G. MELOTTI Nefrectomia

Pronto, sono Enrico Croce, ciao.

Ciao Enrico, buongiorno, come stai?

Eccoci, bene, ci siamo collegati adesso con te.

Io ti sento bene.

Mi senti adesso?

Ti sento benissimo, sentiamo la tua voce, è inconfondibile.

Perfetto, grazie, anche la tua è riconoscibile facilmente.

Allora, l'aula è piena zeppa, quindi se vuoi descriverci le azioni che stai intraprendendo.

Assolutamente sì. Intanto vi chiedo di consentirmi in questa giornata particolare che come sapete è di sciopero generale di ringraziare il gruppo di lavoro del mio blocco operatorio che ci permette di onorare l'impegno con questo convegno che non era assolutamente assodato che potessimo onorare malgrado la nostra buona volontà.

Quindi grazie a tutti. Permettetemi di presentare l'equipo operatoria che è formata dai dottori De Maria del mio gruppo, dal dottor Nigro che è calciatore prestatoci dall'Università di Tor Vergata e abbiamo la strumentista signorina Saloni che lavora con noi.

Il caso è il caso di una paziente obesa che ha avuto sei mesi fa un episodio di pancreatite acuta biliare.

Bene, mi è piaciuta la dimostrazione delle paratiroidi, che è una dimostrazione fondamentale.

Sì, ci siamo, ci siamo.

Siamo vicini di sedia, per cui c'è un po' di non-interferenza.

Nessun problema.

Parla pure.

La signora ha fatto una pancreatite acuta biliare da litiasi colecistica.

Lo studio della pancreatite con TAC ha mostrato la presenza di una cisti renale complessa del polo superiore del rene destro, cisti che studiata in TAC e ragionata con gli urologi mostra delle pareti spessite con verosimili vegetazioni all'interno che suggeriscono nella ipotesi di una cisti complessa eventualmente maligna la nefrectomia destra.

Il programma, poiché la paziente ha avuto come primo move una pancreatite acuta biliare, sarebbe quello di eseguire la nefrectomia e anche la colecistectomia.

La posizione però in cui noi eseguiamo la nefrectomia è una posizione litotomica, quindi con la paziente completamente sul fianco di sinistra, vedremo dopo cosa fare della colecisti, intanto noi stiamo mobilizzando il fegato che aveva una serie di aderenze con la capsula renale,

lo stiamo mobilizzando per avere un repere anatomico che è il duodeno, reperire la cava e poi andare all'ilo renale per eseguire una nefretomia.

Sì, sì, quindi sarà un accesso dall'alto verso il basso in pratica in questo momento.

Dall'alto verso il basso stiamo mobilizzando il lobo destro del fegato che era veramente ben attaccato,

in modo da avere uno spazio sufficiente

intanto ad identificare

il duodeno che non ho ancora identificato

perché anche il colon era risucchiato

per bene, però mi sembra che

il colon sia qui

se sei, non ho ancora visto

ecco il trasverso viene giù da questa parte

andiamo a vedere dove è l'ascendente

direi che

probabilmente il colon non ci darà fastidio

e che quello che abbiamo intravisto più sotto

è il duodeno

che è il repere fondamentale

Luigi, ci dici come sono messi i trocar o ci fai vedere dall'esterno la posizione dei trocar?

Sì, ve lo facciamo vedere dall'esterno perché ho un cameraman esterno.

Perfetto, grazie.

I trocar sono tutti alti, ovvero al di sopra largamente della linea mediana,

verso il lato destro che è il lato della lesione del rene.

Abbiamo dovuto fare i conti sia con il quadro aderenziale sia con...

Abbiamo l'immagine interna.

Ci date le immagini esterne?

