Pierenrico Marchesa Exeresi robotica di NET del Duodeno

Buongiorno a tutti, direi che abbiamo iniziato da pochissimo il nostro intervento, ora passo

la parola a uno dei miei aiuti che vi illustrerà il caso. Nino puoi presentare il caso all'uditorio?

Buongiorno a tutti. Il caso che vi presentiamo oggi è un caso che affronteremo con tecnica robotica e si tratta di un net del duodeno.

Brevemente, il paziente è un uomo di 68 anni, noto per una sindrome metabolica complicata da una cardiopatia ischemica

trattata con bypass ortocoronarico nel 2014, che nel luglio del 2021 per la comparsa di dolori addominali e vomito

ha eseguito tutto un accesso al pronto soccorso con il riscontro di una pancreatita acuta litiasica.

Per tale motivo sono stati poi effettuati altri esami sulla scorta anche della anemizzazione che presentava il paziente,

fra questi una coloscopia risultata del tutto negativa e una gastroscopia che invece mostra la presenza di una lesione polipoide sessile del corpo gastrico

che è stata asportata endoscopicamente e una lesione polipoide di tipo primo secondo Parigi

che presentava invece dei segni di recente sanguinamento a carico del bulbo duodenale.

Chiaramente è stata indicata l'integrazione con esami di terzo livello, quindi inizialmente una risonanza magnetica

che ha confermato la presenza della neoformazione e a questa è stata associata un'ecoendoscopia gastrica.

Contestualmente alla ecoendoscopia è stata effettuata anche una agobiopsia

e con la dimostrazione di una neoplasia risultata essere un tumore neuroendocrino ben differenziato come NETG2.

Pertanto l'intervento è stato integrato da un'attacca del torace e dell'addome che mostrava altre localizzazioni, è stata poi effettuata un'ulteriore endoscopia al fine di marcare la lesione, soprattutto sappiamo l'importanza in questi casi di essere certi di dove sia la lesione,

non evitare di doverla ricercare durante l'intervento e come stavo dicendo appunto in accordo anche

con quella che è la letteratura, il trattamento di queste neoformazioni risulta essere appunto

chirurgico. Associata appunto all'exeresi dell'aneoplasia duodenale verrà eseguita anche una

colecistectomia appunto perché come dicevamo all'inizio la storia del paziente inizia proprio

proprio con una sintomatologia scrivibile a una colecistite, a una pancretite acuta litiasica.

Grazie.

Non so se mi sentite, ma stiamo iniziando la preparazione del nostro campo su cui dobbiamo agire.

Come vedete qui troviamo già del colorante con cui abbiamo marcato la lesione endoscopicamente

per poterla poi ritrovare più facilmente.

Noi abbiamo posizionato il paziente in decubito laterale sinistro e quindi lo abbiamo posizionato in una posizione che è simile a quella che noi utilizziamo per gli interventi di surrenalectomia destra

o comunque gli interventi che eseguiamo sul rene perché diciamo parte anche della nostra attività

comprende un'attività di chirurgia oncologica per i tumori renali.

Per poter arrivare sul nostro target dobbiamo liberarci e abbassare completamente la flessura colica destra

che vedete qui e noi sfrutteremo chiaramente il piano anatomico che ci consente di esporre

Dottore Marchesa? Sì. Sono Stefano Carpino. Sì. Ma può dirci qualcosa sulla disposizione

dei trocar inizialmente

sul docking

noi

posizioniamo

come

da prassi

nella tecnica robotica

in genere i trocar su una linea retta

perché questa è

la metodica

migliore per pensare poi di evitare

di avere poi dei conflitti tra le braccia

si

ora puliamo un secondo solo

Ok puliamo l'ottica e quindi li mettiamo su una linea letta che è praticamente parallela all'arcata costale di destra, come vedete il braccio denominato 1 è quello che ci serve poi per la retrazione del fegato

per poter esporre meglio la regione su cui dobbiamo agire

che vedete qui, vedete la marcatura, questa qui è già la parete duodenale

penso che ci potrebbe essere utile posizionare una piccola garzina

che così ci aiuta a pulire meglio il campo operatorio

vedete che qui c'è l'iloepatico, questa è la via biliare principale

che si dirige verso il duodeno e questo già ci fa capire come poi sarà il nostro approccio

per quanto riguarda la colicistectomia. Ecco qui riconoscete chiaramente questo è il piloro

e questo è il bulbo duodenale e la lesione è sulla parete tra prima e seconda porzione

duodenale opposta alla papilla, quindi noi dobbiamo liberare ampiamente la faccia anteriore

la garzina. Quindi se abbiamo capito bene il primo tempo sarà quello della colicistectomia?

