CIACCIO - TORCIA Placectomia prosectomia radicale

Ciao Sandro, sono Giovanni Salvini.

Giovanni ciao, è anche un caro saluto a Palazzini e a tutti i presenti numerosi nell'aula.

Vi ringraziamo per questa opportunità, vi saluto da parte di tutta l'equipe che è composta sostanzialmente da me,

l'operatore sarà il mio aiuto, il dottor Carlo Torcia, alla telecamera abbiamo un anonimo che non vuole figurare,

abbiamo la nostra strumentista

che è Sonia Francucci che da sempre ci segue

nella nostra crescita

la paroscopica e l'anestesista

che è il dottor Ciaccia e la dottoressa

Pesce

adesso potremmo

inquadrare se volete

il campo operatorio che è stato

fatto per poter accedere

allo spazio retropubblico

noi facciamo una prostitutoria radicale

oramai quasi esclusivamente per via

extraperitoneale

quindi riproducendo più o meno quello che è stato sempre l'andamento che facciamo quando utilizziamo la tecnica a cielo aperto.

L'altra tecnica è quella transperitoneale che però in questo momento a casa nostra è meno utilizzata.

Il paziente è un paziente di 68 anni che è stato selezionato per fare una prostate mia radicale in quanto ha un carcinoma della prostata localizzato con un glison 5, 3 più 2, per l'aula ricorderò che il glison va da 2 a 10, quindi 5 è sostanzialmente un glison buono,

che però la componente 2 consiglia di trattare comunque, e ha un PSA inferiore a 10, per cui in questo caso è indicata a fare una prostatomia radicale, forse nel sparing, vediamo quello che troviamo,

considerando che il paziente ha 68 anni e non ci ha manifestato un particolare interesse

per il mantenimento della funzione erettile, ma non faremo una linfadenetomia perché il

glison e il PSA statisticamente ci esclude, avendo già fatto un'attacca, la possibilità

che ci siano linfonodi positivi. Abbiamo preparato il campo che vorremmo inquadrarvi

qui adesso, se è possibile inquadrarlo, in cui abbiamo messo 5 trocker, attraverso un'incisione

centrale abbiamo scollato lo spazio retropubblico e abbiamo messo un trocker tipo Asson con

un palloncino che retrae il peritoneo all'indietro, poi abbiamo un trocker da 10 che ci permette

di fare le operazioni maggiori con peso all'introduzione e la fuoriuscita del lago e 3 trocker da

5 laterali che verranno utilizzati, i due laterali di destra da me come aiuto e i due

laterali di sinistra dall'operatore, cercando in questa maniera di avere una posizione la

più possibile confortevole, comoda, tenendo presente che questo tipo di intervento è

un intervento particolarmente complesso, non voglio dirlo per mettere le mani avanti, però

noteriamente sappiamo che la prostatomia radicale è addirittura considerata nella scala di valore massima come difficoltà perché ha tutta una fase demolitiva in un ambiente estremamente vascolarizzato e una fase di costruttiva con un'anastomosi vescico-uretrale che è stata spesso una barriera per il proseguimento di molti laparoscopisti.

Noi abbiamo proceduto quindi a fare questo scollamento, adesso vi facciamo vedere l'interno, possiamo partire con la ripresa interna, questa è la situazione anatomica che è stata creata tramite scollamento, vediamo che questa è la vescica che viene tesa, avanziamo un attimo con la telecamera,

Intanto vi farò vedere bene le immagini perché noi abbiamo la fortuna in questo momento di utilizzare un sistema da carta definizione della Storz che a nostro avviso, considerando che non abbiamo il robot ma che riteniamo che il robot possa essere usato prevalentemente per chi deve imparare la fase iniziale, la carta definizione ci può dare più o meno le stesse immagini anche per quanto riguarda la profondità che potrebbe dare il robot.

In ogni caso, indubbiamente la visione è molto buona, vediamo che abbiamo qui sopra il pube, io spingo adesso sulla vescica, vi faccio vedere la parete, sulla parete addominale e questa è la parete anteriore, in basso abbiamo la vescica che è tirata indietro, questo è presumibilmente il collo vescicale,

la nostra strumentista sta facendo vedere il palloncino che ci fa vedere quello che è il punto di passaggio

tra la prostata che è questa, va bene, e il collo vescicale che non dobbiamo andare a isolare, che è questo.

La tecnica ha varie possibilità, che è quella di incidere, puoi avanzare un attimo la telecamera,

di incidere questa zona qui che è la fascia endopelvica e andare qua dietro per isolare il plesso di Santorini e legarlo.

Noi oggi procediamo invece con una tecnica diversa che prevede, se possibile anche per i 68 anni, del paziente di fare un tentativo di nurse pairing, che poi è quello che dovrebbe dare più possibilità di recupero funzionale anche per quanto riguarda la potenza sessuale.

Quindi la prima fase del nostro intervento sarà quella di trovare il piano di clivaggio tra prostata e vescica, più o meno in questo punto qua.

Possiamo procedere?

Sandro, scusa un attimo, fai descrivere, Sandro, dalla strumentista il tavolo operatorio.

Ah sì, allora aspetta un attimino, facciamo vedere, facciamo inquadrare.

la mascherina

mi tieni sul posto la mascherina

Giovanna

dopo la Giovanna

continua

Sonia

piazza

non si sente

Sonia

Sonia

più vicino al microfono

continua

continua

Sonia, Sandro, non si sente.

Non è fatto tempo, stiamo andando avanti?

Sì, ma Sandro, Sandro, mi senti?

Sandro?

Cosa?

Sonia?

Sonia?

Sonia?

Sonia, mi senti?

Posso?

Sonia, mi senti?

Allora, il tavolo che noi prepariamo per la laparoscopia

è un po' troppo forte.

Il tavolo che prepariamo per la laparoscopia è un tavolo in cui noi prepariamo dei ferri per fare l'introduzione open dei vari trocar, dopodiché prepariamo del materiale poliuso e monouso.

Il materiale poliuso è dato dalla Bipolare, la Giovanna una pinza fenestrata a traumatica e i portagli laparoscopici. Dopodiché abbiamo una forbice monouso, una Craspel, un disettore e un clip.

A secondo i tempi operatori noi faremo in modo che non ci siano grossi vuoti di tempo nei tempi operatori, per cui adesso loro stanno usando sia l'ultrasition che già è montato, che la bivolare.

viene tenuto un aspiratore e irrigatore, c'è un tubo di CO2 che serve per l'introduzione di adidride carbonica

in cui noi andiamo ad alto flusso per mantenere i 14 mm di mercurio per fare il primo pericolo.

Dopodiché abbiamo una fonte di luce, un'ottica a 0° 10 mm e mi sembra, insomma, basta.

