CORCIONE EMICOLECTOMIA SX

La posizione determina poi lo svolgimento dell'intervento.

Allora, l'ottica è sempre al centro dell'addome, sia per il colon destro che per il colon sinistro,

ovviamente in posizione esattamente speculare, un po' distante dall'ombelico, un po' sopra l'ombelico

essendo questa un'ottica articolabile però di tipo flessibile, quindi ci allontaniamo un po' rispetto al normale,

normalmente dovrebbe essere un centimetro dall'ombelico.

Poi ho due trocar dell'operatore, mano destra e mano sinistra, come per il colon sinistro,

che sono esattamente a triangolo a distanza di 7-8 centimetri.

In questo modo io ho una visione stabile dell'addome con un'ottica che è sempre al centro dell'addome

le mie mani sono ai lati degli occhi e quindi possono ruotare gli occhi. L'unica differenza

che ho visto, e questo anche rispetto a molti altri colleghi, è che io posiziono il troca

310 sulla linea che sarà oggetto della mia laboratoria di servizio, essendo ovviamente

l'intervento finalizzato da una storia sintracorporea. Perché questo? Perché intanto mi serve

in quanto attraverso questo troca, quando ci sarà la sezione del trasverso, sto invitando con la mia Giovanna,

con la mia struttura a bici, che andrà perpendicolarmente a sezionarmi il colon trasverso e non utilizzando questo troca

che non sarebbe mai arrivato perpendicolarmente con tutti gli sforzi che posso fare sul colon trasverso.

Poi perché questo trogan da 10 va a essere compreso nella migliora paratomia, quindi alla fine il paziente avrà tre trogan e una migliora paratomia, quindi due vantaggi rispetto ad altre posizioni.

Ora, perciò ci tenevo a mostrarvi questa mia disposizione che corrisponde a una strategia, vedrete molti interventi con l'OBS con sinistra, ognuno con una filosofia diversa.

Quello che è importante è capire che dietro il posizionamento dei trogasmi c'è una strategia che bisogna seguire e abbracciare se ovviamente piace.

Allora iniziamo l'intervento, immagini interne, tante e tutte per piacere.

Iniziamo con la ricerca dei vasi, andiamo ad aprirci questo spazio, queste aderenze che ovviamente non sono normali.

andiamo a scoprire un'anatomia che chiaramente in questo caso non è facilmente identificabile

e andiamo con l'ausilio di questo strumento che tutti ormai conoscono, siamo stati i primi ad apprezzare

proprio nei casi di particolare difficoltà, avendo la possibilità di coagulare e sezionare.

Vedete il grasso è abbondante, il mio obiettivo adesso è trovarmi la corda dei vasi idropodici,

fammi vedere la corda, impiatto la corda, ecco, tira un po' la mano, la lasco lì, giusto

giusto lì, e scoprirmi la vena mesenterica.

Ora è chiaro che oggi abbiamo le mode, si parla molto di interventi di completa mesocolonicision per il colon destro, come si parla molto di TME transanale.

Io ormai sono abituato a ragionare, dopo aver sperimentato sulla mia pelle, i vari approcci, le varie innovazioni

e vi dico che a mio avviso sia per la TATME sia per questo approccio di total, di completo messocolone scission

c'è da considerare il fattore età, il fattore cancro e quindi i vari fattori non si possono generalizzare.

In altre parole, per quello che riguarda l'intervento che vi sto proponendo, la completa mesocolone scissa a mio avviso va effettuata quando c'è un grosso tumore con linfadenopatie e chiaramente in soggetti giovani, in soggetti che possono avere un intervento che non è un intervento banale, non è un intervento semplice, non è un intervento a scivola da rischi intraoperatori per lesioni vascolari,

questo ovviamente anche in questo caso, ma soprattutto l'intervento che nella mia esperienza, ecco che ho detto devo provare sulla mia pelle, nella mia esperienza ha determinato non poche volte la necessità di una leggenza piuttosto lunga per paresi intestinali.

Allora, io voglio rischiare quello che devo rischiare, voglio fare, affrontare un intervento molto più importante di quello che facevamo fino a pochi anni fa, ma deve essere un punto finalizzato a un qualcosa, a un obiettivo che non sempre, non sempre c'è quando indichiamo la comprensione di solito necessario.

Vedete sto letteralmente navigando nel grasso, allora a questo punto chiedo a Manuele di avvicinarsi un po' con la sua pinza in modo da tendere un po' meglio questa corda, ok lateralizza di Manuele, mettiti a piatto Pasqualino, va bene così, vedete come è difficile identificare, però mi fa piacere mostrarvi le difficoltà perché le cose semplici sono più facili da spiegare,

ma le cose difficili poi sono quelle che restano di più

perché ci si immagina di trovarsi nella stessa situazione domani

e di vedere come eventualmente uscirne fuori

allora il mio landmark se riesco a provarmelo

è sicuramente l'avena mesentetica

vado con molta cautela in questa fase

tu stai stirando bene

ecco qua, questo è il modello quindi qui dovrebbe esserci

Siete pronti a lavarvi perché c'è una macchiettina sull'ottica, immagino che giace il pienone a palazzini, è così Marco?

si assolutamente

ascolta Franco

ma quando è così complesso

proprio per la

diciamo la costituzione anatomica

non ti capita mai di partire

al contrario da distale

visto che è considerato che si vedeva bene

diciamo la corda degli iocolici

allora distalmente

tu dici da qua

dall'ilio

allora

Allora, io sai che dico che la chirurgia non ammette sconti, cioè proprio nei casi difficili

tu devi fare esattamente quello che fai sempre, perché se cerchi le mie alternative, se sono

più semplici devi seguire sempre.

Siccome molte volte ti portano fuori strada, allora io preferisco agire sempre secondo

i miei standard, perché quello che perdi prima lo guadagni dopo.

Però qui veramente è difficile identificare la corda dei vasi, credetemi, però se io vado lateralmente perdo quei punti di lepere,

che faticosamente sto cercando di conquistare e quindi dopo sarà ancora più difficile capire dove sto e dove devo andare.

Questa perlomeno è la mia filosofia Marco.

Non è neanche qua. Quindi non ci resta che andare qui. I maschi latini sono un disastro.

Si navigano in grasso, non in bipolare per piacere.

Vediamo con ordine l'anatomia che dovrebbe essere questa.

Lascia un po' la tua pinza.

Posizioniamoci meglio.

Quindi è tutto affossato nel grasso.

Sì, un attimo, un attimo, l'aspiratore.

Stiamo scomprendo il piano.

Mi sembra ancora un po' difficolare.

