F. CORCIONE emicolectomia sinistra escissione del mesoretto

Intanto le immagini esterne, disposizione dei trocars, secondo la nostra standardizzazione sono 5 per il retto, qui per il piacere del professore Prete abbiamo anche disegnato, mi sentite o no?

ci sono delle interferenze

abbiamo disegnato

l'immagine non è tangenziale

l'immagine è troppo lontana

abbiamo disegnato il sito ideale per l'iliostomia di protezione

che sicuramente metteremo

si sentono delle voci?

per cortesia dalla regia

Non si sente niente, non si sente niente, va bene.

Ci sono interferenze della regia.

Gaetano, allora, quattro trocar dell'emicolettomia sinistra, il quinto per il retto e quindi in effetti noi consideriamo questo intervento l'insieme di due interventi,

emicolettomia sinistra

più escissione dei mesoletti

il tumore, avete visto la slide

che presentava il caso

è un tumore

un T2N0

quindi non ha fatto radioterapia

diciamo 6 cm

dall'ano

acqua bollente per piacere

basta con la ripresa esterna

date le immagini interne

e quindi

andremo a valutare

Siccome siamo ai limiti tra una colonale e una ultra bassa, andiamo a valutare poi che cosa, in base a come scendiamo nella pelvi, che cosa è meglio per lui.

Allora, partiamo sempre dall'alto, flessura sprenica, il paziente è in posizione supina, abbiamo messo l'epipron sotto al fegato,

l'aiuto prende l'appendice

epiproica del colon

trasverso

hai una rotazione laterale

in questo momento no, stiamo lavorando

posizione supina classica

il trocar della mia mano destra

è quello che

bisogna mettere sempre con attenzione

l'ho detto ieri, lo ripeto sempre

perché è quello che

io ho qualcosa che mi disturba qua

no, no, questo trocar qua, secondo me è stato messo

un po'

ok e quindi man mano procediamo in senso medio laterale è il cavo e c'è il cavo che non va

perfetto perfetto adesso va bene andiamo in senso medio laterale sul nostro filo di arianna che è

costituito dal bordo del colon trasverso e senza porci il problema di andare a cercare l'ingresso

nella retrocavità

lo troveremo

hai raggiunto

tu dici che è già raggiunto

io non l'ho guardato ancora

perché io guardo il mio percorso che è questo

non so se l'abbiamo raggiunto

non credo

in ogni caso io continuo fin quando posso

poi valuteremo alla fine

il mio aiuto prende

l'appendice più distante

no no no qua qua

stai dormendo

maschio quindi abbiamo

Abbiamo grasso interno che, in questo caso, copre completamente la flessura, vedete?

Adesso non ricordo tu la flessura, come la fai, Fernando?

Ovviamente meglio di me, però non so con quale approccio.

Non mi senti?

Gaetano, non abbiamo comunicazione.

Stefano, non abbiamo comunicazione.

Ancora?

Mamma mia, ragazzi, è un disastro quest'anno sto palazzino, eh?

Un disastro.

Tira di qua il collo, non mi stai trazionando proprio, non lo so.

Prendi, no, l'appendice è più proprio, devi prenderlo.

tira, tira verso il basso

tira, tira, tira

amma mia

questo non è mesocolon?

no, non vedono e non sentono?

ah proprio disconnessi, vabbè

alla grande

chissà se è l'una, alle tre finiamo

che facciamo?

abbiamo calcolato pochi interventi

ma lo sappiamo quando siamo collegati?

vabbè ma finiamo prima oggi

esci, entri

entri, mettiti a piatto

Oh, collegamento?

Pronto?

Ecco, mi senti professore?

Ecco sì, c'è stato un blackout.

Ma quest'anno sono palazzini pieni di blackout, eh?

E il satellite che...

No, ma Gaetano, il satellite di Gaetano.

Il satellite di Gaetano.

Allora...

Evidentemente non paga.

No, infatti.

Allora, qui abbiamo aperto la retrocavità,

parete posteriore dello stomaco,

pancreas, eccolo là.

mesocolon, eccolo qua

quindi ci portiamo sempre in senso medio laterale

vedete che ci sta di

dunque dicevo, però parlavo a me stesso

perché poi ho scoperto che non mi sentivo

non mi ricordo come tu abbassi la flessura

generalmente per via combinata

medio laterale o latero mediale

a seconda, cioè se riesco a vedere

la parete del colon nella flessura

preferisco generalmente

l'atero mediale

altrimenti quella mista

la via più facile negli obesi

ovviamente è di aprire la retrocapital

dal ligamento gastrocolico

tu in realtà stai seguendo

una via quasi di scollamento

colo epiplogio

no no, quella colo epiplogio

esattamente, però

quella colo epiplogio rappresenta una fase

ecco perché mista pure

questo approccio, perché poi dopo

l'abbandoneremo e andremo

Andremo alla laterale, no, andremo in senso medio laterale ma dal basso. Ogni sistema è buono, basta conoscere un po' tutti i sistemi e basta.

bisogna disporre

sempre di un'alternativa

esatto

cioè salvare i principi

quelli devono essere stabili

ma il resto si può

articolare secondo le necessità

queste pibole ci danneggiavano un po'

scusa Francesco

perché

le schede erano molto belle

ma si leggevano molto male

perché le proiettavano su uno schermo molto piccolo

allora

lui è giovane

Giovane, insomma, perché è un tumore di 60 anni, giovanissimo, è un tumore classificato come T2N0 e che parte da T2N0 a 6 cm dall'anno più o meno, quindi non è stato irradiato.

Non so che cosa pensi tu della radioterapia, che indicazioni dai. Mi farebbe piacere sentire anche il tuo parere. Mi sento un'altra volta disconnessi, ragazzi. Stefano, Gaetano, un'altra volta. Mamma mia, ragazzi.

Grazie. Ogni volta che faccio una domanda al prete mi fate, ma stiamo sullo schermo o no? Io non lo so, perché ogni volta che faccio una domanda al professore prete il professore prete mi chiude il telefono in faccia.

Sì, non sono io, perché quando tu non ci sei sul quadro compare la prima linea della sala, quindi sospettiamo che ci sia un certo protagonismo delle persone insedute in prima fila.

Allora, Fernando, dicevo, mi faceva piacere sentire anche il tuo parere sulla radioterapia, quando, come e perché.

Dunque, ti stavo chiedendo, il tumore è palpabile dall'esterno, transanale, con l'esplorazione?

Sì, mettendo in posizione ginecologica, l'abbiamo messo prima e si palpava.

In posizione ginecologica, quando l'abbiamo preparato sul lettino, si palpava bene. Perciò l'ho collocato a 6 cm. Il mio dito entrava bene e lo palpava con la falange.

Io dicevo la tua esperienza sulla radioterapia, adesso lateralità massima verso di me, giriamo l'ottica, il cavo luce, cercando di non sporcare l'immagine e un poco poco di Trendelburg e tutta lateralità, via via lateralità, lateralità, lateralità massima, perfetto, grazie, un poco poco di Trendelburg e alziamo il tavolo.

Fernando mi senti? sei sempre in linea?

un'altra volta no

mamma mia ragazzi

veramente

ci siamo?

Francesco si ci siamo

mamma mia perché ci stanno osteggiando?

non lo so

ci sono dei rapporti interrotti oggi

e chissà

allora dicevo

da un punto di vista chirurgico

adesso abbiamo lasciato

l'abbassamento della fressura

siamo andati

al trice

mettendo il paziente in una posizione laterale

spinta, mobilizziamo un po' il traiz e vedete qui ci sono queste aderenze che fanno sì

che l'intestino poi rimanga sempre un po' ancorato medialmente, per cui io consiglio

sempre, anche se può sembrare inutile, andare a effettuare questa desiolisi, banale, però

importante per sganciare il duodeno dalla orte e quindi mobilizzare ancora di più l'intestino

verso destra. Nell'attesa di completare questo passo, questo step diciamo banale, avevo chiesto

a te il tuo parere sulla radioterapia perché si sono un po' modificate le nostre idee quindi

voglio sapere se confrontandolo con le tue ci troviamo ancora una volta in sintonia.

Sì, come in tante cose in medicina esiste prima un'indicazione forse esuberante e poi si ridimensionano.

No, un'altra volta no. Ma neanche le immagini hanno? Niente? Ma loro se ne accorgono? Eh sì, perché non mi vedono. Feriti puoi informare di Anna Settembre in Zivillo? Aspettiamo, aspettiamo.

Stiamo facendo un intervento al buio.

Francesco, abbiamo...

Mamma, io infatti mi sono fermato.

Grazie.

Allora, finiamo il discorso dell'areoterapia.

Quindi anche tu sei dell'avviso che oggi le indicazioni si sono un po' ridotte?

Si sono un po', sì, necessariamente.

Allora, qui abbiamo l'anatomia bella chiara, il traiz l'abbiamo mobilizzato,

Appare bene l'avena mesenterica che adesso Antonio va a recuperare con la sua joanne, sollevandola e qui inizia la nostra ricerca del gerota che io suggerisco di fare sempre in modo atraumatico sotto la corda dell'avena senza coagulare e per via smussa andare come state vedendo a scollare i due foglietti che poi si evidenzieranno bene.

con queste manovre di trazione e di controtrazione, ecco qua.

Facendo questa manovra di scollamento si evita di andare fuori piano

e credo che sia, soprattutto per chi deve imparare,

il sistema migliore per iniziare bene l'intervento,

perché l'intervento, chi ben comincia a metà dell'opera, come si dice,

inizia bene se si trova bene il passaggio tra Tol de Gerota

e lo si può continuare in un piano vascolare,

in modo da proteggere tutte le strutture nobili retroperitoneali e nello stesso tempo eseguire un intervento anche piuttosto rapido in un piano vascolare.

Quindi io mi porto per quando posso in senso medio laterale fino a trovarmi dietro il colon discendente, in alto fino a trovarmi appena appena dietro al pangas, cioè il pangas lo devo vedere sollevato, sono manovre smusse che faccio con l'ultracisimo per non cambiare strumento, potrei farlo con un tamponcino, potrei farlo con l'aspiratore, insomma si può fare come uno ritiene.

io con questo strumento faccio tutto

con questo ti sei conquistato

un posto nella storia

perché la manovra smussa

è una tua caratteristica

per questo

molti usano

l'ultracistio

è una cosa che mi è venuta spontanea

la porto avanti

da tempo perché la ritengo

veramente efficace, poco elegante forse

ma efficace

allora poi dopodiché

Sotto la corda continuiamo questa dissezione alla ricerca mesenterica e qui si trova bene, si vede già, però nel caso in cui non si vedesse il mio suggerimento è sollevare il mesosigma, esporre l'iliaca di destra, eccola qui, e tracciare una linea, quindi una sorta di tatuaggio, di percorso tatuato,

che mi deve portare dall'interno dell'iliaca di destra fino alla dissezione che ho iniziato dall'alto, così.

Quindi io ho questo repere, questo percorso da fare.

Nel momento in cui ho congiunto i due piani, so che su questa linea io mi ritroverò, andando dalla superficie in profondità o dal basso in alto, sulla mesentetica inferiore.

E' chiaro che si vede bene la orta, è chiaro che quando si vede bene è meglio, ma io sto parlando in termini così didattici per far capire come comportarsi nei casi difficili.

