Antonio Agrusa Acalasia esofagea, diverticolo epifrenico, litiasi della colecisti

Scusa, noi ci siamo, sia Mario che io.

Ah, dov'è Mario Pagliamonte?

Mario, buongiorno.

Ok, non so se ci... se veniamo...

L'audio c'è pure.

Ah, se c'è tutto, no.

Ok, allora.

Non avendo ancora un moderatore indicato dalla regia,

ci siamo permessi di portarci avanti

e come tutti gli anni già indicato dall'affettosissimo professor Palazzini, diciamo che ubbidiamo

alle indicazioni dateci. Approfitto proprio per ringraziare il professor Palazzini, il

presidente del congresso, mitico professor Palazzini con il quale da cinque anni condividiamo

Questa magnifica esperienza che nella fattispecie per il sottoscritto partiva quando ancora non immaginavo di poter arrivare mai ad una diretta del Palazzini e vedevo il Palazzini come un mito irraggiungibile nella storia evolutiva del percorso chirurgico.

Ad oggi siamo alla quinta edizione grazie alla generosità, alla graziosa affettuosità del professor Palazzini che non finirò mai di ringraziare la sua veramente attenzione nei confronti della tecnologia, della chirurgia, della minivatività,

di quello che è anche il suo mondo accademico e chirurgico.

Bene, a questo punto direi che non posso non iniziare anche senza ringraziare coloro i quali hanno contribuito in questi giorni dopo un anno importante

Un anno importante a 360 gradi che ci ha visti veramente coinvolti in tutta una serie di eventi inimmaginabili, dal Covid alla improvvisazione dell'attività dei reparti di chirurgia, non solo in quelli di chirurgia, ma certamente in quelli di chirurgia che hanno visto un rallentamento proprio per il Covid,

del trattamento delle patologie e soprattutto mi riferisco alle patologie più invalidanti,

quelle neoplastiche e certamente quelle del giunto gastroesofageo o esofago gastrico che

rendono la vita dei pazienti affetti dalle stesse patologie veramente la vita difficile

difficile da tutti i punti di vista. E allora non posso non ringraziare il neo insediato

magnifico rettore dell'Università degli Studi di Palermo, il magnifico professor Massimo

Mididi, con il quale sempre di più l'interlocuzione in questi giorni è stata assai attiva, anche

Anche dal momento dell'onore che ho avuto quest'anno, settembre ultimo scorso, di presiedere

il congresso nazionale della società italiana di chirurgia endoscopica e nuove tecnologie

della SICE, dove con lo stesso magnifico Rettore abbiamo cominciato, grazie a quel congresso

e soprattutto alle tematiche disquisite nell'ambito del congresso stesso, abbiamo iniziato a trattare argomenti anch'essi di nuova concezione, abbiamo parlato di Next Generation, abbiamo parlato di Sboc in sala operatoria, abbiamo parlato di Green in sala operatoria,

Tutti argomenti veramente assai nuovi e tutti argomenti che il magnifico Rettore Massimo Midiri, da buono medico barra direttore dell'Istituto di Radiologia del Policlinico di Palermo, ha subito inteso come argomenti da sviluppare prima possibile nello stesso nostro Policlinico.

E allora riallacciandomi a questa strategia collaborativa, non posso che ringraziare il commissario straordinario del politico Paolo Giacone di Palermo, ingegnere Alessandro Cattagirone, che si è seduto al tavolo assieme al magnifico rettore, al sottoscritto e a tutto il gruppo di lavoro per sviluppare tematiche.

diciamo venute fuori prevalentemente nell'ultimo anno dopo la problematica pandemica Covid.

Ringrazio, approfitto per ringraziare il direttore della scuola di specializzazione che ha consentito

agli specializzanti quest'oggi, il professor Gianni Pantuso che ha consentito quest'anno

e quest'oggi agli specializzanti e ai giovani specializzanti di partecipare attivamente all'esterno di un'aula nel nostro dipartimento dove gli specializzanti con lui presente che modererà, farà da speaker moderando la sessione di quest'oggi,

Siamo riusciti a coinvolgere gli specializzanti stessi e non solo, anche i medici e i giovani studenti nel corso di laurea in medicina e chirurgia grazie al professor Ciaccio, presidente della scuola di medicina che ha sensibilizzato la frequenza di questo evento anche alla partecipazione dei giovani studenti.

Penso a questo punto che il palazzino è un momento di visibilità che tutti quanti vogliono in qualche modo riuscire ad avere garantita nel senso migliore del termine.

E quindi il direttore del Dipartimento Scientifico, il direttore del Dipartimento Assistenziale, hanno contribuito a questo evento per noi palermitani, assai prestigioso e di calatura ovviamente internazionale.

Bene, io a questo punto penso di avere per il momento ringraziato i principali attori, i principali artefici, i principali personaggi che hanno sposato quest'evento,

e darei la parola subito al dottore Giorgio Romano, specializzando di primo anno, darei la parola al dottore Romano che ci presenterà il caso clinico che stiamo per trattare.

Giorgio, a te la parola.

Buongiorno a tutti.

Una gazzina per favore.

In anamnesi patologica, CV correlato ormai negativizzata, discopatia lombare 5-6-1 ed osteoporosi.

Da circa un anno la paziente presenta significativo calo pulverale ed epigastralgia con coliche di aria ricorrenti.

Per questo motivo la paziente si rega al nostro pronto soccorso dove esegue un attacco di colco che sono responsabili di una linea di attacchi delle vie biliarie a monte.

I evidenzi sono ecolicisti nei limiti di tensione con una formazione litiastica endominale del diametro di 10 mm.

Per questo motivo la paziente si sente così ed è estrazione di calcoli slagico-ledoco.

Durante il ricovero la paziente segue anche un esofago gastro-dodenoscopia che ci mostra come presenti un esofago di lato a monte e un atteggiamento con il suo testo distale con il cosiddetto passaggio a scanto dello strumento che è un segno caratteristico della patologia alcalasica.

In più, la paziente presenta circa 30 cm all'accata dentale e sulla porzione laterale dell'esofago un diverticolo epifrenico all'arca base di impianto. Sono stati esclusi esofagite e candidosi.

Sì, a completamento del diagnostico la paziente segue una videoflorografia che mostra un ipotono dell'esofago con totale svuotamento del viscere in ortostatismo ma con un deficit del cleaning in clinostatismo.

In più si presenta un aspetto a capaturaccio del terzo distale con associata formazione diverticolare appunto alla base di impianto.

In più la videofluorografia ci ha permesso di osservare un segno patognomonico della patologia classica, che è il segno della coda di topo.

Infine abbiamo eseguito una manometria esofagea che ha confermato la presenza di tale patologia e che l'ha classificata come una galassia di tipo intermedio tra il tipo 2 e il tipo 3.

A seguito dunque di questi diagnosi la paziente oggi eseguirà una diverticolettomia e soffaggio, una miotomia extremocosa secondo Heller, il confondo plicazio secondo Dord ed una colicistotomia. Grazie dell'attenzione.

Grazie Giorgio.

Noi utilizziamo un posizionamento dei trocker per tutta l'app GI ormai abbastanza codificato che prevede il posizionamento del primo trocker, quello ottico, a circa 2 cm al di sopra del cicatricio umbilicale.

Il secondo trocar da 5.12 per la mia mano destra nel punto in cui abbiamo introdotto l'ago di Verres per indurre l'oponeumo peritoneo e quindi al di sotto dell'arcata costale di sinistra.

Il terzo trocar in ipocondio speculare a quello di sinistra posizionato in ipocondio di destra, il quarto trocar in sede xifoidea e il quinto trocar come siamo soliti posizionare sul fianco sinistro nella corrispondenza della linea ombelicale trasversa.

Rispettivamente mia mano destra e mia mano sinistra, il trocar xifoideo consentirà al dottore Giuseppe Di Buono di cranializzare il fegato verso il diaframma con la sua mano destra e con la sua mano sinistra.

dal tropper del fianco di sinistra, agevolerà l'approccio all'angolo di IS o al legamento freno gastrico,

caudalizzando appunto il fondo gastrico in modo da espormi questo passaggio che mi consente di approcciare la riflessione della membrana di Bertelli

da sinistra verso destra per accedere in tutta sicurezza al mediastino posteriore.

Vedete come con poche manovre individuiamo bene la riflessione peritoneale, spero che si veda bene, noi stiamo utilizzando una tecnologia visiva 3D 4K che ci consente una visione veramente strepitosa,

che spero sia anche apprezzata da chi vede in streaming e che comunque con pochi passaggi, come vedete, riusciamo ad individuare grazie a questa tecnologia visiva la riflessione peritoneale.

