L. NOVELLINO Timectomia estesa per via cervico tomica, torascopia bilaterale

Pronto? Sì, buongiorno, sono il dottor Piazzini da Bergamo, da parte del dottor Novellino, vi presentavo il primo caso clinico di una paziente che verrà sottoposta a timectomia estesa per via cervicotomica e toracoscopica bilaterale.

Ha una pazienza di sesso femminile di 36 anni, 56 kg per un'altezza di 1,76 m e è portatrice di miastenia gravi generalizzata.

L'intervento proposto è quindi una timectomia massimale per via mini-invasiva.

Massimale, che intendi per massimale? Totale?

Totale, certo. L'anamnesi patologica prossima, nel 2009, la prima comparsa dei primi sintomi, una difficoltà alla deglutizione e alla masticazione con una ipostenia dei muscoli del collo.

Successivamente, comparsa di un'astenia generalizzata.

Gli accertamenti clinico-strumentali a cui è stata sottoposta la paziente sono chiaramente una visita neurologica, una ricerca degli autoanticorpi che è risultata positiva, un'elettromiografia che ha dato esito a un deficit di trasmissione neuromuscolare e un'attacca che non ha evidenziato massime diastiniche ma un residuo timico.

Non so come me l'hanno attaccato.

Quindi da parte dei neurologi è stata posta diagnosi di miastenia gravis

con una forma generalizzata e un'indicazione chirurgica a timectomia totale.

Grazie.

Non so, da solo lo sentiremo.

Professore mi sente?

Sì, bene.

Allora adesso cerchiamo di spostare la telecamera qui sul campo.

Brucia.

nei forbici

adesso io non so in sala sì ma no dovete dovete venire qua vicini

Quindi qua dietro di me, se riuscite ad alzarlo o tenerla anche in mano, perché è solo il discorso di dare l'idea.

Allora professore, credo che avendo un congresso indirizzato prevalentemente al personale infermieristico, io credo che cercherò anche di trasmettere al limite con l'aiuto del nostro personale.

brucia, adesso questo è un tempo, non so se vedete, io sto facendo, la malata è messa

in posizione supina, quindi questo ci permetterà di avere un doppio accesso al torace per andare

a spostare, sentivo il discorso del massimale o del totale, il discorso del massimale era

era stato introdotto come concetto dal professor Giareschi di New York

sulla timectomia che prevedeva non solo l'asportazione totale del timo,

ma anche la ricerca di quel grasso che avvolge il timo e di eventuali linfonodi.

E quindi lui portava come discorso indispensabile non solo la sternotomia,

ma anche la cervicotomia.

A noi, e questo è uno dei problemi anche di interesse del personale di sala, interessa la cervicotomia, che ormai l'abbiamo ridotta di dimensioni, anche perché si tratta di persone giovani, spesso femminili.

Questa è una ragazza di 33 anni, longilinea.

Vedo che stai dissecando.

Esatto. Adesso fermerò l'embo superiore.

Sì.

Mi dai un punto in modo di tenermi...

Dicevo che a noi questo accesso serve sì per isolare il timo al collo

e quindi avere la garanzia di asportare tutto fino al margine inferiore della tiroide,

ma anche quello poi di andare a procedere a posizionare il nostro sospensore esternale

che sarà quello che ci permetterà di creare uno spazio reale e non virtuale

com'è nel mediastino anteriore.

Mi dai le pinze anatomiche?

Brucia qua per favore.

Adesso apriamo il raffe mediano, brucia.

Questo tempo dura circa 10-12 minuti,

poi passiamo a quello che vi permetterà una visione completa dell'interno del cavo toracico.

Hai aperto il rafi adesso, vero?

Sì, sì.

Adesso lo separi prossimamente e adesso...

E vado a cadere in direzione della trachea.

Sì, subito sotto la tiroide.

Esatto.

molte volte se abbiamo le tiroidi basse come inserzione mi bruci si sposta facilmente sì sì

ecco apro il muscolo i nastri formi lunghi del collo adesso vediamo se troviamo questo

massimale per via endoscopica.

Questo è chi lo fa? Gli amanzini?

No.

Chi è?

Maioni?

No.

No, ci sono cento milioni.

Sembrerebbe lui.

Ah, la cattolica?

No.

E chi è?

Ok, il corno non so se si vede, adesso lo prenderò.

Si vede bene, si vede bene, novellino.

Questo che ho in mano, ecco, questo colore, eccolo qua, rosa.

Sì.

che ha un colore molto più chiaro rispetto alla tiroide,

è il corno superiore sinistro del timo.

Ah, ecco bene.

Mi dai un passafile?

Sì, si vede molto bene perché è un colorito molto...

un po' di silenzio qui per cortesia.

Eh, si vede molto bene perché...

Ed è anche voluminoso.

Sì.

Di solito è meno e questo è auspicio.

Eccolo qua.

Sì, sì.

Di fronte a te quindi sinistro?

Di fronte a me quindi sinistro, io sono aiutato dalla dottoressa Spinelli, è un po' che

manchiamo ai congressi ma il lavoro ci assorbe sempre di più, però questo incontro, ecco

questo adesso io vado a cercare il polo fino in alto, in modo da, a questo livello esistono

Sono dei piccoli vasi che disturbano molto il campo.

Sì, che poi in prevalenza sono i tiroidei inferiori.

Esatto.

Vedi, soprattutto, sono soprattutto vedi.

Esatto.

E quindi quando si sporcano il campo ci fanno solo un po' tribolare.

Sì, il clamorino che ti ho dato, chiedilo un po'.

Sì, ci vedo.

Ok.

Fammi sentire la carotide.

Ecco, io sono arrivato addirittura sotto la tiroide.

si sarà difficile che voi lo vede bene si vede bene ok tagliare forbici si vede che anche che

il corno era stremato e quindi siamo sulla estremità del corno dove restano solo quei

Arterioso.

Sembra che ci sia muscolo.

Brucia.

Vieni dammi la magica.

Brucia.

Brucia.

Brucia.

Ho bisogno però.

i forbici dobbiamo prendere questo così ok e carotide no e timo timo è adeso adeso appoggia

sul tronco anonimo arterioso che lo stiamo pulendo ecco dammi in passafigli un attimo

che vedo se riesco a passargli sotto, ok, ecco che sono passato, dammi un laccio, tira bene,

i lacci prendono entrambi i corni, adesso io mi devo aiutare a scendere verso lo stretto

perché questo mi permetterà con maggior facilità poi la discesa del timo in torace.

Sì, ma mi pare che il piano di clivaggio sia ben evidente, no?

