Emicolectomia Destra Laparoscopica per Tumore della Flessura Colica

Sempre in gran forma, presidente, presidente mio.

Come stai amico mio, ti sei riapportato della tua libertà?

Beh insomma sì, non è proprio una cosa meravigliosa, ancora sono nella fase di passaggio.

Di ambientamento.

Va bene, allora un benvenuto a tutti quelli che sono collegati dalle sale operatorie del

multimediali, l'OR1, stiamo per iniziare questa lunga giornata in cui spero ci farete

compagnia e spero non vi annoieremo con i nostri interventi. Abbiamo tre interventi,

il primo è un'emicolectomia destra per un tumore abbastanza grande del colon destro,

l'ascendente distale, flessura destra. Prego di fare silenzio per cortesia in sala, grazie.

Adesso vi lascio al Dottor De Ruggeri che vi presenta delle diapositive del caso, intanto

noi prepariamo l'intervento e iniziamo senz'altro, va bene?

A tra poco.

Buongiorno a tutti, iniziamo con la presentazione del primo caso clinico della seduta odierna.

parliamo di un paziente di 87 anni

con in anamnesi ipertensione arteriosa

e un intervento di prostatectomia radicale open

e accede in pronto soccorso per dolore addominale e episodi di vomito

riferisce calo ponderale di circa 5 kg e stipsi negli ultimi 3 mesi

esegue dunque una TAC addome completo con mezzo di contrasto

che va a evidenziare un ispessimento marcato a manicotto in corrispondenza della flessura

colica di destra. A quel punto procediamo con l'esecuzione di una colonoscopia, esame

che viene condotto fino all'eteroplasia descritta alla TAC e viene interrotto per stenosi neoplastica.

La lesione è quindi localizzata in flessura epatica. Si esegue il tatuaggio endoscopico

L'intervento che viene proposto oggi è l'emicolectomia destra totalmente laparoscopica. Questo è il protocollo MIRACLE per la preparazione intestinale che viene condotto presso il nostro presidio, è costituito da una profilassi antibiotica orale.

il giorno prima dell'intervento chirurgico con amoxicillina acido clavulanico 1 g ogni 12 ore

più metronidazolo 250 mg ogni 8 ore

due ore prima della procedura chirurgica amoxicillina acido clavulanico 1 g più metronidazolo 250 mg

e il giorno dopo l'intervento chirurgico amoxicillina acido clavulanico 1 g ogni 12 ore

La preparazione intestinale a basso volume il giorno prima dell'intervento con due litri di soluzione e la somministrazione di probiotici si ottiene due volte al giorno a partire da cinque giorni prima dell'intervento orale, intraoperatoriamente si ha l'instillazione endoluminale durante il confezionamento dell'anastomosi, due volte al giorno fino a quattro giorni dopo l'intervento.

Io vi ringrazio e lascio al professore.

Allora, noi abbiamo indotto il pneumoperitoneo con un ago di Veress in una posizione dove metteremo il primo trocar,

ci avviamo ad una emicolectomia destra, ora vediamo poi cosa ci offre l'anatomia e qual è la situazione patologica.

e in genere le emicolectomie destre totalmente laparoscopiche le facciamo con 3 trocar. Ora

vediamo qui come si presenta paziente ha avuto un intervento di prostatectomia radicale c'è

un'incisione sotto-ombelico-pubica. Se riusciamo a dare un attimo, che telecamera stai mandando?

Allora se un attimo

togliamo, spengiamo un momento

la scialitica

ok

vedete l'addome del paziente?

si si

si si

allora la testa del paziente

lì, io momentaneamente

sono alla testa del paziente ma poi

mi sposterò a sinistra per operarlo

la testa del paziente lì

il destro e il sinistro

che sono i piedi del paziente

ho fatto una piccola incisione

parombelicale

un paio di dita

sulla linea umbilicale

trasversa a sinistra

e abbiamo indotto il pneumoperitoneo

e siamo già a pressione

quindi metto senz'altro il primo trocar

che sarà il trocar

dell'ottica

trocar da cui

faremo

viaggiare la telecamera

entriamo senz'altro

eccoci qua

sentivo un po' di gas dallo stomaco

all'anestesista c'è lo stomaco un po' disteso

non mettiamo

sondino per lasciarlo ma solo per

svuotare lo stomaco per cortesia

tieni, rimani così

vengo di là

diamo la visione interna

per piacere

state vedendo le immagini interne?

sì, stiamo guardando l'interno, grazie

Abbiamo uno stomaco un po' sovradisteso che adesso penso che l'anestesista detenderà.

Ora l'anestesista senz'altro metterà un sondino oro gastrico perché tanto poi lo toglieremo.

Noi intanto entriamo con gli altri trocar.

Allora per noi l'emicolectomia destra, appunto, dicevo, tranne rare eccezioni, è con tre trocar

e mettiamo come avete visto l'ottica sulla umbilicale trasversa a due o tre dita dall'ombelico

Poi c'è un trocar, esci con la telecamera un attimo e facciamo vedere senza dover uscire, stai così, vedete? Dall'apofisi xifoide all'ombelico il punto di mezzo della xifombelicale sulla pararettale di sinistra.

qui c'è il trocar da 10 mm per la mano destra dell'operatore

poi sulla ombelico-pubica, vedete la cicatrice

sul punto di mezzo mettiamo un trocar da 5 mm

per la mano sinistra dell'operatore

adesso li introduco e poi ve li faccio rivedere posizionati

rientriamo in addome, grazie

quindi Massimo, anche tu come la gran parte di noi operatori

sei per un approccio mediale-laterale.

Vedo che in robotica molti preferiscono l'approccio dal basso, ma in laparoscopia penso che sia la posizione più confortevole per l'intervento.

Guarda Mario, sai cosa penso? Che in realtà non fa differenza. Io penso che non faccia differenza l'accesso medio-laterale eccetera. Puliamo un attimo questo, entriamo quindi con l'ottica da questo punto. Vai, vediamo il punto d'ingresso del trocar da 5, è libero, non c'ha aderenze perché ha fatto una prostatectomia, quindi intervento extraperitoneale.

trocar da 5 mm

eccoci qui

allora i nostri tre trocar

sono dentro

non credo servirà un quarto

però vediamo

torniamo con l'ottica all'ombelico

esplodiamo l'addome

e vediamo che cosa è

e cosa dobbiamo fare

ho due Johan

andiamo a vedere il tumore

che probabilmente è questo

allora a tutti

lo dico se volete cento volte

A volte i pazienti che fanno chirurgia colorettale per cancro, sia che sia un polipo e ovviamente in questo caso sia che sia un tumore grande,

facciamo il tatuaggio coloscopico preoperatorio con nero di china.