Il pilastro di sinistra. Avete sicuramente compreso il fatto che il caso è un caso scelto tra tanti.

e dico tra tanti perché pur essendo la patologia

a Calafi

sento dei rumori

dalla regia che spero siano

legati alla

alla

legamento

che si sta per

spero

eh?

si forse è chiaro

e la regia

regia

Allora, la regia, io do un messaggio di, come dire, presenza, siamo collegati, stiamo lavorando,

Abbiamo presentato il caso

Iniziamo per la presentazione del caso

Buongiorno

Allora, buongiorno

Presenterò il primo caso di oggi

Un caso di interesse a un paziente di sesso maschile

Di età 38 anni

Allora, ripeto, io mi sono portato avanti, spero di essere stato sentito dalla regia

adesso nello spazio virtuale che a questo punto abbiamo trasformato in reale del mediastino

e lo si riconosce bene dal tessuto areolare lato.

Il primo caso del giorno che mi accendo a presentare interessa un paziente di sesso maschile

di età 83 anni

22 e 4

in anamnesi patologica remota

possiamo menzionare un'ipertensione arteriosa

BPCO, embolia pulmonare

MRG, pregressa mancretita acuta

sei il caso

abbiamo presentato il caso clinico

trattati di una calassie esofagea

il soggetto con

una pregressa

con una pregressa

di un'anamnesi

di un'anamnesi

di un'anamnesi

che ha già trattata agli esami emotochimici

con un esame

endoscopico

che confermava presenza di

reciclini in corrispondenza

della fessura epatica con un trasverso

a cui è stata anche

fatta una diagnosi

per la

cronometrologia

leggiamo

descritta

di

una salienza parietale

all'acalasia esofagea

Ma il caso è assai interessante.

All'attacco del 6 settembre si evidenzia tessuto solido del diametro massimo di 35 mm circa in corrispondenza della fissura epatica.

Allora cerchiamo di identificare il diverticolo perché la...

Riccardo, abbassiamo un po' il tavolo.

Io praticamente dopo essere entrato, dopo aver aperto la membrana di Lambertelli, dopo essere entrato in diastino, ho praticamente preparato cranialmente l'esofago in modo da essere praticamente pronto a eseguire la nostra miotomia.

Adesso come sempre mi preparo la parte dell'esofago dove scenderò per la miotomia ed è la parte dove frequentemente riscontriamo la presenza di un lipoma

ma che sono solito quando necessario rimuovere per esporre meglio la parete anteriore dell'esofago stesso.

La patologia galassica sappiamo bene essere una patologia funzionale, il cui trattamento deve prevalentemente occuparsi oltre che della miotomia della parete anteriore dell'esofago stesso,

anche evitare di in qualche modo alterare l'anatomia del diaframma e dei pilastri,

quindi è una patologia, è un trattamento dell'esofago più che dei pilastri.

E nella fattispecie io adesso sto cercando di individuare, dopo aver preparato la faccia, la parete anteriore dell'esofago, sto cercando di identificare il diverticolo epifrenico che è stato ben evidenziato, come avete visto dalla presentazione del caso clinico, sia all'attacca che all'esofago.

Adesso non mi sento più, meno male.

e due di chirurgia di lato

domani invece

la lesione è qui

e palpata addirittura

e quindi

dobbiamo lasciare

da questa parte

Giorgio

non c'è già una trasformazione

attenzione

a questo punto

chiediamo l'ausilio

barra

l'aiuto

dell'esoscopista che sta per entrare in esofago, per identificare anche dall'interno,

Allora, abbiamo in sala il professore Bonventre che approfitto per non solo salutare, certamente non per presentarlo perché non ha bisogno di presentazione.

Con lui da anni abbiamo portato avanti lo studio del giunto gastroesofageo, lui è responsabile

dell'ambulatorio della struttura che si occupa dello studio fisiopatologico del giunto gastroesofageo

e con lui ripeto da anni collaboriamo in questo ambito con una collaborazione veramente assai proficua dal punto di vista dell'intesa anche scientifica

Per cui darei la parola al professore Bonventre per un attimino, mentre io mi adopero per cercare di isolare il diverticolo epifrenico, per un attimino farci capire qual è la storia della paziente,

Qual è l'evoluzione del percorso da me e da lui portato avanti, percorso che prevede una collaborazione multidisciplinare costante, oltre che con lui, il professore Bonventre, con il gruppo degli endoscopisti,

che fa capo al professore Giorgio Romano, al professore Jimmy Geraci che nella fattispecie

stamattina, da qui a poco, anzi penso già sia all'azione, effeguirà la gastroscopia intraoperatoria.

E quindi non solo a professore Bonventre do la parola, ma contestualmente saluto e do la parola anche a professore Mario Baiamonte,

che è ormai considerato unanimamente non solo in Italia ma anche in Europa, certamente dopo il caro, amico, affettuosissimo professore Ruotolo, Francesco Ruotolo.

Allora Mario, Sebastiano a voi la parola.

Grazie professore, grazie professore Agrusa, un saluto a tutti i colleghi che ci ascoltano da questa sala operatoria.

Io e Mario coadjuveremo un po' i commenti di questo intervento attraverso le immagini ma anche spiegando i motivi di cosa ci accendiamo a fare.

Perché la mia presenza? Noi siamo convinti che un intervento di chirurgia funzionale, quale questo è, vada valutato in maniera corretta attraverso uno studio di natura funzionale che ci dirà esattamente se l'intervento è riuscito.

con la certezza ormai da tanti anni di esperienza che se i risultati funzionali sono adeguati

l'atto clinico sarà altrettanto adeguato.

Noi abbiamo già stato presentato il caso clinico, si tratta di una forma intermedia

di una galassia tipo 2 e tipo 3, voi sapete che diversi tipi di galassia comportano anche

un diverso atteggiamento terapeutico, ma in questo caso una galassia di tipo 3 non presenta

una spasticità particolarmente alta per cui siamo convinti che si possa agevolmente fare

una miotomia completa e noi misuriamo e verifichiamo la competenza della miotomia attraverso una

manometria intraoperatoria. Vi parlerà tecnicamente come faremo questa manometria intraoperatoria

il dottore Barletta che è il mio collaboratore più stretto nell'ambulatorio di fisiopatologia

a chi lo dirigo, ma i principi sono molto chiari, noi abbiamo in questo modo la certezza

di aver portato funzionalmente a termine l'intervento in maniera non standardizzata, perché dire

8 cm è evidentemente diverso in un soggetto secondo la propria conformazione, quindi fare

una miotomia non si può standardizzare, non esistono, lo dico da un'esperienza, sulla

base dell'esame esterno stabilire qual è l'altezza giusta di una miotomia in alto

in basso che sia, e quindi è opportuno che ci sia un dato che ci confermi la correttezza

della procedura, della procedura seguita e la completezza soprattutto della procedura

seguita. Questo è l'obiettivo che noi faremo, noi abbiamo già inserito la sonda, abbiamo

fatto una manometria prima dell'intervento e faremo delle misurazioni in corso e alla

fine dell'intervento, lo dico subito, senza nessuna influenza dell'oprimo peritoneo perché

che abbiamo fatto all'inizio senza

rifaremo i controlli senza alla fine

do quindi la

appena inizieremo la manometria

do la parola a Gabriele Barletta ma mi fa il piacere

di dare, ha già presentato

Nina Grusa

il carissimo amico di una vita che è Mario Bayamonte

che si occupa

più di me della patologia

della parte anatomica

in senso stretto la parte anatomica chirurgica

grazie Sebastiano

grazie professor Momente

ringrazio il professor Agrusa

per le parole che sinceramente non credo di meritare. È un onore essere qui oggi in questa

sala operatoria a commentare il professor Agrusa in questo intervento che è un intervento

condotto in tutta sicurezza e con il massimo della qualità che si possa impiegare per

per questo tipo di patologia. Questa sarà una miotomia tailored, nel senso che tutto

sarà verificato intraoperatoriamente e non è facile vedere dei filmati o dei chirurghi

che lavorano in un team così ben affiatato, dove accanto all'operatore, oltre all'equipe

chirurgica di primo ordine, si trova un ottimo endoscopista e un ottimo collega in grado

di gestire e di conoscere la fisiopatologia motoria dell'organo. In questo caso diciamo

che la calasia è complicata proprio per il suo disturbo motorio dalla presenza di un

diverticolo epifrenico, classica espressione di un aumento della pressione a monte dello

spintere sovraggio inferiore del cardia, quindi si tratta di un diverticolo da pulsione con

con una parete che tende a essere più sottile rispetto ai diverticoli da trazione che si

verificano per esempio nell'esofago toracico superiore e medio, la trazione viene esercitata

da fatti infiammatori del pleuro polmonare e in questo caso evidentemente ci deve essere

molta accortezza nell'isolare il diverticolo perché la sua parete è fondamentalmente

d'alleniazione di mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare. Le immagini

sono molto belle, spero che possiate condividerle con noi pienamente e quindi lascio alla professora

Grusa il proseguo dell'intervento.

