PERI - PIETRABISSA calcolosi della colicisti

Mi sembra, ho visto la diapositiva, è una calcolosi della colicisti, giusto?

Sì, teoricamente è un caso semplice, senza particolari problemi, scelto ad hoc ovviamente,

però vorremmo farvelo vedere con questa nuova tecnologia di strumenti percutanei,

che non so quanto è nota perché è di recente introduzione.

sono strumenti che si usano senza trocar

e hanno uno stelo di 2,9 mm

ma in punta si posizionano strumenti da 5 mm

quindi in teoria vorrebbero avere l'efficacia dello strumento da 5

ma con un trauma ridotto di uno strumento da 3

per la colecistetomia usiamo un trocar ovviamente umbilicale

e poi proviamo a fare, se non è troppo complessa la colecistetomia, una tecnica con tre strumenti percutanei.

Se la cosa dovesse essere più complessa del normale, possiamo mettere un 5 mm e usare solo due percutanei nel fianco destro.

Questo semplifica di molto la vita tecnicamente perché possiamo usare tutti gli strumenti che siamo abituati ad utilizzare normalmente.

Se la facciamo con tre strumenti percutanei, dobbiamo adattarci all'uncino di questi strumenti, alle forbici, all'applicatore di clip, tutto dedicato alla strumentazione percutanea.

Non possiamo aspirare, quindi dobbiamo essere molto puliti e non possiamo desufflare l'aria perché abbiamo il gas, perché abbiamo un unico trocar che è attaccato all'insufflazione.

Ora poi noi abbiamo desufflato nei casi che abbiamo fatto con un trucchetto che vi facciamo vedere.

Uno dei problemi legati agli strumenti cosiddetti di mini lap, cioè piccolini, 3 mm, è quello della grande flessibilità dell'asta.

e quindi dover metterli in posizione per fare fondamentalmente solo delle trazioni e scarsi movimenti di basculamento.

Esiste lo stesso problema con questi?

Allora, con questi strumenti il problema è molto ridotto, nel senso che abbiamo fatto stamattina un'emicolettomia destra con questi strumenti,

abbiamo fatto prima un paziente obeso

una sleeve gastrectomy

e sì, un po' di flessione ce l'hanno

ma niente che impedisca

o che comprometta quello che stiamo facendo

come invece è esperienza di tutti

quelli che hanno provato a usare il 3 mm

il 3 mm flette molto

e ha una punta estremamente piccola

per esempio se si vuole maneggiare il colon

si è meno tranquilli

dello strumento da 5

perché essendo così sottile

la sensazione è che possa

far danni a volte

allora testa in su e rotato verso di me

com'è questa con le cisti?

non si vede

allora mettiamo prima uno strumento di qua

così vediamo com'è

poi verso di noi

allora questi strumenti

si inseriscono

si inserisce si direttamente lo stelo faccio un incisione come un come un ago di veres so se

avete l'immagine esterna se vedete se ce l'abbiamo vedete in punta al momento abbiamo un beres

sostanzialmente questo lo devo tenere dopo dobbiamo fare un randevù dal trocar dell'ottica

avete l'immagine esterna tutte e due tutte e due la mettiamo questo proteggi valvola per non rompere

subito la valvola apriamo lo strumento scolleghiamo la punta del beres forse non

vedono bene questa fase qua non vediamo molto bene la punta se si può gentilmente provare

a cambiare spegne pure la sciolitica ok perfetto legato la punta del beres e mettiamo una joan o

O qualsiasi altro strumento, in questo caso una Johanna, blocchiamo e non va.

Eh, ma ho chiuso.

Ok, va sempre provato perché a volte il meccanismo può fare qualche scherzo.

L'incastro è a pressione?

È a baionetta, sì.

Però c'è uno sblocco sullo stelo, sì.

Sì, direi che possiamo provare, mi sembra semplice, a farla con tre, a complicarci la vita, diciamo.

Mettiamo anche questo così, siamo a posto da questo lato.

Mi vedono, ecco, io faccio proprio la punta della lama dell'undici, l'altro strumento.

Anche questo non ha il fermo.

Ok, ci allineiamo e usciamo.