Qui la vediamo bene, andiamo ad approcciarla comunque dal basso seguendo questa linea che abbiamo disegnato, andiamo a preparare l'arteria dalla ventizia, con una dissezione periaventiziale, quindi andiamo a preparare da tutte le connessioni linfatiche e grassose che la circondano.

ecco qua la circondiamo, la denudiamo

a questo punto come avevo fatto vedere ieri

come abbiamo fatto anche oggi

un centimetro e mezzo o due dall'emergenza

non ti sento più, che hai detto?

questo avviene a un centimetro e mezzo o due dall'emergenza

quindi non richiede neanche di vedere prima i tronchi lomboaortici

esattamente

questo è il vantaggio che un esperto come il professore Prete

evidenzia ancora di più

vedete la sezione con questa

armonica 7

ok, e a questo punto

la ricerca dei nervi viene facilitata

dalla trazione in alto

del moncone distale

dell'arteria e dal passaggio

al di sotto di essa

verso la ricerca

del gerota e told

al di là

dell'emergenza della mesenterica

Quindi qui abbiamo una discontinuità del gerota che dovremmo cercare di recuperare e il modo migliore per non entrare in un piano diciamo fasullo è quello di essere a stretto contatto con l'arteria in alto e poi proseguire in questa dissezione cercando di recuperare i due piani lavorando però più dall'alto come state vedendo che dal basso.

perché qui siamo certi che abbiamo un gerota integro e quindi nel momento in cui andremo a congiungere i due piani

siamo sicuri di non aver creato danni, insisto, alle strutture retroperitoneali, soprattutto all'uretere,

che se si va qua fuori piano lo si ritrova subito.

Quindi qui sotto l'arteria completiamo questa dissezione posteriore e qui congiungiamo i due piani.

Ecco l'uretere coperto dal gerota. Un po' di sanguinamento fa bene. Più si scolla, più si procede in questa separazione delle due fasce, dei due piani più che delle due fasce.

E meglio è? Ok. L'importante è che vediamo sempre il gerota integro e lo vediamo se siamo sempre a contatto con il gerota. Vedete che sembrava di essere arrivati chissà dove, invece abbiamo continuato a preparare, a continuare a separare i due piani.

Adesso vedo il colon discendente posteriormente, posso essere soddisfatto, mi fermo lateralmente e continuo verso il basso perché è qui che si può avere più facilmente la lesione dell'uretere, quindi continuare a preparare i due piani fino alla spina iliaca è uno dei presupposti di una buona protezione delle strutture retroperitoneali.

Ecco qua, ecco qua, vedete come poi addirittura libero l'opsos lì, esci, ok, ci fermiamo adesso per completare l'abbassamento della flessura e andare a preparare l'avena, qua ci sono delle aderenze con l'elettropelitoneo del sigma, ok, ecco io mi fermerei qui per poi approcciare il discorso mesoletto alla fine.

questo è il discorso che facevo prima

che vanno ovviamente lateralmente

sia l'uretere

che i vasi gonadici

quindi più li portiamo questa separazione

gerote tolto verso il basso

e meglio sarà poi nella

preparazione laterale

si vede bene l'uretere

si vedono bene i vasi gonadici

io non ho coagulato niente

e non c'è neanche

un sanguinamento attivo

quindi questa fase dell'emicolettomia

sinistra credo che sia finita adesso torniamo solleva la tua vena senza la

terra va bene così allora prepari a qui ci sono un po di aderenze che andiamo a

alisare a qui è già preparato vedete che già è talmente stato attraverso essi

allora andiamo a sezionarci la vena tu farai fallire le ditte di clips che poi

sono le stesse producono si strumenti quindi allora va bene qualunque cosa

basta che operiamo

comunque ci guadagnano

ok, vena sezionata

adesso sollevando

ecco qua

il mesocolon, dobbiamo

unire il piano

questa elettrocavita aperta

il pancreas rimane giù

e io mi sollevo

in questo caso sei stato

diciamo

fortunato perché

era già aperto il mesocolon

se no lo stavo aprendo io

Lo stavi aprendo tu, ma andando dal basso verso l'alto, alcune volte ti è stato necessario isolare il corpo del pancreas, la faccia anteriore del corpo del pancreas, separandola dal peritoneo.

Non ritieni che questa sia una cosa che quando è possibile è meglio evitare?

Sicuramente, sicuramente perché corri dei rischi credo maggiori, come?

Sì, sì, assolutamente sì.

Sono d'accordissimo. Il vantaggio di questo accesso, che qui da un lato è stato facilitato dall'apertura dall'alto, è che si può procedere in senso medio-laterale sotto controllo visivo.

Vedete, il pancreas fa sempre un decorso molto irregolare e noi dobbiamo cercare di evitare di entrare nel pancreas, ma nello stesso tempo evitare anche di alleggiare i vasi del mesocolon.

Ecco, vedete come è veramente un po' infido questo pancreas che sale, sale molto. Ecco qua, adesso lo sto spingendo un po' giù, va meglio. Ecco qua, ecco qua.

fammi vedere qua che cos'è

allora questo è il mesocolone che sale

qua non riesco a capire

allora vediamo un po' per cortesia

prima di fare un errore

se questo fa parte del pancreas

o del mesocolone

ecco qua, allora qua adesso si vede il passaggio

eh Fernando

vedi?

la difficoltà perché ero incerto

se abbassare qui o sollevare

invece vedo che qui c'è

un passaggio netto

e quindi mi abbasso

questo grassetto fino

c'è anche un vaso

probabilmente

ci può essere un vaso dalla flessura

infatti

eccolo qua

eccolo qua

e allora questo fa parte del mesocolon

eh sì

perché è un ramo dalla colica media

che va verso la flessura

e questa è una cosa interessante

questa è una cosa interessante

perché bisogna evitare di sacrificarlo

proprio perché la flessura ci serve

per la scolarizzazione

però siccome è corto

sicuramente avremo necessità

di capire se la flessura

ne può risentire o meno

come ti comporti tu in questi casi?

quando c'è questo vaso e bisogna

fare un'anastomosi molto bassa

quasi sempre è necessario

sacrificarlo

e il problema è che è meglio sacrificarlo

alla radice che non alla periferia

perché alla periferia può interrompere un'arcata

mentre al centro, centralmente

l'arcata di Riolano dovrebbe rimanere

no, l'unica per me è che lo vedo abbastanza grande come vaso

questo è sicuramente un vaso che va alla fessura splendida

quindi tu dici meglio selezionarlo qua piuttosto che qua

se serve

ma serve sicuramente perché altrimenti la fessura non scende mai

vedi è cortissimo

sì

io una cosa che vorrei fare

ma questo purtroppo serve a poco

quello di poter clippare

e vedere se c'è

un'alterazione nel colore

del colon

però questo può avvenire a distanza di tempo

per cui non lo so se ha un valore

però certamente questo è un vaso

che va verso il mesocolon

e certamente è un vaso che dobbiamo sacrificare

vedete dalla colica media

sicuramente

non vedo alternative

Fernando

Sì, credo anch'io, a meno che non abbia un colon sinistro talmente lungo, ma non mi pare.

No, perché vedi è proprio una corda che...

No, no, questo è sicuro.

Se si devascularizza la flessura bisogna poi eventualmente derotare il colon e portare via...

È un problema, è un problema serio.

Ma intanto questo non posso lasciarlo, questo è un problema serio.

Fa piacere discuterne con te di questo caso. Fosse stato un anastomosi intraddominale avremmo anche tentato di lasciarlo.

Ti passo un collega illustro.

Scusa Franco, ma non puoi, tu all'inizio avevi cominciato a fare uno scollamento coloepiploico.

E l'abbiamo fatto.

Se non sbaglio, io sono arrivato un po' tardi, però avevo avuto questa sensazione.

Perché non completi lo scollamento colo-ipiploico e poi questo vaso te lo gestisci alla fine?

No, ma lo scollamento è fatto, io questo sono al di sotto del mesocolon, io sono sul pancreas qui.

Scollendo colo-ipiploico l'abbiamo fatto dall'alto e qui.

Eh, ma finiscilo fino ad abbassare tutta la flessura.

Eh, ma poi mi ritrovo sempre sul pancreas e me lo devo portare. Che cambia?

oppure mettici un clamp

e hai tutto il tempo poi di valutare

se sezionarlo o no

sì ma il discorso è un altro

se io ho l'opzione

perciò ne discutevo prima con Fernando

se io metto qui una clip

e ho l'opzione

che se si schemizza il colon alla clip

la tolgo

e il vaso lo lascio

io chiaramente approfitterei di questa opzione

e lo lascerei indipendentemente

il problema è che non ce l'ho l'opzione

perché se lascio questo vaso

questa flessura non si mobilizza

questo è un vaso cortissimo

quindi non arriverà mai nella pelvi

e allora o si lascia

il tempo che ti puoi riservare sempre alla fine

cioè non è un biglietto di sola andata

eh no però

se il mio obiettivo è di portare il colon

sul pavimento pelvico

come deve essere per l'anastomosi

io mi devo porre il problema di come portarlo

cioè di come mobilizzarlo

e se lascio una corda qui

non sarà mai mobile

mobile e quindi il problema o me lo ponga adesso o me lo ponga alla fine e rimane sempre

lo stesso, non è che nel frattempo lo possa allungare.

Beh, ma c'è il tempo di fare altre cose nel frattempo.

Sì, Ruzio, però onestamente non capisco la razionalità di rimandare a dopo il problema.

Cioè, vedi, è un problema che o lo affronto adesso con la sezione o lo affronto dopo con

la sezione, non è che nel frattempo se faccio altre cose può cambiare la situazione anatomica

del vaso.

nel frattempo potrebbe non ischemizzarsi

e quindi lo tagli più tranquillamente

con la clip

se si ischemizza che ben venga l'ischemia

adesso e non dopo

se non si ischemizza con la clip

sei tranquillo

e se non si ischemizza

se io lo taglio

in questo vaso sono sempre tranquillo

perché noi lo vedremo alla fine se si è ischemizzato

non so se è chiaro

la clip non è che mi mette

nelle condizioni di poter valutare

delle opzioni diverse

se avessi un vaso lungo

se dovessi fare un'anastomosi più

intradominale allora

sì, è chiaro, mettere la clip

e direi vediamo che cosa succede

ma qui io sono obbligato a sezionarlo

poi se va male

io purtroppo devo

adottare un altro criterio di

mobilizzazione di anastomosi

per l'anastomosi

quindi mi dispiace contardirti

oggi ma qua credo che sia

sia imperativo sezionarlo d'amblè per non perdere tempo perché ritornare sui propri passi qui non serve a nessuno.

Sono preoccupato perché effettivamente questi sono rami importanti per la vascolizzazione della flessura

ed è antipatico poi avere delle ischemie della flessura, ma vedete se non stacchi questo non si mobilizza la flessura.

Mi date una garzina? Ecco, il pancras è preparato, mettiamoci sempre la garzina di protezione.

Nel frattempo adesso andiamo in laterale e vedremo, siccome sono valutazioni che si fanno non nell'arco di pochi minuti, ma a volte ci vuole molto tempo per vedere il cambiamento di colore, noi l'abbiamo avuto qualche volta, avremo tutto il tempo per valutare questo durante la preparazione del mesoletto.

Fernando, tu che dici?