I nostri endoscopisti sono bravi come i vostri, come per tutto il mondo, ma a volte hanno una difficoltà oggettiva a identificare la sede della lesione.

In qualche caso lo fa vedere la TAC, ma non tutti, allora noi facciamo sempre un tatuaggio coloscopico. Mi sembrerebbe che sta un po' sul trasverso e il tumore è della flessura destra grande duro fisso, quindi faremo un'emicolettomia destra un pochino allargata al trasverso, il punto di sezione grosso modo sarà qui.

Allora, ai nostri bravi infermieri, per cortesia, la ruotate verso sinistra del paziente.

Il tatuaggio con nero di china a volte fa una linfografia, vedete che si colora qualche piccolo linfonodo.

È utile? Beh, forse no.

Però insomma, il malato non è metastatico, come vi è stato spiegato, quindi andiamo verso un intervento standard.

Un malato fragile, ha quasi 90 anni, quindi dobbiamo fare chirurgia eroica.

Qui abbiamo il ceco, l'ultimanza, un po' di aderenze che per adesso lasciamo lì, ci fanno comodo.

LigaSure e iniziamo senz'altro dai vasi.

Massimo, quando l'hai tatuato il paziente?

guarda Enrico

il nero di china non va via

puoi tatuarlo anche un mese prima

non va via, rimane lì

gli altri coloranti

il blu di metilene e altre

diffondono troppo e se ne vanno

il nero di china non se ne va

puoi tatuarlo quando vuoi

guarda in basso

va bene

andiamo qui sui vasi ileocolici

e facciamo una finestra

ecco questo

Questo, questa tendina che vedete, basta una sola mano sinistra, usata bene, non ne servono 45. Qua dentro ci sono i vasi ileocolici, ovviamente gli sto facendo fare questa curva, quindi adesso apriamo. Quindi qua, guarda in basso, ho il profilo della vena dei vasi mesenterici superiori.

apriamo per togliere il fumo per piacere ok eccoci qua e adesso apriamo solo il

peritoneo senza approfondire troppo la dissezione senza andare troppo in

profondità soltanto a disegnare la linea che sarà quella di distacco e ci

dirigiamo verso grosso modo il punto dell'ultima ansa ileale che sarà poi quello

che sezioneremo. Massimo che strumento di sezione usi? Sempre e soltanto la radiofrequenza, ritengo sia la migliore energia, la più sicura, la più rapida, la più pulita, non ho mai visto i black video dei danni che ogni tanto si vedono con gli ultrasuoni, non li vedo fatti con la radiofrequenza.

Quindi ormai è una vita che uso solo la radiofrequenza con la quale peraltro chiudiamo tutti i vasi colici, abbiamo ormai oltre 1500 casi fatti, no, oltre no, poco meno di 1500 fatti negli ultimi 10-12 anni in cui tutti i vasi li chiudiamo soltanto con l'energy based device, con la radiofrequenza come vedete anche oggi.

Il primo punto che noi identifichiamo, ovviamente, avendo sollevato i vasi ileocolici, è la terza porzione duodenale, il ginocchio duodenale inferiore, che poi distaccheremo.

Qui si vede già qualche linfonodino che poi verrà via, ma è presto per andare qui.

Rimaniamo ancora, qua abbiamo i vasi ileocolici, facciamo un po' di cosmesi per non vedere nulla di gemizio, ma anche qui è presto per andarci.

ci dobbiamo continuare a disegnare la linea di sezione verso l'ultima anza,

quindi afferriamo senz'altro l'ultima anza e continuiamo la linea di sezione, così.

Ancora un poco, poi curveremo in questo modo.

Ora qui può bastare, adesso continuiamo la dissezione posteriore.

Cominciamo ad abbassare il piano anatomico di accollamento dei piani di Toldt e di Gerota.

Scusate se ogni tanto ho questa leziosità di fare queste piccole mosse, ma mi dà fastidio il

rumore dell'aspiratore, per cui non lo uso mai, allora cerco di essere molto emostatico nella

la dissezione. Bene, abbassiamo, qua dietro c'è il retroperitoneo con l'uretere, con

i vasi estermatici, che nemmeno cerchiamo perché siamo su un piano corretto da un punto

di vista anatomico. Bene, allora, avendo preparato questa bella tenda, potremmo già cominciare

ad abbassare un pochino il duodeno, di nuovo un po' di emostasi qua, poi ci mettiamo una

lunghetta eh Francesca? Allora andiamo

avanti, prego Mario. Si vedono molto bene

i piani, complimenti, la dissezione è pulita

e precisa e anatomicamente super

corretta. Grazie Mario, poi vi ho messo

in fine di giornata invece un caso

estremo, c'è un paziente arrivato a

pronto soccorso che è un malato davvero

molto molto molto diciamo compromesso

cardiopatico eccetera ma non possiamo

C'è un tumore, anche qui della flessura destra, che ha avuto tutte e tre le complicanze.

Ha avuto l'occlusione, l'emorragia e la perforazione.

Un tumore enorme, balki, che abbiamo cercato di inoperare in urgenza perché si era anemizzato di brutto.

Ha avuto una micro perforazione ovviamente, non in addome libero, ce l'ha avuta posteriormente.

Poi vedrete la tac con le bollere dietro nello spessore del mesocolon e ovviamente occludente, quindi senza preparazione.

È un bel caso estremo con cui chiuderemo la giornata, ma intanto lavoriamo su questo che non è poca roba.

Allora, prepariamo un pochino i vasi, facciamo un po' di pulizia, di emostasi, adesso li denudiamo per bene

Bene, e poi li chiudiamo e li sezioniamo con l'energia a radiofrequenza, come facciamo praticamente, ripeto, sempre da ormai decenni.

Sì, effettivamente la radiofrequenza ha un potere emostatico decisamente elevato e sicuro.

è vero Maria, a me mi ha cambiato la vita

ma ormai è una vita fa

perché ho cominciato a usarla

negli anni 2000 quando ero ancora

all'istituto di tumori, poi io sono qui dal

Sant'Eugenio dal 2003

e quindi ho continuato a farlo

qui c'è l'arteria, un'arteriola

sapete che c'è una discreta variabilità

dei

vasi ileocolici,

che sono più spesso due

lo dico ai più giovani, non ai più grandi

che mi scuseranno per questa

questa, diciamo così, chiacchierata anatomica, però oggettivamente ne ho viste di varianti con due arterie e una vena,

due vene e un'arteria, una che passa davanti, una che passa dietro, tutte e due dietro, insomma c'è davvero una bella variabilità anatomica.

