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35° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 2024 Dott. Nicola Di Bartolomeo Emicolectomia sx Ips Villa Serena, Città Sant Angelo
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Mi sentite? Sento delle voci. Pronto? Mi sentite? Buon pomeriggio, sì, Nicola Di Bartolomeo.
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Buon pomeriggio, buon pomeriggio, pre Paolo Mariani, benvenuti al congresso.
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Grazie. Mi sono collegato ora, potete gentilmente darci informazioni sul caso, grazie mille.
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Abbiamo appena iniziato, si tratta di un paziente che ha una neoformazione del colon discendente sigma prossimale.
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Adesso c'è il mio collega, il dottor Magagnani, che mi aiuta, che potrà presentare il caso.
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Prima di tutto ne approfitto per salutare tutti e buon pomeriggio a tutti.
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tutti. Grazie, grazie da parte di tu e da parte del professor Palazzini. Sì, sì,
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professor Palazzini, grazie assai professore, l'ho già ringraziato questa mattina a primo
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collegamento. Abbiamo già iniziato a qualche minuto, sto facendo in questo momento lo
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scollamento colepiploico. Prego Domenico se ci illustri un po' il caso. Buon pomeriggio a tutti,
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Il nostro paziente è un uomo di 67 anni, BMI 35, in anamnesi, ipertensione, IMA, in trattamento con cardiaspirina che non ha sospeso.
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Per quanto riguarda la patologia in essere, è stato riscontrato endoscopicamente una neoformazione stenosante a 40 cm dal MAC.
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quindi alla colonoscopia
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ha eseguito
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un attaccaddome
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anche virtuale proprio perché
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la neoformazione era stenosante
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quindi non ha permesso da subito
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di completare lo studio
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di tutto il colon
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e quindi conferma
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a livello prossimale del sigma
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nel tratto con
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il colon discendente
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e quindi l'irregolare
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di spessimento
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di 6-7 cm per un'estensione massima. Prima del collegamento audio ci siamo portati un po' avanti
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con l'intervento chirurgico perché avevamo già il collegamento video e quindi abbiamo iniziato
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lo scollamento del colon. Perfetto, grazie. Come avete potuto vedere non si tratta proprio
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proprio di un paziente magrissimo, quindi qualche piccola difficoltà dovuta al sovraffeso ci potrebbe pure essere,
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però credo che alla fine riusciremo a completare l'intervento.
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Quindi tu adesso stai iniziando con lo scollamento colepiproico, giusto?
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Sì, in genere inizio sempre con questo primo tempo, qualche volta comincio dai vasi,
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Siamo già in prossimità. Dalla coloscopia virtuale si vedeva comunque una flessura abbastanza convoluta e ben in alto.
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Si vede molto bene. Ne approfitto per presentarvi i collaboratori che sono qui presenti.
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Abbiamo come stamattina come anestesista ancora il dottor Rosafio che è il responsabile di anestesia della struttura.
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Come strumentista abbiamo Sara, infermiere di sala Erika e Anna.
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al mio fianco a sinistra c'è il dottor Manunzio che è un giovane chirurgo che sta per completare la scuola di specializzazione
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come ho già detto ha approfittato di queste nuove leggi per essere assunto
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e dopodiché abbiamo la troupe con Antonio, Walter e Lucio
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E in più ci sta Paolo, che è praticamente un venditore di Chirurmedica, che sostanzialmente è quello che ci ha sponsorizzato.
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E quindi utilizzeremo un po' di prodotti loro.
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Perfetto.
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Organizzare queste dirette è sempre comunque un impegno a 360 gradi da parte di tutti.
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Quindi va a ringraziare il professor Palazzini, va a ringraziare la mia datrice di lavoro, la dottoressa Petruzzi, va a ringraziare tutti i collaboratori, ma vanno ringraziate anche le industrie medicali che ci permettono di far vedere quello che facciamo.
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Assolutamente.
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Altrimenti forse non potremmo fare niente.
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Ormai no.
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adesso siamo passati al tempo vascolare sto cercando la vena mesenterica inferiore
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vieni roberto via il traiz giusto se ci sono in prossimità del traiz forse ancora qualche
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che millimetro da preparare. Il paziente l'hai twistato sul fianco di destra giusto?
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Sì, c'è un leggero trendelenburg e un decubito laterale destro.
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Iniziamo a cercare lo spazio tra Toll e Gerona, sembra proprio che sia questo.
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si ha una componente adiposa ben rappresentata
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questo signore si vede
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ho un BMI di 35
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quindi
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si avvicina
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all'obesità patologica
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quando l'ho visitato l'ho minacciato
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ed è riuscito a perdere
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3-4 kg in 20 giorni
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devo dire che è stato abbastanza bravo
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si che quantomeno non abbia presi altri
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dai
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si si
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Ascolta, la lesione è stata tatuata?
