Ruolo della Tecnologia e responsabilità Etica e tecniche chirurgiche avanzate, binomio inscindibile

La prima sessione di questa mattinata sarà molto interessante perché il ruolo della tecnologia ormai nelle sale operatorie è preponderante, nonostante questo però la responsabilità etica rivolta alla presenza delle tecnologie in sale operatoria

deve far sì che il ruolo del professionista sappia scegliere, sappia discernere quella che è la parte importante della tecnologia

e quella che è la parte etica fa sì che il professionista si rivolga verso la tecnologia nella giusta maniera.

Questa prima sessione ci vedrà i nostri colleghi proprio nello svolgimento di questo argomento.

La prima è la dottoressa Valentini che viene appunto da Bari.

Buongiorno a tutti, ringrazio il professor Palazzini per l'invito, Maria anche per l'invito e grazie per la parola alla moderatrice.

Nell'ambito di questo incontro mi è stato affidato questo argomento che più che binomio diventa quasi un trinomio perché andiamo a parlare di responsabilità etica.

Mi vado un attimo a presentare, mi chiamo Francesco Valentini, sono un infermiere strumentista della sala operatoria del blocco a Righetti della chirurgia ospedaliera del Policlinico di Bari, diretta dal dottor Vincenti.

Ho trovato questa bella affermazione di responsabilità etica, applicare il principio di responsabilità ad ogni gesto dell'uomo che deve prendere in considerazione le conseguenze future delle scelte e dei suoi atti.

è proprio un richiamo all'attenzione e all'impegno che uno deve mettere anche nell'utilizzo di tutte le tecnologie

però io mi sono un po' guardato indietro, ho un'esperienza quasi di 28 anni, sono giovane in sala operatoria

per la Fornero siamo giovanissimi quindi sono giovane e ho visto l'evoluzione di quella che è stata la sala operatoria

Devo dire di essere contento di aver vissuto questi cambiamenti che mi hanno formato e hanno formato tutto il gruppo.

Fra le varie tecnologie, le tecniche che ho visto trasformarsi, oltre anche alle più semplici, quali potrebbe essere la riparazione dell'ernia con la tension free invece della Bassini,

Sicuramente ho fatto un ripercorso storico di quella che è la tecnica che più ha cambiato le nostre sale operatorie, quindi com'è nata questa tecnica?

Verso la metà del 1800 vengono messi a punto la maggior parte degli interventi sull'apparato digerente con movimenti e strumenti pensati per quell'epoca, però per più di 100 anni, pensate, le metodiche, le tecniche, gli strumenti sono sempre stati quelli, non è cambiato praticamente quasi niente.

Anche oggi molte tecniche chirurgiche sono invariate, se pensiamo all'intervento di Hartmann, anche se fatto in maniera diversa, con procedure diverse, comunque rimane tale, quella è la tecnica chirurgica.

I primi input al cambiamento vengono dati appunto da Kurt Semm, per quanto prima già si facevano delle endoscopie che venivano anche chiamate cieloscopie, ci sono anche dei reperti che andiamo a trovare negli Egizi.

Kurt Sam inventa il primo insufflatore automatico dando il primo vero impulso alla chirurgia laparoscopica.

Nel 74 Assom crea il primo trocard per l'accesso a cielo aperto in cavità addominale.

Nel 1985 Sir Caschieri in Scozia fonda la prima scuola di chirurgia laparoscopica.

Quindi ormai questi sono i cenni storici, il percorso che ha fatto questa tecnica,

che ha cambiato le nostre saloperatorie e ha cambiato molti interventi, che è la laparoscopica.

Quindi oggi abbiamo visto le nostre saloperatorie in base da colonne laparoscopiche e da tanta elettronica.

Le aziende, naturalmente Maria ne ha parlato all'inizio, sicuramente investono nella ricerca

per dare un input maggiore a quello che il tempo rileverà come la nuova frontiera della tecnica chirurgica, la laparoscopica.

Le scelte di questi pionieri, se guardiamo un attimo indietro, erano etiche? Modificare e sperimentare è etico? Non sempre etica coincide con sperimentazione, ma dopo 30 anni possiamo dire che sicuramente lo è stato perché se tutte le nostre saloperatorie sono state trasformate sicuramente la tecnica è stata sposata da tutti a livello mondiale.

