M. G. VIOLA Resezione Anteriore del Retto Laparoscopica

Enrico Vischietti, ci sei?

Sì, sì, ci sono.

E allora inizia a parlarci del problema.

Buongiorno a tutti, buongiorno ai moderatori.

Questo è un caso clinico che riguarda una donna di 85 anni

che è venuta da noi perché da circa un anno presentava un albo diarroico

con un unico episodio di rettorragia, mai però con riscontro di anemia.

E ci aveva riferito di aver avuto la madre e il fratello deceduti per K,

quindi un'anamnesi oncologica positiva,

come patologia cronica, la signora ha riferito di soffie di pressione alta, quindi per tensione arteriosa,

fibrillante in terapia con anticoagulante orale di nuova generazione, dislipidemica

e come anamnesi chirurgica, aveva riferito una colecistectomia e una isterectomia per fibroma negli anni 90.

È iniziata quindi il suo percorso diagnostico con una colonoscopia che dava che a 7 cm dalla rima anale

c'era questo tumore, questa neoformazione granuleggiante di circa 6 cm di diametro e all'esame istologico risultata positiva per una displasia di alto grado versus adenocarcinoma.

All'attack di stadiazione non c'erano metastasi epatiche, dei micronoduli polmonari danni di follow up, ma la paziente, quindi qui si vede l'attack,

dove si vede questa lesione del retto che alla paziente provocava senso di ingombro e provoca senso di ingombro, per cui è stata eseguita anche una ecoendoscopia che ha dato un T2N0.

Pertanto alla discussione multidisciplinare in base alla sintomatologia clinica, alle manifestazioni cliniche della paziente, al quadro radiologico e all'istologico è stato deciso di porre indicazione per una resezione anteriore del retto al laparoscopio.

Qui brevi accenni sulla tecnica chirurgica, dalla posizione del paziente, una posizione litotomica, arti inferiori sui gambali di Allen e il lettino che deve consentire delle posizioni di trend e antitrend spinta, così come di lateralità.

Devo dire che in questo sia i nostri infermieri che gli anestesisti sono eccellenti e nelle donne, questa è una slide per le donne, si può iniziare anche con la sospensione dell'utero. In questo caso specifico la paziente non ha l'utero per la isterectomia.

Mi fai vedere un attimo i trocar, la posizione dei trocar un secondo?

dal punto di mezzo del colon trasverso verso la flessura, si può avere anche un approccio inferiore sul margine inferiore del pancreas disinserendo la radice del mesocolon trasverso di sinistra dal pancreas

e si parte poi nella fase vascolare dove si va a individuare il traiz, si porta su la vena mesenterica inferiore e si va a procedere lungo il piano avascolare che si trova tra Tod e Gerota,

quindi una dissezione che va in senso medio-laterale e cranio-caudale, fino a trovare l'origine dell'arteria mesenterica inferiore che viene individuata, isolata e clippata all'origine e si procede poi all'unificazione dei piani precedentemente individuati.

Si parte per la mobilizzazione del sigma, verticalizzare qualcosa che in realtà non è per l'aspetto convoluto del sigma, quindi lo scollamento colloparietale lungo la linea di Monk e poi si ha l'accesso a quello che è il tempo pelvico, una dissezione inizialmente posteriore lungo il piano avascolare che si trova compreso tra la fascia presacrale posteriormente,

che non deve essere intaccata appena purtroppo la inficiare, la funzionalità del plesso ipogastrico inferiore, è la parte della fascia propria del retto, quindi il famoso holy plane.

Si va poi verso la dissezione laterale, quindi per la mobilizzazione dell'aria del retto. Anche qui il piano generalmente dovrebbe essere corretto, cioè in un piano intermedio tra il meso retto, la parte più attaccata al retto e la parete laterale della pelvi,

onde evitare se nella lessione troppo laterale dei plessi nervosi e troppo mediale nel sanguinamento del retto.

Poi si va verso la dissezione anteriore, differenza tra uomo e donna, si incide la riflessione peritoneale nell'uomo a circa 2 cm al di sopra della riflessione peritoneale,

nella donna 1 cm al di sotto per evitare di andare a inficiare la parete posteriore della vagina.

Ovviamente poi il pezzo viene tirato fuori dalla mini laparotomia sovrapubblica, si seziona poi, si prepara il pezzo, il moncone prima della sezione della vena mesenterica inferiore e si mette la testina nel moncone prossimale del colon, la suturatrice dal moncone rettale e si confezionerà un'anastomosi termino-terminale secondo Knight-Griffin dopo reinduzione di pneumo peritoneo.

e quindi l'anastomosi termino terminale

vi ringrazio per avermi ascoltato

grazie a tutti

grazie, molto preciso

grazie

allora se date la telecamera

su, ci siamo?

voi avete l'interno

l'ottica, l'ambientale

ditemi che cosa vedete

interno dell'addome

e allora, scusami, fai vedere

questa come vi diceva era un'isterectomia

con un colicistectomia

abbiamo sganciato tutta una serie di aderenze

che erano appiccicate

e sbarravano un po'

quasi esclusivamente o mentali

tutta la parte

della pervi

adesso abbiamo messo la posizione

sostanzialmente di lateralità

sinistra

e di

lateralità destra

di Trendelenburg

e essendo un retto facciamo

quello, Gloria tira un po' meglio

facciamo

facciamo la mobilizzazione della flessura che comunque faremmo in un paziente del

genere allora facciamo prima sostanzialmente dal trocaro sovrapubblico la trazione di una

una plica epiploica del trasverso, rettilinizza sostanzialmente colon e meso e col trocar

in epigastrio io traziono un po' l'omento per trovare il classico, scusami, mi devi

tenere questo ogni volta che io lo lascio, questo, oh bravo, tieni così, questo si vede

che è grasso diverso sarà una plica epiploica comunque vi volevamo dire che anche noi col

Fai sempre a tutti i costi la mobilizzazione estrema della flessura o in alcuni casi nei retti bassi sempre. Questo è un retto abbastanza basso come vedremo.

Sì, infatti ho visto dalla presentazione un retto basso, ma mi chiedevo se certe volte se hai un po' di dolico colon, se era proprio necessario fare sempre sempre l'abbassamento della flessura estremo.

