PAVANELLO RESEZIONE ANTERIORE DELRETTO RAR con PME in LAPS 3 D con BRACCIO ROBOTICO

se c'è una moderazione, telefona e in base a quello ci regoliamo, perché se non c'è

moderazione vado avanti. C'è qualcuno che ci sente? Pronto? Pronto?

C'è qualcuno che ci sente?

Pronto?

Facciamo il bianco, attacca la telecamera, facciamo il bianco.

Attacca la luce Gian.

Pronto?

Siamo pronti? Chiedi se siamo sullo schermo, si sa niente se siamo sullo schermo.

Professore, ci siamo, ci siamo.

Pronto?

Castelfranco?

Sì, siamo qua.

Ok, un attimino professore, che le passo un moderatore.

Se intanto lei mi accenna, mi accenna il tipo di intervento che fa Castelfranco.

Sì, siamo pronti, sì.

Alzate il volume, per chiacchierare.

Vieni a confidere, vieni a confidere.

Allora, noi, ci sentite?

Sì.

Buongiorno, con chi parlo?

Chiara Ebersfaker, un'assistente del professor Palazzini

Bene dottoressa, buongiorno

Allora, vi presentiamo il caso clinico intanto

La dottoressa Ruperto che l'aiuto qui vi presenta il caso clinico

Il caso che vi presentiamo è un paziente

Su adenoma tubulare sessile a 13 cm dal margine anale

Un paziente di 49 anni

In ottime condizioni generali

che ha

l'anamnesi patologica

scusate abbiamo un rumore di sottofondo vostro

che c'è qualcuno che parla

se c'è qualcuno che parla

non sentiamo niente, pronto?

circa un mese fa

in seguito del bisogno di rettorragia

hai seguito una colonoscopia

voglio sapere che tipo di intervento fate

solo il tipo di intervento

non voglio sapere la

l'esezione

anteriore del retto

ok grazie

Grazie, vi passo il moderatore tra un minutino, grazie.

Possiamo andare avanti?

Sì, andate avanti voi, la sala vi segue.

Dopo, quando c'è il moderatore, presentiamo il caso clinico.

Abbassiamo le luci un po' per piacere.

Abbassiamo le gambe, Michele.

Abbassiamo le gambe.

Qua c'è la parte destra che non è ben pulita.

Risezione anteriore del retto.

ok, bisturi

posizione

troppo alto il braccio

c'è qualcuno che sta seguendo noi come moderatore dico metti la co2 sul destro

Bene, ti ringrazio tanto e complimenti.

Grazie.

prete. Ciao Maurizio Pavanello. Ti presentiamo un caso clinico se vuoi. L'autoressa Ruperto

ti presenta il caso clinico di un paziente giovane qui con cancro del retto. Siamo già

pronti. Intanto lei ti presenta il caso e poi noi ti spieghiamo il resto. È un paziente

di 49 anni che in seguito ad un episodio di rettorragia ha eseguito una colonoscopia con

con un riscontro a 13 cm dal margine anale di un polipo di circa 2 cm con una porzione centrale ulcerata

che i colleghi endoscopisti hanno sottoposto a sportazione con ansa diatermica.

L'esame istologico del polipo dimostrava un adenocarcinoma insorto su un adenoma tubulare sessile

con delle caratteristiche che come potete vedere dalla disposizione dell'esame istologico

mostravano una percentuale carcinoma adenoma del 90% rispetto al 10%

era stato asportato ma sulla sottomucosa non avevamo informazioni precise

e aveva anche un margine di crescita di tipo infiltrativo

per questo motivo abbiamo eseguito una riunione multidisciplinare

con i colleghi anatomopatologi e anche con gli endoscopisti per decidere se accontentarci di una sportazione locale eventualmente anche con mucosectomia o se invece andare a intervento chirurgico di resezione anteriore, quindi a intervento maggiore.

La nostra decisione è stata quella di portare il paziente ad intervento di resezione anteriore del retto, supportati anche da dati della letteratura che stanno un po' ritornando indietro sulle indicazioni circa le asportazioni locali su tumori T1 e soprattutto poi su T2.

Quindi abbiamo deciso di candidare il paziente a resezione anteriore del retto in laparoscopia 3D con braccio robotico.

Eccoci qua, noi abbiamo iniziato l'intervento come vedi, da noi da sempre possiamo dire, nel senso che da quando è uscita la tecnologia 3D già nell'inizio del 2013 abbiamo sempre lavorato in 3D.

noi lavoriamo col braccio robotico

crediamo molto in questa tecnologia

soprattutto con l'utilizzo del braccio robotico

perché rende l'immagine

ancora più dettagliata

e penso che questo voi non vedete in 3D

ma che si possa apprezzare

il dettaglio comunque dell'immagine

che è un'immagine stabile, ferma

ecco, stiamo usando

come vedete la radiofrequenza

con uno strumento articolato

che è utile in queste situazioni

e per quanto riguarda

Si può fare un'esterna del posizionamento di trocca, qua si può discutere perché non tutti ancora siamo tutti d'accordo sui trocca, noi il posizionamento lo mettiamo in questa maniera qua, nel senso che mettiamo i trocca sul fianco di destra, con il trocca per la telecamera e quindi il braccio robotico.

Mi dai per piacere un attimo la bipolare?

Si, si vede l'esterna, vedete che c'è i due strumenti operatori, uno in fossiliaca destra e uno in epigastrio destro

e lo strumento per la telecamera più laterale a livello della linea ombelicale, chiamiamola mediana.

ecco adesso il primo step sempre quello cioè mai chiaramente una tecnica come sapete meglio di me

super standardizzata qui siamo sul trades siamo sulla l'origine della vena mesenterica inferiore

andiamo a vederci delicatamente questa che è la fascia la fascetta di told eccola qua questo è un

giovane quindi anche magro vedete sia importante vederla bene io spero che si il dettaglio si veda

da voi si vede bene ecco qua vedete la fascia adesso sempre la metodica vi ho detto è standardizzata

l'aiuto che il dottor Senagiotto che mi aiuto tiene la vena in questa posizione dallo strumento

che è l'unico strumento a sinistra infossiliaca a sinistra si dammi pure lo strumento radiofrequenza

Ecco, questa è la nostra fascia che in questo momento credo si veda bene, la si fa per dissezione, per quanto riguarda invece la patologia, come vi ha detto la dottoressa Ruperto, abbiamo discusso molto questo caso e tuttora credo si possa discutere,

però le ultime linee guida, gli ultimi lavori usciti in letteratura

non più tardi di una settimana fa

c'è stato un congresso molto bello a New York

allo Sloan Kettering

dove sono intervenuti fondamentalmente

quelli che sono un po' tra i chirurghi più famosi

in questo tipo di chirurgia

e comunque quelli che si occupano di tumori iniziali del retto

e quindi c'è stata una grossa discussione anche lì

sul discorso ancora delle famose scissioni locali o meno

e credo che si stia, come ha detto la dottoressa giustamente, si stia tornando abbastanza un attimino indietro

possiamo poi discutere eventualmente perché, per come, quando volete

allora per quanto riguarda la tecnica questa è invece la fase importante

che è la fase in cui praticamente la fascia di Told viene posta delicatamente nella posizione verso il gerota

eccola qua lasciamo chiaramente sotto quelli che sono i vasi spermatici in questo caso con

il nostro puretere. Le dimensioni della lesione e la parete interessata è nota?