No, sostanzialmente credo che l'attenzione di clampare temporaneamente quel vaso per vedere che cosa succede dalla flessura non sia sbagliata, anche se alla fine penso anch'io che avresti dovuto comunque sezionarlo.

Però, diciamo, come elemento prudenziale, soprattutto così per valutare, si poteva fare un clappaggio temporaneo.

Ma io cerco di essere razionale nelle mie decisioni, Fernando. Tutto questo è possibile.

Sì, sei deciso perché hai una grande esperienza.

No, ma se c'è un'alternativa, ok, tutte le opzioni. Se non c'è alternativa e nella mia esperienza non c'è, è inutile che sto a giocare.

o va o non va, se non va

devo trovare un altro sistema

un'altra soluzione, ma non è che

aspettando io

mi posso giocare carte diverse

non so se è chiaro, questo è il meso

lascia un po' famiglia qua

però tu adesso stai facendo delle cose

che comunque ti comportano

un tempo, certo

e nel frattempo se c'era la clip lì

allora

cambio la domanda

è diversa l'impostazione

Nunzio, cambio la domanda

ti posso fare la domanda?

io ti seguo

metto la clip

il colon non cambia colore

che faccio?

se non la tagli

se non cambia colore

la tagli, perfetto

se il colon cambia colore

che faccio?

e poi devi cambiare strategia

ma ti giochi una minima chance

che ti poteva comunque

far fare una manovra di reversibilità

adesso non la puoi fare più

Gesù ma no ti sto dicendo

e ti sto facendo le domande

se il colon non si schemizza

io posso legare

dopo aver messo la clip

e quindi

è come se l'avessi fatto io in questo momento

se invece il colon

non si schemizza

io che faccio? tolgo la clip

e poi

che alternativa ho?

che ti voglio dire

se puoi riuscire

Ma no, Francesco una volta ho visto a Modena Hild avere una situazione in aperto simile e ha fatto una sezione sul sigma per avere un'anastomosi più bassa.

All'obiezione che il sigma è un tratto del colon molto brutto per fare un'anastomosi

Lui ha detto piuttosto che fare un'anastomosi a destra preferisco fare questo

Ecco, questo è quello che ti posso riferire io per l'esperienza passata

Sempre che il sigma sia irrorato dopo che tu hai sezionato l'anestetica

Sì, ovviamente

Quello è l'altro problema

quello è anche un altro problema

però

con un'arteria

diciamo di supporto

così importante come quella della flessura

è possibile

ma vabbè sono tutte

diciamo stiamo ragionando

no no ma è chiaro stiamo ragionando

mi date il pedale per te

il pedale

dove sta scusatemi

via

stiamo trascurando accademicamente

per carità

però io dico sempre che bisogna essere razionali

in questo caso

ho la possibilità di fare delle cose diverse

prendo tutte le precauzioni del caso

se non ce l'ho

scusate, mi nutro e perdo tempo a guardare a fare

vado e vado per una strada

che mi porterà da qualche parte

ecco, adesso è sparita l'immagine

come?

è sparita l'immagine

ma è per la regia

e la regia oggi ci dà dei problemi

chiaramente non hanno pagato il conto

no sicuramente

completamente sommessa dall'epipro

avete le immagini?

no

mi fermo

c'è anche un disturbo

sull'audio

molto noioso

io non sto parlando proprio

no no no

No, no, il disturbo non è della tua voce, per carità, anzi, se parli è meglio, così c'è una radio cronica.

C'è una radio cronica in diretta?

In diretta, sì.

Ma c'è un...

Dimmi quando c'è la...

Quando c'è la carenza?

Sì, sì.

Quando avete il video?

Non potete continuare a commentare.

Allora adesso stiamo andando a mobilizzare la fessura lateralmente, adesso, l'ultimo sforzo.

Devo dire che non è agevole perché è una pressura di maschio, cioè c'è un colon completamente coperto da epiplon, sommerso da reverenze epiploiche e quindi dobbiamo scolpirlo anteriormente per poi prepararlo lateralmente.

E in questo bisogna fare attenzione perché il pericolo è sempre quello di danneggiare la parete del colon con questi strumenti stupendi ma comunque potenzialmente pericolosi e quindi bisogna sempre fare attenzione.

Allora, lo dico a voce, l'ho detto ieri, è importante che in questa preparazione del colon il... mi sentono almeno? Sì?

Sì, sì, sì.

Ecco, in questa preparazione del colon, l'epiplon resti adesso alle inserzioni diaframmatiche espleniche, perché saremo tentati a portar via qui, a entrare qui.

Invece io consiglio sempre di entrare qui, come se fosse uno scollamento colo-epiploico.

Però vedete come è veramente insidioso.

aspettando se è possibile gli appendici che sono vascolarizzati

certamente, vedete come è insidioso questo colon che fa una sorta di curva di S

dal basso in alto

allora bisogna seguire il profilo del colon

piuttosto che le inserzioni diaframmatiche dell'epiplon

quindi continuare con una sorta di scollamento con l'epiplon

come abbiamo fatto prima per il colon trasverso

seguire il profilo del colon per evitare poi di entrare nella milza

perché tutte queste inserzioni del colon dovremo poi liberarle tutte, ahimè, esce un po', la preparazione posteriore estesa fino al colon discendente ci permette di entrare con tranquillità in questo spazio laterale e insisto qui invece di entrare in alto andiamo a girare intorno al colon discendente, brutta flessura,

dobbiamo girare ancora qui

e qui è insidioso perché il colon

sale e scende da tutte le parti

è molto lunga questa flessura

soprattutto è nascosto

vogliamo provare a cambiare adesso

no, facciamo prima qua

vedete, continua ancora al di là di queste aderenze

qui non rischiamo niente

andando su queste piblon

ecco, non so se poi

domanda al chirurgo anziano

esperto

soprattutto per l'anzianità

è chiaro che voleva essere

una battuta

no no no hai detto bene

se avessi detto un chirurgo vecchio

mi sarei

di esperienza

mi sono sempre posto

il problema di queste

piplon che io perlomeno

seziono e che

lascio sul diaframma

sulla milza e quindi

con la vascolizzazione credo

vicino allo 0,01

che fine faccia

e che importanza può avere

nel degusto postoperatorio

in termini di reazione febbrile

che ne so

generalmente se non

è interrotta la gastroepiploica

di sinistra

sia da quello che dai vasi brevi

riesce sempre a essere

vascolarizzata

non mi pare

che debba avere preoccupazioni

ci sono ben altre preoccupazioni

credo che quando la flessura

sia così alta e a canne di fucile

ripiegata in due

il rischio sia quello di

devascularizzare

perché per via

via lateromediale

si può devascularizzare

il meso

il mesocolon della flessura

quello è forse il rischio

perciò io vado adesso

indovino adesso

il percorso della V

Adesso è abbastanza visibile.

Infatti, perché mi sono liberato tutto quel grasso pericolico.

Ogni flessura è diversa da un'altra, è incredibile.

È appesa al diaframma questa.

Ci sono quelle iscritte nell'ilo splenico, ce ne sono di tutti i tipi.

In genere i maschi hanno flessure sempre più difficili.

questo è uno dei grandi vantaggi

della laparoscopia

avere azzerato

le lesioni

della flessura

della milza

soprattutto delle

possiamo dirlo fra 5 minuti

no

non ti dimenticare che sono napoletano

eh vabbè

hai già dimostrato di non avere

in nessun conto

vedete qui che risale e ridiscende ancora

incredibile

la milza guardate dove è sepolta

la milza comincia a vedersi

anche il colon era adagiato lì

adesso me lo sono trazionato medialmente

eccolo

era sulla milza praticamente

ma lì c'è ancora colon in alto

qui c'è ancora colon certo

qua bisogna fare attenzione a quello che dicevi prima

per cui l'ideale è andare sempre

a circondarlo

e non andare adesso

pensate se

avessi cambiato strategia

se fossi andato qua

mi sarei trovato sulla milza

e col grasso intorno al colon

invece così l'ho liberato

e pensa a questo intervento

tu poi sei amante del

del crochet

e continui a usarlo

non so come fai perché

una flessura così guarda mi fa piacere che tu abbia riproposto questo problema perché per chi

viene dalla chirurgia generale per chi è un chirurgo vecchio di questo ne sono orgoglioso

ed è passato alla paroscopia l'uncino è molto più simile al bisturi elettrico preso con le

mentre l'ultracision è uno strumento meraviglioso

ma ha bisogno di una curva di apprendimento

non proprio banale

abbiamo visto di danni fatti con l'ultracision

non per danni dell'ultracision

danni di chirurghi che non conoscono

o che non conoscevano abbastanza bene

sono d'accordissimo

Per cui attualmente uso anch'io, e in alcuni interventi, in maniera obbligatoria, non mandatoria, l'ultraecisio.

Anch'io mi sono convertito non prestissimo all'ultraecisio perché lo ritenevo non uno strumento chirurgico, onestamente.

una volta presa

sono tutti vantaggi

come tu stai dimostrando

ricordo che

l'allora responsabile dell'ultracisione

si chiamava

come?

non lo dico?

va bene, comunque

mi cercò di convincermi e dicevo no no no

e disse però

quando ti convincerai

chiamami quando lo utilizzerai

perché ti devo offrire

una bottiglia di champagne

e così

adesso una cassa

no no una bottiglia

adesso una cassa perché si è arrivata

alla settima edizione

7

il bottone 7 io lo uso anche

lo sto sperimentando anche come

una sorta di bipolare

e immagino questa fessura fatta

in altro modo

è vero?

con un rischio decuplicato

di lesione della milza sicuramente

perché è la trazione sull'epiplon

quando è aderente al diaframma

il maggiore rischio di lesioni espleniche

non è inaperto

è il motivo per cui ho lasciato sul diaframma

tutte quelle connessioni epiproiche

benissimo

e voilà

pancras protetta dalla garzina

tutte le inserzioni lasciate in sito

e il nostro colon

colon finalmente liberato, devo dire anche colorito normale per il momento, lo vedremo alla fine, prendiamo la calzina e la portiamo giù, ok adesso continuiamo la nostra dissezione laterale, togliamo la calzina, ecco qua vedete approfittiamo della preparazione fatta prima per portarci in sicurezza verso il basso.

Ah, una cosa sempre al chirurgo esperto, la tua esperienza invece sulle TEM, che in linea teorica, a me il T2 non piace proprio considerarlo, però in linea teorica c'è chi lo fa.

Il T2 bisogna avere proprio un paziente con cardiopatia severa, anziano, con altri rischi severi per rinunciare ad un intervento.

Ok, Trendelenburg è piacere. Adesso lo mettiamo in Trendelenburg, Fernando, quindi condividi questa scelta.

Sì, assolutamente.

Allora, Trendelenburg spiccato, via, via, via, via, tutto Trendelenburg.

Grazie, piglia di mezzo sicuro.

Mi auguro che chi sta seguendo il tuo intervento possa notare la differenza dello scollamento del colon sinistro che hai fatto tu,

soprattutto a livello dell'angolo iliaco superiore

con altre dimostrazioni del congresso

di oggi e di... non diciamo altro

va bene, quindi ci sono stati altri scollamenti coloepiploici?

scollamenti o...

altre procedure?

o più o meno simili, altre procedure

di liberazione

qua abbiamo l'intestino un po' fuso

Siamo un po' sporchi come immagini, pronti a lavarsi con acqua bollente?

I maschi, i maschi, pronti a lavarsi con acqua bollente per piacere?

