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23° CAD anno 2012 C. STAUDACHER (Milano)
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Ciao Dacher, vediamo malissimo dentro il campo operatorio, io vedo la toracotomia e poi i ferri che vanno dentro ma non si vede altro.
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Di fatti, zoom un po'. Questa è la tecnologia avanzata, perché comporta che la telecamera sul muro che guarda la sala ha il comando a distanza, mentre questa deve essere comandata a mano.
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come un po' meglio
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hai tirato su lo stomaco, si?
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no, non ancora
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sto mobilitando il polmone
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mi dà una duvara?
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questo è da questa parte
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e quello di là
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no, una pinza
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fermiamo un attimo
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se mi metti qua la manopola
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fermiamo sulla telecamera
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no, mettiamo sulla telecamera
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questo è un tempo che non dice niente
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qui c'è
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lo stacco io
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la corda
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dammi una
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la parostomica
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pinza
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dunque
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adesso per mettere
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una visione maggiore
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a chi è fuori
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utilizziamo
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l'apparoscopio
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si perché non vediamo niente
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è anche buio dentro il campo operatorio
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quindi
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con la tecnologia avanzata
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abbiamo delle scialittiche
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ultimo modello che
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illuminano in superficie benissimo
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ma in profondità
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no
4:01
ma poi la macchina cinepresa
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si regola per la luce del fuori
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e non per quella del dentro
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e quindi dentro è buio
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è tutto su
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si può escludere di più il polmone?
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liberiamo delle
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aderenze pleuriche
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che immobilizzano il polmone
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adesso vediamo un po' meglio
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adesso vediamo dentro
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anche con una buona definizione
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Il margine superiore del tumore è al di sopra o al di sotto dell'Azicos?
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Al di sotto o al di sotto dell'Azicos?
6:17
Al di sotto dell'Azicos.
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Sì, sì.
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Beh, questa è un'ottima cosa.
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Certo.
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Bene.
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Si può avere la luce qua?
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Alla manopola.
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Adesso la faccio andare perché sennò...
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Comunque l'Azicos la sezioni o no?
6:50
Sì, sì.
6:51
Sì, sì.
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L'Azicos la seziono anche perché i linfonodi per i circostanti L'Azicos possono essere significativi.
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Non ho capito.
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Ci sono dei lavori in merito al significato dei linfonodi.
7:12
Sì, sicuro sì.
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No, ma mi chiedevo, quindi tu operi nella speranza di essere radicale, insomma.
7:20
Certo, certo.
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Se c'è un intervento
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non ha
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R0
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si vanifica il suo significato
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No ma io per questo ti avevo detto
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se facevi l'esame istrologico
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estemporaneo ai linfonodi
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sospetti addominali
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Eh ma comunque sia
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la linfodeletomia è fatta
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cosa?
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Un pochino più?
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L'accio qua
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si vede scura francesca questo tempo qua ha fatto con il busto e le ultrasuoni ci dà una
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una sgradevole sorpresa in prima giornata.
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Sì, anche se non frequentemente, perché lui sta facilmente a sinistra e a destra,
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quindi è immediato che lo ha spostato a sinistra, dipende dalla radicalità dell'infectomia
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che sei costretto a fare.
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mi da una festuccia qua
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ecco vedi come
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con la preparazione
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per via transietale
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riusciamo ad accedere bene all'esofago
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certo
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ma quello di ampliare
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la preparazione il più possibile
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verso l'alto nel tempo addominale
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è fondamentale
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e aiuta tantissimo
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ci
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diamo un momento
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La compressione sul cuore ha comportato un'ipotensione.
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Il margine inferiore del tumore dov'è? Sotto il tuo dito? Lo senti già il margine del tumore? Sì, sì, sì. Sotto il dito, vero? Sì.
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si
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immagini come è
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metto in corrispondenza col margine
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superiore della neoprasia
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quindi che
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2-3 cm
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3 cm il tumore
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o di più
18:30
circa 3 cm
18:34
circa 3 cm
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quindi basta che lo superi
18:38
di 2 cm e sei a posto
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Sì, però nell'esofago è meglio essere più estensivi perché il tumore esofageo ha la caratteristica di viaggiare nel contesto della parete esofagea.
