R. PETRI malattia da reflusso gastroesofageo fundoplicatio sec. Nissen - Rossetti laparoscopica

esplicazione del caso clinico. Grazie comunque per la collaborazione da Roma, grazie a Palazzini

e grazie anche della disponibilità. Avevamo in mente due giornate di patologie esofagea,

ieri sarebbe toccata un'esofagectomia per tumore, ma purtroppo nell'esplorazione che

che ormai rutinariamente eseguiamo in addome intraoperatoriamente nel terzo inferiore dell'esofago,

purtroppo abbiamo rilevato una microcarcinosi che ci ha bloccato dall'andare avanti con l'intervento

e saltato quello che forse era la cosa più interessante.

I casi che vedremo oggi sono due patologie del giunto gastroesofageo,

La prima dovrebbe essere, vedremo poi anche Devisu, una patologia da reflusso senza una grossolana ernia iatale, una signora abbastanza giovane di 60 anni con un BMI intorno ai 25 che, come vedremo nell'esposizione del caso clinico,

e prego il dottor Silvestro quindi di prepararsi, soffre da diversi anni, è costretta a prendere terapia abbastanza importante,

appena sospende la terapia o riduce la terapia i sintomi si ripresentano, è stata naturalmente seguita dai gastroenterologi per tutto questo sacco di anni

e alla fine i gastroenterologi stessi ce la mandano appunto per una correzione chirurgica che la signora naturalmente accetta di buon grado

vedremo anche i valori della PH e della manometria

credo che il dottor Silvestro sia pronto

intanto noi iniziamo con la disposizione dei trocar

che magari poi li commentiamo

Buongiorno a tutti

appunto il primo caso riguarda una paziente affetta da malattia da reflusso gastroesofageo

per la quale abbiamo proposto una fundoplicazio

secondo Nissen Rossetti la paroscopica

il caso clinico quindi è una donna

come ha detto il dottor Petri di 60 anni

Un BMI di 24.4, un'anamnesi patologica remota, una cardiopatia ipertensiva, un'anemia cronica, un fenomeno di reno di recente insorgenza.

La storia della signora nasce appunto circa dieci anni fa con rigurgito acido, pirosi retrosternale e un parziale beneficio con i vitori di pompa protonica negli ultimi mesi, sintomi che si esacerbano alla sospensione.

Da notare anche un lieve calo ponderale negli ultimi mesi di circa 4 kg.

Nello studio preoperatorio abbiamo sottoposto quindi la paziente ad una gastroscopia che mostrava una piccola ernia iatale ma soprattutto un intenso quadro flogistico a livello della mucosa gastrica della camera erniare e un quadro duodenale di appiattimento apicale.

L'esame istologico confermava appunto un quadro, un corredo ghiandolare di tipo misto, sede di flogosi cronica superficiale quiescente.

Abbiamo sottoposto quindi la paziente anche ad un esofago stomaco baritato che confermava la presenza di una piccola ernia iatale con evidenza di reflusso gastroesofageo e un cardias beante.

Questa appunto è l'immagine che potete vedere dove è visibile la piccola ernia iatale.

Infine a completamento delle indagini abbiamo sottoposto la paziente anche ad una pH metria che mostra appunto un tracciato patologico per reflusso gastroesofageo prevalentemente in posizione retta e soprattutto un demester score di 20. Chiederei quindi alla regia a questo punto di ritornare con le immagini in sala operatoria. Grazie.

Ok, se non ci sono domande circa il caso clinico o potranno esserci dopo, intanto direi come mettiamo noi i trocar nel trattamento della patologia del giunto.

Allora vedete questo è il primo trocar che viene messo ovviamente sulla linea mediana come nella stragrande maggioranza ormai degli interventi laparoscopici.

Negli anni progressivamente abbiamo, all'inizio lo mettevamo in ombelico

Attualmente lo mettiamo tra il terzo inferiore e i due terzi superiori della linea della xifo ombelicale

Questa è una signora abbastanza, sì non altissima, quindi anche l'addome è abbastanza piccolo

Vedete che utilizzeremo, io spero che si veda bene

Bene, una garanzia di questo è che abbiamo Pengo a disposizione, l'altra è questa nuova telecamera della Storz, la Spice che sicuramente alcuni di voi già conoscono, vedete il livello di definizione almeno con questa funzione anche della vascolarizzazione, l'ottimo contrasto.

Tra l'altro una cosa che avrei voluto far vedere ieri ma non è stato possibile, ripuliamo l'ottica, cominciamo a mettere gli altri trocker, è l'amplificazione della vascolarizzazione che è possibile oltre che con questo sistema ottico digitale,

anche con la somministrazione del verde in docianina, è una cosa che abbiamo visto per esempio utilissima anche nella patologia del collo ma soprattutto nella patologia dell'esofago per valutare l'affidabilità della vascolarizzazione del tubulo.

