Dr. NOSOTTI Segmentectomia polmonare S2

Mi sentite? Sì, pronto. Mi sentite? Un po' bassino, sì, però sento. Da Roma, Marco Rigamonti,

buongiorno a tutti. Ciao, sono Mario Nosotti, qui a Milano, al Polichinico di Milano. Mi

autopresento, sono il responsabile del reparto di chirurgia toracica e trapianti di polmone

nel Policlinico di Milano. Oggi vi presentiamo in diretta un intervento di resezione polmonare

un po' particolare che si chiama segmentatomia, cioè sostanzialmente andiamo a rimuovere un

segmento polmonare singolo e adesso se mi dai il permesso vi presento il caso.

Certo, assolutamente sì.

Mettiamo le diapositive.

Quindi sostanzialmente è una segmentetomia polmonare S2, razza, cioè lo faremo in chirurgia robotica, con una piattaforma particolare che si chiama Versius e forse una delle cose più interessanti per tutti è vedere come funziona questa piattaforma perché noi siamo un po' dei pesci fuor d'acqua dato che prevalentemente è un congresso di laparoscopisti, noi siamo toracoscopisti,

però comunque sia la cosa interessante è vedere questo strumento come lavora probabilmente per

molti. La paziente è una paziente senso femminile ovviamente di 77 anni, ha un'anamnesi abbastanza

corposa nel senso che ha un'impertensione arteriosa, ha una sclerosi multipla diagnosticata

nel 95 però mai trattata praticamente a remissione completa per cui questa diagnosi è abbastanza

dubbia. Nell'ottobre del 22 ha fatto il suo bravo Covid, è trattato però con un antivirale

e questo per la parte generale, ma esiste anche una importante anamnesi oncologica,

nel senso che la signora è stata operata nel 78 per un carcinoma della mammella destra

con una mastectomia radicale, dopodiché ha fatto chemioterapia, non radioterapia, questo

Questo è rilevante per noi perché dovendo entrare nell'emitorace di destra se avesse fatto radioterapia ci aspetteremmo sicuramente delle problematiche, quindi solo chemioterapia e va bene.

Dopodiché la signora purtroppo ha avuto anche un adenocarcinoma polmonare con un istotipo un po' particolare a crescita mista cioè l'epidico, quelli ground grass che si vedono oggi giorno abbastanza frequentemente nelle nostre ambulatori, 70% l'epidico e 30% l'acinare.

Quindi è stata sottoposta a una trisegmentetomia superiore sinistra nel 2016, quindi parecchi anni fa. L'esame istrologico definitivo dava uno stadio estremamente basso, un T1 a N0, pertanto la paziente non ha poi fatto altre terapie, sostanzialmente solo i controlli oncologici.

Nel frattempo è stata diagnosticata anche la sindrome linfopoliferativa con un linfoma linfoplasmocitico con una piastrinopadina permanente su verosimile base autoimmune abbastanza stabile in follow up ma questo ha necessitato questa mattina di fare dei pulpi astrinici e questo è un po' il motivo per il quale siamo un po' in ritardo perché tra la consegna, la somministrazione eccetera eccetera ci è voluto un po' di tempo.

Questo per quanto riguarda l'anamnesi che vedete è un po' ricca. L'anamnesi patologica prossima invece riporta un riscontro occasionale di questo piccolo nodulo che vedete segnato con la freccetta nel polmone di destra, completamente diverso da come era l'aspetto morfologico della lesione della parte sinistra,

operata nel 2016 parecchi anni fa

che aveva come vi ripeto

quell'aspetto un po' a ground grass

a vetro smerigliato

questo è un nodulo solido

per cui di dimensioni modeste

11 mm x 8 mm

per cui si è proceduto poi

a cercare di fare una diagnosi

con un'agobiopsia

vedete l'ago tranciante

che arriva sul nodulo

l'agobiopsia è stata fatta

Il referto recita un adenocarcinoma mucinoso, per cui è un secondo tumore polmonare, non è un secondarismo del tumore operato molti anni fa a sinistra e nemmeno un secondarismo mammario, perché era negativo per i marcatori, per i tumori mammari.

Per cui la signora ha una terza neoplasia. Pertanto l'abbiamo studiata per valutare se poteva essere trattata chirurgicamente e dal nostro punto di vista è molto importante e sono ovviamente le proprie funzionalità respiratorie.

Pertanto qui ve le ho ripartate, ha dei volumi sostanzialmente conservati e una diffusione dell'ossido di carbonio un pochino ridotta, quindi non tanto per i volumi che alla fine sono conservati,

ma soprattutto per la riduzione della diffusione di CO, abbiamo valutato l'opportunità non di togliere l'intero lobo polmonare superiore di destra, ma di togliere possibilmente uno dei suoi segmenti.

A destra, nel lobo superiore, sono presenti tre segmenti, un apicale, un anteriore e un posteriore, e quindi l'S2 è il segmento posteriore, per cui adesso in tecnica robotica il professor Lorenzo Rosso, che è il mio aiuto, vi farà vedere come funziona lo strumento e come procederemo alla resezione.

I tempi sono un po' lunghi, sempre anche di preparazione dei nostri pazienti, perché il paziente viene strumentato dal punto di vista anestesiologico in modo importante, ovvero abbiamo un tubo orotracheale bilume che deve essere posizionato correttamente e quindi deve essere controllato endoscopicamente,

abbiamo poi posizionamento di una via arteriosa per una pressione arteriosa invasiva quindi

attendibile al cento per cento abbiamo una via venosa centrale ovviamente delle vie venose per

anche alto flusso eventualmente per avere la possibilità di infondere liquidi ad alta

a alta velocità, abbiamo poi uno strumento per vedere com'è la saturazione cerebrale,

quindi la preparazione è piuttosto lunga.

Dopodiché la paziente viene posizionata sul fianco sano e se adesso la camera può inquadrare

il fianco sano, può inquadrare il letto operatorio, vediamo come viene posizionata la paziente.

Il posizionamento non è un momento banale per quanto riguarda la nostra chirurgia perché è estremamente importante esporre bene l'emitoraceo interessato dalla chirurgia e avere la possibilità quindi spezzando il letto al massimo di quanto consentito dalla schiena del paziente,

quindi distanziare un poco le coste in modo da avere degli spazi intercostali sufficienti per poter entrare con i nostri strumenti, questo nella torcoscopia classica.

Nella pratica robotica bisogna anche prestare molta attenzione a come si muoveranno i bracci del robot e quindi soprattutto nella donna bisogna prestare particolare attenzione a come viene esposta l'anca rispetto all'emitorace.

In questo momento per esempio vedo poco spezzata l'aria, l'aria non è molto spezzata la paziente, ah ok deve essere ancora spezzata, meno male mi era preso un colpo.

Quindi adesso vediamo di sistemarla per bene. I bracci robotici verranno poi, li vedrete entrare in campo e vedrete come vengono attrezzati per entrare nel torace, sono delle unità singole, contrariamente ad altri sistemi, altre piattaforme che hanno un'unica unità importante che sta sopra il paziente con i diversi bracci che arrivano sul torace.

Qui abbiamo invece delle unità singole che stanno a fianco del paziente.

Il vantaggio di questa idea, di questo modo di pensare la piattaforma robotica è una sua maggiore versatilità e una sua maggiore possibilità di consentire all'assistente al tavolo di stare nei pressi del paziente e quindi di aiutare chi ha la console con delle manovre necessarie che poi vedrete.

Come accediamo alla torace del paziente? Per tutte le restrizioni polmonari accediamo abitualmente con tre porte, una mini toricotomia di 3-3,5 cm piuttosto anteriormente nel quale entrerà poi uno dei bracci robotici,

un accesso di 10 mm un po' più caudale in settimo-ottavo spazio intercostale dove entrerà la camera

e un ultimo accesso di 5 mm posteriore che costituisce poi il secondo braccio operativo

insieme a quello che entra dalla mini-toricotomia.

Dalla mini-toricotomia inoltre l'assistente al tavolo che è la dottoressa Ilaria Righi

avrà la possibilità di aiutare a spostare il polmone, di aspirare se necessario, di inserire le stapler, le clips e tutto quanto debba essere inserito direttamente.

Questo vuol dire che è una tecnica aperta sostanzialmente, nel senso che non usiamo la CO2 per le restrizioni polmonari,

Mentre usiamo la CO2 sicuramente per la chirurgia del timo e del mediastino in generale e quindi non c'è la mini-toracotomia ma solo gli accessi toracoscopici.

Adesso la paziente è quasi posizionata, come vedete i tempi del posizionamento sono abbastanza importanti perché un posizionamento non corretto rende poi estremamente complessa la chirurgia, quindi a volte è necessità, se non è posizionato bene il paziente, di doversi fermare e ricominciare a riposizionare ancora il paziente.

Per cui viene effettuata sempre con molto cura.

Per cui ora attendiamo che la paziente sia pronta per vedere le prime manovre.

Se ci sono delle domande sono qua per rispondervi.

Domande credo di no, è molto interessante l'attività di tutta l'equipe

che deve essere chiaramente in grado di avere un lavoro molto armonico e con esperienza.

Assolutamente sì, tutta l'equipe ha avuto un training per quanto concerne la parte esquisitamente robotica.

Per il resto ovviamente sia la componente dei colleghi anestesisti, sia del personale di sala, personale sempre molto esperto per il posizionamento e il trattamento dell'archeologia toracica, questo ovviamente è estremamente importante.

A questo si aggiunge, cioè a una cultura di base di come viene trattato il paziente toracico, si aggiunge il discorso del robot che è un plus che deve essere in più, tenendo conto anche che il nostro personale utilizza anche la piattaforma DaVinci.

quindi abbastanza ma direi che in questi ultimi anni ha guadagnato molta esperienza su come si

muovono questi strumenti robotici sostanzialmente quindi personale molto trainato certo bisogna fare

complimenti a tutta l'equipe certamente grazie a loro che riusciamo a muoverci adesso il professor

Questo rosso che vedete di spalle sta individuando gli accessi, disegna con un pennarello.

Noi possiamo decidere dove mettere le unità robotiche, di solito tre unità robotiche.

Teniamo presente che ne possiamo aggiungere una quarta, una quinta, quante ne vogliamo.

Abbiamo, abitualmente ne usiamo tre e adesso sono stati segnati, forse intravedete i puntini che sono stati segnati, e questo è un po' leggermente diverso dall'assetto che noi utilizziamo per le lobectomie superiori.

In questo caso abbiamo pensato di posizionare l'unità della camera posteriormente al paziente perché tutto l'intervento più o meno dovrebbe svolgersi guardando la parte posteriore dell'ilo polmonare.

Quindi la strategia chirurgica sarà questa, in un luogo si entra nel torace, si controlla gli accessi, si controlla gli ancessi e si spera di non avere aderenze altrimenti l'intervento si allunga moltissimo, se ci sono delle aderenze pleuriche speriamo di no.

Se non ci sono aderenze pleuriche, ci si dirigerà posteriormente all'iro polmonare

per cominciare a sezionare la pleura mediastinica, diciamo sopra l'esofago per intenderci,

in modo da darci la possibilità di scoprire il bronco principale, il bronco intermedio e il bronco globale superiore

e cominciando da lì a valutare l'effettiva fattibilità della segmentetomia.

La segmentetomia è un intervento più complesso delle resezioni polmonari.

Tenete conto, per chi non è uso a sentire parlare di chirurgia toracica,

che l'intervento più semplice è la premonetomia.

Togliere l'intero polmone è l'intervento più semplice.