Io vorrei che voi restaste attivamente presenti nella discussione perché come bene avete

compreso, certamente anche meglio di me, il punto in questo momento è quello di riuscire

a identificare il diverticolo epifrenico che per quanto facile da identificare alla studio

preoperatorio sia endoscopico che radiologico come vedete tecnicamente altrettanto facile

non è dal punto di vista chirurgico. Noi in pochi minuti abbiamo preparato penso adeguatamente

la parete anteriore dell'esofago, ma adesso ci stiamo preoccupando di identificare appunto il diverticolo.

Io penso che Mario, al di là del trattamento fortemente indicato e risolutorio della calasia in senso stretto, motivo per cui è partito lo studio della paziente,

Noi non possiamo rimanere indifferenti di fronte alla presenza del diverticolo, che avrete visto bene dalla videoflorografia, dall'endoscopia e dal studio radiologico preoperatorio,

che a mio avviso ha contribuito nella sintomatologia disfagica ad attenzionare la bipolare, per favore, e quindi, ripeto, è un diverticolo a larga base di impianto, Mario,

è un diverticolo che alla gastroscopia, alla sofagoscopia si presentava, come dire, occupato dai gesti, è un diverticolo che certamente va trattato.

Allora, vediamo un attimino se con la garzina riusciamo bene a prepararlo.

Forse è opportuno che Jimmy Geraci, che il professor Geraci, cominci ad introdurre il gastroscopio, pregandolo di non approfittare dello strumento e quindi pregandogli di evitare un'insufflazione eccessiva.

E perché no, diamo la parola anche al professore Geraci per descriverci, diciamo, la parte che si accinge.

Ok, un cicino.

Buongiorno a tutti. Mi sentite? Facciamo finta di sì.

Noi siamo già in cavità esofagea, questa volta stiamo utilizzando, rispetto ad altre volte, un gastroscopio nasale

per consentirci di lavorare in parallelo con Sebastiano Bonventre

io infatti per ora sto semplicemente aspirando il lume fino a raggiungere la sede del diverticolo

come vedete in questo momento è l'unica maniera forse quella endoscopica

per noi riuscire ad identificarlo perché Mario non so che indicazioni tu

che ormai viene definito come il tontombo dei chirurghi, dopo la definizione di tontombo che è stata data a voi, ma soprattutto in partenza con un professore ruotolo che non finirò mai di salutare, di ringraziare affettuosamente, Mario.

Come vedi tutto ciò che preoperatoriamente sembra di facile approccio, in concreto poi diventa strano e richiede la presenza dell'agendoscopista, ecco perché è l'importanza di un'equipe così strutturata.

c'è un po' di fumo, dicevate Mario, Sebastiano sembra questo o quale?

Chiudi la pinza Giuseppe, non lo prendere. Mettiti dove sono io con la pinza chiusa.

Ok, così. Vai Giorgio. Qua siamo troppo alti, a mio avviso.

Allora, che mi dici?

non perdiamo

Giorgio questa visione

per favore

io non lo vedo

questo

si

allora abbassiamo la luminosità

del

laparoscopio

si si piano

eccolo

eccolo, entra Giorgio, bipolare, ok, ancora, si abbassa la luce per favore, eccolo lì, si, vedete Giorgio, ok, ok, questo è il mio uncino e quello è, ok, puoi uscire, puoi uscire,

vedete quello che alla tac era descritto a pochi centimetri dalla giunto esofago gastrico in

realtà noi qui capiamo piano piano va indietro va indietro allora io vorrei che voi mi puliste

questo incino vediamo se noi riusciamo ad in qualche modo questo diverticolo adesso

che ci aspettavamo sinceramente la bella il bello della diretta fosse più basso

giuseppe attento là per favore piano con le trazioni entra entra giuseppe prendi la

preparatemi un uccino siamo veramente alti mario tu ci devi dare dei cenni di anatomia a questo

dammi per favore il uncino indietro giorgio ok accompagnami dentro vediamo se questo tessuto

facciamo uscire l'aria dammi per favore la bipolare entra giorgio indietro dietro ok

entra entra entra giorgio sembra che noi riusciamo a isolarlo ma in realtà che la

data aspirare per favore mi da seguire l'uncino e cioè ragazzi ma indietro giorgio la bipolare

Vai, entra. Allora, è questo secondo voi, no? Un attimino. Dai, entra Giorgio. Non capisco se è posteriore a questo. Eccolo, eccolo qua. È più posteriore che bipolare, bipolare.

Tu riesci Giuseppe, ok ottimo, aspetta un attimino, vai indietro Giorgio, ovviamente a questo punto devo farmi più spazio, quello devo fare attenzione qui chiaramente alla pleura, di destra, vai indietro, dietro, dietro, perché non trasmettiamo?

vieni qua

e vedi Giorgio qua lateralmente

sto preparando per farmi un po' di strada qua

vediamo se riusciamo

piano con le mani

perché dobbiamo preparare

un campo che ci

consenta tra qui a poco

ad diciamo

entrare la strutturatrice

sto andando

molto lentamente

qui perché

forse questo potrebbe essere

il vago anteriore che sappiamo bene andare con un decorso da sinistra verso destra ok ma lo

lasciamo lì tranquillo e ritorniamo dentro cercando di vieni giorgio ok ok giorgio bravo

vediamo se riusciamo così ok preparatemi l'aspiratore giorgio entra poco poco mi pare

che questa sia rilasciamo eccolo bene comincia a manifestarsi bene e mario è tutto tuo è tutto

tuo questo è tutto tuo questa anatomia perché il caso come d'altronde giorgio palazzini ha

ha chiesto quando avevo proposto un altro programma assieme, lui mi chiese ma ti posso

chiedere di dirmi quali sono i casi che tu potresti mettere in programma e dopo aver

avere descritto tutti i casi disponibili, non ha esitato dall'alto della sua capacità

intuitiva genialoide, io direi, certamente non lo devo dire io perché è confermata

dalla sua storia e dalla sua attività, immediatamente mi disse no, tu non farai questi interventi

ma ti indico io tra tutti quelli che tu proporrai alla diretta, bruciamo questa pena bipolare e quindi devo dirvi che oltre a questo, attenzione sull'esofago Giuseppe nella trazione,

devo dirvi che oltre a questo devo dirvi che anche gli altri casi della giornata, mi permetto di dire, suggeriti e consigliati da Giorgio Palazzini,

sono altrettanto particolari proprio perché volevamo e ha voluto Palazzini rendere come

sempre il suo contributo unico. Qui contestualmente abbiamo la Calasia,

sia la litia psicolecistocoledocica e il diverticolo epifrenico.

Dico sempre che questa esperienza maturata con il gruppo del professore Bonventre nel suo ambulatorio

mi ha consentito di maturare anche l'esperienza sul trattamento della patologia esofagea, quella non benigna e quella gastrica.

Vi ringrazio anche il professor Rosati, con il quale abbiamo una collaborazione fattiva. Ringrazio il professor Rosati per i consigli e anche da parte sua l'affettuosa presenza nella mia crescita chirurgica.

Allora io penso Mario, io penso che siamo riusciti non solo a individuare ma anche a isolare bene il colletto, siamo riusciti quindi a circondarlo.