Sì, brucia, e qui si comincia adesso a vedere bene il corpo timico, vediamo dall'altra parte, brucia, brucia, brucia, ok.

Ok, ecco che il timo adesso lo si vede bene, credo, è questo, comincia adesso ad essere mobile nella sua porzione al collo.

Si vede bene, si vede adesso la faccia posteriore che tu stai secando.

La faccia posteriore, questa è l'anteriore, andate via un attimo, e adesso io mi creo pian pianino col dito indice lo spazio sottosternale.

Ecco, io sono entrato, ecco adesso è morbido, mobile totalmente, io col dito arrivo fino a sentire la margine superiore dell'arco ortico, ok puliamolo un attimo e adesso, poi adesso fa vedere, poi la piazza magari un po' lontano, mi fa vedere adesso questa manovra, mi dai la U?

Ecco la posizione è proprio quella di tenere scoperto il collo e il torace, abbiamo lo xifo a questo livello perché dovremo lavorare lateralmente.

Una delle cose importanti è questa. Questo sospensore, questo uncino a U, viene infilato nello spazio che ho preconfezionato e sarà trazionato verso l'alto in questa manovra.

In questo modo io ho la possibilità di distaccare lo sterno dal cuore creando quella cavità di 2-3 cm che mi permette di lavorare.

mi dai il verticale

adesso metteremo il sospensore

e poi vi

no me l'hanno lasciato qui

no ma lì si stacca

si stacca

si può staccarsi ma mi si è accanto due volte

ha detto di metterlo sul

sul bordo tanto che ci fregano

non mi dà fastidio

ok mi dai l'orizzontale

aspetti

ok

Ok, poi per chiudere... Adesso se mi fa vedere questo...

Deve girare il piccolo prima, eh?

Eh, lo so, ma il piccolo si è incastrato dentro.

E poi se si è incastrato il piccolo...

Cioè, quello è il... Deve andare verso di là, eh?

Scusi, quando sono a posto.

ancora un po ok ok ok io non so cosa si vede si vede tutto molto bene se ho visto

ecco questo punto è collegato

ok a questo punto io posso regolarmi un po in altezza e vedremo

E' una specie di ibarricatore che sollevava le costole, che per un certo periodo è andato di moda.

Sì.

Un autostatico.

Questo poi lo vedremo da dentro.

Adesso io mi sposto sulla sinistra del paziente.

Puoi escludere il sinistro.

Mi dai i guanti, un paio di guanti.

E' una mamma mia.

Ce l'aveva, eh? Non ce l'aveva?

stiamo

l'anestesista adesso deve procedere

a escludermi

il polmone di sinistro

quindi adesso non so la vostra immagine

qual è

Novelino mi senti?

si io sento

stavo dicendo, mi sente professore?

professore?

non funziona il mio microfono

non lo so, mi guardate

mi sente professore?

sei, sei

grazie

professore?

sì

mi sente?

sì, sì, avevo solamente perso il rapporto con te

perché si era spostato uno strumento qua

si vede molto bene

l'apparecchio che sostiene i divericatori a 1

perfetto

adesso io ho chiesto all'anestesista

di abbassarmi il polmone di sinistra perché entro nel cavo toracico sinistra il bisturi

e fate vedere forse ecco da questa parte devo stare per questioni estetiche nel solco sotto

mammario a che altezza entri circa il quinto spazio intercostale quarto quinto con l'ottica

Pronto Novellino?

Sì? Mi sente?

Mi sembra sporca, guarda

Guarda anche tu

Ne prendiamo due di questi

Non funziona più

Lo senti?

No, no, lui sta parlando

No, no, lei lo sente adesso

Novellino?

Professore mi sente?

Eh, coraggio

Professore?

Sì

Qui sembra, però convida un po' lei

Avevo mandato le immagini interne adesso.

Le immagini interne.

Un lire.

36.

Professore mi sente?

Questa è una cosa sovranomenale.

Siamo via? No, che gli può sempre servire, no?

Sì, ma non mi sento.

Professore?

Allora, io tanto credo che in sala ci sia qualcuno che mi ascolta, mi dai...

Lorenzo?

Sì?

Noi sentiamo qui dalla regia, adesso Di Matteo dice che non ti sentiva più, però non so perché.

Di Matteo dice...

Pronto, ho fatto.

Stanno verificando la sua attività, adesso mando giù il mirano, perché noi comunque ti sentiamo perfettamente.

Io sento benissimo, professore.

Ah, ecco, sì, perché abbiamo perso contatto con te per un minuto.

Allora, io sono nel cavo toracico, possiamo vedere le immagini esterne?

Tu hai avuto un accesso da sinistra, l'ho visto.

Sono a sinistra.

A che altezza?

Allora, adesso vi faccio vedere le immagini esterne.

Sì, bene.

Dove io ho l'ottica che entra a livello di questo trocar, che entra circa nel quarto spazio.

Ecco.

Sulla cellare anteriore.

Sì.

perché io ho utilizzato per due trocar, ho seguito, questa è una donna giovane, il solco sottomammario.

Sì, signore.

Il secondo trocar è stato posizionato nel quinto spazio, io ho guadagnato uno spazio entrando.

Sì, sì, vedo.

Sembro basso, ma l'ho spostato su uno spazio superiore.

Sì.

E il primo trocar è in sottoclaveare, quindi nel secondo spazio.

Ah, ecco.

Perché questo mi permette di avere una triangolazione.

Sì, esatto.

Dove io dovrò muovermi, mi dai un ferro, mi fate vedere l'interno per piacere?

Ecco, adesso si vede l'interno.

Mi dai pure le forbici, le forbici, tanto non usiamo questo.

Dove io entro dall'alto con le forbici, devo lavorare praticamente da questo livello fino ad andare a togliermi questo grasso.

Sì.

Perciò giù nello sfondato.

Sì.

E il triangolo di esecuzione dell'intervento è tra i vasi mammari interni, che sono questi,

arteria e vena, e il nervo frenico, che è questo.

Che si è visto già bene anche nella visione di insieme.

Perfetto. In questo caso la ragazza è possibile già vedere.

Per chi non conosce il timo fa fatica a individuarlo, ma io lo vedo.

è questo, è questo qua, che poi lo vedremo meglio man mano lo dissecchiamo, l'arco della

orta, che è questo, che poi scende, la polmonare superiore, la suclavia di sinistra, che è

è questa e qui abbiamo il punto dove partirà l'arteria, vedete come forma questo triangolo

tra la mammaria, questa è la vena, la vena è quella lì sotto e l'arteria. Cominciando

Vedo che a questo punto ho il mio sospensore. Allora cominciamo ad aprire lo spazio, vediamo questo vaso che è un vaso che dovrà essere ben chiuso, vedete che parte dalle mammarie ma va a nutrire il grasso del pericardio e queste andranno sacrificate.