L'alobectomia è l'intervento standard che è un po' più complesso della pneumonettomia, la segmentettomia è un intervento un pochino più complesso perché dobbiamo andare più periferici, quindi l'anatomia è meno stabile della divisione bronchiale, della divisione arteriosa e della divisione venosa.

pertanto noi la valutiamo prima sull'attacco del torace con contrasto esistono dei programmi che

ci permettono di visualizzare bene i vari segmenti polmonari sulla effettiva attendibilità della

divisione che fanno poi

questi programmi

vanno poi controllati sul campo

perché non è detto che effettivamente

si trovino

gli elementi così come

noi li vediamo sull'attacco

non è certissimo

sostanzialmente. Un altro punto importante

che vedremo

è se c'è

la possibilità di avere

una buona divisione tra i lobby

questo ovviamente è particolarmente

utile per quanto concerne le lobectomie, ma anche in questo caso, in questo tipo di segmentetomia

ci è particolarmente interessante, sarebbe particolarmente utile e facile per noi avere

una buona divisione della grande scissura, cioè tra il lobo superiore e medio e il lobo

inferiore, questo ci permetterebbe di avere una buona visione di quelli che sono gli

elementi, altrimenti la scissura se non è presente in modo adeguato dobbiamo crearla

a noi e questo ovviamente è una complessità ulteriore. Come vedete adesso il nostro anestesista

sta facendo un'anestesia regionale, il problema dell'anestesia e chirurgia toracica è molto

importante perché il dolore è sempre molto importante, per cui trovare il modo per evitarlo,

prevenirlo, evitarlo e curarlo nel posto operatorio è uno dei nostri punti più complessi sostanzialmente.

E' sempre bene cercare di prevenirlo, fare una specie di preemptive, per questo motivo viene fatta un'anestesia di tipo regionale, però è molto importante anche durante l'intervento fare una infiltrazione dei nervi intercostali,

in modo da permettere perlomeno nelle prime ore post operatorie la copertura del dolore e poi ovviamente il paziente viene trattato con farmaci classici antidolorifici cercando di minimizzare la morfina.

Il dolore non è solo un problema per il paziente dal punto di vista del sintomo, ma è un problema anche per quanto riguarda il corso postoperatorio, nel senso che il paziente di chirurgia toracica deve potersi alzare, muoversi, respirare, fare esercizi di fisioterapia respiratoria a partire dal quasi immediato postoperatorio.

Deve alzarsi del letto assolutamente nella prima giornata, deve imparare a tossire, a muovere le secrezioni e questo garantisce un decorso postoperatorio scevro da complicanze.

Il paziente peggiore è nostro, esattamente, a parte l'assenza di dolore in quanto ovviamente è una cosa da ricercare comunque sempre in ogni chirurgia, nel nostro caso coprire bene il dolore, cercare di prevenirlo e coprirlo è essenziale per avere un decorso ottimo del paziente,

Recorso veloce, scevole a complicanze polmonari e anche di tipo troboebolico, quindi questo è un punto molto importante in cui cerchiamo di curare sempre molto bene.

Devo dire che se si pensa all'anestesia peridurale come un po' il top della copertura del dolore, è vero che con la chirurgia mini-invasiva di questi ultimi 20-15 anni ormai è scesa un po' in disuso,

perché diciamo che rispetto alla classica thor arcotomia questi interventi sono molto meno

dolorosi quindi rischiamo di esporci a delle complicanze che sono ogni manovra delle sue

complicanze con una periturale quando invece è sufficiente fare un'estesia regionale infiltrare

i nervi e coprire bene il dolore nel post operatorio ma questo è uno dei punti fondamentali

regionale viene fatta solo definitivamente con il blocco dei nervi intercostali viene

fatto con il blocco adesso viene fatto con un'anestesia regionale dopo facciamo con

blocco dei nervi intercostali con un farmaco a lunga durata è possibile mettere anche dei

cateterini paravertebrali noi non li mettiamo frequentemente devo dire onestamente che con

le tecniche mini invasive insomma i pazienti hanno molto molto meno dolore rispetto alle

tecniche aperte insomma quindi tutto quello che viene fatto in più ha un po bilanciato tra i

benefici e quelli che sono eventuali problematiche eventuali complicanze quindi cercare di fare il

meno possibile col maggior risultato possibile equilibrio non sempre facile però adesso come

adesso con questo tipo di chirurgia direi che dei blocchi locali sono un buon compromesso diciamo

parliamo sempre di compromessi sostanzialmente in medicina è un buon compromesso tra l'invasività e

diciamo la copertura del dolore necessaria per i motivi che e vi ho detto precedentemente va

direi che la paziente è praticamente pronta come vedete i tempi nostri sono molto lunghi

dalla preparazione rispetto alla chirurgia generale però questo è insomma non c'è

alternativa ma sono fondamentali e sono fondamentali sono fondamentali sì sì sì

Una buona preparazione è essenziale.

Adesso avremo al tavolo la dottoressa Righi e la nostra specializzante, la dottoressa Poiré,

che faranno la mini-torchotomia anteriore, posizioneranno i bracci e vi spiego un attimo come vengono posizionati,

mentre è seduta la console professor rosso che guarda il tutto e da delle direttive ok

tanti anni fa poi l'ho dovuta smettere per ragioni che non può spiegare ma viene quasi

emozione la nostalgia chirurgia toracica sempre considerata come una chirurgia che si possa in

massima parte prevedere e pianificare per operatoria mentre scoprire chirurgia

addominale che normalmente può dare più sorprese diciamo intraoperatoriamente ho

ho capito che abita se se vediamo un po tutti dalla chirurgia generale per forza di cose insomma

quindi un po di poi dopo ovviamente col tempo si perde perché poi le tecniche avanzano nuovi

strumenti settorializzarsi e purtroppo sia la possibilità di fare non c'è la possibilità di

essere tuttologi il lungo tuttologo si è purtroppo sì purtroppo sì è un peccato perché tutta la

chirurgia affascinante però dobbiamo limitarci alcune cose per forza di cose per arrivare a

una qualità per arrivare una qualità buona sono accettabile buona ok te l'ho messo la signora

ha un'anca molto prominente, quindi speriamo bene di non avere conflitto, il conflitto

del braccio robotico avviene soprattutto con la telecamera, il resto meno. Uno dei vantaggi

di questo robot, questa piattaforma è la sua delicatezza, per noi è molto importante,

Per altri, per esempio per gli urologi può essere quasi un problema, nel senso che hanno bisogno di maggiore forza, per noi è molto importante perché attraversando gli spazi intercostali il braccio si avvisa e si ferma quando fa una forza un po' importante,

Cosa che non succede con altre piattaforme dove invece la forza è diciamo non dico infinita però insomma abbastanza importante.

Per cui a me non dispiace questa piattaforma per questo motivo, nel senso che è molto delicata nel passare attraverso gli spazi intercostali e anche nella presa delle pinze da presa è abbastanza delicata nel senso che è possibile prendere il polmone e maneggiarlo con le pinze, cosa che non è possibile fare con tutte le altre piattaforme,

pena rompere il polmone fare una piccola lesione e una piccola lesione che può essere banale si

riflette poi nel posto operatorio con giorni e giorni e giorni di pari di tre aeree quindi

sembra una banalità ma invece importante esattamente sia per il paziente sia per i

costi sia per il reparto che deve tenere il letto occupa una serie di problemi ecco via

è abbastanza importante abbiamo in realtà la possibilità adesso di avere due pinze da prese

due grass per diversi con diverse forze non so se rosso deciderà oggi di entrare di usarle entrambe

vediamo un po come quello che decide di fare insomma poi altri strumenti a disposizione per

ora sono un cino monopolare e una una bipolare tipo maryland portaghi ovviamente che non credo

oggi dovremmo usare non penso strutturatrici devono essere usate dall'esterno non sono non

esistono ancora delle strutturatrici dedicate esiste invece in arrivo sul diciamo entro poche

settimane uno strumento a ultrasuoni ultracision sono per intenderci che è direttamente collegabile

al braccio la piattaforma nuova da pochissimo che che diciamo in utilizzo clinico quindi

volendo esattamente pian pianino pian pianino sta evolvendo e la cosa secondo me è molto carina di

questa compagnia nel che ti ascolta molto nel senso che ti chiede sempre strumenti le forze

bracci la visione e quindi diciamo c'è una bella interazione tra i clinici e la compagnia e questo

è una cosa molto positiva insomma dal mio punto di vista c'è un'altra cosa positiva che adesso

sono nessuno me ne voglia però il fatto di interrompere un monopolio credo sia importante

ma si è importante perché permette la crescita di tutti non solo di chi dei nuovi arrivati ma

anche di chi è sul mercato da tanti anni perché alla fine quando una compagnia monopolista si

fossilizza insomma gioco forza quindi l'avere dei competitor è un vantaggio per tutti anche

anche per chi era già sul mercato dal mio punto di vista, quindi guardando le cose dal di fuori.

L'ultima cosa che non vi ho detto a proposito di questa piattaforma è che è una piattaforma alla console aperta,

quindi se è possibile inquadrare la console vedrete che il professor Rosso è seduto comodamente,

Ecco lo ha, adesso lo vedete, saluta, quindi vede in 3D, ha gli occhiali infatti sopra, vede in 3D abbastanza comodamente, quindi da questo punto di vista ergonomico è un plus abbastanza interessante.

insomma tieni presente che noi utilizziamo anche la piattaforma da vinci e i miei colleghi che

utilizzano da vinci sai nella posizione classica guardando dall'interno della della console un

pochino lamentano di dolori cervicali quindi diciamo questo può essere un classico ovviamente

Ecco, vedete come sono, non c'è una pedaliera, sono solo dei manipoli su quali sono presenti tutti i comandi per comandare telecamera, abbracci eccetera, mentre non abbiamo necessità di suonare l'organo come con la piattaforma DaVinci.

e questo un'altra cosa che come feedback da parte dei miei colleghi è stato abbastanza

interessanti sono sostanzialmente siamo quasi pronti a fare il caffè se esatto ci siamo e ci

siamo e ci siamo perché adesso si è inquadrata il campo operatorio possiamo cominciare a vedere le

prime le prime incisioni ok grazie tutto rossi a righi fa prima incisione che di solito è un

incisione dicevo 33 centimetri e mezzo insomma in quarto quinto spazio intercostale un po

tipo alexis che ci permette di non fare forze sul sulle coste che è uno dei nostri problemi

principali signora ha avuto la mastectomia destra per cui diciamo la parete toracica in questa

posizione è molto sottile un'anamnesi oncologica piuttosto ridere un'anamnesi oncologica poverina

abbastanza ricca lei porta molto bene i suoi 77 anni la signora brillante assolutamente presente

e però insomma ne ha veramente passate di tanti tanti colori anche questo sarà anche questa spero

anestesista escluso il polmone per cui dottoressa righi potrà entrare nel cavo sperando che non ci

siano aderenze questa è una delle nostre problematiche noi o noiose tra salire l'aria

dice che l'ultima volta abbiamo un po penato era io alla console ho fatto quattro ore di adesiolisi

non vedevo la fine non credevo più la fine poi la lobectomia è stata veloce ma le aderenze

erano drammatiche drammatiche vediamo di no qual era la causa delle preuri si è avuto delle

preuriti sai sulla sulla tac possiamo avere vagamente sospetto che possono esserci che

possono esserci delle aderenze qui è della verità la superficie pleurica in questa signora sembrava

normale liscia senza quindi non abbiamo sospetti però ovviamente non puoi mai saperlo fin tanto

che non entri adesso appena abbiamo la possibilità di entrare con la camera vediamo l'interno del

in acqua calda perché questa sala operatoria fa sempre freddino e quindi uno dei problemi

ma che credo avviate anche voi è quello che poi si appanna la lente anteriore quindi dobbiamo

dobbiamo tenerla dobbiamo tenere la caldina se non abbiamo anche un trucchettino che usiamo

mettiamo un aspiratore in uno dei trocker in modo che ci sia un certo ricircolo di aria all'interno

del cavo pleurico

e la temperatura non salga troppo

insomma è un escamotage

oltre ai liquidi

sai che si usano

gli appannanti

sulle lenti così però

a volte è un delirio

quando fa molto freddo

diciamo che

lo shaft delle camere è sempre di metallo

qui do

un assist ai nostri ingegneri che sono

nascosti dietro le camere

che

se lo shaft fosse fatto

in materiale, non so, plastico

sicuramente sarebbe più isolante

sarebbe diverso, sì

adesso possiamo passare con la visione

endocavitaria

allora, uno dei problemi

ancora da risolvere con questa piattaforma

è che

dobbiamo manualmente girare l'orizzonte

e qui

ci stiamo lavorando

per cercare di far sì

che come altre piattaforme l'orizzonte possa essere girato con un click quindi può essere

che vediate il mondo il mondo sotto sopra vedere al momento superficie pleurica tanto cominciate

da super visibile che pare non ci siano aderenze il polmone è un po da un po aspirato adesso la

anestesista ce l'aspira un pochettino quindi già un primo successo ce l'abbiamo che diciamo perlomeno

grosse aderenze noiose non ne abbiamo adesso stiamo guardando verso la cupola pleurica questo