Abbiamo in corso anche un piccolo studio, è un'analisi ovviamente qualitativa e non quantitativa ma è certamente di ausilio poi nella pratica clinica.

I due troccaroperatori subito sotto l'arcata costale.

Scusa Petri, sono Gattolini.

Sì.

Volevo chiederti rispetto al Verdendo Cianina, tu hai già avuto esperienza, hai già provato effettivamente e se hai avuto riscontri effettivamente sulla validità di questo metodo per valutare la vascolizzazione anastomotica e queste cose?

Allora come dicevo sì abbiamo un po' di esperienza, proprio a proposito di esofago in particolare, è chiaro che come dicevo prima è una valutazione qualitativa, non quantitativa, purtroppo non c'è un sistema di misura che ci dice la vascolarizzazione arriva proprio fino a 2 cm dall'apice del tubulo

o è una vascolarizzazione conservata al 90%, è un sistema solo visivo, però certamente è un ausilio, sappiamo tutti che il problema della vascolarizzazione per certi versi anche nel colon,

dopo emicolettomia sinistra, sapere se c'è o non c'è l'arcata, che portata ha eccetera, ma ancora di più nella valutazione del tubulo gastrico, della gastroplastica, è un problema abbastanza serio che ha dei rilievi anche ovviamente sulla, mettiamo anche gli altri due trocker subito, su quelli che sono i risultati.

Ma la tua impressione comunque è positiva, cioè effettivamente può esserci un riscontro?

Assolutamente sì, assolutamente sì, assolutamente sì.

Grazie.

Tra l'altro a proposito di questo, noi stiamo facendo un piccolo studio per capire se il tempo addominale dell'esofagectomia,

la paroscopica, cioè sostanzialmente la gastrolisi, è quella la parte più importante dell'intervento, vi anticipo che a noi sembra che la parte che determina la mini-invasività dell'intervento

sia molto di più quella toracica per ovvi motivi, viceversa abbiamo qualche risultato

che un pochino ci ha sorpreso se volete ma poi alla fine non tanto, che il confezionamento

del tubulo gastrico con poi le conseguenze dei risultati post operatori è diciamo migliore

in chirurgia aperta che non con la gastrolisi laparoscopica per cui insomma su questo discuteremo

magari nelle dovute sedi. E comunque la prova al verde la fai una volta trasposto al tubulo

gastrico e confezionata l'anastomose a livello toracico? Si può fare anche prima, ovviamente

Ovviamente per esempio noi facciamo l'estrazione del tubulo dalla mini laparotomia in addome, non estraiamo più il tubulo dal collo, quindi abbiamo un controllo visivo esterno diciamo, nel contempo si può scorrendo l'ottica e quindi la telecamera sul tubulo anche in aperto,

Una volta estratto ovviamente parzialmente dall'addome si può valutare la vascularizzazione e il grado di visualizzazione che si ottiene direi che è una cosa che insomma dà sicuramente un'informazione in più.

Non so perché io stavo pensando anche il tubulo trasposto, alla fine il problema anche magari di trazione sul mese, una valutazione anche successiva dopo l'infezione dell'anastomosi se in qualche modo è possibile.

Sì certo, però dubito che valga la pena rimettere il paziente in posizione prona, tornare in torace, quindi eventualmente lì ci si deve un attimino limitare al primo e all'ultimo pezzo.

che sia un discorso molto interessante da portare avanti

eh sì, assolutamente

se poi un giorno viene fuori, ripeto, anche un'analisi quantitativa

della valutazione

che non sia ovviamente solo l'impressione del chirurgo

ma che sia proprio ancora meglio

d'accordissimo

Ok, torniamo a pulire l'ottica, intanto mi date una garzina alla parascopica, ancora un po' di anti, non ruotarmi la paziente, dai.

Tra l'altro oggi useremo il nuovo strumento, il nuovo ACE, non so se si vede magari dalle riprese esterne, credo sia stato usato anche ieri in qualche modo forse da Franco Corcione,

è uno strumento che anche noi conosciamo da pochi giorni ma che completa i due tasti che già conoscevamo del taglio coagulo veloce o lento per dare maggior risalto al taglio o maggior risalto al coagulo,

Quello li completa con un tasto supplettivo che dovrebbe servire, che serve per la coagulazione e sezione dei grossi vasi.

