PERI - PIETRABISSA emicolectomia destra minilaparoscopica transvaginale con Percuvance

Pronto? Pronto? Sì, pronto. Buongiorno, benvenuti a Roma. Mi sentite? Sì, bene. Ok. Ciao. Marco Barbieri di Reggio Emilia. Ciao, ciao. Andrea Pietrabissa, Pavia.

Sì. È un po' che vediamo le immagini e l'audio è arrivato adesso. Ci vuoi spiegare? Perfetto, perfetto. Tra l'altro il video è molto bello.

Mi fa piacere, ringrazio il signor Giancarlo Bianchi che ci avete messo a disposizione per la diretta, che è molto efficiente e molto bravo, tra l'altro eravamo anche compagni di classe al liceo, questa è una casualità e quindi mi fa piacere dire che è grazie a lui che vedete delle immagini di qualità.

Dunque, il caso che vi presentiamo oggi è una emicolectomia destra, laparo assistita, con anastomosi ed estrazione del pezzo per via transvaginale.

Per ridurre ulteriormente la invasività dell'intervento utilizziamo una tecnologia relativamente nuova che si chiama Perkuvans, quindi sono degli strumenti di assistenza laparoscopica che non utilizzano trocker ma attraversano la parete addominale direttamente.

Lo strumento è molto piccolo, di poco più di un millimetro e una volta inserito in addome l'estremità funzionale viene sostituita con una di 5 mm, quindi di fatto per il chirurgo è come se avesse utilizzato un trocar da 5 mm.

Ti faccio vedere, vi faccio vedere, per capirsi meglio come funziona la tecnologia.

Adesso mi inquadrano, eccomi, vedete?

Sì, molto bene.

Dunque, adesso vi faccio vedere lo strumento, quindi vedete uno strumento che ha un'impugnatura diciamo normale, ma uno stelo, si può mettere a fuoco Giancarlo?

Da tre?

Eccoci qua, uno stelo molto sottile, più piccolo di quello di uno strumento da 5 e in punta ha questa estremità che di fatto è come fosse un ago di Veres.

Quindi si attraversa la parete addominale per pontura diretta.

Una volta che lo strumento è dentro l'addome viene fatto uscire da un altro trocar da 5 mm, prendendolo dalla punta verso la valvola,

quindi torna di nuovo nel campo visivo e nella capacità di manipolazione diretta del chirurgo, a questo punto si stacca la parte terminale e si connette,

lo tolgo, lo tolgo, ok, ecco qua, e si inserisce questo strumento, questa parte, lo vedete che è da 5 mm, quindi di fatto senza trocar si attraversa la parete con questo shaft molto piccolo e di sostanza diciamo autolubrificante,

Per cui la percezione del chirurgo è quella di operare con uno strumento da 5 a tutti gli effetti, l'unico svantaggio è che non è possibile in modo veloce sostituire l'estremità funzionale, quindi in questo caso delle pinze da presa con delle forbici, con un uncino o con altro.

Però se si utilizzano questi strumenti come strumenti di assistenza, di fatto si risparmia l'utilizzo del trauma del trocar e alla fine non resta quasi niente perché è una puntura fatta con una specie di ago di Veres.

Non so se sono stato sufficientemente chiaro.

Quindi di fatto, ora vi facciamo vedere...

Scusa se ti interrompo, è riutilizzabile lo strumento?

E' riutilizzabile in parte, il manipolo è riutilizzabile, la manopola che è uguale a quella da 5mm, il resto è monouso.

E poi vi faccio vedere il setting, di fatto quello che abbiamo sono due accessi con trocar da 5 mm, uno per l'ottica e l'altro per lo strumento di sezione e due altri accessi sono fatti con questo strumento percuvance che vuol dire alla fine minimo trauma e nessuna cicatrice.

In più abbiamo inserito un trocar da 12 mm per via transvaginale, quindi non soltanto l'accesso transvaginale viene utilizzato per l'estrazione del pezzo operatorio ma anche per la manipolazione durante l'intervento e poi per introdurre la suturatrice meccanica che servirà per l'anastomosi intracorporea.

Quindi questo è irrazionale di cercare in pazienti selezionati non solo per sesso evidentemente ma anche per tipologia costituzionale e per dimensioni del tumore, quindi pazienti che hanno necessità di un'emicolettomia destra abbiamo questa opzione dove si può ridurre in modo importante il trauma dell'accesso.

L'intervento di oggi lo sta facendo il mio collaboratore dottor Andrea Peri e al tavolo con lui abbiamo Luigi Pugliese, Nicolò Mineo e Virginia Gallo, l'anestesista è la dottoressa Bricchisao e Aldo è il nostro strumentista di quest'oggi.

spero di non aver dimenticato nessuno

quindi

che immagine hanno adesso?

questa, vi possiamo fare vedere

un'immagine del

campo operatorio, un po' meglio

no no no, dell'addome

in modo che si capisce

il posizionamento

degli strumenti, quindi la paziente

è supina

sul tavolo operatorio

e gli arti

inferiori

sono su due cosciali

di quelli

diciamo che si possono mobilizzare

nel corso dell'intervento

gli scarponi da sci per intenderci

l'accesso transvaginale

che può all'inizio

sembrare complesso

o quantomeno non familiare

al chirurgo generale

in realtà è più semplice

di quanto si immagini

in questo noi siamo stati

abbastanza facilitati

dalla nostra consuetudine di lavoro con i colleghi ginecologi, qui siamo in un blocco operatorio molto grande, la stanza accanto alla nostra è quella che utilizza quotidianamente il nostro ginecologo, quindi le prime volte ci siamo appoggiati alla sua esperienza in questo ambito fino a potersi rapidamente autonomizzare.

Il trucchetto che si utilizza è quello di inserire una piccola spatola di metallo, di quelle che sembrano un po' un calzascarpe per intenderci, per via trasvaginale e si spinge in corrispondenza del fornice posteriore dove scivola in modo automatico.

Quindi in laparoscopia si vede questa spatola che fa protrudere verso l'interno il fornice posteriore vaginale e con un uncino elettrificato si crea un piccolo buco nella parte centrale del fornice posteriore

e poi sulla guida di questa sbrucciacchiata interiore si mette un trocar da 12 con lama facendolo uscire da questa sede, quindi è una cosa relativamente semplice.

