GIULIANO SARRO rimozione di bendaggio gastrico ed eventuale sleeve gastrectomy

Qui Regia di Roma, mi sentite?

Sì.

Salve dottore, volevo solo darle un moderatore e augurarvi un buon lavoro.

Grazie mille, molto gentile.

Che operazione fate, scusatemi?

Rimozione a un paziente bariatrico, poi presentiamo il caso, comunque rimozione di vendaggio e sliv gastretto, se possibile in contemporanea.

Ok? Pronto?

Pronto.

Sì dottore.

Mi ha sentito?

Sì sì.

Ok, grazie. Se c'è un moderatore parlo.

L'Elisa dov'è?

Ok

Dobbiamo fare di destra cosa qua

Porta a ventidino

Ok

Va bene, andiamo dai

Allora

Facciamo

Io parlo lo stesso che qualcuno sente

Facciamo il primo accesso

Con questa

Ne passo subito

Pre dottore

Facciamo il primo accesso con questa tecnica

Cioè utilizzando un trocker dell'Applied

Che è Fios

Che ci permette di entrare

con un trocarottico e contemporaneamente

di fare già il primo

peritoneo, un'introduzione di gas

è una tecnica che noi usiamo ormai

abitualmente da più di 500 casi

l'accesso è sempre in ipocondro

sinistro

controlliamo la posizione corretta

mi sentite?

allora noi siamo in collegamento

tu sei Saro, giusto?

ciao, sono Michele Guria

faccio io da tramite

ciao carissimo, come stai?

io benone tu sei sempre in forma tutto a posto senti se vuoi adesso ti facciamo presentare il

caso è la dottoressa Vaterlini che è la nostra specializzanda che vi presenta il caso vai Elisa

buongiorno mi presento il caso di una signora di 35 anni affetta da obesità patologica che nel 2014

Nel 2014 aveva posizionato presso la nostra struttura un bendaggio gastrico. Successivamente nel 2016 ha fatto una colecistectomia per colelitiasi. Le altre note anamnestiche sono la sindrome dell'ovaio policistico e l'ipertensione arteriosa in terapia medica.

La paziente obesa dall'età infantile appunto nel 2014 posizionava il vendaggio gastrico con un iniziale calo ponderale adeguato ma con un successivo recupero del peso fino a 102 kg.

Riferisce inoltre nell'ultimo periodo frequenti episodi di epigastralgia.

La sottoponiamo al percorso bariatrico, fa quindi una routine ematochimica, una gastroscopia che risulta essere compatibile con il progresso posizionamento di bendaggio gastrico,

l'ecografia addominale che mostra gli esiti della colecistectomia, la valutazione dietologica e psicologica che non pongono controindicazioni all'intervento chirurgico.

Il team multidisciplinare la ruola quindi per rimozione di bendaggio gastrico e successiva streptocastrectomy.

di solito utilizziamo la tecnica con 5 trocar, di cui 4 posizionati, 5-12 e un trocar da

5 mm in epigasto che ci serve per mettere poi una joan che ci tiene sul fegato. Adesso

la prima fase è, posizionati i trocar, è quella di valutare la fattibilità, cioè

cioè se il quadro locale, lei non è una complicata, quindi non è uno slippage,

ha fatto come avete visto una gassoscopia che ha escluso una migrazione,

per cui in questi casi se le condizioni locali sono favorevoli,

noi facciamo direttamente rimozione di bendaggio più sleeve.

Allora, adesso finiamo la posizione.

Dimmi, sì sì, Elisa ti stai lavando?

L'operatore è il mio aiuto, il dottor Rivolta che si occupa, giovane, quarantenne, che ormai fa meglio di me questa chirurgia,

quindi mi sembra giusto lasciargli un po' di spazio in questo frangente, in questa vetrina che secondo me è molto importante.