No, no, in generale l'abbassamento della flessura la faccio sui retti bassi dove devo andare a fare sostanzialmente delle coloano o simili.

e in quei pazienti

in cui si vede già che non si

arriverebbe

soprattutto

nei tumori

del colon discende

del sinistro pieno

perché poi puoi andare giù

e lasciare un margine

per esempio in quei casi

non so voi ma io la faccio sempre

perché se no non ci arriva

sì sì no certo in quei casi assolutamente sì

tieni qui un attimo

che rifaccio

che ha lavorato per anni

da Luana

che ci ha abbandonato

ci ha abbandonato

la mesenterica

la leghi sempre all'origine

o anche al di sotto

dell'arteria

della colicca sinistra

Ma anche quello che ti devo dire, di norma la leghiamo all'origine, in certi casi l'anziano, quello che ci fa l'arteriopatia, per cui c'è qualche dubbio di arcata non perfettamente, si fa di tutto per cercare di salvarla.

ed è questo tra l'altro questa prima preparazione ci permette di sganciare completamente tutto il

pancreas come vedete da qui andare già su un piano che un piano che ora magari puliamo l'ottica e si

vedrà ma soprattutto questo è un po anche il primo passaggio nel retto robotico perché così non

dobbiamo più tornare facciamo un unico docking con tutto nasa che poi magari lo vedremo il

corso infatti volevo chiederti ovviamente questo intervento lo fai anche con il da vinci e anch'io

questa parte la inizia la paroscopia dove si stanno più dopo mentre invece la parte scopi

che poi facciamo il docking

e finiamo tutto l'intervento

No, in realtà noi non facciamo più

in realtà non abbiamo mai fatto

il doppio docking

e abbiamo, diciamo

ci siamo sforzati

soffrendo del capire quale potessero essere

un po' i modi

per fare tutto

senza avere grossi problemi

tu hai l'XI?

Sì, sì, ho l'XI

quattro braccia

Ecco, mettiamo sostanzialmente una posizione con anche un docking un po' particolare, non proprio piazzato sul retto, sulla pelvi, ma leggermente più decentrato sul sigma.

Sì, anche io faccio così infatti, perché sennò ha dei limiti, insomma, se devi andare dalla flessura fino al retto basso dei limiti ci sono, non c'è dubbio.

posso farvi

a tutti e due una domanda

staccando prima

la flessura

non viene poi più difficile la preparazione

della tasca

diciamo tra gerota e told

in realtà

dovrebbe essere

un po' più semplice

nel senso che

per oggi non abbiamo lateralità

non so perché non c'è la lateralità

perché il colo

non sospende più quindi

ticca un po'

ma guarda la trazione

che fa

chi sta in mezzo alle gambe per noi

col trocar del fianco

di sinistra

che poi è un po' anche quello che si usa per i drenaggi

trazionando

una volta che hai scollato dietro

riesce

uncino per favore

abbiamo un po' di problemi con il letto

non so per quale motivo

ragazzi toglietemi questo tubo

se no mettiamo l'alto

se non si riesce a gestire

mettiamo l'alto

per rispondere a Enrico

dammela giù

no veramente ragazzi

non trovo grosse difficoltà

poi dopo a farmi la sezione

tra Gerota e Todds

e dal sotto

una volta che è abbastata l'apertura

mi fermo fino a un certo punto

e poi dopo parto dal

Trice e comincio

la dissezione

Stacchi il gas per favore, pulisci quest'ottimo.

Dato via il pneumo, che succede?

Sì, così un attimo che sgancio le aderenze, dammi l'uncino.

Adesso prendila tu questa, lascia pure queste anzi.

Abbiamo staccato qualche aderenza.

Allora, una volta, sì.

Beh hai l'ilio che ti dà tanto fastidio qui.

Sì.

comunque una volta aperto il meso dovremmo

allora come si diceva una volta aperta la fascia posteriormente

in realtà ci possiamo ricongiungere a secondo di quanto siamo arrivati profondi

Chiara per favore seguimi qui

per cui prima prendiamo leggermente il grasso per identificare la vene e aprire solo il peritoneo

Una volta aperto il peritoneo, onde evitare che la pinza dell'aiuto ci trazioni anche il gerota, per intenderci così, e non ci fa vedere dove entrare.

Questo spesso determina un piano più profondo sul gerota. Lasciamo questa trazione, tiriamo su e spesso già con quella preparazione che abbiamo fatto basta solo questo per farci intuire il velo della garza dall'altro lato.

Ora qui non ci siamo spinti tantissimo posteriormente, ma in realtà qui spesso si identifica già la garza che abbiamo messo posteriormente.

Ma non è mai una cosa che andiamo a cercare, nel senso che a questo punto l'altro passaggio...

No, non l'avevi massimo perché non l'hai spinta molto verso il collo, l'hai lasciata più morbida.

Sì, ma anche perché prima di andare lì, l'altro passaggio è quello di trazionare i vasi colici di sinistra o quello che sembra un po' a livello del meso la proiezione di essi e andare a cercare l'ascella sulla mesenterica.

In modo tale che tutto il meso dell'intestino, qualora dovesse essere proprio anche questo accollamento a determinare questa risalita di ansia, si stacca. E in più questo ci permette di andare a cercare l'origine della mesenterica.

Se adesso facciamo una visione di insieme e guardiamo un po' quale sarà il nostro tragitto, che sostanzialmente è questo, questa è la vena, questi saranno più o meno la proiezione dei vasi dei pollici di sinistra.

aspetta scusami, mi tieni qui un attimo, mi fai vedere tu un po' meglio, qui abbiamo il nostro piano dove ci fermiamo e non continuiamo a procedere, in questa zona qui troveremo l'emergenza della mesenterica inferiore,

Per cui, un modo per avere, secondo me, per avere nella sezione, nell'accesso medio-laterale, un piano che sia quanto più chiaro per la dissezione dei vasi e la dissezione di tol de gerodo,

e proprio prima legarsi l'arteria in modo tale che questo ci permette di avere una tenda molto più ampia

e di avere meno difficoltà nell'interpretare il piano.

Per cui a questo punto io vado a cercare l'origine della...

Naturalmente sono costretto ad aprire il gerota perché la sua emergenza è sotto il gerota

e una volta identificata

spero anche di

tra l'altro non volevo mettere

quel coso proprio perché

aspetta un attimo

isolare

e sezionare

forse è quella?

sì sì è questa

oppure voglio andare a vedere

di fare una linfettomia

fino ad arrivare alla collica sinistra

per preservarla

Sgancio longitudinalmente tutti i linfatici fino all'emergenza della sinistra e la preservo asportandomi tutto il resto, altrimenti è semplicemente una manovra che mi permette di mettere le clip più agevolmente.

A questo punto, come abbiamo fatto anche per la vena, facciamo la stessa cosa per l'arteria e prendendo con la trazione l'arteria, devo sostanzialmente ricongiungere questi due piani.

Questo è un piano posteriore perché avendo sezionato l'arteria sono entrato sotto il gerota, allora cerco di rientrare e torno su.