L'abbiamo già provato anche nelle mesenteriche inferiori e nelle ileocoliche per il colon

e devo dire che i pazienti non hanno avuto problemi, almeno quelli fatti finora.

quindi diciamo che quel pezzettino che ha questo ottimale strumento che tutti conosciamo mancava

adesso potrebbe essere che non manca più buono buono oggi non abbiamo vasi speriamo di quel

tipo lì ma vi assicuro che funziona oltre a questo tra l'altro devo dire che la mia impressione

proprio perché anche il taglio dei grossi vasi si basa, se non ho capito male, da una modalità di erogazione dell'energia controllata ancora di più dalla macchina,

è controllata attraverso anche un feedback della macchina stessa, questa energia erogata

in quella modalità permette un vantaggio secondario che però per me non è assolutamente

da poco, che è quello di ridurre il calore che viene erogato come effetto collaterale

dalla punta dello strumento vedremo se oggi questo abbiamo modo di valutarlo

di vederlo anche visivamente e quindi magari chiederò a voi se anche per voi

c'è questa impressione ecco vedete questa è la situazione mi

pare appunto confermato che non ci sono grosse ernie aiatali c'è solo una

piccola tendenza risalita del giunto c'è un fondo abbastanza grande con qualche

qualche aderenza che sicuramente liseremo, pars flacida, cerchiamo di capire se c'è

un pelino, se c'è un'epatica accessoria, non mi pare, o perlomeno non di dimensioni

particolari, possiamo aumentare ancora un po' l'antitrandelenbur, Giovan per cortesia,

utilizziamo ovviamente nelle prime fasi i due trocar operativi

più avete visto uno strumento per sollevare il lobo epatico sinistro

col fegato protetto possibilmente da una garza

mettiamo in tensione il piccolo aumento

andiamo a vedere i pilastri

potremmo cominciare anche di qua

anzi di solito noi facciamo così

per capire il punto dove dopo dovremo arrivare

Puliamo l'ottica per cortesia, si vede bene ma è giusto che anche chi vede da lontano non abbia disturbo

Dicevo che noi preferiamo iniziare dall'esposizione dell'angolo di isco

Così dopo nella ricerca dei due pilastri da sotto si sa più esattamente la direzione da intraprendere

Ok, andiamo giù, forse leggerissimamente fuori fuoco

ecco vedete c'è questa aderenza ma insomma chi tratta la patologia del giunto sa che questo è

proprio il minimo sindacale ecco vedete che anche negli altri tasti parte il feedback di

quando sostanzialmente il tessuto è pronto per essere tagliato se poi avete piacere magari me

lo dovete dire voi o adesso magari nell'intervento successivo quando volete possiamo anche cercare di

capire insieme quali sono le caratteristiche tecniche di questo nuovo strumento anche dalla

viva voce degli ingegneri americani che in questa fase sono in giro per il mondo a farci

capire appunto a farci così intuire quali sono i vantaggi di questo strumento magari

quando c'è un tempo un po più così tranquillo dell'intervento mentre mentre verranno messi

punti, dovrebbero essere pronte anche un paio di slide per rendere più esemplificativa

la cosa. Vedete questo è il pilastro sinistro, cerchiamo di stare il più possibile sui pilastri

perché crediamo che questa sia una chirurgia dei pilastri prima ancora che una chirurgia

dell'esofago. Qui probabilmente faremo saltare poi un paio di vasi brevi ma per adesso limitiamoci

la preparazione dello iato, vediamo se riesco, no, porta, ho l'impressione che sia ancora

leggermente fuori fuoco, vai un po' più vicino Marco, mi aiutano il dottor Marco Zuccolo,

mio collaboratore e amico praticamente da sempre, e sì c'è un piccolo vasello, adesso

vedremo di che entità, sembra addirittura la coronaria stomacica questa, bene, spingilo

Giro un po' su, ok, bene.

Metti bene la gara.

No, dammene un'altra, dammene un'altra.

Dammi un'altra garzetta.

Scusate.

Ok, dammi un'altra garzetta.

Gira un po' l'ottica, Marco,

che non sia proprio dritta dritta.

Perfetto, così.

Ok, bene, torniamo dentro.

Là dietro mi pare

che si intravede la cava.

Riesci a inquadrare un po' più al centro, Marco?

Ecco.

C'è in effetti una discreta, proviamo a saltarla, vediamo se riusciamo a fare una finestra lo stesso, rispettando anche questa epatica accessoria, prendere un po' meno, prendere un po' meno, ok, fermo lì, fermo lì, proviamo a stare qua davanti, forse ancora un po' sporca l'ottica, c'è anche una piccola vena, vai un po' più vicino Marco, alza su un po' di più il fegato, così.