E' poco male perché non sono importanti.

Non sono importanti e lavorerò sempre e solo con corrente bipolare utilizzando entrambi i ferri in presa di corrente, perciò la papera o le forbici.

Quindi papera a sinistra, forbici a destra.

Esatto, tutti e due sono messi in tensione sempre solo corrente bipolare per un problema di non nuocere al ritmo cardiaco, che all'inizio dell'esperienza quando usavamo la corrente monopolare c'era il rischio di vedere delle fibrillazioni, specialmente quando trazionavamo il timo sul pericardio.

e il mio obiettivo in questo momento è quello di raggiungere, eccolo lì, lo spazio, il vero mediastino,

perché per adesso io so... eccolo qua.

Sì, sì, esatto.

Questo è lo spazio che io ho scollato col dito, nel quale si intravede il sospensore qui sopra, eccolo qua.

Sì, sì, si vede molto bene.

Che mi farà da guida...

Per l'ulteriore dissociazione.

Esatto, specialmente nel tratto ovviamente superiore del campo.

Non so, spero che la visione sia…

Si vede stupendamente, stupendamente.

Ma ho notato che quest'anno si è arrivati a una definizione lavorando su 8 mega di linea, che sono rimasto impressionato.

D'altra parte questo congresso è il congresso che fa vedere effettivamente anno per anno le tecnologie.

Ok, andiamo verso l'alto.

Certo la visione è proprio magnificata, dettagliata e magnificata, bene, molto bene.

Questo fa parte degli interventi, eccolo qua il timo, lo riconoscete dal colore?

Sì, sì.

Brucio leggermente perché voglio tenere un campo estremamente pulito.

Per essere sicuro dei rapporti intorno al timo e anche per portare via quel tessuto linfograsso che ti proponi di togliere.

Di togliere perché in questo tessuto capita di trovare, noi in questo momento siamo circa sul 26-27% di incidenza di isole timiche staccate dal timo reale.

Dato che i neurologi ci chiedono un'attenta pulizia perché essendo una malattia che non ha la garanzia di guarire con l'intervento,

l'intervento diventa tappa obbligata ma nei casi che non funzionano i neurologi si pongono

il problema ma è stato tolto totalmente o ci sono residui, quindi molte volte dobbiamo

andare a rimettere mano.

Quindi bisogna superare questa riserva che possono porre i neurologi, quando si porta

via tutto uno non ha remore in questo senso e questo giustifica allora come giustamente

ha detto il tuo aiuto, la timectomia che è una specie di timectomia allargata se vogliamo

insomma. Esatto, esatto, che poi fu proposta proprio da Giareschi portando la suo indice

di guarigioni e per guarigioni si intende l'abbandonare il farmaco senza più avere

avere crisi miasteniche intorno al 56-57% e devo dire che proprio Giareschi seguendoci

un attimo in questo percorso ha constatato che ha sei anni studi fatti dall'Istituto

Besta di Milano, quindi io semplicemente faccio l'esecutore di un atto che mi si chiede da

parte del neurologo nei loro controlli visto che il nostro numero è veramente elevato hanno

trovato una percentuale di guarigione simile con questo intervento adesso io sto entrando questo

è il nervo frenico ho aperto quanto mi serve vedete questo spazio questo spazio di due centimetri è

uno spazio che non esiste ed è creato dal sospensore che tira verso l'alto lo sterno

adesso io cerco di entrare tra la pleura parietale mediastinica

e il pericardio

questo è il pericardio

per avere la garanzia

ecco che qua si comincia a intravedere il timo

vedete questo è timo

che si adagia proprio sul cuore

per i quali c'è un clivaggio sicuro

bellissimo

se non ci sono problemi di timomi

si capisce

dobbiamo ricordare che in questo caso noi abbiamo circa il 25% di timomi trovati

malattimi estetici che poi è la casistica riportata da tutti

e sul numero elevato ci ha permesso anche di acquisire una ottima manualità

nella gestione proprio dei timomi che abbiamo tolto fino alla misura di quasi 10 cm

si vede bene il pericardio

si vede il pericardio

Riccardo, cerco di staccarlo, qui il timo è finito perché lo vediamo bene qua dove finisce, ma io mi prolungo, anche perché c'è qualche bulla di posa distalmente al timo, si vede molto bene.

Bene, adesso se cosa lo puliamo, ecco che scendo, quando sono lontano a sufficienza mi sposto, però se noi proiettiamo un attimo un'immagine esterna, non so se c'è, forse meglio, si vede il campo esterno?

sì sì era solo per farvi vedere come io lavoro a questo livello guardate la proiezione non so

se si vede del ferro mi dai un ferro esterno quello nero nero nero nero lungo vedete dov'è

la proiezione del ferro sì sì benissimo io sono a lavorare a questo livello cioè grosso modo

l'altezza dello xifo si quindi si è arrivato agevolmente e molto distalmente molto in basso

esatti non fare vedere vediamo di tirare su questo blocco di grasso eccolo qua andare passetti perché

poi quando è sezionato voglio la garanzia dell'emostasi perché poi ci scappa ovviamente

D'altra parte quel po' di grasso che rimane in basso è sovrapposto al cuore, è comune questo deserto, quello è su pericardio, però vedo che si è andato molto in basso.

questi punti ferri lavorano in un fatto estremo e quindi le coste sono dei passaggi ecco che

questo vaso vedete adesso puliamo che scende deve essere ben bruciato

Ecco come abbiamo praticamente ribaltato dal cuore tutto il suo tessuto che viene tenuto

in un sol blocco.

In continuità ripiegato verso l'alto.

Esatto.

Sì, vedo bene.

E mi sono riagganciato a quella che era la sezione dalla quale eravamo partiti.

In questi casi sono degli autori che sostengono che può essere fatto a scopo estetici accedendo solo dal lato sinistro.

È fattibile in persone magre, ma guardate, se io mi spingo non avrò mai il controllo corretto di tutto il fimo asportato, del grasso come mi si chiede di asportare e soprattutto delle strutture vitali, come ad esempio il frenico controlaterale.

Ricordiamoci che dall'altra parte non c'è la orta che è una struttura sicura e partiamo da qui proprio perché lo scollamento sulla orta è più facile, ma abbiamo la cava che è più in là e quindi mal gestibile.