Questo invece è il nostro piano sul gerota che si avvicina piano piano a quello che abbiamo recuperato qui risalendo dal piano dell'arteria.

e la cosa

un po'

diciamo

la possibilità di

una pinza

che metto dentro la carta

se la vedo la carta

come si diceva

adesso

avendo sezionato l'arteria

è tutto molto più ampio

per cui posso arrivare a fare

il medio laterale

scusami perché qui

devo fare passo passo tieni questo questa l'apriamo ancora di più ok sì è quello che si

diceva diciamo prima del ricongiungimento della guarda di tutto quello che è un po più agevole

semplicemente perché c'è più spazio eccola qua la garda questa è tutta l'incisione che

normalmente del mesocolon che normalmente si fa sul pancreas ma che già abbiamo fatto

superiormente per cui non c'è più bisogno questo è quindi la nostra flessura apposto continuiamo

con il passaggio che ormai sarà un passaggio quasi esclusivamente di se lo vedessimo un po

meglio sarebbe ancora no a questo punto anche qui possiamo passare giù la garzina i piani sono stati

ricongiunti quindi molla un attimo questa il sigma che in questo caso è abbastanza ridondante puoi

mollare la presa sulla vena puoi tenere questo un attimo l'altro passaggio fondamentale sostanzialmente

che prendo quello che è il mio riferimento e cioè l'arteria mesenterica superiore sezionata e inferiore sezionata e inizio a farmi l'invito per arrivare al mesoretto perché qui vedo esattamente qual è il piano che sto seguendo.

Ho già riallacciato un po', ricongiunto i piani sopra e sostanzialmente cerco di seguire quello che il gas mi fa vedere. Non cerco un retere, non cerco nulla che comunque sia contenuto per definizione sotto, perché se la mia fascia è integra non...

ora non stiamo vedendo

Massimo

dimmi

la levena la leghi dopo?

la levena normalmente

una volta fatta questa fase

prima di continuare

la clippo ma non la taglio

però non l'hai ancora clippata

no adesso la clippiamo

normalmente la faccio

dopo che sistemo il sigma

comunque la facciamo adesso

questo è il termine di costruzione

questo è il termine

dammi

una clip

anzi due

puoi lasciare

dammi l'uncino

spero, chiedo scusa di non

di non poter

che non ho le competenze

naturali

la persona

infatti voglio

sinistra o di destra?

E allora, a questo punto, tolta quella curva, siamo molto più facilitati nel vedere il mesoretto, forse.

Scusa, mi fai vedere un po' meglio?

aspetta Massimo

questo ritorno

al crochet

quasi esclusivamente

all'utilizzo dell'uncino

come mai?

in realtà il retto

al di là dei primi periodi

della mia

in cui si usava il device

ci sono ritornato un po'

aspetta scusa fallo tenere a me

guarda perché se no fallo tenere a me

forse sulla scorta

della chirurgia robotica? In realtà io avevo cominciato prima che mi arrivasse il robot,

però sicuramente il concetto è quello che l'uncino seziona dei piani che gli indichi

in maniera lineare, i device che te li fondono. Ma secondo me li potete chiamare senza neanche

che chiedermi

non so perché me lo chiedete

ieri

invece nei soggetti obesi

usi sempre l'uncino o ti aiuti con il device?

com'è?

nei soggetti obesi

ti aiuta, fai sempre con l'uncino

o ti aiuti con il device?

ma l'obeso è comunque

quasi sempre robotico

e quindi è sempre un cino

cioè in realtà più che un cino sono forbici

ma comunque il concetto è monopolare

si infatti anch'io con i robot preferisco le forbici che l'uncino e retto basso

anche noi usiamo più le forbici per preparare le aree del retto usiamo sempre i device

ogni tanto mollo la presa per vedere la controtrazione dove è invuorta

oppure si potrebbe mettere una joann per la trazione

ma secondo me se ogni tanto anche questo lavoro qui ti fa evitare di entrare in un piano sbagliato

si capisce che si deve scendere di qua. E la mini invasiva è fondamentale la trazione, tirare e

mollare, tirare e mollare per permettere anche al pneumo di aiutarti, insomma è fondamentale.

Ma dicevi che c'era anche molto liquido, era molto demastosa.

ti accorgi delle differenze

anche importanti

sulla possibilità

di proseguire in una dissezione

sia visivamente

che anche

scusa la lesione è tatuata?

no

il retto non lo tatuiamo mai

è giusto perché sennò poi alla fine

diventa tutto nero il mesoretto

e ti crea solo problemi

è verissimo

ho vietato di

di tatuare retti

e ascolta una cosa

tu adesso stai con una colonna

4k 3d

4k

4k

comunque si vede molto bene

essendo una pelvi femminile

sicuramente questo aiuta

si

però corrobò è un'altra cosa

ma corrobò è un'altra cosa

soprattutto per il chirurgo

anche per una questione

paradossalmente

è più

fai meno fatica

fai meno fatica

io veramente

anch'io non so

però io sono bello anzianotto

attempato

per cui insomma ormai fare

interventi in piedi

mi stacco per cui preferisco

visto che ce l'ho

non solo fai meno fatica ma è anche

fai più in fretta

perché vedendo meglio

E muovendoti meglio, ogni movimento è finalizzato con qualcosa che porta un beneficio quasi... per cui anche l'intervento stesso dura di meno, secondo me. C'è poco da fare, almeno nelle fasi più complesse.

Io ho iniziato anche tutti, siccome noi facciamo anche bariatrica, anche i pazienti bariatrici ormai usano sia per i bypass che per le svie. E la cosa è molto meno faticosa, più precisa e meno faticosa.

Quello secondo me è un ambito molto interessante, anche quello, proprio per quello che hai detto, al di là del fatto che possa interessare o meno o possa essere un focus dell'azienda, la chirurgia robotica dell'obesità o dell'obesità in generale, ma è una cosa secondo me interessante per tanti motivi, che non bisogna mai secondo me vedere le cose, quindi è possibile che qualche volta ti venga a trovare, così mi fai vedere.

perché a parte che ormai il paziente è obeso

io non so come ma anche il tumore dello stomaco

se lo fa e non riesco a capire come

non perda peso

ma detto questo

ci sono più i pazienti oncologici

quel bel cacchettico

adesso veramente nonostante hanno tumori importanti

c'è anche l'obesità imperversa

se c'era qui

devi andare sotto

allora adesso questo è un po'

il problema di questa paziente

cioè

perché era bassa la neoplasia

no perché

è esterettizzata e facciamo

dobbiamo evitare di bucargli la

ah si ok

eccetto che

ora faremo anche

in modo da capire dove la regina

con un palpatore

Con una sorta di... Sì, tieni così, per favore. Dammi una ciuma lunga. Inizia a mettere piano piano un vaginale. Quella lunga. Tieni così. Dammi la lunga, per favore.

Ciao Massimo, sono Fernando Prete.

Carissimo.

Mi senti?

Sì, sì.

Pronto?

Io sento, voi mi sentite.

Sì, ti volevo chiedere, un trocar sovrapubico non lo usi?

E in questo momento l'uncino è nel sovrapubblico, in questo momento l'uncino viene giù dal sovrapubblico.

Sì, scusa perché mi sono messo da poco in osservazione dell'intervento, quindi non l'avevo visto dall'inizio.

Ma in pratica il sovrapubblico è un trocar che mettiamo in quasi tutti gli interventi, perché comunque da lì tiriamo sempre fuori qualcosa.

