S. BERTI gastrectomia subtotale D2 videolaparoscopica

Vediamo qua. Mi provi a dare la pinza di Usher e l'ultra acceso.

Alzate leggermente un po' il tavolo perché è un po' basso.

Pronto?

Sì, pronto. Qui Spezia.

Levasso il professore Di Matteo.

Professore, buongiorno.

Pronto, buongiorno Berti. Mi senti?

Professore, buongiorno. Che onore. La ringrazio per dedicarci il suo tempo.

Ah no, assolutamente. Sarai contrario piuttosto ormai.

Dunque, dimmi. Allora, se lei me lo consente... Mi senti bene? La sento molto bene, professore. Va bene, va bene, dimmi. Allora, se lei mi consente, ci sarà il nostro specialista informazione, il dottor Sucameli, che manda delle slide e illustra da subito il caso clinico.

se lei è d'accordo

come no

allora così poi abbiamo modo di

chiacchierare

di che si tratta?

si tratta di un tumore dell'antrogastrico

va bene

e quindi adesso

il dottor Francesco Sucameli

le esporrà il caso

bene grazie

buongiorno a tutti

dal

operatorio dell'ospedale Sant'Andrea di La Spezia

quest'oggi

l'equipe che coadiuva il dottore Stefano Berchi

è composta dai chirurghi Claudio Bianchi e Giuseppina Talamo

l'anestesista Nicoletta Di Palma

il tecnico di anestesia Davide Valastro

gli infermieri di sala Mascia Vigne e Raffaella Sacchi

la strumentista Armanda Lagomarsini

l'operatore sociosanitario Rosa Grassi

ringraziamo inoltre per il prezioso contributo e il supporto

il primario emerito Emilio Falco

il primario di anestesia e rianimazione Cinzia Sani

ed il coordinatore infermieristico del blocco operatorio Stefania Ricci

Allora, la procedura che vi presentiamo oggi riguarda un uomo di 48 anni con un'anamnesi sostanzialmente negativa

per patologie sistemiche di rilievo o per pregresse procedure chirurgiche abdominali maggiori

che in seguito ad un episodio di lipotimia accompagnato da abbondante melena

si è recato presso il pronto soccorso di questo nosocomio dove è stata rilevata una severa animizzazione del paziente.

Il paziente è stato quindi prontamente sottoposto ad una esofago-gastrodo-denoscopia che ha mostrato la presenza di una ulcerazione profonda a livello del passaggio corpo-antro sul versante della grande curvatura e tale lesione è stata sottoposta a biopsie.

L'esame istologico ha mostrato la presenza di un enocarcinoma infiltrante moderatamente differenziato.

I principali markers tumorali sono i risultati negativi, così come l'attacco del torace.

L'attacco addome ha invece confermato la presenza del contrast enhancement della lesione corpo-antrale.

Ed ecco una scansione assiale che mostra la lesione ed il corrispettivo spessimento di parete.

E questa è invece la ricostruzione 3D del tronco celiaco del paziente e delle sue diramazioni.

Ringraziamo a tal proposito il radiologo Anna Botta e Matteo Barattini.

è nostra abitudine comunque eseguire per tutta la chirurgia viscerale un attento studio angiotac

che ci permetta di rilevare preoperatoriamente le eventuali variazioni anatomiche di rilievo.

Il paziente è stato inoltre sottoposto ad ecoendoscopia che ci ha mostrato come la lesione sia probabilmente ascrivibile ad una classificazione T3

mentre la PET-GC, oltre a confermare l'iperattività metabolica della lesione corpo-antrale

ci parla di multiple linfadenopatie ipermetaboliche a livello della piccola curvatura e del tripode celiaco.

Il caso è stato quindi discusso nel contesto del Disease Management Team per l'Upper GI

ed è stata quindi concordata la procedura di gastrectomia subtotale laparoscopica con linfadenectomia D2.