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Noi abbiamo avuto anche un caso in cui il margine di sezione era libero, il paziente aveva avuto una metastasi intramurale.
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C'è un po' di antitrenda per favore?
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No, no, non è l'antitrenda.
19:34
Comunque hai un tubulo sufficientemente lungo, puoi anche andare abbastanza in alto.
19:39
Sì, arrivo all'Arzikos.
19:45
Tranquillamente.
20:02
Sento più alla mano di là.
20:07
Pensa.
20:09
No? Uno Shonis.
20:21
Aspetta.
20:25
Guarda lì c'è la...
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Sì.
21:39
Per la borsa di tabacco.
21:45
Palpatoriamente quanto sei al di sopra del magine superiore?
21:50
Almeno 500.
21:51
Oh beh, allora.
24:14
giù subito questo
24:14
che trappola questo interostato qua
24:23
perché?
24:24
mi dà una ellis
24:29
ellis
24:46
senta
24:47
mandi giù subito per l'estemporanea
24:50
il punto indica
24:53
il margine di sezione da esaminare
24:55
visto?
25:16
il terostato
25:53
elettivamente quel pezzetto
25:54
che hai staccato?
25:57
ho mica capito
26:00
scusa
26:00
Ho visto che hai staccato una rotellina dal margine superiore del pezzo, lo fai esaminare separatamente?
26:09
No, era per avere un esame istologico del margine di sezione.
26:15
Per avere la sicurezza che non ci sono diffusioni a quel livello?
26:19
No, no, con l'intervento.
26:27
L'esame estemporaneo sul margine, sicurezza di...
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Vediamo un po'.
26:47
Allazzo qua.
26:49
Tieni qua.
27:08
Gazzetta, avvisa il giuramento di patologia all'estemporaneo che io ho già preavvisato.
27:17
E mica partito?
27:20
Non credo che sto facendo.
28:07
Adesso dislochiamo lo stomaco.
28:09
Sì.
28:46
Ecco qua.
28:46
Adesso vediamo un po' il campo.
28:49
Qui c'è il...
28:50
Ecco, lo si può dire lo stomaco.
29:03
È venuto facilmente su, eh?
29:56
Adesso finché aspettiamo possiamo dare qualche punto in più.
30:03
Mi abbassi il diaframma?
30:04
Dai, punti 3-0 fuori.
30:11
No, questo è...
30:16
Mi abbassi il diaframma fuori?
30:18
Con un batuffolino?
30:24
Scusami, hai detto mentre aspettiamo.
30:26
Aspettiamo che cosa?
30:27
L'esame estemporaneo, perché non facciamo l'anastomosi senza la certezza del margine.
30:42
Certo, mi sembra giusto.
30:45
Il cremerino?
30:52
Si può mettere la luce di qua? Giù qua, Paolo?
31:14
Metti qualche punto tra il tubulo e il diaframma? Lo fissi lì?
31:21
No, no, no.
31:22
È meglio che sia il libro, hai ragione, anche io la penso così.
31:30
Il tubulo è ben vascularizzato, bello rosa.
32:02
Metti la mano qua.
32:04
Se tu fai la tubulizzazione nell'addome, hai meno ingombro poi nel mediastino,
32:11
si vedi meglio.
32:49
Questo è il punto che avevo messo, ma che non mi piace.
32:58
Pinza?
33:02
Sì, grazie.
33:08
Grazie.
33:21
Poi con questi pazienti manteniamo il sondino per un giorno, proprio così per l'escalamanzia.
33:35
Io per parecchio tempo il tondino non l'ho messo perché sta a valle del tratto da proteggere, quindi in quel senso non aveva un grande significato, però poi l'ho messo perché nel momento in cui hai una edescenza e vuoi fare un'elementazione interale, doverlo mettere dopo può essere un po' indaginoso.
33:58
E allora un puntino non grande, piccolino, che non dà molto fastidio, poi dopo negli ultimi casi ce li ho messo. Non ti so dire qual è meglio. Tu lo metti sempre?
34:14
Un giorno perché l'altro metti, ma non serve.