Adesso vi mandiamo l'esterno, intanto io comincio a scollare il duodeno che è qui, vediamo un po' di luce per vedere meglio come siamo messi, io non sono proprio super comodo, però insomma il prezzo da pagare per un addome non proprio il migliore per una dimostrazione di luce.

possiamo tornare a guardare dentro

grazie

il duodeno è qui

vedete

stiamo cercando di immobilizzarlo

cautamente

penso che il quadro di adesioni

che non lo rende così facilmente

scollabile sia correlato

alla pregressa

pancreatite acuta

però che quella sotto sia la vena cava

al riguardo

quindi insomma

è abbastanza compiacente rispetto a

quanto ci attendevamo, continuiamo la nostra dissezione piano piano. La cava si vede bene,

si vede bene il duodeno verso il polo inferiore, si vede bene il pannicolo della capsula. Usiamo

come di consueto e come mi insegni, usiamo ovviamente la vena come repere per andare

poi a cercare in primis l'arteria e quindi legare l'arteria e poi la vena. Se possibile

anche se il tipo di tumore non lo richiederebbe

ma io ritengo che nella nefrectomia

la sicurezza primaria

sui tronchi principali sia obbligatoria

appena altrimenti

emorragie

difficilmente controllabili o comunque

che male si confanno

all'approccio alla paroscopica

ah beh sicuramente, indubbiamente

no, credo che

il problema della vena per legarla

raso alla cava non esiste

ovviamente

Sicuramente presumo che l'arteria la legherai comunque al di qua, visto che sopra non dovrebbe esserci neanche...

Quando la trovo giuro che la leggo.

Neanche... voglio dire... sì, certo. Però sembra che lo spazio latero-cadale sia abbastanza... cioè non riempissimo.

Lì adesso sì, dove sei adesso c'è una certa... almeno l'impressione visiva è di una certa consistenza dei tessuti.

Sì, sì, ma è la pancreatite che ha avuto.

Certo, certo.

Però adesso ci facciamo campo largo perché la chirurgia del rene, a parte che non è ovviamente la mia chirurgia rutinaria e abituale,

anche se in una chirurgia generale di un ospedale dove non c'è l'urologia,

capita, se non altro, facendosi la mano sulle emergenze traumatiche, di dover affrontare anche casi di elezione.

Non si faranno certo le calcolosi.

ma la chirurgia ma credo che sia interessante per noi vederlo invece mai per condividere con

gli amici quello che facciamo giusto giusto anche chiedono credo che risparmierà la mia

In modo da confrontarsi anche col parere degli altri.

Gianluigi, pronto?

Potrei avere un attimo l'aspiratore che questo coagulo lo trovo antiestetico.

Scusa Gianluigi, cosa ne facciamo del sorrene?

Io penso che devo vedere quali sono i rapporti che questa cisti ha con il sorrene.

Se sono rapporti di non infiltrazione o di non contiguità, salverei il sorrene perché non siamo di fronte a un franco cancro del rene.

Io mi comporto, cioè se è possibile il suo rene va salvato, la chirurgia renale è diventata meno aggressiva anche per tumore nel corso degli anni, anche le grandi linfadenettomie alle quali ero abituato da giovane quando la chirurgia generale aveva al suo interno anche l'orologia non si fanno più.

Penso che al momento il mio intento è di risparmiarlo, non ho ancora sufficienti informazioni per dirlo con sicurezza. Continuiamo la dissezione in questo angolo che vogliamo che ci faccia esporre tutta la cava.

Non sento più niente.

Sì, vediamo bene la progressione della dissezione.

Io andrò a darci cauti perché questa zona è sempre talmente vascularizzata che basta una piccola vena in tensione

che poi il campo chirurgico, quindi non corro, mi scuserete, ma cerco di capire.

Vorrei una garza umida, se te le prepari...

Beh, ci sono piccoli vasetti per i capsulari che danno naturalmente fastidio.

Eh, vabbè, cercheremo di coagulare tutto e poi soprattutto di garantire una visibilità totale.

No, no, vi assicuro che la visione è buona.