Perché questa aderenza? Guarda, è un po' incredibile.

Lava presto, laviamoci.

Non aveva avuto altri interventi in precedenza?

No, no, no, no, assolutamente niente.

Né appendicite acute o similare?

Neanche l'appendice? Eh, può essere, bravo, un appendicite acuto passata, mi sconosciuta.

Bravo, detto da te, consente di comune a casa felice.

No, no, scusami, maestro, era quello che stavo pensando nel momento in cui l'hai detto, ci ho detto bravo.

Allora, io non vedo bene il passaggio tra questo ilio e il colon, guardate un po' che mi capita oggi.

Ecco qua, questo è il primo passaggio.

il professor Tricarico dice che c'è il trocar sovrapubico libero

che potresti utilizzare per fare trazione sul sigma basso

questa è la mia trazione

questo lo utilizzeremo esattamente fra tre secondi

ecco qua vedi

qua abbiamo tutto in trazione

e fra due secondi

quando scenderemo in basso

avremo bisogno di una trazione diversa

io qua più che trazione

ho bisogno di esposizione

nel valutare

ecco l'appendice coinvolto in questa cosa

l'appendice è buona

nel senso che chissà

forse in passato

è questa

è questa che è adesa

comincia da qui

può darsi che abbia avuto un appendice di acuta

in passato ovviamente

adesso metti la tua pinza

nel troco al sovrappunto

così facciamo contento il professore di carico

se no non lo sentiamo

ecco qua per i prossimi tre anni

ha fatto

un sospiro di sollievo

e sono contento per lui

quando ci vocevo

almeno facciamo contento su una cosa

se no poi dice

non mi vuole più bene Franco Corcione

si che ti vuole bene

con il dovuto

decoro

perché oggi dire

ah certo certo

con Nunzio non corriamo questi pericoli

non corriamo rischi

Soprattutto con te che Nunzio non corre il rischio. Perché se viene in Puglia e comincia a frequentare i politici non sappiamo se...

Infatti, mi dispiace per voi che avete queste tendenze politiche.

Ma noi ci difendiamo.

Ecco qua, siamo riusciti a liberare senza danneggiare niente quest'appendice, quest'ileo, ecco qui, dal sigma.

Può darsi anche qualche diverticolite.

Ok, allora lascia tutto adesso.

No, no, tu no, tu lascia, tirati il...

Perfetto.

Allora, procediamo dall'alto verso il basso alla ricerca del nostro...

Bello Marco.

Io le calzine non ce le ho dentro, vero?

Me ne date una?

Allora adesso inizia il secondo intervento, dico io perché è un vero secondo intervento, bisogna affrontare le migliori condizioni, le migliori condizioni significa cercare di coniugare una nerve sparing con l'aspetto oncologico di una buona eccessione a meso letto.

Per cui procedo dall'alto in basso come ho fatto prima seguendo quella dissezione told gerote che chiaramente qui assume un altro significato perché andiamo a scendere tra poco al di sotto del promontorio, però proteggendo i nervi e quindi andando in questa dissezione comunque eseguita con manore di trazione e di contratrazione.

Possibilmente in un piano avascolare.

coniugare, come raggiungere l'obiettivo che ci proponiamo sempre, non sempre lo raggiungiamo,

di coniugare i due aspetti oncologico e funzionale.

Allora, Fernando, non è una piageria, ti stimo moltissimo,

so che sei un grande aspetto di Mesa Letto perché mi hai sempre portato dei filmati eccellentissimi

e allora io procedo e parlo come se stessi solo.

Tu mi dovresti fare la grande cortesia di fermarmi, aggiungere quello che devi aggiungere e eventualmente farmi modificare la mia dissezione. Non sto scherzando, è una cosa secondo me utile per me, per chi ci sente, non dico per te che...

Ti ringrazio molto. Ovviamente stai procedendo in maniera eccellente, trovando il piano di scollamento, l'unico piano a vascolare esistente tra la fascia pelvica parietale e la fascia pelvica viscerale, che poi è la fascia mesoreptale.

e che è quella traslucida che adesso stai spostando con la garzina in avanti.

Ecco, questa è una dissezione che è stata definita da Sharp, da Hilde, cioè una dissezione non smussa,

cioè senza sanguinamento, come in realtà stai facendo, perché tu usi uno strumento che a noi può sembrare esclusivamente smusso,

poi in alcuni momenti fai delle piccole coagulazioni che mantengono il piano integro e avascolare.

Ecco, ti apri progressivamente il peritoneo pelvico, prima da destra e poi da sinistra, e procedi con la dissezione. Prima sulla faccia posteriore, ovviamente, e poi sulle laterali.

Eh, sì, sì, ci sono degli urlatori.

ecco qua

ecco perché avevo difficoltà a mobilizzarlo

lo prepariamo subito

una cosa che sto notando

sali sali sali

vedete qui già mi sembra grigio il colore del colon

e vedete qui come è rosso

vedete la differenza

è un'impressione cromatica

che ho veduto solo io

il professore Tricarico dice che è uguale

non avevo dubbi

Binunzia, conoscendo Tricarico non avevo dubbio.

Ecco, esattamente, con la trazione c'è una corda adesso, ecco, che è determinata dal nervo ipogastrico di sinistra, è lì, ecco, ci sei sopra.

Ok, abbiamo recuperato il piano di prima e quindi più facilmente adesso ritornando sulla nostra posizione, prendi qua, un po' più sopra, ok, ok, solleva, prepara i pinot, ci sta felice dal basso, esce un po', è un mesoletto poco rappresentato devo dire, si vede bene la corda del nervo, del plesso.

non ti devi esporre così

lo spazio

il bacino è veramente

strettissimo questo signore

forse è meglio mettermi un pinuzzo

piuttosto che la calzina

no, prenditi un po'

un po' più indietro

così evitiamo la corda

ok, vai, mettila in trazione

ok, vedi, così non ti sporchi

la calzina la togliamo

mi metti il pinuzzo

e lo sollevi, no no, senza spingere

non ho capito se quella corda

è l'ipogastrico di sinistra

o il plesso ipogastrico

prima della separazione

dei due rami

esce un po', vediamo un po', seguiamo

sembra un tronco unico

sembra unico

scendi

un tronco unico prima della separazione

dei due rami

credo di sì

perciò sto andando con un po' di cautela

Sì, sì, ma tutte le catture sono...

Ok, continuiamo la distinzione posteriore prima.

Mi date... no, spingi troppo.

Ecco, ok, sì, segui là.

Ecco, sì, benissimo.

Benissimo, perché...

Ok, adesso diamo la calzina.

Francesco, dai una qualche importanza tu alla sede del tumore,

non la distanza dall'ano

soltanto ma anche

al coinvolgimento di parete anteriore

o laterale o posteriore

certamente se è anteriore

c'è il problema della denoviglie

perché

si discute molto sull'approccio

al di là della denoviglie

se sacrificarla più precocemente

o più distalmente

e quindi se è della parete anteriore

c'è questo problema

E nel caso in esame della parete posteriore, il tumore, siamo un tantino più fortunati, perché?

Sì, è senz'altro meglio, sia per il paziente che per il chirurgo, credo.

Certo.

Solleva il pinuzzo.

Anche perché, come ricordavano gli antichi chirurghi, sei centimetri posteriori sono una corda su un arco,

sei centimetri anteriori

sono su una linea retta

bravo

e quindi si riesce a recuperare

forse qualche centimetro

di parete rettale

maestro

allora è la discussione

che ho fatto prima

perché mettendo il paziente in posizione

ginecologica e poi la misurazione

la più precisa a mio avviso

noi abbiamo visto che

era a sei centimetri però

Però io spingendo è come se il tumore salisse un po' di più.

Allora mi sono detto, siccome volevo fare una cola anale,

vediamo prima, perché se si fa certamente una cola anale,

io sto assumendo un altro atteggiamento,

cioè sto cercando di preparare la linea di sezione del retto

prima dell'intervento laparoscopico,

quindi mi porto

con il divaricatore

qualsiasi

noi usiamo il Rostar

che c'è in qualche parte

a sezionare

al di sopra della linea dentata

il retto

chiuderlo per 2-3 cm

in modo che quando si sceglie dall'alto

senza andare a cercare

correttoscopie e quant'altro

noi abbiamo già la linea demarcata e sezionata

non so se è chiaro

ma questo lo fai

all'inizio della procedura

esatto, prima

no, no, no

proprio all'inizio

primo step

e poi procediamo

con la via alla paroscopica

nel senso che io adesso

probabilmente già

avrei capito dove

finisce il retto

da preparare e dove mi devo

fermare, non so se è chiaro

invece io adesso continuo senza sapere effettivamente dove andare

perché so dove andare

una polemica recente

come sai per tutte le TM

invertite

che fanno parte per via Transalena

uno dei punti a favore

è che si inizia la sezione

no no no

questo è un altro discorso

Io l'ho fatta e sono per il momento contrario, non so chi ve ne pensa.

Se è possibile dalla regia togliere il castiglio di tutti, perché è parecchio disturbato l'audio.

Di Francesco Ciro.

Allora, intanto lo dico ai giovani, adesso vado a congiungere il mio piano di istruzione con infusione.

vedete, a differenza di una donna

la decisione avviene sul retto

e qui avviene

sull'aprica del dallas

praticamente sul vestante vescicale

no, dicevo

volevo sapere il tuo parere

sulla PME per via

transanale

perché è un po' una moda in questo momento

molti si sono lanciati

sulla scorta di lì

nella letteratura

non c'è una documentazione

diciamo

rispettabile che questa via

sia via dei risultati

migliori

me lo piace

perché il landmark non sono per niente

noti

ecco allora per via posteriore

si può

arrivare facilmente a trovare

la fascia di solitari

ma la via interiore e laterale

è completamente diversa

si dice che si vede meglio

secondo me, non ha mai visto bene allora il lavoro studiato.

Perché sembrava la tua cattiveria per me.

No, no, no, va bene.

E poi è una cattiveria innota, diciamo così.

Ora lui...

Non ho capito?

No, noi abbiamo fastidio in tutti, io sento un po' fretta, tu l'hai dovuta ogni tanto, però sento abbastanza fretta.

C'è il crepitio e il fastidio successivo, è godante, non so se è godante. Dall'Orientino si può fare qualcosa, è godante, è godante.

bisogna fare un po' Gesù e un po' Maria

già qua

finisco prima la

obbligazione posteriore

che avevi circondato

anche anteriormente

verso in alto

dove scende le seminari

quindi vado direttamente

sulla venovie

perché

è molto fragile

quando è anteriore il fiumore

come dicevi prima

qua si può riprodurre

la venovie

perché i saccassi sono neri

Mi sento malissimo, mi sento lontanissimo e disturbato.

Allora, volevo chiederti, nei tumori anteriori, l'opera è proprio quella di come è attraversata la benedizione.

Quindi, a che dire, questo è esagerato.

Qui non abbiamo problemi, qui ce la prepariamo e ci viene un retto extraterritoriale, ma nei tumori anteriori si pone questo problema.

Io credo che bisognerebbe arrivare sul pavimento pelvico posteriormente, spingere in avanti la dissezione e poi decidere di sezionare il punto di sezione della genoviglie.

Quando è anteriore il tumore?

