MARTINOTTI ernia iatale

Buongiorno, non si sente bene, può ripetere per favore?

Marco Freschi, ciao Marco.

Un'ernia iatale dovrebbe essere di dimensioni abbastanza rilevanti, io mi presento, sono

sono Mario Martinotti, sono coadiuvato da Massimo Petrella alla mia sinistra e da Valerio Ranieri

alla mia destra, poi abbiamo la strumentista Lucia, gli infermieri fuoricampo Nadia, Fabrizio,

Roberta

e poi fuori campo

abbiamo anche due aiuti

che sono Ilaria Benzoni

e Luigi Totaro

all'anestesia

è una paziente

e il caso clinico

io lo farei presentare

agli aiuti

prego Ilaria o Luigi

diteci qualcosa

di questa malatta

buongiorno

la paziente che

Questa è una paziente di 69 anni, con VMI 22, con un'anamnesi patologica remota, ha una ipertensione arteriosa, pregressa appendicettomia e pregressa covicistectomia.

Questa paziente ha una malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica da alcuni anni, ma solo negli ultimi anni ha visto un'esacerbazione dei sintomi.

con solo parziale beneficio da parte della terapia con alte dosi di TPI.

Per cui nel settembre di quest'anno ha eseguito un'esofagite da reflusso,

una piaccometria che identifica un reflusso gastroesofageo patologico

con correlazione anche con la sintomatologia della paziente.

Inoltre ha eseguito una manometria che evidenzia una normale mutilità esofagera e anche un'attacca addome che documenta questa voluminosa ernia.

Abbiamo un po' di difficoltà nella recezione, sentiamo un po' maluccio a dire la verità, non so se voi ci sentite bene o meno.

La paziente è già stata operata di colecistectomia e come vedete ha queste aderenze con le piplone abbastanza importanti, per cui adesso per posizionare l'ultimo trocar dobbiamo guadagnarci qualche spazio.

Appena abbiamo messo il trocker li vediamo tutti sulla superficie esterna e quindi con la telecamera esterna ovviamente.

Qui siamo un po' scomoducci, adesso ti sento, ha una varianza per noi importantissima, oramai sono anni che noi usiamo questa telecamera tridimensionale,

esculap e devo dire che ci troviamo veramente molto bene, tanto è vero che questa telecamera non porta il verde in giocianina,

che in molte circostanze ritorna sicuramente utile, però noi privilegiamo la visione 3D alla possibilità di mettere il verde in docenina che invece abbiamo sulla telecamera 2D in nostro possesso.

e adesso stiamo usando appunto questa telecamera tridimensionale e quindi vediamo in tre dimensioni

mentre voi vedete in due dimensioni ecco qua che ci siamo liberati un pochino stiamo guardando dal

basso verso l'alto un po ci urtiamo con la telecamera ma insomma e vediamo di guadagnarci

lo spazio per mettere il trocar ultimo che dobbiamo ancora mettere, fammi vedere la parete

superiore, secondo me basta così, può bastare, fammi vedere il fegato giù perché c'è

un po' questo, vedete sporco? Allora puliamo la telecamera, noi in 3D spesso non ci accorgiamo

Diciamo che la telecamera è sporca perché i canali 3D di questa telecamera sono molto confacenti e quindi risulta un'immagine 3D comunque buona, mentre in 2D la si vede alterata, quindi quando non vedete bene eccetera ce lo segnalate che noi la puliamo.

grazie a voi bene mettiamo allora questo trocar da 5 io direi più o meno in questo

punto siete d'accordo starei un po alto perché poi per passare sotto l'esofago ci conviene

essere un po altini guarda così come rifaccio anche io direi di farlo direi di farlo perché

che poi abbiamo un po' di difficoltà successivamente, preferisco sacrificare il legamento, che poi

noi passiamo di qua per poter accedere, va bene, allora starei un tantino alto con questo

trocker, provo a farmi vedere in trasilluminazione la parete, devi far così, andare oltre,

ecco, e girare di qua, così io vedo dove sono.

È molto più a sinistra dopo lì, è alla sinistra del legamento.