Aspetta, puliamo di nuovo l'ottica, ok bene adesso, aumentate per cortesia ancora l'antitrend, ok, è ancora non pulitissima l'ottica, abbiamo un'ottica oggi non ancora pulitissima,

sezione del bertelli vedete che c'è una piccola tendenza a risalire naturalmente le solite

aderenze sull'oiato ancora un po più vicino marco niente dobbiamo pulire perché se ti avvicini

disturba molto ho capito io a tenere il quadro un po più stretto e allora non si vedono le

quello a cui siamo abituati e mi pare appunto la stessa impressione che ha avuto nei giorni

scorsi provandolo in altre patologie facciamo la prova ecco guarda qua marco vedete che l'alone

che eravamo abituati a vedere per quando andavamo a raffreddare lo strumento mi

pare che sia molto ridotto questo probabilmente se confermato e forse il

più grosso vantaggio di questo strumento torna giù marco qua di nuovo qua qua

qua ancora qualcosa ovviamente ma mi pare molto di meno di prima

Ok, seguiamo un attimo il bordo dei due pilastri, ok, andiamo qua, sicuramente sarebbe meglio che non ci fosse ma credo che stiamo guadagnando abbastanza spazio da riuscire a fargli la plastica lo stesso, eventualmente la iatoplastica la facciamo da sotto l'arteria e poi la fondoplicatura la faremo nella finestra superiore.

andiamo su dammi un attimo questa garza qua possiamo anche cercare di capire che

dimensioni reali ha questo vaso e decidere se vale la pena tenerlo e far

dovrebbe essere ora qua sotto c'è il vago si intravede eccolo che scatta

vediamo di lasciarlo giù se riusciamo dammi un'altra John per cortesia

dai approfittiamo per pulire di nuovo l'ottica

dai dai

se l'acqua è calda calda non serve un antipannante

ok

c'è anche il sondone

vabbè

si può retrare il sondone per cortesia

abbiamo già pronto

avete visto il sondone per la plastica

ma ovviamente in questo frangente

che l'esofago sia rigido

ci dà un po' di fastidio

per cui lo facciamo retrarre

eccolo, fai vedere un attimo

lo stomaco, dai

tira, tira, tira

tira ancora, ok, fermala

ecco vedete che miracolosamente

l'esofago

così si è ridotto in addome

cerchiamo adesso il passaggio

eccolo

fettuccia per cortesia

max

sono gattoline

siamo d'accordo con te nel fatto di aver tolto

il sondone, perché anche noi

non capivamo bene

come mai no è che effettivamente è andata così scusate che si era gonfiata un po' lo stomaco

e si capiva da fuori della pancia allora ho detto beh approfitta l'anestesista che è il primario

Io tra l'altro dopo magari ve lo farò salutare perché merita, veramente merita, è molto merito suo se riusciamo a fare le cose che facciamo.

Abbiamo chiesto di mettere il sondone un attimino in anticipo, naturalmente ha svuotato lo stomaco, ma in questa fase appunto ci dava un po' di fastidio per cui l'abbiamo fatto retrarre.

Ecco, intanto abbiamo trovato comunque il passaggio, si è visto bene dove è anche il vago, cerchiamo di lasciarlo giù.

Posso dirti, ho l'impressione che sei passato fra esofago e vago posteriore con la pinza.

Sì, l'ho fatto di proposito.

Tu lo fai sempre.

Ma tendenzialmente sì, se posso lasciare in pace il vago, devo dire che uno dei problemi che si hanno più di qualche volta

è proprio i sintomi da vago, dalla diarrea eccetera, ma cerchiamo di rispettare il vago più possibile

E l'applicatura cerchiamo di lasciarla tra esofago e vago, vedete che qui pian piano si comincia a vedere la V dei due pilastri.

Il concetto è anche, diceva anche che lui la faceva tra esofago e vago perché era anche un mezzo di contenzione della posizione della plastica.

Eh niente, vi ho sporcato, vedete che si vede molto bene adesso.

Sì, benissimo.

Almeno, no, puliamo però l'ottica, scusate di nuovo.

Purtroppo stiamo perdendo un po' di tempo per pulire l'ottica, ma ci tengo che si veda bene,

perché è un intervento in cui il particolare fa la differenza.

Sì, con calma.

Ok.

Chi ci conosce sa che non abbondiamo mai nell'utilizzo dei trocar,

in cui abbiamo provato a scendere sotto i cinque trocar, c'è sempre qualche problema, che manca una mano

e allora è uno degli interventi in cui usiamo un numero alto di trocar, appunto cinque.

Non è neanche tanto per i trocar quanto per i collaboratori.

Cinque trocar ovviamente vuol dire che è un intervento che va fatto in tre persone e con i tempi che corrono, ok?