Dopodiché abbiamo dei tempi nella ricostruzione in cui useremo un benichè numero 46 per mantenere in posizione l'uretra, un filo monogrill doppio zero che verrà montato sui portaghi e una volta fatta la ricostruzione verrà reintrodotto il cadere con una busta a stelle,

e le verrà messo un drenaggio, un bleic numero 15 a sezione circolare con quattro scanalature indipendenti

che queste scanalature hanno un percorso di tre quarti del tubo, verrà fissato con una seta zero

e basta, dopodiché si farà un lavaggio con una siringa a cono grande per vedere la tenuta dell'anastomosi

si cuffierà il palloncino

in genere 3, 10, 15 mm

grazie

qualcosa dall'anestesista

Ciaccio vorremmo sapere

Antonio

ci puoi dire

come hai indotto la paziente

il paziente

come lo stai mantenendo

ciao Giovanni

buongiorno a tutti

paziente di 66 anni

iperteso, quindi chiaramente un paziente leggermente più a rischio rispetto a quello della trasala

operatoria, in terapia con farmaci antipertensivi e abbiamo chiaramente, vogliamo vedere il

momento, ci avviciniamo, abbiamo posizionato il paziente in una maniera tale che l'accesso

al paziente durante l'intervento risulta difficoltoso, quindi la preparazione del paziente

è molto importante, il paziente è in posizione addominale, con braccia lungo il corpo, con

due accessi venosi sia a destra che a sinistra e l'accesso è permesso attraverso un accesso

venoso diciamo lontano dalla vena che è stata presa e quindi deve essere super controllato.

Monitoraggio cardiaco, pressorio, respiratorio, chiaramente importante, soprattutto quello

pressorio in questo tipo di paziente in quanto è operato in uno stato di ipotensione arteriosa

controllata, non si superano quasi mai i valori di 100 mm di mercurio, il paziente non deve

sanguinare per permettere all'operatore chiaramente di operare in condizione ottimale.

Anestesia profonda nonostante l'età, intubazione accertata e sicura per permettere una ventilazione

ottimale, il monitoraggio della ventilazione si posiziona il paziente con una frequenza

respiratoria di 12-14 atti al minuto con un tidal di 600 che viene mantenuto fino alla

fine dell'intervento. L'analgesia, dicevo, deve essere piuttosto accurata, io preferisco

Posso fare un'induzione con una quantità notevole di fentanyl e un controllo del dolore con cloridrati di morfina in una quantità super controllata.

Diciamo all'induzione io faccio 10 mg di cloridrato di morfina sotto cute e preparo un infusore, un elastomero con altri 10 mg di morfina e FANS, gastroprotettori e antiemetici.

L'intervento è molto lungo come potete ben immaginare, il preoperitoneo può dare delle complicanze, il flusso è di 14 e quindi un flusso abbastanza alto anche se super controllato poi dalle valvole di uscita che noi sappiamo essere ben predisposte.

Il paziente ha fatto un'emotrasfusione, un'autotrasfusione preoperatoria, alla seconda ha avuto dei problemi di ipotensione e quindi è stata sospesa la seconda autotrasfusione, speriamo che non ne abbia bisogno, l'intervento sta andando molto bene, è un paziente ASA2 e non sembra avere problemi intraoperatori.

passiamo al campo operatorio

Sandro

ci dice che hai fatto

fino adesso

allora noi stiamo cercando

di trovare il piano

con l'uretra che è questo

Sonia per cortesia può muoverci il catetere

e questo lo vedete voi

si si vede molto bene

questa zona e tiriamo fuori

il catetere

abbiamo trovato lo spazio, questo è prostata

e questo è il catetere

questo qui lo vedete qui

Adesso lo incidiamo, tenete presente che il dottor Torcia è molto, eccolo qui, il catetere è questo qui, il suo lavoro è reso più difficile dal fatto che io sono un pessimo aiuto, adesso noi tiriamo fuori il catetere, abbiamo chiuso il catetere all'esterno, adesso io prenderò il catetere, ancora ancora ancora, adesso verso l'alto, mettiamo il catetere dentro lo spazio, entra dentro, rimandi dentro per fuori il catetere, no no, così, ecco via, bene.

Bene, adesso mi da un ferro robusto che mi serve, con il quale io tirerò su il catetere, perché noi dobbiamo andare a cercare lo spazio posteriore, incidendo il collo vescicale, che ci porta alle vescicole seminali, va bene?

Perfetto.

C'è qualche schema anatomico da farci vedere?

Questo è un grasso. Allora, io faccio in questa maniera. Io metto il catetere nella prostata, come vedete, e nello stesso tempo tutte le manovre difficili e complicate che vedete sono causa mia perché io non è che aiuto molto spesso.

Adesso noi dobbiamo, avvicinati con la telecamera per favore, vedete questo è lo spazio interno alla vescica, apriamo un pochettino più lo spazio in modo tale da poter vedere anche gli sbocchi, perché dobbiamo andare proprio sul collo vescicale.

non è stato un clivaggio facilissimo, perché qualche volta è un po' più difficile.

Questo è un intervento che può avere difficoltà in tutti i vari momenti e in tutti i vari passaggi.

Allora, questo è un ostio, lo vedete questo buchino qua davanti?

Sì, si vede molto bene.

Un altro è questo qua giù, che noi dobbiamo cercare di evitare.

Adesso decidiamo ancora un pochettino qui le parti laterali per avere più spazio, e poi Ultrasision è uno strumento fantastico per questo lavoro perché permette di fare molto rapidamente e con precisione, noi lo utilizziamo anche come dissettore,

è uno strumento che io ritengo provvidenziale, senza che avrei grossissime difficoltà a portare avanti l'intervento, che normalmente oggi occupa come spazio-tempo in una sala operatoria, più o meno se facciamo anche una linfadenetomia, come possiamo incidere anche qui piano piano, occupa un'ora e mezza circa, un'ora e tre quarti se facciamo anche una linfadenetomia otturatoria.

Però questo tempo può dilatarsi moltissimo perché da paziente a paziente possiamo incontrare difficoltà, moltissimo significa però comunque sempre intorno al massimo di due ore e mezza.

Facciamo anche un'altra pochettina da quest'altra parte.

Quali sono i problemi?

Sì Sandro, si vede bene.

Io mi metto sotto la prostata, quindi vedi il punto di passaggio tra collo vescicale e prostata, no?

Si vede molto bene.

Quali sono i problemi che potresti...

Si vede bene, no?

Sì.

Sandro.

Dimmi.

quali sono le problematiche che potrebbero incontrarsi in questa fase dell'intervento?

Allora in questa fase intanto è quello di individuare bene i piani di clivaggio

che qualche volta sono resi più difficili da aderenze, da pregresse interventi, proprio dall'anatomia

da evitare di far danni, va bene?

E poi quello in questo momento è quello di capire bene qual è il punto di passaggio

perché noi adesso stiamo cercando uno spazio non sempre agevolissimo

io andrei un po' più profondo, tra il collo vescicale, dobbiamo aprire la telecamera,

tra il collo vescicale e la prostata, andando posteriormente alla prostata così da individuare

i deferenti vescico-esiminali che devono essere portati via in blocco insieme alla prostata

e poi andare a lavorare posteriormente per scollare la prostata dal retto.

Chiaramente è un intervento che in tutte le fasi, io aprirei un pochettino di più qua,

aprirei un pochettino di più qua, più qui.