Sì, allora veniamo qua, però non più di tanto, fammi vedere, ecco qui direi, si è sporcato adesso, va bene, però ho bisogno di stare un po' altino, andiamo a destra del legamento.

Fammi vedere in transilluminazione la sede. Va bene qua? Fammi vedere perché poi siamo un po' sul legamento. Adesso dobbiamo scegliere la sede più opportuna a fare. Io direi qua che va bene.

Bene, dammi un tocco alla da 5, fai vedere dove entro, pulisci, puliamo adesso la telecamera

Così anche voi potete vedere meglio. Adesso mettiamo in antitrendelenburg la paziente e vediamo la posizione dei trocar. Mettiamo la telecamera o facciamo con la nostra ottica? Mettiamo la telecamera? Benissimo, tieni Valerio.

Trocar di Asson perché noi facciamo l'open laparoscopi e entriamo quindi in visione con l'incisione mini laparotomica e questo è come vedete in paramediano sinistra e porta l'ottica,

Mentre sull'emiclaveare sinistra un trocar da 10-12 per la mia mano destra, ancor più a sinistra sull'ascellare anteriore il trocar che userà Valerio per stirare lo stomaco all'esofago.

In sede sotto xifoidea, parascifoidea, un trocar da 5 che solleverà il lobo sinistro del fegato, mentre quello che abbiamo messo subito adesso, avete visto, emiclaveare destra, al di là di quella cicatrice di un intervento di colecistectomia che risale a decenni orsono e che ha eseguito la paziente,

e da questo entreranno gli strumenti della mia mano sinistra.

Bene, puliamo la telecamera, se è bella pulita, verifichiamolo e ritorniamo in addome.

Antitrendelenburg, è già in antitrendelenburg, ma aumentiamola a antitrendelenburg.

Adesso dammi due Joanne, una Joanne e la croce Olmi, solleva il fegato, Massimo,

Dai a Massimo una Joan con le branche lunghe, mi dai una pezzetta che lui mette, allora vediamo già un oiatus abbastanza ampio, vero? Dammi la pezzetta, scusami il tuo nome di battesimo? Marco, bene Marco, allora io sono Mario, si togli quella pinza, togli, bene, adesso prendi tra le branche questa pinza, questa pezzetta,

Stringi, stringi le braccia e solleva il lobo sinistro, benissimo, bene, vedete l'ernia iattale direi è una signora ernia iattale, riduciamo lo stomaco in addome, fondo gastrico, vediamo di portarlo verso il basso, verso l'addome.

Valerio tu puoi prendere la grande curva senza stringere troppo per non lasciare grandi imponte sullo stomaco, attenzione se ci sono aderenze sulla milza facciamole subito e non dopo che ci hanno fatto sanguinare,

e la capsula splenica, infatti vedete qua non si sa mai.

Dammi sulla sinistra l'ultrasision, l'HDI e l'ultima versione dello strumento a ultrasuoni

che noi utilizziamo sempre con grande trasporto, avendo iniziato l'attività laparoscopica

in epoca pre ultrasuoni e pre strumenti a radiofrequenza e quindi riconosciamo tutta

la bontà di questi strumenti e come hanno in fondo cambiato un po' in meglio il nostro modo

di operare. Lo so che i più giovani diranno ma questo quando hai cominciato? Beh ho cominciato

nei primi anni 90. Anche tu non sei più giovanissimo come non lo sono io, se mi dici così. Ha sempre il suo valore, ma allora era l'unico nostro strumento di emostasi.

E quindi siamo sicuramente grati anche al bipolare.

Allora, noi, ti dico, le colicistectomie le facevamo e continuiamo a farle col crochet, ma non solo, effettivamente ha una sua validità, non solo nelle colicistectomie, ma devo dire in tanti altri interventi, si potrebbe usare anche un intervento di ernia iattale con soddisfazione, tutto sommato.

Ma giusto perché poi col crochet che è un po' d'uncino passi sotto i vasi e riesci ad isolarteli senza cambiare tanti strumenti.

