FUMAGALLI PRIMO INTERVENTO

Non ha comorbidità, non ha dei fenomeni di inalazione particolarmente importanti, per cui non ha della pneumopatia,

come invece è frequente nelle acalasie un po' inveterate.

Ok, vediamo se l'esposizione è buona.

C'è anche una piccola ernia iatale.

Per l'intervento noi abbiamo bisogno di esporre in modo solo per quanto utile la superficie anteriore dell'esofago.

Mettiamo un po' meglio questo, il divaricatore. Allora l'aiuto espone lo stomaco con una presa sulla piccola curvatura e tende la piccola curvatura verso la parete posteriore dell'addome.

Noi iniziamo a liberare la superficie anteriore dell'esofago a livello dello iato.

Per colpo, mi mette un attimo lo spray per favore, cosce.

La paziente come fanno in genere gli acalasici, fanno un esofago lusi il giorno precedente

l'intervento in modo da arrivare con l'esofago pulito ed evitare il rischio di inalazioni

e di ad ingestis al momento dell'induzione dell'anestesia.

Grazie.

Il sondino viene quindi...

L'unica preparazione che fate?

Sì, è l'unica preparazione che fanno.

La...

Riccine ti perfore?

E' l'unica preparazione che fanno, oltre ovviamente alle altre profilassi per la POMV e la profilassi eparinica,

ha le sue calze elastiche, non fanno in genere antibiotico profilassi.

Cosa fate come antipOMV? Non ti sento più.

Facciamo l'ondansetron in infusione prima di indurre.

Una specie di premedicazione.

Sì, ranitidina e soldesam. Quello che ci serve maggiormente è esporre la superficie anterolaterale sinistra perché è dove stenderemo la miotomia. Non ci interessa esporre eccessivamente esofago, vedete la superficie anteriore è abbastanza pulita, abbastanza preparata, un po' verso il mediastino.

Ci interessa che sia quindi esposta a questa parte perché la nostra miotomia sarà estesa qua verso la sinistra.

Vediamo il legamento diatrammatico. In genere per la chirurgia dell'oiato, quando la chirurgia è standard, usiamo le ottiche da 5, io non ho la 3D, qua a Brescia noi non abbiamo la 3D,

però devo dire che quando c'è una chirurgia abbastanza standard

una 5 mm è in grado di, se non ci sono sanguinamenti

almeno è in grado di fornire un'adeguata visione

ok, quindi adesso esposta la superficie anteriore dell'esofago

siamo pronti per iniziare la miotomia

e per fare la miotomia abbassiamo un pochino la corrente dell'elettrobisturi

a 35 per piacere

il crochet

mi abbassate anche un pochino il letto per cortesia

mi da una garza da mettere dentro

si

grazie

noi abbiamo fatto anche

recentemente

un'esperienza abbastanza importante

con Alessandro

Repici in Humanitas

sui confronti

tra Ellerdor e Poem

nella Calasico

che è soggetto a Calasico e siamo in attesa di avere i risultati a distanza dello studio multicentrico europeo di confronto tra le due tecniche, però i risultati che abbiamo avuto nel confronto tra le due tecniche sono dei risultati buoni per entrambe le tecniche,

Ovviamente l'Heller-Dohr era la tecnica di confronto, era la tecnica standard, il gold standard e la Poem era l'oggetto del confronto e questa procedura fatta in un centro in cui ci sia una persona che ha uno skills adeguato per una procedura piuttosto difficile,

difficile, ha dato dei risultati molto soddisfacenti in termini di risultato a breve termine, con

però un'incidenza di reflusso a distanza abbastanza importante, quindi soprattutto nel

soggetto giovane a mio parere in cui l'aspettanza di vita è lunga, proteggerli meglio da un

un reflusso può essere importante, pur avendo la poem dei risultati che sono degli ottimi

risultati dal punto di vista dell'efficacia sui sintomi. Adesso vedete che abbiamo inciso

la muscolare, lo strato longitudinale e circolare dell'esofago e adesso l'aiuto mi aiuta

trazionando il bordo sinistro della miotomia verso il basso e verso il largo e facciamo

la miotomia verso la parte superiore, verso l'esofago mediastinico. In questo caso la

calasia anche dal punto di vista anatomico è abbastanza evidente, nel senso che lo strato

di muscolare è uno strato piuttosto spesso e la miotomia sul versante esofageo in genere

è abbastanza agevole perché come tutti sappiamo la sottomucosa dell'esofago è ben rappresentata

e quindi è un piano facile da trovare, sale un po' per piacere la pinza, mentre invece

Invece è più difficile, cioè più difficile e più delicata la miotomia sul versante gastrico dove invece la sottomucosa è più aderente.

