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28° CAD anno 2017 Sistema Socio Sanitario Regione Lombardia - Brescia
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Donatella mi senti? Pronto sì sei apparso adesso. Ben ritrovata. Allora i miei collaboratori
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dall'operatore siamo riusciti a iniziare abbastanza per tempo il secondo caso che speriamo di
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riuscire a portare a termine. Deborah Ongaro ripresenti il caso di questo signore per piacere.
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Va bene, ok.
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per l'FA, carvedilolo e silodosina. Questo paziente da alcuni mesi ha lamentato la comparsa
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di proctorragia, con modificazione dell'alvo in senso stiptico e lieve calo ponderale.
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Ha quindi eseguito una colonoscopia, ad agosto, con riscontro di numerosi polipi colici ed
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un LST del colon discendente. Successivamente è stata programmata una polipectomia e mucosectomia.
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Uno di questi polipi ed in particolar modo un polipo sessile del retto a 12 cm del margine anale è risultato essere un adenoma cancerizzato con margine di resezione interessato.
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Ha pertanto eseguito un attacco a raccia a dome staging che non vede secondarismi, solo due sospette linfoadenopatie, una nel mesosigma di 5 mm ed un'altra a dubbia di 20x16 mm lungo il decorso della mesenterica inferiore.
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Ha quindi eseguito anche marker tumorali, risultati negativi ed una colonoscopia per
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marcare la lesione.
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Il paziente in buone condizioni cliniche generali ha un BMI di 20.7.
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Gli esami ematochimici che ha eseguito dimostrano una lieve insufficienza renale per il resto
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nella norma.
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ECG e visita cardiologica hanno dato come esito un buon compenso emodinamico.
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ha inoltre eseguito una visita al centro emostasi per la sospensione del varfalin
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e l'impostazione della profilassia antitromboembolica.
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Il provento pianificato evidentemente è l'emicolettomia sinistra
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con una resezione iniziale dell'alpa del retto per un tumore abbastanza credo classica.
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Usiamo adesso un'ottica da 12, sempre angolato a 30 gradi.
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Sessione dell'Opnemo a 12 per cortesia
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Quindi abbiamo, adesso cosa stiamo vedendo, esterni e interni
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Allora vediamo l'utilizzo, ma credo, ripeto, non mi sembra che ci siano delle cose particolarmente diverse dal solito
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Nel retto stiamo un po' più bassi, basso, tendenzialmente un po' più bassi
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Roberto, il microfono ogni tanto va via la voce, il tuo eh
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Roberto fai controllare il microfono che hai, perché la voce va e viene.
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non vi sentiamo
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me lo bagno
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Uberto mi senti?
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io ti sento benissimo
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adesso il tecnico fa di tutto
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adesso io ti sento
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prima non ho sentito niente
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per un pezzo
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ecco la disposizione
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secondo me in sala
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con operatore
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e aiuto
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sul lato destro del paziente. L'ottica è un'ottica che utilizzeremo per la colorazione
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e per verifica della vascolarizzazione della perfusione. Riccardo Rosati e Luigi Boni hanno
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fatto uno studio, hanno organizzato uno studio interessante che è stato da poco concluso
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Su questo argomento, quello della vascolarizzazione e controllo della vascolarizzazione con verde endocianina, studio che è di alcuni casi e che ci ha permesso di verificare l'utilità della metodica.
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Mentre ti diletti di questo isolamento, ci dici la preparazione del paziente, come la fate?
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Il paziente fa una preparazione con una classica preparazione intestinale con il polietilenglicole, due giorni prima, quindi la fa a domicilio, poi entra in genere il giorno precedente all'intervento e come preparazioni fanno la profilassia antibiotica orale,
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quindi la decontaminazione intestinale con l'antibiotico profilassi per os e il carico glucidico la sera prima dell'intervento 200 fino alle 6 l'altro carico glucidico.
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Ecco, mi viene suggerito a questi pazienti anche dal momento che l'immunonutrizione non è mutuabile,
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non lo sappiamo eccessivamente perché ha anche un certo costo e quindi non tutti i pazienti magari se la possono permettere,
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quindi mi viene l'ansia di non riuscire a fare qualche cosa che si ritiene possa essere utile per loro.
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Non ti sento.
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Sì, adesso sì.
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Ok, grazie. Dunque eravamo rimasti alla fine della preparazione, quindi dicevamo che come preparazione in più, se non avete sentito, utilizziamo il Milikon per ridurre la distensione delle ansie intestinali.