Allora, per non commettere errori, bisogna scoprire il landmark principale, cioè l'avena mesentina.

Qui andrò in questo grasso a scoprirvi l'avena, come facciamo molte volte anche sulla golicisti,

scopriamo la mia biliare prima di identificare gli elementi.

allora andiamo qua

nel grasso qui

andiamo ancora più nel grasso

qua

c'era quella cicatrice

che non prometteva bene

perché è un segno di fusione dei piani

chiamare mesenterica

e questi qua vasi diopolici

che dovremmo identificare adesso bene

sulla scorta di questa corda

che ci siamo aperti

ancora una

una calzina piccola per piacere, una calzina grande la lasciamo fissa, una calzina grande

serve più che altro in questi casi di pazienti obesi a riladicare un po' le ansie, darci

un po' di pulizia, la macchietta sull'ottica non ci piace, abbiamo l'acqua ed ecco qua

che comincia ad entrare la nostra anatomia, vedete?

assolutamente sì, adesso non so le immagini come vi arrivano ma se c'è anche una piccola macchiettina

perché tu stai lavorando in 3D, noi abbiamo il segnale 2D e peraltro avevamo il canale pulito

quindi a noi la macchia è tornata giù

così mi dai una mano

apri qua

leggero leggero

ok

rientra dentro

fin quando non identifico bene

i vasi gliopolici

mettiti a piatto

questo qua

grazie

allora questa è la nostra arteria

che sopravanza l'avena, eccola, e sotto identifica adesso l'avena, ecco, similare un cistico, ok, adesso sono contento, Marco, vedi ciò, vedi, molto chiaro, molto chiaro, e c'ho l'avena, scusa, in questo momento l'ottica,

e in linea o è leggermente

con una curvatura?

è in curvatura

viene dal lato

viene da sinistra verso il centro

bravissimo

ok

questo è sicuramente un vantaggio

perché non sempre riesci ad avere

la visione dei basi così

con un angolo che poi per te è più favorevole

e anche meglio del cameraman

che è cazziato da me più volte

nel corso dei secoli

finalmente è imbarata come il venere un'ottica

è una cosa veramente importante

un messaggio di prudenza

anche se abbiamo degli strumenti

veramente fantastici oggi di dissezione

io

vedete ho messo degli clip

sui vasi più importanti perché

credo che qualche rara

emorragia post operatoria

è legata proprio e soprattutto

nei pazienti che hanno problemi

di coagulopatia

quindi oggi i nostri anestesisti ci fanno operare

pazienti con cumarin

con plavix e quant'altro

ripeto

possono essere legate proprio alla caduta

di escare nel posto operatorio

pazienti delicati per cui

dopo qualche dispiacere

io facevo un fatto di intervento

anche diretta

però

una volta identificata la mia rena

eccola qui

qui, se dovessi fare una completa mesocolone scissio andrei sulla guida della mesa interna

qui e andrei a legarmi tutto quello che c'è al davanti, cosa che sto facendo, però a

un certo punto abbandonerò questa idea perché andrò rapidamente a trovarmi il piano di

scollamento TOD-Gelota che è la chiave di volta per questo intervento.

Avendo identificato finalmente il mio secondo landmark, quindi il primo era la vena mesenterica, il secondo i vasi biococci che abbiamo selezionato, adesso il mio duodeno.

Il mio duodeno adesso che viene intravisto, mi fa da landmark e da linea guida per la mia discesa verso i piani di salvataggio Tord e Gelota.

A questo punto potrei abbandonare il mio Thunderlit per piacere, datemi l'aspiratore per farvi

vedere come con una dissezione blunt è molto più facile andarsi a ritrovare il piano giusto.

vedete preferisco non coagulare

quasi incomincio a entrare nella testa del pancreas

solo trazioni e contrattrazioni

tutta la chirurgia embriologica si fa senza coagulare

in pochi secondi scopro il duodeno

superficie anteriore del duodeno

genota lateralmente

testa del pancreas

anche un soggetto obeso

maschio latino

amico di amici

quindi come si fa a sinistra

noi siamo arrivati in senso medio laterale

dietro il colon ascendente

più guadagniamo in questa dissezione

e meglio è per la parte finale

ci mettiamo la nostra gazzina dentro

adesso ti pulisce perché sei sporco

e continuiamo la nostra dissezione

Quindi ci siamo preparati la base per accedere alla testa del pancreas e quindi a individuare i vasi del tronco di Heller, l'eventuale colica destra se esiste, esiste nel 60% dei casi.

Allora, prendi qua. No, no, lascia, lascia. No, no, vai. Lascia qua.

Sveglia qua. Sveglia un po' più vicino, qua.

Ecco. Allora, sto operando con due giovani di Arezzano, che non conosco ancora il napoletano.

Quindi, come vedete, ho qualche difficoltà.

Ecco qua. Allora, abbiamo il Guadeno.

Qua mi preparo un po' meglio il mio passaggio verso Lidio.

Qua si vede benissimo il passaggio tra tordo e gerota, chirurgia sui piani biologici è quella che ci ha insegnato perché ci ha permesso di vederli meglio in questi piani, non che non esistevano in chirurgia open, in qualche raro caso il chirurgo in open poteva fare lo stesso e c'era chi lo faceva,

ma era veramente difficile andare a vedere come stiamo vedendo noi in anfratti di difficile accesso visivo perché in pazienti così grossi non bisogna mai stancarsi di andare in senso medio laterale e dall'alto in basso e dal basso in alto.

il retere e tutte le strutture nobili retroperitoneali vengono salvaguardate da questa dissezione

si anche perché restano nel piano sotto

perfetto e qui adesso abbiamo la nostra anatomia

la clip che abbiamo messo all'inizio la andiamo a ricercare per tant'unità

Ecco perché l'ho messo perché si perdono i piani, quindi eccola qua,

ecco quindi chiaramente con la mobilizzazione questa parte si entra, ok allora vedete questo

è il mio punto di arrivo e quindi io continuo questa mia preparazione del meso,

giusto per darmi una linea

e questa sarà la mia linea di dissezione

per cui tutto quello che è compreso in questo percorso

io lo devo individuare e sezionare

sia in questo senso

lateralizza, scusate

sia in questo senso

e sia dal basso in alto

quindi incominciamo a entrare in questo grasso

dove dovremo trovarci

inizialmente se c'è una collica destra

a questo livello

Qua piuttosto, tira un po' più giù, qua, fatti vedere, si fanno i dispetti, uno non fa vedere all'altro.

Allora, qua, ok, solleva, qui, no, senza spingere, fammi vedere la vena mesenterica.