Più labile, certo. Adesso noi saliamo pian pianino, mi dai da aspirare un attimo, puliamo un attimo l'ottica che... ok mi dai da aspirare un attimo.

Il frenico in questi malati è per tutti ma una volta si usava anche creare a scopo curativo la paresi diaframmatica.

Per noi è un dato importantissimo perché i malati che rischiano crisi respiratorie o disturbi respiratori, per la malattia ridugli diventa veramente un danno.

I comprometti di diaframma?

si faceva nelle tubercolosi

nella tubercolosi

sa che avendo vissuto

sei anni

anzi di più otto anni

nell'inizio di lavoro

col professor Foianini

era un argomento

a lui molto caro

anche perché

lo zio l'aveva inventata

la predicocracia

Certo, io apro la pleura, controllo che sia solo grasso, il timo è lontano, quindi comunque sono in una... saliamo pian pianino.

Ha immediatamente trovato il piano di equilibraggio, vedi come scopre tutto.

Questa è la orta, questa è la orta, ancora nel suo tratto intrapericardico.

La orta ascendente, la puliamo, eccola qua, la vedete questa bianca?

È la orta nella sua uscita dal ventricolo.

Mi dai da aspirare?

Puliamo l'ottica per tenere l'immagine.

Continuo a scollare, il piano è un piano a vascolare e adesso ci portiamo all'angolo.

Bisogna vedere le mammarie su in alto, eccola lì, quindi mi segnerò.

Il segmento ascendente.

Ce la vedremo.

Esatto.

Non è a molto fuoco.

Sì.

E adesso entriamo in uno di quelli che sono i passaggi delicati perché in questo momento io vado alla ricerca e poi mi fermerò dell'anonima vena sinistra che attraversa il campo.

da sinistra verso destra

andare a confluire con l'anonima di destra

formando la cava

e dalla quale

anonima di sinistra

vena anonima di sinistra

sulla quale confluisce

qualche vaso venoso

proveniente dalla tiroide

dallo stesso timo

e dal timo, le vene di Keine

che sono le vene tributarie del timo

generalmente

aggettano

molte volte vediamo

Abbiamo trovato vene che partono o meglio arrivano all'anonima di destra e altre che salgono verso l'alto per diventare tributarie delle vene tiroidee.

Sì, inferiori, si capisce. Comunque è una vena delicata.

Delicata e grossa.

Sì, grossa al tanto. Tant'è vero che gli interventi in cui si faccia la sternotomia si preferisce spesso,

invece che sia l'indicazione o il tumore sia invasivo, legarla e sezionarla.

Sì, infatti. Quello è uno dei problemi che rende non gestibile il trattamento del timoma con questa tecnica, perché per la radicalità dell'intervento si può rendere necessario.

Finché è la sezione con le macchine che abbiamo oggi non c'è problema, ma nel caso di delicato distacco o sezionarla e poi chiuderla, se è solo marginale, allora è molto meglio.

al limite si fa la liberazione in basso, in toracoscopia, e poi si fa uno split sul manubrio.

Qua io trovo che c'è delle aderenze atipiche e questo, a parer nostro, è dovuto anche

a questi processi che possono avvenire a livello del timo, che tendono ad aderire ai piani,

indipendentemente dalla presenza di Timo, ma io adesso seguo il Timo anteriore, questo è Timo?

Sì, sì, chiarissimo.

Seguo il Timo verso l'alto, qui c'è il problema per noi che dobbiamo stare sempre attenti

perché il Timo passa al di sopra di quella vena dell'anonima,

ma devo dire che noi ormai siamo arrivati al pelo degli 800 casi,

Di questi 800 casi, su 36-37 abbiamo trovato il timo passare al di sotto dell'anonima, che è una variante che ci pone qualche problema, specialmente interpretativo, quando siamo a questo livello.

Sì, perché te la trovi lì, te la trovi in quei casi.

In realtà questa era una fascia ancora del collo, il timo è questo.

E in due casi abbiamo avuto un corno timico passare al di sopra e un corno timico al di sotto.

Della vena.

Della vena.

Ah, è interessante.

Questa è una dimostrazione proprio delle varianti.

Sì, sì.

Sì, perché l'avena costituisce un piccolo, conosciuto problema anche nei casi di gozzo cebico-mediastinico.

Certo, certo. Vediamo, questo è il timo, lo stiamo seguendo. Questo ad esempio mi sembra che vada giù molto profondo.

questa è la orta e quindi adesso pian pianino cercheremo di capire se l'avena

se non faccio mollare i tessuti ecco che mi è sembrata di vederla

pianino, eccola qui, ok, da questa immagine potremo adesso capire come si articola. Uno

mi sembra che vada sotto, vedi professore? Sì. Uno a sinistra mi sembra che vada sotto

E quindi questo ci creerà, va sotto sì. Perciò siamo, l'abbiamo detto quasi per ridere, ma siamo in un discorso di variante.

Tu adesso con la pinza tieni il timo, che è il corno quello lì.

Questo è il timo, esatto, adesso provo a fare, vedi che sto tirando da fuori, ecco, guardate questo caso, è il terzo che ci compare in 800 casi, quindi veramente abbiamo questo che è il sinistro che va sotto.

Io tiro, guardate questo che è il destro che passa sopra, vedete? Quindi forma una fionda, il timo, con in mezzo l'anonima.

Mi fate aspirare e quindi questo crea delle difficoltà ovviamente nell'andare a liberarlo, bisogna essere molto più prudenti perché noi adesso le vene tributarie non dovremo, qui ce n'è una sicura e quindi adesso davanti a un caso del genere si andrà a liberare a sinistra, a destra scusatemi, vedete che io qui vado dietro, sono dietro,

quindi qua parte l'anonima arteria ovviamente di destra dalla orta, il primo ramo è qui sotto, mentre questo imbuto è la carotide, l'inizio della carotide, vedete questo è l'arco, questo imbuto che va verso l'alto è la carotide destra, più in basso partirà poi la suclavia che è questa, a sinistra scusate.

Sì, siamo a sinistra, scusatemi. Vediamo di liberare leggermente il timo sopra, in modo che possa crearmi lo spazio.

Sì, in modo che tu abbia un'agibilità chirurgica maggiore per liberare la parte che va sotto la vena.

Buongiorno a tutti, grazie per essere venuti anche quest'anno. Come vedete sono 25 anni fa che è venuto questo congresso.

E da una piccola aula, da 300 posti, siamo passati a dei numeri sorprendenti. L'anno scorso eravamo circa 3.200 persone, quest'anno siamo meno perché è la cosiddetta versione light.