è il lobo superiore dottoressa righe sta schiacciando un pochettino parecchie ma per

aiutare il nostro anestesista a svuotare il polmone si vede bene la cava sulla destra i

vasi mammari si intravedono nell'angolino dietro quei pallini verdi i pallini verdi sull in alto

a destra i pallini arancio in alto a sinistra sono le informative delle dei due bracci che

hanno dei colori diversi ogni braccio suo colore e poi man mano che verranno messi in opera vi

spiego qui guardiamo verso basso vediamo diaframma adesso si cercherà l'accesso più opportuno vedete

muovere un po la parete toracica la dottoressa righe col dito schiaccia un po adesso cerchiamo

la posizione più opportuna ecco la versatilità di questa piattaforma ti permette di scegliere

la posizione ma contemporaneamente deve essere in grado di scesa correttamente stavo proprio

dicendo che la prima impressione è quella della versatilità perché da vinci senza fare nomi

comunque la piattaforma tradizionale un pochino più rigide da questo punto di vista esattamente

ovviamente ci sono vantaggi e svantaggi nel senso che qui ci possiamo giocare a seconda di come è

l'automia del paziente e poi anche cambiare abbastanza rapidamente la posizione delle

braccia non è un problema non è un problema cambiarlo ci vogliono pochi secondi per

cambiare la posizione se siamo troppo vicino al letto troppo lontani troppo craniali troppo

caudali questo non è non è un grosso problema se quello sembra una buona posizione l'aria se

adesso vedete tra un attimo entrare trocar abbiamo scelto la posizione e c'è un anche

la stessa risa manca molto prominente questo signore ha una vitina da vespa come si diceva

una volta il torace viene molto stretto e fuori lanca ma esce normalmente però sono andato che

dovrà ci stretta bene già il fatto che non ci siano aderenze ci mette di buon umore questo

per dire che non sempre la vicina di vespa è un pregio sì non sempre lo sento esattamente

L'azzurro che vedete è l'anello dell'Alexis, ecco vedete il trocker che entra, questo è il trocker caudale posteriore che sarà utilizzato per la telecamera e eventualmente a volte muoviamo la telecamera da questo trocker per fare entrare l'estapler, dipende un po' dalla situazione anatomica.

se le stappe possono essere utilizzate attraverso la mini toracotomia non abbiamo necessità di

muovere il braccio e telecamera se no si può muovere la telecamera estrarre il braccio

per restare solo telecamera senza muovere l'unità vicino al letto la bsu come viene chiamata ok

sempre un po conflitto mi sembra di aver capito che però anche le scissure sono favorevoli le

scissure sembra abbastanza favorevole se adesso vediamo poi quando andiamo ad esaminare adesso

stiamo per fare l'incisione per la terzo bra per il terzo accesso e secondo braccio operativo

diciamo adesso abbiamo messo la camera ancora dalle mini torcotomia anteriore per avere una

visione della parete toracica sul versante posteriore dove posizionare il secondo braccio

Una resezione, quindi una segmentectomia regolata, ma ci sono dei casi per i punti in cui dovete fare una wedge di qualche genere?

Allora, la wedge…

Avete dei trucchetti per vedere la formazione, magari piccola, che non è sulla superficie, quindi non si vede?

Assolutamente sì, la wedge, la sezione angolare la utilizziamo squisitamente per diagnostica solitamente, è difficile che utilizziamo questo tipo di intervento con intento radicale,

Qui facciamo una segmentetomia che ha un intento radicale, in senso che ha l'asportazione di tutti gli elementi ilari del segmento, quindi del suo drenaggio linfatico e poi si farà una linfodrenatomia ilomediastinica.

Per individuare invece lesioni quando dobbiamo trattare patologie non palpabili, questi famosi ground grass opacity di cui ho accennato prima,

e non sono patologi sono palpabili quindi non non è possibile trovarli usiamo mai da qualche

anno la navigazione del bronchiale elettromagnetica che vuol dire che è uno strumento che ci permette

di acquisire la tac del paziente segnare fare una broncoscopia virtuale per cui software

individua la strada per arrivare più vicino possibile alla regione alla patologia non

palpabile di solito adeno carcinoma di quelli mini invasivi dopodiché al letto sin sala operatoria

viene posizionato un un pad una piastra sotto elettromagnetica sotto il torace del paziente

si esegue la broncoscopia si seguono le indicazioni del software devo quello fin

dove è possibile proseguire sottovista e in broncoscopia possiamo arrivare fino al sub

segmentari poi ci si ferma dopo di che c'è una sonda apposita che viene guidata per via

elettromagnetica che porta direttamente vicino a dove c'è la lesione e li viene rilasciato un

marker metallico in questo modo quando noi entriamo nel nel torace con un arco ac riusciamo

a capire dove si trova la lesione altrimenti devi andare così un po seguendo delle idee anatomiche

un po un po a naso insomma può capitare di non prenderla o meglio di essere troppo vicini alla

sezione oppure dalla lesione di si trova vicino a far cadere la resezione magari a metà della

non è una buona cosa, della patologia, quindi questo sistema è molto efficace dal mio punto

di vista, non è molto diffuso perché è abbastanza costoso e ci vuole un po' di esperienza

per poterlo usare, però sicuramente in questo momento è il sistema migliore.

Altri sistemi sono una marcatura col filo, nell'immediato preoperatorio, però la marcatura

col filo tipo mammella per intenderci nel torace insomma a qualche problemino perché nel momento

nel quale il anestesista dei su fra il polmone il filo può non seguire la patologia o muoversi

e quindi non essere più nella posizione corretta quindi insomma ci sono diverse possibilità questa

della navigazione tromagnetica secondo me è molto molto molto bella direi che abbiamo messo anche il

il secondo braccio e adesso, il secondo trocca, scusate, e adesso cominceremo a muoverci.

Come vedete, se si allarga un po' il campo, non so se riuscite a vedere, la nostra infermiera

si è infilata sotto il telo stellile perché deve muovere un po' i supporti del paziente.

Questo vi dicevo quanto è importante avere la posizione del paziente e i device che la

mantengono in posizione quando sia importante mettere la posizione corretta.

Adesso la dottoressa Righi ha verificato che il braccio che sostiene la paziente, se sostiene il bacino posteriormente al paziente, potrebbe interferire con i movimenti del braccio robotico, per cui lo sta facendo spostare.

Sì certo, ma avevo visto che era un po' altino, però sai, quando sei sul campo ti rendi conto veramente, ok, l'infermiera ha riposizionato uno dei supporti per il paziente.

Ci siamo? Ah, deve cambiare su un po', lo cambia addirittura e ne prende uno più piccolino perché quello è un po' grandino e verosimilmente può interferire.

Questo dimostra quello che mi diceva un vecchio professore di liceo, il valore delle piccole cose.

Eh sì, ogni piccola cosa è importante.

e si lascia possiamo forse tiltare un pochettino il latino avanti ancora che mi sembra che il

polmone sia molto vada molto verso la doccia questo vertebrale rosso sto chiedendo adesso

di muovere un pochettino al letto si muovere di ruotare un po il letto anteriormente in modo che

il polmone cada un po anteriormente dato che dobbiamo sostanzialmente lavorare posteriormente

quindi muoveremo anche un po al letto in questo verso ok infermiera sta sostituendo il supporto

della paziente che la posizione sul fianco e se la posizione un po instabile quindi va

fissata molto bene ok adesso pare molto meglio siamo ruotare un pochino paziente anteriormente

di anti trend edenburg per sempre il problema anche a sostanzialmente ok adesso cominciamo

adesso dottoressa righi con braccio verde inizi con quello elaria cominciò con la braccia verde

Ok, adesso la dottoressa Righi sta facendo un po' vedere il segmento, lo indichi l'aria?

Sì, indica un attimino il segmento, il segmento posteriore, ecco qua, questo qua.

Va bene, quello che vedete entrato adesso è l'uncino, uno degli strumenti, il segmento è quello che segna la dottoressa Righi,

sempre visto in alto a sinistra l'arco della vena azigos e adesso se facciamo campo sulla

il nostro piacimento l'unità che è pensata a destra il croce o tipo antropomorfa sostanzialmente

Quindi c'è un polso, un braccio, un gomito, quindi ha un movimento che ricorda un po' il movimento del nostro braccio sostanzialmente.

E la parte distale degli strumenti è anche endo-wist come l'altra piattaforma?

Sì, la parte distale si muove con tutti i gradi di libertà concessi dalla meccanica.

Da questo punto di vista è molto simile.

Adesso la dottoressa Righi sta posizionando l'unità a una distanza appropriata.

Dopodiché viene fissato, il nostro pavimento è un po' irregolare, della sala operatoria,

quindi abitualmente per tenerla fissa mettiamo un 100-200 euro sotto la parte che balla.

il piattino sotto la birra esattamente questa è una buona idea si è esatta saremo procurarci

qualche di solito mettiamo le garze mettiamo le garzine però anche il piattino della della

birra non è male idea la distanza è importante è importante se non abbiamo una distanza corretta

in un secondo la spostiamo

se vediamo che non ci muoviamo bene la spostiamo

non abbiamo bisogno di muovere le altre

braccia, le altre unità

se ne muove una sola

davvero molto utile, interessantissimo

l'avevo vista in esposizione

questa piattaforma

adesso la vediamo muovere

dal vivo

allora adesso sta montando

si è riuscito a vederlo, sta montando

l'uncino

ha fatto il collegamento

per l'energia monopolare e poi va fatto un un po training cioè dobbiamo insegnare a software qual

è il fulcro attraverso il quale deve muoversi e in questo caso lo facciamo attraverso la mini

torco domia anticipo già che non è approvato dalla casa perché perché non è un movimento standard però

però noi abbiamo preferito utilizzare questo sistema per un motivo molto preciso, cioè per minimizzare il numero di accessi.

Tieni presente che noi in toracoscopia facciamo l'ovectomia e quant'altro con una monoportale,

Quindi con la sola incisione che vedete voi adesso dove c'è l'Alexis viene fatta l'intera lobectomia o altri interventi simili, complessi. Quindi l'idea di dover fare quattro accessi e poi magari un ulteriore quinto accesso per estrarre il pezzo non mi sembrava una cosa corretta.

Per cui siamo tornati a utilizzare una tecnica di resezione polmonare che si chiama triportale, quindi con tre accessi, uno per la camera, una mini toracotomia che viene utilizzata per fare entrare gli strumenti e un accesso posteriore.

Questo è l'accesso standard della toracoscopia operativa per sezione polmonare, detto anche di Copenhagen perché i colleghi di Copenhagen sono i primi che hanno standardizzato questa metodica, seguita molto nel mondo,

poi effettivamente dopo un po' di anni si è passati a tecnica biportale, quindi solo con la mini toracotomia e con l'accesso per la camera caudale e poi addirittura alla monoportale, cioè solo questa mini toracotomia senza divaricatori costali, senza nulla, possiamo muoverci anche da lì.