Le dimensioni erano circa di 2 cm, in realtà la sottomucosa sembrava interessata però non avevamo dati né sulla muscolare

e l'anatomo patologo non sapeva definire se fosse un SM1, SM2 o SM3, quindi non avevamo un dato oggettivamente completo.

completo. Ma due centimetri era la base

di impianto? Sì, era un poliposessile con

due centimetri di base di impianto. E la

parete era anteriore, posteriore, laterale?

Parete posteriore.

Ecco, tanto per dire, come vi dicevo

la settimana scorsa c'è stato un grosso

dibattito anche su questo discorso

SM1 barra SM2 e lo stesso Nesci che

attualmente è uno di quelli che più

più considerati in questo tipo di cosa, dice che stiamo molto attenti a porre indicazioni per le scissioni locali

anche per un eventuale SM2, perché comunque questo implica cosa?

Inficia intanto un intervento successivo, inficia la radicalità dell'intervento successivo

e inficia anche la tecnica e in particolare la sede dell'anastomosi, quindi stiamo parlando chiaramente di retto.

Stiamo molto attenti e selezioniamo in modo molto più attento e soprattutto non andiamo a abbondare troppo quando parliamo di escissioni locali

Questa è una cosa che mi ha fatto un po' pensare anche perché attualmente sapete meglio di me quanto stiamo andando verso la mini-invasività

In particolare ci accontentiamo di andare a fare un'escissione ampia della parete in questi pazienti

In realtà stiamo molto attenti, questo è quello che ne è uscito da un incontro di questo tipo, quindi bisogna pensarci molto.

Sono abbastanza d'accordo, l'unico commento che potrei fare è che trattandosi di una lesione di due centimetri della parete posteriore si poteva esciderla per avere una precisazione diagnostica.

è proprio questo che si è discusso molto

e in effetti come dice giustamente

Nesce, attenzione a questa cosa qua

perché la precisazione diagnostica

cosa ci serve?

ci serve andare a vedere quanto profondo è

per vedere quanto profondo è con la TEM

comunque dobbiamo fare un'escissione della parete totale

ma rischiamo di inficiare

la radicalità oncologica sul mesoretto

ma

sulla parete anteriore senz'altro

sulla parete posteriore a 13 cm

è possibile

che non si infici la scissione del mesoretto perché il mesoretto è parecchio spesso posteriormente.

In ogni modo sono d'accordo che a quell'età e con delle caratteristiche

una indicazione ad una resezione del retto non è errada.

Sì, ma infatti mi fa piacere che discutiamo di questa cosa perché è una cosa che si discute molto

Noi anche in letteratura siamo stati molto attenti sulla cosa.

In realtà quel lavoro che avevamo messo nella slide è un lavoro di Wexner per carità del 2014, in realtà ce ne sono anche un po' più recenti, in cui avevano fatto proprio una revisione dei T1, erano compresi anche dei T2, sottoposti alcuni anche a TEM, non solo a decisione locale,

e si dimostrava una recidiva statisticamente significativa nei pazienti che erano stati sottoposti a portazione a escisione locale e quindi si diceva appunto di riservarlo.

Sì, comunque lo standard attuale è che una lesione, un carcinoma G1 di meno di 3 cm senza invasione vascolare o neuro, ha come indicazione preferenziale una escissione locale.

Diciamo che quello che stai dicendo tu è lo standard in Europa, non è più adesso, noi dobbiamo considerare anche quello che è la revisione mondiale, comunque sono d'accordo con te, ma per fare un po' l'avvocato del diavolo, ripeto, negli Stati Uniti stanno tornando molto indietro su questo tipo di discorso.

L'unico commento, l'osservazione che si può fare è che in questi casi la precisazione diagnostica probabilmente a 49 anni è un sovrappiù, se il paziente avesse avuto 70-80 anni sarebbe stata indispensabile, non so se sei d'accordo su questo.

perché una

anche se possiamo discutere

con tutti

io sono molto più, non lo so se io

al posto suo mi sarei fatto fan a temi

io probabilmente mi sarei fatto operare così

vorrei stare più tranquillo dal punto di vista oncologico

vorrei guarire dalla mia malattia

dopo possiamo discutere, siamo qua per quello

però

credo che io sinceramente

capisco che la mini-invasività

ma capisco anche che questo intervento

gli dà una garanzia

che non è la stessa di prima, pulisci questo, vi faccio vedere quello che è, vedi questo

qua, siamo alla biforcazione, questa è l'origine della nostra mesenterica e accuratamente andiamo

a portare via i linfonodi dell'origine dell'arteria mesenterica in questa maniera qua, l'origine

è questa qua carlo vuoi dire qualcosa anche tu anche tu ecco questa è l'origine adesso noi

andiamo qui perché vediamo di trovarci i nostri nervi ecco qua lasciamo qua il plesso vedo che

Anche voi preferite usare l'uncino a corrente monopolare piuttosto che a...

Allora, io qua, sì, possiamo dire che tutto si può fare con tutto.

Mi piace questa discussione perché a me piace occuparmi di energie.

Allora, io credo che l'uncino sia comodo quando si usa la radiofrequenza.

La radiofrequenza non è, come avete visto, uno strumento da dissezione, uno strumento da coauvulo, efficace.

invece per la dissezione in questo caso qua come abbiamo fatto su questo linfonodo è chiaro che viene meglio con uno strumento tipo l'uncino che è uno strumento che io non uso in realtà moltissimo però è uno strumento che in queste situazioni mi permette una dissezione accuratissima delle strutture

se usassimo

come a volte facciamo

perché nulla è standardizzato

se usassimo un ultrasuoni

qua anche l'ultrasuoni stesso

può di per sé stesso

dissecare bene

queste strutture senza utilizzare

l'uncino, poi è una questione di abitudine

i francesi ce lo insegnano

che si può fare tutto con tutto

quindi credo che sia solo una questione di

chirurgo operatore

c'è chi si sente più sicuro con la radiofrequenza

è la precisione della dissezione soprattutto nella individuazione dei tronchi lomboaortici

assolutamente ti do ragione infatti lo sto facendo vedere apposta

lo sto facendo vedere come in realtà è una dissezione accuratissima con l'uncino

cosa che gli altri strumenti non sono proprio così efficaci

Ecco qua, siamo all'origine, abbiamo dissecato il plesso, eccolo qua, di qua c'è il plesso nervoso e avanti di qua avremo i nostri ureteri, i nostri vasi.

Qua possiamo tranquillamente adesso vedere, vedete non siamo ancora sul piano perfetto perché se io faccio così in realtà il piano è un pochettino più sopra, eccolo qua, cerco di essere un po' più tra virgolette anatomico perché chiaramente ne avrete visti tanti oggi e domani di questi, ne vedete tanti, quindi è per vedere un po' gli step di una resezione.

Mi dai per piacere il clip?

Ecco, vorrei sottolineare quello che è il discorso della 3D, la 3D consente, come in questo caso poi con l'utilizzo del braccio, consente un'accuratissima dissezione perché il dettaglio è chiaramente molto efficace.

la visibilità del dettaglio forbice, quello che avete visto prima, le strutture, i vasi, l'uretere, lo vedete bene, i nervi sono rimasti qua sotto, qui abbiamo tutta la nostra pedaliera per piacere,

Bene, ecco chiaramente si può utilizzare di tutto, è un po' il discorso che facevamo adesso, possiamo utilizzare l'uncino, possiamo utilizzare gli strumenti che vogliamo, ripeto i francesi ce li insegnano, noi andiamo a vedere i francesi che operano con la monopolare, con la bipolare, con la radiofrequenza, così facciamo anche noi, in realtà non c'è una cosa assodata, è un operatore dipendente fondamentalmente.