34:18
Perché non ha funzione per proteggere l'anastomosi.
34:21
Ma non così lunghi, guarda che...
34:26
senti quel puntino
34:27
fuorilinea che si vede sulla destra
34:29
è quello che tu hai messo come segnale
34:31
della faccia anteriore
34:32
esatto
34:35
ecco vedi che qua è utile l'orientamento
34:38
e beh si ti dici come sta
34:56
mi da una pinza
34:57
mi da fastidio estetico
35:00
questi baffi qua
35:04
senti l'anastomosi
35:05
lo fai termino terminale vero?
35:08
ma no diventa
35:10
termino laterale
35:12
sullo stomaco
35:16
laterale sullo stomaco
35:18
quindi termino laterale
35:19
quello viene avvantaggiato
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se tu non fai il tubulo
35:26
e hai una superficie più ampia
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però poi si fa lo stesso
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insomma non è problema
35:36
ingrandisce
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usi il tubulo
35:42
questa parte qui
35:44
in eccesso per mettere dentro
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lo stapler e dopo
35:48
lo si chiude
35:49
poi lo chiudi sotto
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Vabbè facciamo, mi dà la... però ne abbiamo bisogno di una per qua, di una carica.
36:11
Ah, va bene, bene.
37:11
Dottor Novellino?
37:13
Sì, pronto?
37:49
Bene.
37:50
Ma l'abbiamo già...
37:58
Soltanto per orientamento.
38:03
mi da un punto
38:11
dunque adesso
38:20
facciamo la dilettazione
38:23
della borsa di tabacco
38:24
e mettiamo
38:25
la testina dello stapler
38:28
bene
38:35
arriva il pezzo
38:43
bene
39:41
come testina dello stapler
39:44
la 25 no?
39:46
si
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belle riprese fa ai soci
40:33
hai una carriera davanti
40:44
questa porcheria di telecamera
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è veramente un insulto
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ecco qua, acqua da lavare
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qui si vede il bronco
41:08
si vede bene il bronco
41:12
che è tutto bello pulito
41:16
anche qua ci sono più
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linfonodi
41:23
ecco qua il bronco
41:29
la fine
41:32
delle arcatine
41:35
del bronco
41:35
questa è la pasmembranacea
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e qui siamo pronti per l'anastomose
41:45
l'anastomose che poi
41:48
rinforziamo sempre
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con una coloncina di punti
41:53
3-0
41:53
quindi tu credi profondamente al secondo strato
42:02
assolutamente
42:04
ma quelli non sono
42:08
punti psicologici
42:10
sono punti in cui
42:13
credo
42:14
di un'anastomosi
42:26
che è molto
42:29
io ne ho mai messi
42:34
boh
42:35
non ne ho neanche sentito la necessità
42:38
credo che vadano bene in tutte e due le maniere
42:40
si
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ci cambiamo i guanti
42:55
adesso
42:59
ordine della strumentista che non si discutono
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ha ragione però noi abbiamo qui la monia che è uno strumentista che lavora con noi da da molti
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anni anche se sembra una bambina però sono e che evidentemente la manteniamo giovane noi certo ma
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Ma è la chirurgia che mantiene i giovani.
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Lei è contenta di lavorare nel nostro gruppo, ovviamente adesso non può smentirmi.
44:01
E' usare i coranti anni.
44:13
Così anche la Lucia.
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Perché sono persone che per l'occasione hanno rinunciato a seguire i turni di servizio.
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e approfitto per ringraziarle
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pubblicamente
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ma le strumentiste sono sempre brave
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ma sai
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l'importante è
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l'affiatamento nell'ambito
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dell'equipo dell'assessore
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sì certo
44:47
la stima
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bene aspettiamo un po' che
45:00
altre cose da fare?
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niente
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il servizio
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non prevede le bibite
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a Roma avete mangiato?
45:29
sì, qualcosa
45:29
che il mio credo
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è che meno si mangia meglio si sta
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sì, poi se devi operare
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non puoi mangiare
45:55
ecco
45:56
usualmente noi
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in sesta
46:00
settima giornata
46:01
facciamo un controllo radiologico
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Ecco, se però il decorso è clinicamente uneventful, cominciamo già in quarta giornata a far bere il paziente.
