N. DI MARTINO Malattia da reflusso gastro-esofageo per parlare di trattamento laparoscopico

Prima di tutto voglio ringraziare Giorgio per il gentilissimo invito e complimentarmi ancora con lui per l'organizzazione di questo splendido congresso.

Permettetemi, visto che poi avrei parlato, voglio complimentarmi con la presentazione che ha fatto Chirletti

e mi ha dato di quel coltacosil un'idea perché è vero se il pancreas non è un pancreas particolarmente duro

quando è morbido l'anastomo si tende a scendere proprio sull'asse

creare dei problemi specialmente se vengono poi dei leakage.

Gli dico che io nella mia esperienza che certamente non può arrivare alla tua

ho trovato un ottimo fattore di riduzione delle eventuali complicanze emorragiche

con l'utilizzo della radiofrequenza specialmente per la lamina retroportale

perché ricordo il passato le cocherine, il puntino, il filo, il filo spesso scappava

mentre invece con il ligature un po' più, dando qualche colpo in più, si ha una perfetta emostasi di quella zona che è particolarmente...

Quindi, va bene, Giorgio mi aveva pregato di parlare di una parte un po' differente per quanto riguarda il reflusso gastroesofageo, in genere quando si parla di ernia iatale si pensa, e questo è un po' nell'immaginario popolare, che chi ha l'ernia iatale tenga il reflusso gastroesofageo,

In realtà non è così, perché come voi potete vedere solo il 50% dei pazienti con ernia iatale ha un reflusso gastroesofageo, ma se andiamo a prendere invece i pazienti con sintomi da reflusso gastroesofageo,

Voi potete vedere in questa mia esperienza come la frequenza dell'ernia iatale, anche in questo lavoro recente di De Mister, tende ad aumentare mano a mano che aumenta la gravità della malattia da reflusso gastroesofageo.

La classificazione delle grosse ernie iatale sono ernie iatale da scivolamento, paresofageo, ernie iatale mista e ernia iatale con erniazione da altri organi.

Va ricordato che quando parliamo di grosse ernie iatale, il grosso ernie iatale quando più del 30% dello stomaco è erniato nel mediastino.

Come frequenza? È una frequenza che si differenzia perché passiamo da uno 0,3% fino al 15% di tutte le ernie iatali.

Qual è il trattamento migliore che noi possiamo fare?

Chiaramente pensare di una terapia medica in una di queste condizioni diventa estremamente difficile.

Può essere una terapia medica di supporto anche perché la terapia chirurgica di queste particolari ernie fa parte di quelle indicazioni assolute all'intervento chirurgico perché come voi vedete la sintomatologia è abbastanza importante perché andiamo dall'incarceramento, lo strozzamento, la perforazione, grazie a Dio non in una frequenza elevata

e ovviamente il sanguinamento. Come ci dobbiamo comportare o perlomeno che cosa ci dicono le linee guida?

Prima di tutto il work up preoperatorio risulta essere particolarmente importante.

Ecco, Chirletti prima ci ha fatto vedere che cosa significa studiare alla luce di quello che ci ha detto

adeguatamente i pazienti perché il paziente non ha solamente, dobbiamo affrontare non solo il problema oncologico

ma anche eventuali problemi anatomici che ci possono rendere la vita più difficile durante l'intervento chirurgico.

Poi il tipo di approccio, se open o laparoscopico, l'utilizzo dell'endoscopia intraoperatoria che nell'esperienza mia di scuola e mia personale è fondamentale in questi casi.

La riduzione erniaria e l'escissione completa del sacco erniario e chiaramente la iatoplastica e qui il problema se utilizzare o non utilizzare il patch.

Il work up preoperatorio, la sintomatologia è importante perché non ci dobbiamo soffermare unicamente sulla problematica della pirosi o del rigurgio cioè dei sintomi da reflusso

ma dobbiamo andare a vedere anche quali possono essere gli altri tipi di sintomi che abbiamo visti caratteristici di questa condizione.

Poi ovviamente lo studio morfologico, l'endoscopia sicuramente e la radiologia completando il tutto con una TC del torace e dell'addome

che ci permette poi di dare un'idea d'insieme globale dei rapporti di ciò che ernia nel torace con le strutture mediastiniche.

Il funzionale ci può aiutare dall'APH in pedenziometria alla manometria perché sicuramente poi potrà essere il punto di partenza

per i controlli che andremo a fare nel follow up post operatorio.