Gli sponsor hanno chiesto di fare delle riflessioni, di fare dei congressi un pochino più leggeri, meno tecnologici e quindi noi abbiamo fatto questa versione light.

Vi faccio questa brevissima presentazione per farvi vedere che storia c'è dietro questo congresso e vedete che l'idea di questo congresso è nata con le strutturatrici meccaniche, negli anni 80 si sono affacciate in Italia alle strutturatrici meccaniche, andiamo pure avanti velocemente con le diapositive.

e fatte in Russia, queste sudoratrici meccaniche sono sbarcate negli Stati Uniti

dove la tecnologia è andata più avanti del resto, siamo passati a sudoratrici monouso

ma andiamo pure veloci a questo slide

e vedete che le sudoratrici americane sono venute da queste sudatrici per legni, per tetti americani

perché in America la maggior parte, sapete che i tetti diciamo nei piccoli paesi sono fatti in legno

e quindi vengono messi dei chiodi e quindi da questa idea, da questa azienda americana

è nata la prima strutturatrice meccanica Manuso.

1985 nasce il primo evento con collegamenti dal nostro istituto al palazzo del CNR, veloce queste diapositive

e un solo collegamento, facemmo allora una gastrettomia totale insieme col professor Di Matteo

che allora era un bambino, adesso un po' meno, e un colon, questo qui è l'ingegner Bilotti

Sì, italiano, con lui ho messo a punto nell'ottano 1986 questa strutturatrice che ormai va per la maggiore con quattro brevetti miei personali, avanti pure, non ho mai preso le royalty ma con quelle, diciamo, con le sovvenzioni che avrei potuto prendere ho preferito fare questo congresso.

Nel 1991 nasce la chirurgia laparoscopica in Italia e nel 1990 nasce la chirurgia laparoscopica in Italia e pensiamo che sia giusto fare quello che avevamo fatto per le strutture attrici e meccaniche, fare un congresso dedicato a tutti per vedere cos'era questa chirurgia laparoscopica.

E i primi interventi fatti sempre dal nostro istituto, poi ci allarghiamo facendo collegamenti anche da altri 200, quindi comincia lo sviluppo delle tecnologie con più sale operatorie collegate.

Avanti pure, vedete poi nel 94 il collegamento in anteprima mondiale con gli occhiali in 3D, poi è stata un po' abbandonata, adesso sta per ritornare in auge, avanti pure, 94 sempre e 97-98 c'è l'evoluzione,

Il congresso addirittura era possibile vederlo in tre sale in contemporanea sparse per l'Italia, a Milano e a Modena e sala principale a Roma. Arriva la robotica, anche in quell'anno siamo riusciti a essere tra i primi al mondo a trasmettere gli interventi in chirurgia robotica, avanti pure, ma come ogni anno abbiamo cercato di portare qualche novità.

nasce il sito laparoscopiche con l'evoluzione di poter trasmettere in streaming il segnale.

Allora andavamo a 128, avanti puro, e il presente cosa vede?

Vede una serie di ingegneri che lavora circa un anno su questo evento, avanti pure,

questo qui è quello che sta accadendo in questi giorni, avanti pure,

e la cosa strana è stata che dopo 25 anni per la prima volta, ieri sera sono andato a casa alle 7 e mezzo,

invece che abitualmente alle 3 e le 4 del mattino, quindi la tecnologia è stata più favorevole rispetto agli altri anni.

Vedete che, come ho detto, è una versione light, però riusciamo anche quest'anno a darvi 52 collegamenti con tutto il mondo,

molti colleghi sono anche italiani, ci sarà nei prossimi giorni la presentazione di alcune evoluzioni del sito La Paroscopica

che vi farà vedere la possibilità di fare teledidattica a distanza, avanti pure, e questo

qui è quello che avviene nei sette canali streaming che ormai da cinque anni stanno

andando avanti, vedete che le persone che si sono collegate al nostro evento l'anno

scorso, pensi che siano venute 3.200 qui a Roma, sono state 9.000 le persone che ci

hanno seguito via internet, avanti, cosa ci presenterà al futuro? Ovviamente come sempre

Cercheremo di portarvi nuove tecnologie e speriamo il prossimo anno di avervi ancora più numerosi qui a Roma. Grazie a tutti.

Abbiamo questa grossa struttura, questo livello c'è la partenza dell'anonima di destra, abbiamo la azigos che viene dal basso, abbiamo il frenico che a questo livello si adagia proprio sulla cava, ecco perché la gestione dall'altra parte può diventare rischiosa,

e poi scende e si perde giù in basso raggiungendo il diaframma, ecco là il punto di inserzione.

Da questa parte noi abbiamo ancora integra, mi pulisci, la pleura mediastinica e la vediamo,

se io spingo vedete il sospensore che è nello spazio mediastinico.

Non vado a fare altro che ripetere le manovre e quindi apriremo innanzitutto, ecco le nostre mammarie, le arterie mammarie a destra.

Invece devo commentare questo, com'è? Invece mi corrisponde quello a destra, corrisponde a mio.

Sembra, vediamo, parla lui adesso, vediamo.

Stiamo riprovando il microfono, ti dispiace parlare?

Sì, mi sente?

Adesso sì, ecco sei a posto, grazie. C'era stata un'interferenza.

Benissimo. Ecco, io ho aperto, in questo modo abbiamo il controllo del polmone controlaterale,

che è quello che respira, mi sposto ancora in alto fino a raggiungere, vedete qui, l'avena, inizio.

Si vede il diverricatore quello in alto, vero? Il diverricatore retrosternale.

Esatto, adesso il campo è tutto aperto, il mediastino è completamente aperto e confluisce nei due emitoraci destro-sinistro.

Questo spazio è uno spazio che si chiude nel giro di pochi giorni, due giorni, va a ricollabire dando l'impressione, rientrando nel cavo, è capitato di rientrare nel cavo, di trovare chiuso.

Ecco il timo, questo è il timo che si adagia sul margine destro del cuore, è una manovra che dobbiamo fare, è sollevarlo, trovare lo spazio perché qui la tensione deve essere sicuramente maggiore ma semplicemente perché non abbiamo la orta ma abbiamo la cava.

Questo è il cuore, da questo punto dobbiamo andare subito appena apriamo a individuare, mi fai l'aspiratore,

vedere la orta ascendente intrapericardica, eccola qua.

Si, si vede, si vede bene.

Vedete che si muove al di sotto e quindi c'è il pericardio anteriormente, mi dai.