Tutti gli infatici probabilmente, assolutamente, datemi un po' da ripolare perché se no questo sangue ci fa un po' di fastidio, ok, da lavare.

Allora la nostra guida la vedete bene a arteria mesentetica, che stanno lì come landmark stabili, qua, e che continuano, se noi continuiamo questa discezione, continuiamo a vederli qua, cistico, qui dovremmo trovarci l'arteria colica destra,

e sapete che faccio molti corsi qui al Monaldi e ho il piacere e l'onore di ospitare sempre in questi corsi

l'amico Franco Roto che non so se è in sala e col quale chiaramente abbiamo sempre delle discussioni molto interessanti

perché essendo lui un grande esperto di anatomia molte volte come un tom tom ci guida a identificare le strutture

che a noi sembra che interpretiamo molte volte in modo diverso da noi

e una volta eravamo in discussione proprio su questa anatomia

che ripeto è un'anatomia complessa

e alla fine non ci trovavamo con l'identificazione dei vasi di allo isolato

e alla fine in modo molto semplicistico ma efficace

lui ebbe a dire

Franco senti facciamo una cosa

chiamiamoli come vogliamo

Però tutto quello che tu trovi a destra della mesenterica, qui, tutto quello che trovi là, in questo percorso che tu hai disegnato, tu te li devi sezionare.

Poi richiamiamo come ricordiamo chiamare, ma non c'è motivo di litigare sui nomi che dobbiamo, perché talmente tanta la variazione anatomica, talmente tante le variabili anche legate molte volte all'identificazione di basi che hanno dei decorsi diversi, che veramente a volte è inutile spingersi più in là.

qui andiamo sulla testa del pancreas

e andiamo a identificare

questo è molto importante

e nel senso che è molto pericoloso

i vasi del tronco di Ender

perché a differenza della

flessura splenica

la flessura pari, qui la dobbiamo

assolutamente mobilizzare

ha dei rapporti vascolari

con la testa del pancreas

molto molto importanti

e quindi bisogna fare un lavoro

di lifting

in questi vasi e qui questa strumentazione sicuramente ci aiuta molto, vedete che ci

permette di andare avanti con dolcezza ma con sicurezza, non sono vasi enormi, sono

piccole, plene, vedete anche qui, e qui d'incanto si è scollata la faccia mesoconica freddè,

vedete il mio percorso

perciò l'ho disegnato

perché mi deve servire

soprattutto in questo classico

la linea guida

e qui chiaramente dovrei

identificarmi anche

il ramo destro della conica media

arterie e vena

perché è chiaro che

no no

nel senso che

stiamo cercando

Si è così abituato a fare didattica e quindi in realtà riesci a prevedere quelle che sono le domande anche da un punto di vista di...

Ecco, sto cercando di prevedere che possa essere curiosità soprattutto di chi...

Allora intanto una curiosità, che questi interventi ovviamente vanno approcciati

dopo una buona esperienza di chirurgia laparoscopica in genere,

è chiaro che tutta quella diatriba che esisteva all'inizio su quanti interventi bisogna fare in open

prima di affrontare, ormai non hanno più motivo di esistere, non esisteva neanche all'epoca

ma era un motivo per discutere ai congressi, per avere argomenti di discussione, oggi questo

non esiste più grazie a Dio, gli specializzanti imparano direttamente questo approccio, imparano

a convertire in caso di necessità, ecco qui ci approcciamo, vedete, ai vasi, potrebbero

essere i rami destri

a te che bene

e poi tutto questo

ce lo portiamo

e poi ce lo portiamo

esci un po'

io non so se tu condividi

quello che ho detto a proposito

della completa meso

corone scissa

che è veramente

un intervento

a mio avviso molto bello

ma con grosse

ripercussioni

nel post-operatorio noi abbiamo dovuto trattare in modo considerativo più di una persona

che apparentemente andava benissimo e poi ha avuto un ritardo di canalizzazione, hanno

avuto, perché più di uno, necessità di assorbimento raso-plastico, distensione intestinale,

crisi subocclusive ma dinamica chiaramente e allora per carità un tumore bello grosso

della flessura con l'infadenopatia

un soggetto è giovane

chiaramente ci dedichiamo

avvisiamo il paziente che è in laparoscopia

ma vorrebbe avere un decorso non laparoscopico

in altre situazioni

come queste

credo che sia più che sufficiente

fare quello che neanche in chirurgia open

facevamo

e date adesso a Giovanni

un'arcistica, un po' di bipolare

queste l'infadenopatia

microscopiche sono

il sangue in laparoscopia

è proprio il nemico del chirurgo

eh sì

senti

giusto per ricordare

quello che è molto anatomico

in questo momento tu stai

preparando i rami destri

della media che sono

un paio di centimetri o molto

di dove è piegato il capo

bravissimo

guarda c'è un meso molto

anche questo è variabile

anche questo è variabile perché

dipende dall'entità del meso

la garzina

dall'entità del meso e dai soggetti

questo è un meso molto corto

infatti aveva il cieco molto alto

quindi probabilmente ancora più vicino

ai vasti

li possiamo vedere

allora con me non è stato deciso

io questo lo devo rimuovere

perché altro è grasso in questo nostro amico

mettiamo via questo

tu hai messo tutti trocca da 15

no no no

sono 3 da 10

perché uno può essere in laparotomia e quindi scomparirà e uno da 5, ecco e la mia mano

sinistra ha sempre un trocar da 5 in qualunque intervento eccetto lo stomaco perché è

tumorale, ok. Allora adesso ce li prepariamo bene, non ti nascondo che qualche volta quando

Quando è necessario mettiamo anche un quinto troga, clip.

La vena è qua, però mi risconnegarmi prima l'arteria in modo da avere più facile accesso.

