Pancreaticoduodenectomy Full robotic whipple procedure G. Ceccarelli, A. Biancafarina, E. Andolfi

Buonasera a tutti, scusate dell'invasione di video ma pensavamo in una distribuzione in ambienti diversi,

quindi altrimenti avremmo... va bene, scusate di nuovo.

Allora, quello che è la... se potete spegnere le luci, l'approccio, l'utilizzo del robot nella chirurgia pancreatica

è iniziato in un centro, a Spoleto, sicuramente non un centro ad alto volume,

però in questi ultimi anni ci siamo cimentati in questa cosa e nell'ultimo tempo l'esperienza retina l'ho continuata, questo è un video di un paziente di 76 anni con un adenocarcinoma dell'ampolla

E avete visto l'apertura del legamento gastrocolico, l'accesso al pancreas in margine inferiore e superiore che vengono identificati isolati, l'inizio dell'infectomia sulla stazione 8 anteriore e poi dopo continueremo sulla posteriore.

Il tunnel retroportale retropancreatico permette il passaggio di questa fettuccia che aiuta nella trazione, non viene ancora sezionato il pancreas, mentre l'antrectomia ci permette di esporre meglio il campo operatorio per la linfectomia.

La sezione della gastro duodenale, 5-10 mm dall'origine e la prosecuzione dell'infettomia sul peduncolo epatico, le stazioni 12A e 12B e portali.

Vedete un ramo dell'epatica di destra che nasce dalla mesenterica, non è un'anomalia, è una variante nel 25% dei pazienti, dei casi.

L'infectomia è un pochino più complessa in questo caso, dovete tener conto di questa situazione, lo sapevamo dall'attacco.

Ovviamente si prosegue l'infectomia all'origine della colica media dalla mesenterica superiore, quindi la stazione 15, e ovviamente poi l'intervento continua nell'infectomia anche dell'origine dei vasi mesenterici superiori.

vedete un ramo pancreatico-dodenale che viene sezionato, la cocherizzazione del duodeno,

lo spostamento del complesso duodeno-pancreatico, quindi medialmente,

la bipolare e la forbice sono due strumenti secondo me fantastici per eseguire con sicurezza

e efficacia queste manovre, l'esposizione della cava, altraiz, in realtà si continua

Fino con la linfectomia precavale e interaortocavale, dall'origine della renale, che adesso intravedrete,

renale di sinistra, ecco si intravede già la renale, quindi l'esposizione del piano preaortico,

si ripercorrono sostanzialmente quelli che sono i tempi di una chirurgia open.

Ora, questo è un tumore ampollare, forse la linfectomia potrebbe anche essere meno spinta,

Però era una forma abbastanza avanzata, sarà un PT3 come vedrete, anche se è N0. Sezione del pancreas fatto con l'ultracison in questo caso perché poi verrà ulteriormente riresecato il margine con la forbice per la fase anastomotica.

si continuano ancora alcune porzioni di linfectomia sempre all'origine della mesenterica, il traiz mobilizzato e esposto il più possibile prima della sezione,

del retropassaggio vascolare, lo scrocio a livello dell'origine dei vasi mesenterici e la parte un pochino più challenging in questo caso è ovviamente l'infectomia e l'asportazione della porzione del processo uncinato e del tessuto retroportale.

La lamina retroportale in questo caso si trova proprio a ridosso dell'origine anche dell'epatica di destra, quindi un pochino più di attenzione, però alla fine l'infectomia almeno del piano destro è abbastanza evidente.

le strutture vascolari, ancora manca

una pulizia perineorale

dell'epatica di destra

vedete all'inizio era stata l'otto

anteriore, poi quindi

l'epatica comune, i linfonodi dell'epatica

comune che anche nella porzione posteriore

vengono asportati in toto

completandoli fino

alla placca ilare

in questo caso abbiamo solo la

epatica di sinistra ovviamente

e poi un po' di linfettomia viene fatta

anche sull'origine della gastrica

Tutto il piano del peduncolo epatico è stato ripulito, le strutture linfatiche, il coledo è legato con un laccio per evitare che la bile sporchi il campo operatorio.

Un piccolo tunnel della mesocolumne permette il passaggio dell'anza digionale per eseguire la parte ricostruttiva anastomotica, l'anza su cui verranno poi anastomizzato il versung e il coledoco.

preferisco rirescentare ulteriormente, non per motivo oncologico, ma per renderlo un pochino più adatto all'anastomosi,

il margine pancreatico, un tutore serve fondamentalmente di aiuto, anche se il Virsung in questo caso non era dei più piccoli,

per facilitare l'anastomosi che viene fatta a punti staccati in uno strato posteriore pancreatico sieroso e in duplice semi-continua del virsung,

Sono punti 5-0 in PDS o comunque monofilamento, questi parenchimali pancreatico-sierosi e 5-6-0, meglio, le due semi continue lungo il virsung e la mucosa del digiuno.