Non intervengo perché sei molto didattico per cui ti lascio parlare.

Sì, se poi vedi che ci sono delle osservazioni o delle domande me le fai.

Certo.

L'estensione della miotomia verso l'alto è in genere fatta fino a dove, diciamo che lo standard sarebbero circa 5 cm in esofago,

sul versante esofageo, però in pratica la si estende fin dove è agevole, nel caso in cui ci sia una lacerazione, una lesione della mucosa, poterla riparare.

Il controllo della miotomia tradizionalmente l'abbiamo sempre fatto con l'endoscopia,

in realtà devo dire la verità che ormai da un po' di tempo non la usiamo quasi più,

perché l'accuratezza della miotomia è abbastanza, in genere dopo un po' di cura, di apprendimento, è abbastanza evidente già alla sola ispezione, quindi in genere anche la perforazione dell'esofago è abbastanza visibile,

non mi sono capitate ultimamente

né a me né in letteratura

delle perforazioni misconosciute

intraoperatoriamente

questa volta lo fai più scenograficamente per altro?

sì, diciamo che se vogliamo è un po' per standard

non si fa perché è difficile organizzativamente

spesso, perché avere l'endoscopista qua

eccetera, così

Se devo discutere con qualcuno che magari ha meno frequenza a fare questo intervento, credo che possa essere opportuno farla, per cui se devo illustrare la tecnica come a mio parere sarebbe più giusto farla per chi non ne fa tante,

tante, allora credo che sia corretto fare una gastroscopia o utilizzare comunque una

metodica per la distensione del cardias e la visualizzazione della completezza della

della miotomia la prosecuzione è più comoda a essere fatta con l'aiuto che tiene verso

l'alto, non più verso il basso e largo, il bordo della miotomia e in questo modo la dissezione

punto di vista così concettuale, se possiamo ridurlo a una misura oggettiva, dovrebbe essere

essere estesa per circa un centimetro e mezzo, due centimetri sul versante gastrico, quindi

nella parte dove invece sono più frequenti le lesioni mucose perché, come dicevamo,

la sottomucosa è meno rappresentata.

Hai molti casi di atalasia?

Sì, devo dire che sei come centro abbastanza di riferimento, però ne vediamo tanti.

Ti sei portato un po' la tua patologia presso, insomma, patologia che trattavi anche da noi.

Diciamo che è interessante anche nell'esperienza che avevo fatto e che avevo avuto in Humanitas, per me è stato molto importante avere anche, collaborare con un endoscopista molto forte da questo punto di vista appunto che è Alessandro Repici

e con lui per me è stato molto importante il confronto sulle tecniche, sulle nuove tecniche, sulla POEM, poi abbiamo partecipato allo studio europeo di confronto tra LR-DOR e dilatazione pneumatica,

quindi devo dire che di esperienza in questo settore ne abbiamo avuta tanto, anche con noi abbiamo collaborato, abbiamo avuto delle collaborazioni abbastanza prolungate con l'Ovanio per la genetica dei soggetti acalasici, quindi è una patologia che mi interessa da un punto di vista anche culturale.

Quindi è molto importante avere un potente centro di endoscopia che ti aiuta soprattutto nella chirurgia dell'esofago?

Sì, questo certamente è molto auspicabile per chi si occupa

Altro tipo di chirurgia è collaterale per questo è importante, è una collaborazione stretta

Sì, certamente. Questo poi anche al di là della patologia benigna, molto lo si sente anche sulla patologia maligna, in cui ad esempio la gestione delle complicanze, la gestione del postoperatorio dal punto di vista degli endoscopisti è molto importante, sia per la diagnosi che per il trattamento delle complicanze.

quindi avere un endoscopista valido da questo punto di vista o che ti dà una mano è molto importante, così come è molto importante avere un gruppo multidisciplinare sia oncologico che di radioterapisti,

che un gruppo anche di anestesisti che sia molto affiatato con te per la gestione dei pazienti che invece fanno interventi di chirurgia oncologica sull'esofago,

Quindi qua abbiamo la fortuna per esempio di collaborare, oltre che con gli anestesisti, con un gruppo di otorini molto molto forti, il gruppo del professor Nicolai, per cui abbiamo una buona esperienza di interventi fatti con loro, di ricostruzioni per i tumori del distretto cervicale o faringeo.

quindi anche questa è una collaborazione molto importante che abbiamo

lascia per piacere

vediamo se può bastare

sì grazie quando vuoi Stefano grazie mille

puoi togliere il sondino

prendi lì per farci vedere l'angolo lì

no qua

nel lato qua basso

è meno evidente il piano di dissezione

più delicato

che vuole affrontare questi interventi iniziali, se vogliamo, di chirurgia dell'esofago per patologie benigne

che sembrerebbero i più semplici, in realtà a mio parere sono comunque estremamente delicati e pericolosi.