Vedete un'immagine del campo operatorio, vedete che un assistente manipola la pinza da presa che è stata inserita per via transvaginale, l'operatore, dottor Peri, ha i due strumenti, quello di destra che attraversa il trocar da 5 mm,

in questo caso sta utilizzando un applicatore di clips, ma comunemente utilizza anche per la dissezione uno strumento, quello che si preferisce, ce ne sono oramai tanti, mentre alla mano sinistra utilizza uno di questi strumenti percutani, quindi il percuvans, c'è un secondo percuvans che è in ipocondrio destro e che viene utilizzato di nuovo da un assistente per sospendere la flessura colica epatica.

L'ottica è un'ottica da 5 mm a 30° ed è messa in sede peri-ombelicale sinistra.

Quindi questo è il setting operatorio, il paziente è tiltato verso l'operatore e in Trendelenburg.

Non so se ci sono delle domande intanto su questi aspetti che ci siamo raccontati.

Sì, scusa, potresti rispiegare...

Si può rimettere l'immagine interna per favore?

Dimmi, dimmi, scusa.

Potresti rispiegare? Tu entri con il percomus che ha una parte tagliente, un ago, dopodiché la sostituzione del puntale?

lo rispiego perché non è

probabilmente banale, nel frattempo avete visto

con l'immagine interna che ha sezionato

i vasi ileocolici

all'origine si vede un paziente

torno a dire comodo

da un punto di vista chirurgico ma

il consiglio è soprattutto

all'inizio di utilizzare pazienti come questi

e non più complessi

l'altra cosa che ti chiedo

per esempio del paziente

con un BMI un po' più alto

flettono questi strumenti

No, hanno una discreta rigidezza, certamente non sono rigidi come lo strumento da 5 mm ma devo dire che la percezione utilizzandoli non è di una significativa differenza rispetto a quello a cui siamo abituati

Quindi è una sensazione molto gradevole, anche la mancanza del trocar che potrebbe a chi non l'avesse utilizzato far pensare ad una maggiore frizione nell'attraversare la parete addominale in realtà non si verifica se non in pazienti che abbiano una spessore della parete addominale molto importante.

Più tardi, nel primo pomeriggio, vi faremo vedere una sleeve gastrectomy fatta con l'utilizzo del percuvance, ecco lì la parete addominale certamente sarà più impegnativa e quindi un po' più di frezione verrà percepita.

rispondo alla tua domanda

quindi immagina che si entra

con questa specie di ago di Veres

che in realtà è lo strumento

lo strumento poi

viene esteriorizzato

passando attraverso uno dei trocker da 5

che sono stati messi in precedenza

quindi in questo caso

il trocker della mano destra dell'operatore

quindi passando dalla punta del trocker

per via retrograda

esce fuori dalla valvola del trocar

e quindi il chirurgo ce l'ha in mano

la punta a questo punto

è chiaro questo passaggio?

chiarissimo

a quel punto si toglie l'ago di veres

quindi la punta che è l'ago di veres

e la sostituisce con un sistema a baionetta

con lo strumento da presa

con le forbici, con l'uncino

con quello che si vuole utilizzare

ho capito, grazie

e quindi si torna dentro

è evidente che questo passaggio

non è così semplice

e quindi il cambio dell'estremità funzionale

se voglio su quello strumento forbici

piuttosto che l'applicatore di clip

richiede un po' di tempo

e quindi se ti interrompo

paradossalmente potresti anche non avere necessità

di un'ulteriore troca da 5

tu la fai uscire dalla parete direttamente

come sei entrato da un'altra parte

e sostituisci

No, no, no, devi uscire per forza da un trocar da 5 perché la punta che poi inserisci è una punta da 5, quindi rispetto agli strumenti mini che già si utilizzavano, il vantaggio di questa tecnologia è che tu di fatto hai in mano uno strumento da 5,

a tutti gli effetti

come estremità funzionale

come apertura delle branche

come capacità di presa

mentre gli strumenti piccoli, i mini strumenti

quelli da 3, da 2, 5

sono piccolini e non ti consentono di manipolare i tessuti

con altrettanta facilità di questo

se tu vedi questa immagine

che ti sta facendo vedere

del dottor Peri che opera

vedi che la punta di questo strumento

a un certo punto diventa da 5

prima è piccolina

e poi si allarga e diventa da 5

Quindi lo strumento è grande e ti consente di fare una presa come se passasse da un trocare e fosse una Joanne tradizionale.

Perfetto.

Intanto sta andando avanti, i tempi credo che sono noti alle persone che ci stanno ascoltando,

se hanno esperienza in questa chirurgia, quindi il piano è quello avascolare retroperitoneale,

Si scolla dal piano dell'uretere, dai vasi ovarici di destra, sollevando quindi i vasi gliocolici e tutto il meso del colon destro, fino ad arrivare in prossimità dell'ileo terminale dove poi verrà sezionato e verrà fatta l'anastomosi.

Mi volevi chiedere qualcosa oltre a questo?

No, no, no, è chiarissimo, scusa mi spiace aver fatto la parte del poco...

No, no, è bene perché noi diamo magari per scontato cose che non sono così evidenti o non descritte bene.

Bene, ovviamente parlavo prima dell'opportunità di selezionare pazienti ideali per questo tipo di chirurgia, non tanto per la componente della dissezione che come vedi consente la stessa libertà d'azione di una laparoscopia tradizionale,

perché alla fine a destra c'è uno strumento da 5, l'ottica se di buona qualità anche se è un'ottica da 5 consente di vedere molto bene e gli strumenti di assistenza percuvance hanno di nuovo buone garanzie di manovrabilità,

Quindi non è tanto la fase demolitiva, quella che può rappresentare un limite nella selezione dei pazienti, quanto l'estrazione del pezzo operatorio.

È evidente che i tumori del colon destro sono spesso di dimensioni importanti e allora in quel caso quello che è il collo di bottiglia della mini-invasività è l'estrazione del pezzo operatorio, quindi sono comunque obbligato a un certo punto a fare una laparotomia di servizio abbastanza ampia.

