videoforum Drenaggio e debridement trans-gastrico robotico di “walled-off pancreatic necrosis” con

Di Franco, c'è, sì.

Buonasera a tutti, grazie ai presidenti della parola.

Vi presento un caso di un trattamento mininvasivo di una necrosi, diciamo, da pancreatite,

una walled-off necrosis, in un paziente di 63 anni che ha avuto un quadro di pancreatite acuta litiastica

e che a sei settimane dall'esordio della pancreatite, come possiamo vedere dall'immagine TAC,

ha sviluppato questa notevole diffusa necrosi che si è diffusa a tutto il pancreas, praticamente il parenchema pancreatico, il residuo era più presente pancreas,

e che per date voluminose dimensioni davano dei sintomi occlusivi, diciamo, di compressione sullo stomaco e sul dodeno, quindi con sintomi di disturbi di transito.

Abbiamo provato questo nuovo approccio nel trattamento di questa world of necrosis, pancreatitis, un approccio mini-invasivo nel tentativo di confezionare un sedocisto gastro e contemporaneamente un underbreedment, una necrosettomia, un'asportazione di questo materiale necrotico utilizzando appunto l'approccio robotico.

Come abbiamo visto l'intervento inizia con un'ecografia intraoperatoria.

La mette sempre con una sonda robotica e la funzionità del PRO che permette di andare a evidenziare con precisione la sede più ideale per aggredire la zona di necrosi e confezionare questo apprezzato cisto gastro anastomosi e laddove appunto si ha un maggiore effetto di bulging sullo stomaco.

Quindi questo sia prima di eseguire l'apertura, l'atomia sulla parete anteriore e poi nuovamente sulla parete posteriore per andare a evidenziare laddove aprire la parete posteriore dello stomaco e aprire la parete anteriore di questa raccolta, che come abbiamo visto una volta aperta è uscita la componente fluida sotto tensione, ma non solo, dopo vedremo tutto il materiale necrotico che si era accumulato all'interno di questa necrosi pancreatica.

Una volta seguita una piccola apertura sulla parete posteriore dello stomaco e sulla parete anteriore della raccolta pancreatica si va a seguire quindi questa, utilizzando una strutturatrice robotica, questa struttura tra la parete dello stomaco e la parete della psittocisti, essendo passata diciamo sei settimane comunque dalle sodio aveva una certa consistenza e utilizzando la strutturatrice robotica è una ricarica vascolare.

Quindi la strutturatrice robotica che è dotata anch'essa della tecnologia endovriste che quindi permette di entrare attraverso questa piccola apertura e di orientare nel miglior modo, nella miglior posizione ottimale per questa struttura e poi grazie anche alla funzione smart clamp utilizzando la ricarica vascolare permette di capire, diciamo, chiudendo le branche se lo spessore di tessuto chiuso tra le due branche è idoneo per la ricarica, la selezione.

Quindi con una certa garanzia della idoneità del tipo di ricarica scelta.

Fatto ciò la mente quindi si entra, siamo entrati tramite la visione, l'endoscopio e gli strumenti robotici all'interno della raccolta e si è andato a fare in robotica ciò che si fa praticamente nella chirurgia tradizionale delle necrosi pancreatiche.

quindi la necrosettomia che in chirurgia tradizionale si fa tramite la digitoclasia, quindi che con il dito si va praticamente a sportare materiale poltaceo, materiale modipongo che si viene a formare distaccando dal parenchimo pancreatico circostante,

In questo caso si è fatto grazie agli strumenti robotici che grazie all'articolazione ci ha agevolato l'ingresso all'interno della raccolta della necrosi pancreatica e cercare di andare a sportare la maggior parte, la quasi totalità di questa diffusa necrosi che si è verificata.

E naturalmente esistono anche altri approcci mini-invasivi come i trattamenti endoscopici ma con un'efficacia minore di debridment e di asportazione di necrosettomia rispetto a quanto è stato fatto in questo caso.

Fatto ciò naturalmente si va a chiudere l'atomia sullo stomaco quindi con un duplice strato di struttura continua in questo caso con l'utilizzo del V-lock, sfruttando la tenuta della struttura e poi l'intervento finirà con il posizionamento di un drenaggio in prossimità dell'atomia dello stomaco.

e il decorso di questo paziente è stato regolare, è stato dimesso in decima giornata al postoperatore

e come vediamo è stato fatto comunque un attacco di controllo postoperatore a predimissione

che comunque ha evidenziato una notevole riduzione di questa raccolta, di questa psittocisti

che naturalmente è stata drenata all'interno dello stomaco.

Quindi questo tentativo di sfruttare i vantaggi dell'approccio robotico abbiamo deciso di sfruttarlo, questo nuovo approccio al trattamento della walled-off necrosis pancreatitis.

Ora è finita l'atomia, come vediamo subito dopo la struttura dell'atomia, tra poco vediamo l'immagine TAC del post-operatorio.