Ecco vedete le fibre muscolari che si arrestano, che si fermano sul margine laterale dell'esofago

e il diverticolo con la sua estroflessione che è caratterizzata trattandosi di un diverticolo da pulsione

dalla mancanza, dall'assenza delle fibre muscolari

è un'ernia praticamente

ok, io direi a questo punto

che noi in questa maniera possiamo preparare

proprio senza cambiare

questa posizione

questo è il vago posteriore

questo qua in basso è il vago posteriore

quindi siamo riusciti bene a preformarlo

questa è la orta

Giuseppe è poggiato

questa qui è la orta

Mario

un contributo

questa è la orta

si vede bene quanto siamo saliti

ma questa apertura

del mediastino

può farci bene

anche nel momento

da qui a poco

non solo della sudoradice

ma anche della miotomia

trattandosi

di una motocicletta

di una calafia di tipo

di salire il più possibile

lui mi propone 10 cm

sopra il carlo

e 3 cm sotto il carlo

e certamente io non posso

deludere

guardate guardate

Giuseppe Federe

ok meraviglioso

ok adesso ti chiedo

prepariamo la suturatrice e quindi a questo punto ringrazio, approfitto per ringraziare

gli amici della Medtronic che ci hanno messo a disposizione anche loro la tecnologia più

moderna e quindi per la sezione di questo diverticolo utilizzeremo una suturatrice elettrificata

della Covidien a Inzinga, che è con una carica viola, no, con una carica oro, praticamente

una carica che va da 2C a 3C mm. Allora, non perdiamo la CO2, per favore, chiudiamo

tutti i pompinetti. A questo punto, Giuseppe, mettiti un po' più su. Allora, Jimmy, devi

aspirarlo, vai vai aspiralo bene, aspiralo bene, aspira ancora

è più bello eh?

aspetta

dici se è un registrato?

da infatti

non si capisce

No, no, vuoi che entri ancora?

Prego.

Ok, io direi.

Grazie.

Ok.

Io penso che a questo punto dopo aver avuto la conferma dall'interno dell'esofago da parte di Jimmy Geraci in esofagoscopia posso pigiare qua, pigio? Ok, siamo pronti come ci indica la suturatrice per poter eseguire la nostra sezione.

ok

estraiamo la strutturatrice

forbici cortesemente

e io penso Mario Sebastiano

alla signora di avere

garantito un trattamento

adeguato

Ok, vai indietro, un attimino solo, ok, un attimino, andiamo a controllare, datemi una

gianna per favore, ok, allora, vedete come quello che preoperatoriamente sembrava per

Tra l'altro è il nostro quarto caso, questo nella nostra esperienza di resezione di colletti diverticolari.

Ecco, vedete il colletto diverticolo?

Io ho perso un 50% della tua.

Ok, la piano Giuseppe è piano nella tua.

Fatemi vedere lì per favore.

Giuseppe, vai dietro.

Io lo faccio solo.

Ok, allora, rientra, rientra, rientra, rientra, allora mi pare che abbiamo una sezione veramente adeguata, Jimmy va a controllare dal basso verso l'altro, praticamente sta facendo contestualmente un'ipneomatica, ma certamente pneumatica,

se vogliamo possiamo

farla diventare

anche idropneumatica

mi date l'acqua per favore

o la fisiologica

ragazzi

infermieri

Infermieri, possiamo sostenere Mario e Sebastiano che stiamo eseguendo una prova da sforzo, un test, uno stress test, perché abbiamo da un lato, non ho la fisiologica ragazzi,

Ok, come vedete non abbiamo, Jimmy Geraci è dentro, sta insufflando, non abbiamo nessuna bolla, quindi questa è una prova idropneumatica bella e buona, non abbiamo nessuna bolla a constatazione barra dimostrazione,

Non solo della correttezza della procedura, ma soprattutto dell'efficacia, perché la correttezza della procedura è operatore dipendente, dell'efficacia della suturatrice che ci ha garantito una chiusura, una sezione in tutta sicurezza adeguata.

Bene, la parte secondo me più, tra virgolette, complessa, difficile, di difficile gestione è come diceva prima Mario Baiamonte, Tylored, che ha necessitato di un trattamento e Tylored è stata portata a termine.

A questo punto dopo aver preparato la parete anteriore e direi anche per un lungo tratto dell'esofago possiamo iniziare la nostra miotomia così come siamo soliti fare.

Apriamo un'altra discussione e qui il professore Bonventre è veramente la fada padrone e invito a Jimmy Geraci a svuotare lo stomaco per favore in modo da poter eseguire una miotomia sicura per poi rinvitare Jimmy stesso a reintrodurre lo strumento in esofago come siamo soliti fare per controllare dopo la miotomia che la procedura è stata realizzata.

miotomia sia avvenuta non solo in maniera adeguata ma anche in maniera sicura perché

l'obiettivo, lo scopo dell'esofagoscopia post-miotomia è quello di verificare la presenza, non lo

dovrei dire in maniera scaramantica, non lo dovrei dire in maniera scaramantica, verificare

Non solo l'assenza di micro perforazioni misconosciute ma anche la corretta esecuzione della miotomia nei suoi due strati di parete, quello più superficiale e longitudinale e quello più profondo circolare.

Mi è arrivato un sussurro all'orecchio che mi costringe, ma per una giustissima causa, a sospendere per pochi secondi ovviamente questa procedura,

cioè per procedere ad un ringraziamento dovuto ma nello stesso tempo formale, nello stesso tempo veramente affettuoso nei confronti del magnifico Rettore Professore Massimo Midiri

di cui vi ho già parlato a inizio intervento, con il quale stiamo portando da subito, dalla sua insediamento, avanti una interlocuzione assai frequente e assai fattiva.

Io dico abbiamo finalmente la possibilità di interloquire con uno scienziato del mondo accademico scientifico di medicina, in senso stretto perché lui è anche il direttore dell'Istituto di Radiologia del Policlinico di Palermo,

ma da subito dal suo insediamento, da magnifico rettore, ha dimostrato la sua lungimiranza e la sua capacità analitica al punto da subito creare un tavolo tecnico

che ha visto incontri susseguirsi tra la chirurgia in senso lato, la chirurgia in senso stretto nella mia figura, il commissario straordinario Alessandro Caltagirone e tutta una serie di altre figure professionali di grande competenza,

il cui obiettivo stabilito e indicato dal Rettore stesso è quello di procedere come sempre per garantire al meglio non solo quella che è la parte che riguarda la sicurezza nel trattamento delle patologie più complesse dei nostri pazienti

ma soprattutto la parte che riguarda il ruolo che ci contraddistingue, che è quello della formazione dei giovani medici prima, dei giovani chirurghi successivamente in scuola di specializzazione,

senza dover far pensare ai nostri giovani di ricorrere ad esperienze, se non di breve durata, presso altri centri.

Allora, con il magnifico Rettore, tutto questo da poco tempo, dal suo insediamento, è assolutamente un dato di fatto e quindi sono orgoglioso di questa collaborazione e lo ringrazio ancora in maniera veramente affettuosa, se me lo consente,

sperando di poter dimostrare dopo il periodo trascorso di poter garantire tutto quello di cui abbiamo appena finito di parlare.

Ricordo anche che prima del Palazzini la stagione autunnale è stata caratterizzata dall'organizzazione del congresso nazionale FICE a Palermo

dove abbiamo veramente imparato a parlare di next generation, di smoke in sala operatoria, di fumi in sala operatoria, di formazione, di attività scientifica,

di ecologia, tutte tematiche veramente per noi chirurghi assai nuove, ma assai attuali.

Allora, bene, pulitemi l'uncino, io non so se il Magnifico è riuscito ad ascoltare le nostre parole,

so, non potendo entrare nel complesso operatorio, che lui avrebbe volentieri detto anche la sua,

Ma sono sicuro che tutto quello che ho detto coincide con quello che lo stesso, in maniera più appropriata, non per niente il magnifico Rettore avrebbe discusso qui con noi.

Allora, a questo punto il momento della miotomia è un momento assai importante, è un momento fondamentale, è un momento assai delicato.

Mi pregio di sostenere di avere messo a punto una strategia nel trattamento che è quella di adoperare l'uncino disposto in una maniera un po' particolare.

come vedete io carico le fibre muscolari, le longitudinali che sono quelle più esterne, le circolari quelle più interne, posizionando il mio uncino in maniera orizzontale e procedendo in maniera orizzontale

senza cambiare la senza cambiare la sua posizione come in genere eravamo soliti fare entra dritto

ok ok e questo ha un duplice obiettivo quello di evitare che con il gomito dell'uncino consentite

chiamarlo gomito con l'angolo retto dell'uncino possa trasmettere una corrente sulla sottomucosa

esofagea e quello anche come vedremo tra poco di poter garantire una miotomia larga. Vedete

come abbiamo identificato bene il piano sottomucoso e adesso in tutta sicurezza vedete come procediamo

Procediamo verso l'alto identificando bene le fibre muscolari.