E quindi mi è parso, quando abbiamo cominciato ad affrontare il discorso del robot, un passo indietro, insomma, quello di fare molti accessi, perché poi, come si sa, questi movimenti che avvengono attraverso gli spazi intercostali,

poi li paghiamo con magari una sindrome post-aracotomica, un dolore che rimane non solo nel post-operatorio

ma anche a distanza di settimane o mesi, magari non un dolore ma delle sensazioni strane

che il paziente lamenta perché il nervo intercostale si viene danneggiato, parecchio suscettibile,

è un nervo nervoso

è suscettibile

è suscettibile

quindi la

dottoressa Righi stai facendo

stai facendo

se

la dottoressa Righi non è contenta

con la posizione mento del braccio

quindi della unità

quindi la sposta un pochino

cranialmente

quindi ha rimosso lo strumento

e la sposta un po' cranialmente

una cosa non ha senso fare una citologia sotto il minimo diversamente si è pronto

se sto sentendo qualcuno che dice pronto sono io dicevo non ha senso fare una citologia su

quel minimo versamento che abbiamo visto pochissima roba non è un tumore che affiora

alla superficie centrale se no quindi non non ha un gran senso se c'è un po diversamente

abitualmente proprio per così default lo mandiamo sempre da esaminare non è non è frequente che

risulti positivo senza avere un abbondante affaccio superficie pleurica viscerale da

parte della neoplasia oppure peggio ancora avere dei noduli sulla pleura sono pari tale

se vedete dei nodi sulla pleura che non sono stati per attori come vi comportate nulla

togliamo i noduli e facciamo una estemporanea se è positivo paziente viene chiuso paziente

viene chiuso non c'è indicazione a proseguire siamo in m esattamente ok in braccio è stato

posizionato adesso si fa entrare pochettino e gli si dà ok adesso viene posizionato l'altro braccio

braccio arancione la camera per ora è tenuta a mano dalla dottoressa cuore poi viene posizionata

sul braccio robotico dedicato tutte le unità sono tutte le unità sono intercambiabili tranne

l'unità del della camera che ha una diciamo un appoggio dello strumento diverso insomma

quindi quella diciamo singola dobbiamo un po riarrangiare la camera perché data la presenza

delle telecamere regia eccetera siamo un po strettini per cui riarrangia riarrangiamo un

po vetro bisturi eccetera eccetera oltre che il robot ci si è messo anche palazzini esattamente

esattamente quindi la camera non è piccola però perché la tecnologia è tanta se è tanta se

aprire un po il campo per far vedere come viene attivato il braccio abitualmente due bracci

operativi vengono posizionati per le sezioni polmonali su per giù a livello della spalla

del paziente su per giù a una distanza che abbiamo diciamo con l'esperienza più o meno valutata poi

ogni torace diverso sostanzialmente ecco vedete che la dottoressa può resta muovendo anzi no lo

sia che è venuta da questa parte sta muovendo il braccio e lo sta posizionando nella sua

posizione che ritiene opportuna solleverei forse un po mi sembra sarei un po l'aria alzerei un

pochino il braccio che mi sembra sembra un po bassi sembra un po bassino adesso la dottoressa

righi sta posizionando lo strumento nel trocar giusto per avere un'idea più o meno di dove il

braccio andrà a lavorare questo lo dicevo fa fa pandan con quanto dicevo prima ovvero che tutti

i toraci sono un pochino diversi per cui non esiste una posizione assolutamente standard avete

Avete visto prima il braccio verde, Righi ha pensato di doverlo muovere un po' craniale,

ma l'ha mosso nel giro di poco tempo.

Possiamo dire che sul torace la versatilità di questo strumento è quasi essenziale.

mettere il pietino della birra sotto l'angolo ecco purtroppo abbiamo un pavimento un po

irregolare qua questo padiglione del 1900 non 1900 qualcosa no proprio del 1900 e quindi la

la struttura è un po'

diciamo

aged, come dicono

è sempre un suo fascino

eh sì, è un suo fascino

insomma

ok, adesso è entrato

il secondo braccio

stiamo facendo il

insegnando a software

dove è il fulcro

mettilo in vista di entrambi

gli strumenti però, se no poi

non li vede

ok

Ok, adesso manca solo il braccio della telecamera, si parte.

Facciamo inquadrare il braccio della telecamera che si muove.

Sullo schemino arancione si vede anche la tipologia dello cemento che è entrato.

Sì, allora quei pallini che vediamo in alto a destra e a sinistra sono riferiti agli strumenti che stiamo usando

e in particolare quando sono elettrificati anche il tipo di elettricità se taglio coagulo ci danno

anche c'è un arco di fianco al pallino colorato questo arco e ci indica quant'è la rotazione del

braccio che ruota molto di più di quello che è un polso umano però a certo momento si ferma

quindi ogni tanto è duopo buttare un occhio a quant'è la rotazione del polso, perché può essere che non si riescano a fare certe manovre,

non riesco a fare questo, poi uno guarda e è troppo ruotato, allora c'è sempre sul manipolo un modo di riportare la rotazione in centro

e ci si può andare avanti a lavorare insomma perché quando lavori non ti rendi ben conto

se hai fatto tre o quattro giri intorno a te stesso perché sei concentrato su quello che

stai facendo ecco adesso viene posizionato la camera il braccio della camera unità che porta

la camera è sempre bianca per distinguere dalle altre che sono colorati sostanzialmente il braccio

del tutto uguale cambia solo il supporto per la camera che è diverso rispetto al supporto degli

strumenti ok anche la camera deve essere diciamo deve essere fatto il port training deve essere

adesso vedete bene a dottoressa righi che muove avanti indietro il braccio finché software non

ti dice ok ho capito fa un rumore ha capito e quindi si entra un pochino e si dà il lo

strumento al chirurgo in console sta facendo un po di movimenti a dottoressa righi per vedere se ci

muoviamo con una discreta agilità ok adesso tutti gli strumenti sono attivi e quindi in base nell

angolo in basso a destra vedete invece una specie di simbolo di una macchina fotografica il simbolo

della camera. Adesso c'è la checklist.

è stato selezionato l'angolo dell'endoscopio corretto nel menu add il chirurgo è impostato

l'opzione di velocità movimento buon lavoro grazie questa nostra infermiera che leggeva

la ciclista ecco vedete le braccia che cominciano a muoversi adesso stiamo cercando di andare un

posto molto scomodo che è il legamento polmonare inferiore ecco vedete che rosso prende il polmone

con la grasper e sta cominciando a sezionare il legamento polmonare inferiore vediamo bene

diaframma che qua sulla destra la cava inferiore che entra nel pericardio dietro legamento

cominciano a essere evidenti alcuni linfonodi nerastri tipici infono di che si trovano nel

torace verranno raccolti ovviamente direi che tutto l'aspetto di linfonodi innocenti però

comunque devono essere raccolti perché non è sufficiente guardarli è vero che si tratta di

una lesione del lobo superiore quindi è molto difficile che possa esserci un interessamento

linfodale, del linfonodi e legamento polmonare che hanno un drenaggio completamente diverso,

però è anche vero che nel torace il drenaggio linfatico non è così stabile, non è così

anatomicamente preciso come in altri organi, quindi conviene sempre prenderli e c'è anche

un problema legato alla paziente, ovvero c'è un discorso che ha una storia oncologica piuttosto

prolungata e pertanto è comunque utile avere la diagnostica sull'infonoide insomma sostanzialmente

rosso rosso chiede di alzare un po l'energia che la sente un poco posso intromettere in una

una cosa che non dovrei fare, c'è la possibilità magari di sollevare il polmone con l'aspiratore

che vedo lì in modo da liberare anche la seconda mano dell'aspiratore?

Sì, sicuramente, proprio la scelta di avere una mini toracotomia che ci permette di accedere

con qualunque strumento può essere estremamente utile, viene fatto regolarmente o con un batuffolo,

adesso entra uno strumento per prendere

l'infonodo

vedete che c'è un batuffolino

che è messo dalla dottoressa Righi

per tenere un po' indietro il polmone

soprattutto se

no no no

tutt'altro

si diceva

la dottoressa Righi, non so se l'avete sentita

che aspetta che l'operatore

glielo chieda prima di entrare

per evitare di

passare davanti al campo visivo

altro linfonodo stazione 9 lorenzo stazione 9 stazione 9 vuol dire legamento polmonare inferiore

polmonare rosso sta separando la riflessione pleurica dalla priora mediastinica e la pleura

viscerale sostanzialmente qui c'è un altro bello in fonodone un altro bello in fonodone e non ce

lo lasciamo sfuggire il fonodo nel torace sono neri soprattutto qua in lombardia perché l'aria

non è esattamente delle migliori la signora non è della valcamonica no no non è della valcamonica

no che comunque anche lì non è una fumatrice non mi risulta sia una fumatrice comunque sia vedete

la superficie pleurica comunque dall'altra così e infonodi sono antrocotici questa nostra aria

milanese lombardi in generale avete visto che l'uncino quando lavorava sotto era un po

po' ballerino, questo può dipendere o da una posizione proprio non felice o se no bisogna

rifare un po' il training, adesso vediamo se è più stabile, vedete che Lorenzo ha

raddrizzato il grado da grasper perché era al limite del suo movimento, qui lo vedo più

fermo, forse è in una posizione estrema, in uncino lo vedo più stabile, gli ingegneri

gli stanno dicendo che è colpa nostra perché mettiamo il braccio, lo strumento attraverso

la toracotomia e lui poverino non ha un gran supporto, come se lavorasse un po' nel vuoto,

questo è vero, però abitualmente lavora molto bene, se no non lo faremo, lo usiamo

proprio costantemente, quindi lavora bene anche se non ha la guida del trocker, però

però ovviamente magari qualche limite ci può essere.

Adesso sembra molto fermo.

Adesso sembra più fermo, sì, dipende probabilmente dalle posizioni,

perché lui si muove un po' all'interno della mini-toracotomia,

non ha un appoggio fisso, cioè può muoversi.

Quindi magari, questo è un linfonato paresofageo che daremo quindi stazione 8,

il nostro personale è abituato a sentirci dire dei numeri,

io non so se li giocano anche all'8, ma probabilmente sì.

perché non si fermano si fermano i numeri si fermano all 11 12 quindi decidere un po la

ruota tante che non vado nel giro a dire che in sala operatore dato i numeri sì esattamente

diamo i numeri proprio se 88 numero 8 vicino l'esofago ragazzi punti vista anatomico vediamo

bene i corpi vertebrali e l'arco della vena azigo scocca che sta segnare corpi vertebrali che sta

segnando adesso lorenzo l'arco della vena zico slaini azzurro che viene verso il basso dalle

quali arrivano alla quale arrivano le varie vene intercostali arterie si vede molto meno

e bianchina se vedete lungo la partenza delle coste c'è un colore un po più azzurrino che

l'avena e una righina bianca quella di solito è l'arteria intercostale adesso stiamo sta aprendo

lorenzo appunto la riflessione pleurica posteriore ci riuscite a intravedere all'estremo destra dove

è arrivato con il legamento polmonare e adesso sta congiungendo il legamento polmonare con quella

prima apertura di quello che è lo spazio sottocarenale, dove ci sono sempre dei linfonodi nella posizione sottocarenale

e sono linfonodi che sanguinano spesso e volentieri, sono abbastanza molto vascularizzati, quindi aspettiamoci che sanguignino un pochino.

Invece dove sta lavorando adesso, dietro queste parti, ci sarà la vena polmonare inferiore.

Continua la separazione, qui siamo al livello del termine della scissura, grande scissura, quindi tra lobo inferiore e lobo superiore.

e vedete seduto tranquillo

questo non è la stessa cosa

in toracoscopia

perché siamo

sempre ovviamente in piedi

ma soprattutto

in particolare nel torace

siamo

in posizioni molto scomode

in posizioni molto scomode nel senso che

abbiamo sempre il collo girato

verso la camera

non è una posizione

ergonomicamente molto favorevole. Tanto è vero, tanto per dire che i colleghi di Copenaghen

che hanno standardizzato la metodica triportale che accennavo prima per le lobectomie, per

la destra e la sinistra, addirittura hanno imparato a lavorare con la mano destra e con

con la mano sinistra, proprio per cercare di essere meno torti su se stessi ad ogni

intervento, questo per dire come la posizione nostra non è mai molto favorevole sostanzialmente.

