Pierenrico MARCHESA Splenectomia parziale vs splenectomia totale Videolaparoscopica

Allora buonasera a tutti, presentiamo il nostro ultimo caso, si tratta di una splenectomia

diciamo parziale o perlomeno il tentativo è quello di fare una splenectomia parziale per

una malattia ematologica. Adesso facciamo presentare il caso alla dottoressa Casciana

che vi spiegherà diciamo il razionale di questo intervento. Salve, vi presento il caso di una

una paziente di 73 anni con comorbidità quali ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia,

fibrillazione atriale, osteoporosi e gozo tiroideo multinodulare. La paziente è affetta

da leucemia linfatica cronica B, stadio 1A, da settembre 2021. Nel 2024 diventa sintomatica

per progressiva splenomegalia e lesione splenica ingravescente. All'attack si nota la milza da

a diametro longitudinale di 14 centimetri con formazione ipodensa al terzo medio inferiore

del diametro di 2,4 centimetri. Si prosegue quindi con i Brutinib e Venetoclax. Al controllo

imaging TAC del 2025 si apprezza la milza da un volume ridotto dal diametro longitudinale di 14

centimetri al diametro di 11 centimetri ma si nota un incremento della formazione ipodensa da

da 2,4 centimetri a 3 centimetri, evento piuttosto raro. Si può apprezzare qui la

lesione ipodensa. Alla PET si evidenzia un'area ad elevato metabolismo glucidico in sede esplanico

sospetto in senso evolutivo. La diagnosi attuale è quindi di leucemia linfatica cronica B con

sospetto di sindrome di Richter. Se confermata l'esame istologico si procede con Pirtobrutinib.

Considerata la maggiore suscettibilità dei pazienti affetti da leucemia linfatica cronica alle infezioni virali

e considerata la terapia con Pirtobrutinib, è nostra intenzione preservare quanto più possibile il parenchima splenico

al fine di mantenere un assetto immunologico ottimale.

Pertanto, in sede intraoperatoria, si valuterà la possibilità di eseguire una splenectomia parziale

o, qualora non fosse possibile, una splenectomia totale per via alvido-laparoscopica.

Grazie.

Come avete sentito dalla presentazione, il razionale è proprio quello di cercare di preservare il più possibile l'immunocompetenza

di una malata affetta da una patologia di questo tipo, perché sulla carta ovviamente la splenectomia è un intervento più semplice,

più rapido e anche più scevro di complicanze rispetto a una splenectomia parziale.

Tuttavia questo caso, come tutti i nostri casi, viene discusso in modo multidisciplinare.

Il nostro centro lavora all'interno del Dipartimento di Oncologia dell'Ospedale Civico di Palermo

e dove discutiamo tutti i casi ovviamente con gli oncologi ma siccome del nostro ripartimento fa parte anche l'ematologia

E quindi discutendo il caso con gli ematologi loro ci chiedevano appunto se c'era tecnicamente la possibilità di fare un risparmio di parte del parenchio vasplenico perché questo aiuterebbe la prevenzione degli eventuali episodi infettivi in un post-operatorio

anche perché la paziente potenzialmente ha la possibilità di essere sottoposta a nuovi cicli di chemioterapia

anche decisamente più impegnativi rispetto a quelli che adesso ha già subito.

Ovviamente la paziente sa che potrebbe l'intervento concludersi con una splenectomia totale,

ma questo qui lo vedremo solamente dopo, al termine dell'intervento.

approfitto dell'occasione

presento la nostra

equip per quest'ultimo intervento

abbiamo ancora la dottoressa

Labrocca come anestesista

che era l'anestesista presente

nel primo caso di oggi

il dottore Frazzetta Idem

anche lui era stato il mio aiuto

nel caso robotico della metastasectomia

e la dottoressa Mazzola

che è la strumentista

di quest'ultimo intervento

partecipa all'intervento

anche la dottoressa Lonardo

Ricordo che quest'oggi investe di circolante e ovviamente tutto il resto dell'equipe che sicuramente cercherà di dare il meglio di sé per quest'ultimo intervento.

Appena riusciamo ad avere un accesso, ok, ok, conferma, start, ok, vai a 12, scusami Flavia, a 12 e 40.

abbassiamo leggermente il letto

poi potete girare leggermente lo schermo

un po' più a favore di

ok, giriamo un po' il letto

verso di me, ok

basta, allora

perché? Fatelo

appena riuscite, così

allora, intanto mettiamo

il secondo trocar normale

va bene, va bene

allora niente, vorrei dire che

senti

dia martir... ah, mi fai il ruolo

vuole chiamare mia moglie e le dice che comunque io stasera non ci sarò a cena perché devo andare a questa cosa qui.

Hanno consigliato due posti.

Due soli?

Quindi lei...

No, cioè, tu dille questa cosa qui, se vuole venire lei, bene, se no io comunque ci devo andare.