E qua questo vasetto è un'arteriola che adesso chiudiamo senz'altro.

La radiofrequenza ha la proprietà di chiudere l'elastina dei vasi, riarrangiandola da una struttura fascicolata a una struttura compatta, che una volta fusa e sezionata resiste a pressioni che superano i 350 mmHg.

Mi è capitato nel postoperatorio di avere delle ipertensioni parossistiche, malati operati di colectomia, che non hanno avuto assolutamente alcun problema.

Allora io credo che abbiamo qui la vena e qui l'arteria, adesso vediamo se è possibile separarle in questo modo, allora io chiudo prima la vena perché poi se chiudo prima l'arteria, poi dopo tirando potrei strapparla la vena, mentre invece l'arteria è più robusta, quindi chiudiamo prima la vena in questo modo,

Quando otteniamo la melanzana grigliata è pronta per essere sezionata, cosa che abbiamo già fatto, e adesso chiudiamo l'arteria, allento la tensione per consentire alle strutture di fondersi, così.

ripeto che sono circa

adesso i miei mi diranno

quanti casi abbiamo fatto fino a oggi

1418

tutti in cui

i vasi non sono mai stati chiusi

altro che con questo, senza clip

senza emolock

e se calcolate una media di 2,8

vasi maggiori per

intervento abbiamo chiuso circa

oltre 3000

vasi in questo modo

ecco qua

Grande esperienza, una grande casistica, insomma ci dedichiamo da molti anni a questa storia.

storia quindi allora andiamo qua dietro il punto di clivaggio è questo portiamo giù il

duodeno che lo faremo da un po più sopra ci fermiamo e andiamo a preparare verso il trasverso

ok saliamo un pochino sul mesocolo un trasverso qui ecco questo è un punto che mi piace

Qui c'è un linfonodone che si è colorato, quindi stiamogli al di sotto, poi ai finestri linfonodi uno toglie, toglie, toglie, poi sono sempre negativi.

Però questo è un tumore della flessura e a differenza di quelli del cieco in cui l'incidenza di metastasi linfonodale sui vasi colici medi è a una cifra,

quando i tumori sono della flessura destra l'incidenza di metastasi passa a due cifre.

quindi, ora ripeto

qui siamo quasi un novantenne

malato un po' fragile

però questo non vuol dire che non dobbiamo fare

un intervento curativo

senza fare

eroismi ma

Ho queste frange epiploiche

che un po' mi rompono le scatole, ma va bene.

come vedete

le immagini mi dicono che dal computer

non sono un granché, che saltano.

voi le vedete bene?

No, in aula si vedono bene, è un'immagine nitida, ogni tanto salta, però si vede benissimo, è chiarissimo.

Ogni tanto salta, se i tecnici ascoltano e ci risolvono questo saltare siamo più contenti perché qui noi abbiamo un'immagine a qualità straordinaria.

bene siamo proprio dietro dove dobbiamo essere siamo al ramo destro della colica media piccolino

devo dire credo lo vediate eccolo qui e poi qui c'è un ramo venoso invece eccolo qua e poi viscere

siamo messi bene devo dire perché siamo andati allora se volete considerarla una cme dovete

considerare che qui non abbiamo scoperto completamente la vena mesenterica superiore

ma non c'è motivo perché il tumore sta lì

e il drenaggio linfatico è qui

quindi io posso chiudere i vasi ileocolici

senza avere denotato questo

dove i linfonodi non ce ne sono

invece poi però andiamo

sulla vena mesenterica superiore

che credo intravedete qui abbastanza bene

eh?

si si si vede

si si vede bene

e allora lì vado un po' più

diciamo in zona

ecco la vena colica media

benissimo l'abbiamo chiusa adesso possiamo selezionarla

testa pancreas quindi

dopo lo studio non devo andare

però fatemi orientare bene

e poi dopo andiamo avanti

fermiamoci un attimo

andiamo da sopra

Fai vedere un momento in basso se abbiamo sanguinamenti da controllare.

Sembrerebbe di no.

Diamo un momento da sopra.

Distacchiamo queste piccole aderenze dal fegato, ci consentiranno di mobilizzare il trasverso.

Andiamo avanti.

Ok.

Allontaniamoci dalla colecisti.

Ok.

Bene.

E adesso passiamo nello spazio gastrocolico.

Ancora abbiamo di staccarlo bene dalla colocisti e poi andiamo, così.

Ok, la posizione io a parte la ruota non do mai altro.

Qui si pone adesso una solita questione che però per me è risolta,

cioè nei tumori del ceco ascendente fare le stazioni quattro distali,

cioè quelle della grande curva sulla gastroepiploica di destra, ripeto, nelle localizzazioni di ceco ascendente non ha senso, ma nelle localizzazioni della flessura destra, se si vuole essere iperradicali, la gastroepiploica destra si chiude qui all'origine e si porta via anche le stazioni linfonodali 4 distali,

quelle diciamo, ripeto, della grande curva. Ora vedremo se qui è necessario. Il rumore è grande,

lo sento fisso, è questo qui. Andiamo avanti, giriamogli attorno e poi vediamo il da farsi.

Anche perché c'è 90 anni quasi. Sì Enrico hai capito, è un paziente in cui dobbiamo fare una

Non è che gli abbiamo dato la sopravvivenza dei vent'anni, tutti vorremmo, ma insomma.

Eccoci qua.

Allora, torniamo un attimo qui e apriamo.

Vicino di poco poco.

Perfetto, grazie.

Oggi in sala c'ho Michele Griego, Rosa Marcellinaro, Enza Gelormini, Giuseppe De Ruggeri

e tutti i miei bravissimi collaboratori

che fanno quello che sto facendo

come è meglio di me

allora il tumore

vedo che ha una bella

vai avanti tesoro

ok mi sembra che posteriormente

c'ha un po' di infiltrazione

va bene

ecco lo spazio

qua ci allontaniamo dal retro peritoneo

portando via la massa

senza andare contro

poco più avanti tesoro

grazie ancora

ferma così

Sì, aspetta, allontanati, riprendo meglio, ok, allora, va bene, sì, qua i vasi, mi ruoti poco poco verso di qua, ok, grazie, sì.

Sì, c'è un legamento gastrocolico coartato, probabilmente per un'estensione tumorale.