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Sì, sì
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È stata tatuata, perfetto
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Se ricordo bene sì, mi sembra proprio di sì
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Però è grossa, cioè si vede
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Quindi si vede a occhio nudo, quindi affiora la serosa
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Ecco, questo è il pancreas
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Sì
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Ok
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Bene, andiamo a cercare la vena
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Scusa, un po' così
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Eh, così, grazie
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ecco l'abbiamo trovata, vedete?
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perfetto, si vede molto bene
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guardate, adesso la isoliamo
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per poi poterla legare
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ci stanno due
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ma c'è anche un'arteria
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c'è anche un'anomalia pasquale, c'è un'arteria
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si sembra che l'avena si biforca
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sembra che abbia due rami
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no, l'avena si biforca qua
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si biforca, sì, sì
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però abbiamo pure
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un vaso arterioso qua al di sopra
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un vaso arterioso
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che in genere non c'è
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dammi
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challenge
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andiamo
12:00
Vieni dietro
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Grigio verso Sara
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Adesso cerchiamo di aprire
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La retrocavità degli epiplon
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Sono aperti i gas
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Ancora un po'
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Abbiamo aperto la retrocapità degli epiblon, vogliamo pulire l'ottica?
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legge
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ecco
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Ecco, vieni. Vieni, Roberto.
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Tieni. Reggere. Avanti.
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Mi stai procedendo con lo scollamento.
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Adesso andiamo alla ricerca dell'arteria.
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Sì.
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ci abbiamo un po' di tessura di bosso di trop che si che ingombra non poco però piano piano
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si qua dovreste avere l'arteria perché si vede proprio il cordone
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avanti per favore
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non scappare
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devo vedere qua sotto
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la drizza mi dà
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ecco
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No, i tessuti sono estremamente spessiti e poi comunque si ha anche le ansie e le ali
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se riesci a metterlo ancora un po' in fianco
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se magari ti può essere d'aiuto
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no, sto già al massimo di fianco
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al massimo
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mi riesco ad aiutare solo con questa garza
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eh sì, che ti fa da barriera
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sì, mi fa un po' da barriera
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però penso che fra poco
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verrà fuori l'arteria
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comunque qualche volta mi capita
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in pazienti obesi di non riuscire a trovarla
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in questa fase
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l'intervento riparto da sotto
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parti dal promontorio
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e sali
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caudo craniale
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fa la dissezione del meso
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da sotto
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a volte capito
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quando può essere particolarmente difficoltoso
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faccio prima la sezione distale
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dell'intestino, del colon
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e dopo di che
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me lo porto sopra
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e la trovo sempre
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però ci siamo quasi
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Non so se forse ti può essere d'aiuto a sollevare, iniziare veramente dal promontorio un pochino, quantomeno visualizzare.
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E sicuramente può essere una soluzione che ogni tanto prendi in considerazione, però volevo provare ancora qualche altro minuto qua, perché mi sembra proprio di vederla.
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qui c'è
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Io non lo so, so che c'è qua una mamma che segue un po' il turismo, ma dipende da solito da quale collega.
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Qua mi sembra proprio di averla trovata.
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Io non mi chiedevo.
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Sembra proprio di sì.
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Con un po' di fatica.
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Non serve di più, ma si sono collegati, sono sfatati tutti i serbi.
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Sono collegati in...
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Emoloc.
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...in un'intervento.
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C'è un leggere.
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quindi i vasi li abbiamo sistemati
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infatti sì, tempo vascolare
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in generale il cono lo prepari?
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in questo caso immagino di no perché è stenosante
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però in genere il colon sinistro lo prepari?
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non lo prepari?
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allora il colon sinistro
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molto spesso facciamo anche solo un clistere
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un clistere con campane il giorno prima
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perché non crediamo che la preparazione sia così importante. Oggi l'abbiamo
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preparato però mezza dose per volta due giorni prima.
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Lui non ha mai avuto episodi di occlusione quindi la preparazione
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l'abbiamo potuta fare. Lui l'abbiamo preparato proprio
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perché è un paziente obeso e quindi per avere i visceri più vuoti e per poter
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è adeguato. Volevo vedere, scusami, questo vaso che sta qua.
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Questo era quel vaso che avevi visto vicino alla vena giusto? Sì, però un po' lo devo sezionare
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perché sennò questo non mi permette
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la discesa
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dammi Challenger
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dammi Emolock
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visto che è finita
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fammi vedere sopra
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Ok. Partiamo da qua. Adesso cominciamo lo scollamento barietocolico sinistro.
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Perfetto. Ti stiamo seguendo, vediamo molto bene.