Sortesia, tecnici audio del Fatebene Fratelli, controllate, innesca.

Diciamo che nei momenti in cui pensiamo ci possa essere una problematica di vascolizzazione

un pochettino più significativa, andiamo con l'imprecision, con il taglio della coagulazione più accentuata,

Ma normalmente, allora io direi, scusami, fermati un attimo, io inciderei qua, proprio qui, in maniera, incidi questa, fatti poi questa lemba ancora un po' più giù, guarda Carlo.

Ok, gira.

Perché qual è il problema non gravissimo di questa fase? È quello di poter sbagliare il clivaggio e di entrare nella prostata.

Succede anche a me regolarmente, con una certa frequenza, di individuare un clivaggio che potrebbe essere semplice di entrare in quello che potrebbe essere un ipotetico adenoma.

Va bene?

Sotto, sotto, qui sotto.

Pronto?

Però è meglio entrare nell'adenoma piuttosto che entrare più profondamente.

Adesso noi, un po' più su.

Questo è prostata.

Allora, questo qui è il punto di clivaggio.

Pronto Roma?

Ecco, noi ci siamo scontati.

Come vedete non è una chirurgia semplice, noi in urologia purtroppo non abbiamo una chirurgia semplice con cui poter far fare scuola, però questo è già buono come vedete, si sta liberando bene.

Va bene, vai anche dall'altra parte, scusami Carlo, vai da quest'altra parte, liberati anche questo, perché gli interventi che noi abbiamo sono in genere quelli correttamente eseguibili, sono gli interventi sul rene e quindi c'è tutta una componente anche legata a tutte le implicazioni che possono derivarne e gli interventi sulla prostata,

come vedete è difficile, tanto che la maggior parte dei chirurghi non si cimenta in questo

diaframma. Adesso dobbiamo cercare di trovarci qua dietro lo spazio che ci porta ai deferenti

e ai vescico-seminali. Incidi per più profondità, guarda. Attaccata la prosta, vai su, incidi

qua sopra, qui, poco poco, che dobbiamo trovarci il nostro punto di riferimento posteriore

che sono i deferenti che poi ci aiuteranno a portare su le vescicole seminali.

Eccoli qua, e torna... Uno è apparso. Allora, infatti fuori questo, infatti fuori questo,

e poi tu aggiri con quel veletto. Avvicinati con la telecamera.

Adesso, questo dovrebbe essere un deferente. Lo vedete?

Sì.

Io spero che si capisca che non è una chirurgia facile.

Eh ma sì.

Di lato, di lato qua. Metti bene la telecamera.

Il lavoro più difficile lo fa, naturalmente, chi tiene la telecamera e che deve mantenere

la telecamera sempre in alto. Comunque come vedete si sta liberando lo spazio del ciclone,

questo è un deferente. Ci sono delle domande dall'aula, siamo ben contenti.

Chi vuole fare delle domande si faccia dare il microfono.

Adesso noi ci tiriamo su con un altro strumento, ci tiriamo su un deferente, quindi il dottor

Torcia cambia strumento, prenderà adesso uno strumento che gli permette di essere più

più incisivo come prega, e prende un deferente che ci porta su tutto questo complesso, vedete?

Molto bene.

Questo è il complesso dei...

Prendi bene, adesso prendiamo...

Allora, adesso questo qui, come vedete qui sotto c'è la vescica seminale di sinistra

e questo è il deferente di destra.

Fai una coagulazione qui con la punta...

Il bello dell'ultrasision è che oltre a poter tagliare, quindi velocizzare l'intervento,

può avere anche questo effetto emossatico

comunque questo strumento che abbiamo

in questo momento

prendi questo qui, prendi, guarda Carlo

sfidati su e gli incidi direttamente

il deferente

bisogna portarlo su quanto più possibile

però perché

poi ci porta

praticamente ci porta in superficie

la vescicola seminare, però questo è sufficiente

quindi lo incidiamo più o meno

a questo punto

potrebbe succedere che si apre la vescicola seminare

non ci importa niente perché è solo liquido, questa è l'incisione del deferente, e il

deferente ci fa venire su anche la vescicola seminale, come vedete, che è questa qua dietro.

Adesso noi piano piano avvicinati con la telecamera, perché le vescicole seminali sono irrorate

specialmente nella parte esterna, no, quella è la vescicola seminale. Guarda, facciamo

una cosa, se mi dà uno strumento più delicato, no, quello è quello dall'altra parte per

Prendilo bene, questo lo ha portato verso l'alto in modo tale che la vescica oseminale esce.

Adesso noi ci dobbiamo fare, vicino a te con la telecamera, questi vasetti qua laterali

che devono essere coagulati perché sono abbastanza fastidiosi.

Adesso praticamente cerchiamo un privaggio anche alla vescica oseminale, ce lo portiamo giù tutta.

Vedete che sta uscendo la vescica oseminale?

Io interrei meglio in questo spazio che ti sei creato adesso.

Vedete che sto privaggio qui Carlo?

Faccio una cosa, togli via il catetere, scusami, vediamo se riesco a aiutarti meglio io, fammi vedere un attimo, fammi vedere il mio strumento, avvicinati, no, aspetta, aspetta, i primi tempi che abbiamo cominciato a fare questo lavoro laparoscopico, incidi qua,

avevamo tempi

anche di 6 ore

6 ore e mezza

vedete come sta uscendo la vesicola seminale

ovviamente io con il mio ferro

tra poco la romperò

però non succede niente

ok

non toccare il ferro tuo

qui sotto ancora quasi

qua sotto

delle volte le vesicole seminali sono così aderenti

che diventa un problema proprio

e adesso si è aperta

c'è questo liquido

marroncino che probabilmente ancora sono gli effetti delle biopsie che sono state fatte per

definire il grigio ecco fatto in cd questa parte qui passare al mio nome sandro sandro piano piano

stiamo cercando di andare verso la parte profonda delle scicole seminari via un po di lato come la

Scusami, incidi qua dietro, qua sotto, vai direttamente, fai qua all'angolo, fai fare questi vasi Carlo.

Purtroppo questa è una metodica che è difficile riprodurre, il problema che hanno avuto tutte le scuole mondiali è quello di creare allievi,

Perché è una metodica che ha bisogno di un lungo apprendistato del primo operatore, una grossa simbiosi tra operatore e aiuto. L'unico forse vero vantaggio dal nostro punto di vista per quanto riguarda il robot sarà proprio quello della disciplina riproducibile e anche per chi non ha una grandissima esperienza.

Però i costi sono tali e i presunti vantaggi che vengono per questo tipo di disciplina, per questo tipo di intervento legati all'anastomosi sono, a nostro avviso, avendo preso una certa manualità, abbastanza esigui.

Come vedi noi stiamo cercando di andare giù, adesso noi possiamo anche incidere qui sotto con l'ultrasisione e scollarci questa parte qui.

Senti, dottor Amici, pronto?

Adesso va più vicino al ciclo seminario, ok?

Ok, adesso vediamo se riusciamo, incidi, incidi, questo è un vasino, infatti fuori questo vasino qui prima che si rompa, aspetta che finisca.