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poi in genere i pazienti fanno un classico protocollo ERAS senza sondino
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possibilmente senza drenaggio se non nei resti
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la preparazione intestinale una volta eravamo abituati a non farla più
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scusa ai pazienti tendenzialmente a non farla se non comunque nei pazienti che facevano chirurgia del resto
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In realtà da quando sono arrivate le nuove linee guida sul controllo delle infezioni e dal momento che la profilassi feroce associata alla preparazione intestinale è meglio dell'assenza di preparazione abbiamo ripreso a farla in tutti i colon.
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Ok, una parte l'avevamo persa.
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locale e poi vabbè in sala operatoria normalmente la profilassia endovenosa classica.
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Sì, abbiamo messo un catetere toracico per anestesia epidurale, per l'analgesia postoperatoria
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e credo per una blended intraoperatoria adesso.
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Ecco, questo diciamo che è quello che mi stava suggerendo il dottor Tomasoni giustamente
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è che poi per il monitoraggio intraoperatorio della volemia o comunque per il monitoraggio anestesiologico intraoperatorio,
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in questo caso dal momento che è un cardiopatico fibrillante, utilizziamo il vigileo.
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Il vigileo che normalmente usiamo per esempio in tutte le esofagetomie, quindi nei pazienti in cui l'entità dell'intervento richieda un monitoraggio particolare.
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è maggiore. Posizionamento solito? Adesso il paziente, come è posizionato? Fianco destro,
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a 30, niente lì. No, no, adesso è sul fianco destro ed assa con letto piatto per fare la
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flessura. Certo. Il crochet per favore? Mi aiuto è sul fianco qui destro e l'assistente
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quando è andato via il collegamento, che secondo me è l'harmonic.
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Questo, soprattutto quest'ultima generazione, è uno strumento che a me piace molto
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e tendenzialmente credo che sia assolutamente indispensabile per la chirurgia dell'apergiai,
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la chirurgia maligna, cioè quando faccio gastrectomie, soprattutto laparoscopiche
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o esofagectomie, la totalmente invasiva, la ibrida, eccetera, a mio parere è uno strumento che è insostituibile, comodissimo, credo che fare l'intervento senza in genere questo tipo di dissezione, ma soprattutto devo dire che per questa chirurgia a me piace molto come strumento questo qua.
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nel colon è abbastanza opzionale
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nel senso che bisogna valutare il rapporto costo-beneficio
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certo che ad averlo a disposizione
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secondo me è utile
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sta in un problema di costi
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si può fare a meno di tutto?
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tutto è necessario?
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non sempre, quello che volevo dire è che
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per alcuni interventi secondo me è fondamentale
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non ne farei
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qui un po' meno
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qua può essere considerato opzionale
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in questo tipo
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però in un esofago
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in uno stomaco secondo me è assolutamente
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indispensabile
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qui però è anche un paziente
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in effetti non particolarmente
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grasso
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si è abbastanza un caso
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selezionato abbastanza per essere
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si beh qualche volta
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però trovi le scoperte
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una volta che entri in addome
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Adesso ci spostiamo sul lato della pelvi, quindi cambiamo gli strumenti, cambiamo la
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disposizione degli strumenti, i miei strumenti operatori diventano quelli più verso di me
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e invece si va benissimo grazie quindi questa è la marcatura che è fin troppo
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evidente ed è più o meno appunto aggiunto retto sigma ok allora adesso il mio
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collaboratore o debora tiene in attenzione l'arteria mesenterica
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capisco preoccupa perché c'era prima che tu incominciassi a fare l'isolamento ma
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Adesso è stato un trocaro o qualche cosa.
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Ma non c'erano lesioni superficiali da giustificare?
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I pazienti che sono in Warfarin sono sempre dei testi delicati.
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Volevo appunto chiederti se gli esami della coagulazione erano tornati a ottenere la norma.
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L'attività protrombinica era 1,03 mi sembra.
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Sembra molto superficiale.
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Vedi che poi l'ematoma rende un po' più difficile vedere bene qua.
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Nasconde un po' l'identificazione delle strutture.
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Buongiorno.
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Moretti, sulla visione precedente, mi hanno detto che non si vedeva benissimo.
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ma gliel'hanno detto che la visione a Roma non era magnifica
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Quale?
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O meglio non era...
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No, stavo parlando...
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Quella dell'Ellerdorf?