No, no, no, al primo tempo noi, sto liberando, vedete la parete anteriore del duodeno, sì,

Abbiamo sentito durante la presentazione una marcatura della lesione. Ci può dire qualcosa a proposito della marcatura? Come è stata evidenziata la lesione?

La lesione è stata un riscontro casuale perché il paziente aveva una sintomatologia riferibile ad una patologia di tipo litiasico per cui è stato ricoverato per un episodio di tipo pancreatitico a seguito del quale poi è stata riscontrata un'animizzazione.

Sono stati eseguiti questi accertamenti e questo ha consentito di individuare questa lesione polipoide ulcerata tra prima e seconda porzione duodenale.

perché già normalmente una lesione di questo tipo non è così facile da individuare in laparoscopia tradizionale, a maggior ragione utilizzando la tecnica robotica dove il feeling tattile è sostanzialmente assente,

sarebbe quasi impossibile riuscire ad individuare dall'esterno il punto esatto della parete

duodenale in cui è presente la lesione, anche se chiaramente tutti gli esami preoperatori

ci consentono di dare una localizzazione topografica piuttosto precisa. Non so se nel corso della

la presentazione siete riusciti a vedere anche le immagini TAC dove si vede che la lesione

classicamente essendo un neuroendocrino prende contrasto nella fase arteriosa. Ecco vedete

va bene allora angela puoi prendere un attimo con un con una pinza di joan la parete duodenale in

questo punto e me la retrai non piano piano aspetta che te la espongo meglio cerca di

prenderla più qua si vede bene la zona marcata del vai più verso la marcatura per cortesia grazie lì

sì e tira delicatamente che dobbiamo andare a esporci la parete posteriore tira un pochino di

più verso di te ancora di più vedete la marcatura ci consentirà anche di di poter fare un sampling

linfonodale questi qua sono linfonodi peripancreatici ne asporteremo qualcuno

a scopo di campionamento dico la lesione dal punto di vista istologico dalle

biopsie preoperatorie è una lesione neuroendocrina a basso grado è un

è un G1, è al limite tra il G1 e il G2, per cui non è indicato un intervento chirurgico di tipo radicale,

tuttavia è buona norma poter avere anche un campionamento linfonodale,

che ci consentirà di avere poi una maggiore certezza della stadiazione della malattia,

dello stato della malattia successivamente.

Sposta un pochino più a destra, in alto, ok, va bene.

Direi che possiamo andare, ecco, vedete in questo caso si vede chiaramente il linfonodo.

Sì, sì, sì, vedono benissimo.

Vedete come in questo caso la visione robotica ci aiuta molto e lo strumento ci aiuta molto nell'essere molto precisi, vedete che qui c'è un vaso venoso che dobbiamo rispettare e sicuramente, vedete questo è già del tessuto pancreatico posteriore e per questo tipo di lavoro devo dire che questo giocattolo è fondamentale.

si è un pochino sporcata l'ottica

possiamo pulire l'ottica?

questi pazienti nel follow up?

Ma

in questo caso

essendo una lesione

a basso grado dovrà semplicemente

fare

delle indagini

endoscopiche

ma sostanzialmente

l'asportazione chirurgica

Se l'esame istrologico definitivo confermerà questo quadro, le indagini dovrebbero essere abbastanza semplici, di breve durata nel follow up, non sono lesioni che tendono a recidivare.

Direi che adesso noi ci possiamo dedicare alla nostra lesione, liberiamoci bene da queste piccolissime aderenze.

Chiaramente la marcatura è perilesionale, mi sono raccomandato molto con l'endoscopista di essere molto soft nella marcatura,

Purtroppo a volte a seguito di marcature di lesioni, soprattutto del colon, troviamo colorante sparso un po' in tutta la cavità addominale e questo effettivamente è fastidioso.

Tuttavia vedete che chiaramente non è tutta questa la lesione.

Ora sarà difficile riuscire a capire esattamente, vediamo se facendo un... probabilmente è qui.

quindi ora vediamo di fare un incisione della parete comunque sembra che l'endoscopista abbia

fatto un buon lavoro direi di sì per fortuna diciamo che siamo ben collaborati da dal nostro

servizio di endoscopia a 360 gradi possiamo un attimo pulire bene le punte dei due strumenti

tumori neuroendocrini. Se le lesioni sono al di sotto del centimetro o comunque fino

al centimetro può anche essere indicata una sportazione endoscopica. Tuttavia qui siamo

a una lesione di due centimetri e poi vedete che essendo proprio nella parete libera del

del duodeno il rischio perforativo di un'asportazione endoscopica è molto elevato,

quindi era sicuramente necessario l'intervento.