Ecco, adesso saliamo pian pianino, vedete che vedo la lama delle forbici a vista, questo è garanzia che non disturbo la cava, qui ci stiamo allontanando e vado, andrò a unire questi due punti.

Quindi adesso tagli il ponte del pleurico, mettendo in contatto tutti e due i campi operatori, il sinistro e il destro.

Però è vero che la cava costituisce un elemento, in un certo senso di pedagogia, che suscita l'attenzione del chirurgo, però è pure vero che adesso a destra, avendo fatto già la dissezione corretta a sinistra, ti dovresti trovare in minore difficoltà?

e abbiamo già capito ad esempio a sto punto

dell'anomalia dei corni timici rispetto all'anonima

quindi c'è un dato acquisito

che ti mette al coperto da incidenti

esatto

questa è già l'anonima

sinistra

scusate, sinistra

allora cerchiamo di

questo è il punto

di congiunzione

cava, destra

sinistra

e adesso io la seguirò

tangenzialmente

anche perché la sinistra è molto più lunga della destra

lunga esatto

e ci attraverso proprio il campo

si attraverso il campo e si butta a destra

quindi la sinistra

la sinistra

e la destra è più corta

ma non fatemi tirare i cavi

perché se no la chirurgia mini-invasiva, l'aparo e toracoscopica sicuramente ha ridotto l'impegno fisico sul tavolo operatoria della strumentista

ma ne ha accentuato le attenzioni perché sicuramente segue esattamente come noi, cosa che spesso a cavo aperto non succede.

E probabilmente esige anche una preparazione specifica dedicata a certi interventi, perché la tua ferrista in questo momento avrà un'esperienza eccezionale nei confronti di tanti altri, quindi adatta anche all'insegnamento, alla trasmissione delle regole, delle abitudini, delle necessità.

Dov'è questo vaso?

C'è un vasetto lì

Vedete il vaso che mi attraversa il campo

Adesso cerchiamo di eliminare questa apertura in modo che mi dà spazio

Questo è timo, datemi da pulire

C'è un vasellino che sotto mi perde, dobbiamo cercare

Sembrava che fosse in connessione con l'anonima venosa, no?

Sì, adesso io mi libero da questo grasso, in modo di poter vedere bene l'anonima, perché se no...

Eh sì, vedi la faccia anteriore.

Esatto, e voglio vedere quel vaso, dai le forbici.

Ma non mi sembra allarmante comunque.

No, bisogna pulire, pulire.

Ecco, lì c'è un altro vaso, vedete, qui sopra.

ma questo guardatelo questo qua lo vedete questo non getta nella sinistra ma va a gettare o nella

ecco la nostra orta sì sì al di sotto del pericardio creiamo un po di spazio

anche qua ok questo mi dà la garanzia di pulizia totale e adesso cerchiamo di

vena che è questa che ci attraversa il campo ma vorrei che mi attaccato. Ecco la nostra vena.

si si vede bene adesso questo è il tratto che va sopra ci ricordiamo sempre del nostro quadro

ecco il passaggio è questo qui eccolo qua questa è l'avena sì sì ma c'è una briglia trasversale

di dai per piacere la papera ovviamente il cigno la mia cina anche il cignoli

più delicato in quanto noi dobbiamo realmente eccola qui la vena che avevamo bruciato dobbiamo

possiamo effettivamente staccare il timo dall'anonima, eccolo qua, e noi abbiamo però il timo polo di destra, perché l'altro non sappiamo come si comporterà con le vene, visto che ha quel discorso di, se io adesso, e lo farò fra un attimo, tirerò i fili che mi tengono al collo il timo,

vedete io qui sono nello spazio

tra l'anonima che appoggia sul

margine e questa

che compare qui che va in su

è la carotide di sinistra

ho bisogno di mobilizzarlo

bene perché dall'altra parte

non riuscirò a vederlo

qua c'è un altro vaso, vedete

questo secondo me

parte

dalla mammaria

eccolo qua

mi dovresti fare una cosa

darmi la corrente questa su quella pinza, l'angolatura, vedete se io tendo adesso a bruciare col ferro che ho dentro,

che invece mi traziona bene la cosa, mi fa toccare poi la mammaria, allora preferisco venire dal basso e quindi andare a sezionare questo vaso.

voi vedete che uso tutta bipolare

ma dovuto anche al fatto

delle basse pressioni

che in questi distretti corporei

a livello venoso esistono

basse e oscillanti

esatto

poi ve lo ridarai

se stacco questo

io credo che si muove

completamente

torno a ribadire

che quello che state vedendo

non è la normalità

ma è

il terzo caso su 800 fatti, quindi veramente rarissimo e questo mi suggerisce la dottoressa

Spinelli che è il bello della diretta, perché il timo, mi chiedono in sala qua, si comporta

in modo tre casi su 800, quindi siamo nell'ordine del 3 per 1000 quasi, dove un corno, quello

di destra, va sopra l'anonima che è questa e l'altro dall'altra parte, eccolo là, va

ma sotto l'anonima.

Quindi è anomalo.

Adesso io qua mi considero a posto,

liberiamo leggermente,

io so che ecco qua un altro ramo,

un altro ramo, vedete quanti sono,

questi sono vasi che vi garantisco

che il sanguinamento all'interno di uno spazio così angusto

e con vasi vicini, quindi si fanno manovre.

Guarda, ho paura di sì, perché non voglio andare a rischiare di toccare l'anonima.

Ecco, un consiglio che do sempre io, specialmente ai giovani,

ma lo chiedo anche al personale infermeristico di sala,

che bisogna stare veramente molto attenti con la chirurgia mininvasiva,

perché vedete che i ferri molte volte sono scoperti in un tratto

e quindi possono essere fuori campo e andare a toccare strutture

voi capite che un ustione su un vaso come questa anonima non è piacevole

e quindi dobbiamo essere certi e continuare a cambiare al limite le posizioni

Adesso proviamo a trazionarlo da fuori, vedete? Io sto tirando i fili esterni, a questo punto vedete come è molto ben visibile anatomicamente l'anonima sinistra in tutto il suo decorso, dovremo poi liberarla nell'altro corno.

La cava, rimane integro il nervo, sicuramente qui non c'è nessun tipo di tessuto timico residuo e adesso puliamo, andiamo a togliere il grasso nello sfondato per poi passare, io credo di avere da quello che il professor Palazzini mi diceva ancora 20 minuti grossomodo e dovremmo farcela vedere.

si eccolo qua mi dà mi dia pure quella quella quello che abbiamo il cigno sottocorrente ecco

rendere conto di questo vaso come c'era dall'altra parte questi vedete che si divide è un ramo

abbastanza importante che viene dalla mammaria, questi sono vasi che ci possono dare, perché

c'è anche il ramo, problemi di sanguinamento nel postoperatorio e quindi vanno bruciati

Il cuore non dà problemi, ogni tanto chiedo proprio perché questa trazione sul pericardio con corrente può essere frutto di aritmie, però con la corrente bipolare le abbiamo praticamente eliminate.