Ecco qua, mi dai lo strumento di nuovo, adesso noi andiamo su di nuovo, sull'avena all'origine, ottimo, liberiamo un felino qua, ecco lo strumento ha questa caratteristica che oltre ad essere efficace come radiofrequenza è anche utile per l'articolazione.

ecco qua, vedete come abbiamo già fatto tutto, pancreas

ecco una cosa che stiamo discutendo e anche abbiamo discusso stamattina

anche alla luce di quello che ci è successo stamattina, c'è la poca coagulazione eccetera

che probabilmente la radiofrequenza è uno strumento efficace ma ha bisogno di uno strumento pulito

perché nel momento in cui non è pulito la crosta sui piccoli vasi li può strappare

e quindi bisogna stare un po' attenti

Noi stamattina durante l'annuncio abbiamo avuto un problemino su un vaso breve ed è un problemino che pur avendo preso il vaso in questa maniera qua completamente, all'atto dell'apertura del strumento, probabilmente una crosticina, strumento non ben pulito, ha stirato il vaso.

Che poi costano caro queste cose, non so per chi ha visto l'intervento stamattina, poi è stato fortunatamente sistemato tutto, però sono cose che costano caro, quindi bisogna stare attenti ai minimi particolari.

E la pulizia della radiofrequenza forse è più importante ancora della pulizia dell'ultrasuoni.

Totalmente fidati della radiofrequenza, cosa che mi fa un certo che, nel senso che noi, almeno io per primo, una clip non costa niente, ma loro ormai, visto che nessuno di loro ha messo una clip, un po' azzardato secondo me anche, però probabilmente i risultati sono buoni.

Probabilmente sì, poi se ne sanguina uno ogni cento non fa statistica.

E questo purtroppo interessa soltanto il centesimo paziente.

bravo a chi tocca dice bravissimo comunque tanto per considerare perché

parliamo di clip riassorbibili le mettiamo non le mettiamo eccetera

vi assicuro che loro non hanno messo una clip ecco adesso passiamo a questa fase

qua di solito cerco di aprirmi la retrocavità anche dal davanti un po per

poi trovarmela facilmente a volte prima di passare in doccia parietocolica

questo è sempre la nostra cosa qua siamo già ecco nei magri non sempre ma a volte nelle

persone un po più grasse è più facile aprire questo tipo di retro cavità nel magro non è

sempre facile tutto più vellamentoso i troppo magri l'emolock usate noi non le usiamo usiamo

sempre questo tipo di clip doppie in titanio ci troviamo bene anche perché ne mettiamo una

che è doppia e non abbiamo avuto nessun problema proprio assolutamente sono molto comode devo dire

ecco qua vedete siamo già al di là la retrocavità la aprite adesso attraverso la radice del mesocolon

diciamo che normalmente la apriamo proprio attraverso la radice del mesocolon a volte

quando magari nei magri proprio eccetera lasciamo perdere ce la ritroviamo da laterale abbassando

la flessura, però questa manovra a volte è comoda proprio perché aprendo la radice

mesocolon qua poi te la ritrovi lateralmente quindi viene bene insomma, eccola qua, è

comunque una manovra che devi fare quindi eccola qua, qua siamo di là e noi dobbiamo

andare un pochettino più altini qua, ecco io credo che in questo caso convenga a questo

punto andare lateralmente, io sto muovendo il braccio robotico con un semplice joystick

Non so se si può eventualmente farlo vedere, è un joystick che ho sulla mano sinistra dello strumento di sinistra, è uno strumento che chiaramente non viene mai tolto, prevalentemente dal campo operatorio e semplicemente con questo joystick, un vero joystick, io Carlo, perfetto, lo vedete, nel mio dito indice io ho un joystick sullo strumento che viene appiccicato con un pernetto ed è comodissimo, comodissimo perché con un dito io mi rilascio.

regolo esattamente tutta la telecamera. Ecco qua, adesso la disezione dovrebbe essere abbastanza

facile perché questo è stato fatto già tutto da dietro. Un argomento interessante che potremmo

parlare è il fatto che noi ormai siamo passati in tutti i colon, retti compresi, a un postoperatorio

preparatorio con una preparazione per l'Eras. Noi crediamo molto all'Eras, abbiamo avuto diverse

Stiamo avendo soddisfazione in questi malati, ci crediamo molto e stiamo proprio lavorando con l'ERAS, anche questo malato ha fatto una preparazione ERAS, vuol dire che preparazione non ne fanno, fanno una dieta senza scorie e vengono fatti semplicemente un cristere.

appena lo si vede

se lo vedi in ambulatorio 10 giorni prima

già lo metti in dieta senza scoria

possibilmente una settimana prima

5 giorni

e quindi

è un purgante

nelle recezioni del retto

glielo date?

no facciamo un clistere

una sera prima il clistere

una peretta la mattina e basta

i malati poi

sono estremamente contenti

di questa metodologia

vengono seguiti molto, preparati molto, noi stiamo molto attenti a questo tipo di preparazione

abbiamo fortunatamente anche un'equipo infermieristica che si è dedicata e appassionata della cosa

per cui qua è importante, soprattutto perché stiamo parlando di un paziente magro

trovare il piano bene, che non è questo ma è questo, lo vedete

Adesso sarà più semplice trovarlo perché andiamo a cercarci quello che è

Puliamo l'ottica, un attimo solo, tira fuori il trocca

Così, grazie, scusate ci puliamo l'ottica

Ecco il discorso Eras che vi stavo dicendo, discorso che ci appassiona molto

Questi malati sono molto soddisfatti nel posto operatorio e anche prima non vengono preparati

Quindi non arrivano all'intervento drammaticamente esauriti

Io lo dico così perché clisteri, preparazioni, purghe arrivano distrutti, invece questi arrivano, è un po' il discorso che io paragono sempre l'eras a quello che è la gara per un atleta, cioè arrivano all'intervento nella migliore situazione possibile per affrontarlo, perché comunque stiamo parlando di uno stress e ci arrivano nelle migliori condizioni.

Eccoci qua, abbiamo recuperato il piano che vedete è questo, non è questo, ecco qua, lo si vede bene qui, vedete che il piano era già stato ampiamente fatto prima, piano esangue, conosciamo bene questo piano che poi diventa anche facile da solo perché col pneumo peritoneo si dissecca da solo.

questo è un piano se fatto bene è un piano esangue ma soprattutto un piano facile vedete come i

movimenti dell'ottica sono movimenti molto precisi sono movimenti fermi l'occhio si stanca meno qua

si siamo quasi alla flessura ti tieni qua un attimino pian pianino carlo così ecco qua ecco

qua vedete che prima avevamo aperto anche un po troppo perché siamo andati sulla parete avevamo

Siamo aperto bene, da davanti, tutta la retrocavità che ce la siamo ritrovata perfettamente.

Adesso il paziente è in Trendelenburg moderato?

Sì, te lo facciamo vedere esterno, il paziente è in Trendelenburg spinto e fianco destro.

Questa è una posizione che gli rimane fino alla fine.