Vedete quella macchiettina di olio grassoso, segna di lipolisi acuta.

penso che ci siano giovani in sala, in genere il Palazzini è un congresso che attira molto i giovani

che avevano avuto questa esperienza della lab vengono accuiosate per capire il mondo dove va

e quindi io vi dico a beneficio soprattutto loro, Clip, devo dire che questa anatomia

l'abbiamo imparata proprio con la laparoscopia e quindi i giovani hanno questo beneficio rispetto a noi

di potervi dire e imparare molto meglio di quello che abbiamo fatto

questo è sicuramente uno dei più grossi vantaggi della chirurgia mini-invasiva

perché se ne vuole dire a di là di tutto quello che conosciamo

questo è assolutamente vero

vedete questi linfatici che vanno via

la testa del pancreas rimane qua

ok

e a questo punto

mi rimane quest'ultimo vaso

datemi la mano

e questi qua

i gastroepiproici

perché quando andremo dall'alto

vedremo la dissezione dove è arrivata

eccole qua

bisogna identificarli bene

ok, datemi

no no no, questi mi date la bipolare

sono vasi

molto delicati

e vedete che preferisco

sezionarli con una

bipolare

e chiaramente l'uso del mio Thunderbit

ma perché non usi

il Thunderbit come di polare

doveva funzionare

perché qui io sono andato in massa

sono due vasi che ho coagulato insieme

e il Thunderbit

ha le estremità puntite

quindi più difficilmente mi avrebbe permesso

di fare lo stesso lavoro

adesso sì, adesso che è tutto

appiattito, vedete che col Thunderbit

ho la clip

indispensabile

ecco, e adesso

speriamo di non

avere sanguinamenti

c'è sempre qualche vena posteriore del chirurgo,

a questo punto rivediamo il nostro meso

e possiamo salirci lungo questo discorso

andando a vedere chiaramente tutti i vasetti,

abbiamo incominciato con un caso forse tosto,

ecco, vedete tutti i vasetti del meso,

e qui la tecnologia la fa da padrone,

io ammiro i chirurghi che sono facenti,

No, che secondo me è importantissimo invece quello di mettere i casi piuttosto alla mattina presto.

Ah sì, perché stasera questo caso mi avrebbe fatto innervosire non poco.

datevi da lavorare

ripolare

sulla guida della calzina

lasciamo la calzina lì

una cosa migliore, andiamo dall'alto a prepararci

il pancreas, no finiamo qua

dai, underbeat

allora se voi mi parete

questa adesso

potrebbe essere la corica destra che non avevamo visto all'inizio

perché viene da qui

la clip

underbeat

Ecco, sto dividendo adesso tutto in due, in mezzo, e prima di passare all'ultima parte, lascio un po', lascio un po'.

Ok, adesso andiamo dall'alto, via il reticolo, va bene?

Solleva bene, spingi, spingi là, spingi là, diritto, seduto, storto, via, via, ecco bravo.

Adesso ci apriamo l'epibrone dove avremo la sezione della strappa e ce l'andiamo a resegare.

Lascia un po', lascia un po'.

Sì, fila di là.

Abbasso le sedie, dai.

Così l'epibrone viene diviso in due.

Punto verso la golecisti.

Attenzione alla golecisti.

Nella mia esperienza mi è capitato di effettuare una golecistectomia di atrogene.

che in queste manovre ovviamente c'è sempre il rischio di provocare una

pressione della colicisti se non ci si rende conto di dove sta andando sia in questa fase molto

difficile ma sia dal basso quando se non vedi bene i piani di distensione puoi

entrare facilmente nella colicisti pensando che è il budeno e tutto succede quando si operano

Nella presentazione del caso facevate vedere che c'era un piano anche molto singolo tra...

Sì, c'è il piano sempre.

Adesso vado dall'alto a mobilizzarmi il colon in modo da prepararmi poi l'ultima parte di sezione lungo la parete.

Qui c'è sempre, come vedete, un colon un po' ridondante.

è il motivo per cui ho segnato con le clip, sembra una banalità, però è sempre il mio punto di arrivo

in qualsiasi modo io veda la dissezione sia dal basso che dall'alto.

Qui si vede bene il duodeno, anche se lui va in ciotterno.

Adesso vedete, tutta la preparazione posteriore ci permetterà di semplificare questo passaggio sul duodeno

Ecco qua, si vede bene il passaggio tra duodeno qui, vedete la mia linea di distensione e voilà.

Si, quello che era già stato aperto da sotto.

Esattamente.

Mi tengo lungo diciamo la white line, distante dal duodeno per evitare lesioni duodenali.

Mi è capitato anche di dover fare per un T4 che non escludiamo più dalla nostra visione laparoscopica

degli interventi con infiltrazione di una piccola parte del voreno e quindi la sezione

unblock con ricostruzione della parità anteriore del voreno, ecco qua, vedete tutto preparato

dal basso, ok, adesso l'ultimo step, lascio tutto, completarmi la sezione, abbiamo sezionato

e l'abbiamo divisa in due lepipro, in due quasi tutto il mese, abbiamo mobilizzato la

parte che ci interessa, adesso dobbiamo completare il passaggio su Pankers, per fare questo l'ultimo

elemento, adesso se mi mantieni qua, le clip le vediamo, scusa le clip, mi spiace ma l'obesità

certamente non ci permette di essere didattici al 100%, però si capisce sia la rifinità

sia il percorso che ho disegnato e la filosofia che mi ha guidato in questa...

Si è assolutamente chiarissimo, è importante fare una strategia che sia una strategia

chiarata all'inizio in maniera tale da poterla portare avanti.

Adesso un piccolo trucchetto che può essere utile in questa fase.

Dove abbiamo messo le clip, quindi dove dovrà venire la sezione.

Avete visto che prima di sezionarmi il meso ho cercato di individuare un passaggio lungo il colon, nel meso.

E' ancora peggio, è talmente grasso che...

Vedi? Dall'alto, un po' come questo, questo qua, questo qua, ok? Dall'alto, esci un po' dopo, no, vorrei farvi vedere in casi difficili come questo,

ma questo è veramente improponibile, un piccolo trucchetto che ci potrebbe facilitare la vita

infatti la sto cercando di facilitarla, però aspetta allora facciamo una cosa

datemi ancora abbastanza il bit perché è talmente grassoso che questa parte non ci passerebbe

no, no, no, non ci serve, non ci serve, vi faccio stare un po' sul mese

vi coprerò tutto qua, sulle pipole, scusate, questo è il passaggio

Allora, rivediamo dal basso, rivediamo dal basso, tieni qua le mani, ok, dai sotto, bravo, questo è il passaggio, no, non mi abbandonare, prendi bene il mezzo, prendi bene il mezzo, prendi bene il mezzo, non questo, il giallo solido, non questo, questo giallo qua, vedi,

Devo per forza liberarmi dal basso perché è talmente obeso che non riesco a fare altrimenti.

Allora prendi qua la tua panina, questo giallo qua, questo giallo qua.

Scusa, io dico questo giallo qua, perché vedi quel giallo là?

Guarda, questo qua, qua.

Guarda, si vede? Grazie.

Volevo farvi vedere la saggezza e l'esperienza che mi hanno permesso di risolvere il problema.

Quando vedi che il sanguinamento non è importante, soprattutto di tipo venoso modesto, allora

Allora conviene lasciare la garzina e poi ritornarci.

Servo stare un'ora senza fare l'ostasi.

Vediamo le clip, le nostre clip.