Come vedete il vendaggio, quali sono le ali del vendaggio, il vendaggio è un vendaggio Allergan, è importante prima di andare a fare questo intervento di conoscere, a parte tutta la storia della paziente, la ricostruzione per scegliere l'intervento ideale, la tipologia di vendaggio che uno ha, perché ci serve per capire anche le caratteristiche, le alette, il vendaggio.

questo vendaggio non è stato fissato almeno dai dati della cartella clinica e quindi dovrebbe

esserci sicuramente più forti siamo in questo momento in tre al tavolo una joan anche a me

un'altra che tira sul fegato adesso posizioniamo la nostra joan che tiene sul fegato ok bravissima

la nostra specializzanda dove il tubo cerchiamo il tubo questo è il nostro fondo che prenderò

io, ok, stando sul benedetto, bisogna isolarlo bene. Giuliano mi senti? Sì, certo. Abbiamo

qualche piccolo problema di collegamento, adesso vediamo di risolverlo, perché le immagini

e l'audio spesso vanno via, adesso mi allontano un attimo la regia e vedo un po' se riusciamo

a migliorare la situazione. Manca l'immagine? Sì, l'immagine non è buona, vado in regia

a vedere se possiamo risolvere un attimo solo. Stiamo isolando il vendaggio da tutte le aderenze,

è molto importante seguire proprio il tramite del vendaggio perché è un tessuto sicuramente

è un piano tranquillo, è molto dibattuto questo argomento, se farlo subito o aspettare

i classici tre mesi, cioè rimozione vendaggio e poi trattamento. Direi che il vendaggio

rotea fai vedere che rotea si muove benissimo quindi è completamente libero vedete e di

conseguenza viene sezionato togliete il mio telefono dimenticato io scusate questa la

sezione a livello del punto di chiusura giuliano se mi senti come se adesso le immagini ce l'abbiamo

non sono magnifico perché vanno a scatti però è sufficiente mi spiace proprio perché qua noi

Noi vediamo benissimo, per fortuna.

Dicevo, abbiamo sezionato, dopo averlo isolato, è importante isolarlo bene il bendaggio.

Con questo tipo di bendaggio è meglio togliere la chiusura perché sennò può incastrarsi nella rimozione, quindi creare poi qualche difficoltà.

Per cui preferiamo farlo in due tempi, sezione.

Facciamo una cosa non solo per i super specialisti, per cui ti faccio delle domande anche per chi non è un clinico bariatrico super affermato, esistono ancora indicazioni per te al vendaggio gastrico?

Se vai a vedere anche i dati della letteratura, i dati nazionali, c'è stata una netta caduta, c'è una netta riduzione del numero dei casi,

è tanto vero che ad esempio da noi se prendiamo 100 casi il vendaggio viene messo in due casi e fondamentalmente sono pazienti in età giovane, c'è 18-20 anni con un BMI non superiore al 40 e che però da un punto di vista psicologico e nutrizionale offrono una complessa importante.

Per noi rimane solo questo l'elemento diagnostico importante, indicazione insomma, è che però oggigiorno il numero di questi pazienti che vengono poi sottoposti a un reintervento risulta essere notevole.

E invece la SLEEV quanta parte della vostra casistica occupa adesso?

Allora, la sleeve, se noi riprendiamo prima 100 interventi, 70 sono sleeve, 15 sono bypass, una decina sono mini bypass, in questo però si deve prendere in considerazione anche poi gli eventuali.

Attualmente noi il mini bypass lo utilizziamo come reduced surgery, tenete presente che nella nostra casistica il 15-18% delle sleeve a 5 anni va incontro a una reduced surgery e attualmente stiamo facendo come reduced surgery, ne abbiamo fatto più ormai di 100 casi, sono pazienti che arrivano anche da altre parti.

Adesso da un punto di vista tecnico abbiamo tolto il bendaggio e adesso andiamo a valutare come è la zona a quel livello.