Tutto protegge i valvola.

vedi se vedono

seguimi qua sul trocar grande

ok c'è uno sblocco

è aperto

togliamo la punta

e mettiamo la pinza

poi chiudiamo

e blocchiamo

è un'attrezzatura disposable o

riutilizzabile?

il manico è sterilizzabile

l'impugnatura diciamo

mentre gli steli e i puntali sono monouso

anche perché sono molto delicati

è difficile immaginarli per molti interventi consecutivi, in particolare puntali.

Poi mettiamo il nostro strumento che dovremo cambiare più e più volte

per tutti i passaggi che sappiamo, quindi dall'uncino mi sposta un po' l'archetto.

Allora qui con me c'è il dottor Pugliese che è sempre toscano come me

e è compagno di avventure fin da sempre sostanzialmente.

Poi la dottoressa Gallo, la dottoressa Mori in anestesia e la dottoressa Gallo specializzanda.

Buongiorno a tutti.

Allora, mettiamo l'uncino, in questo caso, chiudiamo e blocchiamo.

Controlliamo, ok.

È un uncino, nonostante piccolo calibro, piccolo calibro, è un uncino un po' grossolano.

Però, vediamo, li faccio andare bene, almeno.

Vedete?

Tieni qua.

Tieni la chiusa, vediamo un po'.

Che recca avete, che recca utilizzate?

Abbiamo, che ottica?

No, ottica è una 30 immagino, volevo dire orecca.

30 ma da 5 mm, in questo caso potremmo utilizzare anche la 10 perché abbiamo tanto solo quel trocar.

Ah, dunque, per desufflare dobbiamo mettere, nel genere riusciamo a far passare la punta di un sondino nasogastrico

parallelamente al trocar

che apriamo e chiudiamo

con uno strumento

e l'elettrobistoli 40

l'altra cosa è che dobbiamo usare l'uncino

siamo abituati a una punta

rotonda da impugnare

qui abbiamo un manipolo

come una pinza sostanzialmente

immagino

con possibilità di rotazione

si si si

proprio come una pinza

spingi un po' più in alto

vediamo qua sotto

ovviamente se tutto va a buon fine

rimangono

come tre incisioni

estremamente piccole

e

c'è proprio un'anza qua

tre incisioni estremamente piccole

e il buco nell'ombelico

da cui poi

estraiamo il sacchetto

con la colecisti

In un'epoca in cui si cerca sempre di spingersi oltre nella mini-invasività, a volte anche forse a scapito dell'efficacia o della sicurezza, almeno la nostra opinione sul single port,

qua non rinunciamo a niente

a parte un po' di

piccola parte di lavoro

nel setup

perché abbiamo la triangolazione

abbiamo strumenti compresa da 5 mm

vedete che sembrano strumenti da 5 mm

in punta

non sono come i 3

qua che c'è?

chiaramente in corso d'opera

se uno avesse la minima difficoltà

può sostituire

questo trocar

con questo strumento percutaneo

con un trocar da 5 mm

e

la cosa ovviamente si semplifica

di molto

e la differenza è tra un percutaneo e un 5 mm

ecco quindi

noi forse crediamo di più

in quest'ultima versione

cioè l'usare solo i due strumenti laterali

vedete anche il trucchetto

per desufflare tutto sommato funziona e c'è anche un applicatore di clip quindi dedicato c'è un

puntale con applicatore di emoloc mettiamo dentro una spugnetta per asciugare un po nel frattempo

puliamo l'ottica non avendo l'aspiratore noi la usiamo devo dire correntemente sempre anche

quando abbiamo l'aspiratore questa dopo ricordiamoci di guardare quella quel pezzetto è

È una punta un po' grande, ma non so se voi usate punte di uncino così o un po' più sottili.

Noi in genere usiamo un po' più sottile, questa è proprio...

Però si vede molto bene la parte attiva da quella schermata, voglio dire.

Mi sembra che il controllo da questo punto di vista sia ottimale.