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Sì, mi hanno detto che dal punto di vista qualitativo delle immagini
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No, a un certo punto, cioè prima si vedeva bene
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poi a un certo punto è andato via tutto
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e quando siete riapparsi avevamo una visione un po' ridotta
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No, ma dicevano dal punto di vista della qualità delle immagini, del colore
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Era molto rosso
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Era un pochino più rosso
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Del normale
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Ma non una cosa drammatica
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Si vedeva bene
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Non diverso dagli altri
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C'è qualcuno
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Un po' più chiaro
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Qualcuno un po' più scuro
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Qualcuno addirittura viola
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A seconda delle luci
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No comunque era
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Una buona visione
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Ok
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Tu l'accadesti
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ok
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sì no perché prima avevamo l'ottica da 5
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era per quello che era più
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sì
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ti dirò che
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io non ho notato niente di strano
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di diverso da solito
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insomma
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dipende anche dalle ottiche che hai
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e tutto
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insomma
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di dirette ne ho viste
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qualcuna
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ok
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qua è più bello
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perché l'immagine storsa dal vivo
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è ancora più bella
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no ma comunque
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io ho davanti
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15 schermi
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quindi non è che
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direi che la tua
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è un'ottima visione
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una delle più belle
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credimi
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lo sai non sono una che
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fa adulazioni
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brava Donatella
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l'ultracision
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ok
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mi sembra che fortunatamente l'ematoma
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nel mese sotto non si veda tanto
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spero che non ci dia fastidio dopo
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non ho ancora capito
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da che cosa derivava però
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secondo me è stata
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un qualche cosa
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legato a un ingresso
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o col trocaro
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o con un'altumena
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Però sembrava indenne la mucosa, la sierosa sopra sembrava indenne, non sembrava lesionata.
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un cromatismo di una vena
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eccoci, perché c'è ancora?
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fa ovviamente
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vabbè ma sono cose abbastanza scontate
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ma il
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il piano
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quando
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cerco questo piano, mi ricordo sempre
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quello che diceva, che mi ha
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spiegato ai tempi Gaillet
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che, e lo dico sempre ai miei collaboratori
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quando fai fatica a trovare il piano
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ricordati che normalmente
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Normalmente sei sempre in un piano troppo posteriore e quindi devi andarlo a cercare più anteriormente.
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La tendenza, soprattutto magari in un soggetto anche abbastanza magro magro, è quella di essere troppo posteriore.
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Deve bagnarmi il coso per favore, magari dov'è?
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ok
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tira l'orizzonte quando guardi in basso
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Deborah lascia pure lì
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adesso liberiamo la flessura dall'esterno
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la doccia parietocolica
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dall'esterno
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andiamo qua
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stiamo al piano, scusami qua ancora
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un attimo, per liberare bene
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dove è sopra Andrea
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questa è una cosa piuttosto fastidiosa il quando qua ce n'è non è tanto ma la
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per vedere la flessura
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mi sembra che sia mobile
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questo è mobilissimo
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la vena la faccio tramettere un attimo
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ok
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anzi possiamo farla adesso
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facciamola subito
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ok vai sotto
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facciamo la vena mesenterica
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debora per favore
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un po' di cappetto qui
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cos'è?
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aspetta aspetta aspetta
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cos'è?
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non fa un grande campo
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è ben rilassato
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cos'è che perde?
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rota quale?
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ispiratore un attimo per favore
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fammi vedere direttamente
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vedrai sotto qua cosa c'è
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cos'è?