Questa posizione la mettiamo anche facilmente, anche nei pazienti obesi,

La teniamo facilmente perché utilizziamo un materassino a depressione per tutti gli interventi, utilizziamo questi materassini che non hanno decubiti sui pazienti, è una metodica che si usa molto in chirurgia toracica ma che oltre a chirurgia toracica la utilizziamo anche in tutti gli interventi di chirurgia generale.

proprio perché non hanno decubiti, poi noi chiaramente con la laparoscopia

come sapete bene le posizioni sono un po' estremizzate molto spesso

quindi è bene avere un qualcosa che non vada a decubitare sul paziente stesso

questo paziente fortunatamente stiamo vedendo che ha una flessura molto accondiscendente

ecco vedete il pancreas resta sotto, questa è la zona che avevamo già dissecato anteriormente

vedete il pancreas come si vede bene questo strumento è molto utile per la flessura proprio

perché si articola ecco questo è il nostro piano che deve essere comunque un piano esangue vi

assicuro che per l'operatore il braccio robotico sulla 3d è estremamente vantaggioso perché non

tanto che si fa meno di un assistente perché alla fine non è questo credo che sia il problema

anche se qualche volta magari lo può essere ma non lo è ma soprattutto il chirurgo vi assicuro

si stanca molto molto molto meno molto meno perché la semplice vibrazione anche

fisiologica dell'aiuto anche dell'aiuto più bravo che però deve respirare

comunque muove la telecamera qui la telecamera non si muove e come vedete se

non si muove il dettaglio migliore allora adesso facciamo il più possibile

la flessura da questa parte più si può meglio è dopo di che andiamo ad aprire

la retrocavità degli epiplom facciamo la dissezione colipiploica ma finché

che riusciamo a vedere bene di qua, approfittiamo della cosa.

C'è il rischio di sezionare i vasi gastroepiploici di sinistra?

C'è il rischio sicuramente, soprattutto quando si va a aprire negli obesi la retrocavità dal davanti.

Perché non uno scollamento coloepiploico in questo momento?

Infatti io adesso mi fermo e sono d'accordissimo, io adesso vado di qua perché qua poi mi diventerebbe indaginoso,

cosa che non mi è indaginosa andare di qua eccolo qua quello che stavo dicendo poco fa concordo con

te eccoci qua eccoci qua ed eccoci qua apriamo la retrocavità che ci diventa più semplice se

noi mobilizziamo chiaramente sempre la flessura tanto più che questo è un retto quindi comunque

comunque va mobilizzato vediamo di aprire la retrocavità vediamo vediamo vediamo ecco qua

probabilmente si è già aperta qui eccola qui adesso controlliamo se si è aperta o meno ok

ecco qua cerchiamo di trovare il foglietto giusto e vedere se questa è stai fermo là che vediamo se

questa no non è ancora bisogna aprirla ancora non è ancora la retrocavità vediamo se la troviamo

adesso vediamo probabilmente adesso è la volta buona eccola qua facciamo un po di

amostrasi qua con la nostra radiofrequenza ok carlo mi prendi qua per piacere ottimo

si dovrebbe aprire la nostra retro cavità eccola qua mi prendi vediamo non può darsi

di sì, poi sì, no, ancora non abbiamo, scusate qua, ok, ecco qua, vediamo se per caso, qua,

sembrerebbe questa, potrebbe essere, se è questa, vediamo qua, se abbiamo la parete

posteriore, ma ancora non ce l'abbiamo, perché qua la parete posteriore, eccola qua, eccola

quindi adesso noi andiamo a vedere di trovare la nostra retrocavità carlo scusa eccola la

retrocavità è questa qua così da qui poi proseguiamo verso le nostre parti tieni pure

lì riprenditela qua carlo fermo la che volevo visto che ci vedo bene facciamo anche questo

Questo che comunque va fatto, lo liberiamo bene perché poi se scendiamo anche abbastanza bassi non costa niente e conviene farlo.

Diciamo che la radiofrequenza sembra lenta, in realtà non è questione di velocità, credo che la velocità non senti assolutamente niente, è una questione proprio di tecnica e di tecnologia.

La radiofrequenza è tutta un'altra tecnologia rispetto ad ultrasuoni, sembra lenta ma credo che non ci sia significatività di velocità, di differenza di velocità tra una e l'altra, credo che il concetto sia proprio quello di sapere come funzionano.

La radiofrequenza è uno strumento che funziona con alterazione completa dello stato della parete del vaso, agisce sull'elastina e sul tessuto connettivo, in particolare proprio sull'elastina dei vasi, mentre gli ultrasuoni no.

cioè la radiofrequenza altera completamente la struttura del vaso irreversibilmente la

radiofrequenza invece forma una necrosi coagulativa cioè non altera il vaso assolutamente forma un

proprio vero coagulo necropico e quindi lavora come sappiamo con gli ultrasuoni a una frequenza

superiore di 55 mila megahertz cosa che non fa chiaramente la radiofrequenza perché lavora

proprio con le onde elettromagnetiche allora questo è continuiamo nella nostra dissezione

vedete come si vede bene l'arcata con la tastiera sinistra che qua noi adesso raggiungiamo il nostro

la nostra flessura tieni qua Carlo tieni qua per piacere questo ok ecco adesso vedrete che

tra poco raggiungiamo quel piano sulla flessura splenica che avevamo prima liberato non manca

molto bisogna avere solo un po' di pazienza qui tieni cura qua carlo perfetto allora andiamo a

vederci il nostro colon ecco la flessura è quasi totalmente fatta adesso la vediamo dopodiché

passiamo sotto sul sigma e cominciamo il nostro lavoro sul retto qui la finiamo bene è un colon

abbastanza lungo quindi credo che non abbia assolutamente adesso liberata la flessura non

non avrà certo problemi a andare giù. Dobbiamo pulire. Allora, scusate che puliamo un attimo

lo strumento alla luce di quello che abbiamo detto prima, proprio perché tra le due branche

della radiofrequenza si formano queste crosticine che alterano la coagulazione, ma soprattutto

più che alterarla, perché poi l'efficacia delle onde elettromagnetiche non cambia, è

che si formano queste crosticine, e l'esperienza insegna, che poi si attaccano al vaso da coagulare.

Questa è la cosa reale, quindi non cambia secondo me quella che è l'attitudine, cambialo bene, l'attitudine alla coagulazione dello strumento ma in realtà cambia quello che si fa quando si ritrae lo strumento, quando lo si apre.

ecco secondo me il vantaggio di questo strumento in questo in particolare è proprio l'articolazione

io credo che questa articolazione sia molto efficace molto bella molto efficace soprattutto

quando si va in flessura quando si va sui vasi brevi diciamo che è bella cioè facilita un po le

cose ecco qua poi per piacere tenere qua carlo tiene lo stomaco ok vedete bene qua e vedete

Aggiungendo questo passaggio che è questo che prima avevamo detto ci fermiamo perché non vale la pena andare avanti, in effetti è molto più facile da qua, lo si vede chiaramente, quanto più facile sia liberarsi la fessura dopo che si è fatto a sinistra, qua si va molto facilmente.