Esattamente, non lascia traccia.

Sì, non ha senso non usarlo, può sempre venire utile, anche in interventi in cui magari lo usi una volta sola, ma non cambia niente, tanto non fa male, non lascia traccia.

Volevo chiederti anche un'altra cosa a proposito della legatura della vena mesenterica inferiore.

Non dirò che c'è un'arteria che accompagna. Quell'arteria cerchi di rispettarla nelle resezioni.

Quella sempre, se riesco sempre.

Perché è preziosa per la polarizzazione della parte superiore craniale.

grazie grazie a te ma scusa anche due dita mi potevi intanto e non le vedo non devi andare

verso l'alto io devo vedere la parte finale vabbè da mila chi lo dà quella sonda quello

eccolo qua

ora dovresti tirarlo verso l'alto

per favore

ferma così

ci voleva tanto

mi dai per favore

ancora l'uncino

bene ti sei proprio liberato benissimo

la vagina

più che altro è scampare

quei pericoli

che poi sono molto fastidiose

la gestione

molto bello questo passaggio

come?

l'hai sentita dove è la neoplasia?

la neoplasia è abbastanza bassa

ecco perché stiamo andando giù

mi sembra che era descritta

a 7-8 cm

si, degli endoscopisti

il tuo dito è mai corrisposto?

no, mai

ma neanche quello dei radiologi

io mi visito sempre il paziente

certe volte

la neoplasia

da 10 cm la trovi sugli sfinderi

per cui figurati

hai la possibilità

comunque dell'endoscopia

intraoperatoria

aspiratore

ma di fatti grossomodo

quello è il programma

è sempre Pierluigi l'endoscopista

è sempre

Benedicenti Pierluigi l'endoscopista

No, ma questa paziente ha fatto una diagnostica fuori, con i miei devo dire che abbiamo fatto tutta una serie di lavori insieme su questo, venendo in sala, discutendo un po'.

Scusa, puoi metterti un po' più dritto? Io non riesco a vedere dritto. Lo vedi che non vediamo dritto quello che sto facendo?

diciamo che con gli endoscopisti che abbiamo a casa grossi problemi non ce ne abbiamo sono

le endoscopie anche esterne che ci mettono un po in difficoltà motivo per cui le rifacciamo

sempre questa paziente invece ha fatto l'ecoendoscopia da noi scusa io cambio un po

perché lei qui non sta facendo un grande anno sta dando un grande aiuto e non so che si è

sganciata vabbè prova a tenere un attimo così gli dai anteriormente se è sceso tantissimo

se l'altaplasia dovrebbe essere già superata bassi bassi possiamo fare un possiamo mettere

preparare per fare un controllo dall'ano addirittura ora se riusciamo lo facciamo

non tanto col controllo endoscopico ma mettiamo questa piattaforma del gel point che poi è un

po' quella che è andata tanto per la tme e ricontrolliamo non solo il punto ma poi la

lasciamo lì la riutilizzeremo per se vogliamo se fare un controllo anastomotico io intanto

finisco di sganciarmi l'elevatore dell'ano di sinistra, anche qui lateralmente, vediamo

se lo riusciamo a fare anche da questo lato, anche se dubito perché non ho mai visto questo

Perché ti metti in posti dove...

Mi dai il macchinino?

No, io così no.

Vedevo meglio come ti avevo chiesto.

Così, così.

In che senso?

Mi fai morire quando lo chiami il macchinino.

Ma devo dire che non è neanche...

Ah, è il boia.

Sì.

Scusami, io non riesco...

Scusate, non...

L'ansia da prestazione.

Non lo so che...

No, la mia, la mia.

la mia

guardare tutto il contrario

ma devi girare solo l'ottica

vabbè

ora facciamo la visione

scusami

riesci a mettere quella pinza di nuovo qui

intanto dovremmo avere finito

se facciamo l'ultimo sforzo

tutti

ma guarda tu

il buoyant

cioè è buffo che la parte sinistra

l'hai fatta perfettamente

e hai un po' più di difficoltà per fare la testa

perché di solito è il contrario

sì

ma io man mano che vado avanti

trovo buffe sempre più cose su di me

poi se potessi andare sul personale

te ne racconterei che ti farebbero ridere

Giaracuni tu ci sei?

e dove l'hai messo?

com'è?

aspetta un attimo

questa storia

questa paziente tra l'altro

ha una storia molto particolare

perché a un certo punto

ha deciso di tenere il tumore

a retto, noi la vediamo

per puro caso

ma decide di non

farsi operare per tutta una serie di cose

la radioterapia

la paura

e quando me la portano io ho chiesto

qual era il motivo per cui se la paziente

aveva deciso o no

e quindi ho detto alla signora che io

non l'avrei convinta a fare nulla

e lei doveva fare quello che si doveva sentire

e allora ha accettato l'intervento

di cose strane

riusciamo a mettere adesso il gel point?

anche perché sei a 85 anni

è vero che

aspetta un attimo

scusami

finisco sull'elevatore di qua

perché hai fatto questo?

aspetta qui

non è qualcosa che ti spinge

sembra che in certi momenti

si accavalla l'ottica con gli strumenti

vanno in conflitto

ma in realtà c'è anche il problema

che il trogger

dell'ersile è entrato un po' troppo

per cui quando lei entra per

giungere in fondo

si

ci urta

e ha difficoltà anche per quello

ma siccome io alla signora

non volevo danneggiare

gli elevatori, piuttosto rallento

va bene

ora vediamo un po'

perché secondo me

allora fai una cosa chiara

prepara comunque una suturatrice

che se lei ci dice dove siamo

noi potremmo chiudere per vedere

in diretta

se stiamo chiudendo nel punto giusto

se ce l'ho già nel campo

tanto la usiamo

allora aspetta un attimo

fammi fare solo il posteriore

scusami

l'ultima fine

metti solamente quello

ma molto superficiale

molla quella pinza

Arianna puoi prendere il sigma qui anche semplicemente così non continua a cadere

ok adesso ci dovremmo essere vediamo se riusciamo a vedere dov'è che dobbiamo finire con la

suturatrice

no guarda che non credo di riuscire

a entrare con

l'enterostato

Angela

la Arianna

finalmente si è convinta

di degnarsi a lavarsi perché mi ha visto

in difficoltà quindi sappiamo

per certo che in difficoltà

lei aiuta

che brava

lei c'è sempre in silenzio ma c'è sempre

io sono in silenzio in punta dei piedi

brava, sti fatti è così

ma si vede che c'è qualcuno

che quantomeno

diciamo li assiste

da tutti i punti di vista

ragazzi ma l'interozzo è possibile

aspiratore come?