Avete visto come il dottore Di Buono ha mollato la sua presa e progressivamente, con grande intesa, procediamo verso l'alto, diciamo distendendo da una parte e dall'altra le sponde del fiume, date e determinate dalla miotomia già individuata, dal basso verso l'alto.

Vedete come rispetto, vediamo bene la trancia della diverticulectomia.

Io a questo punto darei la parola a Sebastiano Bonventre e al dottore Gabriele Barletta, anche lui giovane specializzando, che ringrazio per la sua dedizione, per la sua serietà, per la sua attenzione a questo mondo assai raro, assai complicato,

e che merita, consentitemi di dire, un'attenzione veramente meticolosa.

Sono scettici di come le miotomie si possono fare anche andando ben oltre i canonici 7 cm

perché quelli sono dati che sono assolutamente generici e che assolutamente non rispecchiano

necessità del singolo paziente. Oggi noi arriveremo, e questo toglie dalla necessità

di eseguire necessariamente interventi tipo endoscopico per le acalasie di tipo 3, almeno

fino a un certo livello di altezza, perché noi sappiamo che il limite vero della POEM

è la grande esposizione, poi ad agio successivo, quindi un reflusso importante. Quindi noi

Noi in questo intervento, vi ricordo, abbiamo sempre la possibilità di fare una plastica antireflusso che altri interventi endoscopici come la Poi per la casa di Potre non consentono.

Per cui questa è fondamentale, la dimostrazione è come si possano fare le cose, ma non solo si possono fare sul piano teorico.

Noi dimostreremo la completa avvenuta miotomia fino all'altezza desiderata, conoscendo prima e dopo quali saranno i risultati pieni.

Io do la parola a Gabriele Barletta che ci illustrerà tecnicamente come noi procediamo con la manometria intraoperatoria e ci dimostrerà come alla fine valuteremo l'adeguata completezza della miotomia misurata sull'esigenza del paziente. A te la parola Gabriele.

Grazie professore e ringrazio naturalmente anche il professore Agrusa per le bellissime parole

Allora, come funziona la manometria intraoperatoria?

Fondamentalmente le finalità della manometria intraoperatoria sono due

La prima è quella di andare a guidare la miotomia sul versante esofageo, quindi sul versante prossimale

In che modo?

Una volta che la miotomia sarà completata, esercitando una pressione con la pinza laparoscopica sul margine prossimale della miotomia, ci sarà possibile apprezzare al tracciato manometrico quello che è un incremento pressorio puntiforme, perché al tracciato manometrico sappiamo bene che ai colori caldi corrispondono alte pressioni, ai colori freddi le basse pressioni.

confrontando quello che è il tracciato manometrico intraoperatorio

col tracciato manometrico preoperatorio

c'è possibile essere certi in questo modo

di aver raggiunto con la miotomia

quello che è il punto di massima altezza della contrazione spastica

che caratterizza il nostro paziente

e che in questo caso particolare

è anche patogeneticamente responsabile della genesi

della formazione di verticolare

quindi in questo modo

confrontando il tracciato intraoperatorio col tracciato preoperatorio

possiamo scongiurare quella che è la possibilità di una miotomia insufficiente in lunghezza

detto questo una volta che la miotomia è completata lungo il versante prossimale

questa sarà estesa lungo il versante distale, lungo il versante gastrico

e la manometria ci permetterà di apprezzare quella che è la riduzione pressoria

a livello dell'aggiunzione esofogogastrica

quindi con una scomparsa dei colori caldi a cui corrispondono le alte pressioni

E una comparsa di colori freddi tendenti al verde, quindi bassi valori di pressione, sull'aggiunzione esofagogastica.

Come diceva prima il professore Bonventre, naturalmente ci tengo a precisare che le valutazioni pre-miotomia e post-miotomia vengono eseguite nelle stesse condizioni, ovvero di assenza di pneumoperitoneo, quindi non ci affidiamo tanto al valore assoluto pressorio, quindi al valore esatto della pressione, quanto al delta pressorio, quindi la differenza di pressione tra il momento pre-miotomia e il momento post-miotomia.

Ci sarà possibile apprezzarlo una volta completata la miotomia sul versante prossimale e sul versante distale e chiedo alla regia poi in un secondo momento se sarà possibile inquadrare lo schermo della manometria per farvi vedere appunto queste immagini.

Intanto si procede con la miotomia e poi alla fine vedremo concretamente come gli obiettivi sono stati raggiunti e in che modo sono stati raggiunti.

Allora io, Mario Baiamonte prego, io penso di essere veramente qua salito oltre i 10 cm consigliati, siamo veramente alti, mi spingo grazie alla preparazione,

peraltro legata alla preparazione precedentemente eseguita per la giusta e corretta trattazione del diverticolo

e quindi approfittiamo di questa preparazione per poter veramente salire abbondantemente oltre i 10 cm canonici

e adesso da qui a poco lo verificheremo grazie appunto alla strategia che il nostro gruppo ha voluto sposare

proprio per la nostra multidisciplinarietà di eseguire la manometria intraoperatoria.

Quadrando lo schermo manometrico, noi vi facciamo vedere ciò che è stato detto,

lo facciamo verificare e vediamo l'altezza a cui è arrivata la manometria.

Praticamente io sono arrivato oltre la parte prossimale del diverticolo.

Lascia Giuseppe, lascia. Ok, attenzione Giuseppe, dai. Dammi la Joanna, usciamo la garzina da là dentro. Datemene una pulita per favore.

La pressione è esercitata per tante persone.

In relazione alla zona di alta pressione dell'aggiunzione esofogocastrica siamo distanti 11 cm, quindi abbiamo esteso una miotomia 11 cm sul versante prossimale del corpo esofageo.

possiamo essere quindi ben certi di aver raggiunto con la miotomia

che caratterizza il nostro paziente in esame

quindi avendo scongiurato del tutto la possibilità di una miotomia insufficiente in lunghezza

una volta che quindi estenderemo del tutto la miotomia sul versante gastrico

faremo una valutazione in assenza di freno peritoneo

per valutare effettivamente la differenza pressoria tra il tracciato pre-miotomia e il tracciato post-miotomia.

Allora, cosa vuoi che faccia? Ti pigio sulla parte prossimale della miotomia?

Esatto, già, potete vedere la scherma in diretta, le zone di alta pressione, come vi facevo vedere poc'anzi,

ci dimostrano di aver raggiunto con la miotomia una lunghezza di 11 cm.

Ottimo, ok, io pulirei queste fibrette qui che come vedete già sono, vedete come protrude la sottomucosa esofagea, perché non me lo pulite? Dai!

La sottomucosa esofagea e anche le fibrette circolari che rimangono non trattate danno proprio un'idea di come ha ripreso la distensione della sottomucosa,

una sua una sua diciamo regolare l'effetto clessidra giustamente viene ad essere qui

abbastanza pulito ok ok adesso andiamo sul versante al di sotto del cardia se per intenderci

Adesso il cardias è in questa posizione qua, noi scendiamo al di sotto, forza Giove Giuseppe, piano Giuseppe, ok, io girerei l'altra branca Giuseppe, non questa, ok, vieni, vieni, ok.

E ci portiamo verso il basso, su quella parte, diciamo, di esofago stomaco, dove le fibre muscolare cambiano il loro orientamento da longitudinare circolare in oblique.

O fibre, Mario, erudiscici tu, definite, aciformi, io penso di essere sceso ben oltre i due centimetri della Cardias, ma tutto questo adesso ci verrà confermato dal dottore Barletta e dal professore Jimmy Geraci.

che eseguirà la gastroscopia, l'esofagogastroscopia che ci farà, darà conferma di tutto questo.