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Sì, grazie.
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Comunque sembra avere anche un duolico sigma, mi sembra di vedere la pelvi comunque.
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Sì, sì.
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Vediamo se si vede la neoplasia.
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Dovrebbe stare da queste parti. Eccola qua.
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Eccola qua.
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Ok.
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vogliamo dare una pulita?
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si si è già ricongiunto con il piano
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che è rifasso sia dall'alto
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che medialmente
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diciamo che siamo a buon punto
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si si si
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nonostante
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una conformazione
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non è un paziente da congresso
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insomma
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è proprio il bello
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però dobbiamo affrontare
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pure questi pazienti così
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esattamente
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il paziente ideale ormai lo trovi
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molto poco spesso purtroppo
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ogni tanto ci sono
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però
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io credo che sia bello
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pure far vedere un intervento
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un po' più difficoltoso
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sono d'accordo con te assolutamente
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peroscopia sia state proprio della grida peroscopia maggiore sia state proprio
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favorite da questi strumenti quad energia non si possono chiamare scalpe l'ultra ci
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ci sono tanti arbitri, però probabilmente senza di questi non saremmo stati capaci di fare quello che facciamo vedere oggi.
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Chiaramente un contributo maggiore credo che lo stia dando, forse non per la chirurgia colorettale, ma per qualche altra cosa, il robot.
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dubbiamente la chirurgia robotica sta man mano avendo una diffusione sempre maggiore
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con degli standard diversi come visione come capacità di movimenti interni è chiaro sì
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sì ma nel momento in cui riusciranno cioè io credo che sia già realizzato però
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commercializzando un robot snello maneggevole credo che pure la laparoscopia verrà soppiantata
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qua abbiamo l'arteria di prima ok adesso possiamo tornare verso il basso se mi spostate per cortesia
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un po' il monitor e potete per favore dare del trendere togliere la lateralità e dare del trendere in burgo
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il monitor un po' meglio
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verso Sara
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ok
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Sara grazie
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ok
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lo vedete?
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non l'abbiamo visto ma dovrebbe essere
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dovrebbe essere ancora un po' vestito
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Utilizzi generalmente il verde indocianina per il controllo dell'anastomosi e della vascolarizzazione?
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No, anche se c'è bene l'attrezzatura, però sto particolarmente attento alla vascolarizzazione del colon, al rispetto dell'anatomia.
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però devo dire che
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problemi vascolari
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cioè di necrosi
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che io ricordo
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diciamo che ne ho avuto un paio
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solamente
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e oramai faccio la chirurgia laparoscopica
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da un bel po' di tempo
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da quasi vent'anni
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voi lo utilizzate sempre?
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Sì
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diciamo che
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da quando l'abbiamo
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sull'anastomosi facciamo sempre il controllo
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prima della sezione
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quante volte vi è capitato
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di dover
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riresecare, di osservare
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guarda ti dico non tantissime
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volte ma appunto perché comunque abbiamo sempre
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cioè voglio dire
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prima del verde nocenino
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abbiamo sempre comunque chiaramente
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verificato
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il discorso anatomico di vascolarizzazione
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quindi voglio dire se tu comunque hai
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e un tuo modo di operare
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in cui segui l'anatomia
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e accorrezzi
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quindi cercando di mantenere sempre una vascularizzazione
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corretta è chiaro che
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continui con la stessa metodologia
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il verde ti dà una sicurezza in più
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è capitato un paio di volte di dover
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resegare un pochino più in alto
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esatto, di stare un pochino più in alto
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rispetto al punto in cui avevamo pensato
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di fare la sezione
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è sempre nel moncone prossimale
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nel colon
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nel colon
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prossima alessina il colo nel colo
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Grazie mille.
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qui ti stai preparando
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stai finendo la scritturizzazione
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per poter poi
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staplerare
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in genere mette sempre una clip
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sul sulla porzione di stare dei vasi per evitare che sangue memorragia da sangue reflu certo il lo
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scalpel dovrebbe essere sufficiente per fare a buone mostre sì però fidarsi è bene sì perché
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tanti anni fa col mio vecchio direttore capitato un caso che abbiamo dovuto rioperà per memorragia
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proprio dal sangue reflo
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sull'arteria mesenderica inferiore
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e da allora
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ho fatto tesoro
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dell'esperienza altrui
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quello è sempre un ottimo bagaglio
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che dobbiamo avere
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io penso che più ingegneri
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ricordiamo e meno errori facciamo
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comunque in caso
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sappiamo come affrontarli
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sappiamo come gestirli
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che questa è la cosa fondamentale
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sicuramente
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nella nostra pratica quotidiana
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E dopo le complicanze e gli incidenti non ce l'ha solo chi non lavora.