Ecco che ci stiamo ricongiungendo per lasciare tutto insieme, ecco qua, pulisci dai, va bene, chiaramente questo è un intervento dove l'affiatamento di gruppo tra il, innanzitutto parte da un gruppo di neurologi,

Questi sono tutti malati che ci arrivano dai centri di neurologia e tornano ai centri di neurologia di appartenenza. Sono malati che ovviamente dovranno essere seguiti strettamente nel primo anno.

Ma è un discorso di affiattamento specialmente in sala operatoria perché avete visto come questo continuo spostarsi, continuo, per adesso l'abbiamo fatto una sola volta, qui metteremo un drenaggio e si chiuderà per passare dall'altra parte per il distacco con un tempo che di solito è facile ma in questo caso sarà delicato per l'anomalia segnalata.

Attenzione quindi al rapporto con gli anestesisti che ovviamente devono gestire il malato in continua osservazione per via proprio del monitoraggio cardiaco ma anche perché il posizionamento del carless ci serve con l'uso combinato destra-sinistra.

l'esclusione deve essere destra-sinistra e di conseguenza non possiamo rischiare di

trovarci da un lato poi a non avere l'esclusione ottimale. Devo dire che in questo cambiamento

di struttura, voi sapete che da gennaio ho preferito accettare l'invito e recarmi quindi

quindi in un ospedale bergamasco della città, non dico io disturbato dalle grandi reparti di chirurgie super specialistiche,

intendo i trapianti, la neurochirurgia, la cardiochirurgia, perché i malati anche di chirurgia generale necessitano ovviamente di attenzione

e mi sono trovato con un gruppo gestito dal dottor Keim che non mi ha fatto assolutamente, anche se per loro era un inizio ovviamente di attività,

pensate che in soli tre mesi siamo arrivati ormai a fare oltre 20 interventi di timectomia, certo.

Certo, ecco che io sto cercando di isolarmi, ma posso anche, vedete come il timo è collegato al grasso, eccolo qua, vediamo se c'è, vediamo di isolare qui, poi passiamo dall'altra parte e chiudiamo l'intervento.

Poi questo grasso viene via in totale continuità con il timo.

Sì, a noi piace l'idea di inviarlo in questo modo affinché gli aspetti topografici, l'idea di dove finisce il timo, dove comincia realmente il grasso, sia dato dagli...

Si possono avere criteri importanti dal punto di vista patologico.

Esatto, vedete che di fatto il timo è questo e vedete questa tentativa, questo è quello dall'altra parte quindi adesso noi ci fermeremo, metteremo un tubo di drenaggio che serve esclusivamente nelle prime 24 ore per farci da spia ovviamente.

mi dai. Vedete che a questo punto io ho l'arco, l'aorta scendente completamente scoperta,

l'anonima, la cava e giù giù, vedete come, mi dai ancora da bruciare? Adesso andremo

non c'è praticamente di secrezione e più acqua che mi è partita dall'aspiratore vedete non c'è

nulla e quindi possiamo andare a mettere il nostro renaggio lo mettiamo dal foro inferiore la prassi

è quella che la malata transiterà dalla terapia intensiva 24 ore fino a domani mattina più che

che altra è una prudenza sul discorso della miastenia.

Domani tornerà in reparto, questa è una donna che vive nell'Interland milanese,

controlliamo questo, andiamo a gonfiare, nell'Interland milanese,

perciò teoricamente questa finirà a andare a casa in terza giornata,

Quindi oggi è giovedì, venerdì, sabato, verosimilmente sabato sera o domenica mattina andrà a casa.

Ok, e adesso non ci resta di porre attenzione a quest'ultimo passaggio, che non è proprio dei più...

Cosa mi hai dato?

Ok, guardate adesso cosa mi ritrovo a dover affrontare, vedesce?

Sì, sì, la vena molto bene si vede, attraverso il campo in alto.

E questo è un po' un giochetto che io avrei preferito, anche perché pensate che l'ultimo che ho visto risale al 2002.

Eh sì, ma devo tirar giù sto lato, se no non riesco a tirar giù il corno.

Dovremmo dividere i due fili, perché hanno due percorsi diversi e non voglio che uno mortifichi l'altro.

vedete eccolo qua il primo corno vedete il filo ma credo che abbiamo preso il tutti se ci sono i

due fili come sto sì ci sono i due fili vedete quindi noi abbiamo letto il corno anteriore che

dava in adesso questo potrebbe allora finirsi prima speriamo speriamo bisogno di essere

essere prudente nella cosa, perciò dammi l'altro per piacere. Un brucio da questa,

un brucio da questa, no no, questo va bene. Quello cos'è? Il cigno senza corrente. Hai

messo quello delle forbici? Noi dobbiamo sempre stare attenti a questo gioco perché io lavoro

su pedale, un pedale mi dà la corrente dello strumento di destra e l'uno quello di sinistra.

Poi qua ci si va a finire nelle fasce del collo che sono proprio non facilissime come nella parte in cui poi scendono verso lo stretto.

Io ho l'impressione che il corno sia venuto giù.

Parziale, eccolo qua.

Il margine è questo.

Ecco esatto.

andatemi corrente per piacere eccolo qua ecco se faccio via queste fascette siccome si va

rastremando dovrebbe essere vicino all'estremità eccolo qua al margine esatto stiamo tirando molto

da sotto e beh immagino certo che quella vena fa un po paura devo stare attento allora facciamo una

cosa anche tiriamo giù questo in modo che se riusciamo è stato staccato ecco che io sto

tirando giù per gestire provo a dargli un po più spazio sollevando ulteriormente eccole qua

è attaccato da poche robe pochi vasellini complesso guarda che c'è un altro pezzo che

va dall'altra parte l'hai visto si vede bene ecco uno dei discorsi che io faccio sempre è

è che poi vi farò vedere cosa vuol dire, dovremmo farcela,

a togliere il sospensore, questo spazio, guardate questo vaso,

questo va dritto filato verso la tiroide, andiamo a bruciarli,

perché poi questi vasi sono fuorieri di sanguinamento,

devo stare attento a non toccare nulla, specialmente appoggiarmi sulla vena,

non mi interessa se sono appoggiato sul timo, provate a immaginare senza il sospensore.