è anche vero che l'esposizione è fondamentale in questo intervento

si vede benissimo la pleura da questa parte

per ridurre il disconforto ad esempio io ho iniziato a usare i trocar da 3 mm

con strumenti da 3 mm per ridurre un po' l'impatto

tu hai mai provato? Hai esperienza?

guarda ho provato sì diverse marche di trocar

però francamente i vantaggi dei 3 rispetto ai 5, sarò io che sono duro di comprendonio, potrebbero cambiare le cose, adesso stanno uscendo degli strumenti, non so se anche voi ne avete sentito parlare,

Lo strumento da 3 mm però con la presa delle dimensioni dello strumento da 5 che si monta anche direttamente all'interno della cavità con dei meccanismi a baionetta, quella potrebbe essere una buona soluzione.

Mi dai un altro agione per cortesia o anche un disettore? Quella potrebbe essere una buona soluzione perché così quel piccolo vantaggio che dici tu, che mi pare stai dicendo tu, lo mantieni, però non hai lo sconfort della presa per il chirurgo e anche tutto sommato per i tessuti.

che ovviamente più la presa, gira un po' l'ottica Marco, più la presa, più la superficie di presa e meno è la pressione che si esercita sul tessuto

e quindi verosimilmente meno il traumatismo sul tessuto stesso, a parità ovviamente di pressione, parità di forza.

se la presa è diversa

hai meno forza

di esercitare

eh sì

di pascaliana memoria

sta cosa

ecco vedete il vago

lo lasciamo il più possibile integro

bene

ecco il pilastro

dall'altra parte

completiamo un attimo l'isolamento anche a sinistra

porta l'esofago di qua Roberto

ci sono troppi Roberti

in questa sala, pazienza

ecco purtroppo

ma questo francamente non so

se anche voi che avete esperienza

mi date qualche consiglio

il pilastro di sinistra viene sempre preparato

è sempre

un pochino più traumatizzato

del destro, d'altra parte

c'è la finestra per cui

qui non c'è il peritoneo

esatto

è sempre molto difficile

preservare integro il peritoneo

L'integrità, questa è una cosa che secondo me poi nelle tenute delle iatoplastiche un pochino si paga.

Ma sono d'accordo con te anche all'inizio quando dicevi che è una chirurgia dei pilastri, quella del reflusso,

e questo è uno degli elementi che aiuterebbero alla tenuta maggiore sicuramente della plastica, però è difficile.

A proposito poi del pomeriggio, tra l'altro nel pomeriggio ci sarà qui anche l'amico Nicolò De Manzini che così il caso successivo lo faremo insieme, sapete che anche lui ha portato l'esperienza più francese di questa chirurgia che però sostanzialmente è sempre più vicina anche alla filosofia italiana.

Vedremo poi l'utilizzo delle reti o non reti, tendenzialmente noi però siamo assertori del fatto che meno reti si mettono in questa chirurgia e meglio è.

Mobilizziamo già una parte del fondo, avete visto che c'è un po' di trazione.

Ecco così avete modo, magari se tengo a far vedere un attimino, abbiamo modo di utilizzare anche, vedete che è cambiata la musica come si dice, sto utilizzando il tasto apposta appunto per i vasi grossi, vedete che ci mette un momentino di più ma l'emostasi è sicuramente più efficace.

Vi assicuro, per azionare questo tasto, a differenza degli altri, bisogna che le ganasce siano chiuse.

Questo permette allo strumento e al generatore di avere un feedback sull'energia che sta erogando e quindi ottimizzare l'associazione coagulo-taglio.

Il generatore cambia rispetto allo strumento?

No, il generatore è sempre quello, il generatore è già predisposto, magari dopo chiederemo sempre a Giancarlo, qui forse è un po' esagerato, il generatore è già predisposto per questo lettore, tra l'altro ha delle potenzialità ancora di più di questo.

Io credo che ormai il controllo dell'erogazione dell'energia sia uno dei vincoli degli anni a venire, non tanto perché così sostituiscano il controllo visivo e manuale del chirurgo,

quanto perché fanno in modo poi che la macchina eroghi

la quantità di energia strettamente necessaria per ottenere il massimo risultato

col minimo di effetti collaterali, ovviamente, no?

Cosa dite? Ancora uno?

Sì, dai, ancora uno.

Eventualmente se dopo... ecco.

Sì, siamo d'accordo.

Una volta iniziavamo dal basso, ci sembrava un buon trucchetto, no?

No, iniziavamo a valle del terzo quarto vaso breve, in realtà poi abbiamo visto che non è sempre possibile standardizzare,

quindi preferiamo comunque cominciare dall'alto e venire in giù, poi ovviamente riservandosi di completare al bisogno.