Quando il tumore è anteriore, ma generalmente avviene al di sotto delle vescicole seminali, prima della capsula pancreatica, prostatica.

tu la dissezione posteriore l'hai complicata?

no no no

un po' amplificato

come se fossi parlassi

Finalmente ti risenti

Io invece ti sento adesso amplificato

Va bene

Allora mi allontano

Vedo di parlare poco

La voce è metallica

Scusami, ho sbagliato a dire

Va bene, ma non fa niente

La conosco bene la tua voce

Allora

Non mi devi muovere

Questo bacino stretto

Mi ha dato enormi problemi in open

Certamente

Mi date la calzina per piacere? Datemi una calzina pulita, ti devi anche lavare perché sei sporco, così abbiamo una visione migliore.

Franco, ciao, sono Silvio Testa.

Caro Silvio, non ti avevo sentito, sapevo che c'eri.

No, ti ho guardato anche stamattina, soprattutto in momenti anche non del tutto semplici.

Sì, volevo chiederti, ne abbiamo parlato anche ieri con il professor Prete, io ho presentato una cosettina su un retto, diciamo, quello che io considero un retto difficile, cioè soggetto appunto magro, però molto obeso, pesante, eccetera.

Cosa pensi di queste novità che adesso stanno riempiendo la letteratura della resezione del rete?

Esatto, cosa ne pensi? Pensi che sia una strada percorribile?

Ti sembra che adesso sia ancora un esercizio come forse è ancora tutto da discutere

se poi sia così una strada che semplifichi la nostra vita

per chi come anch'io mi interessa diretto e cerca di farlo il meglio possibile

oppure pensi che abbia

un'evoluzione

tutto questo

Silvio tu mi conosci bene

ho il piacere

di conoscerti bene

e allora ti dico

con la franchezza che

ho sempre in tutte le cose

la chiarezza che cerco di avere

in tutte le cose della mia vita

allora questo è il passaggio, vedete il laterale

sei d'accordo Fernando?

allora ti dico francamente che

che intanto una TME open, la paroscopica, diciamo open o la paroscopia, per non dire anche robotica,

è un qualcosa che noi chirurghi dobbiamo ancora imparare come si deve.

Primo, nel momento in cui stiamo cercando di mettere a punto qualcosa di importante,

trovare delle vie alternative che, per quanto uno possa essere affascinato,

per quando uno possa conoscere l'anatomia

sono delle vie alternative poco naturali

al nostro immaginario chirurgico

vedi quando è nata la NOZ

il problema che si è creato subito

la nuova anatomia vista dal basso

i nuovi problemi di accesso eccetera

poi è svanito tutto nel dimenticatoio

allora anche qui io penso che i disforzi dei chirurghi

dovrebbero essere mirati piuttosto

a implementare le loro conoscenze

in termini di anatomia chirurgica e di dissezione

e quindi migliorando ancora di più

quello che può essere una TME

ripeto sia open che la paroscopica

e poi forse un domani

ma chi propone questo accesso

intanto cavalca una tigre della novità

che noi sappiamo bene

se non ci sono delle valutazioni scientifiche

è sempre qualcosa per carità

io sono il primo a portare novità

però dire che si deve fare così

mi sembra un po' esagerato

secondo

io personalmente l'ho provato

non mi sono trovato bene

terzo ho visto già due

complicanze gravi di seconda mano

che chiaramente

probabilmente non ci sarebbero stati

in caso di accesso diverso

e allora mi pongo il problema

di fare bene

quello che dovrei

saper fare bene

e poi semmai considerate la tipologia di pazienti pensare ad altro.

Non so Fernando che cosa dice qui.

Assolutamente d'accordo.

La tua voce autorevole in questo campo dovrebbe consigliare prudenza a tutti quelli che danno dimostrazioni

come di una tecnica acquisita che invece è qualcosa di assolutamente...

Ma sì, perché poi viene propagandato come metodo semplice e invece no, assolutamente.

Una notes fatta per una colecistectomia è un conto e può dare già quelle complicanze molto severe, ma fatta per una malattia oncologica come il cancro del retto è veramente una gravissima imprudenza.

È qualcosa di difficile.

se qualcuno ha cominciato

tipo Lessi mi pare che ne ha fatti

40 casi, ha pubblicato

cioè continui pure

e poi quando la tecnica sarà

standardizzata e avrà

dato allora si potrà pensare

questo è il momento

allora io dico tutto si può fare per carità

ripeto io non voglio assolutamente

lanciare la prima pietra io sono il primo

peccatore però non si può propagandare

come semplice

un qualcosa che non esiste neanche

del nostro immaginario anatomico

chirurgico, non so se è chiaro

la visione che in questo momento

il percorso che sto cercando di compiere

è un qualcosa che mi è molto familiare

ciò nonostante

posso avere difficoltà interpretative

posso avere delle complicanze

figuriamoci a fare la stessa cosa

senza avere l'adeguata esperienza

ma veramente

e poi ripeto, in Italia ma anche in Europa

il numero di chirurghi

che fanno bene la TME

io non sono tra questi

è veramente ridotto al lumicino

allora piuttosto che cercare

strade nuove, cerchiamo di implementare

e migliorare quelle che conosciamo

questo è il mio messaggio

benissimo

scusa, rubo ancora un attimo lo spazio

a prete

hai pienamente ragione, di fatti

siccome qui in sala ci sono tanti

giovani, volevo ricordare

lunedì tu inizi

il corso della SIC

per richiudere la paroscopica avanzata

offerte formative altrettanto interessanti le propone la COI sui vari campi della chirurgia moderna

io credo che prima di affascinarsi di una tecnica

io peraltro devo andare adesso, mi hanno invitato ad andare a vedere Dalassi

per curiosità ci vado con gran piacere

Però forse i più giovani devono imparare a standardizzare queste metodiche, ecco perché hanno la possibilità di cercare di frequentare questi corsi che comunque danno, sia quelli della COE che quelli della SIC, qualcosa di un po' diverso, qualcosa che non si impara tanto facilmente.

Quindi benvenga questo tipo di arricchimento culturale che l'università non dà e la specialità forse anche meno certe volte, insomma, se dipende da dove questi giovani si formano, se sono in scuole di un certo tipo o di altro tipo.

Non sento più, non sento più, oh non sento più e non sento più, non siamo più collegati, non siamo più collegati? Allora mi fermo, mi fermo, mi serve o Angelini o Trombetti con rettoscopio, qualcuno che fisso qua.

ci siamo, fatemi sapere

se siamo corretti, io sono fermo

do you like, just arrived

what did you do

until this moment

the other case, until this moment

only

the corriset

no, more than all the

no, adesso dobbiamo fermarci

e dobbiamo aspettare loro

perché poi la discezione è laterale

ci possiamo fermare?

ci potete dare l'audio

ma ora è finito di là lo stomaco ragazzi

ma è molto difficile con le cistectomi

ci dite se siamo collegati

ah si

ecco dai questa visione

ci siamo o no?

no? che c'è?

ci siamo? chi si è lavato?

uno tra le gambe

chi ci sta? possiamo avere la diretta?

anche ieri

ci siamo?

si

curioso

io sono fermo

mi date la diretta

meno male siamo tornati in diretta

mi senti?

si si si

ti vediamo anche

hai delle radici sacrali meravigliose

quella di destra

ce ne sono almeno due visibili bellissime

mi sono fermato per farvi vedere

la dissezione posteriore

adesso che io ho cercato

di portare lateralmente

sempre per via smussa

Adesso lascio questa garzina e vado lateralmente, con l'aiuto del pinoz mi divarica giù, no no qua, un po' più sopra, e chiaramente i rami a destinazione rettale vanno sacrificati.

Sì, quelli che una volta si sosteneva fossero le ali. Una volta si diceva i ligamenti alari, poi hanno scoperto che non c'erano strutture ligamentose ma erano soltanto zone di particolare adesione linfatica e nervosa.

per rami nervosi del plesso parasimpatico e lì c'è una radice sacrale che sta staccando

molto stretto il bacino del signore essendo maschio saltato di nuovo ma le immagini ci sono

ragazzi però quest'anno è penibile fermiamoci senti un po' Fede adesso senti un po' giusto per capire

io sono sceso parecchio dietro senti questo

no ma io devo preparare

tutta la parte antica

grazie che pena

vai qua dentro

vai da qua dentro

fammi vedere

entro entro

non vedo un cazzo

dammi la bipolare

mi dite quando siamo collegati?

si forse l'audio ce l'abbiamo adesso

ci siamo?

si anche

ero fermato a fare un po' di amostrasi qua

grazie

questo intervento somiglia alle telenovele

che si interrompono

sul più bello

volete sapere come va a finire?

e adesso la prossima puntata

possiamo prevedere come va a finire

tra una settimana

allora, Fernando

io faccio così, però dammi dei suggerimenti

io vado prima posteriormente

come ho fatto vedere

c'è tutto al mesoretto integro

esci, esci

Quello è il pavimento pelvico, lì c'è il plesso pelvico e le radici sacrali che devi forse ancora staccare completamente.

Adesso dovrebbe comparire la parete pelvica laterale e il muscolo del pavimento pelvico.

così ok e la stessa cosa la facciamo dall'altro lato dall'altro lato

approfittando del fatto che posteriormente la dissezione avvenuta

molto molto lateralmente quindi entro il pinozzo qua tu prendi qua sopra stringe

Allora, portiamoci sempre verso il basso. Metti il tuo Pinuzzi dentro. Solleva il Pinuzzi. E qua effettivamente passerebbe anche un... Mi sentite adesso?

È importante che continuiamo a vedere almeno.

Dicevo, mi sentite? Niente? Regia? Vedono ma non sentono?

Ah, sì. Sì, sì, sì. No, no, si era interrotto il mio...

Dicevo, è un lavoro certosino, vedete qui il bottom sign degli inglesi, il culetto degli italiani, siamo più sessuali.

E soprattutto nella parete laterale che è difficile avere questa documentazione.

Soprattutto nell'uomo, nel maschio.

Il maschio è così.

Non spingere molto, no no no, lateralizza di solo, lateralizza di solo qua, vedete il passaggio laterale adesso?

Soltanto quando il piano posteriore è identificato si riesce a capire bene la dissezione laterale, in quale piano, perché la dissezione laterale è la più complessa e anche la più rischiosa dal punto di vista funzionale per le funzioni urogenitarie.

Lì si vede bene che mano a mano che la dissezione avanza, le radici sacrali rimangono lateralmente.

Si adagiano lateralmente.

Eh sì, mentre prima sono attratte dalla divaricazione.

Lo stai tirando a soffio, vedi? Lo stai tirando a soffio e me ne accorgo.

Chi è che vuole Antonio Sciuto specializzando?

Ma ce ne sono molti altri in vendita, eh?

No, no, ma questo è regalato, questo è regalato, mangia solo cannoli siciliani.

Ma per qualcuno siamo disposti anche a pagare.

Addirittura? No, pagate me, io ve lo vendo.

Lascia un po', lascia un po'.

C'è un compratore, c'è un compratore, abbiamo...

C'è un compratore.

Devi stabilire il prezzo.

È siciliano? Arance e cannoli, arance e cannoli.

Ciao Francesco, buon lavoro.

Grazie. Cannoli e arance per dieci anni.

tre volte all'anno

ebbè allora lo prendiamo noi

no ma arance siciliane però

non pugliesi

vanno bene

il siciliano è la mia sinistra

hai capito Francesco?

no no che hai detto?