Con il robot sicuramente uno dei vantaggi è questo, il vantaggio è che il chirurgo

è seduto comodamente e con questo tipo di piattaforma anche l'assistente al tavolo

se avremo la possibilità poi di vedere un attimo il campo operatorio è serenamente a fianco del

linfonodi neri che ha in mano questi linfonodi neri che in mano sono i linfonodi della stazione

sottocarenale. Come vi dicevo è una stazione che spesso è molto ben vascularizzata. Questa

stazione peraltro, questa regione anatomica peraltro è già stata percorsa nel 2016 quando

la paziente ha fatto la trisegmententomia apicale a sinistra, è già stata percorsa

per asportare gli infonodi sottocarenali a suo tempo. Quindi questi sono gli infonodi

nuovi che si sono riformati e ovviamente ci sarà anche un po di cicatrice chirurgica perché lo

spazio sottocarenale è comune per entrambi i lati pertanto ci aspettiamo ecco un po di difficoltà

la parte bianca che vedete dietro il linfonodo nero è il bronco intermedio quindi a destra

Abbiamo un bronco principale che dà il bronco globale superiore e un bronco intermedio, il quale dopo 3-4 cm si divide nel bronco medio e nell'inferiore.

Quindi noi adesso andremo a lavorare un po' nella divisione tra il bronco intermedio e il bronco globale superiore, per cui questa, abitualmente anche nelle lobectomie standard partiamo sempre con l'asportazione dei linfonodi, perché ci potrebbe fare dopo, non è un problema.

però se uno inizia con l'asportazione dell'infono di riesce diciamo avere più chiara anatomia ad

avere diciamo insomma un quadro gli elementi maggiormente isolati c'è anche una ragione

psicologica nel senso che quando un affitto di fallo brittomia anche stufo e quindi magari la

La linfadenetomia non la fa con la buona intenzione con la quale invece andrebbe fatta, perché non essendoci una costante anatomia della diffusione linfatica delle cellule tumorali è importante prendere tutti i linfonodi correttamente, prendere tutte le stazioni e tutti i linfonodi.

Quello che ho tirato via, adesso vado un po' più avanti verso il più sottocarenale.

Ecco quello che vedete bianco che magari adesso vi indica, vedete che scatta un po', questo è il bronco intermedio, si vede l'arco della vena azigos, subito a sinistra abbiamo l'esofago, adesso Lorenzo cerca di aprire ancora un po' la riflessione pleurica.

farei un campo anche sul campo operatorio in modo da far vedere come lavorano i bracci robotici e

per fare ecco vedete la dottoressa righi e si litiga un po col braccio poi diciamo tutto

tutto sommato, torniamo pure alla visione endocavitaria, tutto sommato si muove, dice

che ci convive bene. Vedete altri linfonodi della stazione 7 che serve appunto alla stazione

sottocarenale che vengono asportati. La base di questo spazio è il pericardio, quindi

Prima Rosso vi ha indicato il bronco globale intermedio, quello che vediamo sul fondo, sulla base, è il pericardio e quello che vediamo invece in fondo è il bronco principale di sinistra.

Sulla sinistra di questo spazio è l'esofago, molto vicino.

L'esofago ci preoccupa sempre parecchio perché non vorremmo causare lesioni esofagee che sono poi molto fastidiose.

e quindi siamo sempre molto attenti a muoverci nella sua prossimità come tutti gli organi ma

nel senso che io lavoro forse di più con maryland bipolare che mi piace rosso invece preferisce

e l'uncino per queste parti ma sono scelte personali adesso tra poche settimane dovrebbe

arrivarci anche cosiddetto ultracision insomma questi strumenti energia che ecco un altro

panodo 7 asportato molto bene questi strumenti ad energia che insomma noi usiamo abbastanza

in toracoscopia anche perché in toracoscopia abbiamo solo strumenti rigidi quindi che non

si muovono endocavitari per cui segue con questa questa situazione di avere uno strumento rigido

in robotica sarebbe bene averlo articolabile solo che con strumenti a ultrasuoni non è possibile

Perché deve essere lineare. Per cui vedremo un po', poi dal punto di vista pratico, appena la casa, appena la compagnia ci darà la possibilità di poterlo usare, vedremo dal punto di vista pratico quali sono i vantaggi.

Un po' di vantaggi ci sono soprattutto nella nostra chirurgia, come avete visto facciamo delle linfodenetomie, cerchiamo di farle sempre abbastanza consistenti e non frequentemente ma ogni tanto abbiamo delle linforee e nel torace sono molto fastidiose perché la portata dei linfatici nel torace è molto importante.

cioè un paziente non a digiuno capace che fare anche due litri al giorno per cui è insomma molto

fastidioso non il chilo non fa fare aderenze toraciche aderenze pleuriche e quindi noi

abbiamo dobbiamo lottare con queste perdite non capita frequentemente però può capitare

conseguenza il strumento tra suoni è l'unico strumento l'ultracisione l'unico strumento

che consente di sigillare i linfatici mentre invece le trovi storie niente e questo a me

sembra particolarmente particolarmente utile dipende un po come riusciremo a muoverci con

uno strumento rigido all'interno del usando invece altri strumenti che sono articolabili

sostanzialmente. Un'altra cosa che a me piace molto, uno strumento che a me piace molto

l'ultracisione è anche perché fa un po' di cavitazione e quindi aiuta la dissezione

dei piani, è una cosa simpatica, soprattutto quando ci sono aderenze pleuriche, aiuta molto

a trovare spazio a creare dissezionare i piani ok adesso vantaggio anche nel sigillare il parenchima

polmonare no assolutamente no no nel sigillare il parenchima polmonare con l'ultracisione non

è non è consigliabile non è consigliabile sì si possono fare piccolissime piccolissime cose

insomma però perché comunque i vasi di chiude ma non chiude i bronchi quindi se appena appena

appena c'è un bronco di dignità minima possiamo stare certi che questo rimane aperto e di lì

abbiamo una perdita aerea che poi ci fa dannare nel posto operatorio quindi solo piccole cose

insomma diciamo adesso lorenzo sta indicando cosa intende fare cioè intende completare la

linfodenettomia prima di passare l'aria cercherà di tenere indietro il parenchima in modo che non

che non interferisca questa è la regione dei fornò di quattro le stazioni quattro pare tra

che ali basse e due par tre che alle alte che sono zone un triangolo compreso tra la cava

l'arco dell'azigos posteriormente la trachea e verso versante profondo cioè controlaterale

l'arco della orta. Qui ci troviamo sempre dei linfonodi che vanno sempre asportati,

ovviamente bisogna prestare attenzione al nervo frenico che si trova anteriormente, in questo

momento non lo vediamo, e anche al nervo vago che però tendono a convergere entrambi verso

l'apice del torace, per cui ci troviamo in un triangolo nel quale dobbiamo poter lavorare.

intanto ti do questo allora il ma il braccio dell'uncino si trova adesso al massimo della

sua estensione che l'abbiamo messo abbiamo posizionato l'unità un po per fare il legamento

polmonare che è 50 centimetri più in basso e questo ovviamente è un po un problema per i

sistemi robotici dovendo si muovere per così tanto così tanto ampio spazio così tanto che

sono strumenti che sono sono pensati per lavorare focalizzati in un punto succede ok preso l'info

nodo 4 nel caso lorenzo se riesce a lavorare così possiamo tollerare che il braccio non so

so se riuscite a sentire ogni tanto si sente un ping un rumorino è il braccio che ci avvisa che

al massimo della sua estensione se riesce a lavorare così va bene sennò loro 10 secondi

lo riposizioniamo più in basso vedete che adesso è meno stabile perché proprio al limite delle sue

cava si vede la cava dietro lorenzo dice che si vede la cava posteriore direi che il 4 questo

qua possiamo toglierlo al microfono quindi è microfonato come si dice il termine tecnico

ok secondo me qua sopra possiamo anche così possiamo vedo la loggia che è bene la vuota

mario dalle una mano a mangiare il polmone no come lo vuoi più ma così così va bene guarda

davanti alla camera deve tenerlo un po sempre un po confettino anni cadere l'apicale verso

dietro esatto adesso è stato esposto bene la scissura alla grande scissura si intravede

nella scissura estrema destra forse arteria intercessurale un'impressione ma aspetta

aspetta scappato il polmone ma fa locale aria lo riprende questo è l'info nodo fagli vedere

che c'è fra la biforcazione fra l'intermedio e superiore non so se riuscite a sentire ogni

tanto dottoressa righi da dei direttive a rosso su quelle che è la libertà dei dei bracci per

muoversi si sente anche la dottoressa si sente anche la dottoressa molto bene quindi il aria

non dire sciocchezze ecco mi raccomando mi raccomando non le dici mai però so pensare

in diretta si è in diretta per far outing noi lavoriamo alternativamente siamo un caso io caso

caso Lorenzo e la dottoressa Righi ha cominciato a fare i primi casi alla console, si è andata

la possibilità, ovviamente bisogna fare un training, si è andata la possibilità di

trainare una terza persona, siamo con questa piattaforma robotica a 104 interventi, quindi

Insomma, abbiamo già fatti abbastanza, nel frattempo la piattaforma si è anche un po' evoluta,

insomma ci abbiamo lavorato molto bene, come dicevo noi lavoriamo anche con l'altra piattaforma,

altri due miei colleghi, per cui non abbiamo un confronto direttissimo,

però abbiamo una visione poi anche clinica e devo dire che io ho partito molto negativo con

la con l'idea di utilizzare la robotica nel torace estremamente negativo non ho mai avuto poi un po

di anni fa è nata l'esigenza di fare un po di numeri la regione chiede lombardia chiede un po

po' di numeri per poter avere a disposizione la piattaforma, per cui gli orologi, che sono

i principali utilizzatori, ci hanno chiesto di cominciare a muovere i primi passi con

Da Vinci e così è stato fatto. Quasi immediatamente dopo abbiamo avuto l'opportunità di avere

anche questa piattaforma, però mi è sembrato più logico dividere l'equipe in due parti

e usare le due piattaforme con due persone, anche perché c'è un po' di training, c'è un po' di lavoro da fare e anche un po' per far partecipare tutti.

E devo dire che ormai quasi a due anni, su per giù di attività robotica, siamo molto soddisfatti, sia noi con Versius che i miei colleghi Tosi e Palleschi con Da Vinci non tornerebbero indietro.

Il concetto della robotica ci sembra entrata bene in testa e difficilmente torneremo dietro, in particolare per la patologia mediastinica, che però non è frequentissima, il nostro maggior lavoro è sicuramente per le resezioni polmonari.

però per la patologia mediastinica non mi metterei più a operare un mediastino in sternotomia o in

toracoscopia dove si fa una fatica vestiale se non avessi il robot sono sostanzialmente per le

sezioni polmonari discorso un pochino più diverso diciamo che il beneficio è un pochino meno

evidente ed è un po più ampio non è un beneficio solo sul paziente che c'è obiettivamente c'è ma

è un beneficio anche per i chirurghi e come noi sappiamo i chirurghi sono una razza in

via di estinzione per cui se li preserviamo e forse una cosa una cosa buona facciamoli

sedere comodi facciamoli sedere comodi facciamoli lavorare comodi perché sennò mi decidono di fare

commercialisti allora da lì poi siamo nei guai dobbiamo prendere i chirurghi che vengono dal

cile il problema è che lo schiaffo morale che fanno i dermatologi ah sì sì sì sì sì bravo

esattamente

questo non li fanno dilare

10?

dai Lorenzo

adesso si vede abbastanza bene

l'emergenza del bronco lobare superiore

che magari Lorenzo vi indica

che è quello lì

il bronco lobare superiore è questo

e in senso orizzontale

vediamo un bronco intermedio

si immagina

si immagina le strutture vascolari

un pochino nella scissura

adesso credo che lorenzo andrà un po a preparare dice già un bel ramo lo usiamo per gli elementi

vascolari usiamo delle stapler usiamo molto le stapler col becco sicuramente sono molto

utili volevo aprire un poco la scissura ancora perché ti dico tirami un po giù questa parte

qua ok esatto per essere lì non faccia lei l'intervento la paziente che ha offerto un

po di scissura allora c'è un grosso ramo sale raggi a cambiare lo strumento e passare la

merida in ragazzi c'è un grosso ramo arterioso lo vedete quello che va verso l'alto diretto ecco

dove c'era prima la grasper

che adesso sta un po' accarezzando

questo ramo

che è l'ultimo ramo che noi incontriamo

facendo una lobectomia superiore destra classica

perché l'approccio all'ilo

è completamente diverso

si parte dal davanti

quindi è l'ultimo ramo arterioso che noi incontriamo

questo che invece sarà il primo

e unico, credo, se ce n'è uno solo

su attack sembrava di vederne

uno solo

primo e unico ramo arterioso che dovremmo sacrificare e cambiamo la meri perché è

quello diretto verso la segmento s2 cioè superiore il posteriore dell'ovale superiore

destro adesso lorenzo ha chiesto di cambiare lo strumento di passare alla meriand si può

fare il campo sul si fa vedere come viene cambiato lo strumento non vediamo perché

perché il dottor Isteri che copre un po' la situazione, è magrissima ma non è trasparente.