Ok, andiamo a vedere lo iato, un attimo i due pilastri, spostati di nuovo di là, vediamo se abbiamo una finestra sufficiente per la iatoplastica,

si è un po' appannata l'ottica, magari facciamole prendere un po' d'aria Marco

ok, prova a sollevare un attimo così

aspetta, molla questa pinza un attimo

così, vai su, vai su

si è un po' appannato

allora qui subito sotto c'è la V

non voglio andarci per non traumatizzare il vago

siamo molto vicini per cui vedete direi che basta un punto qui si intravede addirittura la vena

frenica vedete ecco direi che c'è finestra abbastanza per fare l'unico punto che credo

faremo di iato plastica fammi vedere qua meglio aspetta come scusa se se facciamo sotto il luogo

Fammi vedere Marco, vai in grande, vai in grande un attimo, ok, fermo lì, togliamo questa garda che non serve più, tieni, ecco, allora vai su Marco, alzati, siamo sporcati di nuovo, puliamo di nuovo l'ottica dai.

Adesso se volete discutiamo un attimo a voce alta quello che stiamo bisbigliando io a chi mi aiuta, se la iatoplastica farla sopra o sotto la fondoplicazio certamente fra esofago e vago.

La iatoplastica secondo voi è meglio sotto il vago o sopra il vago? Poi vi dico come la penso io.

Secondo noi sotto il vago.

Sotto il vago.

sollevare caricare il vago fare la rete plastica ri abbassare il vago e fare la pubblicazione ecco

così però deve isolarlo il vago c'è poco da fare no tanto più se devi sottopassarlo si è sporcata

di nuovo torniamo a pulire dai torniamo a pulire adesso vedremo se vi convince invece come dico

io. No, dicevamo se si comprende

nella fettuccia anche il vago

posteriore, era questo.

Eh, ho capito, però

devo isolarlo qua dietro. Perché è isolato secondo me.

Ma quasi

isolato, è quasi isolato.

Capisco. Vedi?

Sì, sì.

Se io riesco a stare qua però,

lasciando ovviamente,

vedete, riesco a prendere il punto

da qua a qua,

proviamo, dai, proviamo.

Proviamo.

18

è venuto un po' sbertucciato

anche il pilastro di destra

ma insomma si vede

attenzione, sporchiamo l'ottica

meno che possibile

e abbiamo lasciato la fettuccia lunga

bene, là va un po' grande

andiamo giù

andiamo giù

passiamo il punto bene di là

evitiamo quella venafrenica

se è possibile

evitiamo il vago da questa parte

eccolo

passiamo di qua cerchiamo qui di prendere anche il peritoneo benissimo di non prendere il fegato

invece e possibilmente neanche la cava dietro adesso prova a stringere vediamo che impressione

avete anche voi viene indietro marco un secondo benissimo benissimo benissimo torna pure giù

torna giù, torna giù, ok, vai oltre, usiamo dei punti di polipropilene, di prolene 2,0 mi pare, no?

2,0, e dopo taglieremo quell'esubero di fettuccia, dai, ok, ovviamente si fa un po' più di fatica,

sarebbe bello avere tutto libero, però per avere tutto libero bisogna isolare tutto in maniera forse un po' esagerata,

bene ok cosa dite mi pare che il vago non abbia a soffrirne sai cosa andiamo giù col

sondone invece un attimo scusate fra di noi scusate possiamo andare giù col sondone anestesisti

allenta tu un po la trazione sulla fettuccia roberto siamo sporcati di nuovo fermi tutti

fermi ferma anche col sondone un attimo puliamo l'ottica abbiamo sbagliato a non accorciare la

fettuccia scusate è un sondone da 36 sherry e no sì ok dottor muzzi per cortesia giu col

sondone ecco non allenta così va benissimo così va benissimo senta un po piano piano

piano piano piano piano piano che la fettuccia allenta la un attimo la lenta la ok bene fermi

così, tieni un attimo là allora, grazie, direi che no, non è assolutamente stretto,

il punto sembra un punto che tiene decentemente, adesso lo stringeremo sul secondo nodo e vedete

che qui il passaggio del vago non è per niente stretto addosso a lui, quindi direi

che perché il concetto appunto che si diceva prima, qui si faceva accenno prima di The

mister dell'anti slip no del riguarda la fondoplicatio non la iatoplastica ovviamente

io ho visto che per la iatoplastica se si riesce a passare sopra il vago si riesce anche a

traumatizzarlo di meno insomma piccoli trucchetti scusate che mi sono tenuto un po corto il filo ok

come anche Deminster che poi alla fine dell'intervento però lui dava ancora poi un punto sui pilastri per stringere un po' di più

ok ma direi che però qui dovrebbe essere sufficiente no? direi proprio di sì

la macchina un attimo c'è chi usa un intrecciato anziché un monofilamento insomma credo che faccia poca differenza

Senza il prolene è un ottimo filo perché alla scorrevolezza associa quel po' di memoria che va benissimo per affrontare una manualità che non è proprio agevole del nodo intracorporeo.