Bene. Stiamo usando una telecamera Olympus con il chip sulla punta dell'ottica,

quindi con una visione talmente digitale e non mediata da lenti,

che a nostro avviso dà una definizione d'immagine molto buona.

Sono sicuro che perché ti conosco e tante volte abbiamo visto come lavoriamo che l'uso di una garza sul campo non ti scandalizza ma che anzi riporta la chirurgia.

Mi porto un po' indietro con gli angoli ma comunque.

Lo so bene.

Credo che come tutte le cose diventa anche una questione di preferenze personali.

però avere lì il succhiotto dentro nel campo operatorio

quando se ne può fare a meno

secondo me è meglio

non solo, svelo anche un piccolo trucco

che poi probabilmente molti fanno

se la garza la bagni in una soluzione

1 a 100 di adrenalina

proprio per questi piccoli vasallini

garantisce un'emostasi che non siamo in grado di garantire

forse con gli strumenti a disposizione

certo certo quando c'è questo reticolo vascolare soprattutto poi post

infiammatorio è veramente un trucco consigliabilissimo la cava ce l'ho

adesso continuiamo a percorrerla e vediamo se troviamo potete ridurre la

luce che c'è un riflesso sul campo adesso che dovresti essere molto vicino

alla vena renale lì proprio dove c'hai fatti la vorrei vedere che mi

mi piacerebbe. Adesso ancora un poco riduca, direi che così è meglio e che abbiamo meno

riflessi. Voi avete ancora visione buona Enrico? Ottimo, ottimo, ottimo. Direi bene, ravvicinata,

molto precisa. La cava è sempre la cava, quindi va trattata con il rispetto che merita.

Vediamo già la pulsazione dell'arteria, questo ci aiuta un poco, ci console. La vena

sarà appena sotto

infatti posso avere l'uncino

per favore perché

la curvatura di altra season

non mi permette di avere un'inclinazione

adeguata a quello che vorrei

si è bagnata secondo me l'ottica

pulite per favore che dobbiamo avere una visione perfetta

scusateci

perché è uscito fuori

vorrei pulire dentro al tre quarti intanto

grazie mille

mi vicino

non è pulita bene posso riprovare il trocar

grazie ovviamente la qualità

di visione è la chiave migliore per usufruire della visione microscopica che la microscopia ci dà.

Eccoci qua di nuovo, vieni, prendiamo la posizione precedente, eravamo qui, arrivo, qua sotto, grazie.

No, dicevo che è vero che la manipolare è fuori moda, però in alcune situazioni in cui è necessario

sollevare i tessuti

in qualche modo

vedere che cosa si solleva

secondo me l'uncino è insostituibile

vorrei un po' più di corrente

se non vi dispiace

mobilizzando un po' di più la C

duodenale in una specie

di manovra di cocker

ridotta, grazie mille

il buon vecchio caruncino

ancora

la sua precisione è insuperabile

dovrei liberare ancora

il duodeno verso il basso probabilmente

perché sul margine inferiore

almeno un centimetro e mezzo o due

perché il margine inferiore della vena

e forse anche l'angolo del colon

sono d'accordo

ci vado piano piano

si si ma

tanto lo spazio è perfettamente isolato

quindi si tratta solo di allungarlo

verso il basso

e medializzare un po' il ginocchio

inferiore del duodeno

mi ridate altra sesione che mobilizza

un po' il colon

Dammi una visione un po' più verso sinistra, grazie, perché ne abbiamo bisogno giustamente.

Ecco, trazionando sul colon posso lavorare ancora un po' con lui.

3 cm almeno di liberazione del colon.

E noi lo facciamo.

Perfetto.

Ok, altra season.

Provaci Casimiro, che forse funzioni.

Utilizziamo il nostro retrattore epatico per aiutarci in questa manovra, così non ci obbliga a mettere un tre quarti aggiuntivo.

Benissimo.

Paghiamo molto a Tor Vergata per il Dottor Migro, però ne vale tutto quello che spendiamo.