Apparentemente non ci sembra molto infiammata la regione, molte aderenze, per cui vediamo un attimino com'è, ma penso che potremmo fare l'intervento.

ok, proviamo a guardarci la zona là

che poi è quella che dovremmo liberarci

vabbè ci sono un po' di

tieni presente che molte delle liberazioni

le facciamo poi

nella seconda fase

cioè nel passaggio

venendo posteriormente

risulta molto più agevole

una volta rimosso il bendaggio è sempre fattibile

la sleeve? No

immediatamente no

ci sono dei casi in cui c'è una risposta

esagerata dell'organismo

per cui il tessuto diventa veramente molto a rischio, per cui a quel punto lì preferiamo rimandare l'intervento di tre mesi.

Però non è che il quadro poi migliori in maniera così esagerata, noi per scuola il nostro maestro in questa cosa che tu conosci era il dottor Romagnoli,

che è uno dei miei maestri più importanti e con lui nel 90% dei casi facevamo questa conversione.

La letteratura fondamentalmente dice che nella maggior parte è abbastanza dibattuto il tema, anche se la maggioranza dice che a distanza di 3 mesi offre sicuramente una minore percentuale di complicanze.

La nostra casistica non è così, però ovviamente non mettiamo mai pazienti con un quadro di complicanze, quindi pazienti con no slippage o con migrazione sono esclusi e fanno solo semplicemente la rimozione del bendaggio.

La procedura è quella classica, viene misurato a 5 cm dal pilore, quello che ha misurato il dottor Rivolta e adesso abbiamo l'accesso posteriore.

Utilizziamo per la chirurgia quasi sempre la radiofrequenza, in particolar modo utilizziamo molto spesso il Voyant, radiofrequenza avanzata che ci offre, soprattutto con questo atteggiamento a Maryland, notevoli vantaggi.

La liberazione, adesso comincia l'accesso alla retrocavità e la conseguente scheletrizzazione della grande curvatura.

In alcuni casi può essere un pochino più difficile, soprattutto nella redosurgery, perché come sai la redosurgery non è più uguale.

Una volta entrati l'aiuto solleva la parete posteriore favorendo l'intervento.

Intanto iniziamo sempre in direzione craniocaudale andando verso la regione pylorica.

Michele mi senti? Pronto Michele? Prova a vedere il collegamento se si riesce.

Ci hanno sconnesso loro.

Eh sì, va bene.

Ok, andiamo sempre un paio di centimetri a valle della segnalazione per poter poi agire in maniera molto più semplice con la suturatrice, perché vedrete non utilizziamo un unico port per la suturatrice ma preferiamo utilizzare due punti.

Il primo colpo da sinistra a destra del paziente e il secondo colpo, chiamiamo un destra a sinistra dell'operatore, ma è più centrale.

Comunque poi ve lo facciamo vedere.

Qualche aderenza in più la troviamo.

Ovviamente il bendaggio, questo ce l'ha da 5 anni, può creare sempre qualche problematica.

Come vedete, una delle caratteristiche di questo strumento è che fuma poco, garantisce un'ottima emostasi.

adesso arrivati a questo punto invertiamo le mani l'operatore e proseguiamo sempre in direzione

stavolta ancora caudo craniale uno dei punti importanti in questo intervento è il posizionamento

della sonda calibratrice che nei pazienti che hanno fatto il bendaggio può essere dare qualche

problema poi lo vediamo speriamo di no perché sennò bisogna fare poi delle manovre la cosa

La cosa importante è avere i punti di repere, per cui i nostri punti di repere sono, come avete visto, i 5-6 cm dal piloro e poi, molto importante, adesso è arrivare fino ad esporre il pilastro sinistro del diaframma.

adesso quando si arriva nei pressi del polo della milza l'aiuto che teneva il

fegato prende lo stomaco e lo tiene in trazione verso l'alto e noi ripartiamo

stomaco lei partendo bene non tu Marta è lei che non tira un cazzo

Qui è la zona dove passava il bendaggio, siamo ancora un po' alti, però portami al telefono, verso i piedi Elisa.