46:18
Sì, sì, certo. È una dieta semiliquida per alcuni giorni.
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Sì, è incredibile a dirsi, per loro è molto meglio mangiare cose solide che non liquide, quindi brodo, poco brodoso, alimenti che hanno ripreso l'alimentazione il meno liquido possibile.
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C'è una infermiera dedicata che si occupa delle loro diete, gli viene consigliato un menù adeguato sia intra ospedaliero che post ospedaliero perché la tendenza comunque è che questi pazienti si assertano su 6-8 kg di meno rispetto al peso abituale e anche se hanno un'alimentazione congro e regolare comunque non riprendono più del tutto il peso.
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Altri pazienti devono fare un trattamento adiuvante e quindi i pazienti che arrivano all'intervento con la neoadiuvante, un caro ponderare, fanno tutti la digiunostomia.
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Nel caso specifico no, perché il paziente è un paziente sovrappeso e che comunque ha un portacat che ha usato da cui si può fare la parenterale.
47:45
Il questionario, i pazienti nel corso della rialimentazione con la dieta stabilita dal protocollo compilano un questionario che ci aiuta ad adattarci per venire sempre più incontro alle esigenze, alla gradevolezza del cibo eccetera eccetera, perché anche questo è importante.
48:18
Con l'intervento che da 8 scordi disturbi alcuni non ne hanno per niente, però la regola comunque è che il paziente per un mese ha delle difficoltà, si sente subito sazio, può avere reflussi, per cui l'Evolus comunque l'esofagetto via è un intervento che sul profilo funzionale costa al paziente.
48:58
No, no, quanto ci piegano.
49:09
Sì?
49:13
Il paziente è messo sul fianco, appoggiato sul fianco di destra, di coltello un po' obliquo, normale, standard per la trastornicotomia.
49:50
Avete domande?
49:54
Sì, mi chiedono domande.
49:55
Poi mettiamo un drenaggio perianastomotico e uno anteriore per drenare il PNX.
50:06
Non ti sento Staudagri, forse sei lontano dal microfono.
50:10
non so se
50:14
mettiamo un drenaggio
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perianastomotico
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diciamo con un punto di
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vicryl perché non si
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deposizioni e uno
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anteriore per il PNX
50:27
che togli
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se hai parlato non ti ho sentito
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ah mi spiace
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che sei lontano dal microfono probabilmente
50:35
no no ma io sono qua
50:37
immobile
50:37
il microphone man
50:40
che stanno chiamando
50:46
aiuto
50:47
pronto mi senti?
50:50
si ma
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le batterie sono esaurite
50:53
io non sento te perché mi parli molto lontano
50:56
il microfono
51:02
pattisce il digiuno
51:03
ah ecco
51:07
esaurimento delle batterie
51:09
ho capito, delle tue
51:11
noi abbiamo
51:14
la riduzione della glicemia
51:17
il microfono delle batterie
51:18
le batterie, ho capito
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e funziona adesso?
51:25
microfono?
51:29
funziona, funziona, dicono che funziona
51:31
adesso mi senti?
51:36
un po' lontano ma ti sento
51:37
la domanda che ti voglio fare è questa
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tu hai montato
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i pezzi
51:43
per fare la stomposi meccanica
51:46
però aspetti a farla
51:47
perché?