L'ultra season lavora e ti dice lui quando è il momento di smettere, perché è lui stesso che libera i tessuti, la ricicla seminale sta avvenendo, ok, metti la telecamera dritta, fatti fuori questo, capito, così facciamo fuori questo spazio qua, vieni tutto dritto, bene.

La cosa notevolissima di questo intervento è a parte la possibilità di fare anastomosi che quando facevamo a cielo aperto erano improponibili, ma poi hanno un posto operatorio decisamente tranquillo.

Noi in genere mettiamo un drenaggio, se tutto va a posto, la giornata mandiamo il paziente a casa, lasciamo il catetere per qualche altro giorno,

e poi ricominciamo la fase dell'educazione

sono pazienti che possono avere un tempo variabile

da poche ore a qualche mese di incontinenza relativa

e questo è molto spesso in funzione dell'età del paziente

e un recupero della continenza

facciamo un po' di popolazione qua

che stiamo intorno all'ordine del 50%, è chiaro che il nostro concetto è che dobbiamo fare un intervento per il tumore,

quindi la conservazione esasperata dei nervi erigentes non sempre paga in termini di margini puliti,

però una corretta stadiazione preoperatoria in genere conduce a dei buoni risultati.

Allora questa è la vescicola seminale che è stata portata su, lo facciamo rivedere, questo è l'alteferente dall'altra che abbiamo portato via, vediamo se riesco a prenderti tutto.

l'altra vesicola seminale

che poi ci darà lo spazio

a incontrare

la fascia posteriore di una via

in modo tale da poterla incidere

e andare proprio nella zona

prostatica posteriore

vedete questi vasi

che corrono così

sono vasi che possono avere anche

una funzione emorragica importante nel posto operatorio quindi bisogna trattare sempre con

giovanni domani non ci ascolta questa questa questa è differente per amici questo è differente

dottor amici

il ciclo seminale

incidi questo

incidi questo qua

vedi questi vasetti qua

aspetta qua sotto

prendi il portacottino

giù il ciclo seminale

lo aspetta

quando vedi il mio aspiratore

fatti il tuo

sempre più vicino al ciclo seminale

prendi il culetto

prendi il culettino

pronto?

Pronto Roma? Abbiamo il collegamento o no? Pronto, dottor Amici? Possiamo parlare quindi? Parliamo, parliamo. Io continuo a parlare, allora stiamo isolando la vescicola seminale, noi non sentiamo le vostre considerazioni Giovanni, ma adesso stiamo cercando di ripristinare il collegamento.

Questo è il ciclo seminale, il fatto stesso che ci abbia questo sanguinamento vuol dire che c'è stata una flogosi, tant'è vero che è un po' più attaccata del dovuto, però la stiamo portando via abbastanza bene, come vedete, bene, fatti questi vasi laterali, io purtroppo non so resistere alla tentazione di dire la mia durante l'intervento, ma questo mettiamo sotto, questo vedete l'apice della vesicola seminale, il fondo, questa parte basta, questa più sotto,

Ecco, poi i vasi Carlo, ok, benissimo, ok, adesso facciamoci ancora un po' di laterale che non guasta, fatti questi vasetti qua, questo è un vaso importante che sta sempre in genere a metà del percorso del vesicolo seminale e che è anche abbastanza fastidioso.

Adesso abbiamo isolato le vescicole seminali, io cerco di prendere tutto quanto in blocco qua sotto, va bene?

E questo ci deve permettere di fare un altro tipo di lavoro adesso.

Porta questo lato, aspetta.

Isola meglio le vescicole seminali.

perché adesso noi ci abbiamo

da trovare questo punto di grilaggio

tra

per questo inciso qua

tutto per mio articolatore

basta

ecco, vedete come si sta

ahi ci difende

aprendo lo spazio

posteriore della vestita della prostata

mi dispiace che non ci sia ritorno

comunque

non so voi

ma noi siamo abbastanza

allora, qui l'ideale è riuscire a trovare

farci andare più in profondità possibile, aspetta che prenda meglio anche questa, facciamo

così, aspetta, aspetta, aspetta, no, no, no, giro da quest'altra parte, capo, ti spazzo

la mano sotto, tienila sotto, ok, adesso entra dentro con la telecamera, ti facciamo vedere,

vedete lo spazio che si sta, allora, adesso piano piano, noi dobbiamo andarci a liberare

la prosta da questa parte, allora, piano piano qua, scusa, incidi questa parte qui, un po'

un po' più giù, si mette più giù, ok, ok qui c'è, si, sta scollando molto bene, vedete il passaggio come si vede bene?

Adesso noi stiamo cercando di trovare il punto di passaggio qui laterale, per vedere, allora, per noi questi avvicinati un pochettino,

facciamo fuori queste, eliminiamo queste piccole aderenze, sempre il più possibile radenti alla prosa,

possiamo permettercelo perché abbiamo visto che è una lesione intracapsulare

però non troppo radenti perché chiaramente dobbiamo fare

io tiro verso l'alto e noi ci facciamo questa zona di peduncoli

la cosa la stiamo scollando lateralmente adesso

piano piano, benissimo

a cura, insisti ancora qua

un po' di versatilità qua sotto

tu riesci a far saltare questo peduncolino qua

questo è il nostro punto di passaggio

in cisti ancora qua

lateralmente

va bene, cerchiamo di non entrare dentro

la prostata, andiamo da quest'altra parte

pulire la telecamera un attimo

pronto Roma, mi sentite?

dottor Amici?

Sì

Ok, un attimino

Adesso sentite meglio?

Molto meglio, un attimino di pazienza che vado in sala

Allora, noi continuiamo a farvi vedere quello che possiamo

Questo è il collo vescicale che abbiamo isolato

Questa è la prostata con il suo passaggio laterale

Che adesso lo faremo saltare questa parte qui

Perché dobbiamo andare un po' più laterale qui

Perché altrimenti qui entriamo nella prostata

Quindi facciamo questo

Andiamo a saltare questa parte qui

Va bene?

bene tranquillo carlo sandro dimmi mi risenti noi ti abbiamo sempre visto e sentito tutto bene

questi sono i peduncoli

ok vai più giù

questa questa è sempre la fascia endopelvica che noi adesso cerchiamo di noi cerchiamo di

passare qua va bene ok per così modale da potere noi vorremmo provare come facciamo ormai comunemente

a non farle gare più presso del santorini ma a portarci via la prostata questo è il punto di

riflessione della prostata e noi dobbiamo cercare di passare qua e lo lascia la pelle facciamo siamo

Siamo qui, un po' più giù, un po' più giù, avvicinati con la telecamera.

Vedo che sono io che mando acqua, ma non l'ho fatto apposta, l'ho proprio sbagliato.

Vi ho premesso che la parte più difficile per il dottor Torcia è essere aiutato da me in questo caso.

Però sei un ottimo maestro.