Quindi siamo rimasti parecchio soddisfatti del risultato, perché i vantaggi, come ho già detto, ci hanno permesso di spazzare lungo tutto la ghiandola pancreatica, che come avete visto nell'immagine preoperatoria, praticamente la necrosi era diffusa dalla testa, corpo e coda del pancreas.

quindi entrando attraverso questa piccola, che è stata mia, attraverso la sutura tra la parte posteriore dell'apistodio cisti pancreatica,

siamo stati in grado di asportare tutto il materiale necrotico.

Allora vediamo le fine dell'intervento, il posizionamento del drenaggio e tra poco vediamo l'attacco, come ho detto, post-operatoria,

quindi di controllo, diciamo, per l'emissione.

Naturalmente c'è ancora il residuo.

quindi l'intervento

è filato

ci siamo andato tutto bene, non sono state partite le problematiche

intraoperatorie, la durata

di circa due, poco più di due ore

quindi questo

noi una domanda solo perché

col collega Iacomoni qua non abbiamo capito

bene la patologia, era una

pseudocisti pancreatica? Era una

necrosi post pancreatite

quindi una pseudocisti?

non era una pancreatite

in atto? No, la fase

acuta era risolta

Sì, perché sarebbe stato un malato in condizioni gravissime. Quindi una pseudocisti, diciamo che non si era completamente maturata ancora.

Non si era completamente maturata, era sei settimane dall'esordio della pancreatite acuta litiasica. La fase acuta era rientrata, ovviamente, il trattamento iniziale.

Sì, certo, non era in fase di pancreatite acute, erano pseudocisti quindi, che non erano in fase di formazione, diciamo. E forse allora non era meglio aspettare che fosse, perché si diceva che per operare a pseudocisti si aspettava che fosse in fase di completa maturazione, anche perché offriva una garanzia maggiore dell'anastomosi col digiuno, con lo stomaco, con la parete posteriore.

Il problema di questo paziente era che praticamente non riusciva ad alimentarsi, praticamente la prima e la seconda porzione urinale era tutta compressa da questa voluminosa raccolta, quindi vomitava, aveva disturbi di transito, quindi abbiamo deciso di risolvere il quadro occlusivo intervenendo chirurgicamente.

Posteriormente avete solo aperto senza suturare?

Posteriormente abbiamo aperto e poi con la sutura sulla tronatrice...

Ecco no, questo ci chiedevamo, non avevamo visto la sutura sulla parete posteriore?

La strutturatrice, sì, una branca all'interno della raccolta, una branca all'interno dello stomaco.

Ma il risultato perché, pure noi abbiamo operato tante pseudocisti completamente mature, non adesso, tanti anni fa, non so perché, si vedono più poche. Poi pure voi avevate esperienza.

E praticamente facemmo alcuni casi anche con la cisto gastro posteriore, però non andavano bene. Quello che era in letteratura normalmente davano parecchie complicanze emorragiche. C'erano diversi casi emorragici per ovvi motivi, perché l'ambiente acido dello stomaco determinava queste emorragie, per cui tutti l'avano abbandonata per l'alto percentuale di emorragie.

Però noi che in alcuni casi erano andati bene, vedemmo che anche nel successivo non c'era una funzionalità molto valida e per cui si tornò a un'ansia digiunale, un'ansia digiunale isolata, anastomizzata.

Voi che facevate?

Sì, c'è anche il trattamento endoscopico.

La gastro, tra la parete prostereo e lo stomaco e la cisti la fanno anche gli endoscopisti, d'accordo?

il problema appunto è che non era

un opsocisti matura

questo non era maturo

anche noi apposta dicevo

cisto digiuno ma noi

la cisto gastro non è che l'abbiamo

di principio no, l'abbiamo fatta

diverse volte ai tempi ancora di Matteo

l'abbiamo abbandonata

e ti dico questi due motivi

in letteratura ma non fu una nostra esperienza

soprattutto perché dava emorragie

se puoi capire perché, nell'immediato postoperatorio

emorragie gravi

e due perché noi vedemmo che poi a distanza i risultati

I risultati funzionali erano peggiori rispetto a quella con l'ansia regionale.

Prego.

...di drenare la cisti sotto TAC e quindi di farla maturare e quindi di operarla con una maggiore tranquillità.

È stato preso in considerazione l'unico problema appunto che era quasi completamente, cioè nel senso la componente liquida era molto limitata, la quasi totalità era componente appunto solida, ancora non era matura.

Quindi il risultato sarebbe stato scarso dal posizionamento di un drenaggio all'interno della raccolta. Come abbiamo visto, quasi in totalità la materiale è poltacea, è necrosi pancreatica, quindi un drenaggio non sarebbe stato in grado di drenare questa zona, tutta la materiale necrotica che c'era all'interno.

Altre domande? Possiamo passare oltre. Allora, grazie.