...cardiale perché rendono acuto l'angolo di IS, ma in questo caso è necessaria la loro sezione

perché poi comunque saranno vicariati dall'emivalva anteriore come meccanismo antireflusso.

riesce ad essere sceso veramente tanto

si, si, edifichiamo anche senza

per assoluti quanto rispetto a prima

che non è perfettamente precioso

ok, questo è tutto

puliscimi questo

ok, Gabriele a te la parola

allora ci accingiamo

a fare una valutazione

della pressione sull'aggiunzione esofagogastrica

in assenza di pneumo peritoneo

quindi se possiamo interrompere

l'insufflazione

interrompiamo lo pneumo peritoneo

in modo da rendere quanto più assoluta ma non in senso stretto la valutazione manometrica

e quindi al dottore Balletta la possibilità

vedete a schermo quella che è la pressione sull'aggiunzione esofagogastrica

nel momento in cui facciamo un confronto tra il tracciato pre-miotomia che vi mostro in diretta

e il tracciato post-miotomia

vedete come abbiamo una totale scomparsa dei colori caldi che ci corrispondono alle alte pressioni

e una comparsa di colori freddi tendenti al blu

che quindi ci dimostrano una sensibile riduzione pressoria sull'aggiunzione esofogogastrica

quanto potrebbe ammontare la valutazione di questa pressione?

allora la pressione diciamo che in questo momento è anche condizionata da una compensazione di gattermica

che dovremmo fare successivamente

ma in atto abbiamo una pressione di 9 mmHg

da 55 mmHg a 9 mmHg

direi che questo è un dato assai obiettivo, oggettivo

ma soprattutto valutato intraoperatoriamente da una macchina

perché diciamolo pure, ci sognavamo caro Sebastiano

di poter dare questi pareri

prima dell'avvento della tecnica dell'alta risoluzione

La valutazione di sfinteri che ci consente l'alta risoluzione davvero fa fare un salto di qualità importante alla valutazione, all'effettiva riuscita di questo tipo di interventi funzionali, quindi una riflessione che mando un po' a tutti.

Bene, grazie Gabriele, professore Bonventre rimani con noi, chiaramente a disquisire assieme a Mario Bajamonte, a questo punto vediamo bene, percorriamo di nuovo tutto quello che abbiamo fatto,

La sezione garantita dalla suturatrice della Medtronic del diverticolo, la miotomia per una lunghezza adeguata, ben aperta grazie alla procedura messa a punto.

Questo è il cardias per intenderci e qua siamo ben oltre la giuntura, la giunzione esofagogastrica e a questo punto inviterei il professore Geraci a eseguire nuovamente la esofagoscopia a bassa pressione.

Mi pare che quest'anno abbiamo introdotto un'altra novità, Jimmy, quella di non utilizzare più il gastroscopio nell'esecuzione della procedura, ma cos'altro?

Abbiamo utilizzato il gastroscopio transnasale, la nostra struttura è dosata.

Regia, dobbiamo far vedere la gastroscopia, quindi il monitor del professore Geraci deve essere...

Dicevo buongiorno a tutti di nuovo, sì da quest'anno abbiamo pensato di utilizzare il gastroscopio transnasale che ci consente di lavorare in parallelo con Sebastiano Bonventre e la sua equip e quindi di fare valutazioni funzionali ma anche morfologiche contemporaneamente, possiamo comunque aspirare e detendere il lume, possiamo essere operativi e comunque l'insufflazione è molto più lenta e quindi diamo anche meno fastidio al campo operatorio.

utilizzando anche la CO2 come insufflazione.

Adesso mi trovo nel lume gastrico, pian piano detenderò nuovamente il lume gastrico

e valuteremo per l'ultima volta l'assenza di fibre residue,

che comunque mi sembra già abbastanza chiara, sia dall'aspetto laparoscopico che da quello funzionale.

Grazie.

Ok, prego Jimmy, ti prego di non distendere troppo nell'esofago e nello stomaco,

quindi bassa insufflazione se in uscita mi aspiri bene lo stomaco per favore bene lo stomaco rientra

dentro eventualmente perché troppo gonfio vai ancora ancora ancora ancora ancora ok entra

L'obiettivo è quello di notare micro perforazioni misconosciute da un lato che chiaramente non ci sono, abbiamo fatto la prova idropneumatica dopo la diverticulectomia, Jimmy è uscito, abbiamo visto che non ci sono fibre residue, abbiamo visto attraverso la valutazione manometrica intraoperatoria che le pressioni si sono abbassate notevolmente.

punto passiamo al secondo step che quello forse il secondo non è più considerando che qui la

procedura costa di varie parti anche il trattamento del diverticolo passiamo alla

plastica antireflusso che nella fattispecie tutta anteriore a 180 gradi che non sto qui

qui ad descrivervi, quindi mi dicono, dillo tu Sebastiano, così non sono io da chirurgo.

Adesso non entriamo nei dettagli che sono delle manovre che servono per effettivamente dare l'esatta valutazione della pressione ottenuta,

noi siamo passati da un valore preoperatorio della pressione dello sfintere esofage inferiore di 55 ad una pressione effettiva di 13,

quindi direi che il nostro obiettivo abituale è quello di porsi sotto 15

e quindi siamo assolutamente tranquilli con dati oggettivi e non più soggettivi

della perfetta riuscita tecnica dell'intervento anche da un punto di vista funzionale

e se la funzione, lo studio funzionale va bene state tranquilli per esperienza

che anche l'auto clinico da un punto di vista clinico sarà eccellente

complimenti a professore Agrusa veramente un bel intervento

Un intervento, Tyler, è definito da Mario, è detto da lui, non può che essere assolutamente condiviso, diciamo che la diverticulectomia, che ripeto questa è la quarta eseguita nella nostra esperienza,

Penso che mi destava un po' più di preoccupazione, come d'altronde abbiamo capito nell'eseguirla e che a fronte delle oltre 200 miotomie che abbiamo eseguito grazie alla collaborazione ormai decennale con il professore Bonventra e il suo gruppo.

E allora vedete come il primo punto non è altro che un punto di fissaggio e di conferma e di accentuazione dell'angolo di IS, che viene solidarizzato rispettivamente al pilastro sinistro e alla miotomia, la parte più craniale della miotomia.

E mano a mano scenderemo verso il basso fino alla parte diciamo della miotomia più distale eseguita, quella cavaliere tra il cardias e l'esofago e lo stomaco, sul versante mediale dell'esofago e del fondo gastrico.

Il primo punto per i più giovani chiaramente prevede anche il passaggio attraverso il pilastro di sinistra e attraverso la miotomia di sinistra.

dal secondo scendiamo verso il basso senza diciamo interessare più il pilastro ma soltanto sul

versante dello dell'esofago del fondo gastrico medialmente e del della miotomia allora non so

perché ma questo punto è abbastanza ok, Mario che mi dici? Perfetto, tra l'altro l'ancoraggio

sul pilastro sinistro e poi immagino sul pilastro destro quando completi la valva fa sì che si

riduce anche il difetto dell'oiato prodotto dalla procedura perché lì evidentemente i pilastri sono

sono stati allontanati di necessità, e quindi si riduce anche l'eventuale difetto residuo.

Naturalmente hai forse quattro a questo punto?

Scenderò giù fino al quarto punto, sì, questo è un obiettivo ormai praticabile, praticato, ma non pedissecuo,

sono tre o quattro chiaramente quelli che devono essere garantiti come punti,

è molto ampia

abbiamo una miotomia ampia

per cui possiamo sbizzarrirci nel numero

e nella modalità

io ho delle immagini veramente splendide

ringrazio la Storzo

che come sempre

mi ha assistito

in tutte le

performance

non solo quotidiane

ma anche

quotidiane rutinarie

ma anche quelle

quelle occasionali straordinarie, la storza è veramente grande e da qui a poco lo capiremo anche stressando la tecnologia a storzo,

Quando utilizzeremo anche l'indocianina capiremo un attimino quali sono le indicazioni che ci garantiscono un trattamento ancora più adeguato nelle nostre performance chirurgiche.

Io spero che il professore Pantuso, che purtroppo si è sacrificato nel rimanere da buon direttore della scuola di specializzazione in chirurgia in Auletta con gli specializzanti,

stia diciamo in qualche modo contribuendo come lui è solito fare alla moderazione e anche al fare da padrone di casa

spero di aver ricevuto appunto il magnifico rettore, il direttore del dipartimento scientifico e assistenziale

Oltre all'ingegnere Caltagirone che affettuosamente sono venuti stamattina a dare un contributo di presenza fattiva.

Ecco io adesso non li ho contati nemmeno quindi si procede senza stare lì a fare un conteggio numerico ma finché si può si scende giù, questo è il quarto mi dite, ok, probabilmente ne darò un ultimo, bisogna evitare che si twisti questa parte dello stomaco e quindi seguire una linea corretta.

E a questo punto possiamo pensare di eseguire, caro Mario, la nostra plastica antireflusso a 180° anteriore, questa volta preoccupandoci di passare il nostro punto tra la parte più laterale del fondo gastrico

E la miotomia, Giuseppe se mi dai una mano, prendi lo stomaco, nella calasia Mario ovviamente per i più giovani diciamo che non abbiamo mai interrotto i vasi brevi, cosa che invece facciamo rutinariamente nella plastica.