Ma che ottimo maestro, hai fatto... e che purtroppo la voglia di mettere sempre in bocca ce l'abbiamo un pochettino.

questo è un buon clivaggio

adesso lui se lo sta trovando

tenacemente

che non è sempre facile

però questo è il punto in cui normalmente

faccio vedere, è il punto in cui dovrebbero passare i nervi

questo qua

quindi adesso questa parte noi ce la possiamo incidere

questa parte qui

un po' più bassa forse andrei

vediamo se posso farci un lavoro

di tutti i fili

vediamo se posso aiutarlo meglio

proviamo a scollare qui

se questo è il punto di passaggio, Carlo, se questo è il punto di passaggio, insisti qua,

fatti fuori questi vasetti di qua, lascia stare quello, lascialo perdere, poi fai sotto la vostra,

vedi questi molti qua, vai. La nest pairing ha di base il problema che è un po' più complessa

quello che stiamo facendo, perché se volessimo fare invece una nest pairing basterebbe voluto

sbagliare il discorso sarebbe fatto. Benissimo, benissimo, ho trovato un ottimo piano di clivaggio,

vedete che bello? Si vede molto bene. Avvicinati con la telecamera, adesso questo lo possiamo

su, più su Carlo, più vicino alla prosta, grazie. Ok, allora, adesso questo si dovrebbe

scollare un po' più facilmente

ma si scolla facilmente perché il dottor Torci

ha fatto un buon piano di equipaggio, questo lo possiamo incidere

adesso, perché il plesso

del santolino è qua sopra

allora qui dovremmo riuscire a

girare senza legarlo

preventivamente, senza legarlo

abbiamo, questo ci dovrebbe

dare come concetti perché

in urologia è quello che si sta cercando

di capire, intanto quando

effettivamente questi pazienti merito

di essere operati e poi tutto

quello che è possibile per conservare

di una funzione la più integra possibile.

Allora, per quanto riguarda il Santorini, intanto ci può aiutare per quello che riguarda

il discorso della potenza sessuale, ma pare che sia di grande utilità anche per il recupero

funzionale della continenza anticipato rispetto ad altre circostanze.

Comunque se dovessi legare lo spiega come lo faresti?

Per legarlo noi avremmo dovuto, scusa un attimo Carlo, togli questo, come vedete qui noi abbiamo la fascia endopelvica, torna un po' indietro, avremmo incisa qui, qui avremmo seguito questo percorso, avremmo inciso qua e poi saremmo andati più profondi mettendo un punto che prendeva tutta questa zona e chiudeva il plesso.

In questo caso noi stiamo cercando di evitarlo, come vedete la prostata sta venendo via, sta sgusciando bene, adesso questa ce la scolliamo solamente, adesso non facciamo altro che scollarcela delicatamente, questo manovra ci dovrebbe portare all'uretra, scolla soltanto Carlo, prova a scollare, vedete che è piano piano, no?

si sta sgusciando bene

vedi come viene via

chiaramente non è un intervento facile

non voglio dirlo perché

insomma vogliamo

però insomma è un intervento che ha

tale e tante implicazioni anatomiche

facciamo fuori questo vaseno

avvicinati con la telecamera

vedete come stiamo arrivando però dietro all'uretra

adesso noi ci possiamo pure

fermare un attimo qui

perché andiamo a cercare la stessa cosa da quest'altra parte

in modo tale che questa

questa abbiamo visto la parte posteriore, questa la parte posteriore, adesso quello che è stato fatto a destra lo dobbiamo fare anche a sinistra, anzi quello che abbiamo fatto a sinistra lo dobbiamo fare anche a destra, ci togliamo un pochettino di questa roba che ci tiene ancorata la prostata,

un pochettino più qua Carlo

qui c'è sempre la fascia che bisogna lasciarla in pace

e questo

qui sotto noi abbiamo il retto

che però segue anche

viene anche sollevato

quindi bisogna stare attenti anche qui lateralmente

perché incidere troppo in profondità

potrebbe significare aprire il retto

un attimino che cerco di

di creargli uno spazio idoneo

adesso continuiamo qui

infatti questa parte qui

leggermente meno vicino alla prostata

perché altrimenti rischiamo che facciamo il corso come abbiamo fatto prima, capito?

Non dobbiamo ancora, fai questo qui, dove ti ho messo io l'altro giorno?

avvicinati un po' a quadra gamma, ti vediamo meglio il privaggio, ok,

guarda questo è il passaggio, questo lo dobbiamo tagliare per forza,

questa parte qui, questo qui ci porta verso quella parte lì, bene,

qui vi troviamo lo stesso

grivaggio che abbiamo trovato

dall'altra parte, no?

adesso però facciamo una coagulazione un pochettino più attenta

perché questo è un peduncolo

senti meglio?

Sandro, dimmi

può essere l'ausilio

un'esplorazione rettale

ma sì, sicuramente

c'è pure chi alla fine dell'intervento

normalmente mette

il gonfio e il retto per vedere

però insomma la cosa migliore

secondo me è avere una buona telecamera

come abbiamo adesso e vedere bene perché poi se vedi bene come in chirurgia è chiaro è sempre

quello che ti dà la maggiore garanzia però è indubbiamente l'umiltà insegna che se hai un

dubbio meglio no esatto allora sembrerebbe un po più attaccata da questa parte e se abbiamo

la sensazione sia attaccata non facciamo ne speri che però vicino di quella telecamera io credo che

che qui, scolla un pochettino qui Carlo

per favore, qui sopra

ecco, sta bene, incidi di questa parte qui

ok, ancora

ok, piano piano

togliamoci queste schifezze da qui

scusate i termini, delle volte sono poco poco

medici

definire schifezza è una cosa

però insomma noi ci siamo capiti

ok, allora

vai sotto, vai radente adesso

perché i nervi dovrebbero essere qui

vedete, questo spazio qui

adesso andiamo radente alla prosa

per il concetto che diciamo prima che basta ecco lì si vedono bene staccati qua bene

staccati ancora meglio qua verso verso verso verso la prostata avvicinati sotto avvicinati

sotto aspetta fermi un attimo aprire la telecamera insomma si percepisce la difficoltà della

procedura si vede si vede perché è una procedura e poi questa teoricamente la parte meno complessa

Perché chiaramente la parte complessa è quella ricostruttiva in cui dobbiamo riattaccare il collo vescicale all'uretra facendo in maniera tale che poi abbia la sua funzionalità.

Devo dire che normalmente non ci danno grandissimi problemi, nel senso che...

Questa te la devi staccare piano piano, questa parte, piano piano, vedi?

Ecco, tieni giù un attimo, tieni giù.

Questa è ancora... vedi?

Questi sono i retture trali, eh?

Vedi questi muscoli qua sotto?