A proposito del colon destro ti dirò che io cominciai allora a fare i colon destri in video e poi abbandonai per qualche anno la metodica. Perché? Perché non vedevo vantaggi per il paziente rispetto alla chirurgia open, mentre li avevo visti e li continuavo a vedere con soddisfazione nel colon sinistro, per non parlare del retto.

e questo sai perché? Perché facevo

l'anastomosi e attenzione che le branche

possono scaldare un po' quindi

stiamo attenti

e la facevo estracorporea

da quando mi sono convertito

all'intracorporea

ho cambiato idea e sono ritornato

a fare il colon destro

videolaparoscopico

non so se hai avuto

anche tu un'esperienza

analoga

prendi Valerio qua

porta verso destra in basso

si è tutta america allora anche tu sei del nostro parere

con la struttura

bisogna essere pronti per contare

qualsiasi situazione

e quindi per una formazione

di guadagno in questo senso

probabilmente l'anastomosi

estracorporea era un po'

innaturale, ci costringeva

a torsioni

dei mesi

del mese intero e del mese trasverso

verso, a rotazioni che probabilmente rallentavano poi la peristalsi, davano problemi, oltretutto ci toccava fare poi un taglio d'accesso più ampio, insomma io ho notato proprio una differenza nel come andavano i pazienti nel post operatorio,

E' quello che a noi deve interessare, perché la metodica non deve gratificare me come chirurgo perché dico, ah lo so fare, la faccio, che bello. Deve esserci poi un risvolto pratico sul paziente ovviamente.

Bene, approcciamo come vedete il pilastro di sinistra con qualche difficoltà legata a queste adesioni, vediamo bene? Si, si vede bene, lì si vede bene, la visione è buona Marco?

Marco, qui vedi che si mette il sanguinicchiare, riprendiamo, quello è un po' io penso che sia un po' un'abitudine che ognuno ha, c'è chi preferisce partire dal lato destro, chi dal lato sinistro, io preferisco approcciare il lato sinistro,

voglio perché così mi metto magari subito a posto con la milza eccetera e c'è chi invece partendo

dal lato destro si sente più tranquillo più sicuro io penso che quello vada siamo una decisione molto

così individuale che non ha una nessuna evidenza di superiorità di un approccio rispetto all'altro

non so se anche tu sei d'accordo

bene, quindi vedi

siamo concordi

Poi ti dirò, io seziono quasi regolarmente i vasi gastrici brevi superiori per avere una

maggiore disponibilità di fondo del fondo gastrico e non rischiare poi di trovarmi in difficoltà nella

valva che non mi sta poi sulla destra per cui vedi che sto già sezionando dei vasi gastrici brevi

Sì, se c'è un fondo gastrico particolarmente confacente,

può anche essere che non sezionandoli si abbia comunque una bella valva, però insomma se li sezioni ne sei più sicuro, diciamo così, allora poi ti abitui più o meno in un modo e prosegui con quello,

Io come vedi vado abbastanza cauto in queste sezioni e Massimo direi che adesso non ci serve forse tenere su, potresti invece spostarci, c'è la Valerio, anche con la garza guarda, non mollarla, lo metti qua e tieni lo stomaco verso destra, così, così, si appiattisce un po' ma insomma stiamo accettando.

Cosa dite? Anche qua io direi che se la facciamo abbiamo poi uno stomaco che si muove bene.

consistenza diversa dell'esofago che comunque a mio avviso ci aiuta. Ajur se vuoi dire qualche

che cosa per quel che riguarda l'anestesia del nostro uomo, della nostra donna, non ci

sono problemi dice Ajour. Non so se lo sentite, ha detto il dottore Ajour da buona e grande

anestesista che lui è qui per risolvere i problemi e non per crearli e quindi questa

Questa è una grande affermazione, mi sembra che sta arrivando, esce un po' con la telecamera, no no, lascialo qui, va bene così, così, ok, allora qui abbiamo la consistenza della nostra sonda che ci identifica bene l'esofago, la telecamera è sporca Lucia?

allora va bene fai uscire la telecamera puliscila e poi la

il pilastro non vogliamo massacrarlo troppo perché poi ci serve per la plastica quindi

sono un po', va bene, io direi che qui, proviamo a vedere un po' qui in basso verso la decursazione

dei pilastri e poi andiamo dalla parte opposta e andiamo verso destra, un po' qua, questa,

L'imbria, va bene, ha smollato un po', Marco si vede, ok, allora passiamo a destra, solleva adesso il lobo sinistro del fegato e andiamo verso destra, sì, potresti prendere magari qui, eh Valerio?