Anche qua fondo gastrico, miotomia, pilastro di destra agevolandomi dell'aiuto dell'ausilio di Giuseppe di Buono

che mi avvicina diciamo il fondo gastrico al pilastro io ho un portaghi forse me lo dovete

Il buon presidente Palazzini ha scelto i casi, diciamo che qui abbiamo deciso, optato per un caso che non è un caso, ma è un tre casi su uno,

perché abbiamo eseguito la miotomia, quindi trattato la calasia, abbiamo eseguito la diverticulettomia, quindi trattato l'escissione del diverticolo

e tratteremo adesso la colecistettomia.

Ecco, dei casi successivi ve ne parlerò tra pochi minuti, proprio per lasciarvi con un pizzico di suspense.

Vedete come la strategia della linea è fondamentale per poter anche visivamente avere un adagiamento corretto del fondo gastrico sulla sottomucosa esposta dell'esofago.

Molto floppy tra l'altro.

floppi intanto certamente, ma che dia anche la corretta indicazione funzionale come plastica antireflusso

e perché no, che rimanga come copertina sulla sottomucosa esofagia esposta, denudata dalla propria muscolatura

a garanzia di tutto quello che non vogliamo nominare e che chiaramente può presentarsi nel postoperatorio.

Penso questo sia se non l'ultimo e il penultimo, ci auguriamo se questo benedetto o maledetto momento storico, pandemico decide di volgere alla fine, di poter tornare ad incontrarci tutti quanti in presenza della capitale,

in quella splendida aula del Palaur, io non so se sono arrivati gli amici della Corsa Medical

che ringrazio per il contributo e quindi Oreste Rubino e Alessandro Limina per il contributo

per la loro presenza ormai dimostrata negli anni, penso che possiamo pensare di applicare

l'ultimo punto, vi dico che in genere, ma questo è un caso particolare, noi non siamo

più soliti drenare questo tipo di patologia, qui abbiamo il diverticolo, abbiamo la colecistetomia,

ma penso che possiamo ritenerci anche per il fatto che abbiamo fatto la prova idropneumatica mediastinica

abbastanza soddisfatti da poter sostenere che il drenaggio se la procedura chirurgica è avvenuta in maniera serena

diciamo che può essere risparmiato per tutte le problematiche che chiaramente ben conosciamo

e di cui tanto si è discusso negli ultimi tempi, io dico che la mininvasività che dagli anni 90 si è venuta a dimostrare

ha fatto cambiare tanti comportamenti che secondo me, Mario che dici, erano più che altro, diciamo, scaramantici rispetto ad un'oggettiva, obiettiva, indicazione

Oggi la diagnostica è per immagine.

Da aspirare prima, per favore.

Se il decorso del paziente è vivo...

Il primo dato, Mario, è che la mininvasività, la laparoscopia, ma oggi siamo alla robotica, quindi guai a pensare ancora di poter parlare di...

Mi dicono che il professore Pantuso, il direttore della scuola di specializzazione, si è collegato in diretta.

quindi ringrazio nuovamente Gianni Pantuso per essersi sacrificato a restare in aula

ma d'altronde lui è un docente quindi per lui dovrebbe essere un pregio

ma conoscendolo anche da chirurgo assai attivo

so bene che avrebbe anche voluto essere in sala con noi

Gianni se vuoi dare un saluto

Sì, ma tu mi senti Antonio, ma tu mi senti?

Sì, noi ti sentiamo forte e chiaro.

Ah, è verissimo, è verissimo, ok.

Dammila Sera.

Allora, intanto ti volevo ringraziare per averci invitato a questa manifestazione,

a questo incontro di tu, Gata Chirurgia, per fare il tuo incontro con i tipi importanti

come il Magnifico Tettore, il Direttore Vendai e il Podre per fare il tuo conto.

E il presidente Ciaccio, penso e spero, no?

Il presidente Ciaccio è di l'attività del Vostovico, noi abbiamo più attività.

Sì, hanno tutti avuto parole di interloco, parole di risparmio,

un fermo di stima per quello che è il suo impegno,

non solo chirurgico, per le manovre chirurgiche che stai facendo manualmente,

ma per l'impegno che tu stai dedicando su quella che è la formazione di questi ragazzi.

Io in qualità di medico e storico apporto cializzazione avrò bisogno dell'aiuto tuo e degli altri chirurghi per poter creare una nuova classe di pienamente formati che prevede appunto degli stessi importanti che prevede come ti parlavamo l'altro giorno,

che un ritorno da parte di questi ragazzi, con le strutture chirurgiche che si ricordava

in quel settore, ricordavano tutti, non è un ospedale territoriale, ma è un ospedale

di formazione. Per cui ribadisco i miei complimenti per il fatto di aver portato ancora quest'anno

una manifestazione così importante internazionale al Policlinico, la città che merita questo

questo e l'altro e noi ci impegneremo perché questo si possa realizzare e lo potremo fare per tanti anni.

Per l'intervento l'ho seguito quasi tutto, non ho visto la parte di avventurato, in maniera molto reale e molto diversa,

molto piacere perché è molto dinastica e molto precisa, i ragazzi che sono tutti presenti in tutti gli anni.

Grazie Gianni, grazie veramente di cuore della tua partecipazione in questa maniera, chiaramente sposo tutta l'idea da te suggerita del contributo che ognuno di noi deve veramente a questo punto dimostrare e dare come atto dovuto prima nei confronti dei nostri pazienti

e poi anche dei nostri giovani studenti e professionisti medici, chirurghi in formazione.

Quindi chiaramente sono orgoglioso della tua presenza e del ruolo che hai da poco conquistato,

sicuro di una collaborazione fattiva, peraltro so che anche il professore Cammà,

ma coordinatore da poco indicato, anche come chirurgo, anche come gastroenterologo,

avrebbe voluto dare un suo contributo di partecipazione.

Grazie al professor.

Grazie al professor Cambà, infatti il professor Cambà riceverà il...

La laurea in chiusura.

...che le conteste ci tiene e le squadre si stanno mirando le tue prolette di uscita.

Se vogliamo dare anche a lui la parola, perché no Gianni, da coordinatore di tutte le scuole di specializzazione appena indicato dal magnifico Rettore, io direi che sarebbe una buona opportunità per farci dire definitivamente che veramente vuole sposare una collaborazione fattiva con noi chirurghi.

Grazie, buongiorno a tutti, grazie all'invito e complimenti al professor Agrusa non solo per l'intervento ovviamente ma anche per l'organizzazione dell'evento.

Io credo che l'organizzazione delle scuole di specializzazione da parte dell'università e all'interno della nostra azienda sia il momento più importante di tutta la nostra attività,

Perché le scuole di specializzazione rappresentano il momento di integrazione tra la parte assistenziale nostra, la parte di ricerca, perché io ricordo a tutti noi che gli specializzanti devono fare ricerca.

E ovviamente il momento di integrazione della didattica. Ricordo a me e a tutti che la mission primaria dell'azienda Auti Policlinico è proprio l'integrazione tra le tre funzioni, didattica, assistenza e ricerca.

Quindi il nuovo incarico che ho avuto dal magnifico Rettore di Delega sulle scuole di specializzazione ha necessità dell'aiuto e del contributo di tutti, quindi deve avere un'integrazione forte tra noi professori universitari, Nino e la governance aziendale.

Io sono sicuro che avrò il vostro aiuto, avrò il vostro supporto. Il Magnifico Rettore ha una fortissima motivazione a che la qualità delle nostre scuole di specializzazione aumenti.

Tu sei uno competitivo, lo so, e quindi sai quanto forte è la competizione delle scuole di specializzazione nazionali, chirurgiche, mediche.

Ci piacerebbe invertire il flusso riuscendo a richiamare laureati del Nord nelle nostre scuole.

Io penso che con l'impegno, la collaborazione, lo spirito giusto da parte di tutti, noi potremmo riuscire a farlo. Il professore Pantuso ha anche la delega del dipartimento delle scuole del Vipilons, quindi credo che ci siano tutte le condizioni possibili per fare bene.

La scuola di gastroenterologia è a totale disposizione, lo dico pubblicamente, abbiamo sempre collaborato con le chirurgie del Policlinico, vogliamo collaborare meglio anche in termini di attività formativa, di seminari delle scuole, anche in termini di attività di ricerca.

che credo come tutti noi sappiamo che l'accreditamento delle scuole di specializzazione passa attraverso standard qualitativi scientifici e mediane nazionali dei docenti, ho parlato troppo, grazie all'invito e a più presto penso che ci incontreremo tutti per coordinare meglio l'attività delle nostre scuole, grazie per l'invito, ti do la parola a Gianni

Allora, certamente non hai parlato troppo, siamo felici e onorati e comprendo anche il messaggio della tua partecipazione finalmente a dimostrazione che non può esistere, come sono convinto, separazione neanche di sede, a mio avviso, strutturale,

Tra un chirurgo e un gastroenterologo e ancora di più tra un docente e un altro e nella fattispecie con te come responsabile e coordinatore di tutte le scuole di specializzazioni e con il professore Pantuso come responsabile e direttore della scuola di specializzazioni in chirurgia.