da lontano ti sostengo sempre lo sai

aspiratore

non riesco a capire

ho detto anch'io da lontano

no no parlavo con

qui in sala

attacca il gas

per questo ho detto

tirano in fuori devi farlo devi fare in modo che vada aspetta scusami lasciano così possiamo avere

una scusa a proposito dei dieci centimetri vi sentite ti vediamo a proposito dei dieci

centimetri vi posso fare ora che immagini vanno quelle inter quelle laparoscopiche quelle dentro

la pancia allora vi faccio vedere dieci centimetri ora abbiamo l'esterno questi

sono i dieci centimetri non riusciamo a mettere neanche la piattaforma non so se

mi spiego sì sì farla vedere prima i tuoi endoscopisti dai mettila

in effetti è

sull'alina pettinia

ecco perché sono andato molto giù

l'esplorazione non la sentivi?

ora vediamo se riusciamo

dai gas

Massimo ascolta

all'esplorazione non si sentiva?

sì sì per questo sono sceso così in basso

ora stiamo cercando

di gonfiare da dentro

per vedere se risale un po'

ma in realtà nonostante

questo è lo sfintere

addirittura si chiude ma ora non vediamo niente scusami comunque massimo il device

che allarga l'ampolla rettale per cui te lo fa scendere verso il basso un pochino ma guarda

ma ecco ora abbiamo la immagine endoscopica adesso siamo in pratica se vedete questa parte

siamo a 2 cm sopra la linea pettinata

diciamo che non sono 10 cm

più che altro io era questo quello che tenevo

Gloria la tieni così oppure resto qua?

tienila così

ma me lo devi inquadrare perché adesso io lo tiro su

e metto la suturatrice

mi dai un altro camice?

una 45

tirami su

tirami su

l'esame istologico di questo era un cancro

adenocarcinoma

adenocarcinoma che all'ecoendo

è un T2

se no alla signora gli avrei fatto

anche fino a T1 gli avrei fatto una TEM

no no

si possiamo anche continuare con quello sotto

mettiamo la sotturatrice e poi ripassiamo sopra

così vedono che

a me questo va bene

dai

comunque sicuramente

il device

ti fa scendere un po' l'ampolla

per cui te lo fa venire un po più in basso ma poi la ricontrolliamo anche dopo che abbiamo

sezionato riguardiamo la nostra puoi ridurre quello lì lo pneumo retto vedi come scende

giù quando tolgono il pneumo da sotto si è tutta aperta perché io devo anche vedere qui gloria

stai fermo un attimo c'è qualcosa me lo tiri il trocar indietro tira tira non so perché non

sia proprio e allora non sia per la suturatrice non è possibile che sia per così poco adesso

sgancia completamente lo pneumo retto e fai uscire l'aria l'aria devi far uscire no non

non lo mettere sopra Luca, adesso devi togliere il gel point un attimo, guarda c'è qualcosa

che non, ma no non è una questione di strutturatrice, scusami Giulia toglielo proprio, toglielo

tutto, toglielo tutto, ma che è rimasto fuori? Aspetta che ora ti faccio rimettere con calma.

potresti poggiare

la strutturatrice sotto la neoformazione

e poi mettere il gel point

ma lo sai che il gel point

secondo me non entra una volta che metto la strutturatrice

scusami

guarda questa

strutturatrice non so perché

non va bene

sembra che non si apre, è vero Massimo?

me ne dai un'altra?

è troppo vicino

non c'ha lo spazio

perché è troppo vicino al trocar

ma di fatto abbiamo provato a tirarla fuori

scusa Massimo

se noi

ti diamo qualche

no scusa se ogni tanto ti diamo qualche idea

qualche cosa

assolutamente

anzi

come spesso ci troviamo anche noi in queste situazioni

allora magari un aiutino

essere solidari

con i colleghi

fa sempre bene

assolutamente

ti rendiato il trocar

Adesso fai l'esplorazione e senti bene.

Allora adesso la strutturatrice nella parte in cui ha chiuso va bene.

Togli adesso la Joanne per favore, toglila perché sennò mi dai impaccio.

Ok facciamo un ultimo controllo. No, no, no, no, non va bene.

esuberante che scende giù

per cui basterebbe

semplicemente portarla su

provo a mettere un dito

vedi se adesso

se non resta dentro la suturatrice

con tutto il resto il tuo dito

la chirurgia è sofferenza

metti il dito

bellissima

Massimo

chi sta sotto giù

aspetta che ora lo riprendo aspetta che chiudo dovrei vedere non riesco poi ci siamo senza gas

per cui dai come si fa come si fa questa cosa qui io ti vi giuro non riesco quindi fermo così ferma

adesso mi tiro tutto un po più su aspetta ancora dopo che tu chiudevi la suturatrice come tu dopo

Dopo che chiudevi la suturatrice, lei sentiva ancora il tumore?

Sì, sì, di fatti adesso...

Credo che è proprio dove stai ora allora il tumore.

Qua non lo prendo.

Scusami, togli un attimo, togli il dito, io entro e poi tu controlli.

Non facciamo, se no te lo prendo veramente.

Vedi adesso?

Sì, sì, no, ma possiamo controllare...

Prova a mettere di nuovo.

Scusa, è il massimo?

non è meglio andarla a guardare

perché tu per esempio era chiudendo

infatti adesso io prima di sparare

guardiamo

prima di fare l'ultima sparata

per non cadere anche sul margine proprio inferiore

ho capito che non vi fidate

della gloria, neanche io mi fido

di fatto ora guardiamo

tanto non ci sente

non si tratta del dito

meglio guardare

però se lei avesse messo il dito

voglio dire un pezzo di falangetta

Quanti? Non ci pensare. Ma ne rimangono nove. Adesso dovremmo esserci. Vedete come si è stirata

tutta la linea? Voi vedete l'esterno? Ora vediamo la parte endoscopica. Ok. C'è l'esterno. Lavalo

un po'. Vabbè che siamo così vicini. No, voglio le forbici. A posto. Senti, dammi un'altra. Oppure

60 dell'alta, una 45, vabbè dammi questa, dai, così, questa è 60, no 45, ok, va bene, togli questo per favore, sgancialo, sgancialo, ok, a posto, fammi aspirare qua, riesci a venire, riesci a venire facendo l'alto,

metti l'ottica al contrario

così si vede anche la vagina

che abbiamo scollato

perché siamo veramente bassi

vabbè dai

sangue non ce n'è

indietro

devo staccare un attimo

la vena e il laterale

ecco questo lo faccio dopo

perché così mi riduce tutta quella caduta

dell'intestino

durante la fase del retto

sia in laparoscopica

le garze 1 2 cioè a questo punto finiamo il mezzo tiene qua un'altra se avevamo clipato ma non

sezionato la vena che sezioniamo adesso anche questo per non creare confusione scusami per

favore e per fare un incisione diciamo anche di fannesti non tanto grande quello che faremmo

sì quello che stai facendo da parecchio lo faccio sempre anch'io perché così eviti di

traccionare

e fai tutto dentro

è più sicuro

fai il servizio un po' più piccolo

ma soprattutto

se sei sicuro di non fare trazione sui vasi

magari puoi trovarti delle sorprese

poi magari riapri

rimetti dentro tutto e trovi del sangue

dappertutto

non si capisce dove è

solo per una trazione che magari ha tirato su

a posto

vediamo in caso lo perfezioniamo fuori

non abbiamo niente dentro giusto?