Siamo diventati da questo, questo. Quindi in sala operatoria sono arrivate tante tecnologie, corrente monopolare, bipolare, ultrasuoni, radiofrequenze, ottiche, fibre ottiche, telecamere, suturatrici, suture, demostatici e tanto altro ancora.

Ma tutto lo strumentario che viene pensato per la tecnica laparoscopica può essere usato in chirurgia tradizionale e viceversa? Io penso di sì, questo è un retto fatto in chirurgia laparoscopica dove per fare la sezione del retto viene usata una contour, quindi viene introdotta attraverso il funnesting e fa una resezione che sicuramente, ecco qua,

E quel finesti comunque ci serve da porta d'accesso per confezionare la borsa di tabacco per la testina, per fare un'anastomosi in termino terminale, secondo Nathan Griffin.

E quindi voglio parlarvi della nostra esperienza, perché anche noi siamo cresciuti, noi non siamo stati a guardare, noi ci siamo dati da fare, hanno creduto in noi, ci siamo formati.

Nella nostra esperienza quotidiana la laparoscopica riveste un ruolo dominante anche per quelle patologie per le quali al momento non vi è standardizzazione o evidenza.

Ormai sappiamo tutti che il gold standard della colecisti è la laparoscopica sicuramente, i colondesti se non sono bulk si fanno tutti in chirurgia laparoscopica con un sinistro retto sicuramente alla magnificazione dell'immagine.

Però noi pensiamo che se il paziente ne riceve un beneficio si prosegui su questa strada, quindi stiamo sperimentando, stiamo crescendo.

Questa è una nostra casistica però è sottostimata in quanto non siamo riusciti a riprendere tutti i dati per il problema del nostro browser,

nel nostro programma operativo e quindi siamo andati sul cartaceo, è molto sottostimata.

In un anno, nel 2013, prendendo la casistica del 2013, come vedete sicuramente il gold standard è delle 130 colecistectomie laparoscopiche, 52 colectomie sinistre, 39 resezioni del retto, 20 colectomie destre, 8 videolaparogastrectomie, resezioni epatiche, colectomie totali, esofagictomie e tanto altro ancora, staging eccetera.

Vi ho portato questo esempio perché è un esempio di non standardizzazione dell'intervento, questa è una VL esplenopancresectomia distale, ho portato le fasi più salienti dell'intervento per dimostrarvi che alla fine la magnificazione dell'immagine,

se l'intervento viene condotto in maniera corretta, è sicuramente migliore di quello che vedremmo in chirurgia open.

Il dettaglio è sicuramente maggiore e il beneficio che ne trae il paziente è veramente spettacolare.

Nel post-operatorio, se voi parlate con questi pazienti, non hanno dolore,

cioè hanno una ripresa dell'attività lavorativa immediata, quindi sicuramente ne beneficiano sia i costi che naturalmente il paziente stesso.

Questa è la resezione, adesso vi facciamo vedere il Finesty, la suturatrice vascolare che va a fare la resezione del testa-corpo del pancreas.

Come vedete ci sono tanti strumenti che entrano in azione, ci sono gli ultrasuoni, ci sono le clip, c'è anche la corrente monopolare perché non viene del tutto abbandonata e vedrete adesso l'asportazione attraverso un finestri d'accesso e questa procedura è stata eseguita con tre accessi,

dei quali due da 5 e uno da 12.

E quindi con un piccolo finest, immaginate che tipo di incisione avrebbe avuto questo paziente

per poter procedere a questo tipo di intervento.

Sono giusto due minuti di video, però volevo mostrarveli per rendervi partecipe.