C'è un po' di patologia, c'è un po' di roba, sono d'accordo, quindi andiamo al raso dello stomaco, sai, mi sembra più corretto.

allora ci mettiamo qui

non muoverti

e denudiamo un pochino la grande curva

gastrica antrale

ok

bene

eh si vedi qua c'è

il limite della patologia

però siamo nel punto giusto secondo me

ora lo vedremo tra un attimo

se è così ma ho questa percezione

c'è un po' di edema

perilesionale

va bene me l'aspettavo che era un casetto

così, non era i soliti colon destri del cieco. Allora, bene?

L'hai liberato molto bene. Sì, sì, viene via bene Enrico, vedrai, alla fine ci darà

ragione della nostra fatica. Eccoci qua, siamo sul duodeno, vedete che avevo già preparato

da sotto, quindi adesso

aspettiamo di non fare

danno, ma lo spostiamo

grazie

grazie

grazie

grazie

guarda c'è una bella

preparazione dal

sosto

dietro all'ottica

ecco direi proprio che ci piace questa cosa e questa finestra ci ha liberato completamente

il tumore dalla regione antropilorica senza sanguinamenti senza incidenti o lesioni in

in maniera che insomma a me sembra abbastanza pulita.

Ok, allora andiamo dal basso, riportiamo l'omento al di sopra

e a questo punto la lunghetta la mandiamo tutta su

e con questa solleviamo il piano di clivaggio che è questo

e qua il tessuto adiposo per i pancreati che non ci interessa portare via.

Sei sull'area di Fredet.

e che adesso vedo che si dirige verso destra. Anche qui sul tronco di Henle c'è una variabilità anatomica notevole, è un tripode ma non di rado è un bipode, un tetrapode e quindi anche questo va ben conosciuto per evitare di fare cose sbagliate.

Questo è evidente che va verso il colon, un tronco venoso grandino, quindi il ramo colico e quindi senz'altro anche questo lo chiudiamo.

Vedete, senza chiudere completamente le branche si eroga un'energia pulsata in modo da affrontare le strutture.

Poi si chiude completamente, l'ho fatto ora, lo strumento, si fanno tre applicazioni e nel punto di mezzo si potrà fare l'ultimo e quindi il taglio.

fermaenza brava ok anche questo è chiuso e sezionato bene allora vediamo un po di passare

su una zona franca corretta senza fare guasti siamo un po posteriori ma non potevamo non farlo

per la sede e le dimensioni del tumore allora mettiamo un attimo una lunghetta qui abbandoniamo

un momento questa zona e continuiamo un po' di dissezione e vediamo bene che

posteriormente abbiamo fatto tutto quello che avremmo dovuto, poi la

riguardiamo da sopra. Andiamocene un po' distalmente, per un attimo abbandoniamo

quella zona, ci distraiamo un po' con altro più facile. Allora torniamo adesso

a identificare il punto in cui andremo verso l'ultima ansileale, ok, e qui c'era

Era ancora qualche rami leale che avevo intravisto e che non abbiamo ovviamente ancora né chiuso né sezionato, ma dobbiamo farlo.

Vedete, l'aspiratore davvero non l'ho mai usato, in genere non lo uso mai.

Non mi piace vedere le pozzanghere, le cose, quando possibile.

Non sempre lo è, a volte la chirurgia non è fioretto ma è sciabola, quindi occorre essere un po' più...

Però, insomma, quando si può...

No, avevo deciso di passare qui, è qui che voglio tornare. Allora, chiudiamo questo vasetto, su, tre applicazioni e si seziona. Andiamo avanti. Siamo in pieno mesentere di stale.

Ok, allora, vediamo un pochino dietro, vedete che qui essendo passati abbiamo un'area di trasparenza che ci indica il punto in cui apriamo lateralmente la paracolic gutter, la doccia latero-colica.

E insomma si conferma quella cosa che diciamo sempre ai giovani che la chirurgia laparoscopica colorettale è per qualunque segmento, destro, trasverso, flessura, sinistra, è sempre prima posteriore in senso medio laterale e solo poi è anteriore, cioè sulle docce laterocoliche, in senso latero mediale.

perché il piano anatomico posteriore si trova molto meglio prima-posteriormente.

Distacchiamo finalmente queste aderenze, ci hanno fatto comodo perché il colon era rimasto sollevato.

Adesso con quattro colpi le portiamo giù.

Facendo seguito a quel che dicevi e a quel che abbiamo visto, facendo una bella preparazione posteriore,

e poi il distacco dei legamenti, degli accollamenti diventa molto semplice come stiamo vedendo.

Proprio banale, sono d'accordo Mario, ma soprattutto nelle condizioni un pochino più difficili,

non dico che è stato difficile questo tempo lì sulla testa pancreas, però non proprio facilissimo

e allora

farlo prima o posteriormente

significa mettersi nel punto giusto

Massimo, la monopolare

tu non la usi mai?

usi sempre la radiofrequenza?

non ho bisogno

vedi che questo fa tutto lui

qui non si tratta di essere

e io certo non lo sono bravo

ma è proprio lo strumento che è un'altra vita

fa tutto lui

ha una capacità di

emostasi maggiore, di vasi maggiori

di sintesi

sto andando volutamente un po' più profondo

perché hai visto il tumore è grande

e allora cambiare strumento

vedete questo

la strumentista nostra

che è Francesca

e poi ringrazio tutti gli altri

evidentemente

lei mi dà lo strumento, se ne va, va a fare la spesa

torna, va un attimo da fidanzato

poi torna, a fine intervento

gli ridò lo strumento, avete visto

non siamo mai usciti

non abbiamo mai cambiato strumento

questo rende

tutto di una velocità

straordinaria

allora andiamo bene posteriormente

perché avete visto è tutto fatto

già

penso che non sia solo

una questione di velocità ma anche di sicurezza

perché rimanendo sempre

con lo stesso strumento

non perdi mai il filo

bravo, sono d'accordo

io ti dico che

a mio modo di vedere è più sicuro questo

che una clip messa un po' così

certo le hemoloc

certo le strutturatrici

ma a volte vedo delle clip

insomma

insomma

poi guarda, sai

le complicanze ce le abbiamo tutte

io devo dire che con

che con questo strumento

sanguinamenti intra o post operatori

non ne abbiamo mai avuti

ma proprio mai mai

mi dicono che non diciamo

perché poi arriva il momento buono

che lo facciamo per la prima volta

hanno ragione

allora vediamo un po'

in realtà

non avrei motivo di sacrificare

un po' più di ileo

il rumore non è del cieco

però per motivi vascolari forse un pochino di più ce ne andiamo, troppo vicina.

