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36° Congresso di Chirurgia dell’Apparato Digerente Roma, 27 e 28 novembre 202 M.G. VIOLA Bariatric Team U.O. Chirurgia Generale, AziendaOspedaliera Pia Fondazione di Culto e Religione Carlo G. Panico
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Io sono Barbara Leone, faccio parte dell'equipe del dottore Viola e vi parlerò dell'organizzazione,
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della gestione del paziente bariatrico nel preoperatorio, intraoperatorio, peri e postoperatorio.
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Sappiamo che il paziente bariatrico è un paziente complesso, per cui ci avvaliamo di un team multidisciplinare
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dove il paziente arriva non solo a visita chirurgica ma esegue anche una valutazione endocrinologica,
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una valutazione nutrizionale con un consegna di un piano terapeutico ipocalorico e successivamente dieta chetogenica da seguire prima dell'intervento chirurgico, una valutazione psicologica.
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Inoltre ricerca dell'ilicobacter pylori fecale, un'ecografia dell'addome per valutare il grado di stiatosi epatica ed eventuali calcoli della colecisti, una gastroscopia e una visita cardiologica.
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Alla fine di tutto il percorso si esegue poi un meeting multidisciplinare e si candida il paziente all'intervento di chirurgia bariatrica.
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Per quanto riguarda la gestione intraoperatoria, questo è il setup della sala operatoria, ovvero il boma del robot alla destra del paziente, il chirurgo operatore alla console, il chirurgo assistente alla sinistra del paziente e l'anestesista alla testa del paziente.
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La posizione del paziente è in posizione supina con un antitrendelenburg di 15° e una rotazione a destra di 11°, braccio destro aperto, doppia fascia continitiva e spinte di sicurezza e dispositivi a compressione pneumatica degli arti inferiori.
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Per quanto riguarda invece il posizionamento dei trocar abbiamo un trocar assistente transo-ombelicale da 12, un trocar assistente sottocostale destro da 5 che utilizziamo per il retrattore hepatico, in T2 abbiamo il primo braccio robotico a destra sovra-ombelicale,
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è sulla stessa linea un T1 e un T4, invece triangolato tra T1 e T4 mettiamo un trocar da 12,
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invece T2, T1 e T4 sono tutti da 8 mm. In T2 metteremo una bipolare, in T1 l'ottica,
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il T3 lo utilizziamo per la corrente monopolare e al bisogno ovviamente per la suturatrice e per il portaghi,
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mentre in Triquattro abbiamo una pinza da presa.
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Per quanto riguarda gli step chirurgici, come abbiamo visto finora, come step 1 facciamo la liberazione dell'angolo di IS con visualizzazione del pilastro diaframmatico di sinistra,
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successivamente il passaggio retrocastrico più o meno tra il primo e il secondo vaso gastrico breve,
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calibrato su sondone a 6 cm dal cardias e la creazione della tasca gastrica con suturatrice lineare, utilizziamo tre cariche blu e successivamente il confezionamento dell'anastomosi gastroenterica con carica invece vascolare.
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Poi procediamo al confezionamento dell'entero-entero-anastomosi sempre con carica vascolare e infine la sezione dell'anseleale per la formazione del double loop.
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Per quanto riguarda invece la gestione perioperatoria rimuoviamo il sondino nasogastrico dopo le prime 12 ore e lo utilizziamo soltanto per eventualmente vedere eventuali sanguinamenti intraluminali.
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Il catetere vescicale viene eliminato durante l'estubazione, la mobilizzazione dopo 6-12 ore e la rialimentazione sempre dopo 12 ore.
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Questo è un esempio di dieta della prima e della seconda giornata che utilizziamo nel nostro reparto, quindi in prima giornata sia a colazione sia a pranzo che a cena dieta idrica caratterizzata da acqua e tè, in seconda giornata utilizziamo anche il succo di mirtillo oppure succo di frutta senza zuccheri, mentre a pranzo incrementiamo con un mezzo flacone di NutriDrink.
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Nella gestione per i operatori inoltre utilizziamo una profilassia antimetica, profilassia antitrombotica
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con dimissione del paziente in seconda giornata post-operatoria con un piano nutrizionale a domicilio.
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Sempre per quanto riguarda la complessità del paziente bariatrico si gestisce sempre con un team multidisciplinare
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anche nel post-operatorio dove al centro c'è sempre il paziente che viene valutato dal chirurgo a una settimana dall'intervento
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a un mese, a tre mesi, a sei mesi, a nove, dodici, diciotto e ventiquattro mesi
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sempre come controlli chirurgici e successivamente annualmente.
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Il paziente viene inoltre valutato anche dal nutrizionista e dalla collega endocrinologa
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e se necessario anche continua un supporto psicologico.