Sono i retture trali che questa parte può incidere piano piano, sempre la dente alla prostata questi,

che si possono incidere posteriormente quando è possibile, quando non è possibile, perché è difficile una volta ribaltata la prostata con l'uretra si incidono, qui ci possiamo anche fermare perché già siamo arrivati in prossimità dell'uretra, vedete qua, adesso finiamoci questo percorso posteriore, laterale anzi, perché dobbiamo ricongiungerci, esci fuori un attimo con la telecamera, dobbiamo ricongiungerci con questa parte qui.

ok e qui cerchiamo facciamoglielo vedere di ricongiungere di questo qui è il punto

attuali un attimino tra l'ultra si sono davanti di ricongiungersi con questo punto di passaggio

notare da ria di arrivare alla stessa situazione vedi questo lo incidiamo sicuramente con l'ultra

season questo è il punto di passaggio a privaccio il cd pure qua carlo senza problemi vede come

Come giriamo sotto qua, no?

Sì, sì.

Aspetta, lo facciamo così, tutti e due insieme.

Un pochettino più sopra, un pochettino più sopra.

Il Santorini quando sanguina è fedente non poco.

Aspira, aspetta, aspetta.

Adesso piano piano noi facciamo questo lavoro così,

in cui cerchiamo di andare qua sotto.

Qui c'è ancora un pochettino di attaccume,

termine poco medico, ma siamo stati invitati a usare termini

non da noi ma in generale

i medici ci usano termini troppo scientifici

quindi cominciamo a usare i termini attaccume

che vuol dire

quando una struttura è troppo appiccicata

e oggi poi ci limitiamo

perché poi quando sono veramente troppo appiccicata

ne diciamo di peggio

allora incidiamo qua

come vedete sta girando intorno

quanto tempo è passato dall'inizio Sandro?

penso non molto

interventi, lo diciamo alla fine, come al solito porta male, però questi sono interventi

che nelle migliori mani in genere durano tre ore, tre ore e mezza e recentemente parlavo

con un collega di Boston che hanno un capo scuola importante come Turk e mi dicevano

che loro gli aiuti non impiegano mai e usano il robot meno di tre ore. Il dottor Torcia

cioè che è stato vessato da me in questi anni, gli ho fatto chiaramente fare molto poco,

come vedete sta andando alla grande.

Scolla di meglio qua, incidi ancora, incidi bene.

Tra poco introdurremo, a posto del catetero, una beniche che ci permette di individuare al meglio,

ancora un pochettino, l'uretra, che poi è quella che dovremo utilizzare per la ricostruzione,

per l'anastoma, sì.

il punto esatto del passaggio

fra prostata e urethra

il passaggio proprio

fra la prostata

e l'urrethra

faccelo vedere molto bene

si vede bene no?

adesso secondo me

c'è ancora da liberare un pochettino qui

da scollare

adesso lui e il benichevi farà vedere

lui sta qua sotto

ci abbiamo ancora un pochettino da liberarci. Adesso, perché più uretra si risparmia,

questo è ancora un pochettino di tessuto periuretrale, e l'anastomosi e la continenza

sicuramente ne risentono. In questa parte qui, in questa sopra. Ecco fatto. Vedete che l'uretra

comincia a apparire meglio qua sotto. Poi gliela fate vedere. Incidi questa parte qui,

vediamo poi bene che se ci dà ancora qualche altra indicazione allora fagli vedere bene

che vedete come ci fa vedere l'uretra in questo caso ok allora adesso noi possiamo decidere o

di contornarla l'uretra io vi farei questo pezzettino qui a destra c'è qualcosa ancora

qui a destra che è ancora un po' appiccicata vedi quindi possiamo con l'ultracisione ancora

liberarci questo anche perché la prossa da posteriormente va un po più in

profondità rispetto a quella che parte anteriore

sandra riesce a cercare anche quello pochettino e ci dico che facciamo con

noi facciamo una più con la forbice riceviamo l'uretra perfetto allora

Allora, Benichè ci fa vedere il punto esatto di riflessione.

E' lì che incidi, no?

Vedi? E lo incidiamo qua.

Io penso anche per i chirurghi generali, è una cosa interessante,

che questa è una natura un po' particolare.

Adesso l'ho vista tutta dall'inizio alla fine.

Mi senti Sandro?

Interessante, no?

Sandro mi senti?

Senti sento, torna un po' in giro a Benichè.

Comunque la prima volta credo che il professor Palazzini faccia una prostata indiretta, quindi dovete essere orgogliosi.

Questo qua sotto che voi vedete, questo ci dice che noi siamo stati proprio correttamente nella posizione giusta, adesso andiamo alla prostata, contorniamo l'uretra,

Quanto devi lasciare di uretra

Sulla prosta

Noi incidiamo proprio la dente

Mezzo centimetro

Bisogna lasciare tanta uretra

Giusto per fare una buona la stomaci

E' sicuro

Che ci permette di non lasciare prosta

Perché l'apice

Siede di

Vedi che la prosta va un pochettino indietro

Allora adesso

Noi incidiamo l'uretra trasversalmente

A destra c'è qualcosa

Cosa? Ancora di tessuto? No.

Questa è una cosa bella del nostro lavoro, è che ogni volta impariamo qualche cosa, vediamo cose nuove.

Da qui seduto è facile, eh?

Questa è a vascolare, logicamente, il piano, no?

Sì, ritorniamo di nuovo in busco, li vedi qua sotto i buscoli che abbiamo visto prima?

Senti?

Facciamo la stessa cosa anche qui di lato, l'unica la abbandoniamo adesso,

e andiamo andiamo a riprenderci senti sandro ha visto qualche ha fatto bene torce a portarsi

a questo pezzetto toglieremo i pennichi un attimino perché ci stava un pochettino di

tessuto prostatico attaccato probabilmente rificheremo un po che anche questo pezzettino

qui dovremmo togliere

quindi facciamo fare anche una biopsia a parte

facciamo questa parte qui

e ci faremo un po' di figura telecamera

che è un po' terza

mi senti Sandro?

praticamente credo che abbiamo messo un'ora e un quarto

uno dei venti fino adesso

qualcosa di più

non lo so

comunque anche se il tempo non conta niente

no no no

però questo per dire che ormai la metodica

vedi

prostata vescica seminare

ci consente di fare veramente

delle cose che una volta erano impensabili

adesso faccio vedere bene il campo

oggi Giovanni lo sai

anche i reni, ormai facciamo reni con automatazione

importanti

10 cm, 9 cm

cose anche già operate

quindi vuol dire che sicuramente la laparoscopia

non è più un discorso

futuribile ma è quanto mai presente

anche in urologia

mettiamo il benicchie per fornire

questo adesso noi lo ancoriamo

la forza la toglieremo alla fine

ti fai rivedere bene

il campo Sandro?