L'accesso transvaginale certamente può cambiare da un soggetto ad un altro ma può essere complesso su grossi prezzi operatori.

Noi utilizziamo l'accesso transvaginale per l'estrazione del pezzo non soltanto in questa evenienza, quindi non soltanto nell'emicolettomia destra che in ambito di chirurgia generale ci pare forse il miglior compromesso tra voglia di originalità da un lato ma il reale beneficio sul versante del paziente.

Lo utilizziamo anche in altri contesti che possono essere in qualche caso splenectomie in cui ci sia necessità di asportare la milza intera, questo non è frequente, più delle volte lo si fanno per malattie ematologiche che non richiedono il pezzo operatorio intero, ma ci sono capitati casi in cui invece l'anatomo patologo per motivi particolari aveva necessità di una milza più grossa.

L'altro ambito in cui la utilizziamo sono i tumori del rene, noi rubacchiamo dagli urologi spesso e volentieri soprattutto in relazione alla nostra attività di trapianto dei reni, delle nefretomie sia per cancro che per donazione laparoscopica a scopo di trapianto.

Ecco, la via transvaginale è un'opzione che può essere considerata con significativo beneficio per il paziente.

L'altra cosa è, diciamo, quali sono le conseguenze della colpotomia posteriore,

perché è una delle critiche che qualche volta vengono mosse a questo accesso.

anzitutto se voi lo chiedete ai ginecologi che molto più di noi sono abituati ad utilizzare questa via

vi rispondono nessuna con stupore come se appunto qualcuno chiedesse a noi qual è la conseguenza di mettere un trocar nell'ombelico

Ecco, poca cosa. Detto questo avrei forse qualche perplessità o comunque qualche remora a consigliare questo intervento a ragazze giovani per ipotetici rischi di dispariomia o comunque per andare in qualche modo ad alterare il canale del parto.

ovviamente la cosa non si applica quasi mai nella patologia oncologica che stiamo vedendo

che comunemente colpisce in un'età in cui spesso il paziente è pluriparo

e questi aspetti sono meno condizionanti

Nella nostra esperienza di questo accesso per la emicolettomia destra non abbiamo mai avuto problemi legati alla colpotomia né nel postoperatorio precoce né nel follow up di questi pazienti.

quindi nessuno si è mai tornato riferendo dolori di qualche tipo, difficoltà o problemi sul versante urinario o ginecologico.

Vedrete più tardi poi la chiusura della colpotomia, viene fatta non per via laparoscopica, ma viene fatta diciamo con un controllo interno laparoscopico,

ma viene fatta per via transvaginale e anche questo non è una cosa complicata, facendo trazione sulla porzio si riesce a esteriorizzare abbastanza la zona del fornice posteriore per fare l'estrazione.

Vi dico due note che mi hanno preparato, anzi le faccio dire, dov'è la Francesca? Visto che le ha preparate la dottoressa Francesca Argenti, ve la passo e lei vi dice due note sul caso clinico che state vedendo. Siete sempre lì vero?

Sì, tanto che noi chiacchieriamo, loro operano bene.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Questa è come se è anticipata una paziente, chiaramente di sesso femminile, di 73 anni di età, con poche o nulle comorbidità, l'unico dato rilevante è una penicectomia, la parotomica fatta in giovane età,

a cui è stato diagnosticato questo adenocarcinoma del ceco, in seguito a un'anemizzazione importante, è arrivata a 6 grammi su decilitro di emoglobina, condizionante sostanzialmente di spnea da sforzo e astenia, per cui ha fatto gastroecoloscopia, la prima negativa,

La seconda si è vista questa grossolana massa vegetante del ceco biopsiata con diagnosi istologica di adenocarcinoma. Il suo percorso ha previsto un'attacca di stadiazione negativa per secondarismi e l'indicazione è stata posta all'intervento chirurgico, nient'altro.

Grazie Francesca.

Quindi il commento è che questo approccio chirurgico introduce una disparità di genere significativa,

per cui una volta tanto potremmo ricorrere noi al Comitato Pari Opportunità,

far presente che non è giusto che abbiano questa opzione.

Così altra piccola nota tecnica, avrete notato che il dottor Peri utilizza come per tenere asciutto il campo operatorio questa spugnetta, gliela fai vedere Andrea un po' meglio?

Sì, l'abbiamo vista quando l'hai introdotta all'inizio prima del collegamento.

Allora questa spugnetta invece che le garzine per intenderci che abbiamo sempre paura di lasciare nel campo operatorio o che spelano nel campo operatorio, questa è un tampone per epistassi, quindi rubato in questo caso agli otorini o al pronto soccorso.

Quindi sono quei tamponcini per i pistassi che quando li tirate fuori dalla confezione sono delle barrettine semirigide che attraversano con estrema facilità il trocar per essere inseriti e una volta che sono in un ambiente umido come il cavo peritoneale, piano piano si gonfiano e diventano queste specie di barrettine di gomma piuma, che sembra gomma piuma.

Sono molto efficaci per assorbire il sangue, per tenere pulito il campo operatorio, ci si può aspirare sopra e quando il sanguinamento è importante si aspira sopra e in qualche modo si rigenerano, cioè tornano bianche con l'aspirazione.

Hanno peraltro un loro effetto emostatico diretto che è legato alla struttura tridimensionale al nido d'ape della spugnetta che separa la parte corpuscolata da quella invece liquida del sangue e attiva in qualche modo il meccanismo di trasformazione del fibrinogeno in fibrina e quindi inizia il coagulo.

Quindi non solo tengono pulito il campo, ma hanno anche una funzione emostatica diretta che in qualche caso può essere utile.

Sono fatte di cellulosa rigenerata, noi cerchiamo di ricordarci sempre, e in questo ci aiutano ovviamente i ferristi,

di rimuoverla dal campo operatorio alla fine dell'intervento, ma hai visto mai, se per caso ce ne dimentichiamo, non succede nulla di particolare, essendo appunto cellulosa, rigenerata e niente più, non fa l'azione da corpo estraneo come ben sappiamo fanno le garze lasciate nei campi operatori e quindi allontaniamo un po' di contenzioso, mettiamola così, che non fa mai male di questi tempi.

io credo che sia evidente a tutti che non c'è una particolare penalizzazione

dall'utilizzo di questi strumenti innovativi

è un po' più faticoso metterli dentro ma una volta che sono dentro

si comportano come strumenti convenzionali

sempre probabilmente meno faticoso del Sils

Non c'è paragone, le micolettomie SILS sono a mio giudizio molto faticose, abbiamo fatte diverse e hai sempre l'impressione di fare un po' l'acrobata.