Vediamo.

Scusa che... fai vedere la milza?

Che si era...

Dammi il trocar Ersil qui.

Va bene.

Dami l'elettrico, si puliamo un po', ma si può fare?

Sì? Ok, dai.

Eh? Cosa fa? Ah, e quindi non lo so. E quindi? Marti? Non so, vuoi venire tu?

Eh, non lo so.

Vuole venire, non so, oppure vuole venire una dell'anestesista, non lo so.

Senti tu, decidi tu in maniera... Non lo dico a te perché immagino che sai...

La cosa proprio...

C'è la cena del congresso degli oncologi.

Poi mi devi girare, gli dai la sonda ecografica, così la collega già nel frattempo.

Allora, ci siamo? Mi date il...

Ok, acqua calda.

Fiammelo venire un po' di più.

Fatemi venire un po', avvicinate un po' il cavo.

Sì, in effetti meglio. Damina Joan è lo strumento.

Allora, stiamo per iniziare, scusate il po' di ritardo, abbiamo dovuto fare un cambio in corso di apparecchiatura.

Ecco qua, adesso ci liberiamo questa aderenza.

Guardiamo un pochino più in là, ma noi eventualmente ce li dobbiamo avere i buldoghini.

Adesso iniziamo l'intervento abbassandoci un po' la flessura destra del colon per avere un po' più spazio, per avere meno tessuto in mezzo.

Come vedete utilizziamo questo nuovo, relativamente nuovo strumento ad energia che è il Trisect che in realtà è uno strumento definito tripolare

perché come vedete dall'effetto che fa noi contemporaneamente sigilla e taglia

questo grazie alla presenza di due circuiti lungo i due bordi interno e esterno

o superiore e inferiore come preferite

e poi c'è un circuito che invece attiva questa lama che vedete al centro

quindi consente con questa funzione di ottenere un effetto di sintesi e contemporaneamente di taglio.

È uno strumento che può anche agire come in questo caso come semplice bipolare senza l'effetto taglio.

Quindi da questo punto di vista si dimostra essere uno strumento piuttosto versatile.

già riconosciamo il profilo della coda pancreatica, ora aspetto a posizionare l'ultimo trocar, teoricamente la lesione, adesso procederemo ad effettuare un'ecografia per individuare esattamente la sede della lesione,

da una piccola lacerazione parenchimale ma adesso vediamo di mettere una piccola garzina a scopo

Vedete, noi dovremmo legare selettivamente due peduncoli vascolari per ottenere una sorta di emisplenectomia inferiore.

Allora, questo ce lo teniamo? Allora, intanto dammi il primo tempo dell'intervento. Vediamo di predisporci per eventualmente un clampaggio completo dell'arteria splenica perché questo ci consente di poter eseguire un intervento in totale sicurezza.

questo è lo stomaco andiamo a cercare la arteria splenica al bordo superiore del

retrocavità degli epiplomi allora vediamo di mettere il terzo il 95

Andiamo a vedere lì, dentro.

Adesso cominciamo a intravedere la nostra arteria splenica.

Eccola qua.

Questo rimandiamo come linfono di arteria splenica.

Avviciniamoci un po'.

Dammi la joanne, per cortesia.

Ok.

Mi dai il passafili grosso e un pezzetto di fettuccia.

Ok.

Ok.

Queste probabilmente sono le origini dei vasi gastroepiploici di sinistra.

Solleva leggermente lì. Ok, andiamo a vedere qua.

dell'arteria, questo che va al polo superiore e questo quello che va al polo inferiore.

E vediamo di interrompercelo selettivamente.

Siamo pronti per fare un nuovo controllo ecografico? La lesione mi sembra questa, sinceramente.

Guardiamola un attimo per bene. Tieni su, tieni su.

Direi proprio di sì. La lesione è questa qua.

Possiamo fare un controllo doppler adesso della lesione?

Ecco, ok. Adesso vediamo una cosa. Dammi il passafili. Vediamo. Avvicinati bene.

sì ok speriamo un attimo mi scuso per questo sanguinamento dovuto a questa piccola lacerazione

iniziale ma dovrebbe essere nella parte della milza che va poi via dammi un pochino di bipolare

Cerchiamo di rendere più...

Guarda su.

Sì, di qua.

Sì, se ci fosse...

Fatti aprire quel...

Ce l'abbiamo ancora, uno di quelli mostrati con l'oro.

Le mostrate?

O no? Non c'è più nessuno? Mi dai ancora la joan? O se no dammi un pizzichino di fibrillare, dai.

No, perché lo volevo usare poi sulla... Dai una cosa asciutta? Sì, dammi una garzina asciutta.

C'è tipo una... no, così, guarda, così, un centimetro di...

Vabbè, aspetta, ok.

Allora, dammi il buldoghino adesso.

Mettiti su con la... tenè la garza.