Il costo-beneficio è un concetto importante.

Infatti, lui sorride perché ovviamente non gli diamo niente, ma ci onora di stare un po' con noi qui.

Modena offre comunque delle attrattive, non è un posto poco appetibile,

anche dal punto di vista proprio dell'appetito

la cucina modenese

credo che valga la pena

di essere frequentata

non stacchiamo bene il colon perché così poi

quando lo tiriamo sotto dal dodeno

tanto qui ci dovremmo andare dopo

inutile che risparmiamo

tanto voglio dire il polo inferiore

del rene

va isolato anche lui

allora altre volte

fino a un po' di tempo fa

partivo dall'uretere quindi immobilizzavo il colon per andare a cercare l'uretere come chiave

di identificazione dell'ilo renale in realtà a destra soprattutto dove la cava è un re per

infallibile ho smesso di fare così perché bisogna anche cambiare quando perché secondo me un rettere

salta fuori mano a mano che mobilizzeremo il rene verso il basso e quindi lo troveremo di

di riflesso, senza bisogno di andarlo a cercare.

No, concordo perfettamente.

D'altro canto, vabbè a destra non c'è problema perché il repere vascolare è più facile rintracciarlo seguendo la cava.

Ma il concetto dell'uretere primario, chiamiamolo così, deriva ovviamente dalle esperienze urologiche

che però sono esperienze che nascono dalla visione retroperitoneale, noi andiamo dal davanti.

Infatti, infatti, infatti, infatti, ecco, vieni, vorrei vedere il duodeno di nuovo, per favore, per capire, e la cava, e i geni, qui dobbiamo mobilizzarlo ancora un po', perché anche questo penso sia una piccola eredità della pancreatite, colon e duodeno sono, è vero che sono vicini sempre, ma sono un po' più attaccati,

Sì, è uguale.

buon diritto però ce l'hai ce l'hai credo andiamo a pizzicare la cava un secondo pulisci la telecamera

per favore che così abbiamo una visione pulita di nuovo poi l'uncino al rientro sai cos'è Gianluigi

non mi sembra tanto grande quella vena renale lì per cui è probabilmente piccola è piccola

è piccolo ma poi scarica

adesso andiamo a isolare l'arteria

e secondo me dall'arteria capiremo meglio

la trazione sul rene

tu, beh, tanto Casimiro puoi tenere su

perché il fegato per il momento non ci rompe l'anima

viene un po' più vicino che vediamo bene la pulsazione

eccola qua, vedevamo già anche la parete

quindi ce la facciamo pian piano

la rena non escludo che sia lì

adesso vediamo

Qua ci sono già le branche, quindi il tronco viene sicuramente verso il basso, così vedo bene, grazie.

Quella è la horta, sì.

La vene di fianco, sì, anche secondo me.

Credo.

Ripassiamo un attimo e dobbiamo andare di qua, che è la cava.

Se questa è la cava, sono un po' perplesso della posizione della horta, però non può essere altro che la horta grande così.

Io non riesco a capire come è messo il malato sul letto.

Il malato è su un fianco, su un fianco proprio litotomico, sul fianco sinistro.

C'è un decubito laterale, totalmente laterale.

totalmente laterale

questo è il lobo destro del fegato

perfetto

mi date per favore l'aspiratore

no non dicevo mica te

dicevo alla folla qui

pensare all'anatomia un attimo

non è sbagliato

mi frecto mia destra

lo tiro fuori

metti una mano per favore

me ne prepari poi un'altra pulita

grazie, nessun problema

lo che penso io purtuttavia

andiamo a vedere cosa sbuca fuori

quella è la cava

allora abbiamo quella che abbiamo identificato

come cava fino ad ora

quella è la cava

quella che abbiamo identificato

sei tutto

eri in traotto cavale non c'era dubbio

prima, sei troppo basso

sei stato molto suggestivo

sei stato molto basso, hai capito?

ecco il piano è colorito

come cava prima

direi che è altamente

dimostrativo che quella che ci sembrava

la cava non lo è

Sai perché? Perché è molto verticale, è tirato su tutto.