Giancarlo si può? Ok, pronto? Si, mi senti? Si, si chiama Lazio l'effetto. Si, l'effetto Lazio, è quello delle automobili no? Chi suona sul palco lo sa che è.

E dicevo, credo che un po' la critica delle chirurgie ad accesso singolo, che hanno entusiasmato molti in fase iniziale, sia il baratto che si compie tra io ti do la mini-invasività, ma per contro pago un prezzo in termini.

se va bene di fatica mia

di difficoltà tecnica dell'intervento

di acrobazia

se va male in termini di sicurezza

sul versante del paziente

questo secondo aspetto

è quello che mi lascia un po' perplesso

finché è solo

il chirurgo che fatica un po' di più

insomma nel fondo abbiamo fatto

questo mestiere anche perché ci piacciono

le sfide tecniche

quindi poco male

ma se poi invece

invece il ritorno è su una riduzione della sicurezza dell'intervento, allora lì non sarei disposto e credo che tutti coloro che si sono dedicati alla SILS anche magari in contesti non complessi come la colecistetomia in qualche occasione hanno maledetto l'accesso dicendo ma chi me lo sta facendo fare?

Guarda che fatica che faccio per una cosa così semplice.

Alcuni colleghi, per esempio il professor Luigi Boni di Varese, utilizzano la via transvaginale anche sulla emicolettomia sinistra.

è una scelta che come lui sa, come Luigi sa, io non condivido particolarmente e spiego il perché

certamente tecnicamente è altrettanto fattibile di quella che stiamo vedendo

quindi sostanzialmente a fine intervento il colon discendente viene esteriorizzato attraverso una colpotomia

si inserisce, quindi si asporta il pezzo operatorio, si inserisce l'anvil della sottolattice meccanica circolare nel colon

lo si rimette in addome, si chiude la colpotomia e si fa l'anastomosi per via transvaginale

quindi questo è il passaggio tecnico. Io sono un po' riluttante ad utilizzare la via transvaginale sul colon sinistro

perché il mio timore è che in presenza di una complicanza anastomotica

che può ovviamente capitare nel nostro mestiere

possano venirne fuori delle fistole colovaginali

che diventano un problema nel problema

non di facile gestione

ecco, questa è un po' la cosa che mi limita

è una prevenzione teorica

che, devo dire, non trova riscontro nell'esperienza di Luigi Boni, che mi dice che invece lui ne fa diverse, che non ha questo problema, non l'ha notato e il nostro mestiere è bello perché ciascuno è libero di pensarla come vuole.

Certo, nel senso che non ha, o meglio, avrà avuto sicuramente qualche fistola, però non ha avuto l'esito di cui parli tu.

Sì, sì, esattamente.

Quindi qui ricordo che la neoplasia è del cecco quindi non abbiamo necessità di fare così un'emicolettomia destra particolarmente estesa, quindi questi che sta sezionando adesso sono rami destri della colica media o colica destra se qualcuno la vuole chiamare, insomma sempre quelli sono.

sono, si vede bene il duodeno sotto e un pezzo di testa pancreatica e adesso piano

piano risale fino al tratto di trasverso che è stato immaginato rappresenta il limite

della dissezione, quindi trasverso prossimale, questa è sostanzialmente la tecnica che utilizziamo

radiofrequenza, ultrasuoni, quello che sia, hanno veramente cambiato la nostra vita. Sono

ahimè sufficientemente vecchio da ricordarmi le prime volte che facevamo queste cose prima che ci

fossero questi strumenti ed era più complicato, soltanto con le forbici, col monopolare o

con l'uncino c'era un vasto utilizzo di clip, qui di fatto utilizziamo molto poco gli applicatori

di clips multiuso, utilizziamo spesso clip quelle polimeriche, autobloccanti, quindi

quindi con un paio di clip sui vasi principali e l'utilizzo ampio di questi strumenti a radiofrequenza

abbiamo risolto il problema dell'emostasi nella maggior parte dei casi, si intende.

Quindi direi che siamo pronti a sezionare il colon.

Quindi la stapler viene introdotta per via transvaginale.

Per via transvaginale.

Che è l'unico trocar da 10.

E' l'unico trocar da 12 che abbiamo, riassumo di nuovo, sono due trocar da 5 mm, ottica e strumento destro e due percuvans, quindi due bastoncini trans-addominali senza troca.

Allora, ovviamente la via transvaginale per fare entrare la struttura ticine meccanica

obbliga a un pochino di lavoro in più, vedete è una 60 questa, con una cartuccia bianca

sul tenue, quindi di quelle vascolari, c'è un po' di nebbia ragazzi, riusciamo a aprire

E' aperto? Allora pulisci un attimo l'ottica forse. Ah no, eccoci, si vede meglio. Quindi vedete c'è un pochino più di aggiustamento dei visceri rispetto a quello a cui uno è abituato.

Ovviamente è un aiuto che manovra la sottolatrice meccanica messo tra le gambe della paziente, ecco vedete questo signore con la barba incolta e gli occhiali che è il dottor Mineo, bene oggi siamo ricchi, c'è una sottolatrice meccanica motorizzata,

Non pensiate che siamo sempre così ricchi, evidentemente qualche azienda commossa ha voluto far bella figura, facendoci credere che…

Vabbè, è un po' in anticipo.

Come scusa?

Dico in anticipo la domanda, ma l'anastomosi è sempre intracorporea, sì.

In questo caso è di necessità.

D'accordo, è certo.

E tra l'altro di necessità la dobbiamo fare anisoperistaltica, quindi è una latero-laterale ma dobbiamo fare la doppia staplerata, una per l'anastomosi e l'altra per togliere i monconi.