L'approccio chirurgico. Bene, l'approccio chirurgico in realtà oggi se andiamo a confrontare l'open con il laparoscopico in realtà che cosa vediamo?

Che sicuramente l'approccio laparoscopico ha dei punti in più che lo rende, non voglio dire il gold standard perché oggi per definire un gold standard ci vuole tanto

Però sicuramente, e questa nell'esperienza io che vengo da una scuola, quella del professore Lanzara nel quale si facevano queste tutte quante in open ovviamente, mi rendo conto che oggi la laparoscopia ci prospetta ben altre cose e sicuramente anche se forse un po' più lunga, un po' più minuziosa ma ci dà una sicurezza e dei risultati sicuramente migliori come vedremo riguardo all'open.

Infatti come voi potete vedere c'è una migliore visualizzazione delle strutture anatomiche grazie a questo anche al pneumo peritoneo, la dissezione resa più semplice dal pneumo peritoneo, riduzione delle complicanze post operatorie, riduzione dei tempi di ospedalizzazione e via via.

Ovviamente un trauma chirurgico minore tenendo presente che spesse volte questi pazienti non sono pazienti magri, spesse volte sono pazienti anche un po' sovrappeso se non addirittura obesi per cui andarsi a indirizzare in open nel loro addome diventa estremamente difficile.

E poi chiaramente c'è anche il problema della compliance del paziente che ne ha un ottimo risultato.

L'utilizzo dell'endoscopia intraoperatoria, vedete qui ho portato qualche piccolo esempio nei quali l'endoscopia ha sicuramente un valore importante perché quando ci troviamo in queste condizioni a volte diventa difficile individuare dove è l'esofago,

Perché spesse volte l'esofago è posteriore rispetto allo stomaco che si ribalta ulteriormente oppure perché si vengono a creare una serie di aderenze tali per cui diventa molto difficile poter individuare l'esofago e quindi ridurre la possibilità di eventuali danneggiamenti dell'esofago stesso.

stesso e poi individuando ovviamente l'esofago siamo in grado di andare a verificare anche

il problema del vago posteriore. Poi la riduzione dell'ernia, può partire con tutti e tre i

filmati, grazie, la riduzione ovviamente dell'ernia, dello stomaco, a volte spesse volte

Spesse volte questo può essere abbastanza semplice, come potete vedere in questo caso, basta una Babcock dolcemente e lo stomaco viene, altre volte diventa difficile perché lo stomaco rimane incarcerato da aderenze anche delle piplon che blocca al di sopra dell'oiato esofageo

oppure qua vedete come lo stomaco ha una torsione posteriore per cui non facilmente può scendere in addome.

E poi c'è il problema dell'escissione completa del sacco erniario, molto si è discusso toglierlo o non toglierlo,

In realtà nella mia esperienza io sono sempre riuscito a togliere il sacco ereniario e questo perché? Perché ci dà l'opportunità di ridurre la probabilità di sieroma mediastinico post operatorio perché chiaramente c'è meno sierosità all'interno del mediastino

E' l'altra cosa più importante perché ci permette di mobilizzare adeguatamente bene l'esofago che scende con comodità in addome.

E poi c'è il problema della iatoplastica.

Vedete come spesse volte l'apertura dello iato nelle grosse erne iatale può superare i 5 cm

I pilastri diaframmatici possono essere assottigliati e qui allora si pone il problema, possiamo fare una chiusura diretta o dobbiamo necessariamente utilizzare le protesi.

In realtà l'utilizzo della iatoplastica prendendo spunto da tutta una metanalisi che è stata fatta, ci sono alcuni autori, e qui ricordo Nicola Basso che è romano,

di utilizzare il patch. Forse un po' per la scuola a quale provengo non siamo propensi all'utilizzo del patch

perché ci ricordiamo sempre il famoso collarino che l'abbiamo ritrovato in varie parti dell'addome e del torace.

Però certamente va detto che se i pilastri diaframmatici sono buoni, cioè sono morbidi e si ha poi l'accortenza, io in genere normalmente tendo a ridurre un po' il pneumo nel momento in cui faccio la iatoplastica

con un paio di punti, non più di tale, o comunque regolarmi, evitare una eccessiva angolazione, anteriorizzazione dell'esofago, preferisco utilizzare questo.