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Vi mostro i dati della nostra esperienza dell'ultimo anno
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per un totale di 54 procedure robotiche
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comprendenti sia sleeve che totale 54 procedure bariatriche sia laparoscopiche che robotiche e
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come si può vedere dal grafico a torta un 74% sono procedure caratterizzate da bypass robotici.
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Abbiamo una popolazione mista caratterizzata da 18 maschi e 36 femmini con un BMI medio di 46.
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Siccome nessuna chirurgia è priva di complicanze, anche nel nostro centro abbiamo avuto una complicanza su 54 procedure per 1,8% con una claviendindo di 4.
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Era una paziente di 54 anni, donna, con un BMI di 41,7, in anamnesi osteomalacia che le aveva procurato una frattura di femore per cui aveva posizionato una protesi femorale sinistra che si era anche essa fratturata e una protesi delle girocchia bilateralmente.
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L'ortopedico prima di ricandidarla a chirurgia ortopedica le ha indicato il percorso di chirurgia bariatrica per cui è stata sottoposta il 21 gennaio 2025 a sleeve gastrectomy robotica con dimissione a domicilio in seconda giornata post operatoria.
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Il 26 gennaio, quindi in quinta giornata post-operatoria, rientra in pronto soccorso per un addome acuto per cui è stata riportata in sala operatoria dove abbiamo eseguito una laparoscopia esplorativa con posizionamento di protesi ed endosponge.
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La paziente poi è stata dimessa in terza giornata in buone condizioni cliniche, questo anche per ribadire il concetto della complessità del paziente bariatrico che si giova di un attimo multidisciplinare anche nel caso in cui dovessero esserci delle complicanze nel postoperatorio e quindi avere degli endoscopisti dedicati, un radiologo interventista e un'eventuale terapia intensiva per il monitoraggio postoperatorio è molto importante.
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E non per ultimo ovviamente anche avere a disposizione un chirurgo plastico per la gestione a 18 mesi dopo che il paziente ha raggiunto il peso minimo per eventualmente eseguire addominoplastica oppure qualsiasi altro tipo di chirurgia.
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Grazie.
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Basta, non la girare per favore.
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Dopo, dopo la giriamo.
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Trovo la carta 12, 5, la paroscopo.
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Ci dai il batuffolo da mettere dentro?
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E dammelo.
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Dammi il batuffolo.
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Sì, ci siamo.
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Mi dai la corta?
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Sì, per futuro.
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Fermo così.
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Non c'è il sondone, eh?
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Visto?
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Dai la lateralità destra adesso.
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Lunga.
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Scusa, tutti possiamo dire in un certo senso
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la sede della sezione
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metti un po' dentro il sondone
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così vediamo se si scarica un po' lo stomaco
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ok
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è chiuso?
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tieni qua
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mi fai vedere?
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lascialo così
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dai, abbassate il letto
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questo nel frattempo potete dire
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quanto a dbm e tutte queste cose ragazzi perché io non mi ricordo qua sopra sopra
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quanto questa 47
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allora vini alessandro che il paziente in sala a 47 di bmi e 48 anni
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aninanamnesi, ipertensione arteriosa, apnee notturne,
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e all'ecastroscopia un'esofagite da reflusso e incontinenza cardiale,
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l'icobacter pylori negativo, con le cisti alitiasica.
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E allora a proposito di quello che si diceva prima, come vedete,
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stiamo facendo tutto su una sola sala
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per cui è sempre sporca
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però non ci rinuncio
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operatore
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dottor Viola
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ma ci proviamo
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la prossima
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il prossimo è l'ultimo o il penultimo
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molla
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il prossimo
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lo lasciamo alla Giaracuni
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così il vecchio si va a riposare
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Sì, evidentemente l'esperienza c'è.
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Aspettami, non aspirare troppo perché sennò mi fai collassare tutto.
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Niente, guarda. No, no, non c'è bisogno.
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All'angolo è grossomodo questo.
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Mi dai la suturatrice, per favore?
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Dai.
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Sì.
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dai Torino
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senti dammi le forbici
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sotturatrice
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porta giù il sondone
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per cortesia
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fermo così
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sotturatrice
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molla
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un po' più indietro col sondone
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fermo
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entra di nuovo
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vai
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dai dammene un'altra poi
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perché qua serve un'altra
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Eh, sì
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A quanto siamo?
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Le forbici
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Vascolare
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I fili ci sono
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Portaghi
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Mi dai la vascolare
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respira
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resta un attimo lì
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vediamo
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si lascialo così lo puoi fissare
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clip
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dai forbici
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sgancia questo
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e taglia
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sgancia quel punto qualcuno mi sgancia la sulla joan porta via gli aghi uno porta via l'altro
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