Ok, facciamo di nuovo l'ecografia.

vediamo di nuovo il colore

c'è ancora un ramo

ok

dobbiamo andare ancora a prendere un altro ramo

aspiratore

ok

aspiratore

un altro buldoghino

ok, guardiamo un attimo la milza

com'è, qui è chiaramente ischemica

allora andiamo a vedere

se si è aspiratore

se si è ischemizzata la lesione

di nuovo

ok, dai di nuovo l'ecografia

e adesso

praticamente non c'è più niente

ok, va bene

allora, adesso

aspiratore, fammi vedere qui sopra

tieni tirato, sì, passa da sopra, da sopra la mia, ok, tieni giù, esatto, così, aspirare, tira, non stai tirando, ok,

ok ci siamo

aspirare

via

togliti

allora tu devi con la tua pinza

tenere su dove sto tenendo io

con la tua pinza

dove io ho la pinza

guardati dove sei

anzi dove io ho l'aspiratore meglio

vai

aspetta

ok

siamo pronti con la suturatrice

la vascolare 60

dai

lascia andare

ok

mi dai trisect

togliti

no

ok

allora aspiratore

lava tu

aspira

ragazzi l'acqua

ragazzi non va questa bipolare

non so per quale motivo

perché

non lava

dai ragazzi l'acqua ci vuole

non va

ragazzi

fate qualcosa

non capisco perché

perché non lava e l'acqua va a finire nell'aspiratore. Dai, dammi delle garze. Tieni, tira via, tieni fermo, ok.

Tieni schiacciato un attimo. Tolgo un attimo questa garza indietro.

Puliamo anche l'introduzione qui.

Ok, aspiratore. Dai la Joanna a lui. Aspetta, quella per adesso la lasciavo.

Ce n'è solo più una di fettuccia che è quella sull'arteria. Ok.

Si riesce a lavare oggi, Kaiser?

Perché?

Lascia stare lì.

Ispiratore?

Sì, sicuro che sì.

Ok.

capire oggi con questo aspiratore cosa sta succedendo.

non aspira più un cazzo

non lo so, è di un disastro

un attimo aspiratore

ma non abbiamo lavato

niente

non abbiamo lavato niente, non capisco perché

c'è qualcosa che non va

abbiamo lavato in maniera

molto molto molto

ma adesso non aspira neppure più

Giuseppe, guarda qui in fa.

Andiamo lassù?

Mettiamo il sacchetto.

Allora, mi dai, Joan, l'aspiratore, un secondo ancora.

Dai, facciamo l'ecografia.

Dai, vediamo, doppler, ok, perfetta, vascolarizzata, adesso facciamo così, solleva tu con, sì,

che mi fai vedere bene l'arteria, ok, vedi che resta la vena, ok, direi che la prova è perfetta, ok, molto bene.

Guarda bene.

Ce l'abbiamo poi un drenaggio aspiratore.

Cominciamo a toglierci queste garze.

Petta a petta. Ok. Ancora questa.

Ok. L'ultima.

Ok. Aspiratore.

Guardiamola bene.

Grazie a tutti.

Non siamo andati così male.

Unconvention.

Questa era quella piccola?

Sì.

Come vedete stiamo usando questa nuova falda emostatica che sembra adattarsi molto bene.

Ancora una garzina?

Ispiratore?

dentro ok troppo indietro ancora un po indietro ancora allora cominciamo a girare il letto

quindi così aspetta mettiamo una cocker cominciamo a girare il letto verso lo

schermo per favore ancora di più giriamo giriamo giriamo giriamo vai vai e adesso

metto l'ottica di là

e tiriamo via

i due trocker

dai

l'altra

ok

dai

te soffliamo

Ok, luci.

Tieni.

Tieni.

Tieni.

Tagliare.

Vai, vuole.

Tieni.

Allora.

Luce un po' meglio.

mi dai il bisturi elettrico penso di sì sì sì sì mi sistemate un attimo la mascherina per favore

Dai.

Ok.

Hai dato giù una pinza, una pinza anatomica.

Luci?

Sì.

Sì.

tieni Manu

ti aspettano che tanto ci serve per

stava cadendo l'altra

ok

mi dai lo zero

tieni qua

tieni

si si

Vediamo il pezzo, così lo facciamo vedere.

Riescemo a farla vedere?

Oppure mettiamo la luce, ci vuole?

Ecco, la lesione.

Si vede tra l'altro che c'era quel grosso vaso centrale che si vedeva bene con l'ecografia.

Si riesce a vedere in maniera abbastanza chiara.

Aspetta, lo faccio vedere allora, vedete? No, no, no, è malattia, è malattia neoplastica, sì, sì, sì, perché il dubbio potrebbe essere che si sia fatta un linfoma sulla leucemia linfatica cronica.

Va bene, grazie a tutti, insomma, voglio dire, anche questo insomma.