Togliamo questo poco di ilio in modo anche da cadere poi sulla sezione del viscere al di là di questo pello friggio.

eccoci siamo

qui sezioneremo l'ilio

poi se volete facciamo il verde d'indocianina

facciamo il blu di metilene

il rosso congo

il viola

che ne so, quello che vi pare

che è utile, io sto giocando perché insomma

però devo dire che quando poi si vede

che la dissezione è buona

le mostrasi è buona

troppe cose non sono necessarie

mi è rimasto un piccolo ponte che adesso togliamo

sto facendo un po' di mostrasi

sulla linea di sezione

il ponte che dicevo è questo

ok

retro peritoneo, portiamo giù anche lui

eccoci qua

ed è tutto completamente distaccato

poi si demarcherà

e lo vedremo se dobbiamo fare un

e lo vedremo se dobbiamo fare un verde d'indocianina o no.

qua abbiamo l'uretere che scavalca

credo che lo intravedete

scusate ho la pinza un po' sporca

eccolo qui che scavalca l'arteria iliaca

si vede molto bene

verso l'alto

C'ho l'ottica sul lato destro un po' sforchetta, aspetta un attimo, centrami un momentino, però non è proprio pulitissima, devo fare ancora un po' di disalto, allora facciamo così, mi fermo per la prima volta, un attimo, puliamo l'ottica.

Sì, l'abbiamo pulita solo adesso. E' la prima volta che puliamo un'ottica?

Sì, la prima

Quante volte l'abbiamo?

Diciamo che è passata un'oretta

No, un'oretta neanche

Che ora è? Sono le 9.13

No, molto meno di un'ora

Sì, l'abbiamo pulita solo adesso

Stefano

Non abbiamo

Non l'abbiamo sporcato

Mai

Allora, adesso

Vediamo un po' se il colon

se l'omento è un po' adeso alla parete o invece no? No. Allora lo portiamo un po' di là perché

adesso dobbiamo sezionarlo nel punto in cui poi dopo faremo anche la sezione sul colon. Allora

vediamo un attimo. Ok. Allora dobbiamo andare al di là. Facciamo così. Siccome grosso modo il

Il tumore sta qua giù, è questo, quindi il tatuaggio è un po' a valle e quindi se con la sezione ci mettiamo qui stiamo a grandissima distanza.

Va bene? Allora, apriamo l'omento qui, facciamo l'omentectomia della porzione destra del trasverso.

Ok, cadiamo un attimo, appena apriamo una finestra, eccola, si è già aperta.

Ok, benissimo, la sezioniamo qua all'aumento, quindi ci mettiamo sulla nostra sinistra la porzione di aumento che va via e lasciamo sulla nostra destra la porzione di aumento che resta, ecco, manca poco.

Sei più bravo con la mano sinistra che con la destra.

guarda Stefano

dici una cosa che io

stresso molto

ai miei collaboratori

io dico sempre che

una buona mano sinistra che è la mano

intelligente del chirurgo

è quella che

serve a mettere 6, 7, 45

182 troca

raffigandosi al quello

il cervello

deve essere un po' separato

il corpo calloso non ce deve essere

nel chirurgo così un pezzo di cervello

pensa una cosa mentre quello ne pensa un'altra

no, sto giocando

sì, la mano sinistra

è quella che fa fare

perché lo strumento

va dove la mano sinistra

gli prepara il campo

allora, bene

continuiamo un po' con questo

che avevamo solo accennato

dobbiamo completarlo, distacco gastrocolico

e poi

alla nostra strumentista

manca poco

siamo vicini alla strutturatrice

ha finito la spesa

è tornata

è tornata

c'è il tempo

fissi

se si Leo

fra tre quarti d'ora torno

che serve la suturatrice.

in realtà qua dietro

c'ho ancora un po' impastato

vedi

mi sa che c'è ancora un po' di lavoro

da fare fatemi capire

si vedi c'è ancora

Ora un ramo venoso che è bello con gesto per la patologia tumorale.

Enza rimani così che sto facendo soltanto un po' di mostrasi preventiva,

poi dopo andiamo nel punto che dobbiamo sezionare, che sarà questo, spero.

Fammi capire bene.

Potrebbe essere il tronco di L.

Però sai che prima abbiamo già fatto un ramo venoso importante.

Il tronco l'avevi risparmiato adesso, però siamo vicini allo stop.

Se sì è possibile, è possibile che tu abbia ragione, ora lo sapremo a cosa fatta, sì perché, ok, va bene, siamo giusti, dai, quello è tutto tumore, allora prendo un attimo la lunghetta, datemi l'odiato aspiratore,

e la asciughiamo, così la disidratiamo un po' e continua a farci il suo lavoro. Qui dobbiamo

forse sganciare, non lo so, ora vedremo. Passeremo da sotto un attimo per controllare quello che

abbiamo fatto sopra. Andiamo dal basso, posteriormente, così, riportiamo l'aumento al di sopra, ok,

Ok, finiamo di preparare un segmento di colon che vedete mantiene una buona vascolarizzazione,

quindi vuol dire che c'è il ramo sinistro della colica media che fa il suo lavoro,

c'è l'arcata marginale che fa il suo lavoro, quindi non ho dubbi sulla vascolarizzazione.

Però posteriormente secondo me non ho ancora finito.

Vediamo un po'.

Allora, un attimo, togliamo bene la lunghetta, passiamo dietro.

No, invece non è a posto, manca poco.

ok tutto sganciato ed è pulito se se se se va bene va bene va bene va bene solo qui ancora

un momentino dallo stomaco va bene allora si pulisco il colon francesca poi dopo siamo

È rimasto forse...

Vogliamo fare una cosa?

Allora, intanto faccio una mostrasi qua.

Poi ci metto la lunghetta sopra

in questa zona di dissezione

che non mi piace vederla.

La lunghetta dove è finita?

Boh, io solo lo so.

Lasciamo così, non importa.

Allora, qui abbiamo fatto quello che potevamo

sulla grande curva gastrica

e più di tanto non possiamo andare.

Sei già avvistale al tumore di un bel pezzo.

Eh, lo so Mario,

Ma è un tumoraccio grande, capito? Allora, va bene, dai, allora, indietro, indietro, guarda in basso, scegliamo il punto di sezione, dai, c'è un po' di frange epiploiche che sta ottenebrando la vista, ma vediamo se il mesocolon trasverso dietro è completo.