Giuseppe Modica sono

lo so lo so

Peppino te l'ho riconosciuto

ciao buon lavoro

e perciò sei intervenuto

esatto

e che devo fare?

che devo fare

è una virtù dei forti

per ora te lo piangi tu

esatto

ma dai non ti lamentare che sei circondato

da tanta brava gente

è vero è vero

lo sperimenterai anche quando verrai la settimana prossima

no non sto scherzando

la forza mia, io lavoro solo con loro

io lavoro solo con loro

poi hai un'equipe infermieristica

super

lasciamelo dire

un'equipe infermieristica super

Super, ragazzi avete sentito il professore Prete?

Assolutamente.

Martedì, Champagne.

Allora, adesso vediamo...

Noi come sai siamo nomadi.

Bellissima questa documentazione, Francesco.

Grazie.

C'è ancora qualche cosa forse posteriore.

Anche a destra, piglia un po' qua, Antonio.

Sì, forse è a destra, sì.

Adesso dovrei valutare con l'aiuto del dito, se è possibile, se non è possibile, se non è chiaro, con l'endoscopia,

se ci sono i margini per una

una meccanica

o se c'è

forse è meglio che finisci la dissezione

si si ancora presto

poi basterà un'esplorazione digitore

tale

si si si

anche perché si sente bene

una bella masserella

ripeto che abbiamo apprezzato bene

quando l'abbiamo messa in posizione

ginecologica

ecco lascio le radici sulla destra

lì si vede bene

Come avete visto ho cercato di evitare la presa diretta del mesoretto, portando avanti il concetto di HILD, di Pinoz Technique, cioè di approccio con garze, con tamponcini, in modo da evitare poi le lesioni capsulari, qui il tumore non raggiunge la fascia mesorettale, quindi siamo tranquilli.

però è il concetto che bisogna portare avanti

nel frattempo la flessura di nunzio tricarico

si vedrà se ha cambiato colore

il nunzio non lo potrà gradire

ma sta lì il nunzio?

no, credo sì

già è tornato?

sì, è tornato

ma c'è ancora molta gente?

beh sì, abbastanza

in genere il venerdì pomeriggio

o poi

no no no

c'è chi anche ha rinunciato al pranzo

per seguirti

tu?

si ma non solo

ecco

c'è Costanzo Natale che fa sentire la sua voce

dicendo che anche lui ha rinunciato

grande Costanzo

grande grande

saluti

ecco qua sono caduto

datemi bipolare

forse è sporco

la telecamera

adesso la puliamo meglio

pronti acqua calda

ok acqua calda via

siamo scesi adesso quasi nel canale anale

si è visto bene il pavimento pervico

puliamo bene il trocker

via

ok ok

lascia un po' tutto

andiamo di qua

entra con l'ottica

ancora anteriormente

io prendo

ecco qua

qua posso trazionare

la parete del retto

l'impressione è che a sinistra

sia completo

anteriormente no

non anteriormente, lateralmente

no no, dicevo anche anteriormente

forse devo scendere ancora

solleva, ecco ok

mi divarichi molto e si chiude l'angolo

capito? esci

di qua bisogna scendere ancora

prendi la tua

adesso non c'è il disturbo

è un problema di regia

prima è cominciato così

è andato aumentando

io qua

sono arrivato

io sono arrivato

non penso che debba fare altro

io sono arrivato

vediamo un po' a destra

non c'è ancora la parete

rettale

e forse posteriormente

sulla linea mediana

se non ho visto male

lateralizzati

mi date la calzina

quello è il dito di Felice

ah è già all'esplorazione

mi date la bipolare

forse dovresti rimanere

un po' più all'interno

perché quello è proprio il pavimento

muscolare nudo

un po' di bipolare

posteriormente sono sceso

abbastanza

dove sta il mio bipolare

invece di guardare che

incanti anche i tuoi collaboratori

i più stretti. Un po' di aspirazione per piacere. Esattamente. Eccolo lì il piano. Sì. Aspetta.

Ho sentito anche il tumore adesso. Sono scattato praticamente sul tumore. Ecco qua. Usciamo

con l'aria? Ah, sempre la stessa. Vedete? Eccomi che non si coagula. Mi date la bipolare? La radice si vede bene che va in laterale.

Devo perfezionare le mostrasi perché ho questo sanguinamento un po' strano. Non dovrebbe esserci

niente di che qua. Ok, datemi ultracisa. Non c'è? Ma anche la... ma tutto? Ragazzi, boah. Io se fossi

Olimpus Johnson

non mi darei un soldo

onestamente

e qua basta, mi fermo

posso mettere qui

tira

tira

abbiamo perso un'altra volta i collegamenti

siamo ritornati a lavorare

che dicevi

lascia tutto

entra

e anteriormente devi sollevare

non devi spingere, devi entrare

mi meno e sollevato

vogliamo mettere il divagatore di vero

scusa, ma vieni qua

voglio capire una cosa, lascia

e questo è un altro coglione

mamma mia

e tengo proprio l'apoteosi intorno a me

pronto?

eccoci

ci siamo convinti che sei tu che interrompi

eh sì perché

il video

per non farci capire

tutti i tuoi trucchetti

io mi fermo

perché voglio sentire i tuoi commenti

allora qui

il dito di Felice entra

mi dice che bisogna scendere ancora

anteriormente

ma sente il bordo inferiore del tumore?

lo senti?

no, non la sente più

non la sente più

perché ci sono due centimetri

un centimetro sarebbe sufficiente

ma due centimetri sono

l'ottimo

tu che avresti fatto

avrei messo una stapler adesso dal trocar sovracubico

si infatti adesso mi accingerò a mettere anche io una stapler

voglio cercare di guadagnare ancora qualche millimetro se possibile

entra qua anteriormente

si vede molto bene la capsula prostatica spostata in alto

è una visione molto bella

questo è il retto

penso che sono arrivato

Fernando

sì assolutamente

mi date la saturatrice

credo che chi esplora

se non sente più

il bordo inferiore del tumore

sia a distanza di sicurezza

tu lo senti?

adesso noi mettiamo la stapler

e poi rivalutiamo il tutto

dammi la stapler

sovra pubblica 45

45

perfetto

che pensi della 60

per questo uso, Fernando?

la 60 è difficile

io sono tornato

45

per questo è ottimale

vedi, siamo tornati tutti quanti

la 60 un solo colpo è meglio

invece senza sapere

abbiamo fatto

c'è qualche bacino femminile che ospita

una 60 pure a quel livello

ma se no

riesci a vedere la punta

un altro colpo ci vuole

allora lui ha valutato

ti sei sporcato aspetta

ha valutato a branche aperte

la distanza che

lui dice un centimetro e mezzo

un po' più di un centimetro

un centimetro diciamo

può essere sufficiente

se il professore prede ci dà la benedizione

e noi

vediamo che cosa sei disposto a dare

per questa benedizione

tutto quello che volete professore

allora vado?

sicuro? siete sicuri?

siamo sicuri

carica verde, primo colpo

non si articola

ecco qua, no, non si articola

non si articola, ok, figuriamoci alla 60

sarebbe stato un disastro

mettiti il tuo pinozzo qua

siamo scesi non male

dai

questo non hai bisogno di

angolarla

bravo

infatti entro così, si vede l'estremità

aspetto qualche secondo

sì

1100, 1200

1050

ultracision

ecco, questa è una cosa che

io non condivido

permettimi, perché non

usi un taglio freddo

prima hai usato

l'ultracision per lo stop

è la stessa cosa

ma ti da

dà fastidio usare delle forbici

non le tengo proprio sul tavolo

ecco perché

ecco qua

allora datemi una garzina pulita

farai fallire anche le ditte

che fanno strumenti

la paroscopica

tutto mi si potrà dire nella vita che faccio fallire

a parte i device

con la potenza

ultrasonica

ok

bipolare eccetera

Girati. Visione finale se volete. Piano delle vescicole seminali, della prostata, l'accesso alla pelvi, le radici sacrali, se riusciamo a farle dividere, eccole qua.

ok ok allora adesso recuperiamo dove sta il retto sezionato vedete la fascia che

copre il plesso duretere e a questo punto recuperiamo il moncone di sale

No, sì, sì, intanto diamo un'occhiata dentro.

Esce, esce, esce.

No, mi sembra buono, dai.

Mi sembra buono, dai.

Dai, dai, dai.

E forse ha ragione lui perché prima mi sembrava più scuro.

Non lo vedo neanche un po'.

Comunque, non problem.

Allora, a questo punto desuffriamo

e andiamo per lo step open della mini-laparotomia.

Desuffriamo.

Allora, altra domanda che faccio io a prete, ma giusto perché ci sono tre chirurghi in sala che ci stanno ascoltando e io ho detto che questo incontro è molto produttivo proprio perché c'è prete in sala.

Voglio chiedergli, in questa anastomosi, mi risponda bene, professore, hai avuto esperienza? Sicuramente. Ma che cosa pensi di un'anastomosi latero-terminale o, vado per dire, mini-pouch o, vado per dire, Knight-Griffin termino-terminale?

Quale delle tre opzioni? E un commento sulle tre opzioni.

Guarda, innanzitutto mettiamoci d'accordo, Knight e Griffin sono comunque l'anastomosi che farai, perché sarà una circolare su una lineare, quindi questo è Knight-Griffin.

Adesso la valutazione di latero terminale o pouch

Ti dico il mio parere

Io ho cominciato in open con le latero terminali

E ho avuto una serie di piccole decenze sul moncone cieco

Tant'è vero che lo chiudevamo poi per un certo periodo

Con una doppia borsa di tabacco

E non con una sutura lineare

Quello è il rischio

Una volta ho avuto anche nell'uomo una fistola con la vescica, o meglio io credo con la vescicola seminale, con pneumaturia, dal moncone cieco.

Con quella laterale diciamo.

Sì, il moncone cieco di una latero terminale. Tutto questo facendo una piccola pouch non si ha, secondo me perché la pressione a quel livello viene ammortizzata dal neo serbatoio.

E comunque io non ho avuto, ho avuto dei scienze dell'anastomosi anche per le pouch ma non filtrazioni dal moncone cieco, per cui e anche dal punto di vista funzionale credo che una piccola pouch a quel livello dovrebbe essere la soluzione migliore, questo è il mio parere.

Il problema di questi pazienti è soprattutto la qualità di vita, intanto questi credo che lo proteggeremo, siamo sempre imbarazzati tra no coil e gliostomia,

abbiamo standardizzato

che se il paziente

non ha fatto radio

e se l'anastomosi

ci sembra di buona qualità

se le prove idropneumatiche

sono buone

se non ci sono problemi di nessun tipo

mettiamo il nocoid

altrimenti iliostomia

e quello che dici

è vero, nel senso che

comunque il problema funzionale

è importante in questi pazienti

io il problema funzionale l'ho visto abbastanza

migliorare con

la laterale

però

perché praticamente a un punto di vista funzionale

se ci pensi si comporta

allo stesso modo

ma sono d'accordo con te

che mi ha dato più problemi

sono d'accordo con te

e allora forse conviene fare una piccola pouch

una piccola pouch

di 5-6 cm

dicono anche

Anche che dopo un anno rispetto ad una termino terminale le cose si equivalgano, ma non è vero, non è vero.

C'è un lavoro di Fazio che dice che dopo il terzo anno è ancora documentabile un vantaggio della pouch rispetto ad una anastomosis straight.