Ok, adesso andiamo a vederci bene il fondo, puliamo questo po' di sangue e togliamo definitivamente anche la seconda garza, ok, direi che la mobilizzazione qua è più che su, via la garza, un'altra Joan per cortesia, c'è ancora un po' di coagulino, ma pazienza, dammi, hai un'altra?

No, di settore va bene uguale, dai, è solo per… Allora, vedete questo è il fondo con la mobilizzazione che abbiamo fatto, allenta un po' la fettuccia così si vede bene anche l'angolo di ischia, decisamente più in alto anche perché la fettuccia è scivolata sotto, ok, benissimo, vedete l'angolo di ischia.

parte media della parete anteriore del fondo gastrico

questa sarà la valva da portare dietro

portati verso sinistra, un po' Roberto, dall'altra parte, benissimo

vado da qui, passo fra esofago e vago

abbasso l'esofago in modo che vediamo

adesso la sonda ci dà di nuovo un po' di fastidio

ma insomma qui possiamo tenerla

prendo il fondo lo porto di là abbassati benissimo ok arrivo fin dove voglio mi pare no proviamo a

mollarlo un attimo vediamo che fine fa direi bene ok punti abbassati ancora un pelo così perfetto

18, 18, sto ovviamente più laterale che posso con il nodo a sinistra, mollato troppo presto, dimmi Giancarlo, sì possiamo, ecco intanto che metto i punti che così insomma al di là della manualità insomma non credo che sia un grosso interesse,

Magari proviamo a vedere le caratteristiche, approfittiamo dell'ingegnero portoricano addirittura, del Puerto Rico, che ci dice un momentino quali sono le news di questo strumento.

Vai vicino che vediamo.

che è disponibile con le tecnologie adattative a tessuto.

Include il modo avanzato di hemostasi,

che è disponibile con il botto avanzato di hemostasi

che il dottor Petri ha mostrato all'inizio del caso.

Quindi, il modo avanzato di hemostasi

funziona con un algoritmo avanzato preparatorio

che modula il potere costantemente

in order to be able to seal large vessels up to 7 mm in size.

So basically this algorithm is constantly monitoring the conditions

and all the changes in the tissue.

So basically in order to have a good seal,

questo algoritmo avanza attraverso tre fasi distinte durante la raffreddazione del vescovo, la fase di raffreddazione, la seconda è la fase di raffreddazione del vescovo e la terza è la fase di transizione.

Quindi, praticamente, nella fase di pre-acidificazione, l'energia che è distribuita alle tessue risponde in modo da acquisire la temperatura necessaria per iniziare a denaturare i basili, le proteine e i basili.

Poi si procede alla prossima fase, in cui il potere è ridotto in modo da ottimizzare l'acido e il tempo.

Quindi, attraverso questa fase, l'algoritmo monitora costantemente le condizioni e l'obiettivo in modo da determinare qual è l'energia necessaria per completare la transazione.

La prossima fase è la fase di transazione, dove il potere è risolto a livello necessario per completare il cut.

Quindi, durante l'intero ciclo, questo algoritmo avanzato monitora 12 vari parametri che arrivano dalla tessuta e dall'intero sistema ultrasonico.

system. Again, this algorithm is indicated up to 7 mm vessels, but it also can be used

for other small vessels where hemostasis is critical for the procedure. Thank you.

Cosa vi sembra? Dammi il portaghi. No, il fatto, appunto, secondo me, il vantale di là

del vaso grosso che comunque ovviamente

è un vantaggio

se non altro in termini economici

per risparmiare

alla palma

ma sai la chirurgia

ormai è diventata quasi la cosa

meno importante

i vincoli economici, le gare eccetera

eccetera

purtroppo ci prendono sempre più tempo

e preoccupazioni

dai dopo parleremo

dei punti, no mi pare appunto

che la questione di poter leggere

che la macchina legga, ecco adesso un piccolo vaso, legga quanto eroga e ottimizzi quanto

eroga sia proprio un bel vantaggio. Ok, torniamo a noi, ho messo il primo punto, adesso prima

ancora di controllare l'assità della valva, mi pare che conviene metterne un secondo,

bene direi però tendenzialmente non più di due adesso vediamo un attimino anche una volta tolto

tutto e anche retratto il sondone vediamo poi come si presenta ok tagliamo vedete che non c'è

più la scottatura no vabbè qui l'avevo usato poco ma tolgo un attimo l'ago aspettiamo un attimo

Tieni anche questo, togliamo la fettuccia.

Dammi solo una garza che pulisco un attimo, che non è bello da vedere quel rigagnolo lì.

E niente dai, per chi vuole, io so che c'era gente in sala interessata a vedere l'esofagectomia.