Questo piccolo trucchetto di portarlo, sta sopra e portarlo in basso serve a fare gli ultimi vasetti che da sopra non vedremo, di nuovo la visione posteriore vince su quella anteriore, vedete che c'è ancora da fare l'arcata marginale probabilmente, eccola, e adesso sì che abbiamo denotato veramente il colon.

Con la mano sinistra spostiamo quello che va via e allora la strutturatrice adesso va dove deve andare, ok, aspetta Francesca ancora un istante, scusatemi ancora in questa piccola ossessione, ok, perfetto, ci siamo, bene, allora, vai a vedere se è soprapposto,

vabbè poi semmai si farà un po' di mostrasi su una piccola frangia di ok

perfetto mi piace suturatrice la chiudo la riapriamo e la ruotiamo e poi la

articoliamo sì sì sì sì c'ho il joystick qua tutta articolata e andiamo stai

Stai usando la Signia carica viola, è una bella suturatrice, ti dà lo spessore del tessuto.

Sudoratrice fantastica, proviamo a chiudere, vai a guardare sopra, mi fa un po' incazzare perché poi fa un po' di slippage del tessuto ogni tanto, però...

Sì, un po' la caratteristica delle taglia e cuci di Covidien, ma è un po' una scelta, non mi sembra, aziendale, lasciarle morbide.

si si però poi alla fine

a volte si deve mettere una seconda carica

perché rimane

non questa volta

dai

bene allora dammi un attimo

che sganciamo lì quel piccolo

trattino

ok poi guarderemo questa rima

e faremo quello che facciamo

sempre un sopragitto,

poi ne parliamo

va bene lasciamo così

Non facciamo i leziosi, andiamo dietro a tutto, vediamo un po', diamo un'occhiatina, tutto molto buono, ok, e andiamo sull'ilio, vediamo, eccola qui, la zona che abbiamo deciso, abbiamo portato via un pochino, avete visto, infatti questo è evidentemente devascularizzato, mentre questo no assolutamente.

Di nuovo strutturatrice, coraggio. Aspetta un istante Francesco, fammi fare la mia solita ossessione.

Bene, dai, strutturatrice.

Mi sembra la stessa carica?

Ma sì, ma sì Enrico.

Guardare le estremità, bravo, aspetta c'ho un pezzettino di indietro con l'ottica, perfetto, grazie.

È 45 allora?

60 60 eh sì se no sul colon allora aspetta che l'ho articolata un pochino se no poi non esce

d'altro caso

useremo una terza carica per l'anastomosi intanto mettiamo il pezzo in un endo bag che è questo

il pezzo è grande

abbiamo fatto una vera

emicolettoma destra allargata

l'emolito demolitivo per l'anestesista

è finito

perdite ematico è zero

quindi tutto a posto

ok

chiudiamo

Dammi la Giovanna un attimo, guardami meglio Enza, grazie tesoro, sei brava, a tutti i tuoi colleghi.

Ora qui questi sacchetti sono molto buoni, ma ci hanno questa cosa che non chiude perfettamente l'ultimo millimetro,

Allora noi facciamo, guarda bene il fiocco, facciamo sempre così, per dargli una tiratina maggiore, a ferro e con la gioana aperta, ok, e ci sono bene, andiamo, spostiamo tutto in pelvi, è un pezzo anatomico molto grande, il malato è piccolo, no Enza non guardare il sacchetto, guarda il fegato, guarda il fegato, bravo, ok, perfetto.

ed è scelanza anastomotica

lei dice sono qui

e si mettono con il mio amico Colin

guarda bene

questo filo, fammelo togliere dalle palle

grazie, scusami, ok, grazie

disponiamo bene il lilio

adesso datemi

gli occhiali 3D

un attimo, vabbè perché dobbiamo aspirare

niente

facciamo la solita sutura

allora noi abbiamo

Quante sono le mie colectomie destre laparoscopiche? Non c'è nessuno dei miei collaboratori in sala? No, le destre saranno 500, quante so?

solo una volta no in realtà due volte dalla linea di sezione abbiamo avuto chissà perché

una piccola fissurazione rimessa all'ottica giorno dopo due giorni dopo messo un puntino

e in un caso ileostomia. Ovviamente allora da allora abbiamo cominciato, no no non mi serve,

Mi serve il porta-aghi con il V-Loc, gli occhiali, mi date gli occhiali 3D?

Voi continuate a vedere in 3D, ma io per le suture amo molto vedere in 3D.

La 3D per le suture è davvero un grande vantaggio rispetto alla 2D.

tuo labbaroscopio

abbiamo le sale

Storz

quindi è tutta tecnologia Storz

ci troviamo molto bene

da tempo

ottima l'immagine

e quindi dicevo

per quei due

quanti destri abbiamo fatto

oggi in quella casistica

circa 470

abbiamo avuto

2-3 casi

casi di questa microfissurazione, i mati stavano bene, c'era un po' di mal di pancia, non erano

settico, il giorno dopo mi hanno detto a me destra così passeggia, mangia, invece ho detto ok,

facciamo una TAC, c'era aria vicino alla stomaco, abbiamo rimesso l'otti e abbiamo

trovato, ripeto, in due o tre casi con strutturatrici sempre le stesse, sempre la stessa tecnica,

verificata la vascolizzazione

abbiamo trovato due o tre

punti di mancata tenuta

serve fare questa sutura?

non lo so

però abbiamo preso a farla

e la facciamo

che vedevo di

quindi il leakage non era

sull'anastomosi

ma sulle linee di sutura

sia dell'ilio che del collo

abbiamo avuto anche

in passato i leak anastomotici

con la preparazione

che abbiamo iniziato a fare

con i probiotici

con tutta sta roba

l'abbiamo azzerata

però abbiamo avuto anche anastomotiche

ma in quei due o tre casi

diluiti negli anni

andando a riguardare la casistica

abbiamo visto che

cominciamo a fare questo sovraggitto

ma è peraltro una nave scuola

per i giovani

non fa perdere molto tempo

ci vogliono 7-8 minuti a sutura

quindi

quindi a farla non succede niente.

Qualche volta sulla linea di sezione colica c'è anche un piccolo sanguinamento

e allora questa ha anche un qualche effetto emostatico, secondo me.