Quindi anche lì ho dovuto un pochino violentare il mio tradizionalismo che prevedeva un'anastomosi latero-laterale isoperistaltica, ma insomma in realtà è soltanto così, una violenza psicologica, non esiste motivo di pensare che sul calibro di questi visceri ci siano problemi a farle in un modo o nell'altro.

E nel caso in cui non ci sia l'approccio transvaginale invece la fate comunque intradominale?

Ma dunque variabile, variabile dipende un po', io devo dire ricorro abbastanza spesso all'anastomosi estracorporea, se il paziente è favorevole, quindi un piccolo sottocostale destro consente credo un buon risultato dal punto di vista estetico e un trauma più che accettabile.

e con in più, se vuoi, un piccolo risparmio sui costi, perché non devi utilizzare nessuna struttura meccanica, la fai manuale, ed ha anche una considerevole sicurezza sul versante della qualità dell'anastomosi.

Sì, sono d'accordo, anche io faccio così.

Di nuovo, non sono più giovanissimo e appartengo a quella triste categoria di figuri che pensano ancora che l'anastomosi manuali, laddove possibile, funzionino un pochino meglio.

meglio. Però poi ci sono pazienti con BMI importanti dove alla fine la parotomia che

devi fare per esteriorizzare adeguatamente i due monconi non è piccola e comunque li

tiri fuori con un po' di fatica perché magari i mesi sono corti, perché il tenue c'ha tanto

grasso ecco in quei casi lì sono d'accordo che farla intracorporea tutto sommato semplifica la

vita si ieri ne parlavamo con collega di firenze che stava facendo un destro ieri l'ha fatta come

la fa la farete voi non per via trasvaginale se hanno su uno studio randomizzato randomizzano

i pazienti e fanno intro-extracorporea. La sua impressione era che la differenza di post-operatorio

è che fosse quasi nulla, quasi nulla dal punto di vista della ripresa, della canalizzazione.

Sì, sì, sì, io credo che la cosa mi conforta. Ti dirò che anche nella tecnica che stiamo

che stiamo vedendo, di cui stiamo parlando, l'ipotetico vantaggio in termini di dolore post-operatorio, recupero ed altro, penso che sarà veramente minimo, lo dico perché l'impressione è che con l'approccio mini-invasivo comunque fatto abbiamo ridotto a spanne del 70% il trauma di un intervento tradizionale

e continuare a rosicchiare quel poco percentuale che abbiamo in più con l'accesso singolo, con la trasvaginale, con l'anastomosi intracorporea, sia giustificato laddove non rischiamo sul versante sicurezza come dicevo prima, ma tutto sommato non mi aspetto che ci cambi più di tanto la vita ai nostri pazienti.

Perfetto. Lui diceva infatti che si potrebbero classificare i pazienti nel posto operatorio dei colon destri in tre grossolane categorie, cioè quelli che partono immediatamente, quelli che partono immediatamente e dopo due giorni si bloccano e quelli che non partono per niente.

Questa è anche la nostra esperienza molto ben delineata, non so se anche la vostra. E non c'è nessuna ragione che ti riesce a spiegare comunque perché ci sia un comportamento differente, a parità di tecnica, anastomosi eccetera.

Quindi questa è la parte un pochino più diciamo tecnicamente non facile dell'intervento che come avrete notato fino ad ora non ha presentato particolari difficoltà tecniche,

quindi prepara un pochino meglio il moncone colico e poi ha preparato come avete visto un punto d'appoggio che serve ad affrontare meglio i monconi colico ed ideale.

Qua stacca un pochino d'aumento per dare la possibilità al moncone colico di arrivare senza eccessiva tensione all'imbocco della pelvi dove deve arrivare per affrontare il tenue e per consentire alla strutturatrice meccanica di raggiungerlo senza troppi contorsionismi.

ecco di nuovo tutta questa fatica della parte finale dell'intervento

è per non avere un buco da 12 mm dove ce n'è uno da 5

e quindi ragionevolmente qualcuno potrebbe dire

ma ne vale la pena?

non lo so, non ho la risposta

la domanda è più che sensata anche perché me la faccio da solo

però se vogliamo provare a migliorare un pochino

a cambiare un pochino tecniche che oramai sono consolidate

questa è la nostra proposta

che come avrei capito non ha dei toni radicali

o come si dice in questi tempi talebani

ma è consapevole di essere una cosina un po' particolare, non per tutti i pazienti, forse neanche per tutti i chirurghi, ma l'Atene è sempre un bel posto dove mettere i punti.

insomma tutta quanta la nostra chirurgia generale, è anche responsabile del nostro servizio di chirurgia bariatrica.

Devo dire che questo fa sì che sia particolarmente capace con le suture endoscopiche

Se devo pensare al vantaggio forse principale della chirurgia bariatrica per qualcuno che fa anche il chirurgo generale è proprio la dimestichezza che si acquisisce ovviamente nel bypass gastrico con fare suture endoscopiche, con gestire bene questi problemi tecnici.

che alla fine con l'impiego così importante di suturatrici meccaniche, con l'eccezione forse del reflusso gas esofageo, il chirurgo generale ha poca necessità di utilizzare suture endoscopiche. Siete sempre lì, vero?

Sì.

Ah, bene. Che dopo un po' che non si sente nessuno o non ha il timore di avere parlato?

No, no, no, no. La mia attitudine personale è quella di lasciar lavorare senza fare domande, perché già immagino lo stress.

Ma sai, io non lavoro, sono qui come voi che guardo.

Penso e penso al dottor Pere di aver fatto il buco, l'accenno di buco sul colon, sul tenue dicevo, in una sede diversa da quella che sarebbe venuta,

quindi dovrà far saltare il punto per farlo scorrere un pochino più in là, probabilmente, altrimenti l'affrontamento non è adeguato.

Faccio notare che il pezzo operatorio è stato parcheggiato sotto l'emidiaframma di destra, questo se vogliamo è un altro piccolo limite di questa tecnica laddove non è possibile verificare l'adeguatezza del pezzo operatorio asportato se non alla fine dell'intervento dopo che abbiamo fatto l'anastomosi

perché per estrarlo dobbiamo fare la colpotomia ampia che una volta fatta non consente poi più bene di fare quello che dobbiamo ancora fare adesso, quindi diciamo nell'ipotesi in cui avessimo avuto un tumore vicino alla linea di sezione o magari un altro polipo satellite da verificare che sia nel posto giusto, non marcato con china,

Insomma immagino situazioni dove è importante la verifica del pezzo operatorio, ecco forse quella non è il caso ideale per questo tipo di tecnica.