Sì, adesso ti voglio mettere di nuovo il beniche perché vogliamo vedere se dobbiamo togliere qualche cosa, poi il beniche ci servirà per, vedi, allora vediamo un pochettino di descrivere il campo al meglio, è stata fatta una sparing importante, come vedete come è rimasta integra tutta questa zona qui, che addirittura si potrebbe richiudere, i nervi corrono in questa zona qui, va bene, lateralmente, più di questo noi non potevamo fare per risparmiare i nervi.

adesso andiamo a guardare

vicino l'uretra un attimino

ma anche lì mi sembra che sia tutto quanto a posto

perché l'abbiamo portato bene

e dobbiamo procedere con la anastomosi

l'anastomosi

deve essere fatta

non riesco a trovare la mia divinza

prendendo il collo vescicale che è questo

e riattaccandolo

qua giù, va bene?

allora però, scusa un attimo Carlo

è bello mobile

mi toglierei questo

prendi con l'ultrasito, togliamo questo piccolissimo

lembo farsilioso, in modo tale che lo rendiamo più libero, ci riguardiamo se possibile gli sbucchi che

stanno qua sotto perché non ci interessa, facciamo una sezione per renderlo il più omogeneo possibile

non eccessivamente, ok, lo portiamo via e adesso noi cominciamo l'anastomosi avendo cura di partire

dalle ore

3 del collo

attaccandola alle ore 9

anzi il contrario

ore 3 del collo

con le ore 3

dell'uretra

usiamo due semi continue

in genere, non è un vincolo

la prima è una monocryl

3 zeri, lo vedete no?

con un angolo particolare

che fanno segno che è un 2 zeri questa volta

chiaramente adesso

Questa è la parte più complessa, è più complessa anche per l'operatore, perché ci vuole manualità, ci vuole anche una grossa... vai avanti con la telecamera, poi vi dirò oggettivamente, anzi ve lo dirò lo stesso dottor Torce, come funzionano le cose.

la metti dentro, metti la tua pinza dentro, metti la tua pinza dentro, metti dentro a sollevare il collo, fai colpire il collo, va bene?

Adesso lui si prende questa parte laterale, fagli vedere bene, inquadra bene, tanto muscolo, poca mucosa, va bene?

Sì.

Prendi l'ago, stavo consigliando a Carlo di prendere l'ago un pochettino più vicino al filo, questo è un ago particolare, lo chiamiamo UR6,

o lo chiamiamo noi

è una UR6 che permette di entrare più facilmente

adesso io

metto una mano nel perineo

e permette di portare fuori l'uretra

vedete l'uretra come si vede bene?

si si si

lui deve fare una manovra in cui entra nel beniche

e assicuriamo che non era

gira

e fuori esce

esce un po' di meno prendiamo

perfetto, vedete?

si si

qual è il rischio?

io sto tenendo

sto tenendo il perineo

spinto

e mandare verso l'interno dell'addome

l'uretra

sulla parte distale di questa contina

è stato messo un repere

che blocca la contina

in modo tale da non perdersela in corso d'opera

esci fuori con la telecamera

allora entriamo dentro

esci fuori un attimino con la telecamera

così vediamo

il filo che è rimasto bloccato

qua dentro

è rimasto bloccato nel trocar, poi lo tira indietro, adesso il filo sta entrando completamente nell'addome,

tira dopo che tira, e vedete questo repere, che è un piccolo elastico, non quello che si usa normalmente.

Adesso rientriamo nell'uretra, abbassiamo ancora il letto perché chiaramente è anche un po' faticosa questa anastomosi,

stiamo abbassando ulteriormente il retro che facilita il percorso

questo è quel collettore che avevamo tolto

adesso questo è il lago

per fargli vedere esattamente la posizione

deve rimettere in creazione il lago perché dobbiamo rientrare adesso

diciamo più o meno alle ore 1

il rischio è di prendere troppo collo come dici il rischio di questi punti di prendere

troppo tessuto sul collo no no no no no l'importante è non prendere gli sbocchi

non succede niente

esci fuori in quadricamera stava incavigliandosi il filo il bello del monofile è che è scorrivore

Il problema è che qualche volta si incaviglia e sono circa 30 cm di filo per fare delle

buone anastomosi ci vogliono normalmente una cinquantina di prostrate fatte.

tira, tira, tira il filo verso di te

se non ti rimane troppo

troppo mobile

l'altro canto, l'altro, l'altro

quello che c'è in mano

adesso

facciamo la stessa manovra sull'uretra

che cerco di spostare

aspetta, esce un attimo la telecamera, scusa

che cerco di spostare i fili qui

via, entra dentro

fila meglio

ok vi assicuro che non è facile per niente passare questi punti esci fuori con la telecamera

destra che con la mano sinistra tiriamoci un po' il filo ok aspetta vediamo se riesco

ad aiutarti, prenditi sotto Carlo, lo tiri dopo, lo tiriamo dopo questo qua, così entri

con quell'altro, va bene, ok, bene, entra, entra, entra, entra, benissimo, perfetto,

tiriamo, ogni volta tiriamo un pochettino in modo tale da favorire a continua, perché

perché poi tutto questo deve arrivare qua sotto dopo, eh, tira, tira un pochettino,

tira, tira, va bene, adesso prendiamo l'ago di nuovo, ma lo facciamo dopo, prendi l'ago,

non incrociare, tenta di non incrociare tutti i fili così, esci di fuori, riprenditi bene,

se si incrocia adesso, dopo non si può scorrere più la continua, eh, non lo so, è molla,

vedi qua, mi sembra più incrociato, esci di fuori con questo telecamera, bisogna avere

un po' di pazienza qui, perché se si incrociano i fili, poi la continua non scorre, eh, prendi

da sotto, prendi da sotto, benissimo, esci fuori con la telecamera, fagli vedere, al

contrario devi metterla, devi andare al contrario, devi andare giù, no, devi fare così Carlo

ancora, devi girare l'ago in questo momento, hanno vari modi per girare l'ago, un altro

senso, adesso gira, prendi di filo e gira, prendi di filo e gira, ecco benissimo, va bene

così, l'inclinazione del lago è una delle cose più complesse che si può fare, adesso

Adesso ritorniamo dentro con il benny che, va bene, il benny che noi cerchiamo di portare tutto quanto di qua, da questa parte, perché adesso dobbiamo mettere un punto più o meno alle ore 7, fagli vedere bene, fagli vedere bene con la telecamera, inclina la telecamera, inclinati meglio ancora con il braccio, inclina di giro di meglio il braccio, ecco bene, bene così, entra dentro e gira, perfetto, aspetta, bene, aspetta che ti aiuto, se tu vuoi ma non c'hai bisogno dell'aiuto,

esci fuori un attimino

esci fuori

vai

adesso vai con la mano sinistra

gira gira gira

avete domande dall'aula?

non ci sono domande

nel senso positivo o negativo della cosa

gira gira l'ago

entriamo a sinistra

fagli vedere

prendi il filo

gira sul stesso lago

ti ha messo appunto un

gira gira gira

Sandro

dimmi

con la mano sinistra

una suturatrice automatica

ancora non

Non c'è, non c'è, non c'è. Ma comunque oggettivamente, tu Giovanni lo sai, poi noi, non lo dico adesso ma lo dico dopo, l'operatore oggi sta facendo un'esibizione che potrà essere a livello di grandi congressi internazionali, non lo dico perché...