Benissimo, ok, adesso vedete la milza, queste sono delle, bravo, spingilo, vedete le aderenze con la milza,

ma il trucco è proprio partire dalla parete verso terzo medio tra corpo e antro, vedete che lui adesso riparte, in questo modo ci allontaniamo dalla milza senza toccare, questo ci permette di risolvere il problema nella maggior parte dei casi e ci permette come vedrete di esporre il pilastro del diaframma che è qua dietro, esatto lo vedete dietro, pian pianino,

La regola di una bucorretta sleeve è la cicatrice del vendaggio e la completa liberazione a libro del diaframma e della trancia gastrica, quello è un po' di fegato.

partiamo ancora questa è pronto a michele mi senti no va bene è molto importante vede la

posizione potendo disporre di una valida aiuta come la dottoressa viene di essere molto liberato

bene questa zona perché sennò qui può essere difficile qualche ottimo pro sui piedi esatto

Vedete, lì è il passaggio dove c'era, e può essere un tessuto molto duro, perché era quello dove prima c'era il bendaggio, ed è la reazione al bendaggio.

Ecco, questa reazione anche a distanza di tre mesi c'è sempre, in più si creano le nuove aderenze legate alla rimozione, per cui direi che è bello libero, ci è stato solo di staccare la parte alta.

fatto questo andiamo a vedere se passa questo sondone, possiamo spingere il sondone per

favore? Sì sì, senza spingere. Allora Giuliano c'è stato un blackout lungo una decina di

minuti, adesso le immagini ce le abbiamo, tu mi senti? Sì ti sento, ok sei andata, giusto?

Perfetto, allora dicevo abbiamo fatto, scusate torniamo indietro, adesso vi facciamo vedere, Elisa ritira sul fegato bene, abbiamo fatto la liberazione a libro, adesso poi la vediamo bene completamente della parete posteriore, là c'è il diaframma scoperto, non andiamo a esagerare proprio in questa zona perché tanto staremo un pochino più larghi,

che a volte è un problema

perché c'è un tentativo

di dilatazione dell'esofago a monte

eccetera

guardate come è girata la sonda

tirala indietro un pelino

nel nostro caso invece è passata agevolmente

adesso

è leggermente piegata

adesso la rimettiamo in asse

spingere

liberiamo adesso la parete posteriore

c'è qualche volta questa tenda

qua, la vedete

Vieni avanti, vieni avanti, spingi, spingi, spingi, spingi, è certo, un secondo, abbiamo la sonda che si è piegata, può succedere se cerchiamo di metterla dritta, ok, perfetto.

Adesso vedi che c'è questo velo posteriore col pancreas, lo tagliamo semplicemente perché

la liberiamo, perché quando entriamo con la suturatrice qualche volta può essere causa

di falsa strada. Mi senti Michele? Adesso sì, adesso abbiamo le immagini buone e anche

l'audio da qualche minuto. Abbiamo fatto un po' di guerra, noi siamo andati avanti,

chiedi pure mi chiede qualunque cosa certamente poi dove lavori c'è sicuramente maestro marco

cantù anche tu sei venuto la faccia da tuta e figuriamoci non avete bisogno anzi fra di

noi adesso introdotto la sonda come vedete è passata abbastanza agevolmente il dottor rivolta

che è come diceva prima l'operatore

spingiamo la sonda

facciamo progredire la sonda

Elisa

spostati il fegato

scusa, spero non si sia sentito niente

ok

ok

scusate, ci si è tolto un trocar

ok

se si riesce

la sonda la facciamo portare

in regione

dopo il piloro

Però più delle volte si ferma lì e va bene, basta che superi, guardate che sta spingendo, molto bene, ecco è importante controllare che lo stomaco si riesca a tirare bene e a stendere bene, cosa che un po' là in alto forse è un po' più faticosa, però quella sarà la nostra linea, la vedete? La linea di sezione.

Non andiamo mai nella redo della sleeve dopo bendaggio molto attaccati, te lo devo dire chiaramente, i risultati li abbiamo ottimali, nonostante quello.