Ecco, anche pulire la punta dell'uncino diventa complicato perché la dobbiamo far uscire dall'ottica.

insomma un minimo di disagio c'è però però si può fare nella vostra esperienza al di là

logicamente dell'aspetto estetico c'è un miglioramento di qualche altro parametro

voglio dire dolore post operatorio altre cose diciamo che al momento è un'esperienza iniziale

solo di fattibilità tecnica mi sa che ci vorrà l'aspiratore e ci vorrà un trocar da 5 vediamo

Vedete la presa comunque è molto efficace.

qua vediamo la viabiliare in alto

che magari ci facilita un po'

ma qua vorrei evitare di cambiare tante volte lo strumento

di cercare di prepararlo il più possibile

e una volta che poi metto l'applicatore di clip

clippare tutto

maneggevolezza

sia molto simile a strumenti di calibro superiore si soprattutto la presa di come siamo abituati a

il calibro più piccolo non so se ci sta proviamo nel resto più di così credo di non poterlo pulire

Allora, parcheggiamo il nostro tampone anche un po' qua, poi andrà sistemato un po' qua giù.

Allora, mettiamo le clip, c'è l'esterno? C'è l'esterno anche?

No, mi sa che è proprio... aspetta, ok, speriamo di non perderla perché dopo tutta

sta fatica la valvola rimasta aperta sostituire il troppo o mette noti cada 10 metri noti cada

10 ma sostituiamo l'ottica mi sentite sì perché comunque si è danneggiata parzialmente la valvola

nonostante l'introduttore allora con l'ottica da 5 perde un po mi perde lo pneumo è un trocar

dedicato no no è un trocar qualsiasi in genere non si rompe la valvola ma stavolta c'è un piccolo

buco e con l'ottica da 5 mi perde tanto tanto pneumo forse forse forse abbiamo rimediato

comunque ok mettiamo l'ottica da 10 si era bloccato meccanismo della valvola pareva

ovviamente un miracolo se si riesce a staccare senza che si stacchi, si ripete, ripeto facendolo

solo con i due perputani laterali è tutta un'altra cosa, cioè con le cisti normale riducendo il

insieme e ora vediamo se sul cistico una verde è sufficiente perché se non è sufficiente

dobbiamo mettere un trocar da 5

quindi questo è stato solo

dimostrativo

dovrebbe arrivare

mi dicono anche

una puntale con una serie di clip

incorporate

e questo diciamo faciliterebbe

molto

complimenti per la pazienza

diciamo che

a cose normali non avremmo fatto

tutto questo

forse ci sta

l'altra cosa è che se non ci passa proprio liscia

se si forza un pochino salta via

diciamo che è una tetking assicuramente interessante

probabilmente per un'ulteriore stratificazione di pazienti

particolarmente favorevoli

sì, cioè io dubito che possa diventare lo standard della colecistetomia

tranne magari per quando uno ritiene opportuno

i due strumenti laterali

che sono senza trocar

ci si può far fare dei kit

dall'azienda per colecistetomia

dove l'impatto economico

mettendo dentro tutto

non è neanche importante

per questi due strumenti

laterali

e a quel punto è una colecistetomia normale

ma con due buchetti laterali

vedrete alla fine

come il lago di Veres

c'è?

ce l'ho messa?

Ok, chiaro che qua, vedete, trucchi per desufflare, trucchi per... questo oggi ha deciso di darci noia.

E ora vediamo di riuscire a metterla un po' vicina, ma per oggi può andare.

Forbici, ho voluto far vedere nel limite del fattibile la cosa più complessa, diciamo, tutti i vari strumenti, potenzialità,

però effettivamente è laborioso questo sì ora mettiamo le forbici dopo dovremo rimettere

oggi più volte non si è detto avete fatto altri interventi oggi con questo abbiamo fatto una

sliga stretto meno un paziente peso e poi abbiamo fatto una micolettomia destra sempre con questi

Questi strumenti si prestano specialmente come strumenti accessori o della mano sinistra, sono tutto sommato utili, ora questa è un'applicazione radicale, estrema forse, ma anche almeno sia un argomento di discussione, di riflessione, sicuramente è laboriosa.

Ora vediamo se il risultato estetico finale ne va alla pena, per cui magari in pazienti dove vogliamo qualcosa in più e il caso non è complesso, uno ce l'ha nel proprio armamentario, poi a discrezione sua se e quando usarlo e con chi.