Credo che in questo senso non sia tanto l'aspetto tecnico chirurgico che non è particolarmente complesso, quanto più la conoscenza della fisiopatologia, quindi l'indicazione chirurgica,

Per cui se uno è interessato a questo tipo di patologia, anche perché trattandosi di una patologia rara e per farsi un'esperienza bisogna avere una certa numerosità, è necessario essere attivi in un centro in cui c'è un po' un riferimento per queste patologie, per cui questo credo che sia un po' la condizio sine qua non.

Quindi anche sull'intervento che può essere come la calasia che potrebbe essere uno degli interventi meno invasivi dal punto di vista chirurgico sull'esofago sarebbe meglio farsi un'esperienza diciamo una specie di master in un centro?

Credo di sì, non tanto per l'aspetto chirurgico in senso stretto, ma non ha tanto senso secondo me che un chirurgo faccia occasionalmente, credo, perché non sia in grado di fare un intervento di questo genere che oggettivamente non è un intervento complesso da un punto di vista tecnico,

Credo che sia più importante ciò che ci sta dietro da un punto di vista culturale, credo che sia l'elemento più importante.

Certo.

Va bene.

vento leggero breve roba del genere ma può avere delle complicanze estremamente gravi

non vedo non vedo però bisognerebbe spostare quell'altro monitor un pochino più in qua

sul precision per piacere scendendo e aspira un po più piano piano e piano piano si vuole

no così non vedo più per forza no ma lasci no no me la lasci pure grossa si preferisco vedere

puoi mettere in picture l'endoscopia se vuole quello si si si si piano sei lì scendi giù piano

piano piano piano vediamo la luce si molla questo si molla ok perfetto hai fatto fatica nel passaggio

ok fammi vedere un secondo no no andiamo a vedere qua va bene così questo dovrebbe essere vieni un

po indietro vediamo dove sono le gastric folds scusa oberto mi è sparito il segnale

va bene viene indietro va bene ok abbiamo visto la luce che passava poi non ho più visto niente

aspetta un secondo lì

secondo solo

state vedendo?

no è sparito il segnale

aspetta che chiedo un attimo

sta andando?

no abbiamo un problema

Houston abbiamo un problema

adesso vediamo se il tecnico

se è riapparso

se è sparito

è una

è una responsabilità nostra

stanno di là, com'è che non c'è il collegamento?

è per la rete?

no, no, è una nostra responsabilità

non vostra

se stai lì un secondo vediamo se si ripristina

il collegamento, andiamo avanti

ok, ok, ok

per il momento ti vedo, non a schermo intero

va bene, allora andiamo avanti

ti vediamo

ok, allora abbiamo finito

l'endoscopia, va bene, torna pure

indietro

la

il passaggio della luce l'avevamo visto, abbiamo verificato l'estensione della miotomia verso il basso

che era buona, vedendo il punto in cui c'era le gastrifoze, quindi l'aggiunzione esofagogastrica

e adesso facciamo l'emifundoplicazio anteriore, utilizziamo in genere del Prolene 2.0

Il primo punto passa stomaco, il lastro diaframmatico e il bordo sinistro della miotomia.

annudamento extracorporeo se vuoi vedere dall'esterno

vabbè ormai lo stesso

non è che non sono delle

tagliare

sì, tieni il filo

dentro, ok, questo quindi

sì, ok, forbice

poi

i punti ulteriori

verso il basso

sono in un materiale

sempre non riassorbibile, ma intrecciato, che dovrebbe avere meno rischi di decubitare

sull'esofago, sulla mucosa libera da miotomia, quindi per i punti ulteriori utilizziamo l'intrecciato

non riassorbibile, invece questa volta può essere fatto con l'annodamento intracorporeo,

e qua è tra stomaco e bordo della miotomia, vedete che è piuttosto spesso questa muscolare,

fila 12, forbice, in genere sono 3 o 4 punti per versante, è una dora abbastanza corta.

Intanto che prosegui nella tua, ci dici un po' che tipo di follow up segui per queste persone giovani

che hanno nel post-operatorio, non immediato ovviamente.

Ti dico tutte e due, nell'immediato post-operatorio la paziente rimuove il sondino perché l'unica

funzione del sondino è quella di fare un'esofagolusi pre-operatoria, poi rimuovono il sondino,

stanno digiuno e dopo l'intervento fino alla mattina del giorno successivo in cui fanno

fanno un gastrografin, se il controllo col gastrografin è adeguato iniziano la dieta morbida

e il giorno successivo generalmente vanno a casa.