Ecco, riprenditi pure qua Carlo, eccoci qua ed eccoci qua.

ecco qua vedete abbiamo raggiunto esattamente la parte che avevamo questa qua dissezionato

già davanti eccola qua e siamo giunti dall'altra parte finiamo questo poi andiamo sotto a liberarci

un po la radice eccola qua finiamo questo poi ci abbassiamo il colon bravo carlo perfetto

vedete ci manca solo questa parte qua puliamo lo strumento ormai abbiamo imparato che bisogna

forse perdere qualche secondo di più per andare a pulire la radiofrequenza purtroppo le cose si

imparano anche sulle proprie i propri errori o comunque quello che succede durante la sala

operatoria ecco qua se la nostra flessura è fatta concordate sulla metodica o c'è qualcuno che la

farebbe anche in maniera diversa? No, abbastanza, si può decidere di farla prima o dopo aver

trovato il piano di sotto della vena, ma... Ecco qua, direi che la flessura è ampiamente

fatta, se siete d'accordo ci fermiamo. Adesso andiamo a prenderci attenzione qua, perché

c'è una speritonizzazione, vedete, una speritonizzazione piccolina, mi dai un puntino, da pinza, da

pinzata. Queste pinze, purtroppo, per quanto si possa stare attenti, creano

questi problemi. Io preferisco metterci sempre un puntino

dove ci sono queste piccole sparitonizzazioni e così vediamo un

attimo cosa non si perde niente, si perde un minuto, vedete, appena

c'è una sparitonizzazione da pinza, quindi a livello del discendente

può darsi anche che questo qua se ne venga via, però nel dubbio io credo che

convenga subito metterlo si perdono 30 secondi se poi viene via quel pezzo va

credo che perdere un minuto non costa niente anche se viene via poi

successivamente ecco questo sì giustamente come michele

lo strumentista che certe cose devo dire ne sa più di me mi faceva presente che

con la 3d la velocità è veramente notevole nel mettere un punto quindi

Quindi dobbiamo considerare anche questo, che veramente non si perde tempo.

Forbice e abbiamo fatto.

Il bello della 3D è questo.

Non entro, non voglio entrare perché probabilmente sarebbe un tema che discuteremo e non saremo d'accordo,

comunque ne avrei molto da dire sulla robotica.

E anche qua c'è stata una grossa discussione anche negli Stati Uniti,

che come sapete sono i più grossi fruituri al mondo di robot,

ma la cosa comincia a avere molte perplessità

però non entro, non voglio entrare

perché sennò sarebbe un argomento che ci impegna

ecco qua, un'altra pinzata

che ci impegna e forse non ci troverebbe d'accordo

perché chiaramente chi ce l'ha deve usarlo

ed è probabilmente un sostenitore della cosa

Carlo mi prendi qua per piacere?

qua su, qua su, qua su

arrivo

si è comunque d'accordo sulla tridimensionalità

la robotica offre una tridimensionità

come tanti lavori in letteratura dimostrano

il vantaggio della robotica è la tridimensionalità

sui polici di sinistra

vi capita di legarli qualche volta

di sezionarli all'interno

no, sinceramente no

No, a meno che non facciamo una diverticolosi e l'ora di scorso cambia, ma non...

Se no lo fate dopo la mini laparotomia?

Sì, sì, sempre.

Che è sempre sovrapubica o avete delle altre...

Sempre, no, no, sempre sovrapubica.

Anche quando il paziente deve avere una iliostomia di protezione?

Sempre sovrapubica.

Io sono più favorevole nei casi in cui si deve fare una iliostomia di protezione di fare un McBurnie o comunque una incisione nella fossa iliaca destra e sfruttare quella per l'iliostomia.

Ma è giusto per motivi, per risparmiare una mini laparotomia.

Sono scelte, è che dopo, sai, fare una laparotomia lì è ampia e laparoceli e compagnia bella, per cui noi di base facciamo sempre una funnesty, che non è dolorosa, è poco invasiva, è veloce, quindi ormai ci siamo abituati a fare questo.

Senza sezione dei muscoli ovviamente.

Senza sezione, divaricazione mediana.

Dopo ve la facciamo vedere.

un suo perché. Chiaro che se hai un tumore della flessura sinistra pura, tira pure indietro.

Noi andiamo a legare la colica sinistra all'origine e facciamo una dissezione in quella maniera

lì, facendo una linfadenetomia completa all'origine. Ecco, vedete, il piano è questo.

Ecco qua. Io sarò curioso di vedere, a proposito di transanale e trans eccetera, cosa sono

questi linfonodi. A me questo linfonodo non piace. Mi piacerebbe che discutessimo alla

la luce dell'istologico perché sul discorso chiaramente l'indicazione o meno non mi piacciono

questi difonodi ecco qua adesso ci spostiamo per ora vediamo bene vediamo cosa fare questo

è un paziente comunque magro quindi è facile fare la dissezione del mesoretto vedete iniziarla

già anche da sinistra verso destra c'è paziente magro vediamo no non si vedono tatuaggi siamo

Siamo qua alla ricerca tutti del famoso tatuaggio, ma sinceramente non si vede.

Adesso sposteremo il colon, così andiamo a vedere.

Ma sul tatuaggio nei cancri del retto ci sono molte resistenze, perché finisce per spangere troppo.

No, no, d'accordo, ma noi non avevamo alternative perché essendo una cicatrice molto, avevamo paura che scomparisse la cicatrice della pregressa polipectomia, quindi siamo stati costretti a farlo e ecco qua.

L'altezza di un tumore la stabilite con l'endoscopia o con la risonanza magnetica?

intraoperatoriamente noi facciamo quasi sempre

adesso vediamo se anche oggi la retoscopia

intraoperatoria la facciamo noi rigida

chiaramente per capire

esattamente dove

come ecco questa scusa Carlo

no si è mollato

quindi facendo una retoscopia

intraoperatoria l'applicazione di una

clip per via endoscopica

forse è il metodo

più preciso è una soluzione

anche quella anche se però

sai la clip se la metti tanto

prima rischi che poi se ne venga anche via

Sì, facciamo sempre un po' di discussione anche su questo.

Sì, fai Michele.

Ecco qua, noi ci cerchiamo il nostro piano sul mesoretto, mantenendo assolutamente integro il mesoretto.

Ecco, sull'integrità del mesoretto, adesso in questo caso non sappiamo ancora se sarà una PME o una TME,

probabilmente sarà una PME, però se parliamo di TME è chiaro che l'integrità del mesoretto è una cosa sostanziale e necessaria,

questo ce lo insegnano tutti.

allora mettiamo Carlo qua giù che così ci aiuta meglio così Carlo grazie eccoci qua eccoci qua

io spero che le immagini siano buone perché da noi si vede molto bene quindi mi dai un attimo

la bipolare un secondino questo è un paziente che sicuramente si presta molto bene perché come

vedete sanguinamenti non ce ne sono ok io credo che vedete sta articolazione qua ecco così lo

lo strumento è dritto, è chiaro che possiamo farlo, lo stesso non cambia, però avere un

qualcosa che mi va in linea con quella che è la mia linea di sezione è molto comodo.

Io ero abbastanza reticente all'inizio quando mi parlavano di strumenti articolati, non

li usavo, mi pareva una cosa in più, devo dire che da quando uso l'energia, questo

strumento articolato ha un suo perché, soprattutto in certe parti, come vi ho detto, e lo vedrete

anche nel retto basso ha un suo perché ecco adesso fra poco questo è un retto

molto lungo però fra poco dovremo fare una rettoscopia intraoperatoria per

capire e ti metti di là al posto di carlo intanto che se lui manca ancora

perché abbiamo detto che siamo intorno ai 13 centimetri

Io credo che qui siamo più alti, però non abbiamo altro che cercare di vederlo con l'arretroscopia.

Qua io sinceramente posteriormente non vedo nulla, ecco forse no, vediamo.

Guardate che belle che sono, scusate voi non lo vedete, ma noi in 3D abbiamo una percezione della pelvi che è fantastica.

Sembra a volte di vedere lo scuro, a volte no, qua non vediamo niente, niente.

Io credo Carlo che ti convenga già prepararti per una retoscopia, noi finché andiamo avanti tu fai la retoscopia e così ci aiuti a capire.