Ancora qua, sempre qua, ok.

Il pancreas è proprio lì.

Quello che volevo fare è mettere un laccetto intorno all'ultima parte di mezzo colon

in modo da entrare con una linea retta dal pancreas fino alla sezione del colon

invece avete visto che non ci sono riuscite perchè è talmente grosso

che questa dovrebbe essere la cassa epigloquia che abbiamo identificato fino dal basso

Purtroppo la localizzazione è quella che è qui, quindi inevitabilmente se devo andare sul trasverso, anche perché c'è una curva qui, ecco qua, è ampiamente mobilizzato, tira verso di te qua, questo qua vedi, tira verso di te, perfetto, credo che siamo arrivati, adesso.

Questo è il passaggio che abbiamo creato, ritornaci due passi, lascia, lascia tutto, ok, riprendi qua lateralmente e spingendo in alto qua, qua, perfetto, no per ora non è, prendi il giallo solido, quello là, perfetto, fammi delle clip, le clip sempre, scusatemi, eccola qua, quindi sto andando in posizione,

Vedete com'è importante, se non ogni volta quando non c'è il...

Sì, in un caso del genere poi c'è ragione, in effetti poi fai fatica ad avere la continuità

su quella che era la tua scelta iniziale, se non hai un punto di riferimento ben deciso.

Infatti, allora la chiusura è sempre una scelta...

Cioè che tu stai passando che è quella che ora ti identificherà il punto nel quale potrai andare a mettere la tua strutturatrice

e questa è una lenza sveglia, giusto?

Bravo, perché adesso mi manca l'ultima parte di meso.

Voglio evitare di entrarci a zig zag.

Allora, Manuele, lascia lì di questo po' di meso che è rimasto.

Questo lo volevo fare prima, ma non ci sono riuscito.

Dai, dammi, tagliami.

Prepariamoci la ble.

Sì, in effetti prima sarebbe stato molto più utile, se ci fosse riuscito sarebbe stata una linea definita dall'inizio, mentre alla fine te la sei dovuta fare tutta quanta.

Adesso devi finire, abbassa un po' il tuo ruolo, abbassalo.

Però è sicuramente un trucco importante da insegnare, da far vedere, da spiegare che alla fine è uno...

I palazzini servono a questo.

Sono d'accordo con te, sono proprio d'accordo con te.

E quest'anno so che ci sono più iscritti dell'anno scorso, quindi vuol dire che sicuramente è un progetto formativo che va avanti e che va avanti molto.

Più dell'anno scorso non ci credo, perché l'anno scorso non entravo in aula, quindi...

Eh, ma io ho saputo ieri sera che gli iscritti sono più dell'anno scorso.

Più del suo basso.

Allora, vedendo tutto il grasso che con quello, sull'aiuto della mia fettuccia riesco a prepararmi dalla parete del colon,

Parete del colon, parete del colon.

Ok, torna dietro, vai, spingi, spingi in alto, allora lasciami il nudo, riparti la suturatrice, dammi due gioanni, dai esci Emanuele, prendi la suturatrice, poi il bascolino, allora immaginate il troga sopra il pubblico, la suturatrice che entra, fate la rivista, lo stiamo anche vedendo, va bene, va bene, il nostro tecnico Stefano Mascolo che dopo 20 anni ha imparato come si fa, bravo Stefano, entra,

perpendicolare quindi alla mia fettuccia. Entra, entra, segui la mia fettuccia. Entra

Emanuele. Ok. Entra. Apri la vera. Vedete le clip che stanno lì? Chiaramente adesso

questo lo rimuovo prima. Aspetta. Deve essere perpendicolare come sta la mia fettuccia perché

vedi qua sta la spessura del colon. Esci un po', esci un po' Emanuele. Esci un po' perché

Ok, entra qua dove sta la fettuccia, entra dove sta la fettuccia, aspetta, aspetta, non stringere, non stringere, fai vedere bene dove sta la fettuccia, la fettuccia chiaramente la rimuoviamo, ci è servita anche in questo passaggio del lasso fuori,

Mettendola perpendicolare, chiudila completamente, chiudila completamente, perfetto.

Aspettiamo 15 secondi e poi spara il grilletto.

Quindi l'utilità della fettuccia anche nel posizionamento del stapler.

che è la blee sul colon

via

bisogna comprimere con queste sotturatrici

è un consiglio

che l'ingegnere qua

Belotti

che la mente grigia

l'eminenza grigia, dammi le forbici

e queste tecnologie ci ha suggerito

recentemente, prima erano

10 secondi, adesso vi ho detto

minimo 15

e lui più si comprime meglio è

e qui è il nostro step

adesso

Adesso, tutto quello che abbiamo fatto ci serve per l'ultima fase, l'ultracision, se nevosiscono gli amici dell'orifama, io uso indifferentemente l'ultracision e l'andromed, quindi come è nato prima l'ultracision, si confonde.

Vedete tutta la mobilizzazione tolgerota ci permette adesso di guadagnare questo tempo

in sicurezza soprattutto, mi spiace perché voglio dire che è stato un intervento complesso

come mi aspettavo, motivo per cui l'ho messo all'inizio, però la dimostrazione è che

intanto tutto quello che si faceva una volta di selezionare i casi in laparoscopia ormai

non esiste più, si soffre e si gioisce secondo dei casi. Adesso io ho mobilizzato un po'

l'ileo, soprattutto per, anche qui, via qua, per andare su una sezione, ritorniamo sui

nostri passi, questo è il covo che deve salire sopra, ritorniamo sulla nostra sezione

e vado più o meno pochi centimetri, una decina di centimetri dall'albero ciecale.

Una volta c'era la discussione su che distanza dall'albero ciecale bisognava sezionare,

il Lidio per evitare problemi di vascolarizzazione, ma questa discussione non esiste più perché

poi ce l'ha spiegato anche Francesco Lodro, qui ho rubato molto devo dire, la vascolarizzazione

a livello del Lidio è talmente capillare, se così si può dire, che veramente devi sezionare

la mesenterica, figlia qua, per avere una necrosi, un'ischemia, va, va, metti di sotto,