una tecnica che esattamente si fa in chirurgia open, abbiamo questa esperienza, io ho imparato in questo modo, sicuramente è interessante oggi ci sono nuovi trend in questo senso, anche molto interessanti di pancreate o gastro che credo potrebbero avere in casi particolari legati sia alle caratteristiche della falagilità del pancreas,

sia situazioni particolari, sembra che abbiano un interessante sviluppo. Io non ne ho esperienza, però anche in robotica sto sentendo che alcuni colleghi, soprattutto oltresceano, utilizzano questa tecnica di sempre più la pancreatogastro come una tecnica addirittura molto più sicura, secondo loro.

completata l'anastomosi pancreatico digiunale

poi si continuerà, in questo caso era un paziente che aveva avuto

una situazione di ittero per diverso tempo per cui la via biliare

per quanto poi stentata era rimasta abbastanza ampia

e due semicontinue completano l'anastomosi

abbastanza alta, in questo caso è venuto

di bilio digestiva. Infine

la digiuno gastro

e poi questo è il pezzo

operatorio che vedete

sono stati esportati

28 linfonodi, tutti negativi

era un titolo, grazie

perché la nastomo

in questa casa è molto più

perlomeno Luciano me l'aveva detto

non abbiamo dei numeri per poter

dare nessun messaggio

però queste cose purtroppo

bisognerebbe sempre poi avvalorarle

da numeri sufficienti

mia esperienza è limitata

a tre casi nella recente esperienza retina, di cui uno additore a una pancasetomia totale

e avevamo complessivamente 16 casi fra spoleto e la mia esperienza personale.

Ora, robotici, dire che questo sia sufficiente per dare dei messaggi è difficile,

però probabilmente, anche se la variabilità da soggetto a soggetto può interferire sulla fistola,

perché poi ci sono tanti aspetti, eventuali sanguinamenti post-operatori eccetera, credo che questo sia uno dei punti.

Le fistole sono state un caso soltanto e addirittura i primi due casi avevamo, nella fase di curva d'apprendimento,

avevamo evitato di fare l'anastomosi, avevamo fatto la tecnica di abbandonare il moncone gastrico con fistola,

tutti e due casi, due casi, tutte e due fistole che poi si sono risolte, come un pochino, un po' chi ha esperienza

Sa benissimo che questo succede, però non ci era piaciuto questo concetto perché in open noi eravamo sempre abituati a rianastomizzare. Un caso di fistola che si è risolta spontaneamente con un drenaggio portato poi anche a domicilio e non ha avuto reintervento, forse poco per dire in volumi alti se questo possa essere meglio.

Sicuramente la precisione che si utilizza nella chirurgia robotica è quasi da microchirurgia, credo che questo qualcosina potrebbe dirci,

ora il duodenocefalo è un concetto molto attaccabile su tutti i punti di vista perché sono pazienti prognosi in fausto, sono pazienti che hanno una fetta, un settore,

Io credo interessante potrebbe essere i tumori ampollari, non particolarmente avanzati, lì forse potremmo trovare una nicchia di indicazione. Non ho le possibilità di permettermi di dare un messaggio di questo tipo, però credo che il buon senso lo potrebbe anche dare in quest'ottica.

Sì, è una tecnica che consiste in una pancreatogastro, la pancreatica viene fatta sullo stomaco e questo sembra che riduca enormemente i problemi di fistole.

per i noti

esatto

probabilmente basta anche una semplice

sutura in duplice continua

ora lì la stanno mettendo un pochino a punto

però chi la utilizza dice che la chiamano

addirittura l'anastomosi per tutti

probabilmente mandano dei messaggi un po' eccessivi

però sembra che abbia qualche

esatto

e la capacità di

chi la fa in open

io non ho grossa esperienza

come dice?

viene introflesso, viene inserito all'interno

della porzione posteriore dello stomaco

e poi suturato, in open

mediamente si fa con punti interni

e punti esterni con la duplice apertura

gastrica

questo solo si è rosso

sembra che i risultati siano buoni

però vi riferisco a dati non miei

mentalmente e fisicamente

io direi di no

qualcuno dice si

vedendolo sembra un piacevole videogioco

scusami

la mancanza di rispetto

no non è un piacevole videogioco

Il gioco è uno stress sicuramente fra l'altro mentale e organizzativo, chi sta alla consola deve avere una perfetta sintonia con chi sta al tavolo operatorio,

questo è una vecchia storia, tutti lo sanno, anche chi ha avuto questo tipo di chirurgia, chi ha percorso questa strada significa conoscere i tempi operatori,

un semplice spostamento, una manovra cambia, quando si opera al tavolo operatorio si può gestire la telecamera, spostarla, anche interferire su altre cose, su altre manovre.

Qui ci vuole una perfetta sintonia tra chi sta alla console che è completamente fuori dal tavolo operatorio e chi sta al tavolo operatorio e deve sapere quali tempi si percorrono e credo che sia anche molto didattico, secondo me, questa è una mia opinione, come lo era la stata, come lo è attualmente la paroscopia per i più giovani, come lo è stato per me, seguire un intervento quasi a rallentatore rispetto alla chirurgia open ma con una visione magnificata.

credo che forse io sento degli specializzanti

che hanno detto che non avevano mai capito molto

del pancreas

forse non è che io ho spiegato molto

però credo che qualcosina forse hanno

visto a volte in modo più

diciamo più didattico

perché si entra dentro

l'anatomia fondamentalmente

i video lo dimostrano questo

certo certo