Allora andiamo un attimo di qua, così, ok, questo è un dolico sigma, un dolico colon, quindi le misure così non hanno una percezione esatta.

ok puoi andare carlo perché io credo che tu debba per forza andare teni qua un attimo allora

torniamo indietro andiamo su mola questa mettiamo qua così ok mettiti qua così va benissimo e lo

tagliamo anche ok allora lui sta facendo la rettoscopia adesso anche per cercare di capire

quanto dobbiamo andare giù qua mi sembra forse di vedere qualcosa o no cosa dite voi ma difficile

forse sì forse sì qua che ci sia non so anche voi da là se riuscite a vedere qualcosa qua è la parte

ok così ecco ci apriamo qua anteriormente per il torneo la riflessione così vediamo arriverà più

Quando sei pronto ce lo dici, eh Carlo? L'unica cosa che si vede, non so se anche voi lì notate, io vedo qua, l'unico dato che ho è questo, vedete? E' qui.

Sì, l'impressione è quella.

L'impressione è che possa essere qui. Ecco, ti sei qua Carlo, sei proprio dove la luce, dove penso ci sia il tatuaggio.

Ok, allora è questo, ci conferma che il blu è proprio questo e questo.

ok e allora dobbiamo andare chiaramente più giù ci mettiamo meglio così quindi sì insomma ci sta

è un retto alto ma è un retto comunque vediamo qua eccola qua comincia a vedersi un po meglio

vedete anche voi penso ok adesso andiamo a dissecare la nostra cosa si vede bene qui

perfetto ecco qua lo tiriamo verso il basso andiamo ad aprirci qua che ci interessa molto

dietro è già abbastanza libero dobbiamo liberarlo davanti e andare un po più giù chiaramente anche

per capire qua possiamo cominciare il nostro dibattito su ileostomia si ileostomia no qua

siamo diciamo che l'anastomosi è sicuramente sotto peritoneale quindi per definizione almeno io

io l'ileostomia di solito gliela faccio, adesso vediamo magari, mi dai un po' di bipolare,

non mi piace quella roba lì, qui sarà un'anastomosi, quanto è Riccardo con quei tatuaggi, a quanti

centimetri? Ecco ci dice che siamo a 12 centimetri con i tatuaggi, in rettoscopia rigida, quindi

è quella che vale secondo me, quindi a questo punto l'anastomosi verrà sotto i 10 chiaramente.

Ecco mi pulisci sto strumento, cosa pensate voi dell'iliostomia in questo caso?

Se questo voi è rivolto a me, sono abbastanza d'accordo, probabilmente in anastomosi che vengono particolarmente bene senza problemi,

magari anche si possono coprire con quella plica peritoneale anteriore che voi avete rispettato, probabilmente io farei una iliostomia fantasma, tenendo conto dell'età del paziente.

Cioè non l'apriresti praticamente?

No, noi passiamo un loop intorno all'ultima assa del tenue identificando la branca afferente e lasciamo tutto attraverso il trocar di lì a destra e poi facciamo un controllo nei primi giorni, non il primo post operatorio, il controllo della procalcitonina.

E se questa si eleva facciamo diventare l'iliostomia fantasma, un'iliostomia aperta, se no si sfila dopo due settimane il loop e il paziente non ha avuto l'iliostomia.

Mi fa piacere imparare qualcosa che non si sapeva, nel senso che io no, io sono più per l'iliostomia sì o l'iliostomia no.

quella è la tecnica standard

e facendo così non si sbaglia

ovviamente

no però insomma

è bene sapere che esistono anche altre

situazioni

pronto?

mi sentite? pronto pronto?

pronto?

Federico prova a sentire

mi sentite? adesso si

ecco probabilmente è stato un problema

dicevo mi fa solo che piacere

imparare cose nuove

e situazioni diverse

perché è importante saperlo. Io credo che vada un attimino capito come verrà l'anastomosi e poi

quanto bassa è dopo alla fine, in base a quello decideremo. Fate preferibilmente delle terminoterminali

o delle alteroterminali? Sempre una Knight-Griffin transanale. Terminoterminale. Usiamo sempre una

29, rarissimamente

cambiamo diametro

sì, anche noi, soltanto che

nel terzo inferiore

del retto, preferiamo

l'atero terminale

sì, anche per dare

un minimo di

diciamo, serbatoio

quando non si può fare

una pausa. Allora, il nostro

tatuaggio era

qua, eccolo qua

siamo già sotto

a occhio un paio di centimetri

però è bene liberarsi bene qui

io credo che in questo caso siamo

abbastanza comunque come altezza

ai limiti se

ileostomia sì, ileostomia no, sinceramente

io qua è veramente

una discussione vera e propria

nel senso che secondo me non è

sbagliato chi dice sì e neanche chi

dice no, perché siamo proprio

ai limiti. Se i chirurghi

avessero un audit personale

dei loro casi

ben

ben seguiti. Per chi ha un basso numero di decenze è giustificabile evitare, se c'è un numero di decenze

che può arrivare fino al 10% allora è di obbligo fare una ilioste. Questo dovrebbe essere il criterio,

Ma non molti chirurghi hanno una precisa cognizione di quelli che sono i risultati propri, perché magari li vedono in ambulatorio i pazienti, poi non fanno tutti una verifica quando hanno l'iliostomia, se c'è una piccola descenza o no, quindi è un problema che interessa tutti, nessuno escluso.

assolutamente sì d'accordissimo parole esatte esattissima ma io mi sto

liberando un po' qua davanti anche se credo di essere già a buon punto però

non vorrei andare troppo basso ma chiaramente neanche stare troppo alto

quindi trovare adesso lo valuteremo di nuovo credo Carlo con la retoscopia per

capire esattamente dove ci conviene andare

questa è una partial chiaramente mesorectal cioè nel senso che non è una

una TME e una subtotal, così abbiamo conservato bene qui, adesso vedete anche in questa situazione

come fare l'angolatura ci rende tutto più semplice, siamo con lo strumento parallelo

al retto e basta angolare la punta ed è facilissimo, quindi ritornando al discorso iniziale io credo

che qua gli abbiamo dato il top delle garanzie a questo signore, come riparlo di garanzie

è di tipo oncologico, abbiamo fatto una linfadenetomia curata, completa, radicale, abbiamo tolto

il mesoretto interessato, io credo che questo se non guarirà la sua malattia comunque avrà

un vantaggio oncologico estremamente importante, anche a livello di stadiazione che non è

poco. Vediamo qui, io credo che quasi ci siamo, non so voi cosa pensate, ma io quasi

quasi rifarei una rettoscopia per vedere cosa dici tu carlo

ecco io mi sono fatto l'idea così a occhio che questo sia la sede dove

possiamo andare a sezionare io adesso aspetto che lui mi dica se secondo lui

questo ecco Carlo mi vedi sei già su si fai fai è sporco il malato ecco è sporco

semplicemente perché chiaramente ecco uno dei problemi se proprio vogliamo

trovare il pelo sull'uovo dell'eras è il fatto che purtroppo quando si fa

una retroscopia intraoperatoria a volte malato non è proprio pulitissimo perché

chiaramente ha mangiato ha fatto solo un clistere e così via

ecco io mi sono fatto quel passaggio questa è la parete posteriore mi faccio

il passaggio, questo è il nostro

mesoretto con la nostra

emorroidalia, la vedete

e qui aspetto un attimo che lui mi dica

se mi dice che questa è la sede dove posso andare

noi sezioniamo in questo punto

e facciamo la nastronomia

quello dovrebbe essere intorno agli 8 cm

sì

penso anch'io, adesso vediamo lui con l'endoscopia

rigida se ci dà una

mesurazione anche proprio

centimetrica

ecco qua sicuramente

Quello che chiaramente, come ho detto, voi purtroppo non apprezzate, ma in questo caso qua, come tutti i retti, la 3D ci dà veramente un aiuto enorme per un senso proprio di profondità.