Bravo, ce l'hai? Bene Valerio. Allora questa signora è già stata colecistectomizzata, cosa facciamo con il nervo di Latargie?

sì sì allora stiamo sopra le vediamo qui nervetti un po l'offima come dico già con

i secoli cistectomizzata adesso non è indispensabile mantenere perché vabbè

il loro sacrificio quando c'era con le cisti ovviamente predispone alla tonia della pole

e poi alla formazione dei calcoli, ma quando non c'è la policisti non abbiamo quella preoccupazione, però manteniamoli, se possibile.

questo è molto aderente, riesce a stirare in basso, senza esagerare, qui si è appiccicato proprio, si vede che è qualcosa di vecchia data,

Il passaggio è qua. Bene. Sì, l'esofago comunque va poi liberato per quei 5, 6, 7 centimetri. Quindi andiamo pure un po' su e poi andremo dietro.

Il pilastro di destra. Veramente il pilastro di sinistra sarebbe comunque la biforcazione sinistra del pilastro di destra, no? Nello hiatus.

ma chiamiamoli pilastro di destra e pilastro di sinistra

Sì, sì, sì, sì

esatto più naturale

se si infatti infatti infatti

In una chirurgia che interessa pazienti che spesso, come dicevo ieri, hanno altissime aspettative, anche se sono poco sintomatici, o nel caso anche di pazienti che hanno sintomi atipici, hanno gli spianatori.

Eh sì, spesso sì, quando ci sono queste risalite dello stomaco nel mediastino inferiore, poi la sintomatologia magari è più appunto di quel tipo, da compressione del parenchima polmonare che non da reflusso gastroesofageo.

C'è l'appunto che il segno di chirurgia funzionale nell'immaginario dei pazienti è una chirurgia che non cuore problemi.

Infatti, invece sappiamo che non è una chirurgia del tutto scevra da complicazioni e da problemi,

soprattutto quando si hanno delle ernie molto grosse, si hanno quelle situazioni inveterate con grossi sacchi erniari.

Ecco, vogliamo liberarci anche un po' il cosiddetto meso esofago, posteriormente,

lì potrebbe esserci un buchino sulla pleura, ma insomma, non è che ci preoccupi più di tanto.

Il vago lo lasciamo accollato e dobbiamo cercare, allora adesso non tirarlo più,

perché questo stiramento non ci favorisce questa posizione, anzi invece,

si poi magari sollevarlo un pochino anche così perché vogliamo passare dietro no verso il

diaframma e verso sinistra abbassiamo i nervi perché sennò ci si accolla dietro e noi abbiamo

difficoltà vediamo insomma dove qui possiamo liberarci ancora un pochino e vedere dove

finisce il muscolo che questo un po muscolo che stiamo tirando destra e sinistra volevo

vedere un po' quelle pellecchie, ce lo liberiamo un po' di più, ci abbassiamo un po' qui e quello

che volevo fare era appunto questo, per vedere meglio, questo ce lo portiamo fuori, questi lipomi

della decustazione dei pilastri e sì Valerio, attenzione, lasciano un po' molle, lasciano un po'

Per vedere com'è, se vuoi magari prendi un pochino qua così, in maniera da seguire un po' quelli che sono i nostri movimenti di dissezione e vedere, ecco guarda un po' con la telecamera che vorrei scoprire meglio questa regione.

possiamo poi ritornare

se qui non abbiamo

particolari soddisfazioni

ancora dalla parte opposta

e vedere

quel che riusciamo a fare

da sinistra

questo lo sezionerei al momento

Sì, ma

noi siamo a Cremone

vi sentiamo con grande piacere

ok

Ok, adesso andiamo a sinistra. Marco tu sei sempre collegato con noi?