Metti di sotto. Dicevo prima facevo una considerazione sulla tecnologia, allora è chiaro che ci sono molti interventi che si possono fare col crochet e ci sono molti chirurghi che usano il crochet per molte fasi di intervento, ma questo intervento, proprio il colon destro in pazienti così complessi, sono la chiara dimostrazione che la chirurgia laparoscopica si è affatto dei progressi,

la fatti grazie soprattutto alle tecnologie che utilizza, perché credetemi, vent'anni

fa fare un po' un testo in questo soggetto, con questo grasso, sarebbe stato veramente

un qualcosa di molto difficile. Allora onore al merito dei nostri amici aziende che nonostante

e tutto ci permettono di confrontarci

di migliorarci

si soprattutto anche di lavorare in sicurezza

perché oggi questi devasti

permettono di buttare a via

la giusta tranquillità

c'è anche da considerare che non bisogna approfittarsi

cioè

non è che usando queste tecnologie

tu poi dici adesso seziono

quello che voglio, faccio quello che voglio

no

no, quello assolutamente no

cioè ti devono aiutare, non possono prevaricare quella che è la condotta anatomica, quella che è la ricerca dei landmark, quella che è la ricerca dei piani embriologici

Vedete adesso il mio Thunderbit entra dal mio trocar della mano destra da 10 e qui entrerà la suturatrice che quindi avrà la stessa finalità della suturatrice che è entrata nel trocar sovrapubblico, cioè quella di sezionare più perpendicolarmente possibile anche l'ileo in modo da avere una sezione netta.

Ok, datemi la struttura di rice bianca, esci, esci poco poco, no no tu no, tu devi, hai detto esci, non molla.

Bianca perché così abbiamo una maggiore nostosi.

Sì, anche perché dal duodeno alla valvula ocecale uso la struttura di rice bianca,

noi non facciamo chirurgia bariatrica, però è una cosa che abbiamo imparato dai chirurghi bariatrici,

quella di utilizzare questa strutturatrice sull'ilio, sul duodeno, ha un effetto emostatico molto più importante, chiaramente.

Vedete, purtroppo devo spendere qualche secondo in più prima di sezionare perché chiaramente non sono tessuti vascolari che andiamo a sezionare,

comunque un tessuto viscerale con una suturatrice vascolare, ipotizzato che la stessa suturatrice

potesse sezionare la vena renale, quindi una struttura di consistenza sensibilmente inferiore,

allora qualche secondo in più proprio per dare la possibilità di comprimere al meglio

e quindi di avere un migliore effetto sia enostatico e sia di tenuta a distanza.

Ok, lascia tutto.

Ora sicuramente, anche prima era una 45.

Una 60, una 60.

Johan?

Allora, adesso tutto è staccato.

Datemi una Johan.

Le garzine le togliamo.

Almeno la piccola, fai vedere.

Ecco qua la garzina piccola la togliamo.

Rimane la grande che abbiamo messo all'inizio.

tutto il colon va sul lobo destro del fegato

in modo da evitare entrarci e quant'altro

ok

datemi la calzina grande

eccola qua

questo è l'aspetto finale della dissezione

l'inio sezionato qui

nonostante la bianca vedete c'è un poco poco di

emossasi da fare con l'ambipolare

andrà mobilizzata un po' l'anza

ok

Adesso fai vedere, ecco il gerota che è intatto, quindi non abbiamo proprio visto l'uretere perché è dietro questa fascia.

Il pancreas, l'acido renale e il colon sezionato che arriva qua.

A questo punto l'epipulone che è rimasto viene ruotato sotto il lobo destro del fegato, vedete, cerchiamo di vedere meglio.

Per preparare l'anastomosi si fa la intracorporea, giusto?

bisogna preparare un po' il colon

perché altrimenti non riusciamo mai

a sezionare

questo è tutto meso

allora prendi qua

questo ciccionino qua

ma il viscere

se gli fai il viscere esce un po' il precampo

lui vede

siccome sono di Avezzano tutti e due

si fanno la guerra

così quando la domenica vanno al loro paese, vai di là, vai di là dove porto la mia pizza

no lui, Manuel, oh, e così mi dai spazio, abbassalo un po', vanno nella piazza principale del paese Avezzano vi dico

e cominciano a vantarsi, diciamo ma io ho fatto questo, no ma tu non mi vedi, no, no, noi così, noi così, e così

passano le loro domeniche, seduti al bar della piazza, li ho visti una volta discutere

è una cosa bella che poi me li ritrovo in sala per la domenica

vediamoci che hanno per la stanza

allora, anastomosi intracorporea

diciamo, credo che ormai è assolato

che una buona chirurgia del colon destro alla paroscopia

non può prescindere da una logica conclusione

di un'anastomosi intracorporea

per cui credo che tutti i coloni che vedete oggi

i colon destri che vedete oggi

sicuramente finiranno tutti con un'astomosi intracorporea

anche se recentemente ho visto in diretta un grosso nome della chirurgia colorentale americana

fare a Strasburgo una resezione di manicolettomia destra

e utilizzare invece l'accesso extracorporeo

dicendo candidamente che lei anzi era una donna molto conosciuta

non faccio nomi, lei non se la sentiva, non aveva, non sentiva, è una cosa anche molto

bella a mio avviso, non sentiva di avere l'expertise per fare un'anastomosi intracorporea, addirittura

poi in diretta, per cui preferiva farla in extra, per carità. Bisogna essere intanto

onesti con se stessi in primis e fare degli step, perché come diceva il mio maestro,

del professore Califano, nessuno è nato imparato, eccetto mio cognato che di cognome fa imparato.

E quindi questo è vero perché anche io non è che ho iniziato la mia chirurgia laparoscopica

in questo modo, non è che ho iniziato facendo la stomaco sintagopore, anzi vi dirò, molte

volte a palazzini, molti anni fa ne abbiamo discusso e io ero tra quelli che erano assolutamente

contrari, quindi faccio outing, contrario perché dicevo esattamente quello che vi sto

per dire, cioè che in ogni caso noi abbiamo necessità di fare un'incisione di servizio

o la faccio sopra pubblico o la faccio per ombelicale, alla fine cambia poco, è molto

molto più rapida l'extracorporea ovviamente, non mi pone minori rischi di lico perché

all'epoca noi la facevamo anisoperistaltica, cioè questo è tutto l'accollamento posteriore

che ci ha dato fastidio all'inizio e quindi dico perché io devo fare un qualcosa che

e mi complica la vita

allora

e allora facevo

una diciamo piccola

piccola relativamente

perché dipendeva dalle dimensioni

del problema

vedete il sale morbido

allora se tu ti riprendi

dipendeva un paziente come questo

signore amico

non poteva avere una mini laparotomia

perché talmente ci ciò

ti appaggiamo

e avrebbe dovuto avere

una bella vini la paratomia laterale allora poi che cosa è successo è successo che due

cose sono successe la prima che molti sanno che frequento i corsi colorettali di strasburgo dove

ormai da più di dieci anni sono invitato a operare in diretta e chiaramente operare in

diretta a strasburgo significa offrire il massimo di quello che oggi la chirurgia vascola per cui

un po' le discussioni in aula, un po' la valutazione della letteratura, un po' i consigli di chirurghi

che avevano iniziato prima di me a effettuare l'anastomosi intracorporea mi hanno indotto

a dire ai miei collaboratori basta, da oggi si fa l'anastomosi intracorporea, facciamone