Sì, signore.

Il piano è lì.

È troppo valido. Adesso, dopo che abbiamo scoperto la cava, è molto più piano.

È posto.

Può succedere.

Sì, sì, sei andato dietro il duodeno.

Bene.

Allora, questo è benissimo, è istruttivo.

E' molto profondo è stata la dissezione, capito, rispetto al...

Perché è legata alla non anatomia così chiara dal quadro aderenziale che c'è un poco, vabbè, andando con cura...

Quella lì è già la vena renale, c'era in mano la vena renale, ti è venuta su.

Non sono così sicuro...

Ah no, forse no, forse no.

Però io dico di sì.

Vediamo, io lo pulisco tutto e poi ho difficoltà a muovermi, stavo toccando te.

Ok, quella lì è la renale vena, ce l'hai in mano?

Sì, è sicuramente una vena renale, quindi se è l'unica è molto piccola.

Però con questo decubito qua scarica nella cava, quindi non è che non lo troverai mai gonfia.

Michela Piccoli che è arrivata ti saluta.

Oh, oltretanto, guarda, l'abbiamo vista ieri e l'abbiamo apprezzata tutti.

...parazione anatomica, adesso però interferiamo, bisognerà risposti di nuovo sul fegato, aspettami che te lo dico, ok? Vai, grazie.

Se c'erano i linfonodi avremmo fatto anche la linfadenitomia, ci tocchiamo con qualcosa, non so qua.

Ci si è bloccata l'immagine. Pronto regia? Ecco, ci si è bloccata l'immagine da Modena e anche l'audio.

No, no, si aveva ripreso 30 secondi prima che arrivasse.

Pronto? Mi sentite?

No, a me non mi...

Pronto? Pronto? Mi sentite?

No

Non si risente neanche da qua

Loro non li sentono

Ma lei si risente quando parla qua?

Sì, sì, sì

Ma sono loro che non parlano

c'è stato il collegamento audio con qualcuno

fino adesso

no audio non abbiamo sentito niente fino a questo momento

infatti sono stato incaricato adesso

di mettermi in contatto con lei

e se vuole raccontarci

il caso e la procedura

noi abbiamo fatto come

non so se ha visto all'inizio

abbiamo avuto difficoltà

a trovare il piano

vascolare

all'ilo renale soprattutto

su una vena che per rottura

di una piccola collaterale continuava a sanguinare, abbiamo quindi contrariamente alla polisi

abituale dovuto sezionare la vena prima dell'arteria. Questo gesto però ci ha permesso con grande

facilità di reperire immediatamente l'arteria e legata all'arteria è cessato qualsiasi

stilicidi emorragico

quindi abbiamo potuto poi separare

il rene dal piano

surrenalico e quindi

il suo rene è stato preservato

come giustamente all'inizio avevamo pianificato

e praticamente adesso tutto il rene

è mobilizzato

vi diamo una visione d'insieme non appena sono riuscito

a infilarlo in un sacco

però un secondo e posso mostrare il rene

d'accordo grazie

perché praticamente è finito

l'intervento

Qualcuno che sente qualcosa?

Professore, adesso sì, ci sono dei problemi di collegamento audio, non la sentiamo quasi mai se non per brevi intervalli.

Lei mi sente?

Però il video è collegato.

Il video è sempre andato in onte, io sono stato molti minuti senza sentirla, adesso ho sentito che parlava.

Va bene, comunque mostriamo, aspetta voglio caricare.

Ecco, adesso per esempio non la sento più.

vorrei caricare il fegato

in una visione di questo tipo

ci devi venire così

possiamo avere una visione della cava

tieni sul fegato

così va bene

però tieni la cava orizzontale davanti a noi

così

questa è la visione che voglio

non ci do per nessuno