Dammi, sei bravo, dammi una pena, mi dai un attimo la bipolare.

È una 30 gradi, sì?

30 gradi, sempre 30 gradi.

Vai, vai, caro.

Io sto aspettando un attimo perché aspetto che il dottor Sernagiotto, il mio aiuto, lavi un po' da sotto e così vede meglio con l'eretoscopia e quindi perdo un po' di tempo a coagulare.

Scusatemi un attimo che pulisco la telecamera perché vedo una macchiolina.

ecco un altro vantaggio importante di usare il braccio robotico nella 3d e la 3d stessa di per

se stessa si sporca meno risente meno dei fumi non chiedetemi perché perché questo nonostante

mi sia interessato molto questo problema non ho mai capito perché però con la 3d si vede meno il

fumo ma il braccio robotico ti permette anche di sporcarla nettamente meno cioè la ottica non si

si sporca quasi mai proprio perché l'immagine è ferma quindi capita molto raramente al massimo

una volta per intervento di uscire con l'ottica allora il blu è qua sopra eccolo qua eccolo qua

eccoti qua vedete siamo due centimetri siamo tutto a due centimetri abbondanti sotto ok anche

di più ok questo dove vedete in questo momento questo è il punto del blu che finisce noi siamo

andati qua io credo che possiamo tranquillamente andare qua siete d'accordo sei d'accordo scusa

perché se no ci sarà qualche altro centinaio d'accordo va bene a seguire allora io mi preparo

poi dammi il caiman ecco allora io proseguo la mia dissezione qui sulla memoria superiore e poi

Poi vi facciamo vedere la sezione del mesoretto che noi facciamo sempre con le strutturatrici robotizzate, in particolare questa è una strutturatrice che non è neanche più robotizzata, è di più la nuova strutturatrice automatica che è la Signa, intelligente se vogliamo.

vediamo allora parete posteriore la vedete bene qui stiamo dissecando il mesoretto dall'altra

parte questa è l'emulodidalia di sinistra eccoci qua vedete come si vede bene pulita

la parete posteriore puliamo la parete anteriore eccoci qua finiamo di pulire la parete anteriore

la dissezione qui dovremmo essere arrivati perché dovremmo averlo circondato perfettamente manca

manca solo questo micro di sezione qui

eccoci qua

si apprezza molto bene lo scavo

qui facciamo così

vedete che aiuto mi da lo strumento

in questa situazione ho finito, eccoci qua, fatto, adesso ci mettiamo nella posizione

solita che è questa, vedete che è dissecato, io adesso entro con la mia suturatrice, possiamo

farla vedere anche da fuori se si può, ecco vedete questa è la suturatrice, la suturatrice

cosiddetta intelligente che si angola molto bene e una 60 o 45 è una 60 viola tira fuori il trocca

per piacere ok ecco vedete qua con un dito si fa tutto tra l'altro precisione perfetta sotto sotto

Sotto? Ok, questa rispetto anche all'iDrive che era la strutturatrice precedente non sono neanche paragonabili, sono due cose completamente diverse, questa è una strutturatrice che sente l'impedenza del tessuto e in base all'impedenza del tessuto si regola sulla velocità con cui sparare le cariche, addirittura fra poco arriveranno le cariche anche diverse,

diverse, qua manca un pezzettino piccolo, io per una questione di tranquillità ci metto

una 45, anche se non servirebbe, ma ce la metto, vedete, manca proprio un pezzettino

ma non succede niente, ci mette una bella 45, si è più tranquilli. Come vi stavo

dicendo, tra poco ci saranno anche le cariche per questa strutturatrice intelligenti, vuol

dire che hanno un chip sulla punta, il chip sente l'impedenza del tessuto, lo trasmette

la macchina e la macchina decidere che carica sparare e come spararla, direi che è un notevole

passo in avanti, ok, vediamo di là, a posto, a posto, adesso siamo pronti per la nostra

funnesting, bene, direi che è venuta bene, la Joanne per favore molla pure la tua, adesso

Adesso noi con la joanne superiore ci teniamo il pezzo sulla rima che ci dà la pura, ce

lo teniamo così, vedete che è tutto esangue, è perfetto, guardate un po' il cavo, ce la

teniamo così, facciamo la nostra funnesty, possiamo fare gli esterni, questo braccio

è estremamente comodo perché non so se riuscite a vedere in questo momento, ci fai vedere

il braccio per piacere, il braccio che era in questa posizione noi con un semplice tasto

lo togliamo dal campo operatorio, rimane sterile com'è e andiamo direttamente a farci la

funnesty. Ci dai il bisturi, non serve una funnesty molto grande perché la funnesty

va sempre segnata prima perché quel paziente è messo in posizione normale.

Ok, questo perfetto. Come dicevamo prima, giustamente tu osservavi, risparmiamo i muscoli, anche perché con questi divaricatori che vi faremo vedere adesso, cioè questi oblò retrattili, anche le piccole fannesti diventano facili.

la metà era qua, secondo me è qua. Cos'è un Alexis? Bravo! Indovinato, l'Alexis è uno strumento di una

comodità unica perché consente con anche piccole laparotomie di divaricare molto bene. Qua come

vedete andiamo sulla mediana, spero si riesca a vedere bene. Un po' tangenziale. Eh sì perché

perché purtroppo adesso abbiamo aperto il peritoneo, si sgonfia il paziente, apriamo

un po' di più il peritoneo anche se non è che serva fare grosse aperture, ecco qua

l'Alexis, l'Alexis consente con questo movimento di aprire bene, noi abbiamo poi dei trucchetti

nel senso che non ci basta l'Alexis, ma mettiamo sempre un telino tagliato proprio per coprirci

perché non ci capita ormai da quando usiamo la Lexis, penso quindi sono anni, non ci capita un'infezione di Fannesti però non si sa mai nella vita, quindi facciamo questo piccolo movimento, tagliamo il terreno da una parte, questo se lo sono inventati i nostri strumentisti e in questo modo copriamo tutto.

Ecco il pezzo, questa è la mesenterica arteria, vediamo un po' dove andare, io credo che dove ha il dottor Sanagiotto le dita si possa tranquillamente andare.

mi dai per piacere questo filo ecco utilizziamo lo stesso strumento qui facciamo una doppia tanto

per credere agli americani come abbiamo detto prima facciamo una doppia coagulazione andiamo

a sezionare la collega sinistra qui e proseguiamo qui eccoci qua andiamo così giù andiamo un po'

più su cosa dici possiamo andare qua questa vedete la misurazione che stiamo facendo penso

ed eccoci qua

il suo meso ce l'ha ampiamente

sanguina un po questo ci fa solo cosa gradita in questo caso

sentiamo bene dove la parete possiamo andare tranquillamente qua eccoci qua

ok ok vediamo se c'è qualcosina altro da fare elettrico mettiamo il nostro rastrello facciamo

una borsa di tabacco come il solito eccoci qua adesso il pezzo poi chiaramente lo apriamo adesso

questa è la 29 come vi abbiamo detto, perfetto, fermi là, mettiamo l'elettrico a 30 per piacere,

che puliamo poi di là, eccoci qua, adesso puliamo radialmente, circonferenzialmente

il colon così non va del grasso e della pilice all'interno, forbice, pinza elettrico,

dopodiché noi non chiudiamo mai la funnesty subito, ci mettiamo il tappo della Lexis che

che è molto comodo e la chiudiamo alla fine. Allora qui mi pare a posto e direi che ci

accontentiamo. Ok, buttiamo dentro, tappo, apriamo il gas e ci cambiamo i guanti sempre

per definizione. Ecco, questo tappo lo riteniamo molto comodo perché nell'eventualità che

si dovesse essere necessario, cosa che capita raramente, ma se l'anastomosi è bassa conviene

viene a mettere un trocar attraverso il tappo e si alza la parte anteriore, quindi è veramente

comodo. Come avete visto con questi accessi che abbiamo messo, se li vedete bene, fai

vedere Federico, sono accessi che ci permettono di agire perfettamente in tutto quello che