Non fate preparazione?

No, sul colon destro ovviamente.

E sul sinistro?

Sul sinistro sì, sia Colon che Retto, voglio dire una cosa impopolare, spero che non siano troppi quelli che ci stanno ascoltando.

Sono migliaio, la cosa impopolare è che non ho mai capito molto bene fino in fondo la fast track di cui molti sono entusiasti, alla fine io credo che la maggior parte dei pazienti

si hanno un intervento fatto in modo mini-invasivo e non sviluppano complicanze o d'altro, di

fatto vanno a casa talmente presto e talmente bene, talmente senza problemi che non sento

molto l'esigenza di modificare in maniera sostanziale la preparazione preoperatoria,

mentre vedo, ho molte perplessità sul fatto di non preparare adeguatamente il colon sinistro,

quindi dove il contenuto è solido

rispetto al colon destro

però di nuovo

non ho dati particolari

per sostenere quello che dici

io personalmente sono assolutamente d'accordo

su quello che hai detto

sei scusa?

assolutamente d'accordo

su quello che hai detto

credevo che mi stessi per dire

io sono il presidente della società italiana

di fast track saggi

allora avevo fatto gol

Ecco, ovviamente fosse stata una stomosi intracorporea, diciamo, si dice tradizionale anche di cose che non sono proprio nella tradizione, però fosse stata una stomosi intracorporea standard, l'avevamo già fatta, mentre come vedi, insomma, è un pochino più...

Qualche aggiustamento per la posizione, sì.

L'aggiustamento, la posizione, la sottolatrice l'ha in mano uno che non è l'operatore, quindi insomma deve esserci una forte e buona amicizia tra chi manovra la sottolatrice meccanica e l'operatore, altrimenti si rovinano rapporti in modo permanente.

io prenderei

e arriva fin lì la sottolatrice

più su non va

immagino

cioè non risale più cranialmente

è al massimo

volendo può salire ancora un pochino

ma siccome fa un angolo

ora prima che spara te la faccio vedere

una volta che hanno chiuso

ti faccio vedere com'è la questione

Andrea prova a prenderla dietro il colon

in modo che quel pezzo di grasso

non ti viene tra le scatole

Con la pinza di sinistra intendo dire, ecco bravo, hai visto. Che se ne dica le anastomosi meccaniche ileocoliche, qualche problemino sul versante dell'emostasi lo danno, non sono mai problemi seri nel senso che sono sanguinamenti che si arrestano quasi sempre in maniera spontanea,

Ma non è infrequente, magari a due o tre giorni dall'intervento, che il paziente abbia una scarica di materiale ematico senza animizzazioni significative, ma che insomma allarma un pochino e lo fa tenere in osservazione, magari fa fare un passettino indietro, questo per dire le cose come stanno.

dunque Andrea

falli vedere adesso che chi usa

che gioco fa, ecco vedi la sotturatrice meccanica

fa quel gomito

ho visto che hanno

usato, l'hanno piegata

prima con la pinza, si si si, fa questo gomito

allora faccio vedere anche

l'utero è stato sospeso con un punto

si ho visto prima l'inizio

con l'agoretto alla parete dell'addome

questo semplifica, poi

la signora fortunatamente ha un utero piccolino

atrofico, senile che non

non dà più di tanto fastidio

però una volta che hai infilato il trocar

anche se l'utero è più grande

tende a cascare magari di lato

e quindi si fa strada ugualmente

anche qua la cartuccia è di quelle bianche

quindi di quelle vascolari

proprio per limitare il problema

di migliorare diciamo l'emostasi

motorino

mai più senza

i due monconi

e riperitonizzate no ovviamente

No, diciamo che cerchiamo di sistemare il tenue in modo che la parte terminale vada a ricoprire la zona coentata dove stava il colon destro,

quindi che ci sia una bella curva morbida tra l'imbocco della pelvi e l'ultima ansia ileale, la neo ultima ansia ileale.

Se l'anastomosi è fatta bene, ovviamente un rischio nell'emicolettomia destra, particolarmente se l'anastomosi è extracorporea, che si faccia l'elica, credo che a tutti quanti possa essere capitata questa roba.

Se chiaramente bisogna verificare, qui è meno rischioso, verificare che non ci sia un'elica, se c'è l'elica va rifatta l'anastomosi, non ci sono scorciatoie.

ernie interne o diciamo volvoli interni attraverso la breccia nel mezzo che resta aperta

li ho visti soltanto quando la breccia è piccola piccola

perché magari si è provato a chiuderla mettendoci due clip o dando qualche punto

allora se resta un buchino e il buchino può far danni

Diversamente se è ampia la breccia io non la chiudo e non la chiudiamo e non abbiamo pagato un prezzo per questo

Così come non facciamo nulla neanche a sinistra

O la si fa completa o non la si fa per niente

Questo direi assolutamente sia una regola di assoluto buonsenso

Farla incompleta espone più a rischi che non farla

Ma io penso che se appunto si sistema il tenue adesso alla fine spalmandolo su quella zona cruentata, tenendo conto che comunque il paziente se ne sta tranquillo nel letto almeno fino a domani, quelle poche ore sono sufficienti per fare aderire le due strutture e quindi far venire meno voglia al resto dell'intestino di girarci dietro.