I controlli successivi sono un controllo a un mese con un time barium suolo di base

e in genere il time barium suolo viene fatto anche preoperatoriamente per avere un parametro di confronto

oltre al parametro manometrico, ovviamente al parametro clinico e al parametro eventualmente manometrico

per verificare l'andamento della malattia, quindi fanno un time barrier in suolo a un mese

con la valutazione clinica e i successivi controlli sono da una parte i controlli funzionali

che generalmente, non tutti i pazienti, siccome questo è uno degli interventi che dal punto di vista sintomatologico

dà le maggiori soddisfazioni al paziente e al chirurgo perché un paziente che non mangia

o che fa una disfagia per il quale l'alimentazione è una bella sofferenza

vedere che dal giorno successivo riesce a mangiare in modo adeguato lo fa stare molto bene

Allora molto spesso succede che i pazienti fanno fatica a fare i controlli funzionali perché dicono ma io sto bene, devo fare delle indagini semi invasive, manometrie e pH impedenzometria e non hanno tanto voglia di farlo.

Però, comunque dicevo, i due controlli sono dei controlli funzionali che fanno generalmente il primo a sei mesi dall'intervento e uno a distanza come standard di tre anni dall'intervento e i controlli di tipo, chiamiamolo, oncologico perché, come sappiamo tutti, l'incidenza di neoplasia in questo gruppo, di neoplasia rara, neoplasia dell'esofago in questo P, è un po' aumentata

e quindi dal momento anche che il riscontro dei sintomi non è adeguato per essere un segno di sospetto della presenza di una neoplasia

è opportuno che facciano un controllo anche endoscopico che generalmente viene fatto a due anni dall'intervento, questo per il problema oncologico.

Quindi questi sono un po' i controlli che i pazienti fanno, poi ovviamente bisogna vedere anche se preoperatoriamente qual è la tipologia di paziente, questa è una paziente che aveva un discreto megaesofago, ma rettilineo, non sigmoideo, senza complicanze respiratorie.

Mi senti?

Sì ti sento, scusami.

Mi sembra giusto.

Quindi questo è un po' lo schema di follow up che fanno.

Dal punto di vista dietetico fanno in genere una dieta morbida per due settimane e poi reintegrano progressivamente una dieta normale.

Fanno in genere per un mese PPI che poi di solito sospendono, anche se questo sollecitiamo il controllo pH impedenzometrico a sei mesi

perché ovviamente il controllo solo clinico, basarsi solo clinicamente sulla presenza di un reflusso postoperatorio non è tanto semplice in pazienti che sono abituati ad avere un ristagno di cibo in esofago e quindi una sensazione di reflusso acido è difficile da capire se c'è o meno.

Dal momento che è importante anche una verifica su una possibile comparsa di un reflusso patologico acido e che necessita eventualmente di un'aggiunta terapeutica con i PPI, è opportuno che questo controllo impedenzometrico sia effettuato abbastanza precocemente.

Però, ti ripeto, non è sempre semplice che i pazienti lo facciano.

Quindi questo è il versante destro della plastica, tra stomaco, parete della valva e bordo destro della miotomia.

I punti in questo caso non appoggiano sulla mucosa esofagea e quindi in questo caso sono un monofilamento.

Se riusciamo a fare il prossimo intervento e a vederci per il prossimo intervento, il prossimo intervento è molto più standard, è una colectomia sinistra con controllo con indocianina della perfusione del colon e quindi è un intervento in filo,

può fare un pochino più lungo, è un intervento un pochino più standard rispetto a questo

che è un po' più di nicchia in qualche modo se vogliamo. In genere se non ci sono

problemi particolari non mettiamo drenaggi, ovviamente il paziente viene mobilizzato in

giornata anche perché bisogna che per il successivo controllo radiologico del giorno

successivo sia pronto a muoversi e a sopportare il tilting del letto e non abbia ipotensioni sul

un attimo, verifichiamo un attimo l'emostasi. Il Procar da 12 ha necessità della chiusura fasciale.

no, è tutto perfetto

forbice per piacere

non mi hai sentito perché ti ho perso

per un pochettino

vedevo tutto ma

non ti sentivo

adesso ti sento bene

ok, questo è una giocata per togliere la garza

ok, quindi

facciamo un check

un controllo qua che non ci siano

lesioni della mucosa, che non ci sono

il sangue, quello che c'era là dietro

veniva dal fegato

la milza è buona, il fegato qua si è fermato con la bruciatura, l'altro sangue che c'era

era qui, il trocar maggiore, ok, mi sembra che sia tutto buono, tieni per fuori l'ottica,

togliamo le garze.