51:58
qual è il motivo di fare una pausa
52:01
dopo aver messo
52:02
i pezzi
52:04
dello strumento per fare l'anastomosi
52:08
dunque
52:10
il motivo è
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che se arriva dall'esame
52:14
istologico che il margine
52:16
ha una micro infiltrazione
52:19
di neoplasia
52:20
devo fare una
52:22
riresezione
52:23
allora questo vuol dire
52:26
che l'anastomosi
52:29
sul tubulo gastrico
52:32
devo
52:33
il forame sul tubulo gastrico
52:37
devo chiuderlo
52:38
eh lo devi chiudere
52:40
qual è il motivo per ritardare la chiusura
52:44
no il motivo
52:46
è per essere certo che
52:48
il margine di sezione
52:49
quindi stai sempre aspettando l'esame istologico
52:52
sempre
52:53
anche per la gastritomia totale
52:56
anche per la gastritomia
52:58
totale facciamo
53:00
sempre l'estemporanea del margine di sezione, soprattutto nel carcinoma diffuso, dove la
53:11
percezione, la palpazione può essere ingannevole. Allora facciamo sempre l'esame istrologico,
53:20
questo dà la garanzia al paziente di avere un intervento oncologico e di fatto l'incidenza
53:30
degli R1
53:32
sì certo
53:33
è estremamente bassa
53:37
le guide europee
53:39
che sono state messe a punto
53:41
per la chirurgia della
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trastuzione superiore
53:45
uno della valutazione
53:47
della qualità della prestazione
53:49
dell'ospedale
53:50
nei confronti di questa patologia
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di aver eseguito in sa operatoria
53:55
l'esame istologico estemporaneo
53:57
sul margine di sezione
53:59
prossimale e distale
54:01
nella gastritomia sempre
54:02
e anche di stale
54:05
anche di stale
54:09
noi ci siamo
54:10
adattati anche al margine di stale
54:13
non da sempre
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intendiamoci bene
54:16
lo facciamo da
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due o tre anni
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ho capito
54:22
però qualche volta abbiamo avuto
54:25
delle sorprese
54:27
e lo potevi telefonare
54:31
il telefono è più rapido
54:33
va bene, allora
54:35
il margine è negativo
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perfetto
54:39
il dottor Gazzetta
54:41
non è ancora dentro la tecnologia
54:43
per cui lui ha preferito
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venire su di persona
54:48
va bene
54:50
andiamo avanti
54:51
aspetta che scluda bene il polmone
55:05
aspetta scusa che
55:06
lo asciughiamo bene
57:08
un'altra ellis
57:42
introduciamo lo stapler
57:44
dal tubulo gastrico
57:51
qui possiamo uscire
58:01
la punta esce sulla parete
58:12
posteriore
58:57
la testina
58:58
tagliamo la borsa di tabacco
59:22
avviciniamo
59:24
fa vedere questo
59:25
l'indice
59:27
non avviciniamo eccessivamente
59:33
perché la parete dell'esofago
59:35
è molto spessa
59:40
verifichiamo che
59:42
dietro sia tutto a posto
59:48
mi senti?
1:00:12
si ti sento
1:00:13
mi è sempre piaciuto controllare l'anastomosi
1:00:16
attraverso il buco di ingresso
1:00:18
di servizio perché la puoi vedere
1:00:20
da dentro
1:00:21
si certo
1:00:22
Con il dito ma anche con gli occhi lo puoi vedere, la vedi là in fondo?
1:00:37
Adesso mi cambio i guanti e chiudiamo con la Gea, con l'Ecelon, quello che è interessante
1:00:52
E' interessante che la Ecelon può essere utilizzata fino a 12 suture.
1:00:58
Certo.
1:00:59
Bene.
1:01:03
Per cui questo è una cosa che è interessante sulla chirurgia dell'esofago.
1:01:15
Certo.
1:01:15
Bene, mi dà la...
1:01:39
Ecco, questo moncone...
1:01:41
Sì.
1:01:41
Questo mucone non lo teniamo raso all'anastomosi, nel timore che possa essere poco vascolarizzato.
1:02:12
Facciamo un'altra carica.
1:02:17
La maneggevolezza, la possibilità di mobilizzarla, di angolarla senza nessuno sforzo,
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ritirando indietro la ghiera
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è un altro valore
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aggiunto secondo me
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molto interessante
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di questa strutturatrice
1:02:43
senti quel cul di sacco
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lo lasci così o lo sospendi
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un po' in alto
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no lo affondo
1:02:50
e basta
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che alcuni lo sospendono
1:02:57
no ma
1:03:00
mi dà le favici
1:03:01
lo affondo per il fatto che
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è una riperitonizzazione
1:03:08
e si oblitera
1:03:10
uno spazio virtuale
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pinza
1:04:15
pinza
1:05:17
pinza
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punti per l'anastosi
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adesso diamo la coroncina
1:05:25
grazie
1:05:54
te lo uso ancora
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bene, l'anastosi
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quella è la sigo bene ancora punti
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ecco vedi come la cirosa dell'esofago è bella scusa francesca mi devi lasciare lo spazio
1:07:25
per mettere
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bravo Francesca
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no?