10 casi e poi noi stessi come sempre dobbiamo decidere se andare avanti. Allora vi posso

garantire che è cambiata la vita di questi pazienti, perché comunque quando c'era

l'anastomosi extracorporea, il decorso non era laparoscopico, perché il paziente aveva

comunque un ritardo della canalizzazione, un dolore che non era laparoscopico e aveva

soprattutto molte volte un laparocel mediano che lo infastidiva non poco perché il paziente

dopo la dilaparoscopia tutto pensa di avere fuché il laparoscopio. In laparoscopia invece la nostra

meraviglia è stata che tutto sommato il decorso era laparoscopico, come siamo abituati a vedere

nel colon sinistro, canalizzazione precoce, dolore minimo, ripresa rapida eccetera eccetera. E allora

dopo i primi dieci casi ci siamo detti questa è la strada da seguire. Strada da seguire che ha

ha portato a delle variazioni che avete visto sia nella disposizione del trocar sia nel

confezionamento dell'anastomosi, disposizione che ci ha permesso anche di modificare questa

anastomosi come vedrete fra poco standardizzandola secondo un concetto che vi dimostrerò in

diretta e che ci ha portato a ridurre al minimo veramente le complicanze post operatori, cosa

cosa che invece nella precedente esperienza non erano pochissime, soprattutto avevamo

molte emorragie legate all'anastomosi antiperistaltica e avevamo anche qualche litio in più.

Poi abbiamo, sempre frequentando Strasburgo, girando si impara sempre, abbiamo imparato

una cosa molto importante da un chirurgo americano che si chiama Barry Sorkin, che è un chirurgo

di esperienza, anche se non opera più, il quale, no questo cos'è? Ok, allora, abbiamo

standardizzato prendendo un po' dall'uno, un po' dall'altro e poi vi spiego quello che mi ha detto

Berisul, che è quello che abbiamo fatto noi. Allora, tecnicamente, primo punto, parete posteriore

all'incontrario, vedete? Fuori, dentro, collago all'incontrario, esce un po' questo, se tu prendessi

forse un po' di ciccioli, va bene, e dentro fuori come facevano gli antichi. Perché questo

punto possibile? Per due motivi, perché ci va a dare sicurezza nel punto buio dell'anastomosi

che è l'angolo inferiore, sarà ancora più buio quando noi scendendo dall'alto avremo

difficoltà a vedere dove finisce la linea di sezione e secondo, quando scenderemo dall'alto

avremo un aiuto per rettilizzare questa anastomosi e seguire la nostra strada.

Quindi, adesso un punto posteriore, eccolo qua.

Lasciamo un po' lungo.

Non l'hai mai fatto?

Scusami.

Allora, dopodiché, adesso inizia un sopragitto.

usiamo e abbiamo esperienza ormai da anni di questo filo, il blocca, che si adatta bene all'approccio

laparoscopico perché uno dei bias di questa anastomosi era delle continue in chirurgia laparoscopica

perché è difficile valutare la tensione della linea di struttura, ogni passaggio c'è il rischio che si possa

detendere e quindi verificare quello che è l'obiettivo della linea di sezione, qui invece con questo filo

che rimane praticamente incastrato ad ogni passaggio, c'è la possibilità di valutare

bene la tensione da dare al filo, partiamo un po' più in alto della linea di sezione

perché questa asola a noi non piace, perché non si chiude mai completamente, per cui partiamo

da lontano qui dove il punto è solo di ancoraggio, quindi non ha capacità di tenuta, e scendiamo

dall'alto in basso. L'unica difficoltà di questo filo, sulla cui esperienza stiamo per

pubblicare, è che a ogni passaggio bisogna rifare, rimettere in tensione, come giustamente

Emanuele sta facendo, ecco qui, qui Emanuele, vicino, ok.

Allora, vedete il filo posteriore? Ecco, la funzione, direttilinizza la suturna.

E vado quindi dall'alto in basso, Emanuele ha capito come si fa?

Beh, mi dici il cognome, così lo dico in pubblico e così ti eri per ogni...

Come?

Ponte Corvo.

Ponte Corvo?

Sì, con la I.

a Ponte Corvi, Emanuele Ponte Corvi, se lo sentite evitatelo, di Avezzano, ecco qua, quindi

dall'alto in basso abbiamo questa opportunità.

Beh in effetti così sembra tutto estremamente semplice, anche se sappiamo bene che non è

proprio così, però è una tecnica estremamente nuova, davvero estremamente convincente perché

perché alla fine ti permette di fare la sutura senza grandi problemi.

Quasi come in open?

Sì, assolutamente.

Mezza stai finendo, due domande ti volevo fare.

La prima era, quando facevate l'anastomosi extra,

tu la facevi comunque meccanica o la facevi manuale?

Ecco, la facevo meccanica antipenistaltica,

cioè usava due colpi di GIA da 100, che essendo in open poteva utilizzare la vecchia GIA da 100,

e quindi due colpi trasversali senza punti di sutura per intenderci.

E andava incontro a complicanze emorragiche perché la seconda stapler andava quasi sempre nel meso,

a sezionare il meso e quindi avevamo spesso delle emorragie postoperatorie per cui niente

potevamo fare, qualche volta il paziente non era contento di avere qualche trasfusione,

una sola volta è dovuto intervenire l'endoscopista per una mostresi endoscopica, quindi intervenire

nel postoperatorio su un colon destro non è una cosa simpatica e adesso vedete quel

Quel filo che è sceso dall'alto lo solidarizzo con il punto posteriore, ma non è finita qui.

Ascolta, questo è un V-Lock 3.0?

Sì, un V-Lock 3.0.

L'altra domanda che volevo farti era, il cronodesto lo preparate da un punto di vista di pulizia?

Allora, in genere lo prepariamo proprio per l'anastomosi intracorporea, perché vedete

quelle fesce che entrano nell'addome.

Allora, la dieta in primis, clisteri in secundis e basta.

Allora, vedete che un altro dei vantaggi dell'anastomosi intracorporea è anche la valutazione della

corretta linea di sezione dell'anastomosi, che non si può torcere.

dicevo non è finita qua perché in questa nostra tecnica standardizzata pubblicata

recentemente due anni fa al lavoro di Stefano Reggio il nostro collaboratore abbiamo fatto

un lavoro prospettico mettendo a confronto il double layer con una sola linea di sutura

Allora, questa idea ce l'ha data sempre Betty Sorkin, il quale giustamente un giorno disse

ma voi quando fate un'anastomosi gastroesofagea o colorettale, che cosa fate?