Sì, sì, sì, la figura è stata passata.

Allora adesso spostaci verso di là, guardiamo un po', pilastro e pilastro, li abbiamo qua, i pilastri li abbiamo liberati.

Quello è dalla causazione, quelle sono fibre muscolari.

Sì, perché ormai siamo sulle fibre muscolari, direi. Siete d'accordo?

Sì, un po' si sta tracosendo quel velo.

Sì, qualche membra, però non insisterei più di tanto, perché qui il pilastro è qua.

Andiamo a vedere da destra com'è la visione.

Sì, qui.

per cui è dura

la visione che vorremmo avere

qui siamo passati

qui giù

si si si

allora

si no direi

spostiamola ancora verso destra

lo stomaco e vediamo

eventualmente Massimo

Poi occhiala Valerio, hai tu questa.

Voglio tenere come prima?

Sì.

A spostare lo stomaco.

A spostare lo stomaco.

Bravo, così, così, così.

Bene.

Questo ti darà un po' fastidio, dice Massimo.

Boh, pilastro.

Fammi fare anche queste fibre, non so.

Per vedere bene, per vedere bene.

Cosa c'è?

filastro di destra

filastro di sinistra

siamo d'accordo?

sì sì l'immagine è ottima

c'è un po' di velo qua

fammi vedere

avvicinate un po'

forse è questo

che rompe un po' le balle

la giù è la pleura

molto sottile

Vediamo, ok, spostiamo ancora verso, dimmi Marco, sposta verso sinistra.

sono tipiche

dell'ernia diattale

inveterate, sì, questa è da

molti anni

che ha l'ernia diattale

adesso appunto ha avuto un peggioramento della sintomatologia

e si è decisa

per l'intervento chirurgico

ma è tanto che si trascina

questa situazione, vedi che qui

non riusciamo a vedere

si rompe un po'

questo nervo

vedi che in questo caso

Sì, vedi che sta creando un po' di difficoltà nella visione, perché quando noi alziamo e anteriorizziamo l'esofago ci troviamo un po' a quella.

Adesso vediamo di scoprirci.

Aspetta che questo lo teniamo su.

il vago lo teniamo su

lo teniamo su

allora Valerio

ti metti qua adesso

qui

io direi però passiamo la fettuccia a questo punto

se ti metti qui

ecco lo vediamo bene

il vago però possiamo tenercelo un po' su

ok

ce la teniamo un po' più su

adesso ci siamo

possiamo fare

possiamo fare già qui

va bene

Bene, allora sono passato di là, dammi una... è il soldone a ritirare un po', va?

Poi lo mandiamo giù per calibrare la plastica dei pilastri.

Mi dai... sì, il penrose?

Ok, va bene.

Abbiamo questo penrose che ci serve a trazionare.

Ok, allora mi...

Il loop è già pronto.

Sì, il tuo è già pronto, dammi il loop.

bene passa all'interno del loop con la pinza interno passa all'interno del loop così prendi

le due ok tieni che spezzo ok dammi le forbici bene allora attrazione verso sinistra dammi un

altra giovane andiamo a vedere bene i nostri pilastri bene allora che stiamo vedendo no

c'è un po questa teleria qua questo telino va bene vediamo bene se questa diciamo questa tele

qui che ci trascina un po', dammi l'Uzacision, e poi prepara il punto, mettiamo un 2.0 di, cos'è, mersilene, insomma è un filo non riassorbibile intrecciato, e il nodo lo facciamo a intracorpore, un tempo lo facevamo a extracorpore, eh, devo dire, ma, sì, perché si faceva così, no?