1:10:05
pronto Roma?
1:10:06
Roma?
1:10:21
Roma 3131?
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non mi canta la trasmissione
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scusa aiutami un po'
1:10:29
questo è nuovo?
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aspetta che do un altro giro
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Staudagher lo stai fissando
1:11:00
pronto Staudagher?
1:11:03
si ciao ciao
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si allora
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do adesso dei punti per
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i anastomotici di rinforzo
1:11:12
se ti sento tu
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mi senti?
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pronto pronto?
1:11:25
ah si?
1:11:34
mi sta ascoltando ma non mi sento
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sono due concetti diversi
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altrimenti mi dia il telefono
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che gli parlo per telefono
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pronto Staudagher?
1:11:52
si pronto, mi senti?
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è saltata la linea, dimmi
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adesso senti
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dunque adesso ho dato
1:12:01
dei punti per i anastomotici
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ecco ho visto
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mi dà una pinza, dottoressa
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ci fai vedere
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ecco qua, la anastomosi
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con i punti di rinforzo
1:12:13
Sì, sì, si vedono bene, ma te li ho visti mettere perché non c'avevo l'audio, ma ti vedevo.
1:12:20
Ah, ecco, benissimo.
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Allora, utilizziamo questo grasso dei vasi brevi.
1:12:30
Per coprire.
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Lo mettiamo un po' attorno.
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Lo fissi con qualche punto?
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Sì, lo fisso con un puntino qua.
1:12:40
Sì, in modo che rimanga così.
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Alla pleura mettiamo un drenaggio.
1:12:47
Questa è la pleura in corrispondenza con l'Arzigos, qua c'è uno cono d'ombra, ecco qua la pleura mediastinica, ma cavolo, ma il Kreutz, se no mi prendi il punto, mi ritorno indietro perché si attacca per l'umido, ecco bravo, grazie, grazie, grazie, thanks a lot.
1:13:46
il paziente è una peridurale
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abbiamo notato una cosa
1:13:51
che quando ti arrabbi
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lo fai in tedesco
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questo è una cosa
1:14:00
che diceva mio nonno
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e che è rimasto attraverso mio papà
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ma non è una bestemmia
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no no
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è semplicemente magari un'implegazione
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ecco una parolaccia
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no no
1:14:23
Himmel
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Kreuz
1:14:25
vuol dire
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cielo croce
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tempo di fulmine
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ho capito
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esclamazione
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assolutamente pulita
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pulita ecco
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perché non la fai in italiano allora?
1:14:50
scusa?
1:14:51
perché non la fai in italiano allora?
1:14:52
è perché in italiano
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piano per avere soddisfazione
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si va nello scurrile
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e con tutte queste signore qui non sta bene
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non lo vuoi fare, ho capito
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ma io sono alla vecchia maniera
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per me la signora è signora
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è certo
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va bene, allora io
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lascio
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al dottor
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il piacere della chiusura
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noi ti ringraziamo
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abbiamo visto un ottimo intervento
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ti facciamo i complimenti
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e alla prossima occasione
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grazie, tante cose
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saluti a tutti, ciao ciao
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grazie, stai bene
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pronto? pronto, non mi sente no?
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pronto?
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si, se ti sento
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pronto? pronto, mi senti
1:15:49
se ti sento, ti sento
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ah vabbè vabbè, si
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pronto Stavaker?
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eh beh io non c'ho
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messo il numero suo
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mi senti Stavaker?
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si, sento bene, chi parla?
1:16:01
Ah sì, sono Di Matteo e volevo salutarti. Non ho avuto occasione di seguire il tuo intervento completamente perché ne sto seguendo altri due contemporaneamente.
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E mi immagino.
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Però ho visto un intervento interessante, vuol dire che quando poi ci incontreremo e ripeteremo questa esperienza ci scambiamo le idee reciproche. Grazie e ciao.
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