Può partire con l'altro filmato, nella mia esperienza una sola volta mi sono ritrovato in una condizione particolare dove il pilastro di sinistra mi dava grossissime difficoltà e allora ho provato a mettere dei punti ma purtroppo c'era un avvicinamento consensuale, tranquillo come in quest'altro caso

E allora ho utilizzato un patch di Gore-Tex ovviamente sagomato da me e poi dopo sistemato attorno all'esofago.

La mia esperienza dal 2007 al 2010 ho visto 13 pazienti, 4 li ho dovuti operare necessariamente in open,

Questi sono i sintomi che accusavano i pazienti e 9 li ho fatti in laparoscopia, questi sono i dati epidemiologici sia sintomatologici che di malattia.

Questi sono i dati operatori, vedete come la durata dell'intervento è sicuramente più elevata di un trattamento per malattia da riflusso gastroesofageo o per ernie atali non eccessivamente grandi.

Le complicanze post-operatorie, un importante enfisema sottocutaneo che siamo riusciti in qualche maniera a superare commettendo degli aghi e quant'altro.

Anche perché quanto maggiore è la cavità mediastinica, tanto maggiore è il pneumo, quindi l'anidride carbonica penetra nel mediastino che di sé riesce ad arrivare fino in alto.

Ovviamente tutti i pazienti poi dopo hanno avuto un fondoplicazio secondo Nissen, devo dire che in questi pazienti non c'è necessità di legare i vasi brevi perché essendo salito tanto alto lo stomaco i vasi come se si fossero già naturalmente allungati,

L'unica cosa è che bisogna essere un po' accorti perché chiaramente la zona è occupata dai residui di epiplon, residui di grasso che devono essere adeguatamente risolti.

Questi sono dei risultati, la cosa più importante che volevo portare alla vostra attenzione è il miglioramento della qualità di vita di questi pazienti.

Gli studi legati, i studi funzionali, PH metria, manometria sono estremamente soddisfacenti, vedete qui anche noi controlliamo anche con l'attacca a distanza giusto per vedere che non ci siano grosse problematiche

e quindi potrei concludere dicendo che le grosse ernie atali sottendono una strategia terapeutica peculiare

che li mette un po' da parte rispetto a quello che è la vera e propria malattia da reflusso gastroesofageo.

L'utilizzo dell'endoscopio intraoperatorio è indispensabile in questi pazienti,

oltretutto, e qui non vorrei mettere altre discussioni riguardo al problema del brachiosofago

tanto caro al nostro Sandro Mattioli, ma l'endoscopia ci permette di individuare il cardias e di

vedere questo cardias quanto riesce a scendere in addome sufficientemente per evitare possibili

retrazioni. Il sacco erniario dovrebbe essere scisso completamente, l'utilizzo del patch

è in relazione a quanto è legato la dilatazione dei pilastri diaframmatici e io presumo che l'approccio laparoscopico secondo me è in questo momento l'approccio di scelta ma realmente rispetto all'open per svariati motivi e poiché io ne ho fatto 4 in open e devo dire la verità

che ho lavorato veramente tanto e grazie per la vostra attenzione.

Allora, prima di tutto vogliamo sapere se ci sono domande da fare al professore

e poi volevo ringraziarlo io personalmente perché è stata bella l'esposizione visiva,

bella quello che ci hai detto e almeno per noi qui a Roma, per me che sono un ospedaliero,

ma hai fatto capire

quale importanza ci sia

di rapporti tra l'endoscopista

e il chirurgo

cosa che noi abbiamo difficoltà

soprattutto nell'ospedale mio ma per motivi

come voi sapete oggi

è un problema di organici pure

quindi poveracci pure loro sono pochi

e portarli in sala operatoria

comincia ad essere complicato

però quello che ci hai detto

ci ha fatto sembrare facilissima

una patologia che facile non è

ci hai dimostrato

che un centro specializzato

come il tuo e con l'esperienza tua

ti devo ringraziare

non ho parole perché mi è piaciuto

come tu l'hai espresso

in tutto e per tutto e come ce l'hai chiarificato

con poche succinte parole

e con disegni ben fatti

grazie

se non è cattiva

ma Pietro non è cattiva

tu ritieni che l'approccio lapascopico

sia importante anche nelle recitive dell'ernia?

Cioè se ormai effettivamente

e questo costituisce anche nei grossi erni natali

un'indicazione elettiva

devo dire che la differenza è fondamentale

tra quello open e quello laparoscopico

ma anche nelle recitive

tu approceresti il paziente per via laparoscopica?