Allora, togli, togli, dai.

No, io quasi quasi approfitterei per farvi fare la presentazione adesso,

tanto adesso dobbiamo mettere la testina.

Beh no, qui vogliono vedere l'anastomosi, sai?

No, no, ma l'anastomosi ve la facciamo vedere sicuro.

Sarà una ileostomia di protezione sicuramente, penso di sì.

In realtà no, ma non semplicemente perché con lei siamo d'accordo che...

Hai una scelta della paziente, il rischio?

In pratica il concordato era sostanzialmente che se non c'era bisogno non si metteva,

ma se c'era bisogno non rompeva, però in qualche modo lei avrebbe tenuto la neoplasia.

Ora, siccome faremo in modo da tenerla, le metteremo delle sonde transanastomotiche

per tenergli scarico un po' l'anastomosi, le lasciamo i drenaggi e se nonostante questo

c'è bisogno di mettere un ilio, gliela metteremo precocemente a ogni minimo segno di.

ecco questa è una cosa che già facciamo da un po le ma tu parli delle ostomia fantasma c'è

quella che la prepari poi se serve la in realtà in realtà sono tre anni che non facciamo più

l'ileo neanche nei nei adjuvati semplicemente perché ci siamo accorti che non ci sono grosse

differenze con i reti non adiuvati e quindi questa per esempio è una signora che al di là dell'età è

un retto non adiuvato quindi è solo bassa quindi sarebbe sicuramente diciamo un'ipotesi ragionevole

deviarla per

un periodo

facendo questa esperienza

noi di solito la facciamo

in un retto così basso

se è fatto l'adiomante o no

io ormai

le faccio sempre le gliostomie

poi dopo un mese

controllo l'anastomosi e chiudo le gliostomie

oh perfetto

abbiamo cercato

di capire

quanti di questi pazienti

effettivamente

se ne giovavano

e l'unico modo era capire

se effettivamente

questi pazienti

e l'unico modo per vederlo

è effettivamente

non fargliela

e vedere che cosa succede

facendo in modo che

al minimo dubbio

si portano in sala

riducendo così al minimo

quello che possono essere le

sì sì ma infatti guarda

anche io ho fatto lo stesso

Io ho fatto lo stesso ragionamento e per un po' non le ho fatte, poi però siccome noi siamo tanto mini-invasivi e la canalizzazione con l'Eras è velocissima e c'è il rischio che basta soltanto uno spiffero di aria dell'anatomo e questo però te la fa portare in sala operatoria.

e te la fa portare in sanoperatoria

spesso, presto

cioè in prima, in seconda

secondo me è razionale

di liliostemia, puoi discutere

fino a che punto

è utile

perché non ritardi la chemioterapia

perché se hai una infistola

poi la operi e poi la chemioterapia

non la puoi fare

la ritarda

e la liliostemia

riduce

l'insorgenza di fistole

sembrerebbe di sì, sembrerebbe

per cui il razionale

è giusto

per evitare di ritardare

i tempi del proseguimento

della cura

in questo caso un agostileostomi

io non ci credo tanto

all'agostiteoleostomi però

potrebbe essere

un'alternativa

neanch'io ci credo nel senso che

soprattutto in mininvasiva come dicevate

una fistola

bisogna andare a lavarla subito

perché voglio dire

quello che facciamo almeno

in quella piccola percentuale

Massimo scusami se ti interrompo

come ci sono molti giovani in diretta

puoi far vedere a che livello

stai sezionando qualcosa in più

perché se no non diamo messaggi

tieni qua

abbiamo

preparato il colon

a livello del discendente

forbici per favore come decidi d'altezza se e adesso introduciamo la testina che credo sia

una 31 vediamo da me due quell'ottica verde giusto eventualmente preparati il verde per

fare 31 a livello del discendente o del sigma secondo se il sigma in ottime condizioni quando

si può sfruttare per il retto basso la cosa che mi interessa essere morbido e ben vascolarizzato

poi per il resto è che la sezione del viscere a monte sia quasi complementare con la testina

Il calibro della testina che io metto è studiato sulla sezione del viscere a monte, del viscere prossimale, dove metto proprio la testina.

Per cui per me il numero della sotturatrice circolare non comanda a nient'altro che il fatto che, come vedete qui, sia quanto più steso in maniera uniforme il tessuto che poi si andrà ad attaccare giù.

Perché è questo che se fa qualche piegolina, secondo me, può condizionare un problema precoce. Non tanto una suturatrice che entra dentro una sutura lineare.

cioè credo di più che non sia un'orecchietta a fare il problema ma un colon montato su una

testina che quando viene schiacciato e compresso dalla strutturatrice meccanica magari può avere

del tessuto dentro anche ridondante e quindi determinare una discontinuazione minima ma

quanto necessaria

per far filtrare

quello che si diceva di quel po' di liquido

anche o quel po' di aria

che poi rovina la festa

per cui le attenzioni

quando tiriamo fuori il pezzo e facciamo

e confezioniamo sono queste

che sia morbido

ci deve arrivare giù

che non sia torto

naturalmente ora evitiamo che ci siano

dei twist

questa è il motivo anche perché la flessura

Nel retto basso la mobilizziamo sempre. La sua prova è esattamente questa. Se in Trendelenburg, come abbiamo adesso in questo momento la paziente, il nostro intestino con la sua testina già montata, scende giù e sta lì accanto al moncone, vuol dire che non c'è storia.

l'anastomosi sarà morbida

aspiratore

adesso devi fare una cosa

così facciamo le cose fatte bene

tieni qua

metti un dito in vagina

la vagina portala in alto

entra un altro poco

perfetto

ferma così un attimo

prova a mettere fuori lo spillone

no

si si vai vai

controlliamo che la vagina sia abbastanza

distante vai vai vai vai così vai così vai vai vai vai fermati un attimo mai apposta fermo un

attimo ferma ferma fammi vedere posso entra dentro fermo ora inizia a girare con questa

posizione inizia a chiudere chiudi chiudi dopo entry prima chiudi un po adesso va indietro

Indietro, indietro, vai, inizia a chiudere, vai indietro, vai indietro, vai, vai, vai, vai, vai, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, ok, non ho capito niente, ah sì, fai vedere la vagina che è chiusa e sta distante, ok, siamo abbastanza lontani, indietro, spara,

e mi un'altra volta l'enterostato prepara due sonde se fai la prova idropneumatica

apri ancora apri apri apri ora tira fuori ora verifichiamo se ci sta qua mi dai il

coso per favore gloria il gel point dai sai a un centimetro o mezzo dalla linea

latina puoi mettere a 5 lo pneumo dentro la pancia 5 dai chiudi non lo spostare

pronto col verde che devi collegare adesso a loro devi fargli vedere sotto

Dai gas, sotto, fai il verde, aspetta metti il coso, spegnete la luce della sala un attimo, vai, vai adesso fai il verde, mi fai cambiare?