Allora, questa è una cartuccia, vedete, azzurra, perché in questo caso abbiamo raddoppiato la quantità di tessuto che sta tra le branche rispetto a prima. Vedete che non è facilissimo, di nuovo.

si è la branca posteriore che ha preso un piano che non è quello buono ecco adesso va bene ok

temporanea della con un'altra carica con l'altra scusa con un'altra carica dicevo la ricchezza di

sì sì assolutamente

da domani ci metto una dieta

i costi sono

come facevi notare

anche sul versante delle cartucce

forse maggiori rispetto

all'intervento normale

di nuovo il legittimo

quesito è se

l'aggiunta di costi

giustifichi il beneficio

atteso, ma non abbiamo risposta. Quindi adesso togliamo questo pezzettino, quindi non ci

sono eliche, non ci sono eliche che è una buona cosa, togliamo il pezzettino utilizzando

un sacchetto da estrazione perché questa parte del pezzo è sporca, perché ha litomie

colpotomie e quindi se lo tiriamo fuori senza sacchetto c'è un rischio di contaminazione,

quindi qua i sacchetti che ci vorranno sono due, uno per il pezzo operatorio, per il colon

e uno per questo. Vedi come la colpotomia è lontana dal retto che può essere nel cervello

di un chirurgo generale che non ha mai utilizzato questa via una delle preoccupazioni, ma magari

gli vado a creare problemi sul retto, in realtà ci sono svariati centimetri tra il punto dove buchiamo, che è ricoperto solo da peritoneo, e la riflessione del Douglas retto vaginale.

Mettiamo anche quello allora? Vediamo in un pezzo unico? Ok, allora, risparmiamo un sacchettino.

Sì, sì, hai messo anche il tampone.

Di nuovo, la signora ci aiuta molto con un poco grasso intracorporeo, quindi il pezzo ci sta tutto bene dentro il sacchetto da 15, altre volte non è così semplice.

Lasciate un drenaggio, no? Pronto?

Diciamo una parola di ringraziamento anche a questa paziente.

Dicevo lasciate un drenaggio?

Come?

Lasciate un drenaggio?

No.

No, perfetto.

Sondino nasogastrico?

Nemmeno.

Perfetto.

No, no.

Sì, sì.

Io devo dire, lascio, se iniziamo a parlare di drenaggi,

non sappiamo bene il confine tra il dato consolidato e l'abitudine.

e credo che sia molto spostato sul versante dell'abitudine, quindi ciascuno di noi fa quello che ha sempre visto fare.

Alla fine la tradizione in chirurgia è un valore perché ci dà sicurezza, perché sappiamo meglio gestire complicanze e quant'altro.

Però a destra la necessità di lasciarlo è solo in casi particolari, se c'è stato un qualche motivo, per lo più sul versante morragico,

con duodeno appiccicato, qualcosa di questo tipo

a sinistra

invece lo lascio di abitudine

per uno, per la maggiore

incidenza, anche se bassa

però la maggiore incidenza

di complicanze anastomotiche

e due, perché

è una spia importante

di quello che sta succedendo

se il paziente non si canalizza bene

c'è un po' di febbre, vedere un drenaggio pulito

ci tranquillizza

se invece comincia a essere

un po' corpuscolato

e ciascuno si comporta come vede. Quindi come avete visto è bastata una trazione, non c'è stato bisogno di ulteriori divecazioni o d'altro per estrarre il pezzo operatorio.

Dopodiché adesso si passa alla sutura della colpotomia. Si può mettere un pochino meglio la telecamera? Più dietro il dottor Peri, in modo che si veda meglio l'accesso?

Ah ok, quindi questi strumenti qua ce li prestano i ginecologi, quindi sono delle valve vaginali che consentono di esporre la porzio.

Grazie. Nicolò, hai la spalla sulla telecamera, se riesci a toglierla. Quindi sono due spatole, questa seconda che ha messo è la stessa che si utilizza in fase iniziale per fare la colpotomia, per spingere il cul di sacco vaginale verso l'interno del peritoneo e poi tagliarlo dall'interno con l'uncino.

Quindi con queste specie di cocker, queste pinze a denti, si afferra il muso di tinca e si fa attrazione verso l'esterno in modo da esporre la colpotomia.

Quindi la sutura viene fatta utilizzando un ago con curvatura 5 ottavi che consente con una minima rotazione di attraversare entrambi i monconi vaginali che devono essere suturati.

Un ago più ampio di curvatura non riuscirebbe a girare adeguatamente in fondo al tunnel vaginale.

Fai vedere l'ago, Andrea, scusa, fuori dal... no, no, più sotto, più sotto, più verso la vagina, in tre sogine.

Ecco, vedete, è un ago 5 ottavi, quindi quasi completo.

Quindi l'atomia è piccola e insomma sono tessuti ovviamente molto elastici fisiologicamente e quindi da un buco piccolo riescono a passare pezzi anche non piccolissimi.

purtroppo l'asse della telecamera non è dei migliori per farvi vedere

nel fare questa anastomosi intracorporea

un po' più di difficoltà nel posizionare all'inizio il trocar transvaginale

e poi nella chiusura della colpotomia

il prezzo in termini temporali di questo intervento rispetto all'equivalente non transvaginale

può essere forse di un'oretta, un'oretta di tempo in più tra una cosa e l'altra.

Però insomma abbiamo iniziato intorno alle 9, dico bene?

9 e mezzo la diretta con loro, forse un pochino prima come intervento.

Diciamo 9 e un quarto, sono le 10.45, paziente non complicato tecnicamente.

Dicevo una nota particolare di ringraziamento alla paziente che abbiamo tenuto in caldo per questa diretta un pochino più di quanto avremmo fatto,

L'avremmo già operata qualche giorno fa, ma è evidente che pazienti, femmine con la corporatura giusta, con un tumore nella sede giusta, non è che le trovi tutti i giorni, quindi l'abbiamo tenuta in panchina un pochino e lei è stata molto comprensiva.

capisco

vedo una continua

e alla fine lasciate un tampone vaginale

come fanno i ginecologi da noi

sì, lasciamo un tamponcino

che domani viene via

ho capito

ma diciamo

ci può essere chiaramente qualche gocciolina di sangue

ma non abbiamo mai avuto

cose significative

la parete vaginale

è molto coriacea

guarisce molto bene, molto rapidamente, tiene bene i punti anche grossolani, quindi realmente

intanto mettiamo questo con un po' di betadine, poi la sostituiamo con una asciutta dopo a fine intervento.