No, ma poi non facciamo una pouch, facciamo una mini pouch, se no una sudadice da 60.

La pouch colica deve essere piccola perché all'inizio era da 10-15 cm, poi c'era il problema delle evacuazioni col clistere, difficoltà di svuotamento, aumento dei disturbi.

No, deve essere comunque una piccola pouch, non più di 6 cm.

Usiamo infatti l'Echelon 60.

L'Echelon 60, sì, che viene un 5 cm abbondante, misurato in due.

Troppo piccola la minera paratomia, ragazzi.

Quando esce fuori, è così. Vai, riesci a girare.

Mi sarà rimasto un centimetro.

L'amaro calice deve...

Non so dove sei andato a finire.

Chi?

Non vediamo più l'imbacito, vediamo...

Ah, più niente, regia...

Ah, ecco, sì, sì, sì, adesso vediamo...

Abbiamo una regia di grande eccellenza oggi.

Ecco, tu hai fatto un fan, Nesteel.

Sì, a te non piace.

potuto risparmiare questo taglio

facendo un Mecca Gorn

che poi ti sarebbe servito per una

ilirostomia

intanto vediamo di non farlo

aspettiamo di non farlo

e poi ti dicevo ieri

Fernando che

secondo me

devi fare un taglio più ampio

di quello che serve

per un'iliostomia su bacchetta

è vero

allora sì, il tumore mi finisce qua

c'ho il mio polpastrello eccolo qua ci avrai un centimetro perlomeno sì mi piace la qualità della

fascia mesolettale mi piace il colore del colon mi piace la mobilizzazione che abbiamo dato con

l'abbassamento della flessura a questo punto facciamo un'anastomosi facciamo prima una

pouch nella pouch ci mettiamo la la testina quindi nell'apertura del colon quindi dobbiamo scendere

un po', dobbiamo scendere un po' perché altrimenti non scende. Non usi misurarla sulla...

Sì, sì, questo stavo facendo. Questo stavo facendo. Sulla sinfisi pubblica? Sì, la sinfisi

pubblica è questa, stavo valutando, facendo una... 5 centimetri oltre la sinfisi pubblica

arriva... Eccola qua. All'ano. Questa è la sinfisi, 5 centimetri, quindi questo dovrebbe

e quindi la pauccia dovrebbe venire qua

questi 5 cm qua

allora

datemi un attimo l'ultracisio

tieni tu felice

il punto di arrivo

dai

ok

no no tanto teniamo il pulsantino

un po' di luce meglio

e Nuzio dove sta Nuzio?

eh si è il vertice della pauccia

il vertice della pauccia

quindi bisogna andare più in là

a che ora finisce il palazzini oggi?

fino a che ora dobbiamo operare?

alle 6

fino alle 6 mi dice la giuria

oh mamma mia

che facciamo fino alle 6?

facciamo fare?

ma tu con questo

no no

hai raggiunto l'apice

ti ringrazio

quindi me ne vado

faccio operare

una sprenettomia a Felice Pirozzi

per due motivi

prima perché così me ne vado

sarò qua ovviamente ad assisterlo

ma soprattutto

per fare felice il Felice Pirozzi

no, per far felice coloro

che pensano di non poter mai fare

una sprenettomia

perché se la fa Felice Pirozzi

se la fa Felice Pirozzi

sono in grado di farla di tutti quanti

questo è il mio ragionamento

e quindi dare coraggio alle persone

che si disperano

e dice ma io non farò mai un aspetto mio

poi vedono felice

allora posso fare questo

questo è un motivo serio

dare una spinta in più

ma fai firmare un consenso

si come no

come?

scusa non sento rumori

c'è un professore illustre

che ti vuol parlare

ciao sono Angelo Filippini come stai?

carissimo Angelo bene

bene tu?

non ti avevo sentito

come al solito una bellissima cosa

ho fatto?

come al solito

un bel intervento

grazie

ho sentito parlare prima con

con prete

una discussione altamente tecnica

bravissimi

ti voglio chiedere solo una cosa

hai esperienza della coloplastica trasversale?

no

ne ho fatto una sola in vita mia

ti dico francamente

ne ho fatto una sola in vita mia

perché ero attirato

da un intervento

che potrebbe rispondere a tante

ma ho avuto paura

perché dico in effetti io vado a fare

manualmente

una colotomia e poi una colorafia

correndo un rischio

che invece

con le strutturatrici

cerco di correre il meno possibile

non so se è chiaro

si si ho capito

è un'opzione

è un'oppulsione chiaramente

però ho paura

sono arrivato alla 38esima

ho paura della trazione

ho paura della trazione

noi la facciamo

con la strutturatrice meccanica

molto più semplice

incidi in un senso

incidi in un senso

e poi ricuci nell'altro

mi sentite?

si

dicevo incidi in un senso

e poi ricuci nell'altro

Sì, allora a 3 cm dalla linea di sutura, cioè a 3 cm da dove cade l'anastomosi, devi cominciare a fare una sezione longitudinale sul colon che poi richiudi trasversalmente e la richiudi con una meccanica con una lineare numero 6 perché deve essere lunga 6 cm.

Ti ripeto, ho avuto paura, ho fatto uno e ho avuto paura, per cui non mi sopposto, sì sì, veramente ho avuto paura perché vedevo un po' di tensione, è andata bene.

A prescindere da questi fatti tecnici eccetera, lo sai perché la coloplastica trasversale ha un buon funzionamento poi?

Perché non è che crea una grossissima pouch, anche se facendo poi i controlli vedi che si crea proprio una sacca,

ma perché interrompe l'onda peristaltica, quindi interrompendo l'onda peristaltica a quel livello funzionalmente

questi pazienti nell'ambito di un mese passano da 10 a 3-4 scariche, questa è la cosa principale, è una missione funzionale non meccanica, è funzionale.

è il principio anche della laterale

è il principio della laterale

che interrompe l'onda peristaltica

comunque qui c'è proprio l'interruzione dell'onda peristaltica

per cui questi pazienti hanno

una lieve dilatazione del colon

che va a anastomizzare

ma soprattutto in quegli ultimi tre centimetri

ecco perché deve stare a tre centimetri e non più in alto

perché se la fai più alta

l'onda peristazzica si riavvia

al di sotto della coloplastica

trasversale

e quindi da un punto di vista funzionale

si comporta molto meglio

dal punto di vista funzionale

devo dirti che abbiamo avuto dei grossi

vantaggi, ma veramente grossi

e non abbiamo mai

succederà, succede a tutti

ma finora

non abbiamo mai avuto una pistola

38

toccati

meglio dirlo

Più che toccarsi uno deve dire tanto mi capita pure a me, tanto capita pure a me, fino a ora non capita e poi c'è un'altra cosa importante che quando fai la coloplastica la puoi fare sempre, non tira mai perché tu agisci e fai la coloplastica sul colono che già hai portato in basso e che sai che arriva e quindi non è che facendo la pouch poi ti si accorcia,

facendo le pauce

bene o male si accorsi

invece sulla coloplastica trasversale

hai tutto il colone a disposizione

quello che hai preparato

vedi quante cose da una discussione possono emergere

grazie di questo supporto

professore Filippini

prego

il supporto

è un'esperienza

che uno deve

condividere

con altri

altri che fanno lo stesso nostro

la professione

lo scambio

dell'esperienza è questo

ma infatti se mi ascoltavi

all'inizio di questo intervento

io quello che ho chiesto

si si, io l'ho scoperto tutto

no, a Fernando è stato quello di

darmi dei suggerimenti

in corso di intervento

in corso d'opera, darmi il suo parere continuo

perché se non fosse stata

per l'interruzione che abbiamo avuto cento volte

se pensate avendo un dialogo

continuo

e produttivo almeno per me

allora adesso

vissuto elettrico

5 cm, 6 cm non di più

quindi qua ci facciamo l'apertura

ci facciamo un'apertura qui

Fernando è sempre lì

eccolo te lo passo

la tua spina nel fianco

non te la togli

facilmente

non te la togli facilmente

allora la poccia che faremo è questa

diciamo di 4-5 cm

sei d'accordo?

sì

quindi andiamo qua Felice

un po' di beradine

su questo tipo di

ricanalizzazione

come? si sente lontano?

che hai detto Fernando?

no c'era un commento

relativo alla

anastomosi diretta

la termino terminale

dicevano ma hai cambiato

hai cambiato adesso

opinione

ma non è così credo

credo che soltanto negli anostomosi

molto basse riservi questo tipo

o va riservato questo tipo

di ricavitazione

qui stiamo sull'ano

quasi una colonale

ok

un punto felice

vado?

anti mesenteri

Ok. Sì, quasi sull'Atene, vedi?

Sì.

Per continuare l'interessante discussione che aveva avviato il professor Filippini,

devo dire che io ho fatto una decina di coloplastiche trasversali

in una sessione di ricanalizzazioni con il pull through e l'anastomosi di ferita

cioè in alcune situazioni tipo reinterventi per esempio una ricanalizzazione di Hartmann

fatta su un moncone di stale molto basso oppure persone che hanno avuto fistola anastomotica

con la vagina, è prudente in questi casi non rifare un'anastomosi neanche con l'anale, ma portare attraverso l'anno il colon fuori 10 cm, farlo soggiornare per 7-10 giorni e poi si recenta il pull through bacon modificato.

In questi casi se si vuole aggiungere una pouch l'unica pouch utile è la plastica trasversale, in questo modo non si fa una deviazione di supporto perché il colon è praticamente transanale e l'anastomosi è differita

e c'è il vantaggio di una pouch

che è sempre quello dell'interruzione

come ha ricordato giustamente

della peristalsi

la tua controindicazione

però a farla sempre allora

per le coloplastiche trasversali

ma guarda

tu hai avuto un buon termine

hai avuto la paura

Io ho paura di fare a distanza un'anastomosi termino-terminale con a 3-4 cm un'altra sutura.

Siccome in letteratura almeno i primi tempi hanno stato descritti più filtrazioni,

poi in realtà è vero che esistono dei contributi recenti sulla coloplastica trasversale

che hanno praticamente tolto questo dubbio, perlomeno hanno detto che non è differente dal punto di vista statistico sulle altre scienze, però rimane così.