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misuramento sempre posteriore
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poi anteriore, poi qui i lati, vedete che possa essere questo il punto per la marcatura,
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vedete che la marcatura sia questa, quindi siamo abbastanza sotto, l'ultracision per fortesia,
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ti informo che sono ancora qui
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non sono scappato
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avevo qualche dubbio
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avevo qualche dubbio
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come capita spesso a qualche
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anestesista
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sono ancora qui
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siamo ancora qui tutti
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tu sei un uomo di poche parole
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ho visto che eri impegnato
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e non ti ho rotto le scatole
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più di tanto
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però adesso magari
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faccio delle cose che sono
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abbastanza standard credo per tutti certo non credo che ci siano quindi gli elementi
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particolarmente ti chiediamo magari anzi ti chiedo io personalmente se hai trovato
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difficoltà ti sembra un po sanguinolento questo paziente no è normale credo che sia come sono
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questi pazienti frequentemente che hanno dei tessuti quelli con il anticoagulanti orali
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hanno spesso da tanto tempo hanno spesso i tessuti molto più deboli più latti eccetera ma non mi sembra
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mi sembra che poi al di là di quell'ematoma iniziale del meso non mi sembra che abbia avuto
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i problemi particolari
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quindi non hai avuto
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difficoltà eccetera
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tutto bene
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non c'è l'unico perplessità
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è la sede della sezione
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ma il tumore era dato abbastanza
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alto, qua mi sembra che siamo
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abbastanza bassi
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secondo me, credo, perché la marcatura
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purtroppo è una cosa un po' diffusa
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è molto estesa
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per cui è un po' difficile
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magari si è estesa da sola
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e vedremo se dovremo
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per caso dovremmo fare
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una riresezione del moncone
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lo facciamo
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anche io
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togliamo il pezzo
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per favore
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completiamo il meso
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vieni qua
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e abbiamo quasi finito
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l'aiuto tiene
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il moncone dell'arteria
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verso l'alto
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rimontiamo la pinza
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l'ultracision quindi l'aiuto tiene il moncone dell'arteria e noi sfruttiamo il mezzo da qua
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benissimo qua siamo pronti per l'estrazione del pezzo il colon è qua ok così lo vediamo perfetto
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andiamo con gli esterni si grazie la luce per favore basta grazie le luci per cortesia
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Io non vedo se
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Adesso non è che sia particolarmente
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Com'è la visione, buono?
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Ok, no l'inquadratura
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Dicevo che l'avremmo messo
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La pinza per pensare
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Non ce l'ho
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Dove preferisci fare
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Hai un funnest
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Quando siamo
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Poi all'esterno facciamo
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Il verde
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Quando abbiamo deciso
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ipotizzato dove fare la sezione del nostro colon
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facciamo il verde per verificare se la vascularizzazione
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ottenuta dal colorante vitale è soddisfacente
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e quindi ci conferma che il punto scelto per la sezione
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sia adeguato per l'anastomosi dal punto di vista della vascularizzazione
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allora questa secondo me dovrebbe essere la sede della sezione quindi adesso
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facciamo il check con il verde mettiamo il punto nella ipotetica sede di sezione ok vedere l'ottica
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per favore adesso mettiamo un attimo l'ottica da verde secondo solo facciamo la prova a vedere
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e mettiamo l'ottica
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allora
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adesso abbiamo le immagini sulla telecamera
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quindi questo è il punto
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che noi abbiamo identificato per la sezione
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chiediamo all'anestesista
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di fare il verde
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sposti quel giallo
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da lì, grazie
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il bianco che stia sotto
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il verde che non stia lì sotto, vedi che c'è del rosso lì
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no, che stia sotto il verde ma non rosso
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non sangue
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adesso controlliamo la perfisione
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questo schermo qua si può spostare e girare la luce di questo schermo
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ecco che vedete che arriva la perfusione
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qua è molto buona, qua è molto buona
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qua non c'è più perfusione
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vediamo dove è il nostro punto
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per favore la pinza per cortesia
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vedete che dove c'è il punto è la parte alta della sezione
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quindi vedete che la perfusione la giudicherei ottima dal punto di vista del colorante vitale
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Allora, andiamo qua. Tu sei sporca. Allora, in secondo sposto la telecamera. Allora, questa credo sia la cicatrice della pinza. Mettila centrata qua.
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Stavo chiedendo notizie se non me le dai tu.
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Questo è il pezzo, allora questo dovrebbe essere la cicatrice della
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polipectomia e questo è il margine di resezione, quindi mi sembra che sia
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adeguato, questo è il margine di resezione distale, quindi credo che sia adeguato dal
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La CO2 per cortesia, la luce in modalità croma, no, l'alice in modalità croma, cosa
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Spegnere le luci esterne, andiamo sugli interni.
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Johan, per favore. Un'altra Johan.
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Avete tolto il trendele in bordo?
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Eh, allora, rimettiamolo leggermente come era prima, che vedevo benissimo.
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Appena, appena. Ok.
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No, va bene, va bene, basta anche così.
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Aspiratore. Piano, piano, piano, piano.
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Piano che non beve, spiegami.
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Aspetta che c'è un sanguino, un bipo.