Sapendo di non svelare nulla vi dico che addirittura una di questi casi,

di questi tre che vi ho detto, era di un importante personaggio della Storz,

a cui ho fatto un nemico letto in mia testa

quanti anni fa? 5 anni fa

e ho avuto questo piccolo problema

che ho rimesso l'ottico

ho messo un puntino e basta

però ce l'ho avuto proprio

magari questa

non riuscirò a introfletterla

e vabbè

infatti non ci riuscirò, mi è rimasta questa

codina messa sospesa in aria

vediamo che si può fare

non ancora ma

forse in qualche modo

vabbè dai può bastare su forbici va bene dai forbici e facciamo la stessa cosa sulla moncone

colico e poi ci prepariamo alla nostri lago e fuori dai altra struttura così francesca grazie

joan vedete infatti che la linea di sezione colica ogni tanto un pochino di sangue lo fa

tieni francesca dammi un attimo l'aspiratore c'è tempo c'è tempo per la monopolare fatemi

pulire bene qui che dalla trancia di sezione dicevo che qualche volta sanguina un pochino

infatti è così e adesso ci facciamo su sopra gitto che anche a questo spero serva allora

toglietemi un pochino di ruota cominciamo a far tornare il trasverso verso destra qui

Qui, se vogliamo salutare la zona che abbiamo operato, la vena mesenterica, il tronco di L, qui è tutto pulito, vedete, siamo ruotati, lo vedi?

Bravo, ancora, bravo, ok, perfetto, questo è l'asse mesenterico superiore, i vasi chiusi da ligature, no?

Va bene, allora dai, facciamo questa suturina qui, perdiamo questi altri minuti, ok, grazie.

hai tolto un pochino di ruota?

ah si dai ancora un pochino

ok allora iniziamo

andiamo un po'

ok è qui

allora è da qua che ci stava

il meso

e l'omento potrebbe essere da qui

che abbia sanguinato un poco

perfetto

ora è vero che

mettiamo il robot per fare queste suture

però insomma

che non si possano fare

in laparoscopia che è così tanto

meglio, che è tutto più

insomma io sapete come

la penso

che mette in moto una montagna

per partorire sto topolino

di una sutura

mi sembrerebbe

anche perché

il polso ce l'abbiamo, basta ricordarselo

che uno ce l'ha e usarlo

però Massimo

sicuramente sono più facili

in

pronotica

sì sì ho capito

però non tutta la chirurgia

può essere facile

perché

facilitiamo tutto

va benissimo

per carità

appiattiamo le abilità

per chi non ce l'ha fatto

e chi ce l'ha in eccesso

se vuoi dire così

però insomma dire che

fare la varoscopia a stasso dura

e che serve il robot per farla

va per carità

andiamo verso quella direzione

ci andiamo punto e basta

ma va bene

ma se non si però non è che

l'energia

ci ha servito molto

prima si faceva tutto a mano

si legavano i vasi però

si faceva uguale

ma infatti era diverso

lo facciamo in un altro modo

lo facciamo meccanico

oggi invece è con energia

qui sempre la struttura è

mediata da uno strumento nella mano

mediata da uno strumento

mediato da uno strumento elettronico

va benissimo

il futuro è quello e va bene

io non ho esperienze di robot

perché non ce l'ho

però devo dire che la sutura laparoscopica

in 3D

è davvero un piacere farla

in 2D c'è qualche difficoltà

in 2D effettivamente

ma in 3D è molto piacevole

siamo a metà

ancora una metà e poi è finito questo tempo

noioso per il quale mi scuso

ripeto non so dire quanto

è realmente utile

però abbiamo deciso così

da tempo e da tempo lo facciamo

si soprattutto sul colo

un po' di mostri sulla Francia

spesso

si un po' di mostri si la fa in effetti

per quello è

certamente così

ok possiamo dire che può bastare

quindi di nuovo la forbice

grazie

Ecco la forbice, bene, allora togliamo i due Johan, togliamo ancora un pochino di ruota e affianchiamo bene le due strutture per l'anastomosi, quindi prendiamo il colon, se no lo facciamo sullo stomaco, l'anastomosi, vai, togliete la ruota, su, coraggio, togliamo la ruota, grazie, bene.

ha un trasverso plongeant, che è una cosa che gli anziani osserviamo spesso,

che ci accomoda per questo, spingendo l'aumento al di là e lui stesso con l'aumento,

col suo peso, trattiene il colon lì dove deve stare.

Quindi cominciamo con la forbice elettrificata, mettete una coagulazione a 60, grazie,

ferma grazie una sola branca dentro prima e poi tutte e due apriendo e chiudendo la forbice

ciechi. Qua può andare bene, ferma, una branca e poi due. Cerchi sempre la tenia per farla?

ciechi qua può andare bene ferma una branca e poi due cerchi sempre la tenia per farla

guarda Stefano sì

perché no

un po' più robusta

anche su questo non c'è

non c'è dottrina

malato poco preparato

perché è occludente

anzi quasi niente

quindi un po' sporchino

via

suturatrice

apriamo

entriamo ruotando

qua

diamo un po' di stretching

perché ci mettiamo la branca grande qui e poi ruotando entriamo con la branca piccola nell'ileo

e poi avviciniamo a noi e chiudiamo piccola chiusura per farle avvicinare si tira ancora

ancora un po di chiusura si tira ancora e poi chiusura completa si libera lo sparo e fuoco

adesso indietro non lasciamo aprire completamente le branche poco alla volta se no sbracchiamo

questo anzi le richiudiamo un poco si esce con la branca piccola si solleva il lembo colico e si

guarda se c'è un sanguinamento non c'è ripeto purtroppo malato guarda il trocar guarda bene

nel trocar, malato sporco, ferma non muoverti, dammi la lunghetta, ce l'ho laggiù, torna sul trocar per piacere, malato occluso, non abbiamo potuto fare la preparazione intestinale, quindi questo purtroppo è una conseguenza inevitabile per quello che può valere, lasciamola un momento qui, dammi un altro strumento da presa, quello che vuoi, anzi dammi l'aspiratore un attimo,

Ma insomma, piccole cose, c'è poco da fare, però poi possiamo mettere una lunghetta betadinata sul trocar, come facciamo in questi casi, no?

Allora, siamo pronti per la sutura? Abbiamo iniziato, Enza mettiti meglio, grazie tesoro, c'hai una chiazza sull'angolo in alto a sinistra, ma va bene.

Bene, allora fino a dieci anni fa facevamo anastomosi extracorporee. Enza metti al centro del monitor, grazie. Fino al 2015 abbiamo smesso di farle extracorporee e adesso sono solo, sempre, totalmente laparoscopiche intracorporee.

Fino a 10 anni fa mettevamo anche un sondino, fino a 10 anni fa mettiamo il catetere vescicale per 2-3 giorni e invece dal '15 abbiamo pubblicato 400 casi, un confronto tra 5 anni precedenti, il '10-'15 e poi '15-'20 sono circa 180 casi per gruppo, vantaggi infiniti con la tecnica totalmente intracorporea.