Si vede che è venuta bene, dai.

Va a spegnere.

Direi di sì, proprio.

Se mi date un attimo l'ottica dentro, il verde da quanto tempo l'hai fatto?

Esatto, perché un'altra cosa di quando si mette l'enterostato e si fa questa prova è che se gli si chiude con l'enterostato, con l'artata, poi non si vede scendere. Allora chiedevo come mai non stava spuntando. Invece il verde arriva fino a giù, quindi sia il conconecolico che quello giù sono ben vascolarizzati.

si vede molto bene

dai togli il verde adesso

e le metti un paio di sonde

si

mettiamo due sonde

decompressive

che lasciamo

almeno 4-5 giorni

e diciamo

il prezzo da pagare

e dopo quei 4-5 giorni

se sono

con PCR ancora negativa

canalizzati e non hanno disturbi

stanno ricoverati in reparto altri due

giorni senza sonde

se è tutto a posto vanno

sì certo che mettiamo il trenaggio

mi fai rivedere questo

quello che al punto che prima avevi scottato

un pochino

sì ma non riesco a capire

no ma sembra inter

non c'è niente di particolare

vabbè dai fammi dare un puntino

va

e mettegli questo puntino

perché sennò poi dice

l'avevamo detto tanto

Nel frattempo, prima di presentarvi il prossimo caso, se volete...

Innanzitutto complimenti, perché è stato veramente un bel intervento.

Hanno ragione i miei due collaboratori che sono venuti da te venerdì scorso.

Ma loro esagerano comunque.

Esagerano.

Non credere, sai.

Non esagera nessuno.

Sì.

a me hanno detto

si vede che

le persone che valgono

hanno a che fare con i fiori

io ti dico solo questo

quindi si vede che sono molto affezionati

hanno fatto sto battutone

sì

falsi come pochi

scherzo sono bravissimi

e se no non starebbero là

questa io devo

come non si fa a percepire

che io non riesco a muovere il braccio

perché ho la gamba

per fare stare comoda la Giaracuni

cioè spiegatemi

scusate stavo facendo la sutura del cinese

perché ognuno vuole

giustamente il suo spazio

e io ancora aspetto per averne un po' di mio

e allora possiamo

dare spazio

un attimo ai ragazzi

che vi raccontano come mettiamo

i pazienti, che posizioni

che utilizziamo

loro che funzione hanno, che ci tenevano

tanto, in realtà ci tengo

io, perché tanto

qua chiudiamo il

funnest e l'abbiamo finito, per cui

il tempo di cambiare il paziente

e vi facciamo

ricordatevi ora sentendoli

che quando abbiamo iniziato

questa avventurina

qui diciamo, non dico

che partivano dal nulla ma quasi

almeno per tutto quello che era

all'alta complessità, quindi come

mini-invasiva e come concetto

di... per cui

hanno veramente avuto

delle evoluzioni importanti.

Drenaggi?

Dai, fai vedere giù.

Dai, fai vedere giù le sonde.

A quante le ho prese? Aspetto un attimo.

Gianlunga?

Ma Fazio è andato?

Ci sono, doc. Vai.

Basta, basta, vieni indietro.

Vedete le sonde sono

anche un po' più in giù,

più in giù, più in giù, più in giù, ancora più in giù, più in giù, c'è alcuni non devi decidere tu, basta, tra l'altro non metto neanche dei drenaggi tubulari o che mi possono garantire quasi una gestione di una fistola conservativo

perché se dovesse succedere un retto così basso comunque non voglio avere neanche la possibilità di aspettare, non so se mi spiego, quindi queste mi danno grossomodo una spia, i parametri biomorali e la clinica me ne dà un'altra e nell'arco di una ventina di minuti da quando ci accorgiamo vanno in sala a fare l'ilio,

per cui non aspettano nulla

non c'è nessun tentativo di trattamento conservativo

per quello siamo imperativi

allora Massimo c'è una domanda

te la leggo

nella tua esperienza

l'outcome a lungo termine

dei pazienti più o meno anziani

con anastomosi colo anale o colo sfinteriale

qual è la tua esperienza?

la famosa sindrome da resezione anteriore bassa

esiste o è effettivamente un mito

da statare? Non ho capito

l'ultima parte

la famosa sindrome da resezione

anteriore bassa esiste

o effettivamente è un mito da statare? Esiste

esiste ma

per alcuni

per alcuni pazienti

nel senso che io sono

convinto che se non ha

una chirurgica posso averla?

che se

io ho un

tieni un attimo così

La possibilità di fare un'anastomosi in cui mi resta sullo sfintere circa un centimetro possono avere il problema qualche mesetto o non averlo se si sta su piani, se si fa un intervento corretto anche dal punto di vista funzionale.

Se invece il paziente ha una trasfinterica o una coloano, la possibilità che quella sindrome si esaurisca naturalmente è direttamente proporzionale a età, radioterapia, condizioni di partenza.

Quindi, però l'anziano con un centimetro buono, stiamo parlando sempre di anziano se ho capito bene dalla domanda, l'anziano con un centimetro buono o quasi, in cui un'anastomosi circolare si riesce ancora a fare senza pizzicare gli muscoli, perché anche in questa avremmo potuto pizzicare lo spintere, bastava semplicemente caricarlo con la sotturiatrice sotto, gli restava una colostomia perineale.

invece qua siamo andati poco sopra

c'era ancora spazio

ora questa magari non sarà

spettacolare nella sua

funzionalità

nei prossimi tempi

poi non lo so, alcuni sorprendono

però sicuramente

non avrà delle problematiche

di qualità di vita

tali da farle pentire

di essersi fatta fare

l'astomia, questo è certo

Per quanto riguarda la resezione anteriore del retto, il paziente giunge in sala e viene posizionato su un tavolo operatorio già provvisto di un materassino a depressione in lattice con pallini di PVC.

Inoltre il letto sarà predisposto di presidi di bloccaggio come un bracciolo, un poggiatesta quadrato e una spinta controlaterale.

Il paziente una volta posizionato sul tavolo operatorio vengono posizionati due accessi venosi di grosso calibro sul braccio di sinistra e laddove l'anestesista lo ritenga necessario anche un accesso arterioso dove prescritte inoltre ci sarà anche una profilassa antibiotica.

Una volta preparato il paziente verrà posizionato in sala e verrà monitorato, quindi gli verrà posto un saturimetro, un ECG, un sensore di entropia e un sensore di NMT.

Ora, la posizione del paziente noi la facciamo sempre da sveglio, perché il paziente deve garantirci ovviamente il comfort.

La posizione è una posizione litotomica, con gambe divaricate su cosciali di Allen, il braccio sinistro viene aperto e il braccio destro viene posizionato lungo il corpo con una spinta laterale.