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Ah, su quello.
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Puliamo l'ottica.
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Ah, è fatto?
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Sì.
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No, laviamo l'ottica per fuori che sarà raffreddato.
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Ok.
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Direi che ci sei quasi, forse poco. Già sei a posto, sì sì.
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Avvicinati Robert. Direi che va bene. Aspettiamo i soliti 15 secondi. Abbiamo pezze dentro? No.
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Un aspiratore ce l'hai? Siamo arrivati?
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Io vi devo salutare, vi ringrazio, con i miei venti, per gli interventi.
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Grazie.
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Per tutto il nostro parere, per tutto il nostro cuore.
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Un paio di forbici, per favore.
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Quindi a questo punto possiamo fare la mini laparotomia.
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Sì, per estrarre il pezzo. Perfetto. Che tipo di mini-apertomia fai? Fai sempre il funnestil?
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Sì, sì, sovrappubica.
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Ok, sovrappubica, perfetto.
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Togliamo un po' la lateralità e leggermente il trenderenburg.
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Aspetta, abbi pazienza. C'è un po' di fumo.
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ascolta dalla chat
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arrivano delle domande dal pubblico
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chiedono se applicate il protocollo
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ERAS
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pre post intraoperatorio
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sì, non siamo proprio
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perfetti, precisi però diciamo
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al 90%
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fate sempre con una profilassia antibiotica
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sì
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per favore
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C'è una parete enorme.
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Beh sì, se tanto mi dà tanto, da come era dentro immagino che anche si intravede lo spessore del pannicolo adiposo che non è...
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Non solo, è pure muscoloso.
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Tieni questo.
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Ecco la neoplasia, non mette le mani.
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Sì, la vediamo, vediamo che proprio ha un'ombelicatura sulla sierosa, tutto il suo mese.
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si si 29
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andiamo
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grail
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feggere
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grail
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forbici
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stai terminando di preparare il meso giusto?
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prima della risazione
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è perché vediamo
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non vediamo benissimo
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adesso vediamo perfettamente
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rastrello
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cocker
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due ellis che testina usi che calibro 29 29 la uso molto spesso raramente più grande qualche
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volta 25 26 mi capita soprattutto nelle donne magre esiti con malattie di verticolare che
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poi drenaggio non drenaggio? Drenaggio ad esempio oggi no, qualche volta quando ho qualche dubbio
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lo metto però insomma in genere no e a volte a volte circondo l'ilio con una fettuccia e lo
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tengo pronto in caso di complicanze però fortunamente ne incapetano tante sono molto
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rare possiamo lavare l'ottica per cortesia voi lo mettete sempre il drenaggio no non sempre nei
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retti quasi sempre. Nel retto sì, nel retto basso faccio gliostomia di protezione sempre,
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nel sigma retto faccio gliostomia fantasma, cioè recupero il reperto
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troppo pinza per favore non ti allontanare non ti allontanare
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va bene un po' indietro
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abbassa il manico
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hai alzato il manico
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non spingere in avanti
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lascia
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tira fuori
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puliamo l'ottica
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vai leggermente indietro con la strutturatrice
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poco poco
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vieni indietro da me
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a vita
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fammi vedere queste anze così le posso tirare fuori
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non stringere troppo
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fammi vedere qua, molto bene, vieni di qua, seguimi, seguimi, sollevala, fammi vedere per favore
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si verificare sempre come stai giustamente facendo la viscere
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un paio di volte sono stato costretto a riportare in sala i pazienti per un'ernia interna
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si si ma poi anche comunque la corretta direzione del colon, del viscere
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si si ma abbedue le cose
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esatto esatto
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questo è dritto
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si si
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e l'ileo non sta sotto al colon
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hai stretto tutto Robbe?
1:04:30
va duro?
1:04:31
a posto
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il drenaggio
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lo mettiamo, aspettiamo ancora un po'
1:05:00
allora penso che tu adesso
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possa sparare
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molto bene
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la nostra stoma si è fatta
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facciamo la prova
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con il blu di metilene
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difficilmente facciamo quella idropneumatica
1:05:28
diciamo ne conosciamo
1:05:32
l'esistenza. Reggio il trogar, non c'è, fammi vedere, questo è blu, no, perfetto, quindi penso che possiamo chiudere.
1:05:51
Io vi ringrazio, lascio... Grazie a te, a tutta la tua equip, all'anestesia, a tutti quanti, anestesista e strumentisti,
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grazie infinite, complimenti. Fanno un'oretta e ci colleghiamo di nuovo per un altro intervento più semplice.
1:06:05
Perfetto, allora a più tardi
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Grazie, arrivederci
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Ciao, ciao, arrivederci
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