Da qui penso di poter esancire un rapporto veramente solido, come è sempre stato, ancora più solido, grazie, ripeto, alla possibilità che abbiamo di usufruire di un magnifico rettore assai illuminato.

Bene, passiamo di nuovo al nostro intervento, come avete visto siamo passati alla colecistettomia, probabilmente per la sede dei trocar siamo sporchi, puliamoci, è stato più semplice seguire la diverticulettomia e la miotomia esofagea che è la colecistettomia.

Sto cercando di essere anatomicamente assai corretto proprio per dare la possibilità certamente ed esclusivamente ai più giovani di vedere le procedure chirurgiche eseguite in maniera spero corretta.

vedete come si vede bene qui l'arteria epatica di destra

abbiamo isolato il ramo della stessa

come si vede bene la via biliare principale

è una paziente già sottoposta a RCP

quindi a trattamento endoscopico di toilette della via biliare principale

e quindi la colecistetomia è il tempo che abbiamo fatto coincidere con...

probabilmente dobbiamo ripulirci per favore

da un po' di tempo siamo soliti, devo dirvi, riprendere la trattazione della litiasi colecisto-cole docica

In sala operatoria attraverso un rendezvous che prevede contestualmente il tempo della colecistettomia in tandem con il tempo della RCP intraoperatoria con buoni risultati che secondo me strategicamente sposa un corretto trattamento certamente di casi selezionati

E' certamente per quella che è la strategia non solo squisitamente chirurgica ma anche di tipo economico.

Bene, mi preparate per giusta causa una frangia di tacosil. Entra per favore Giorgio.

Il professore Romano che mi sta aiutando stamattina, come dire, tra virgolette, non si è lasciato prendere dalla emozione della diretta, ma è abbastanza allegro e lo vedo molto collaborante.

Chiaramente voglio ringraziare il professore Giarratano, direttore della nostra anestesia e rianimazione, anche lui presente nella nostra quotidianità e nella fattispecie sensibile all'organizzazione di eventi come quello di stamattina,

che necessitano di strategie organizzative improvvisate ma certamente atte a garantire un efficiente servizio non solo nei confronti della chirurgia ma anche di tutto il resto delle attività assistenziali del policlinico.

Mi rendo conto di cosa comporti un'organizzazione Molla, un'organizzazione di un evento come questo, per tutte le figure, dico tutte, oltre a quelle chirurgiche, certamente quelle infermieristiche.

E da qui Antonella Porcarello, Antonio Marrone, che so che per l'occasione stamattina è tornato nel suo mondo, nella sua casa, tutti gli infermieri che da stamattina e da ieri, anzi direi, si sono adoperati per la riuscita dell'evento.

e certamente tanti ne dimenticherò nella nomenclatura ma anticipatamente me ne scuso

vedete come oggi la visione, la strategia visiva ribadisco è di fondamentale importanza

per poter procedere fibra su fibra in maniera adeguata, corretta

Beh ma da qui a poco noi parleremo sempre di più di indicazioni laparoscopiche rispetto a quelle robotiche che praticamente ormai sono diventate sempre più frequenti e sempre più discusse nelle nostre sessioni scientifiche.

Ok, prepariamo un endobag per favore, non so se da Roma, non ho capito se abbiamo un moderatore, certamente mi pare di capire di no, che ci sta ascoltando, spero che almeno la visione sia adeguata, corretta, garantita,

perché sarebbe un peccato se così non fosse visto appunto gli sforzi in primis del magico mitico professore Palazzini e certamente di tutti quelli che quest'oggi si sono adoperati per l'evento.

Pronto, mi sentite?

Oreste Rubino è arrivato

Mi sentite?

Oltre alla Medetronic, chiaramente

l'Applied

sta contribuendo in maniera

importante

nella nostra quotidianità

oltre che nella giornata di oggi

noi abbiamo

oltre agli Energy Device

i trocar

dell'Applied che ormai sono

praticamente una certezza della nostra quotidianità e infine ma non per ultimo

certamente la ditta panzica che dimostra anch'essa grande attenzione alla chirurgia

ma indietro ok allora fai prendere per favore la gazzina me la fai posizionare qua mi date

per favore un endorbeg

pronto mi sentite?

eccolo

Giovanna

bene penso che tra poco

possiamo

si?

ah benissimo finalmente

sono ursuoli da romagna

hanno attivato l'audio

però il video volevo rassicurarvi

che è stato

perfetto

avrei fatto delle domande

Ormai è tardi e mi complimento semplicemente.

caso che vuoi, fammi riaspirare.

Volevo fare i complimenti per il virtuosismo del crochet, quando hai fatto la miotomia,

e è stata passata molto bene

c'è un ritorno per cui parlo lentamente

noi ti sentiamo bene è chiaro

benissimo

dai Giorgio qua sotto

ho notato che

hai messo nella plastica

prima della DOR

quattro punti

tra stomaco

e miotomia

ne metti sempre così tanti

o è stato oggi che ne metti così

allora io penso che

non è il numero dei punti

che deve in qualche modo condizionare

la nostra tecnica

ma è certamente la possibilità di constatare al momento la lunghezza della miotomia e quindi a sua volta la possibilità di apporre dei punti che garantiscono una corretta fissaggio della parte più mediale del fondo gastrico

alla miotomia. Quindi in genere, proprio perché come tu avrai visto siamo soliti eseguire la manometria intraoperatoria, ci lasciamo condizionare, devo dire, ahimè tanto da chi ci esegue la manometria che ci costringe a fare sempre di più delle miotomie veramente estese, veramente lunghe.

Questo a mio avviso contribuisce alla necessità di dover poi anche sul versante gastrico scendere di più da un lato e dall'altro di dover apporre dei punti così come è stato fatto.

Perfettamente, effettivamente la risorsa di poter avere i gastroenterologi che facciano la manometria è una grande risorsa.

Perché io ti dico che io ho una fortuna ancora più importante legata al fatto che, ahimè, senza nulla toglie dai gastroenterologi, ma il professore Bonventre, cioè il responsabile del servizio di fisiopatologia del giunto gastroesofageo, è un chirurgo, oltre che un gastroenterologo.

E non solo, ti dico pure che l'endoscopista, il servizio di endoscopia che ci garantisce l'esecuzione dell'esofago gastroscopia intraoperatoria è un chirurgo, è garantito dai chirurghi.

Quindi questa è una doppia fortuna, a mio avviso, che caratterizza la nostra multidisciplinarietà e perché no anche i nostri risultati.

hai visto tu

mi permetto di dirti la diverticulettomia

che è il vero

la vera parte bella dell'intervento

a mio avviso

abbiamo apprezzato

la preparazione

di tutto

il terminale delle SOF

Bene, spero che le immagini siano adeguate, vedete come questa è la viabiliare principale qui in basso, che si vede bene, questo è il dotto cistico allo sbocco in viabiliare e questa è l'arteria cistica.

Il linfonodo del Mascagni per i più giovani è stato portato via assieme alla Colecisti. Io direi che a questo punto non possiamo fare altro che per il momento dirvi grazie di tutto, non dreniamo l'intervento.

Tra poco vi annuncio che procederemo con una spero near total splenectomia in una giovane donna che presenta una cistidatidea del polo superiore della Milza.

e quindi spero di poter eseguire a questa donna, proprio per la giovane età e per le caratteristiche della lesione,

spero di poter eseguire una near total aspenectomy.

Benissimo, allora ci vediamo tra poco.

Ci vediamo se tu rimani, però se tu rimani il mio moderatore ti chiedo dall'inizio di essere con noi, di stare con noi come parte attiva.

Esatto, spero che ormai la tecnologia non ci abbandoni, comunque le immagini erano perfette, volevo assicurarvi.

Bene, a questo punto estraiamo in tutta sicurezza sotto visione i trocar e concludiamo questa prima parte della mattinata, spero in maniera adeguata. Un abbraccio e un saluto virtuoso da Palermo e un forte ringraziamento. Alla prossima.

Complimenti, a fra poco.