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andiamo a vedere, entra, davanti abbiamo le vesicole seminali, questa è scesa un po',
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arriverà un po' sopra il piano delle vesicole, abbassa il sedere adesso, sei dentro? Entra,
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abbassa il sedere, piano, entra un po', piano piano, abbassa il sedere, vedi che stai puntando
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in là, piano Andrea, il sedere di là, entra un po', il sedere di qua, spingi un pochino,
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piano, abbassa il sedere per favore, il sedere più centrato di lì, cos'è, alza un pochino adesso il
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si, si, sedere un po' in qua, ok, sedere un po' in giù, bene, ok, andiamo a vedere il nostro colon,
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il lavaggio per piacere
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mezzo anno per favore un attimo
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si grazie
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sembra ottimo la vostra realizzazione
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va bene
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da lavare
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un V-lock
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ok
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aria
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vai
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si
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no va bene
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ok
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il V-lock per cortesia
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ecco
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fatta la nastromosi
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gli anelli sono buoni
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la sede della lesione mi sembrava buona
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la propria pneumatica va bene
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peritoneizziamo
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e abbiamo finito
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credo
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allora complimenti per l'intervento
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per la sua linearità
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in questo caso pensavo di non
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mettere il drenaggio
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ma in realtà è un po' più basso di quello che mi aspettavo
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è un altro ematoma
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è un po' più basso di quello che mi aspettavo
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quindi credo
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che alla fine della fiera
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probabilmente in questo caso glielo metto un drenaggino
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aspirativo
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Sì, anche perché vedo che gli ematomi si fanno da soli lì, va beh, sarà da tenere controllata un po' la coagulazione, questi pazienti hanno un po' di rebound ogni tanto, comunque congratulazioni per l'intervento, molto bello, molto lineare, veloce e soprattutto è molto bella la visione della vascolarizzazione fatta così.
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suggestiva diciamo
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è suggestiva soprattutto
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quando è fatta già l'anastomosi
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è molto bella
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mi lascia più perplesso
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di questa
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nell'esopero perché
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mi faccio più difficoltà
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a quantizzare
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la qualità della vascularizzazione
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effettivamente
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il parametro
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non c'è molto
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secondo me
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qui invece
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è molto bello, molto lineare
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il tempo di perfusione
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cioè dopo quanto arriva la perfusione
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più che l'adeguatezza
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della
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mi sembra che qua è stato molto veloce
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la perfusione è stata
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veloce e di qualità mi sembrava
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certo
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comunque ti ringrazio, ti saluto
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grazie a te Donatella e grazie a tutti
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e grazie a tutti noi
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anche da parte di Giorgio
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salutami Giorgio, grazie
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arrivederci a tutti
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arrivederci
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vuol dire che con i tempi siamo stati giusti no Barbara?
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direi di sì
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ah scusa stavo sentendo ancora
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no perché ero un po' perplesso sullo slot che avevamo
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se riuscivamo a farli tutti e due
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ma invece vuol dire che li hanno visti
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tutti e due
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non dico niente di male ma
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no no non per quello ma dicevo siete stati bravissimi a fare il cambio
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che l'avete fatto super fretta
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quello vi ringrazio molto
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beh magari hanno fatto degli interventi più grossi
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no si si quello si
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quello avete fatto
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quello siete stati
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la chirurgia non è stata granché perché era abbastanza semplice
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l'efficienza invece della sala
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è stata veramente eccellente
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sai cos'è Barbara l'unica cosa
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che mi lascia un po' perplesso di questa cosa qua
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che non hai nessuno che ti commenti
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cioè dopo un po' non è che non sai
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cosa dire ma se voglio dire
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se hai uno che ti fa delle domande
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che ti chiede
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ti dice ti commenta eccetera
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era un conto ma sennò dopo un po' diventa un po' no ma non c'erano domande di che altro
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mi ha detto anche Pezzola che anche da là sono tutti no no che è un gremaggio del 12
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un Jackman io le potrei anche fare raccontare ma non sai neanche se c'è qualcuno che ti
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un po' di perplessità quando c'è stato l'ematoma ho detto stai a vedere che Celotti mi ha
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ha spaccato la cava, sto entrando con un... mi abbassi un po' con la gamba per piacere?
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fatto, mi dicevate, mi sembrava un po' da sborrone, ma potevamo farlo in francese, in
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Che cosa? Mentre tre ore? Ad aprire? Dai, drenaggio? E quando è partito? E non è ancora finito? Corcione, figurati. A fare il nostro stesso intervento.
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Una zona troppo. Ha mai visto che faccio mettere a caduta un drenaggio aspirativo? Spero che non l'abbiano sentita in diretta questa cosa.
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No, scolla lì. Ma se uno mette un drenaggio aspirativo, perché deve metterlo a caduta? Vedere. Se no usa dei drenaggi a caduta. Vedere.
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