Left colic flexure: VL rection for LAC V. De Leo, P. Liguori, F.P. Prete, F. Prete

Vogliamo affrontare il problema delle resezioni coliche.

Nelle resezioni coliche c'era dunque una left colic flexure, che in realtà è una VL resezione per l'AC.

Dov'è il dottor De Leo?

Che è anche parte del mio gruppo.

Anche in questo caso non è in realtà l'obiettivo di questo intervento mostrare una resezione del colon, ma mostrare un'allinfettomia, perché troppe volte abbiamo visto nei congressi e anche in questo, nelle resezioni della flessura colica sinistra, fare un'allinfettomia che secondo me è approssimativa.

Allora, tenendo conto che la maggior parte dei tumori della flessura sinistra sono rari, ma sono anche localmente avanzati, quasi sempre o molte volte, l'infectomia adeguata, a nostro giudizio, è quella che presentiamo.

Prego, dottor De Leo.

Questo video riguarda...

Partiamo con il video?

L'intervento di un paziente maschio di 30 anni con una stadiazione clinica per PT3N0, qui viene mostrato il tumore che è molto voluminoso con stratificato l'epiplon al di sopra che risulta adesso.

Adesso c'è la mobilizzazione lungo il piano della geruta del colon discendente, flessura sinistra, in blocco con l'epiplon sinistro.

Stiamo usando una pinza radiofrequenze per questo, che ci dà un'emostasi, a nostro giudizio, più sicura.

Procediamo con la mobilizzazione che continuerà con la resezione in blocco dell'arcata gastroepiploica di sinistra, procede lungo la grande curvatura e raggiunge la radice gastroepiploica di sinistra e quindi viene avviata la linfectomia della radice gastroepiploica sinistra e la sezione dei vasi.

Qui sono presenti dei linfonodi tumefatti che si possono vedere al di sopra del bisturi elettrico, procede la scheletrizzazione e quindi seguirà la sezione dei vasi gastroepiproici.

Si può accelerare un po' o è difficile? Il filmato dura 10 minuti esatti, ma se possiamo...

Qui c'è stato un piccolo sanguinamento che è rapidamente dominato.

Sì, sì, sì, strano, lo stomaco è a sinistra, eccola, questa è la radice della gastroepiploica, la radice della gastroepiploica viene sezionata con la pinza radiofrequenza, sotto si vedono i vasi splenici,

però una volta finita l'asportazione di questo gruppo di linfonodi

si potrà vedere bene che quello è il moncone della gastroepiploica

la stadiazione finale è stata quella di un T4N1

quindi siamo in corrispondenza un po' più in alto del polo inferiore della milza

come potete vedere

Cioè di solito quando si fa la dissezione della flessura, l'abbassamento della flessura sinistra, si fa lo scolamento coloepiploico oppure comunque si rimane aderente alla flessura sinistra.

Invece per fare la linfectomia della radice gastroepiploica bisogna portare in blocco via una parte dell'epiplon con l'arcata gastroepiploica di sinistra.

Ecco, questa è la fine della prima stazione linfatica.

Adesso si procede alla liberazione del mesocolon trasverso,

che è lungo il bordo inferiore del pancreas,

che viene spinta fino a raggiungere il piano del geruta,

precedentemente preparato per via medio-laterale.

se qualcuno dei moderatori vuol commentare ad alta voce

se gli date un microfono così perdiamo anche meno tempo

e ci divertiamo di più

adesso mi pare di aver capito che è stata portata via

la gastroepiploica denudando la grande curva della gastroepiploica

e quel moncone che viene dalla splenica è proprio l'origine della gastroepiploica

e tutto il resto è stato portato via con gli infonodi

e tutto il resto rimane con i monodi

Adesso, dove vi fermate? Qual è l'indicazione a uno stop?

Portiamo via la grande curva?

Metà della grande curva.

All'incirca si seziona il colon in corrispondenza del punto di sezione del colon trasverso.

Ora qui non c'è niente di diverso da ciò che si fa nella colectomia sinistra,

in pratica

qui c'è la preparazione della vena mesenterica inferiore

che viene sezionata e legata

tra clips

però anche qui c'è

un qualche cosa che cambia rispetto

perché si fa la linfectomia

si dovrebbe fare abitualmente

la linfectomia della radice

questo è il moncone centrale

della vena mesenterica inferiore

e qui vedete, o meglio vedrete fra poco, ci sono ancora dei linfonodi, per cui seguendo la faccia anteriore del corpo pancreatico

si fa la linfectomia della radice della vena mesenterica inferiore e anche qui si possono notare dei linfonodi tumefatti

che vengono asportati in blocco con il pezzo perché rimangono poi ad essi alla radice del mesocolon trasverso

che poi verrà liberata ricongiungendo il piano sotto la vena mesenterica inferiore.