La sutura di questo inizio la facciamo con i punti staccati di seta, poi la continua, uno strato solo di seta, poi un doppio strato di seta e finalmente il doppio strato di questo materiale riassorbibile autobloccante.

L'intervento volge al termine, finirà senza drenaggi, finirà senza altro, no non l'ho preso, bravo Somaro, ok, andiamo al di là perché andiamo da quella parte,

Però adesso facciamo quello che facciamo dal 2022 e cioè la preparazione intestinale con questo protocollo che abbiamo registrato sul ClinicalTrials.gov, l'abbiamo già presentato, l'avete visto, che consiste nel fare sempre la preparazione meccanica e l'antibiotico profilassi solo orale.

È dimostrato, non da me, ma da trial internazionali, che con la preparazione meccanica per qualunque segmento e l'antibiotico profilassio orale, non una da sola di queste due, l'incidenza di fistole, decenze, disepsio, eccetera, è più bassa rispetto a no preparazione e antibiotico profilassio orale.

Perché? Perché per la dottrina del microbiota rimangono lì dei batteri che hanno capacità di avere uno shift fenotipico e passano da una variante che è saprofitica a quella patogena che produce le collagenasi.

Ci sono esempi sperimentali e clinici ormai pluriennali e quindi noi facciamo da 2022 la preparazione meccanica a tutti i pazienti, l'antibiotico profilassi solo orale al giorno meno 1, 0 e più 1 e la somministrazione di probiotico come ora vedrete, 5 giorni prima dell'intervento.

Sono 8 famiglie di batteri tra virgolette buoni che si trovano in commercio, sono 450 miliardi per una bustina in commercio, ne diamo due bustine al giorno per 5 giorni preoperatorie e due bustine al giorno per i 4 giorni postoperatori.

E mettiamo nell'anastomosi, come vedete, aspetta Francesca, mettiamo due bustini di questo probiotico.

Serve a spiazzare i batteri con la genasi produttori.

Vai, inocula.

Tutto questo nasce da studi sperimentali della Chicago University,

Dipartimento Via delle Infezioni in Chirurgia di John Alverdi,

e ci ha ridotto, abbiamo misurato su 500 casi in cui non facevamo la preparazione

Davamo l'antibiotico per vena e non davamo il probiotico,

avevamo un'incidenza media complessiva tra destro, trasverso, sinistro e retto del 6,4%,

con questa preparazione l'abbiamo portata a 1,5%.

Cosa? 1.7%.

Quindi un risultato importante.

Notevole, ma ormai il mondo lo sta seguendo, io ho portato questa roba un po' in giro, sta cambiando.

Il punto centrale è sia la preparazione meccanica assieme all'antibiotico profilassio orale

e l'abolizione dell'antibiotico endovina perché ammazza i batteri buoni, non ne fa niente a quelli cattivi, per capirci.

se vorrete ci sono tutte le presentazioni

e poi certo il probiotico aggiunge di suo qualcosina

perché spiazza

perché ci sono i dati sperimentali

che dimostrano come

i batteri che hanno lo shift fenotipico

e producono i collagenasi

lo fanno immediatamente

nell'ora, seconda ora dell'intervento

i miei amano dire che mentre tu fai l'anastomosi

quelli te la rompono

ed è così

Sì, allora mettere dentro questo volume di batteri saprofiti che non hanno nessun effetto collaterale,

nessun problema, significa spiazzarli dal sito anastomotico.

E sono i Bacteroides, lo Pseudomonas, le Serratie, tanta roba.

Tutto questo l'abbiamo fatto anche in collaborazione con Antonio Gasbarini, che sapete è un grande autore di microbiota e l'abbiamo verificato, adesso c'è uno studio anche in corso, sempre nostro col Gemelli, sulla valutazione fecale dei pazienti al tempo zero, al momento dell'intervento e a distanza di giorni.

insomma comunque abbiamo cambiato

l'incidenza

della fistola della decenza in maniera

significativa

ok, io metto ancora gli ultimi due punti

poi dobbiamo fare una piccola

incisione per estrarre il pezzo

Francesca, grazie a voi

Professor Carlini

io ti saluto

torno un attimo in regia di là

noi ci vediamo più tardi

grazie, è bellissimo

ciao, grazie per la compagnia

grazie, grazie

ma se posso

nel meso non lo fai

Mario lo chiudevamo

poi qualche volta non l'abbiamo fatto

abbiamo visto che non succede niente

e piuttosto che prendere

un vasettino

e fargli un ematoma eccetera

ormai non lo chiudiamo più

non abbiamo mai avuto ernie

qua dentro

quindi ci mettiamo l'omento adesso

vedrai

io ho fatto il percorso inverso

non lo facevo

quando una paziente

è ritornata dopo qualche mese

occlusa con le anse

nella breccia mesocolica.

allora lo faccio

hai ragione tu

per la tua esperienza

ognuno si riferisce un po'

alla propria esperienza

sono i margini della chirurgia questi

come io che faccio quella sutura lì

sulle tranche

altri dicono non serve a niente

è così

e a proposito

della sutura ileocolica

a proposito

della mia esperienza

quando la facevo

all'esterno

non avevo vantaggi

per il paziente

cioè vedevo che il paziente andava come

un malato open

un malato open

non avevo una ripresa più rapida

della peristalsi

magari anche un po' rallentata

Se io posso dire una cosa un po' apodittica, l'emicolettomia destra deve essere totalmente laparoscopica, non può essere, altrimenti di vantaggi ce ne sono pochi.

tiri su il meso del mesocolon trasverso e rischi di fare un ematoma.

trasversi e rischi di fare un ematoma

rischi il twisting

il twisting del tenue lo sai,

non te ne accorgi

c'hai l'infezione del sito chirurgico

la lunghezza del pezzo

non è quella

dell'anastomosi intracorporea

perché devi fare un taglio

grande

non c'è dubbio, non c'è questione

e quindi senz'altro

anastomosi intracorporea

grazie, sono d'accordo con te

ma credo insomma su questo siamo ormai

la maggior parte

degli autori, tutti assolutamente

d'accordo

allora, questo malato ha già una cicatrice

avete visto sotto un bellico pubblico

quindi adesso apriamo un pochino quella

e tiriamo fuori il pezzo

ok?

allora non so se vogliamo salutarci, è una cosa banale

questa ci vediamo dopo per il secondo intervento

va bene?

benissimo, complimenti

a te e a tutta l'equipe

grazie Mario

grazie a voi