Adesso quando tornerà a essere la visione endocavitaria vedremo un'icona diversa sul pallino verde,

che è l'icona della Maryland, bipolare.

La cosa ovviamente interessante degli strumenti robotici è che ricordano la posizione in cui si trovava lo strumento precedentemente, per cui una volta posizionato lo strumento sul braccio è sufficiente spingerlo all'interno fin tanto che va

e lui sicuramente va nella posizione nella quale è stato tolto precedentemente non c'è la necessità

di rifare il port training cioè di insegnare all'unità dove si trova il braccio quale fulcro

ci vorrà una 30 a scolare col becco anche quelle piccoline piccoline ancora meglio se usiamo sia

questo linfonodo lo dovremmo togliere

un sistema molto

interessante

dell'endogia

perché ha uno shaft

molto piccolo

per il segmento etomie

è estremamente

utile

devo dire che

l'endogia, la Covidien

ha un po' seguito l'orma

del Eticon

che per prima ha realizzato una strutturatrice motorizzata vascolare così piccolina col becco

che è eccezionale la metralla a kobe di ecco assolutamente a dei prodotti estremamente buoni

ha poi seguito le stesse orme facendo uno shop più piccolo che per noi va molto bene perché ci

ci permette di muoverci più agivolmente nello spazio intercostale

e per queste resezioni sublovari anatomiche è veramente indicata.

C'è un linfonodo un po' antipatico che sanguina lì dietro,

è il lavoro dei linfonodi, purtroppo hanno sempre questa attitudine

a disturbare il lavoro del chirurgo.

Lorenzo sta cercando di fare un po' di pulizia

per avere un campo un pochino più pulito

purtroppo i linfonodi sono sempre un po' fastidiosi

cercare di farsi un po' di spazio tra bronco e arteria

si è un po obiettivamente un po posizionato anche un po più alto si è molto craniale perché se vedi

che la spalla della paziente qui è una spalla più in alto di quello c'è sì lo so però è un

aspetto al solito un po più craniale è quello che fa fatica stiamo discutendo del fatto che

le braccia robotiche di questo piattaforma si fermano quando supera una determinata forza

contro la parete toracica che ovviamente una cosa positiva però si se dobbiamo ci dobbiamo

spostare ma io la leggo come una nota molto positiva nel senso che non facciamo lesioni

sul sulle coste perché fratture di costa ero vista è con con altre piattaforme non faccio

nomi che non stanno a fermarsi come fa questa per cui insomma qualche frattura di costa l'abbiamo

avuta e devo passare alla forma adesso vediamo se riusciamo a passarlo adesso che abbiamo pulito

problema spostiamolo un attimo non vedo perché devi lavorare con fatica quando ci mettiamo un

secondo spostarlo spostiamo il braccio verde un pochino più se possiamo avere le immagini adesso

sul sul campo un pochino più caudale abitualmente le unità sta di fianco a livello della spalla non

so se riuscite apprezzare ma è almeno 15 centimetri più graniale che ci è venuto

comodo per fare il per fare il legamento che tutto in basso ma qui effettivamente

è un po un po scomodo e adesso vedete che la dottoressa righi si adopera nel movimento

ecco adesso livello della spalla e l'aria o meno se vediamo se no no no assolutamente vediamo se

è abbastanza stabile sono riusciti apprezzare mentre noi lavoriamo con un braccio lorenzo

lavora nel frattempo con l'altro asciuga fa disfa quindi non è diciamo non è legato a

dalle mobilità di uno delle braccia nei suoi nei suoi movimenti avendo spostato l'unità bisogna

rifare per un po training c'è un campo un campo sul ampio dobbiamo rifare il po tre è

quel stato riposizionato e basta per training ormai è finito per cui siamo tornare in doca

temi voi sta per piccola già montata vascolare piccolina non penso che possa passare anche

rifare forse il pool training rifare il pool training ma secondo me balla per la per la

il segmento posteriore lobo superiore destro perché torri stenda di più fare un passaggio

mi rispetta se gliela tiri solo un po sollevato magari riesce a passare meglio è così andiamo

bene benissimo quindi la parte arteriosa è stata giustiziata bene adesso dobbiamo cercare se

vediamo un ramo venoso e poi scegliere bronco che una delle cose più difficili perché la broncoscopia

che abbiamo fatto prima, l'anatomia non è proprio così tipica, l'anatomia endoscopicamente

il bronco globale superiore si divide in tre parti, tre segmenti, che partono tutti e tre

contestualmente, in questo caso invece non era proprio così tipica, vediamo.

Le immaginità non aiutano in questo caso?

l'abbiamo guardate bene ma non è che ti fa capire molto bene non è d'accordo abbiamo ricostruito un

po ma non è facile da capire c'è un minimo di minima di compressione sulla navina al bronco

sanguinava un po attraverso le graffette la paziente come detto precedentemente piastrino

penica per cui non mi piace quella quel braccio lì che si che non sia stabile però andiamo a

rifare il port training? Lorenzo vuoi rifare il port training? Perché vedo che treme mondo. Ci

sono un po' di linfonodi, ovviamente più andiamo all'interno del parenchino polmonare e più

linfonodi troviamo. Questi avrebbero ancora più indicazioni ad essere tolti. Assolutamente,

sì sì. Proprio un problema oncologico ma anche dal punto di vista tecnico. Sì, dal punto di vista

squisitamente tecnico certamente vanno rimossi dietro questo linfonodo non so se è vero ma

insieme ad intravedere una vena mi sembra di intravedere io lo vedo in due di a come

voi moncone continua a sanguinicchiare un po ma smetterà ecco quello che sta accarezzando

lo possiamo chiamare interlobare 11 11 bis sì direi che si intravede una vena proprio si vede

bene il bronco sulla sinistra e poi un qualcosa di più scuro che è stato toccando adesso esattamente

che dovrebbe essere la vena

sembra parenchima

sembra in realtà

ti sembra parenchima?

no, è vena, è vaso

a volte non è facile

distinguere il parenchima che è violaceo

una volta che

il parenchima è teletasico

diventa violaceo

a volte quando vai un po' all'interno

del lobo non è facile distinguere

dagli elementi vascolari

soprattutto venosi

questo potremmo mandare per estemporanea però è nelle segme tetto mi è utile mandare l'info nodi

del segmento perché fossero interessati sarebbe indicazione a farlo detto mia non credo che lo

siano interessati perché in realtà hanno aspetto dell'inferno di antracottici però non puoi mai

dire per cui è sempre utile avere un estemporanea ecco mandare quei due filo meno adesso adesso se

vuoi vedere la vena e questa sarà l'uscita poi per la sezione la sta per la sezione del bronco

vedere questa grossa vena ma il bronco secondo me questo qua il bronco è anche tutto forse questo

credo sia il dorsale che quello potrebbe essere sì il posteriore ma potremmo cominciare a far

questo è l'anteriore deve entrare io con un broncoscopio prevedere anteriore potrebbe

essere sotto la vena si intravede qualcosa che potrebbe essere non so se questo che sta al di

sotto della tua maryland è ancora una parte è ancora una parte del posteriore o meno visita

agnostico neoplasia punti domanda mi fanno da segmentario 11 ma non so allora cerchiamo di

studiare un attimato mi sa entro adesso con la con la cosa questo è il gruppo intermedio questo

qua potrebbe essere il ventrale non escluderei che sia tutto intero non riesce a far prima la

vena magari si non è facile le cose facili se si è capito storia non capire come fa sono bloccato

c'è ancora un conflitto tra il braccio è un supporto del paziente vedete com'è importante

la posizione sono fermo quasi quasi approfitto di questo momento per entrare nel vedere endoscopica

proprio dietro di me perché sennò lavoro come un gambero ok vediamo un po così niente sto

guardando all'interno del bronco per cercare di capire come sono messi questi segmentari che non

sono proprio tipici tipici tipici tipici tipici ti sei molto meglio così vedo meglio ok allora

Allora, adesso sono entrato all'interno del tubo del nostro anestesista, a destra ovviamente,

questo del quale io entro, non so se riesci a vedere la luce Lorenzo,

questo del quale io entro è l'origine, aspetta che sono uscito perché non è facile stare dentro,

miate pazienza il superiore allora io qui sono in carena scendo nel bronco principale mi affaccio

non con l'obare superiore si è entrò nel dorsale io non posso vedere quindi è tutto e tutto non

Tuttodorsale quindi?

Secondo me è tuttodorsale, quello che dicevamo prima.

Che l'anatomia non è proprio...

Provo ad entrare nel ventrale allora a questo punto, giusto per capire se riesco a...

Allora, qui io ho non tre bronchi come solito, ma due.

Per cui se entro in quest'altro, ho poi una divisione tra uno che potrebbe essere ventrale,

se riesco a muovermi, e uno che potrebbe essere apicale.

Io direi che conviene, questo sono rientrato nel posteriore, io direi di provare a clamparlo e facciamo insufflare al nostro anestesista e quindi verificare che sia effettivamente lui.

mi dà l'idea che quello sia non c'è un'anatomia così precisa viene a far prima la vena no e come

la faccio la vena prendersi ancora un po la cintura prendersi un po la cintura vedere così

abbiamo diciamo liberi dai dagli elementi vascolari se riusciamo così vogliamo c'è

ancora un pochino la censura di così adesso mi sono messo di fianco a rosso e con la visione

e qualcuno mi sta muovendo però gli strumenti si è l'aria che magari entrata con la lascia

ancora un po la scissura di qua viene davvero brusetta per essere segmentali e abbastanza

grossa se un po è la magnifica zione che ha il la visione endoscopica perché effettivamente noi

siamo estremamente vicini anche videotoricoscopia non saremmo così così prossimi siano più lontani

poi rivediamo veramente grandi bisogna fare le debite proporzioni se la vita degli strumenti

se se se se se ok ci riusciamo a pulirlo di qua questo è il batuffolo di laria che ci aiuta a

solito linfa nodo resta lì nell'angolino ok farlo un po di strada anche davanti si può scegliere se

e girare gli elementi con la Grasper

o con la Merlin, dipende un po' da

insomma da come uno è comodo

e anche da quanto vuole

essere delicato

ovviamente la Grasper

è meno appuntita per cui è molto più delicata

però è un po' più cicciotta

quindi è un po'

anche qua un bilanciamento

che dobbiamo fare tra le due opportunità

più o meno un vessel loop

ce l'abbiamo a disposizione

molto bene

Bene, ok. Possiamo un vessel perché credo che tu Ilaria sia un po' meno facilitata di prima a passare la stapler. Sempre una stapler vascolare 30, quella piccolina per intenderci col becco. Molto bene. Questo è un passaggio non proprio facile.

poi portano un car un car vasi in qualcosa del genere perché ci vuole oggi il doppio

doppio doppio car vasi per il professore rosso non ne ha bisogno adesso rosso raddrizza al

braccio il'aria lo estrae per avere più agio a passare con più comodità sì sì

direzione sembra ottima direzione sembra ottima ingresso sempre dalla mini torco

mia e spingendo un pochettino su cosa però un po sul bronco ok ruotata un po

in senso anti orari bravissima bravissima bravissima siete proprio bravi aspetta a

dirlo volevo dire anche una cosa ma dico dopo che ha finito la staplerata e anche

che volevo dire nel senso che ha finito la sua privata il carlos in del del professore rosso

di alorenzo è perché da noi l'incidente vascolare ecco per esempio da una spiratina ragazzi era una

cosa che volevo chiedermi ma alla fine dell'intervento esattamente che poi probabilmente

sempre attraverso i puntini qua anche sangue e lei è un po carente dal punto di vista piastrinico

che ne ha schiacciato rende quei pezzi di linfonodo che ci sono sulla sull'agata sulla

garza e posso dire ho visto l'unica caduta di stile della vostra il vessel rosso sulla

adesso il rosso sulla vena ci voleva blu filomena filomena dice che il blu non ce l'abbiamo e vi

mettere un po un po premuto perché senza piastrine sta donna sempre 11 questo invece lo mandiamo in

definitiva magari invece che con la cosa teniamo premuto con un tavo tampa che aiuta un po perché

perché proprio sanguinicchia attraverso i fori della stapler.