Fate un test per vedere la buona tenuta dell'anastomosi.

Quando fate un'idioconica, che fate?

Nessun test, perché chiaramente qui non possiamo iniettare aria, dovremmo fare un'endoscopia,

c'è chi la fa, però costa fatica, comporta comunque una preparazione intestinale perfetta nel preoperatorio,

comporta dei tempi intraoperatori piuttosto importanti e quindi la necessità di avere un endoscopista,

quindi allungamento anche dei costi, allora dice siccome tutto questo non vale la pena farlo,

noi per dormire un po' più tranquilli facciamo un secondo sopraggitto e quindi la nostra

pubblicazione W Layer vs One Layer ha portato a ridurre le complicanze post operatorie di

di tipo emorragico, ma soprattutto dell'IC, dal 7% quasi alla 1,3, c'è Stefano Reggi

che mi suggerisce esattamente i dati, questo significato moltissimo, allora il suggerimento

che do anche a voi, se avete voglia di fare un'anastomosi intracorporea, quando non potete

testarla, e questo può succedere in tutti i campi, anche nell'anastomosi a piedi d'anza

dopo chirurgia gastrica per esempio, conviene, aspetta questo filo non è troppo lungo, me l'hai fatto troppo lungo, è il mio ferrista che sapendo che stiamo lavorando a palazzini, quindi non volendosi, ha voluto aggiungere qualche cosa, eh si dice così, abbundanti, sta abbundanti, diceva dopo, e lui mi ha fatto dare qua, ma questo è un filo diverso, esatto, questo qua è un filo di PDS, perché è diverso?

Ma guarda, sei proprio incredibile Davide.

Allora, perché è diverso? Perché uno dei problemi del Gulok, almeno all'inizio dell'esperienza,

era che qualcuno descriveva delle complicanze di migrazione del filo, cioè migrazione, perforazione dell'intestino da filo di Gulok.

E allora questa continua in PDS serve a ridurre il leak ma anche a evitare complicanze da un filo che teoricamente non è ancora abilitato all'uso viscerale e allora ci mette tranquilli.

E poi ripeto, avendo iniziato così, avendo avuto questi buoni risultati, ecco adesso, tieni qua, grazie Davide, Davide Marino, nome e cognome, oggi faccio nome e cognome a tutti quelli che li accuso.

Ma anche lui è da Avezzano?

No, no, è lui, il nostro strumentista napoletano doc.

Non c'è mai avuto un gran cartellone che parlava lo stesso nome.

Però va spesso Avezzano, come potete immaginare.

Allora qua abbiamo il vantaggio che è il segno scivoloso, ogni due passaggi possiamo...

Brady, tira, tira, ok.

E quel punto inferiore anche qui ci può aiutare.

Vedete?

Cristiano?

Cristiano?

Io sento la voce di Giorgio.

Giorgio sei sul...

Ciao Giorgio!

Ciao Giorgio, ti ho ringraziato prima e complimenti ancora per questa rivoluzione.

Appena finisci richiamami, grazie.

Noi siamo pronti con il secondo intervento, non so se sei tu condannato a seguirci?

Non lo so, però lo faccio veramente volentieri, quindi cosa sarà il secondo intervento?

sempre con un sinistro diverticolare

è una bella cosa che abbiamo messo a punto

e fa piacere mostrarla

sperando di dimostrarla ovviamente

manca sempre la controprova nella vita

poi chiaramente lascerò qualcuno che è pronto per lavarsi

che ci sta a giolino, fa bozzi

per la restazione del pezzo da solo

così vado a chiamare Giorgio che mi vuole parlare e mi preparo per il secondo intervento che praticamente è pronto

allora l'intervento non è finito ancora perché abbiamo, aspetta, abbiamo ancora un passaggio importante da fare

che vi voglio mostrare dopo il completamento, guardate qua quanto è finito, Davide grazie

ma perché mi avete complicato

l'equipo è perfetto

è l'utilità di questo punto inferiore

anche in questa continua

tieni qua

non tenere

mi dai l'ultimo punto

ma non me l'hai neanche stirato

vai Davide

è solo lavato

vai a tagliare questo

poi

l'ultimo step

Il step nell'ottica di cercare di fare un intervento che porti alle 2.0, cosa impossibile in chirurgia, è quello di chiudere in mezzo.

A sinistra è praticamente molto difficile, ma bisogna chiudere come vi mostrerò.

A destra è invece più semplice chiudere con un semplice punto.

Proprio oggi la potevo, se guarda l'acqua dove è andata l'acqua.

Perché questo? Perché se andiamo a scovare nell'esperienza di tutti quanti abbiamo ognuno delle occlusioni da migrazione delle ansie sotto il meso e quindi è buona norma chiudere questo spazio, vedete qui, perché qui si può insinuare un'ansia.

non ci costa niente mettere alla fine dell'intervento un puntino

che accosti e mi aiuta a questo spazio

a sinistra invece facciamo qualcosa di diverso

che pure abbiamo pubblicato su Sagi Calendoscope

vi farò vedere dopo

non mettiamo drenaggi

bisogna solo togliere la gazzina e mettere in un bag

il colon asportato

e soprattutto fare quella mini laparotomia sulla linea di incisione già disegnata

che fa parte, comprende anche il trocar sovrapubblico che ha tenuto Emanuele.

Ok, datemi adesso il mio, da tagliare qua, datemi, da tagliare la garzona, non c'è sangue.

Complimenti veramente.

Grazie, grazie.

Caso non facile, molto didattico, molto lineare, devo dire estremamente convincente.

Grazie, piccoli trucchetti che ho cercato di trasmettervi, adesso l'ultimo, ma è banale,

coprire il tutto col mio dito, il cane da guardia dell'addome, ecco qua, e poi lascio

Fabozzi a mettere attraverso il trocar sovra pubblico, vedetelo in diretta ancora, dammi

l'estrazione del pezzo perché non mettiamo il proiettore di parete, troviamo meno invasivo mettere il sacchettino, il bag attraverso quel trocan, il bag da 10 però con capacità da 15 che in modo meno invasivo, cioè con l'incisione più corta porterà fuori, ma questo se no qua fa bozzi.

io Marco ti ringrazio

grazie a te

è stato un privilegio seguirti

e complimenti perché è veramente molto

molto interessante

se ci senti a 5 minuti ci ricordiamo

va bene, grazie, ciao a dopo