Normalmente noi facciamo nella sleeve primaria il primo colpo verde e gli altri corpi d'oro come spessore, usando la sottorattrice della Ecelon.

adesso vediamo invece in questo caso

a seconda di come l'operatore sente la parete

al tatto potremmo utilizzare più verdi

questo colpo è importante, il primo colpo

vedete è abbastanza stretto

il primo colpo è importante perché

se l'angolatura qua è sbagliata

può favorire la stenosi

se c'è una stenosi lì, quindi scarica male

favorisce la fistola

tutti ci stiamo ovviamente facendo gli scongiuri

prima di sparare facciamo un controllo con la sonda

provo a muovere un centimetro su e giù

che è una manovra banale ma ok, perfetto, basta

che ci permette di essere ancora più tranquilli

aspettiamo i classici 20 secondi

oro e facciamo la nostra sutura

vedete l'edema è veramente notevole sempre

a questo punto la suturatrice era entrata

a destra del malato

verso sinistra del paziente

adesso invece

entra in posizione parombelicale

sinistra del paziente

e io mi sono spostato

con l'ottica in ipocondro sinistro

no, basta

ok, questo perché

proprio per essere più legnari e dare una maggiore

armonia, che a volte

inclinando la suturatrice non riusciamo ad ottenere

ok

ok, bene

controlliamo sempre sotto

sotto, che è abbastanza libero, meglio controllare una volta di più che una volta di meno, abbiamo

avuto nella nostra casistica una perforazione in seconda giornata, ma che è legata a un

errore tecnico di spinta della suturatrice su un piano non correttissimo, quindi abbiamo

avuto una perforazione posteriore in seconda giornata dopo il controllo radiologico, un

che era dato negativo per cui l'abbiamo riportato subito in sala e in questo caso non essendo una

fistola alta devo dirti la verità che non abbiamo messo due puntini e probabilmente avevamo leso la

serosa che quando è andata sotto pressione si è aperta però rispetto alle altre con due puntini

si è sistemato vedi che cerchiamo di essere armonici con la nostra sutura Michele tu con

la tua esperienza da oltre che di chirurgo anche di endoscopista ci date una mano fondamentale nel

trattamento di questi pazienti anche se ancora tutto di un'iscrizione che cosa che cosa conviene

fare però stavamo parlando oggi perché c'era un caso verificato in un altro centro e quindi

stavamo cercando di discutere qual è la scelta migliore io proprio vuola dico che la cosa più

più importante è che il malato non sia setico, noi dobbiamo risolvere il problema della

sepsi, poi che cosa succede di tutto il resto ci preoccupiamo dopo, perché se no cominci

a fare interventi, tagli, anastomosi e ti molla sempre tutto e poi perdi il malato.

È verde?

Sì, secondo me il modo migliore di controllare la sepsi è ancora quello laparoscopico, con

con drenaggio, nel senso che i drenaggi fatti dai radiologi o anche dagli endoscopisti non

sono altrettanto efficaci. Poi dopo c'è la discussione se mettere il doppio PICTE piuttosto

che gli stent, ci sono pro e contro di tutti e due gli approcci, adesso si sta andando

sempre di più verso il doppio PICTE, però questo nell'esperienza di tutti comporta un

un digiuno prolungato in un mese o due, però gli stent migrano, anche se raramente possono

dare complicanze, sono poco tollerati, però devo dirti che nel paziente giusto, inquadrato

giusto, posizionato bene, scelto giusto, lo stent a volte è sicuramente risolutivo,

come dice la letteratura, tu cosa pensi? Quelle protesi lunghe?

Sì, continuo ad usare gli stamp bariatrici e utilizzo col filo per rendere la migrazione.

Certo, adesso nella parte alta che è la parte più spessa dove c'è la cicatrice,

utilizziamo, è importante in questa fase, come vedi, caricare, aspetta che te lo facciamo vedere magari,

Serio, sì, sono io all'ottica, caricare bene il fondo, non ti rimane dentro il fondo, ok, vedi che è libero, il fondo rimane alla destra della suturatrice.

Tu stai molto vicino all'angolo di ISO o tendi a lasciare?