Questo è di nuovo una telleria rubata ai ginecologi che ha il doppio accesso, quindi quella finestrina

per accedere alla zona vaginale

e il quadrato di sopra per l'addome

così si evita l'utilizzo di cosciadi

insomma di teleria più complicata e più costosa

adesso c'è soltanto da controllare

e da disporre bene i visceri

e poi vedrete

se avete ancora qualche minuto da stare con noi

vedrete il campo addominale esterno

alla fine dell'intervento

che consente di apprezzare effettivamente la riduzione del trauma dell'accesso

che indubbiamente da un punto di vista cosmetico rappresenta un vantaggio importante

poi ovviamente si può far notare che parliamo di una signora di 76 anni

che forse non è così sensibile ai buchi sulla pancia da un punto di vista cosmetico

Beh, anche se gli ultimi editoriali che compaiono in letteratura dicono che in realtà è proprio l'anziano che è quello che si avvantaggia di più nella paroscopia paradossalmente, a dire dei problemi fisiologici legati al pneumo peritoneo che ormai sono stati grossomodo, non dico risolti, ma sicuramente diminuiti.

Sì, ma io mi riferivo solo all'aspetto cosmetico, non al resto. Sul resto più che d'accordo, ma questo è indipendente dall'approccio che abbiamo usato oggi. È evidente che un accesso mini-invasivo comunque condotto riduce le complicanze, se non altro perché si alza prima, perché fa la tosse senza problemi, quindi tutto quello che è la complicanza respiratoria è un po' si allontana, la complicanza di ferita che incide molto come morbidità nell'anziano, quindi questo non c'è dubbio.

allora qui chiaramente bisogna controllare la linea di sutura

che è quella più a rischio sul versante intra-addominale di sanguinamento

quindi qualche bruciaturina superficiale

non troppo perché poi va lungo le clip

prima di rimettere l'omento assicurati che il tenue sia ben girato

Perfetto, quindi rimettiamo la paziente, togliamo il tilt laterale in modo che il tenue abbia modo di disporsi come sarà.

Mettiamo la telecamera sul campo operatorio.

Ecco, vedi il meccanismo? La punta del percuvance entra dentro il trocar da 5 mm, devono essere allineati.

si utilizza questo imbutino che protegge la valvola

fa vedere Andrea, c'hai il gomito che impedisce la visione

vedete bene?

sì, sì, sì, molto bene

quindi si toglie a baionetta questa estremità da 5

e si sfila l'altro, zac, dalla pancia

questo è l'altro percuvance

si cerca, lo si fa entrare dallo strumento giusto

questa cannula di nuovo protegge la valvola

Dall'interno controlliamo che non ci sia sanguinamento dai trocar più grandi, da questi da 5 mm,

ciascuno guarda l'altro dei due trocar da 5 quando si trolla la cannola per essere tranquilli,

quindi il campo è asciutto come vedete.

Quindi l'accesso è stato fatto con un ago di Verres?

L'accesso è stato fatto con un ago di Veres sotto il postale sinistro, lì più o meno dove è questo trocar che sta utilizzando ora.

Quindi aspiriamo l'opneumoperitoneo, io l'aspiro sempre mettendolo lì sotto la mia diaframma di destra

in modo che alla fine non resti dentro un pezzettino d'aumento che poi me lo trascino nella cannula.

E questo è il campo operatorio.

Ora la visione è un pochino ampia, non so se possiamo zoomare di più sul campo per far vedere.

Levate un attimo la luce se potete, la scialitica, che se no spara tutto.

Zoomate ancora di più.

Aspetta un attimo che vediamo meglio.

Ancora, ancora, ancora, ancora, ancora.

Ok, andiamo a rimettere a fuoco.

Perfetto.

Metti il dito così si capisce un po' meglio, perché sembrano buchi grandi,

ma ovviamente si allarga un minimo rispetto al al buchino piccolissimo fatto all'inizio questa

è l'azione traumatica dello strumento che si muove però diciamo quello di destra che vedi

è un buco da 5 mm quindi piccolo piccolo e l'altro è più o meno la metà certo questo è

un centimetro sì perché poi si dice sempre cinque millimetri ma alla fine diventa un

un centimetro e viceversa su tutte le altre scale. Quindi di fatto noi richiudiamo con

un pochino di colla questi buchi in modo che la paziente può fare la doccia già da domani

se vuole, non ha medicazioni, non deve tornare per togliere i punti, quindi questo ha un

effetto anche psicologico sulla ripresa che a mio avviso è straordinario, quindi utilizziamo

con molta soddisfazione la colla cutanea per chiudere questi buchetti, credo che ci sia

anche un risparmio di costi importante, parlo su tutte le procedure più semplici come per

esempio la colicistectomia, il paziente va a casa e se non ha problemi non la vedi più,

quindi non è che deve tornare per forza a un controllo, a togliere i punti, che vuol

dire perdere una giornata di lavoro, aspettare due ore in ambulatorio, eccetera, eccetera,

e devo dire apprezzano molto

il secondo elemento che già dicevo è quello di poter far la doccia il giorno dopo

sembra una banalità ma per molte persone fa parte di quella disabilità umiliante di essere pazienti

non poter fare la doccia per un po'

credo che anche dal punto di vista della protezione dalle infezioni cutanee

la protezione batterica sia un'ottima soluzione

perché quel film che si crea è la miglior barriera ai microrganismi cutanei di impiantarsi su una ferita fresca.

Soprattutto in sede umbilicale, quando ci sono accessi in quella sede,

che sono quelli che maggiormente vanno soggetti a piccole infezioni cutanee.

Va bene, ci sono altre cose, domande, perplessità?

Non c'è, no, assolutamente. E astendo i complimenti della sala, veramente è stato un piacere vedere questo intervento.

Grazie, siamo noi che ringraziamo dell'invito e dell'opportunità

ci rivediamo in realtà alle 14.30 mi dicono

14.30 ci sarà una sleeve

se c'è tempo forse anche una semplice colecistectomia

Entrambe sempre con questa nuova tecnologia dei trocar percuvans, degli strumenti percuvans, nei tre ambiti dove abbiamo immaginato che il loro vantaggio sia maggiormente percepibile, quindi colon destro transvaginale, sleeve gastrectomy e colecistectomia.

Ancora veramente tanti complimenti e li estendi per favore agli operatori perché ti stanno ascoltando.

ok grazie

arrivederci allora