Anche perché abbiamo visto una linfa d'anectomia evidente.

Certo, chiaramente la linfa d'anectomia non è possibile, ora direi che noi possiamo inciderci,

noi tenderemo a fare un'incisione lungo l'asse principale del duodeno

per poi chiuderlo in maniera trasversale, per fare una chiusura in allargamento

allora se tu con la Joanne mi prendi la parete gastrica

in maniera da distendermi, cerchi di prenderla più o meno qua

ok, si, e me lo distendi, esatto

Esatto, in modo tale che così mi è più facile pensare di incidere poi qui la parete.

Io direi lo incidiamo e andiamo a vedere dove è la lesione.

Diciamo che questo tipo di manovra a un certo punto non fa rimpiangere l'approccio laparoscopico,

nel senso che abbiamo gli stessi vantaggi anche sulla localizzazione della lesione.

come dicevi scusa

dicevo che questa manovra ci fa

ancora di più apprezzare i vantaggi

dell'approccio robotico

rispetto a quello laparoscopico

certo

ecco vedete questa è la lesione

eccola qua

che ci consente il robot

sicuramente ci aiuta

nel potere anche fare

un'esportazione risparmiando

il più possibile

la parete duodenale

Procediamo. Dall'ecoendoscopia sembrerebbe che la lesione non intacchi lo strato muscolare del duodeno. Questa è tutta la lesione, la abbandoniamo lì.

Nell'esperienza robotica, quale pensa che sia la curva di apprendimento per un corretto utilizzo dello strumento?

Diciamo che pensare di una curva di apprendimento robotico per un intervento di questo genere è perlomeno una valutazione fantasiosa

perché direi è un'eventualità piuttosto rara, scusate preferisco leggermente allargarmi da questo versante

Diciamo che la curva di apprendimento robotica non è semplicissima perché lo strumento è molto attraente, ma come tutte le cose molto attraenti richiedono molto impegno.

insomma e allora io direi scusa lascia un attimo la trazione diamo una piccola aspiratina mi sembra

che siamo a posto ok direi che noi adesso possiamo iniziare la nostra struttura della

parete duodenale sostituiamo la forbice col portaghi robotico e aspetta che la raddrizzo

meglio il mio aiuto giustamente mi redarguisce perché se tiriamo fuori uno strumento robotico

con la punta angolata

rischiamo di

non so se ha presentato l'equip

dottore Marchesa, non mi ricordo

no, no, non l'ho presentata

adesso al tavolo

operatorio

come assistenti

al tavolo abbiamo la dottoressa Maffongelli

e il dottore Frazzetta

che sono

diciamo due

giovani chirurghi che siamo riusciti

ad acquisire recentemente

che sono andati a incrementare le fila dell'equip che già era ricca di chirurghi validi che da anni sono qui con me nell'unità operativa di chirurgia oncologica.

Come il dottore Carpino che giustamente mi incalza con le domande, visto che non abbiamo un commentatore esterno.

Quali alternative potrebbero esserci per la chiusura di questa parete duodenale? Qual è la tua preferita o quali potrebbero essere le alternative?

Un'alternativa potrebbe essere quella di usare una suturatrice, tuttavia la suturatrice, diciamo magari sospendendola i bordi della parete, però il rischio è quello di poi creare una stenosi, questa è già una parte come vedete di viscere in cui il calvelo non è particolarmente ampio e anzi noi faremo questa sutura in maniera ortodontica.

Protagonale a come abbiamo fatto l'incisione, ma questa è storia chirurgica antica, perché questo consente poi di ottenere una sutura in allargamento.

Preferenza di materiale per la sutura?

Devo dire che noi siamo abbastanza appassionati del monocril, in genere lo utilizziamo estesamente

per tutta la chirurgia digestiva, sia open che la paroscopica che robotica.

io non sono un particolare fan dei fili autobloccanti perché sarà abitudine insomma

ritengo che il filo non diciamo tradizionale mi consenta di poter gestire meglio la tensione

il robot è di grande ausilio e questo è uno dei punti in cui sicuramente si nota la

differenza rispetto alla paroscopia tradizionale, per quanto sia fattibilissimo anche nella

la paroscopia. Possiamo un attimo pulire la bipolare perché mi dà fastidio questo tessuto

sulla bipolare. Dopo una sutura duodenale che è tempi di tenuta del sondio masogastrio

che immagino sarà posizionato. Ma diciamo che potrebbero essere, a seconda del, se nel

postoperatorio non c'è un grosso ristagno io penso che in terza giornata lo possiamo

togliere ecco questo è sempre un momento diciamo delicato perché il robot non ha il feeling tattile

e la forza delle braccia robotiche è notevole e quindi bisogna sapere usare la forza abbiamo

imparato insomma nel nostro training a fare delle trazioni come vedete progressive dando

dando dei piccoli colpetti e questo ci dovrebbe consentire di avere una buona tenuta del nodo