Se ti puoi avvicinare più al microfono, se no sentiamo più la sala attigua che te.

Scusate.

Ecco qui.

Qui si sta completando l'anifectomia della radice della vena mesenterica inferiore.

Vediamo il moncone prossimale.

E il pancreas rimane?

Il pancreas rimane al di sotto.

Al di sotto o al di dietro, meglio.

E sulla gastroepiploica c'erano linfonodi patologici?

Sì, c'erano dei linfonodi sospetti.

Sospetti all'esame macroscopico?

All'istologia.

Sono stati indicati come N1, qui posso rispondere io, però non hanno utilizzato perché in realtà avremmo dovuto mandarli noi, è stata colpa nostra, avremmo dovuto mandarli separati.

i linfonodi della gastroepiploica

quelli della vena mesenterica inferiore

e quelli dell'arteria

altrimenti andrebbero fatti sistematicamente

questo non fa parte delle regole

dell'oncologia tradizionale

è un allargamento

forse io ho più capelli bianchi di te

sicuramente

e ricordo gli interventi

aperto in cui

la catena gastroepiploica

perlomeno nella nostra scuola

si portava via fino alla radice

Tant'è vero che abbiamo, quando si operava in open, delle splenectomie determinate da sanguinamenti per andare all'origine dell'arteria.

Però non è poi diventata una regola, perciò è una domanda di conoscenza, cioè dobbiamo fare la gastroepiploica nelle flessure?

Io credo che nei tumori localmente avanzati, se si vuole fare una linfectomia adeguata, si dovrebbe andare alla radice della gastroepiploica di sinistra, della vena mesenterica inferiore e dell'arteria mesenterica inferiore, o meglio come state vedendo qui si fa una scheletrizzazione del tronco dell'arteria mesenterica inferiore finché non emerge la colica di sinistra.

e quindi anche qui c'era qualche linfonodo che però immagino che fosse assolutamente tranquillo perché proprio era un piccolo linfonodo che abbiamo trovato alla radice senza grandi

però sulla gastroepiploica è un messaggio importante questo da considerare

Questa cosa più volte l'abbiamo cercato perché mi è capitato di essere più volte in sessioni di questo tipo, ma per i tumori della flessura sinistra non ho, non dico mai visto, ma non ho quasi mai visto fare l'infectomia della radice della gastroepibloica.

Ecco qui c'è un tronco unico da cui parte la colica di sinistra e il gruppo delle sigmoidee, come vedete anche qui un minimo di attenzione perché noi avremmo potuto, non sarebbe probabilmente successo nulla, legare all'emergenza questo tronco,

Però correttamente bisogna per legare solo, per sezionare solo la colica di sinistra, bisogna andare un po' più perificamente perché certe volte esiste questo tronco unico.

Qui stiamo completando la linfectomia della radice colica sinistra, vedete che c'è un piccolo linfonodo evidente ma innocente, almeno a quello che si può dire a occhio nudo.

e in pratica qui

Ferdinando scusa una nota di tecnica

ho notato che adesso che hai tagliato la colica di sinistra

hai fatto con la forbice

mentre invece quando hai tagliato prima

hai fatto col disettore e ultrasuoni

io ritengo che questa sia una cosa molto importante

perché comunque anche questi device elettrici

trasmettono energie elettriche e temperatura

per cui oltre ad avere un'emosta

si possono trasmettere temperatura alle clip

si può sospendere il film

perché tutto il resto non è interessante

Questa mi sembra una cosa molto opportuna da sottolineare, se noi abbiamo usato una volta le forbici, una volta l'ultraecisione perché fra le clips messe sulla vena, c'era sufficiente spazio per evitare che il calore determinato potesse determinare le clip metalliche,

che sono ancora più delicate di quelle di plastica, diciamo, anche se non sono riasolvibili,

perché saltano prima con il calore o si dilatano prima.

A parte che saltano prima.

Quindi se si possono usare sempre le forbici è meglio, a freddo.

Perfetto.

Grazie, dottore De Leone.

Grazie.