è il colon sinistro e il retto, quindi abbiamo la cavità dominale, dominiamo la cavità

dominale, siamo comunque perpendicolari e non siamo longitudinali alle linee di dissezione

e quindi credo che questo sia un ottimo accesso, io inizialmente anche io, ormai purtroppo sono passati tanti anni, i primi colonoscopici li facevo con l'ottica in ombelico, secondo me questo è molto più vantaggioso, permette di avere una esplorazione totale della cavità ma soprattutto di disiccare bene dalla flessura alla pelvi bassa, soprattutto poi di lavorare in modo triangolare, per me il modo triangolare è che gli occhi sono dietro e le mani sono davanti

Quindi l'ottica è un pelo dietro e i due strumenti operatori sono laterali e anteriori.

Ritorniamo davanti, questa è un'ottica autofocus, quindi non serve metterla a fuoco, stamattina invece avevo usato nel primo intervento un'ottica che aveva bisogno di essere messa a fuoco, ma che lavora in analogico, questa lavora in digitale, sono due cose completamente diverse.

forse se volete vedere il braccio lo state vedendo, vedete quanto sia facile questo,

ecco qua, no è sporca, qua c'è sempre da pulire un po', da me, ok, ok, perfetto, ci siamo,

ci rimettiamo in posizione, due Joan, come prima cosa, prima di far entrare, lui è già entrato,

anche perché stiamo parlando di una persona estremamente esperta in chirurgia coloprotologica,

quindi sa già dove andare, io di solito prima guardo quella che è la tegna, che a noi interessa, che sia dritto, chiaramente vedete che è la cosa più importante che non ci siano torsioni, eccola qua, il colon direi che è più che buono dal punto di vista di tensione, adesso il dottor Sennagiotto esce, ok abbassa un po' il manico Carlo, vieni avanti, passa ancora un altro po' se vuoi, ok io uscirei Carlo, mi pare, fermo lì,

Perfetto, dammi il batuffolo, ecco si vede bene, vai Carlo, ho cercato di schivare un po', vai pure, perfetto, vediamo l'arancione che esce, mi aiuto in genere appena appena col batuffolino, adesso io lo lascio lì un attimo, certo, rivado a vedermi il colon, io lo guardo sempre due volte, non mi è mai successo niente ma credo che questa sia una cosa fondamentale, stare attenti alle torsioni.

Vedete il punto che avevamo messo, quindi in realtà quel punto essendo un olico colon c'è ancora, quindi è stato bene metterlo subito.

Colon, vediamo la tenia, la tenia è perfetta, trasverso, flessura, quindi non ha torsioni.

Lo seguiamo, lo seguiamo.

Io sto lavorando col dito per muovere la telecamera, quindi come vedete è una cosa semplice.

La tenia è questa, adesso è andato, allora ci mettiamo in posizione, alziamo questo e tiriamo questo, vedete la tenia viene anteriore, direi che va più che bene, dietro è a posto, la tensione non c'è perché guardate è un'ansia molto morbida.

allora c'è un altro discorso

drenaggi che possiamo affrontare

oltre al discorso che è la siliostomia che dobbiamo affrontare

il discorso drenaggi

noi attualmente i drenaggi non li mettiamo

se non solo nel retto

mettiamo un drenaggio nelle sezioni di retto

in tutti gli altri interventi al colon non mettiamo drenaggi

e vi assicuro che non abbiamo avuto sorprese

nel senso che

la clinica eventualmente

rivela il problema

qui mettiamo un retto, mettiamo un drenaggio

decidiamo prima per la siliostomia

Io credo che, tutta sincerità, adesso stiamo guardando le tranche come prima cosa, che credo che queste siano estremamente importanti. Non so cosa pensi tu in questo caso qua, con tranche buone.

Con tranche buone e con un colon così morbido.

Io non farei niente.

Esattamente.

Stiamo vedendo un attimo le tranche, non so se puoi girare la telecamera un attimo.

Ma c'è la velocità.

Fala vedere Federico per piacere, metti l'immagine, bravissimo, vedete che è completissima anche l'altra trancia.

Io a questo punto non faccio gli leostomia, gli mettiamo un bel drenaggio, noi adesso per mettere il drenaggio facciamo una cosa di questo tipo,

inquadra fuori per piacere, è l'unico momento dell'intervento in cui non usiamo il braccio, il braccio lo togliamo al nostro campo operatorio,

Mettiamo l'ottica nella parte inferiore, il drenaggio lo infiliamo dal trocar, che prima era il trocar operatore.

Quindi da destra, non da sinistra?

No, da destra mi viene bene retro-anastomotico.

Se dovessimo mettere due, ne mettiamo uno a sinistra, ante-anastomotico, uno da destra, retro-anastomotico.

In questo caso ne mettiamo uno e lo mettiamo sempre da destra.

Da destra facendo questo movimento qua, che è un movimento che vi assicuro anche quando parliamo di obesi ci viene bene, lo infiliamo di qua, eccolo qua, eccolo qua, fammi vedere la coda che facciamo un po' di, ecco qua.

Anche quando fate l'ileostomia mettete il trocar da destra?

Sì, uguale.

E non può sbarrare l'ileo?

No, perché lo facciamo passare laterale all'ileostomia, tra la parete e l'ileostomia, non so se mi spiego, l'ileostomia la facciamo eventualmente dove adesso abbiamo la telecamera, perché se dovessimo fare l'ileostomia e l'avessimo prevista, noi ci mettiamo un trocca da 10 qua invece che da 5 a sinistra, andiamo a vedere di qua e facciamo l'ileostomia qui, la facciamo in questo punto qua e il drenaggio lo mettiamo sempre qua.

così come adesso

ecco l'intervento per noi è finito

passa mediamente alla ileostomia

o lateralmente?

passa lateralmente

questo è un drenaggio che copre bene

vedi è elettronastomotico

cade nello scavo

allora basta, posto

ci date la luce, possiamo uscire

metti un punto sul drenaggio, noi abbiamo finito

perché adesso chiudiamo la funnesty

e fondamentalmente l'intervento è finito

il paziente esce senza

sondino

essendo un cancro del retto

però è un retto alto

esce senza catetere vescicale

con un drenaggio

bene, grazie

lui già questa sera per finire

ti dico tutto, già questa sera

lui berrà

dei biberon, li chiamiamo noi ipernutrienti

si alza

e cena più tardi

cioè nel pomeriggio beve e questa sera cena

e si alza

domani una dieta normale

cioè mangia e cammina

di solito se non ci sono problemi

in seconda giornata questi malati vanno a casa

ti ringrazio infinitamente

grazie a voi e complimenti

arrivederci