No, io lascio sempre un centimetro all'angolo di iso. In questo caso può essere, e ve lo dico senza alcun timore, che magari poi al controllo radiologico risulti un pelino più grande lì in alto, ma l'importante è andare su un tessuto sano.

Quali sono gli accorgimenti per ridurre l'incidenza di fistula?

Ma allora, vabbè, a parte abbiamo provato anche col verde di indoscianina, ma in realtà lo stomaco è sempre ben vascolarizzato.

Diciamo, gli accorgimenti migliori secondo noi sono la corretta scelta della suturatrice intesa come punti, come tipologia di punti,

un accorgimento che riteniamo molto importante è che il paziente mantenga sempre, soprattutto anche quando, perché lo sappiamo sempre,

Una corretta ossigenazione è alla base di una corretta sutura, per cui che il paziente abbia sempre una pressione accettabile, diciamo sopra i 120-130 e soprattutto alla fine di questo, perché poi alcuni imputano la formazione dell'ematoma, quindi dell'emorragia, poi a distanza alla comparsa di una fistola.

E di conseguenza anche alla fine dell'intervento lasciamo almeno 10 minuti che il paziente abbia però una pressione di almeno 130-140 per valutare eventuali sanguinamenti.

questo è un accorgimento

non usiamo

batteries material normalmente

se non

in qualche caso di paziente in NAO

o in terapia con

antiscoagulanti

e basta

generalmente queste sono

una corretta ossigenazione, un controllo della pressione

l'utilizzo di suture

in modo tale che

il triplice strato è la cosa più importante

e poi

Poi attenzione alla prevenzione, cioè nella scelta del paziente, un paziente cortisonizzato a vita non gli propongo una sleeve, anche se obeso preferisco prendere un bypass che quindi non mi dà.

Noi facciamo sempre per scuola un ripassaggio, anche se esteticamente può essere non bella, un passaggio con clip lungo tutta la linea di struttura.

abbiamo fatto nella nostra esperienza

prima con Romagnoli poi noi in autonomia

io in autonomia

a trattare la trancia

in diverso modo, abbiamo provato a

suturarla con un altro sutur

introflettente

50 casi, abbiamo fatto

50 casi con un altro sutur introflettente

del terzo superiore

e poi non abbiamo fatto più niente se non queste clip

alla fine il risultato è che

ormai abbiamo una casistica

di più di 3000 interventi

e 3000 sleeve, anzi in particolare i rischi del sanguinamento in questo modo e della fistola

sono compatibili con quelli della letteratura. Esteticamente non è bello, nei pazienti squagulati

talvolta oltre a questo facciamo un passaggio con colla di fibrina o non diciamo il nome

commerciale, comunque di farmaci che potrebbero darci una mano. E gli accorgimenti per evitare

estenosi e torsioni che poi

siano causa di iperpressione

allora, il numero

delle cariche utilizzate

è importante

se superiamo

non abbiamo mai

tecnicamente

non dobbiamo mai superare i 5-6 colpi

a meno che non è un paziente

alto 2 metri e mezzo

e allora anche 7 possono andare bene

però di solito se tu fai più colpi

è un andamento elicoidale

invece vedi questa come lineare

adesso non perché l'ha fatta lui, però è lineare, facciamo il controllo col budimetilene per quello che può valere, sai che anche questo è dibattuto, come controllo post operatorio con gastrografina, lo facciamo sempre, normalmente non mettiamo il dranaggio, questa che è un redo mettiamo il dranaggio,

Tutto che è un assertore come me dell'Eraps ha scosso la testa ma sulla Redu mi dispiace io lo metto, lo tiene due giorni dopo il controllo lo togliamo, possiamo discuterne tutta la vita.

non mettiamo più il sondino

e devo dire che la qualità del paziente

la ripresa è nettamente

è molto meglio

se prendi due pazienti uno con sondino e uno senza

non c'è paragone

completiamo come hai visto

il tutto

abbiamo provato a mettere anche le clip

si si possiamo andare a prendere l'altro

una volta abbiamo provato a mettere anche le clip

solo a livello

delle intersezioni

delle linee di sutura

della suturatrice ma poi in realtà

in realtà lo facciamo così sempre, ci costa un paio di minuti in più, non ci allunga la tecnica e obiettivamente il rischio di sanguinamento, poi magari questo ci è sanguinerato, che andò a ferro, è estremamente basso, lo mettiamo fondamentalmente per il sanguinamento.