Mi tocca fare un po' di pubblicità al corso dell'amico Pugliese, che c'è i primi di giugno,

lì saremo nuovamente in diretta, quel caso lì dovrebbe essere già abbastanza paradigmatico,

speriamo che, scusate che ho perso un pezzo di filo, speriamo che appunto non ci siano sorprese con quello,

ma credo di no stavolta, proprio credo di no, è una tecnica che così sta interessando molto anche in giro,

noi ci crediamo un sacco

ok

vediamo un attimo allora

io direi proviamo a ritirare il sondone

no anzi vediamo prima

spazio c'è col sondone dentro

sotto la valva

prendo il punto

ok

vedete il sondone ancora in sede

spingilo un po' Rodolfo leggermente

ok

vedete che si vede molto bene

e direi che non è assolutamente

estremamente stringente. Adesso togliamo il sondone, vediamo come cade la plastica, perfetto, vai su Marco, ecco vedete l'aiato plastica davanti al vago, la fundo plicazio tra vago ed esofago.

Adesso è tutto fermo, vedete che così la plastica resta abbondantemente in addome, anche perché avevamo mobilizzato abbastanza l'esofago, è tutto bello morbido, mettiamo questo famoso punto, fammi vedere sotto, ok, trazioniamo un po' più in qua, tieni Rob, dammi,

fissiamo un attimo l'applicatura della valva di sinistra alla piccola curva

eccola qua sotto

ok

insomma niente di nuovo

solo una chirurgia dei dettagli

credo che sia ormai questa

per quello anche secondo me non è facilissimo capire perché ci sono tante diversità fra i risultati

Un po' probabilmente è la selezione dei pazienti ma un po' anche perché appunto è sempre più una chirurgia di dettaglio questa.

In questo tipo di valve molto corte, molto floppy, la tua percentuale di reflusso a distanza c'è o non c'è?

Cioè, è vero che funzionalmente sono perfette, perfetta l'hai fatta adesso e i risultati saranno ottimi nel breve termine.

Ma sai, ottimi come un po' quelli di tutti. Mi pare che siamo dunque sul 80% di risultati buoni, diciamo, cioè da sospensione completa della terapia ad assunzione occasionale.

Abbiamo un 20% ancora di visi, che vecchi visi, 4.

E disfagia?

No, disfagia devo dire molto bassa.

Disfagia molto bassa, quasi quasi inesistente.

Temporanea sì, primo mese noi avvertiamo i pazienti.

Quando introducono acqua?

O domattina?

Come scusa?

Quando è che cominciano a introdurre acqua?

Ah, se è sveglio stasera, sì, se non è sveglio, se non è sveglio stasera comincia domani anche acqua o anche semi liquidi, adesso abbiamo la weak surgery cosiddetta, no?

E quindi questi sono malati, se non da one day, almeno da weak surgery, tutti quanti.

Applichi protocolli particolari di analgesia o postoperatori

Ah sì, ecco l'unico effetto collaterale che hanno tutti un po' di male alla spalla

Questa è la spalla sinistra, quasi tutti

Però insomma con un po' di paracetamolo, di banale paracetamolo

Sondino lo metti o non lo metti?

C'è la ragnatela

No, togliamo il sondone, adesso non mettiamo assolutamente niente

E usi dei procinetici i primi giorni?

No, assolutamente nessuna terapia.

Nessuna terapia, se il paziente continua a essere asintomatico, basta, basta.

Dammi un attimo una garza solo che pulisco e verifichiamo un attimo dove c'era la divaricazione del fegato.

Non l'ho tolto.

Tieni Marco?

L'ago era sull'altro, no?

Ci manca un ago, va bene.

Allora, dammi una garza un momento, ok, vediamo un attimo sotto il fegato, tieni, vieni su, benissimo, vedi siamo riusciti a non fare grandi lesioni sul fegato, scusa dammi ancora una garzina, ok, bene, ma insomma direi vediamo, diamo un'ultima occhiata così se avete commenti, ecco, vedete che è tutto fin troppo largo,

Un po' mi dispiace di questo perché preferisco quando i tessuti stanno un po' più affrontati e abbiamo tenuto bene anche questa arteria epatica accessoria che da quanto pulsa non mi sembra proprio piccolissima senza andare a isolarla ovviamente, meno possibile.

Questo è il punto cosiddetto di Rossetti. Direi che ci possiamo accontentare. Grazie della collaborazione da Roma.

Grazie veramente per l'intervento. Grazie anche a Giorgio Palazzini.

Noi ci risentiamo fra...

Noi ci risentiamo. Adesso parlerò un attimo con Giorgio per capire. Il nostro slot era alle 13, ma a seconda di come vanno le cose lì chiederemo a lui se confermare o magari anticipare leggermente.

Grazie a voi e buona giornata.