Quindi questi tipi di interventi non hanno standardizzazione, però se iniziamo,

si inizia, naturalmente la crescita è anche per chi lavora nelle sale operatorie perché

bisogna cambiare i tempi chirurgici, bisogna adeguarsi anche come posizioni, posizioni

del paziente sul letto e tanto altro. Quindi vediamo quali energie entrano in gioco e come

gestirle, come scegliere quella corretta. Abbiamo parlato dell'energia monopolare e

bipolare, sicuramente ideale nella chirurgia minore, presenta evidenti limiti nella maggiore

sia in open che in laparoscopica. Queste ormai sono cose che penso che abbiamo acquisito

tutti perché le conosciamo a memoria, ridotta capacità emostatica, carbonizzazione dei

tessuti, eccessivo danno termico laterale, surriscaldamento, infiammazioni, cambio ripetuto

di strumenti per dissezione, taglio, coagulo e presa, questo soprattutto in laparoscopica

in quanto la introduzione e la fuoriuscita degli strumenti dalle porte di accesso non sempre sono sotto visione perché a volte sono alle spalle dell'ottica, non possiamo avere una visione a 360 gradi con l'ottica quindi potremmo creare dei danni.

Naturalmente la tecnologia cosa ha fatto?

Ha cercato e cerca di venire incontro al chirurgo creando per questi gesti complessi

perché a volte molti movimenti che si eseguono nella paroscopica sono sicuramente innaturali

sia per il chirurgo che per chi deve aiutare l'introduzione e la fuoriuscita degli strumenti dalle porte

quindi cerca di dare sostegno con la tecnologia, la tecnologia viene in soccorso del chirurgo

Quindi per risolvere problematiche difficili l'industria offre aggiornamenti continui. Quello che oggi è nuovo sicuramente fra tre mesi, un anno al massimo sarà già vecchio perché si corre nell'investimento, le aziende investono nella ricerca e sicuramente cresceranno.

Qual è lo strumento ideale per la chirurgia laparoscopica? Sicuramente deve essere sicuro per il paziente, sicuro per il chirurgo, taglio simile a quello di un bisturi, coagulazione affidabile e lesione minima dei tessuti, minimo danno termico, versatilità e multifunzionalità.

sicuramente sono gli ultrasuoni

gli strumenti ad energia avanzata garantiscono vantaggi clinici

sia in chirurgia open che laparoscopica

mai in questa dicitura è vera

tant'è che io ricordo che il primo strumento ad ultrasuoni che abbiamo usato

che era l'LCS

venne creato come prima battuta per la chirurgia laparoscopica

in seguito è stato modificato per la chirurgia open

Quindi immaginate, l'investimento è stato esattamente al contrario, si è creata una cosa per la laparoscopica per poi modificarla per la chirurgia open.

Il taglio preciso di emostasi sicuro fino a 5 mm, chiusura dei vasi linfatici, minimo danno termico laterale, nessuna elettricità all'interno del paziente, sappiamo benissimo delle ustioni,

con possibilità di operare pazienti portatori di pacemaker, minimo fumo in cavità addominale, nessuna corrente vagante, praticità un solo strumento, taglio, coagulo e dissezione,

quindi si evitano le varie uscite e introduzioni degli strumenti, risparmio di tempo che poi è quello che costa alla fine in sala operatoria.

La tecnologia bipolare avanzata è l'evoluzione di quello che abbiamo detto poc'anzi, le bipolari avanzate di ultima generazione abbinano la sicurezza delle mostre sia ridotto da arnotermico e alla velocità di esecuzione dei tempi chirurgici, taglio meccanico incorporato, sigilla i vasi fino a 7 non più fino a 5, articolazione dello stelo sicuramente aiuta tantissimo l'angolazione, la paroscopia o ai

Leonardo da Vinci o ai Leonardo. Comprensione uniforme delle branche per un sigillo dei

tessuti più sicuro, tecnologia d'energia pulsata, la rapida alternanza di accensione

e spegnimento di energia consente al generatore di elaborare e apportare modifiche e erogazione

di energia sulla base dei cambiamenti e l'impedenza del tessuto, quindi quasi una coagulazione

personalizzata a secondo del tipo di tessuto che andiamo a prendere fra le branche. La

la presenza di rivestimenti in polimero di carbonio consentono di limitare l'erogazione di energia

quali i tessuti abbiano già raggiunto determinate temperature e fungono dal termostato limitando il danno termico.

Quindi un sistema di feedback mediante computer e algoritmi di controllo supporta il chirurgo nelle fasi di coagulo e taglio ai tessuti.