ma adesso insomma lo troviamo più comodo, riusciamo a calibrarlo di più, soprattutto il nodo, lo calibriamo meglio, va bene, i pilastri li abbiamo abbastanza conservati, passiamo qui e qui e vediamo, diamo un punto 2, un paio direi, tiralo verso la parete anteriore, è la ragione che stirando magari verso la parete anteriore un pochino,

vediamo se adesso riusciamo a far tenere il nodo o se il nodo invece accorciamo un po' di più

o se il nodo ci sfugge così dovrebbe raddrizzarsi

insomma vediamo se tiene o se si lascia andare

mi sembra che adesso tenga

senza stringerli eccessivamente ma va bene così andiamo ancora un punto sondone l'abbiamo dentro

quindi tenete presente che c'è questo che ci calibra un po' dammi una giovanna o la croce

ormi quello che vuoi qui ci sono le forbici ancora dite diamo ancora un punto non merita

ecco, così

mi sembra che vada meglio

va bene, io direi

che sui pilastri

abbiamo fatto quello che dovevamo

e adesso tagliamo

non tirare troppo, è Valerio

ok

e adesso vediamo la valva com'è

e aggiur se puoi ritirare

il sondone un attimo

poi ce lo rimandi giù

una notazione

dimmi

Lascia andare.

se si può insomma tenerli anche quella loro serosa meglio

meglio, non sempre si riesce, ma quando è possibile meglio, tieni basso, vai oltre.

Ci sono punti che agiscono su tessuti che hanno una funzione di motilità, una funzione

di aree di alta pressione, quindi le vestiti che puoi riportare garantiscono una maggiore

tenuta dei punti. Invece la mia domanda era nel caso in cui ci siano difetti molto più

allora cerchiamo di massimo di non utilizzarle perché ci troviamo direi con una certa frequenza

di fronte a difetti più ampi di quello che abbiamo visto oggi di quello di questa signora però se

Se possiamo, anche al costo di lasciare magari lo hiatus un tantino più aperto, preferiamo non metterle.

Magari mettiamo anche un punto anteriore in quei casi per diminuire la tensione posteriore e la tensione sui pilastri, ma comunque restringere un po' di più.

Se necessario, adesso usiamo una protesi biologica che ritagliamo al momento.

Lo mettiamo sempre appunto in questa posizione alla degustazione dei pilastri e in genere facciamo quello. Un tempo usavamo quella preformata della barba che adesso mi pare che non faccia nemmeno più, comunque insomma tutto quello che è poi inassorbibile eccetera può dare qualche problema.

Cosa dite della valva? Va bene? Cosa dici Marco? La nostra valva, siete d'accordo? Come vediamo la valva rimane, dov'è? Tira un po' in basso, ritira un po' in basso, benissimo, io adesso direi di, eh? Manda giù il sondone che adesso ci serve, non tirare Valerio, sì la valva deve rimanere sul posto, io la lascio andare, rimane quindi.

stai scendendo? Viene un po' più giù, senza stirare troppo. Basta così, così calibriamo

onde e non creare poi i presupposti per una disfagia. Io la taglierei questa, ma sì,

sfila, dammi una pinza, dovrei prenderle entrambe insieme per non creare troppo attrito

se riesco ad entrare così, bene Valerio andiamo a vedere, ecco abbassa un po' quel grasso della

un po' la valva di sinistra a quella di destra in maniera che poi quando do il nodo non ci

se no il nodo si apre, questi fili è vero che sono intrecciati ma insomma poi tengono

il nodo se c'è attrazione. Ok, adesso puoi lasciare andare. Facciamo venire tutti i nodi,

possibilmente, piani. Abbiamo fatto i quattro? Benissimo. Allora, dammela a tagliare.

Adesso vogliamo vedere il nostro spazio. Benissimo. Abbiamo dentro il sondone.

guarda un po mi sembra troppe siete d'accordo va benissimo allora adesso appunto no no no

perché così riesco se no ci si tutti nei judy e io se faccio così mi aiuto ok ecco adesso puoi

fare quello che facevi prima che avvicini un pochino, va bene, questo portaglio è molto

buono per l'ago ma non per prendere sul filo perché non tiene e poi mastica e lo rovina

bene, piano

tirato?

si è lasciato un minimo andare

non so se vale la pena

poi la valva adesso

usa corta

adesso io non so

perché evidenze forse non esistono

però adesso usa corta

prima la facevamo un valvolo un po' più lungo

con 3 a volte addirittura 4

adesso insomma

usano le valve corte

come lo dite?