di grandi congressi

con operatori ultra esperti

perché io sono andato in giro tanto

e vi posso assicurare che l'anastomosi diventa

una tomba per tanti chirurghi

sta facendo un'anastomosi

molto buona, è stato da vedere

e oggettivamente

l'anastomosi

se ci si prende mano

può essere una cosa che ci si possa mettere 10 minuti

metti meglio l'acolo

devi inclinarlo un pochettino meglio

gira un pochettino ancora di più

Carlo, sta benissimo

va bene, adesso

noi andiamo qui alle ore

7, adesso prendiamo un pochettino

più di vescica, un po' più vicino

un po' più vicino, un po' più vicino

ecco là, entri

lo sbocco, non stai un po' lontano

dallo sbocco, questo è lo sbocco

quindi prendiamo tanto muscolo

e poca mucosa, spizza

verso l'alto, va bene

va bene

va bene, adesso questa è la posizione

giusta dell'aria, più o meno questa

la punta verso il basso

la punta proprio verso il basso

e facciamo un passaggio

tirati un pochettino il filo

puoi lasciare un pochettino la cosa

adesso, questo è l'uretra

di qua, e lui entra lateralmente

buona presa

puliamo un attimo la telecamera

acqua, sta andando benissimo

far fare ai giovani chirurghi

in diretta

questo tipo di procedura non è

una cosa tanto tanta così

è quasi una cattiveria da parte nostra

Mentre invece mi sembra che è un'ottima idea e complimenti all'organizzatore. È quello che dovremmo fare tutti, tutti i giorni. Oggi chiaramente lo dico, da domani si comincia in un'altra maniera.

Domande dalla sala?

Da domani torno a fare l'aiuto, io faccio... no, no, scherziamo, anzi.

Che atmosfera c'è lì nella sala operatoria?

noi siamo sempre tranquilli

tu ci conosci

siamo abbastanza

pure troppo

adesso facciamo una

gira gira gira

lascia la presa

adesso cerchiamo di tirare questa contina

come viene viene

non è che deve essere per forza

nel senso che anche se tira un pochettino

più da una parte o dall'altra non ci interessa

l'importante è che accosti

mi molla questa per favore

perfetto

aspetta che ti aiuto a portare la vescica giù

comincia a tirare

tira tira tira

l'altro capo è qui

questo è l'altro capo

vedete?

tira tira

poi dobbiamo ripulire la telecamera che si è sporcata

un pochettino

tira tira tira

tira meglio qua

dammi per favore una

una disettore

Un attimo, rimaniamo così e approfitto per pulire la telecamera, che è importante vedere bene.

Quelli trasparenti, esatto.

Ecco, ecco, esatto, perfetto.

Vedete come si sta appagliando?

Faccio vedere la Benike.

Vedi come entra bene, come scorre bene?

Sì, sì, sì.

Ok, questa sta diventando una buona Anastomos.

Allora, passiamo un altro punto, adesso sempre a sinistra.

C'è da guadagnare tessuto vescicale.

Sì, sì, noi possiamo, sì, sì, noi facciamo un altro punto a sinistra.

Il vantaggio, fagli vedere, entriamo nella vescica prendendo un po' di più adesso, ok, ecco, attento dove sei passato Carlo, prendi un pochettino più qua, poi il collo se rimane troppo ampio, specialmente in questa parte qui verso la vescica, lo ricostruiamo come qualsiasi struttura vescicale chiaramente.

un po' più sotto, un po' più sotto, un po' più sotto, vai, qui non vedi niente, ecco vai, perfetto, entra così, bene, basta,

stai in una posizione giusta, se riusciamo a far uscire l'acqua in una posizione giusta,

poi ci riusciamo a fare cose strane, è nell'altra direzione in genere, vai con la destra,

vabbè, così, intanto tira il filo, che se no ti si rintreccia, avvicinati, vuole fare una variante tecnica,

dottor torcia mangiare ci riesce questo mi da fa un po di rabbia vai così intrecci carlo sotto

così stai intrecciando sopra questo scusami in questo piano scusami in questo devo andare sopra

tira bene tira tira tira tira tira vedete dove sta la mia ferra vado a partecipare pure a me ok

ok, tira, tira quest'altra, io direi che qui ci possiamo fermare da questa parte, adesso

fai una cosa, metti il punto da questa parte, adesso mettiamo un altro punto e ripartiamo

da questa parte qui, va bene, così fissiamo pure questa contina, stringimi questa contina

un attimino, ok, bene, mettiamo un punto adesso da quest'altra parte, lascia pure, lascia

mettiamo prima il primo punto

di accostamento

e poi

mettiamo un catetere

più corto

questo secondo punto

sarà più corto perché non ha bisogno di fare

tutto il giro e non avrà repere

benissimo, torno indietro

l'angolo di sinistra l'abbiamo abbandonato

tra poco taglieremo

useremo questo per fare

lascio di più coda, almeno quella possibile

di qua

gira benissimo perfetto taccio e tranquillo si come dicevi dicevo la stessa esistenza tranquillo

più giù più giù così ti fai la nostra vai oltre il filo oltre il filo

potremmo mollarlo, ecco, perfetto, adesso questo lo leghiamo, lo leghiamo in modo tale che ripartiamo con questa continua,

poi leghiamo questo punto con la continua iniziale dove c'è il repere azzurro, e poi ripartiamo,

Facciamo un doppio nodo, anche se non stringe molto non cambia nulla, perché tanto poi ci ripassiamo.

abbiamo quasi finito

vi abbiamo annoiato

ci scuseremo

nodi interni

anche perché poi

è fondamentale averlo

avere la manualità quando fai

i procedimenti più importanti, la plastica del giunto

quindi sempre nodi interni

adesso io gli passo

questo filo qua e lui lo lega al moncone

più piccolino

molla tutto, torna indietro

si prende questo qui, aspetta, aspetta che porto io questa roba qui che ci può dare fastidio, va bene,

l'inquadro è il mio strumento, per tranquillità nostra possiamo fare questo lavoro così, ok,

ok, diciamo ferma continua, chiamiamola così, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no,

non lo so, non lo so se è quello

aspetta

ripendi, stringi

forbice per favore

anche questo

no, no, no, fai vedere, guarda

mandalo giù, guarda che c'hai

sotto la fisica, guarda, guarda

andiamo con questo

vedi qual è questo?

questo è l'altro ancora

si, si, ho capito

andiamo con tutto

e adesso continuiamo con la continua

questo aspira

Aspira verso di lei

No, siamo ancora in campo noi

Allora vai, fonte di luce

Io sono più microfonato

Dai, passa dietro

No, aspettate che montiamo tutto

Montiamo i tubi, montiamo tutto

Roberto

No, quello va là, eh ragazzi

Deve finire sul servitore

Ecco, il catetere è già entrato

Aspetta, aspetta

senta senta senta

senta senta

senta dentro

senta dentro

vai

il catedrale in vescica

Sandro

credo che sia pronto Luquatelli

abbiamo finito

vedete dobbiamo mettere questi ultimi punti qua

la massamo si è fatta

e credo che si possa essere soddisfatti

grazie mille

voglio fare un complimento al dottor Torcia

stasera tutti ospiti a cena

con Torcia

si paga tutto

parla

grazie Giovanni

grazie a Antonio Ciascio

a buon lavoro

complimenti

toglietemi l'audio

perché devo fare un pochettino di cose

grazie mille

ciao