è ovvio che nel caso di Redo Surge

ad esempio la trasformazione di una sleeve

in mini bypass

in cui viene fatta una sezione a questo livello

bisogna stare attenti alle clip

quindi noi di solito le togliamo

perché abbiamo avuto un'esperienza negativa

in cui sparata la suturatrice

la clip ha fatto da incudine

e praticamente la suturatrice

la sutura è risultata aperta

per cui sono piccoli accorgimenti

che strada facendo impariamo

adesso facciamo il controllo con la sonda era già introdotta usiamo delle sonde che possono

permetterci già direttamente non lasciando il sondino a dimora delle sonde che ci permettono

direttamente di introdurre il blu di metilene di che calibro è la 36 french la usiamo per tutto

come vedi, va bene, è 36 French e la usiamo sia per il bypass che per il mini bypass che

per la sleeve e una volta lo usavamo per il bendaggio, adesso nel bendaggio non lo usiamo

proprio più, controlliamo bene in alto che non ci sia nessun spandimento, va bene, la

pressione com'è? 130-80, perfetto, mi sembra la mostasi buona, adesso come ripeto, normalmente

Normalmente non mettiamo più neanche il drenaggio ma nella Redu lo mettiamo perché obbiettivamente è un maggior rischio, per cui lo lasciamo 48 ore, dopo il gasografino viene tolto e il paziente riprende l'alimentazione in seconda, in terza giornata, a seconda di dove abita, se è molto lontano in quarta, se non in terza, al pomeriggio lo lasciamo andare, se è nel nostro territorio.

generalmente noi facciamo circa 150-160 interventi bariatrici all'anno

abbiamo una seduta alla settimana dedicata

e cerchiamo nel limite possibile di non operare pazienti che vengono molto da lontano

perché poi il controllo, le complicanze post-operatorie possono essere difficilmente gestibili

non so cosa ne pensi

Ma questo è un problema che stiamo affrontando, a Coi di sicuro è partita con una campagna di informazione, corsi per chi si trova a gestire queste complicanze magari nei pronti soccorsi piuttosto che in ospedale dove non si fa chirurgia bariatrica,

quando ti arriva il paziente operato con una complicanza spesso non si sa che pesci prendere, magari si prende la decisione sbagliata, per cui effettivamente è indispensabile che la complicanza sia gestita là dove c'è una competenza specifica.

Sai che meglio di me su questa tipologia di pazienti, che sono pazienti malati, è quello che deve rimanere, per cui se va tutto bene ok, ma se c'è un problema sono veramente un disastro, molte comorbidità dal diabete all'ipertensione, per cui sono vascolari molto spesso, cardiopatici, per cui il problema può essere…

Ma quello che fa più paura è che il paziente viene da lontano, ha una complicanza dopo la divisione e finisce in un posto dove non si sa come gestire questa complicanza.

Per cui so che anche SICOB si sta impegnando in questo tipo di...

Io sono dentro sia in SICOB che in ACOI come coordinatore regionale e devo dire che questo problema in entrambi le società è emerso e ci stiamo cercando di fare proprio avere dei riferimenti, dare delle linee guida ai medici di pronto soccorso.

ritornando all'intervento

l'ultima fase è la rimozione del pezzo

che noi facciamo da un trocar

si può allargarlo con un bisturio elettrico

o altri mezzi muscoli

ma solo dissociando

e permettere poi la rimozione del pezzo

con una danza che io chiamo

sinistra-destra, piano-piano

e viene sporrato il pezzo

il pezzo mi sembra che sia abbastanza completo

viene sempre fatto esaminare

perché abbiamo trovato un caso

Abbiamo trovato un caso di carcinoma in situ con una gastro negativa, per cui di regola viene sempre fatto. Mi sembra corretto?