vediamo di passare questo ora più complesso di quello che sì perché ci sono po pagine

indipendente la che non se non è se questo poi è grasso ma eccolo qua non stare attento a non

andando l'aspiratore scusate non va l'aspiratore cercare di bruciare questo eccolo qua proprio

vanno su verso l'alto, la papera devo tenere trazionata se no non riesco a bruciarlo

no, il cigno, cigno così così, cerchiamo di prenderlo anche qua, ok, dammi le forbici

ok ok dammi da aspirare vedete cosa vuol dire pelarlo proprio in una posizione non delle migliori

è un passaggio difficile è il passaggio più difficile di tutto l'intervento

sì devo dire che non mi aspettavo però una cioè ecco qua qui c'è un altro ramo

adesso vediamo come si comporta ecco qui con l'anonima che comunque resta il mio riferimento

Ok, eliminiamo anche questi, ok, dammi, non dovrebbe esserci niente qua, ok, vediamo questo, questo ce lo giochiamo poi, vediamo di tirar giù tutto, aspirare, questo è il mio dito, eh, dammi l'aspirare, ciò rendete conto di come è lungo.

andiamo pian pianino

perché è ancora cattivo

ancora cattivo

ha queste strutture vascolari che lo tengono

non si riesce

poi a

controlliamo che non tocco niente

ok

andiamo qua

guardate dove andava a finire

se voi considerate

che io dal collo

Ecco, questo sono giù con tutto il dito, vedete?

Sì, sì, si vede bene.

Devo cercare di prenderlo bene, faccio fatica.

Prendermi oltre.

Guardate come gira attorno alla vena.

Ok, sono i vasi che tengono poi, eh?

Dimmi.

Spero che non va.

No, non è possibile.

Non è possibile.

Gira intorno.

Vede?

Sì, sì.

Incredibile.

Spero che i signori filmino questo caso perché, guardate che roba, non è possibile.

Sono collegati come un re di ferro di cavallo.

Ad anello, col castone, c'è anche il castone sotto.

Dammi da bruciare, allora lo interrompo e lo tiro da sotto.

Dammi la papera, sì, no, senza corrente, senza corrente.

Adesso volevo riuscire a fargli vedere.

Se tu avessi proseguito da sinistra sarebbe stato, diciamo così, rischioso, eh?

Sì, perché non ci eravamo fatti un'idea.

Sì, sì, e poi adesso c'hai in mano la gran parte del timo, quindi puoi muoverti come vuoi.

Ma da sinistra, quando tutto è ancora fisso, avresti avuto grosse difficoltà e corso rischi.

E qui abbiamo due possibilità, o tagliamo qui e lo sfiliamo, o tagliamo la vena e si stacca per intero.

Ecco che l'abbiamo staccato, che era meglio lasciare perdere.

Vedo che ci sono molti residui anche dalla fascia anteriore del collo.

Sì, eccolo qua. Eccolo qua. E queste adesso vediamo se ci sono ancora vene. Noi adesso siamo tranquilli perché dall'altra parte, anche se non vediamo, sappiamo che la cava era completamente isolata.

sì perché tu hai avuto cura di garantire che il pezzo fosse libero dalla parte da quella parte

lì completamente visto che adesso portiamo tutto da questa parte eccolo qui e adesso

finiamo di staccarlo sapendo che vedete guardate dove va la cava vai dentro andate dove la cava

dammi anelli che dentro con l'anelli eccolo qua ed ecco com'era se si può vedere dove

Dov'è questo? Non so se riuscite a vedere.

Benissimo, ricostituisci l'anello così lui...

Eccolo qua, questo è l'anello.

E vedete come verso il basso noi abbiamo il raggiungimento degli obiettivi, sono il diaframma.

E questo è l'anello che formava, nel quale entrava la vena anonima.

Noi mandiamo tutto intero, facciamo un controllo, credo che il mio tempo sia scaduto da un pezzo.

non ti preoccupare preferiamo vedere la conclusione a questo punto noi vediamo

rispettato il frenico controlliamo un attimo volevo solo ecco qui va andiamo a questi

piccoli sanguinamenti vedete che sono vedete come l'anonima è completamente preparata mi

Mi dai la bipolare papera.

Il sangue viene da qualche monconcino venoso.

Da un vasetto qua.

No, volevo dire qualche monconcino venoso in tutta prossimità della vena.

Alcuni capi sono addirittura...

Eccole qua, sono questi qua.

Andiamo vicino alla vena.

perché è importante

anche vedere dal collo

se viene giù roba

questo grasso qui

dammi la papera da sotto

sono molto accurato

su questo discorso anche perché

sappiamo tutti chi si interessa

di torace che poi sanguinamenti

uno va a trovare e non trova niente

ma intanto si è capace di perdere

probabilmente

anche per la pressione negativa adesso vediamo sotto ecco qua vedete che anche qui non è poi

sangue ma è liquido di lavaggio e poi questo è un punto di raccolta tradizionale del sangue che scola

sembra tanto ma se si va a mi fate un'inquadratura di quel boccione con la telecamera per piacere

del boccione del raccolto del sangue ma questo perché per dimostrare come di fatto quello che

abbiamo aspirato è vero che il tubo è lungo cosa ma il boccione è ancora vuoto è arrivato poca

roba quindi vuol dire non so se lo vedesse si vedono le perdite è proprio il lamellare adesso

Adesso noi mettiamo il drenaggio e poi prima di chiudervi vi volevo solo far vedere cosa vuol dire togliere il sospensore.

Datemi da mettere il drenaggio.

Ovviamente i drenaggi sono due perché il cavo è comunicante e non solo sono due ma con due bulau.

perché se noi usassimo un tubo a y e questo per un accidente qualsiasi viene a staccarsi

voi capite che si collassano nella prima giornata entrambi tutti e due adesso vi

lo sfilo ecco guardate come poteva rendersi facile le manovre che abbiamo fatto è praticamente

impossibile dammi da questo questa è una prova anche per vedere vediamo se viene mi dai da

aspirare perché non va nel collo adesso noi vediamo se rasso che sangue raccolto si nell

abbassare nel sangue raccolto nel collo è sceso adesso facciamo comunque la verifica il collo

e qua chiudiamo

quindi io

ok

mi date la luce

quindi vi lascio

sì

se avessimo avuto quel

quel bidaricatore a U

sarebbe stato utilissimo anche

nei periodi in cui

avevamo lo stomaco

in sede retrosternale

si faceva tutto a cielo

e ci ha il cielo coperto

ti metto la lottica

Grazie.