Quello che volevo dire, mi sembra, a vedere questo intervento, per quanto con uno solo non è possibile esprimere un giudizio, tanto più guardando e non essendo l'operatore, però chiedo a te che ne hai fatti già oggi qualche d'uno, mi sembra che dal punto di vista malfunzionamento non ce ne siano.

Mi sembra che la presa è buona, anche il cambio più volte che è dovuto fare sullo strumento operatore non ha determinato malfunzionamenti né delle forbici né delle pinze né del crochet.

Devo dire che per le prove noi abbiamo utilizzato una decina di interventi ad oggi, poche colecisti devo dire, ma prevalentemente colon e pazienti obesi, la sensazione è che uno si dimentica, si lavora come al solito, come se uno avesse uno strumento da 5, anche tecnicamente i cambi sono abbastanza già evoluti,

ecco ce l'ho qua spray sono abbastanza già evoluti e non abbiamo trovato inconvenienti

ecco e anche il fatto di non avere il trocar insomma ci preoccupava un po quando ci sono

ce ne sono venuti a presentare per problemi di fluidità di scorrimento se la manovra deve essere

un po più delicata in realtà come gli ho già detto e tanto non è che c'è da nascondersi sicuramente

farei un uncino un pochino più aggraziato, poi dopo è solo questione di gusti.

Per il resto anche maneggiarlo da un'impugnatura come una pinza non ci ha dato problemi particolari.

L'altra cosa è che non si può pulire.

Se avessimo avuto un trocar da 5 e solo i due strumenti laterali, sostanzialmente sarebbe

Sarebbe stata una colecistetomia normale, più rapida, però poteva sembrare un doppio accesso,

perché i nostri due strumenti laterali lasciano un buco estremamente piccolo, lo stello è di 2,9 mm.

A fine intervento questi buchi diventano 5 mm sulla cute, ma il buco da 5 diventa quasi un centimetro, come sappiamo.

il buco da 12 diventa 2 cm praticamente

se lo andiamo a misurare prima di chiudere la cute

con un centimetro

almeno questa è la nostra esperienza

cerchiamo di fare tagli cutanei abbastanza stretti

ma quando arriviamo a un fondo

un trocal da 5 è largo poco meno di un centimetro

un trocal da 12 va quasi a 2 cm

questi vanno a 5 mm

quindi comunque sia la differenza c'è qua tranquilli dobbiamo fidare e è un

po laborioso l'applicatore di clip perché dovendone mettere una una e sono

almeno quattro insomma poi l'emolock su questo puntale anche sul puntale normale

della trocar da 5 chi la usa sa che è abbastanza delicata basta un piccolo

urto una piccola pressione si disloca o si chiude bisogna metterne un'altra

solo che se abbiamo il trocar

riuscire a entrare e riprendere una clip

è un attimo

se non lo abbiamo

ci dispiace un po' di più

se salta via

vediamo se si riesce

non c'entra con l'utilizzo

di questi strumenti

ma visto che è un congresso

dove si parla di chirurgia

di tecniche

eccetera

con le cisti e le dreni o no?

Solitamente no, a meno che non siano colecistiti acute, con campi, diciamo che la colecisti di elezione senza problemi particolari, no.

Dreniamo quando c'è un campo ostile, abbiamo fatto una colecistetomia magari per un empiema o un idrope o una colecistita acuta, brutta, in un paziente difficile, allora lì un drenaggio lo mettiamo.

Ma nella lezione diciamo che di principio non dreniamo, dreniamo solo se ci sembra che in quel caso particolare ne possa valere la pena.

Vediamo quell'area iniziale da cui ci sembrava di essere tanto lontani e che invece ci era vicina.

Colon, quassù, era questa, però mi sembrerebbe nulla di che.

Siete d'accordo? Aiutatemi.

Io perfettamente.

allora questo lo lasciamo un attimo lì anche questa strappo diciamo che era meglio non farlo

ma è andata così allora vediamo se sta clip ci disturba molto che sarà difficile riuscire a

tirarla via tiro andiamo troppo che la mettiamo nel sacchetto insieme alle altre cose allora

Allora, c'ho per caso un'altra joan oppure no?

No, no, lo metto al posto dell'uncino qua.

Mi può tornare utile comunque nelle manovre.