Devo dire una cosa, adesso l'aria si è mossa molto bene,

non ha, come si dice, mobilizzato molto la stapler durante la chiusura dei punti,

però vedete che manualmente, insomma, ovviamente un po' di movimento c'è.

E in questo paziente che è carente a punti di vista piastrinico,

la paghiamo un pochettino

con un minimo sanguinamento noioso

attraverso i punti

con la strutturatrice

che possiamo sempre utilizzare

che è motorizzata

il problema è molto meno

perché la stapele è fermissima

e quando avremo le stapele robotizzate

credo che ci vorrà ancora un po'

altrettanto

nel senso che

motorizzando il movimento

non si muove praticamente

in questa occasione la motorizzazione può essere e per noi molto importante per noi

è molto inoltre meno per noi molto utile invece la realtà è molto utile devo dire

ovviamente c'è un problema di costi e quindi il ti è ancora premuto e sai con la con farmacista

dobbiamo sempre un po giocare sulla possibilità di avere degli strumenti regolati insomma

Qui in realtà avremmo potuto benissimo aprire una eticon motorizzata, in realtà però poi per il bronco e per la scissura dovremmo aprire anche una seconda staple perché la eticon motorizzata vascolare, la PVS, monta solo cariche vascolari.

Quindi poi per fare la resezione del parecchio polmonare e del bronco dovremmo dovuto aprire un altro manipolo e altre cariche e allora per una scelta economica abbiamo deciso di stare tutto su Covid, insomma, però un po' come vedete la stiamo un po' pagando questa scelta.

Neanche un altro Tabotan perché è rimasto attaccato alla cosa.

dal punto di vista dei costi il problema e la lotta che c'è sempre con i farmacisti

gli economi eccetera e quella di riuscire a far capire calibrare i costi immediati rispetto ai

vantaggi questo è assolutamente vero e questo è assolutamente vero perché la realtà che i

nostri enti si muovono su due capitoli di spesa diversi per cui non interfacciano i costi con

i risparmi esatto esatto esatto cioè non riescono a capire che un giorno di degenza c'è una che

riesco a capire lo capiscono perfettamente però non possono rilanciarlo c'è un giorno

di degenza in meno che sono quelle 700 800 euro in meno per il costo di quella procedura viene

bilanciato ben ben dalle stapler che costa molto meno però non lo capiscono perfettamente perché

non è gente stupida però non hanno praticamente la possibilità di fare un bilanciamento come si

chiama partita doppia come si chiama ahimè non faccio commercialista purtroppo non faccio il

commercialista non sono in grado io non sono in grado di tenere neanche il mio conto corrente

però in effetti dovrebbero interfacciarsi cioè sede anche a un tavolo e cercare di capire ma

per pulire un po il campo dietro magari adesso lorenzo chiede di pulire un po il campo perché

il nero si porta via tanta tanta luce e sono curioso di vedere quando chiudiamo il bronco

come si mette perché anatomicamente da anche il punto di vista endoscopico non è classico

io vedo due si partono due solo due bronchi segmentari alla fine del dell'ovare ci vediamo

quando lo chiudiamo ci rendiamo conto al sole quando smettono bisogna dargli tempo perché poi

la parete venosa e sottile sottile e il punto se non ha un po di piastrine sta donna aspettare che

coaguli forse avremo tutto pensare di usare quella motorizzata magari era lo stesso perché poi il

l'endoscopio?

sì

c'è l'hard disk

l'ha già registrato?

sì

bisogna dirglielo

ok

no perché poi magari rientro

quando carichi tutto

rientro un attimo

endobronchiale per vedere

chiedevo se il nostro sistema

di broncoscopio può registrare

è uno di quelli monouso

in modo da avere poi la documentazione

di quello che abbiamo fatto

Esatto, questo è un sistema che si chiama AMBU e ha dei buoni broncoscopi, sono monouso.

C'è un'indicazione precisa per usare il monouso?

Diciamo che il nostro estetista dice che la trachea era molto spostata dall'intervento precedente

e che il monouso non riusciva a vedere dove era il posizionamento del tubo endotracheale.

Il monouso lo usiamo spesso per pazienti che sono nelle medicine, per cui sono panifetti, pazienti in rianimazione, e poi comunque trapiantati, evidentemente sono molto comodi, sono molto funzionali.

devo dire che anche qui è un problema di costi nel senso che non sono gratis però è anche vero

che non ha il costo di manutenzione del pluriuso che ogni tanto si rompe si si si frattura la

guaina interna devi farlo revisionare insomma non è che sia gratuito pluriuso oltre avere un

costo decisamente superiore di acquisto insomma ecco allora se riusciamo a andare avanti se no

un'altra idea è rimettere un po di fossil che mi sembra più calma è più calma che chiusa e

chiusa bene che vedi proprio si vede proprio la cosa simpatica di questo sistema è che io

mi sono messo alle spalle di lorenzo le posso vedere in 3d è una console aperta e quindi questo

Questo è un bel vantaggio, perché faccio il grillo parlante, mi odierà per questo naturalmente.

O mettiamo una sanguissuga nuova o aspiriamo un pochettino con moderazione

per non togliere quell'unica piastrina che si è messa in posizione.

Vedete che proprio dalla sutura perde.

Dalla sutura sotto o sotto la sutura?

Ma sopra, guarda lì, dai puntini proprio.

non so come mettere la clip l'aria

se non siamo fermi perché non riesce a vedere lorenzo c'è quello sotto poi metterci un

tavo tappino sta lì si chiuderà si era poi sono giusti da meno fastidio ma questo sopra

lavorarci aprire una clip media dai fino a meno dai se no poi non andiamo avanti e

beh vabbè non è quello sanguina proprio dei puntini l'angolino nell'angolino lì c'è riesce

già entra a vedere il bronco e che non riesce entra a vederlo se non è pulito pulito è quello

è quello di prima secondo me è un po più basso e di così e lì così quando meli così ok aspetti

filomena che si riesce a lavorare non disturbiamo lo potrebbe essere quello molto bene schiacciami

da 30 dovrebbe essere sufficiente e lorenzo 10 30 è sufficiente è una bella 45 ma adesso

vale riusciamo a lavorare lo stesso dice lavorare lo stesso riuscito a lavorarlo pian pianino

ci vuole molta pazienza è un lavoro proprio questo segmento mie che alla fine non solo

un carvasi ma prendiamo anche un braccio un ansiolitico è molto grande però però però

era grande anche l'arteria era grande anche la arena forse un pochino più verso mediastino

ovviamente ci manca la sensibilità tattile però si vede la resistenza che fa il tessuto al passaggio

dello strumento e alla fine devo dire che non senti più la così la necessità di avere una

sensazione tattile che per i chirurghi abbastanza singolare però devo dire che obiettivamente una

una cosa che poi alla fine non ti manca più alcune sensazioni che era la paroscopia che

comunque la chirurgia meno invasiva ci ha negato certo certo certo a odiare fino a

meno passerei un filo riassorbibile lì e io rientro nel broncoscopia allora ispiratore

pronto vado pure con la registrazione del broncoscopio ok quindi qui siamo in

carena entra il bronco principale giro non provare superiore

adesso hai già messo il filo

Ilaria

riesci magari a stringere

in qualche modo

io direi che è perfetto

è perfetto

io lo vedo proprio chiuso

adesso

proviamo a mettere la stapler

quindi siamo nella posizione corretta

metterei la stapler e facciamo ventilare

così vediamo un po'

si stoppi pure la gestazione

si verticalizza un pochettino proprio ampia e l'aria se parte ampia girerei un pochino

cadere dove dietro c'è il tromollo no aspetta no no no no no no no no no no no no no no no no no

mettere l'isiflo o il suo suo così no gioca dire così a considerare che l'aria ha una visione 2d

e non 3d come abbiamo io no e l'aria così non va bene se così non va bene se no lorenzo poi

mettere lì si può guidarla e non vorrei che qua facciamo detto anche la piccola più campo

meno campo alza un po la punta ok ecco brava perfetto ruotando piano piano avanza lo so

tieni il filo tirato e piano pianino ruotando e avanti si deve tirare si deve tirare il filo

benissimo

adesso chiudi

non sparare

e chiediamo a Dennis di ventilare quando può

sì

enorme rispetto al bronco effettivamente

è grande questa

questa apresa

per enchimali non ci sono più sottili

ci sono solo

forse conviene tenere giù il

lobo inferiore

in qualche modo

parlavo con Ilaria

a tenere un po l'uomo inferiore compresso ok poi ventilare ancora un pochettino l'apicale

ventilato apicale ben ventilato e anche il ventrale lo vediamo in basso a destra io direi

che possiamo staplerare l'aria ok molto bene basta basta basta basta basta denis si sta

benissimo adesso bisogna prepararsi per il verde da di indocenina i fili tagliari si dai tagliare

credo ci servano poi abbiamo anche delle forbici che tagliano e ma oggi non erano nel set bisogna

rimontare non so voi l'uncino per fare i segni o voi la bipolare dato che dobbiamo rimetterla

lorenzo magari con l'uncino ti ti ti ti sei più comodo rimettiamo l'uncino sul braccio verde così

più comodo per segnare il verde e che io come no deve fare lei perché cambiamo l'ottica giusto non

vedo niente giusto giusto giusto bisogna cambiare l'ottica e allora ilaria devi farlo devi farlo tu

con l'aria mi senti devi farlo tu con un uncino separato purtroppo questo sistema ancora non ha

la possibilità di fare il verde l'indocianina e quindi per adesso dobbiamo cambiare dobbiamo

cambiare colonna di base e adesso arriverà comunque teoricamente si dovrebbe demarcare

già un pochettino si vede si vede molto bene la demarcazione sì sì sì sì sì sì sì no ma

siccome vogliamo fare i super bellissimi allora usiamo anche vedendo cialino ok noi di base

diciamo che la parte critica dell'intervento è terminata nel senso che parte vascolare è

sistemata parte bronchiale sistemata la linfodeletomia è fatta per cui abbiamo

Abbiamo solo da sezionare la parenchima lungo la linea più opportuna che ci viene indicata dal verde,

ma anche adesso da come il nostro anestesista ha gonfiato il polmone si vede già bene la demarcazione.

Fatto questo, il travento è praticamente terminato.

Adesso però dobbiamo prenderci un po' di tempo per cambiare la colonna video.

di tempo la vedi la linea intanto un po il'aria già si vede molto bene si vede molto bene in

realtà potremmo già sta preparare quindi andando qua sotto sotto la vena se si esatta sotto gli

alimenti lari ciao sono sotti di me mi fa nodo negativo grazie mille grazie avete sentito in

diretta e la risposta del patologo dottor runza che dai di fronte negativi e questo ci autorizza

a mantenere il piano iniziale di segmento mia piuttosto che allargare la roba economia ci

Ci vorranno anche le stapler più grandi, le nere.

Grazie, Filomena.

Le 30, vi servono?

Le 30?

45 va bene, sì.

Puoi dire che la pinza, questa che è molto delicata sul polmone,

questa grasper che non crea lesioni, infatti abbiamo manipolato con questa pinza.

Sì, tu hai manipolato il parenchima tranquillamente senza creare buchi.

