Stenosi duodeno digiunale da sindrome dell’arteria mesenterica superiore A. Gabbricci, L. Pieramici

L'asteno di duodeno digiunale per sindrome dell'anteria mesenterica superiore che abbiamo trovato in questo paziente, del quale vediamo un'immagine TAC che dimostra un'evidente ectasia dello stomaco e del duodeno.

si era manifestata con vomito e dimagrimento. Questa è una patologia rara, circa 400 casi descritti dall'Ottocento a oggi

che frequentemente viene misconosciuta perché confusa con altre patologie, patologie anche di tipo non organico, ma anche neurogeno o altro.

In questo caso noi avevamo effettuato come primo esame una gastroscopia che aveva dimostrato l'assenza di lesioni parietali ma una compressione a vestinze.

L'attacco che avevamo poi visto ci aveva confermato il sospetto di una sindrome da compressione da parte della tela mesenterica superiore sul duodeno, sulla terza porzione duodenale e tale sospetto era stato confermato dalla paroscopia esplorativa.

Avevamo trovato infatti che la terza procedura denale e la prima del digiuno si trovano per così dire impiccate in alto, si trovano molto in alto e a causa appunto sostanzialmente di una inserzione alta del TRAITS

che faceva sì che la terza polsione adenale fosse compressa dall'arteria mesenterica superiore.

In questi pazienti ci sono circa 2 cm tra l'arteria mesenterica superiore e il piano aortico. In questi pazienti lo spazio si riduce fino a 8-2 mm.

C'è da dire inoltre che c'è una componente di grasso mesenterico che fa da cuscinetto che in questi pazienti che a un certo punto iniziano a dimagrire viene ridotto e peggiorando ulteriormente la situazione.

Come vedete qui abbiamo aperto il retroperitoneo lungo il margine della orta fino ad arrivare al traiz,

Abbiamo sezionato nella sua componente fibromuscolare fino ad ottenere l'orizzontalizzazione della terza porzione dodenale che si trovava fortemente angolata e attratta al di sotto dell'angolo.

con l'appunto della tela mesenterica superiore. Questo è un intervento diverso da quello

comunemente descritto appunto negli ancorché pochi casi, che era stato, nella maggior parte

dei casi, descritti una duodeno-digiuno-stomia, ma che ci sembrava insomma in questo caso

non opportuna, visto che questa manovra di liberazione era riuscita ad ottenere l'effetto voluto.

Ancora tutto viene condotto con l'eis che in questi casi è fondamentale.

Vedete come stava il dodeno e la prima parte del digiuno, come erano angolati e come invece successivamente alla liberazione della sezione del Traiz si riesce a riportarli in una posizione adeguata

e consente appunto lo scarico. Ecco vedete qui che una radiografia successiva, sono solo pochi giorni dopo, poi il paziente è migliorato ulteriormente, comunque ecco vedete il passaggio di mezzo di contrasto nel digiuno e il paziente ha smesso di vomitare e ha riniziato ad alimentarsi normalmente.

Sulla stenosi di adeno digiunale, non avevamo molto chiaro il problema del paziente, cioè se si trattasse realmente di un compasso orto mesenterico oppure se fosse legato il tutto ad un'angolazione del traiz,

Perché quello che ci è sparso di vedere nel filmato è soltanto una mobilizzazione del traiz, una dissezione del traiz che ha poi determinato la risoluzione del problema.

Molto probabilmente c'erano ambedue le componenti perché il Reitz era sicuramente molto alto e causava un'angolazione.

era evidente, e questo non si è visto ma si vedeva abbastanza bene alla TAC nella fase di acquisizione angiografica, che c'era una compressione dell'arteria mesenterica superiore e che è stato sufficiente in questo caso qui mobilizzare,

togliere, sezionare il traizio ed abbassare la terza porzione duodenale e portarla in una zona laddove c'era una maggior distanza, un maggior spazio a disposizione. Sicuramente c'erano ambedue le componenti.

Quindi in pratica la mobilizzazione del traiz ha consentito una discesa del viscere in maniera tale che questo non fosse più compresso dalla origine della mesenterica sulla orta.

Esattamente, intraoperatoriamente come l'avete fatta questa valutazione, cioè era per metà compressa dal compasso mesenterico e per l'altra metà stirata dalle aderenze, però l'altra metà allora gliela avete lasciata in quel modo lì.

No perché portando in basso la terza porzione regionale e duodenale si è venuta a trovare in una zona laddove la compressione non era più efficace.

Noi non l'abbiamo visto nel filmato, perciò ci poniamo questo dubbio, non è una polemica, è proprio una domanda nel capire il perché del problema.

Noi non abbiamo visto che mobilizzando il traiz si è realizzato quello che stiamo descrivendo adesso così oralmente.

Forse da qui nasce il dubbio da parte di chi guarda il film.

Il dubbio è proprio questo, perché la terza porzione dodenale è ancora di salpancreas, come fai a portarla giù?

Puoi portare giù la quarta e il ginocchio digiunale superiore. Oltretutto quando tu devi trattare un paziente con un sindrome del compasso orto-mesenterico non lo risolvi andando a sbriare, addirittura o fai l'intervento di Baldoni che è la derotazione intestinale oppure devi fare l'anastomosi perché non lo risolvi.

devi fare l'anastomosi duodeno digiunale. Abbiamo avuto l'impressione come se quella fosse un'anomalia anatomica di un ginocchio duodeno digiunale anomalo che piano piano siete stati in grado di poter portare giù e risolvere il problema.

Solo per questo perché se tu dici che c'era anche la sindrome del compasso orto mesenterico in questa maniera è difficile risolverlo.