Lasciamo qua? Così? Dammi i due gioanti.

Cosa dite? Lasciamo così? Come vedete non è molto tirato, però insomma mi pare che basta.

Ne volete ancora uno? Qui?

Qui, ma giusto non per allungare la valva, ma solo perché è un po' molle quello.

Esatto.

sì no io veramente ecco nel mister c'è della valva totale insomma 360 gradi non li passo

mai sull'esofago ovviamente di farlo se fai una tappe o se fai una dorma nella nella nissen rossetti

Rossetti non lo faccio, anche se l'intervento di Nissen prevedeva proprio il passaggio attraverso l'esofago, ma già Rossetti aveva messo dei dubbi, Rossetti allievo di Nissen che abbiamo conosciuto un po' tutti, all'epoca un vero, un grande signore, io me lo ricordo questo Svizzero, un umino di grande spessore intellettuale, di grande intelligenza

e quindi anche in suo onore mettiamo poi il punto di rossetti che è quello no per impedire

l'effetto telescopico basta così volete ancora un passaggio è infatti anche a me ha sempre fatto

paura e ti dirò perché insomma si poi diventi molto più cauto perché ne vedi tante no perché

ne vediamo tante dopo e quindi vedendo poi tante complicanze tante problematiche si diventa più

cauti grande giuro poi ritirare il sondone pubblicamente completamente no basta un

sondino lo mettiamo dammi il punto è su questo applica che si mette il punto ritiro un po quel

adesso ne faccio quattro, perché ho visto anche qualche nodo che ha avuto il coraggio di tendere

a sciogliersi e quindi meglio un passaggio in più che un in meno ok io direi che mi

fermerei qua siete d'accordo un drenaggio lo metto lo togliamo domani domani sera paziente

ricomincia quindi a bere e poi spero nel giro di qualche giorno di poterlo dimettere rientriamo

lì con il trotter così andiamo a prendere il drenaggio generiche allora diciamo che

do delle indicazioni generiche pasti piccoli e frequenti mangiate anche la fetta di salame

che sia ben masticata e che il salame sia buono e genuino ecco sai che a Tremona c'è un buon salame

a me poi io ero stato anche primario a Barza in provincia di Pavia dove fanno anche lì un buon salame

quindi non sono contrario al salame

allora questo dove lo mettiamo? Lo mettiamo là?

fammi vedere, lo mettiamo lì vicino alla milza

lo mettiamo così?

si, adesso lo ritiriamo un po'

drenaggio tipo Jackson-Pratz, ritiralo quel centimetro che si può ancora ritirare

non riusciamo a vedere meglio

c'è lo stomaco adesso un tantino gonfio

non so se riesce

va bene ma così ci può bastare

l'abbiamo messo giusto

oppure se vuoi mettiamolo di qua

se abbiamo un campo migliore di qui

lo mettiamo da questa parte

lo mettiamo lì nel mediastino

va bene così?

ok? il sondino è giù?

va bene

va bene

c'è un tantino di omatoma

bene fissiamo il drenaggio togliamo la pezzetta ma se ti dirò che lo metto lo rimuovo il giorno

dopo ma lo metto tu non lo metti sempre lascia andare lascia andare e quando non c'è se si fa

magari una plastica antireflusso senza ernia iattale forse ma in questi casi si lo metto

se io lo metto sempre e si vede un po' maluccio vero in 2D o sbaglio dai pulisci però a questo

punto penso che avendo finito possiamo lasciare il campo libero lì stanno andando ancora altre sale

operatorie noi allora vi ringraziamo dell'attenzione del commenti della

benevolenza e grazie è un buon fine settimana tutti visto che oramai ci

abbiamo al venerdì sera aveva allora buon lavoro non so suona anche un po

po' male, incrociamo le dita posso dire. Ciao a tutti, arrivederci alla prossima edizione

del Palazzini.