Una volta garantito il conforto del paziente viene addormentato con estesia generale e successivamente verrà posizionato un sondino nasogastrico e un catetere vescicale.

Una volta addormentato viene applicato il vuoto a metarassino che ci garantirà la sicurezza durante tutti i cambi di posizione necessari per l'intervento.

Fondamentale, prima di passare al setting di sala e naturalmente allo strumentario chirurgico, è l'assistenza del malato nel postoperatorio.

Nella nostra azienda, unità operativa, abbiamo una terapia intensiva post-operatoria che ci garantisce, nel momento in cui l'anestesista lo ritenga necessario, monitorizzare il paziente per più ore rispetto magari a una recovery room dove naturalmente il post-anestesia sarà molto più breve.

Per quanto riguarda la resezione anteriore del retto, adesso vi mostreremo un breve video senza teli sterili dove vedremo che il paziente viene posizionato in posizione di trendellenburg a circa 35° lì dove è possibile e una posizione laterale destra sempre più o meno intorno ai 30-35°.

Ora passiamo alla disposizione dei presidi in sala operatoria. Il nostro setting su un retto è praticamente con un monitor in 4K da 55 pollici sulla sinistra del paziente collegato ovviamente a una colonna laparoscopica dove ci sarà il generatore 4K e la fonte luminosa.

Inoltre ci sarà anche il dispositivo di insufflazione di CO2. Collegato a questo ci sarà anche una colonna elettrobistoli nella quale sono presenti anche dispositivi di sintesi a radiofrequenza e ultrasuoni.

Ovviamente non meno importante è il sistema di aspirazione chiuso per la gestione dei rifiuti fluidi.

Tendo inoltre a dire che la nostra sala operatoria ha presente un sistema endo-alpha che ci permette con un monitor accessorio di visualizzare in qualsiasi momento durante l'intervento TAC o qualsiasi altra informazione utile al chirurgo.

Adesso passo la parola alla mia collega che vi illustrerà il campo operatorio.

Buongiorno a tutti, durante la resezione anteriore del letto laparoscopico l'equipo operatoria si posizionerà sul lato destro del paziente

e lo strumentista preparerà due servitori chirurgici, uno per il tempo sterile sul quale ci saranno il kit di teleria laparoscopico,

le garze sterili, noi tendiamo ad utilizzare 5 garze laparotomiche, 10 garze lunghe e 5 garze laparoscopiche,

Lo strumentario laparoscopico, come potete vedere, forbici laparoscopiche, applicatori di emolock di varie misure, pinze bipolare laparoscopica, uncino monopolare laparoscopico, pinze croceolmi per una presa più delicata e john laparoscopiche.

un'ottica laparoscopica da 10 mm 4K

un set di aspirazione e irrigazione

e il set di insufflazione dell'accio 2

un anello laparotomico Alexis

che verrà posto a livello sovrapubico

per l'estrazione del moncone intestinale

diversi trocar con o senza palloncino

noi solitamente utilizziamo due trocar da 5

un trocar ottico da 11

e un trocar 12 mm sovrapubico

la sudoratrice che verrà utilizzata

che verrà scelta dal chirurgo in base al calibro dell'ansia intestinale

e noi abbiamo a disposizione la Echelon 45-60 con cariche vascolari e cariche blu

e la Signia, sempre 45-60 con cariche oro e cariche viola.

Eventuali device di sintesi, noi nella chirurgia colica tendiamo ad utilizzare una radiofrequenza

ovvero il Voyant Maryland che grazie alla sua punta permette una dissezione più precisa del tessuto

e ha poca dispersione di calore e eventuali fili di sutura.

Nel tempo non sterile invece sul servitore verranno posate delle garze laparotomiche,

uno schizzettone con del gel lubrificante, il gel point che è un presidio che ci permette di effettuare

un controllo interanale come abbiamo appena visto per verificare l'integrità dell'anastomosi

E' la sudoratrice circolare che ci permetterà di effettuare una anastomosi termino-terminale.

Per quanto riguarda la vestizione nella resezione del retto robotico del nostro robot DaVinci XI,

lo strumentista si occuperà appunto di vestire la colonna e le quattro braccia robotiche.

Una volta avvenuta la vestizione, lo strumentista applicherà sulle braccia un telo sterile

che servirà per garantirne la sterilità durante i movimenti di sala fino a quando non servirà l'applicazione del robot.

Per quanto riguarda la preparazione del servitore chirurgico utilizzeremo la Teleri AC Kit robotica,

lo strumentario laparoscopico rimane quello standard, ci servirà un trocar accessorio,

tre trocar robotici da 8 mm con valvole monouso, un trocar da 12 mm con valvola e riduttore monouso

che ci servirà per utilizzare la suturatrice, un'ottica robotica da 30°, i cavi del monopolare e bipolare robotici

che sono pluriuso, il circuito di insufflazione e il circuito di aspirazione e irrigazione.

Anche in questo caso utilizzeremo una suturatrice robotica da 45° o da 60°, sempre a discrezione del chirurgo.

Una volta effettuata la sezione del retto si procederà con l'intervento come standard raparoscopico.

Invece per quanto riguarda l'emicolectomia destra, a livello di presidi rimane tutto invariato, semplicemente cambierà la posizione del paziente in quanto andremo ad aprire il braccio destro e a chiudere invece il braccio sinistro e anziché posizionare le gambe sui cosciali di Allen le divaricheremo semplicemente sui gambali e li fisseremo.

mentre per quanto riguarda la posizione stessa del paziente

avremo un leggero antitrend di circa 20°

e un laterale sinistro di più o meno 15°

Per quanto riguarda l'equip operatoria

si posizionerà sul lato sinistro del paziente

verrà utilizzato sempre il kit di laparoscopia

l'unica differenza è che al posto di un divaricatore laparotomico Alexis

utilizzeremo un endobag per l'estrazione del pezzo da 15 mm

E come trocar, due trocar da 5, un trocar ottico da 11 e due trocar 12 con o senza palloncino.

In alcuni casi, come abbiamo visto questa mattina, l'emicollectomia di destra può essere effettuata utilizzando la tecnica del single port.

In questo caso si utilizza una sola porta a livello sovrapubblico dal quale verranno inseriti dei trocar che ci permetteranno di utilizzare sia l'ottica che gli strumenti laparoscopici.

Questo è il setting della nostra sala durante un'emicolectomia destra robotica, il BOMA entrerà sulla destra del paziente e verrà selezionata la voce addome superiore.

Per quanto riguarda l'emicolectomia destra robotica i trocar saranno sempre i trocar pluriuso con valvole da otto monouso.

e una volta effettuata la resezione colica

si procederà con l'utilizzo dei ferri robotici

in questo caso a differenza del colon sinistro

il portaghi

che ci permetterà di confezionare l'anastomosi latero-laterale

e questi siamo noi

grazie a tutti

grazie, ciao