Il discorso di prima, sai che è appena partito il corso ACOI per coppie di chirurghi endoscopisti

proprio per la gestione delle complicanze della chirurgia bariatrica, la prima sessione

di due giorni è tenuta una decina di giorni fa a Roma, la sede ACOI, adesso continueranno

le sessioni nei centri bariatrici, è un programma molto utile, molto interessante, io ho partecipato

alla prima sessione ed è stato estremamente utile.

Sì, sì, ci credo, ma proprio perché poi la figura dell'endoscopista, noi ad esempio

come SICOB adesso abbiamo fatto una modifica e diventa, anzi lo è già, parte integrante

del gruppo, del team multidisciplinare, proprio perché la gestione di queste complicanze

molto spesso è dettata dal chirurgo ma in collaborazione netta con l'endoscopista,

io continuo a sostenerlo che senza l'endoscopista potremmo andare a casa tutti, ma veramente,

è un po' come succede per la patologia biliare, della via biliare principale.

Ma il punto fondamentale è che bisogna formarli gli endoscopisti perché ci vuole una competenza

Sì, certo, anche perché sono situazioni molto particolari, la gestione, le tipologie di materiale utilizzati, adesso c'è anche lo spazio con i due diversi metodi, non li sto a nominare per un punto di vista, però delle strutture interne fatte dall'endoscopista.

C'è tutto un insieme di cose in crescita che ci potrebbe permettere insieme, in cooperazione, di risolvere quelle che sono le problematiche e quindi ci alleviate un po' quello che è lo stress del chirurgo.

Come dici?

Sì, sì, come abbiamo sempre detto, sia in questo campo come in tanti altri campi è una sinergia di cui non si può fare a meno.

Non si può più fare a meno. Io ieri abbiamo fatto un convegno interno in ospedale sulla gestione del paziente obeso a 360 gradi, ma la mia prima diapositiva, che è anche l'ultima, è proprio quella del lavoro d'equipe.

Se non c'è un lavoro d'equipe, non c'è collaborazione tra tutti i risultati, purtroppo il paziente ci rimette, è inevitabile, per cui non si può fare la chirurgia bariatrica perché deve farla il chirurgo, fa 30 interventi però poi intorno non c'è nulla, è un insuccesso, non va più bene, questo per la chirurgia bariatrica così come potrebbe valere per la pancreatica e così via dicendo, no?

no? Certamente. Ma tu sei... No, io adesso sono andato a dirigere l'unità operativa

di chirurgia endoscopica, si chiama, del Policlinico di Monza. Ah, perfetto, bene, così so dove

mandare i malati. Ti avevo anche chiesto se facevamo qualcosa insieme con la COI, ma adesso

voglio capire un po' meglio come è la situazione là, poi dopo ti ricontatterò, proprio per

fare una cosa che ha a che vedere con quello di cui stiamo parlando. Più che volentieri,

riguarda, anche perché da noi continuano a venire, almeno a me personalmente, i product

manager di queste tecnologie endoscopiche, di cui io però continuo a rimandare ai nostri

endoscopisti perché è inevitabile, io posso dargli malati, però devono avere una skill

perché se non imparano, non sanno come fare, diventa poi un disastro, lo sai meglio di

Per cui la collaborazione guarda al primo posto, disponibile a tutto.

Lo so Giuliano, ti conosciamo.

Va bene.

Grazie e complimenti a te e al tuo aiuto.

Ringrazio innanzitutto, permettetemi solo di ringraziare tutta l'equip,

dall'anestesista alle strumentiste, agli aiuti di sala, nonché al dottor Rivolta, ovviamente che è il mio operatore,

e alla dottoressa Vaterlini che è la specializzante che ormai praticamente mi ci sopporta tutti i giorni ed è romana per cui c'è il rapporto, ok ci vediamo più tardi, noi abbiamo ancora un'altra sessione, grazie, a dopo, ciao ciao