Esistono due versioni di Gasper, una classica che è questa delicata e poi è stata prodotta da recente una molto più robusta, con una chiusura più forte perché alcune specialità avevano necessità di avere una presa più forte.

per noi va benissimo va benissimo perché come si vede si può tenere il polmone sì sì sì sì per noi

va benissimo mi sono trovato molto bene e non la che non la cambierei non la cambierà assolutamente

come dicevo con le altro con l'altra piattaforma non si può non si deve non si può toccare il

polmone quindi ogni movimento viene fatto con la grasper e un rotolino di gas in mano almeno questa

comodità con questa delicatezza ce l'abbiamo a disposizione è un grosso vantaggio se questo

sia un bel vantaggio se noi siamo un po abituati a manipolare il polmone e non potendolo fare

insomma ti ci devi un po abituare a lavorare in un modo diverso siamo partire col verde

no non ancora lo manipoli tu il polmone quindi l'aria sì perché io

non vede le immagini ma non le vede le vede che noi abbiamo adesso abbiamo cambiato la

uscita del video per per la regia facciamo un piccolo in piccola sì questo del verde

indocianina noi lo usiamo solo esclusivamente per per le segme tetto mie che devo dire

ultimamente sta diventando anche un pochino più frequenti perché quel programma di screening con

con maggiore attenzione da parte dei colleghi

con queste lesioni polmonari

e le lesioni polmonari che vediamo

perlomeno noi qua a Policlinico

sono spesso

molto piccole

ogni volta per fare il vedo in cittadini

è come se fosse la prima volta

schiacciamo tutti i pulsanti per vedere

qual è quello giusto

prima o poi prometto che impariamo

ma quando il Versius

avrà la possibilità

sarà più facile

tra poco mi dice l'ingegnere sottovoce quali fianco a me avete che schiaccia un po di pulsanti

a caso ecco adesso tutto verde verde indubbiamente verde vabbè ragazzi io direi che affidiamo io

direi che l'insuffrazione più che sufficiente possibile ogni volta non siamo capaci di fare

la shift faccia un po vedere a me che schiaccia i pulsanti a caso allora angelica come è possibile

io non lo so cioè presto non succede niente questo c'entra niente mamma mia e modalità

o già schiacciata in ferrared off dice in ferrared off non so se qualcosa che non gli

piace modalità 2 no niente c'è qualcosa che qualcosa che non va non so cosa non so cosa

Daniele ci provi lei

io ho schiacciato tutti i pulsanti

ci vede normale

si vede tutto verde

va bene ragazzi

grazie torniamo come prima

e seguiamo la desinflazione

dai

direi che ogni volta

siamo sempre lì che alla prima

dai seguiamo la desinflazione

che si vede bene

da ridate la la camera della della della console niente stavolta non ci siamo riusciti no dennis

minuti le ripetano tanto si vede bene la desuflazione non so perché questa volta non

ci siamo riusciti segui la linea di demarcazione della desuflazione che si vedeva molto bene se

vuoi dare far dare ancora una micro pompatina ancora per vederla meglio non so vedere se la

vedi se la vedi bene ancora cominciare con una viola magari la prima c'è l'inferiore un secondo

ilaria che gonfia il superiore e bastano ferrari più dennis fermerei lì mi fermerai lì cominciamo

con una 45 parecchi male direi viola la prima e poi magari ci vogliono le nere e viola hanno

una chiusura meno ampia delle nere dalla carica nera carica nera quella che ha la chiusura più

primo colpo sì sì esatto andando verso la vena usiamo questo ferro vascolare che usiamo un po

come compressione del parenchima per facilitare l'ingresso delle stapler sia una prima prima

marco primo colpo così lo puoi dare l'aria se se se se se se ottimo magari la prossima apriamo

una nera 45 per cortesia dimmi se vuoi più campo se vuoi se ti conviene già uscire col ferro

mai facile se posizionarla corretta nella sta per così però correttamente facilissimo due mani che

lavora in maniera sinergica ognuna delle quali appartiene anche il ruolo diverso anche se anche

prima sezione che ci aiuta se guardiamo sopra come e buona buona buona sì sì sì buona buona

buona vai ok di schiacciare il lobo medio qua perché io non vedo è rimasto gonfio lobo medio

in una stapler con dei punti più ampi dove parecchio è più spesso non usiamo frequentemente

ma nel segmento mia soprattutto questo tipo di segmento mia che ha parecchio un po spessino e

muovono proprio agevolmente all'interno del cavo che è il cavo e grande quanto la sta per più o

meno per quel più di tanto non fare che si mette dentro tutta la stampa è giusta la forza fuori

dall'altra parte ok piano che per me vedere di passare bene sotto gli elementi lari però

guarda va bene così era molto resistenti l'aria un po quindi un'altra nera anche se venino schiaccia

però è quello che sanguinava ma io lo farei di stape però perché dopo le ci perde aria non

riesce a chiudere addirittura non era non la viola lorenzo te lo può isolare un pochino

ho capito potresti o si isola o si isola un attimino la vena o da fartela cadere dentro

la vena o se non lasci lì anche non è indispensabile no ma si va bene no dammi

che vengono da boyd e se si è un po sopra se ok ok molto più in là non ci interessa e se

lei adesso un colpo di sta perché va verso la vena poi l'altro come vorrebbe darlo da sinistra

a destra, perché dobbiamo risparmiare

la picale, no?

Andiamo a andare verso il basso

va bene, dai

esci con la Meriden

qui c'è l'aria, così intendo

cioè ancora un colpo

a seguire del precedente

verso l'avena e poi conviene

entrare da sinistra

sì, magari salire

magari dal trocker

dell'ottica e

fare entrare la stape da lì

e mettere l'ottica

la toracotomia

io farei ancora uno verso la vena

dobbiamo fare una V

praticamente

perché dobbiamo conservare l'apicale

che è in alto e il ventrale che è davanti

quindi devi fare una specie di V

con le stapele

poi andare dritta

e poi veniamo già da sinistra

esattamente

paradossalmente una delle parti più difficili

è proprio questa, è nella scissura

po la star persona l'hai già fatto verso il basso siamo oltre mila se non tanto è

non andiamo male non di più lì si è perfetta magari ruotandola un pochettino stando ferma

la branca non andare oltre l'aria stantelli ruota un pochino il senso anti orario in modo

che vediamo sopra di la liberare il parenchima vieni via col ferro col ferro vascolare ruotano

un pochettino in senso anti orario riusciamo a vedere di là come la situazione chiudi ok

diamo di là come la situazione perfetto mai adesso dobbiamo valutare se ci conviene entrare

con la stapler dall'accesso caudale dovremmo entrare la sinistra ok bene altra carica forza

ragazzi forse potremmo fare anche una viola lì e credo che convenga a salire dal basso sai

credo è per dare un colpo di stapler e alla sinistra di dove ha preso adesso lorenzo

dirigendosi verso bronco sì però ti devi fare un invito quali sono io adesso così e la sta

per di mettere qua adesso esattamente lì dove dice lorenzo mi conviene salire dal basso di

lasciare l'organo che non ti muovi più adesso per passiamo la telecamera della mini torgato

che bracci robotici quindi deve fare tutto il aria no non può più muovere le mani adesso perché

toto a camera però se ti serve poi togliere il braccio sinistro e metterci una paperella

non vediamo sotto ok allora rimetti pure la camera di lì dal bistro in seconda metti pure

la ca con la sta per probabilmente dall'accesso posteriore perché altrimenti non abbiamo una

visione buona un posizionamento buono della sta per e questo è troppo importante ovviamente per

allora vediamo un po come riusciamo a muoverci direi che qui che abbiamo perfetti no qui c'è

il nostro bronco però la stampa che non si apre a sufficienza bisogna chiudere un attimo vediamo

ecco se riusciamo sia fare questa manovra guardiamo giù verso lillo se non ti preoccupare spingi pure

ma qui vado molto bene no ho mollato rifacciamo la manovra guardiamo verso il basso vediamo

verso lì l'affetto così è perfetto stendilo verso il basso prego i parenchi ma portalo

buoni 16 chiudo vedo il moncone bronchiale ho visto chiudo ovviamente è un po piccolina questa

cosa sì però che al prossimo ci vogliono nera comunque forse adesso conviene proseguire dal

vediamo prova sollevare sul segmento sollevare sul segmento che che aspira leonora spirito e

ora rimane poco ma si rimane poco ma il critico delicato rimane poco ma critico il mandrino del

il nero per cortesia mandrino io lo metterei della toraco sinceramente bici secondo me della

toraco guardiamo come si mette se questo entrasse però si farebbe un piacere non entra non va né

avanti né indietro prova da lì perché talmente piccolo spazio intercostale nella una pinza di

queste carte che sollevato io se vuoi da questa parte ecco lì perfetto perfetto così adesso è

perfetto ideale alla base lì alla base lì no però stai prendendo aspetta che te lo prendo

meglio è chiuso facciamo un'altra se bene siamo oltre però siamo un po va bene meglio sempre un

abbondanti che scarsi è meglio abbondanti che scarsi dovresti ruotare un filo se sono l'apri

ruoti tantimeno senso antiorario atto così chiudi guardiamo sotto va bene aspetta che voglio vedere

bene no bene lì il bronco è libero se se intanto si ferma dove c'è cat se facendo un'importa vai

pure molto dura è solo richiuderla ok no no va bene va bene va bene vai vai non funziona

stabile ragazzi ma magari lo so non mossa io quando sono entrato da qua dietro sì grazie

no meno meno meno meno anche ma si ferma lì dove c'è il cut farei un 5 mm meno se top no

non funziona sta sta per ragazzi possibile in funzione fammelo sparare così a vuoto

proprio sparare fino a meno vuoto non funziona proprio l'altro manico ci vuole eh sì non va

proprio il manipolo che non va eh si sarà guastato ha fatto forza se guastata ma fa

vedere un secondo fino a meno aprire chi si apre si chiude no no no no spara non spara se rotta

strano è la prima volta che mi che non odiano qualche altra volta è capitato però non è così

frequente solo quando ci sono le dirette solo quando ci sono le dirette tiro io sì sì sì

manipolo nuovo neanche la carica va prima che poi sia la carica che non funziona ritroviamo

bene a chiudere lo so li ha spesso una viola dopo va bene a 45 si poi manca sempre pezzettino siamo

nei guai per cortesia un po di acqua che diamo una lavata e ne pompiamo si va benissimo l'ultimo

verso giù così lorenzo piace si tira più verso giù sì ma se riesco a farti da controbotta mi

riesco a fare la contro botta ok chiudi il sacchetto sono la cosa più difficile

la censura niente da fare e se qui sono due piani coi due rovi se non è una censura inter

vediamo il pezzo se si sta cercando il micro cosa non è facile da trovarsi poi lo riventi

in teoria patologica perché io qua non riesco a trovarlo e glielo aspettiamo tutto glielo

roviniamo tutto non si sente niente no no sei un po con gesto ma faccio fatica a sentirlo non si

si sentiva nemmeno prima c'era un panno sopra no no sopra così è improbabile no no no no bene

che devono campionarlo tutto devono campionarlo tutto si vabbè mettiamolo in cosa non glielo

rovino di più perché sennò poi il patologo ci si arrabbiano già glielo ho tagliato tanto per

curiosità ma glielo lasciamo così barattolino grazie e apre anche quello

no questo possiamo andare definitivo per la verità non sarà temporanea no nel senso

obliquo i guanti va bene aria poco niente ok controlliamo se ce lo abbassi un po

adesso noi diamo anche chiudere per cui se devi respirare un pochettino perché sì sì

si è gonfiato molto bene se lo teniamo un po in giro fa è quella fa anche un pochino sale

a ridosso della se se nella scissura con l'apicale quindi se se se non avranno dubbi

da questo punto di vista niente io direi che cominciamo preparare drenaggi milano

una pinza d'anelli, questa qua, mostrasi com'è. Ah sì, quell'accesso lì che poi sono entrato io,

no non abbiamo fatto l'inizio

siamo dietro di coscienza

ma io direi che possiamo anche chiudere

va bene cosa io vi saluto ringrazio molto per l'attenzione drenare mettiamo il drenaggio e

chiudiamo grazie mille per l'attenzione e palazzini grazie a parte di tutti un complimento grazie