Allora se il paziente è stato operato

per via laparoscopica senz'altro

se il paziente è stato operato in open

Si può provare a entrare in cavità addominale con l'ottica e vedere se non ci sono grosse situazioni aderenziali, cosa un po' difficile, allora credo che necessariamente bisogna procedere per via open.

Però se c'è la possibilità anche per pazienti operati per via open primitivamente si può provare ad entrare in cavità addominale e poi vedere se procedere perché il problema è le aderenze che non ti permettono di poter inserire i trocarro operatori perché il problema non è tanto la presenza o meno delle aderenze perché la chirurgia di parete ce lo dimostra.

Il problema è che la difficoltà spesse volte a poter inserire i trocaro utili per poter pulire dalle aderenze per poi aggredire il loiato.

Bene, io intanto presento a voi la dottoressa Bortul che è venuta a posto del professor De Manzini da Trieste e che fa parte con noi come moderatrice e adesso chiamerà l'altro oratore.

Però prima di andartene io vorrei farti una considerazione, tu hai sorvolato su due punti importanti che sono stati togliamo o non togliamo il sacco, mettiamo o non mettiamo una protesi, ci sono stati fiumi di volumi su questo.

Allora io ti dico una cosa, siccome la laparoscopia non è altro che una via d'accesso chirurgica

a quello che facevamo prima in laparatomia, io ti dico francamente che non ho mai tolto

il sacco, anche nelle grossissime ernie e non ci sono state recidive né sieromi, è

una questione di impostazione penso, è impostazione di scuola, noi non abbiamo mai tolto il sacco

su un'ernia diaframmatica, fortunatamente, perché in chirurgia ci vuole anche un pochettino

di fortuna. Fortunatamente grossi sieromi mediastinici non ho mai avuto, qualche collega

da noi ha fatto questo che ha tolto il sacco e lì c'è stato il sieroma, forse le due

cose contrastano un po'. Il posizionamento della protesi, non è detto che la protesi

vada messa quando c'è la grossa ernia diaframmatica perché la protesi va messa quando c'è un

grosso slargamento dello iatus che può essere una piccola ernia diaframmatica, grosso slargamento

non significa grossa ernia, oppure non esistono più i pilastri diaframmatici, si sono talmente

rilasciati, talmente distrutti, oppure durante la preparazione che noi facciamo lì lesioniamo

e allora lì sei costretto, ma per mia convinzione è meglio non metterlo una protesi, non so

Non so se c'è qualcuno che vuole dare qualche...

Questo siamo perfettamente d'accordo.

Ora in laparoscopia forse diventa molto più facile poterti preparare il sacco e andarlo ad elidere e nello stesso tempo c'è l'opportunità di preparare poi bene l'esofago per potertelo poi tirare giù.

Tu hai esperienza quindi sai benissimo che spesse volte quando vai nel mediastino ti trovi a dei diaframmi aderenziali che circondano tra le due pleure il pericardio e posteriormente la orta dove se tu non levi il sacco non riesci, quello è un elemento di attrazione.

Poi spesse volte il sacco ti tiene bloccato il vago, è un'esperienza di tutti che quando si fanno per esempio le gastrectomie totali e vai a segare i due vaghi, dopo che seghi i due vaghi ti vedi l'esofago che ti viene, esattamente, allora spesse volte capita che il sacco blocca il vago e il vago è un momento di ancoraggio dell'esofago per cui l'esofago non scende in basso.

Ecco perché pulire bene la zona ti dà queste opportunità, però per amore del cielo, tutto è possibile.

Allora, certo dottoressa.

Intanto complimenti, volevo chiedere una cosa, sempre e comunque Nissen?

Nissen, quello che vuoi.

Allora, Nissen, allora, vorrei ritornare a Nissen.

Nissen quando descrisse il suo intervento, descrisse il suo intervento come elemento

e poi adesso sentiremo ovviamente la reazione del professor Ancona, desiste il suo intervento come elemento per evitare la recidiva dell'ernia, perché lui diceva mettendo questa bubble posteriore data dal fondo gastrico evitiamo che lo stomaco risalga di nuovo sopra,

Quindi più che come antireflusso vero e proprio, è come DOR che descrisse la sua per andare a coprire la miotomia dopo una cardiasmiotomia secondo Heller.

Quindi nei limiti del possibile, quando ci troviamo di fronte a delle condizioni, Nissen.