Poi c'è un'altra cosa, l'inventore della coloplastica trasversale, che ha un nome terribile, uno svizzero, la faceva sempre a mano, dato che l'incisione longitudinale sul colon,

che tu vai poi ad anastomizzare

sotto sul moncone del retto

dovunque questo sia

anche facendo una colanale

è sempre di 6 cm

non la devi fare più lunga

la puoi chiudere perfettamente

con una lineare 60

cosa che facciamo noi sempre

cioè noi la chiudiamo

con una lineare

con una meccanica

che dà molti più

sicurezza

anche se siamo esperti

pure a farla a mano

però chiudendola con la meccanica

non abbiamo mai avuto fistole

mai

e poi ti dico un'altra cosa

quando si fanno

e non hai paura

e poi aspetta

c'è un'altra cosa da dire

che nel 90% di questi pazienti

facciamo un'iliostomia

di scarico

su questo sempre

tanto questo tipo di procedura

la fai in tutti i pazienti

in cui fai una total mesoletta di cisio

e che quindi vai sempre sotto

e quindi sono tutti in anastomosi molto basse

sai quando non l'ho fatta

io l'ileostomia di protezione

l'ho fatta quando faccio

le colanali, quando in quei casi in cui

viene fatta la vera colanale

cioè con la sutura

per via anale

anale

diciamo come dicevo

su dei morroidi

sulla linea dentata

allora lì in quel caso non ho affatto

la lirostomia di protezione

pur avendo fatto

una coloplastica trasversale

a 3 cm

dell'anastomosi

perché tu dici nella colonale vera

tu stai già fuori

stai fuori

l'anastomosi praticamente sta fuori

però può avere comunque complicanze

dell'anastomosi

con questo non c'è dubbio

anzi

se tu non prepari bene il colon che va a scendere

ti succede una cosa

Il giorno dopo lo vedi che è ritornato in alto, è risalito, quindi devi stare molto attento, devi fare in modo che quando fai una cosa vera, quella fatta con i punti per via anale, almeno ci sia uno spessoncino di un centimetro che esce dall'ano bello, tranquillo e senza che tiri.

altrimenti dopo qualche giorno quello risale in alto e ti dà una se poi la sutura fa la

teiscenza ti dà un'infezione pelvica formidabile ok abbiamo preparato anche la linea di anastomosi

mi è andato pure bene

ok

ok

sgrassiamo un po' anche qua

c'è qualcosa che fa sangue

vediamo un po'

qua c'è un po' di sangue

professore Prete è soddisfatto?

assolutamente si

anche io

forbici ancora

un po' di bipolare anche qua

per piacere

meglio controllare fuori queste mostasi

perché dentro

e ora non riesce ad entrare

perché l'abbiamo duplicato

abbiamo rimesso un mesoletto dentro

allora via

cominciamo a insufflare

posizione paziente

via

insuffliamo

ok via

monitor

lateralità verso di me

ok grazie

Grazie, scende bene, vedo la pouch, scende sul pavimento, vediamo dietro, vediamo dietro,

scusatemi, vediamo dietro, l'intestino tenue deve salire e la pouch deve scendere, adesso

datemi un attimo da lavare, beh non c'è sangue, la calzina che abbiamo lasciato è

da sotto ancora, vedete questa è una bella visione, credo, sì sì assolutamente, sento

sempre la voce di Peppino, Peppino Peppino, stiamo sull'anno per cui attenzione quando

Quando si entra con la staplet, a volte vediamo dei film dell'orrore, però purtroppo c'è un anno stretto il signore, l'abbiamo visto anche prima.

Faccio la divulsione.

È quello che stanno facendo.

Come?

Stanno facendo la divulsione.

Sì, stanno facendo la divulsione.

diciamo che questo è quasi assimilabile

alla colanale, manca un centimetro più o meno

per cui sono d'accordo che

un termino terminale

è sicuramente

un'anastomosi

che dà grossi problemi

e non semplicemente nei primi periodi

non sei entrato

sei entrato?

sei entrato, via

spingi appena appena

verso di là

non so se stai bene

Bene, ok, forse adesso stai meglio, fammi coagulare un attimo, pedale, datemi una giovane, vai, vai, felice, non è uscito, non è uscito, ti sei sporcato, vedi, ma perché sei uscito? Aspetta un attimo, dai, davanti prima, hai ragione che siamo in diretta sul palazzino, con il professore Prete e altri illustri colleghi che ci ascoltano, sei sporco, sei sporco, non avere fretta di pulire, via entriamo, puoi andare, esci poco a poco,

Ecco, dobbiamo vedere bene il senso della pouch, agganciamola prima, no, esci un po', fammi vedere il senso della pouch, esci, esci, esci dall'alto, ecco, dovrebbe andare così, scende e gira su se stesso, entra, poi scende, poi abitate, dai, esci un poco, poco, fammi vedere la tensione, fammi vedere, per scendere scende bene, eh?

Sì, sì, assolutamente.

Dammi in alto, sali, sali, sali, vediamo un po' un attimo, un check complessivo, ok, qua tutto ok.

Andiamo qua dietro a chiudere questo spazio retro-esocolico con un po' di golla.

Mi date un attimo, volevo aspirare pure.

Vedi come le ansie tendono a passare nel...

Sotto.

Sotto.

Dammi da lavare un attimo.

E allora lo fai pure tu, Fernando, questo?

Qualche punto, perché non abbiamo avuto collanti per diverso tempo,

per cui mettevo qualche punto col V-Lock.

Vedete che prima io l'ho mobilizzato un po' il digiuno, per fortuna.

Franco?

Sì?

Sono Silvio, volevo solo salutarti perché devo rientrare dalla strada verso la chiesa e lunga.

un abbraccio

grazie sempre

ci vediamo presto

il colon mi sembra più che buono

scendiamo sotto

questa è la flessura

per cui se ci fosse stato

un problema vascolare

questo non scendeva mai da giù

via, spara

1, 2, 3

4, 5, 6

7, 8, 9

10

via, galzine abbiamo dentro

dopo me ne dai una

fuori, controllo testine, primo test

galzina pulita a me

e poi secondo test

con aria e blu di metilene

e poi decidiamo cosa fare

le testine sono buone

primo test a favore

ma non significa niente

purtroppo, però meglio avere le buone

che non buone, no

c'è anche chi dice che non serve

la prova idropneumatica

problematica. No, allora non serve

per l'adescenza a distanza, serve

per l'adescenza precoce

io ne ho avute entrambe

esatto, quella del

primo o secondo giorno secondo me

serve perché

è proprio lì un difetto dell'anastomosi

non serve per l'adescenza

in settima giornata

via con l'aria, vai vai

blu di medilene e poi aria, ecco qua vedete il blu

che passa nel colon

vai, aria

datemi da lavare, aria

io lascio la garzina bianca

per vedere se c'è una

microfiltrazione di blu

si vede con la garzina posteriormente

ok esci

laviamo un po'

prepariamoci un bel drenaggio

allora vediamo la garzina

ok che ci mettiamo?

no coil?

facciamo vedere l'esterno del no coil

allora facciamo vedere le due immagini

l'esterno e l'interno

il no coil ormai lo sanno anche le pietre

e questo stand transanale ideato da Severino Montemurro per il quale abbiamo avuto le nostre brave complicanze

soprattutto nei soggetti radiati e di sesso femminile, però alla fine la valutazione globale ci ha portato a indicare

NoCoil nei pazienti non irradiati, in cui ovviamente tutti i test intraoperatori sono assolutamente negativi

nel quale anche l'intervento ha avuto una conduzione assolutamente tranquilla.

Se ci fossero state delle emorragie, che ne so, a livello della pelve,

se ci fossero state delle tensioni particolari dell'anastomosi,

dei problemi di questo tipo, avremmo preferito un'iliostomia.

O nei pazienti irradiati ormai l'iliostomia.

Vedete le immagini esterne, il dito...

No, no, forse fai vedere.

No, interne.

Interne vedrete il passaggio del no-coil.

Ecco è passato, lo vedete adesso raggiunge qui il colon, eccolo qua, quindi supera ampiamente l'anastomosi e nel concetto, secondo me fondamentale, fisiopatologico di chi l'ha ideato, cioè di Severino Montenumurro, c'è soprattutto il fatto che questo ostente, che spero che la regia vi inquadri dall'esterno, ha una parte più rigida esterna che serve a divaricare lo sfintere interno

per evitare l'iperpressione che secondo questi studi che ha fatto Severino sarebbe alla base, ma questo lo possiamo dedurre anche noi, del leak post-operatorio.

Quindi il drenaggio a me, Jackson Pratt come drenaggio, il no-coil lo terremo se non ha complicanze, abbiamo ridotto anche i tempi per 7 giorni,

il drenaggio lo toglieremo

insieme al no coil

prima arrivavamo a 9 giorni

abbiamo visto che era inutile

stanno vedendo o no?

non sento più

vediamo e sentiamo

lo fissiamo con quei due

opercoli

puoi lasciare tutto

abbiamo tolto le garzine

posso chiedere perché da destra e non da sinistra

questo?

si

lo metto sempre a sinistra

non so perché

ma siete un grande

sai perché lo metto sempre a sinistra?

c'è una motivazione

no, sì, c'è una motivazione

perché se devi fare una iliostomia

no, no, non la facciamo

lo so

no, no, no, non è questa la motivazione

però anche quella può essere una motivazione

la vera motivazione

io spero di non fare la iliostomia

ma a te c'è un'altra ragione

il mesocolone trema a destra

no, ma soprattutto

la parte

No, la verità è che noi abbiamo avuto delle complicanze legate al fatto che introducevamo il drenaggio nel trocar da 10 di destra, quindi la parocelli su questo trocar, soprattutto quando il drenaggio deve stare 6-7 giorni,

aderenze, un'occlusione su

un'aderenza proprio su questo troca

per cui

mettiamo sempre il drenaggio

nella troca laterale sinistra

essendo anche un drenaggio ipoaspirativo

perché l'ho messo a destra a destra

mi sono, come dire, emozionato

di aver fatto questo intervento

davanti al professore Prete

il ferrista

mi ha dato la tupe

io distinto, l'ho messo nel primo troca

che avevo sotto occhi, vuol dire che sono stanco

dopo questi bellissimi due giorni

trascorsi con voi

significa che mi devo riposare

ecco, mi devo riposare

io sarò qui

e colloquerò ancora con qualche

con qualcuno di voi che avrà la bontà

di resistere

e di restare ancora

per quest'ultimo intervento che abbiamo in programma

perché avevamo calcolato

di terminare intorno alle 6

ma penso che finiremo prima

è un intervento di spenectomia

per un angioma, una formazione simile

Langeomatosa

e io sarò a guardare

c'è Felice Pirozzi che si sta preparando

quindi 5 minuti

e ci collegheremo

nel frattempo io ringrazio

intanto Fernando Prede per i suoi commenti

per le sue

per le sue diritte

non ultima quella del trenaggio

e poi tutti coloro

Angelo, tutti coloro

che hanno arricchito

questo intervento

e questo nostro intervento

e soprattutto ringrazio Giorgio Palazzini

per questo invito

perché, ripeto, è un appuntamento

a cui noi siamo onorati di partecipare

e che credo possa interessare sempre più

anche fra vent'anni

il mondo chirurgico italiano

perché è il congresso che mostra sempre

i trucchi, le novità, le evoluzioni tecniche

e quindi che ben vengano queste cose

e siamo felici di partecipare

se non ci sentiamo

perché andate via

o perché i microfoni non funzionano

vi abbraccio tutti caramente

e con molti di voi ci vedremo

la settimana prossima

nell'ambito della settimana

del corso di chirurgia laparoscopica

avanzata della SIC

altrimenti alla COI di Napoli

fra 15 giorni

altrimenti sicuramente un altro incontro

grazie ancora

grazie a te Francesco

che è stata una delle più belle

dimostrazioni di questo congresso

grazie

senza eccessi

grazie a te

grazie a tutti noi

Francesco

ti volevo abbracciare

tu avevi messo

il drenaggio a destra

perché il benzocolone drenna a destra

e quindi avevi lo stesso effetto

di metterlo a sinistra

poi mi fai un caffè

ciao caro

grazie

aspettami ancora

un secondo

sono a Parisi

ti ringrazio tantissimo

di questa bellissima

dimostrazione di come si deve fare

una totale sorretta alla decisione

grazie molto

un abbraccio e grazie anche a te per i commenti della mattinata