Praticamente non è più il chirurgo che decide se ha finito di coagulare o meno, è la macchina che lo impone e quindi ha ancora maggiore sicurezza.

Non può andare più veloce di quello che dice la macchina altrimenti non coagulerebbe. Quindi non sempre un risparmio sui medical device porta a un'effettiva riduzione dei costi, siamo in spending review, a noi non spendono più niente proprio e quindi meglio di così.

Se utilizzati con razionalità i dispositivi ad energia avanzata riducono l'utilizzo di altri device come forbici, disettori, legature, clip ed emostatici e i tempi chirurgici.

Le perdite ematiche intra e post operatorio e i costi di eventuali trasfusioni.

Inoltre l'infiammazione essendo direttamente correlata al danno tessutale influisce su diversi fattori del post operatorio.

La cicatrizzazione della ferita, il siero ematoma, maggior tempo di permanenza dei drenaggi, infiammazione acuta, infezione, danno ai nervi, dolore e quindi la qualità di vita del paziente perché poi alla fine questo è il problema.

problema. Naturalmente non si sono evoluti solo i device per quanto riguarda gli ultrasuoni,

la corrente monopolare, si sono anche evolute le suture, si sono evoluti gli aghi. Se noi

pensiamo a qualche anno fa, io ho iniziato che usavo gli aghi con la crunala francese,

poi sono arrivati gli aghi con attacco con oago, poi sono arrivati gli aghi con il foro

laser, sono arrivati gli aghi surf con maggiore penetrabilità all'interno dei tessuti e

quindi poi hanno modificato anche le suture, perché siamo partiti dalla sita, dal catwood

cromico, dal catwood e poi siamo arrivati alle suture sintetiche. Quindi per migliorare

quello che non sembra influente nella riuscita di un intervento dobbiamo considerare anche

anche le suture perché in chirurgia il dettaglio fa la differenza. Se dobbiamo combattere quella

che è la bestia nera dei chirurghi, le infezioni del sito chirurgico, c'è la propensione ad

usare questi tipi di suture perché le infezioni del sito chirurgico sono circa il 25% di tutte

tutte le infezioni ospedaliere. Il 38% delle infezioni della ferite sono di origine nosogomiale.

Un'infezione costa 5 giorni di aggiuntivi di ricovero, quindi 5 giorni sono costi importanti per l'azienda.

E' un risultato del genere, quindi io penso che valga la pena investire.

Le cause di infezioni sono eventi multifattoriali dipendenti da procedura chirurgica, condizioni del paziente,

tecnica chirurgica, ambiente, ospedale, sale operatorie, turnover massacranti, presenza

di dispositivi impiantabili. Le infezioni del sito chirurgico sono eventi avversi prevedibili

però che compromettono la sicurezza del paziente. Le suture con plus per escludere la sutura

come fattore di prolifazione batterica quindi in presenza di dispositivi impiantabili è

è necessaria una minor carica batterica per provocare l'insorgenza di un'infezione.

I batteri formano sulla superficie ospite un biofilm che li avvolge e li protegge.

I batteri possono migrare lungo la superficie ospite

che può così fungere da ponte di collegamento tra diversi livelli tessutali.

Concludendo, in un mondo in cui la velocità è la forza trainante della vita,

la tecnologia è chiamata a dare manforte alla tecnica affinché insieme

Possano eticamente ed efficacemente supportare l'uomo operatore e l'uomo paziente senza distinzioni economiche e sociali. La cura, vorrei dire a tutti i direttori generali e ai nostri amministratori, non è un lusso, è un diritto per tutti.

Grazie per l'attenzione, vorrei fare l'ultima slide, un grazie particolare a due persone che hanno contribuito alla nostra formazione e hanno fatto crescere il gruppo della nostra scuola operatoria che sono il dottor Vincenti e il professor Prete e tutti i colleghi che in questo momento stanno lavorando e che hanno permesso che io sia qui e li ho portati con me così li ringrazio pubblicamente.

Grazie a tutti.

Grazie dottor Valentini.

programmierei la parte delle domande per nella fine della sessione