Ok.

Tanto oggi gli strumenti li passa la ditta, quindi non abbiamo problemi.

Allora, il tampone per far meno volume.

Eh, in realtà sì, potremmo portar via da solo.

Ok.

E poi il sacchetto con una joan normale.

Sacchetto.

si

allora togliamo questo

togliamo questo

e vediamo

estrarre la colecisti

ok

nel trocker

ok allora ridiamo un'occhiata

vediamo se pur non potendo

lavare il campo ci soddisfa

guardiamo un attimo questo colon

no direi che va bene

ma qua direi che tutto sommato è accettabile

guardiamo la

la colecisti

altrimenti possiamo introdurre un altro tampone per pulire questa acquetta ma ma sì dai non è

libero no è un tampone per epistassi che tagliamo a metà si può passare da tutti i trocar che

che vogliamo e vedete che all'inizio è uno stecchino e poi a contatto con l'acqua, con

il liquido si gonfia e noi la usiamo al posto della garza perché ha dei vantaggi, nel senso

che ha una struttura reticolare, cioè a nido d'ape sostanzialmente e poi può essere

rigenerato, cioè se avessimo l'aspiratore anche quando c'è parecchio sangue, se c'è

parecchio sangue, aspirandoci sopra è come averlo sempre nuovo, mentre è esperienza

di tutti che la garza quando è impolpata di sangue poi va cambiata. In più se dovesse

per caso, e non deve succedere, ma se dovesse per caso rimanere in addome la garza sappiamo

che fa disastri, questo in teoria essendo fatto di cellulosa molto meno. In più, più

Più volte, aneddoti vari, ciascuno di noi ne ha perché lo usiamo sempre, ci ha salvato da tante situazioni anche di sanguinamento importanti perché con questa struttura tamponando un sanguinamento anche da vasi di discreto calibro e aspirando sopra e attendendo la parte fluida del sangue viene aspirata e filtrata via,

ma la parte solida, le proteine, cellule, elementi della coagulazione vengono attivati e fanno un discreto tappo temporaneo che ci permette di ragionare e di risolvere anche situazioni difficili.

E' capitato più volte, cosa che sicuramente una garza non avrebbe potuto fare.

Ora abbiamo levato per il sondino per desufflare, ma ok, perché abbiamo pulito questo danno.

Ok, allora ritiriamo fuori il nostro tampone e a questo punto estraiamo gli strumenti.

C'è la visione esterna?

si si vediamo allora smontiamo la prima pinza e la sfiliamo smontiamo vediamo di

trovare il randevucco la seconda pinza poi dopo un po che ci si abitua a far

ce l'hai smontiamo e la sfiliamo vediamo un'occhiata vedere che non ci siano cose

cose particolari, qua c'era il nostro buchetto, qua niente, qua niente, va bene, allora veniamo

raddrizzare il letto, c'è da lavare così facciamo vedere questi buchetti e poi mettilo

un pochino a testa in giù, non proprio lo zero che mi sposta tutto il letto, vai va

va bene, basta. Togli pure

Ascialiti che forse vedono meglio, come

vedono meglio. No, no, noi abbiamo un'immagine

perfetta.

Del resto il nostro tecnico

qua è toscano.

Allora, un punto

cinquantante. In questo momento

non so se tutti sono d'accordo

che essere toscani è un vantaggio.

Eh, Renzi si è un po' rovinato,

ma vabbè.

O vi ha rovinato o viceversa, dipende

dai punti di vista, appunto.

La luce ora mi si vuole, però.

Voi lì avete fatto anche un referendum per il sì e per il no?

Dove? Qui al congresso dici?

A Palazzini, sì.

Ah non lo so se l'hanno fatto, qua fra di noi ne abbiamo discusso fra amici, ma non so se è stato fatto, non credo.

Ok.

Senti, mi dicono che stanno per togliere il collegamento, per cui volevo complimentarvi per l'intervento e per averci presentato questo nuovo tipo di possibilità tecnologica.

Grazie.

Permettimi una domanda, avete molti fotomodelli da voi probabilmente?

No.

Senti, complimenti, grazie anche da parte del professor Palazzini e buona serata.

Grazie a voi, grazie, saluto.