Una continua in unico strato?

nella tecnica dell'annodamento

cosa cambia?

quali sono i vantaggi?

se ci sono differenze

per esempio nella lunghezza del filo

nel posizionamento

noi possiamo

utilizzare un filo

più corto

perché ci consente di poter

fare delle

strutture

possiamo dare una lavatina

si ok io però direi una cosa mi dai un altro filo lungo come questo aspiriamo anche un pochino lì

Con una pinza mi tieni un pochino scostato lo stomaco in questa direzione?

Ok, in modo tale che io riesca a dare un punto proprio qui sull'angolo, che mi rende più contento.

Teniamo conto che qui siamo proprio a ridosso del tessuto pancreatico e quindi è sempre una zona rischiosa.

Esperienza sulla legatura extracorporea?

Ma diciamo che in robotica direi che proprio non è da prendere in considerazione.

In laparoscopia diciamo che era una cosa che all'inizio veniva utilizzata di più,

però anche nella nostra esperienza ormai la legatura extracorporea è sostanzialmente abbandonata.

allora adesso con la pinza mi tieni la coda un po' più distante un pochino più distante esatto

ancora un punto per favore un po' più distante un po' più no più vicino al nodo devi tagliare

pochino più lungo leggermente più lungo non mi dispiacerebbe uso di sigillanti in questi casi

Si può dare la domanda a drenare o non drenare?

ricordiamo che la colecistectomia

è legata

alla storia personale del paziente

certo, non farebbe parte

di un intervento

solo per la lesione duodenale

logicamente

c'è qualcosa che non va del braccio 4

c'è qualcosa che

ecco, ora va

visto che siamo qui

con una Joan

se riesci a

in qualche maniera

a sollevarmi qui

non so se ci arrivi

Allora possiamo mettere un hemoloc, ok?

Un'altra, sì.

E ne mettiamo anche una a monte.

Questo direi che è un linfonodo, il famoso linfonodo satellite dell'arteria.

Più su, ok?

Il pancreatito era reale, non era...

fatto flogistico non era inventato non era inventato no mettiamo la clip dai

lava bene là sotto, lì sotto, aspira, aspira lì, allora mettiamo una garzina, poi vediamo

di toglierci tutti i reperti e poi abbiamo la polvere di arista qual è questo prodotto che

hai chiesto puoi dirci qualcosa si è un prodotto in realtà è un prodotto molto di fatto con un

principio molto antico lascia pure lascia pure perché di fatto è una polvere di amido e diciamo

È un emostatico che si utilizzava molto in chirurgia di emergenza, anche in campo di guerra,

perché di fatto consente un'emostasi rapida.

Questo può essere un emostatico che può essere utile in questi sanguinamenti a nappo.

allora io direi prima di prima di tutto prendiamo un sacchettino e mettiamo via mettiamo via le cose togliamoci questa garza più sporca allora attenzione perché ci sono i linfonodi qua allora aspetta che togliamo i linfonodi intanto uno aspetta ok direi che si può togliere questa la mettiamo qua aspetta ok

Ok, allora questa è la nostra lesione, mettiamo il sacchettino, aspetta, la lesione, l'acqua dei cisti e i linfonodi,

l'abbiamo già messo dentro, aspetta scusami, c'è ancora un linfonodino, ok, va bene, ok adesso diamo un'aspiratina,

Aspetta, così.

Quanto tenete i drenaggi solitamente in questi casi?

Ma aspettiamo, ovviamente, aspettiamo una canalizzazione quando siamo sicuri che possono essere 3-4 giorni più o meno.

Ok, possiamo sfilare il primo trocker? Va bene, perfetto.

Controllo della struttura duodenale saranno previsti?

In genere cerchiamo se possibile di dare un piccolo transito col grafin e questo diciamo ci consentirà di avere una certezza del va bene io direi che possiamo accontentarci così va bene ok sì va bene allora io saluterei tutti e ci vediamo fra un po' per il nostro secondo caso.

che è una resezione gastrica laparoscopica per un carcinoma gastrico.

Grazie a tutti.