Ecco, quindi, intanto siamo ancora nella fase di esplorazione

perché io sto procedendo allo scollamento colepiploico, questa è sempre la fase più tediosa dell'intervento chirurgico.

Noi per scuola non facciamo la sezione ma facciamo lo scollamento del grembiuleo mentale,

quindi con una sfruttazione subtotale se non totale dello stesso.

In laparoscopia molti invece procedono direttamente alla sezione del ligamento gastrocolico, un autore molto famoso a Zagra di fatti lui questo tempo che sto facendo lo proscrive e con lui molti altri.

Non so se il professore ha una sua opinione in merito a questo tempo che effettivamente è abbastanza lungo e tedioso.

Io preferisco sempre lo scollamento, perché c'è un piano di formazione embriologica

che lo dimostra

anche sto guardando

sto guardando al campo operatorio

di fatti si vede che

c'è scollamento

non tanto sezione

quanto scollamento

dal colon

del grembiule epiploico

questo è anche più logico

se vogliamo seguire

sempre qualche

qualche disposizione

anatomica che si rifà

allo sviluppo embrionale

e anche forse per questioni oncologiche

Sì, di fatti c'è qualcuno che questiona l'utilità di principio di questa manovra

devo dire che nella nostra esperienza proprio in rarissimi casi è venuta meno

oltretutto nella codifica dell'intervento

sia appunto come ricordava il professor Di Matteo

sia della nostra scuola italiana

professor Valdoni eccetera

sia per quanto riguarda la scuola giapponese

è un tempo che non deve mancare

quindi col concetto che anche in laparoscopia

bisogna ripetere i gesti che abbiamo sempre fatto

in chirurgia open

open diciamo noi non è un tempo che generalmente bypassiamo, è un tempo che però presenta le sue insidie perché questa è la fase in cui poi si può incorrere in un errore abbastanza tipico che è quello dell'apertura del mesocolon trasverso e a volte può capitare di ledere la vascolarizzazione del mesocolon trasverso.

Personalmente è una cosa che mi è capitata, è capitato anche questo e quindi poi dopo, qualora questa devascularizzazione sia sufficiente a causare un problema ischemico colico, si deve ricorrere poi a una resezione colica associata.

Ecco, vediamo questa l'eretocavità aperta, anche qui, sebbene il tumore mi sembra che affiori qui alla sierosa o che comunque sia sottosieroso, però diciamo che macroscopicamente non rileviamo presenza di malattia nel piccolo epiplon.

oggi ho la fortuna di avere come primo aiuto Claudio Bianchi

già direttore della struttura di Sazana

e quindi oggi mi omaggia del suo aiuto in questa dissezione, in questo intervento

potete leggermente girare il malato

qui, così, questo, ok, no no, verso giù, così, perfetto, di là, ecco vedete che qui c'è un folding, il folding abituale dell'omento che verso la flessura splenica può essere duplice o triplice,

e vedete come piano piano procediamo allo scollamento sino al sustentaculum

a volte è agevole fare anche una piccola mobilizzazione della flessura

che ci facilita nell'asportare queste frange, queste ultime frange

il limite della nostra dissezione qui è il punto di Van Goethen

cioè l'incrocio

l'inosculo

tra la gastroepiploica sinistra

e la gastroepiploica destra

noi questo è il punto

dove fermeremo

la nostra dissezione

ok, vi preparate intanto

anche l'emolocchio perché direi

che questo

questo è il punto di dissezione

prescelto

volevo osservare

scusa Berti, volevo osservare

che questo metodo facilita

anche la brusectomia nel caso che si decida di asportare tutte le pareti della borsa aumentale

quindi questo metodo guida meglio al riconoscimento dei confini della borsa aumentale per quanto

riguarda la connessione mesocolica con il colon assolutamente vero questo è proprio un punto

chiave mollalo giù questo oggi come oggi diciamo con questo genere se si può lavare un attimo con

questo tipo di device cioè con questi energy nello specifico io sto utilizzando un dissettore a

ultrasuoni di ultima generazione abbiamo la possibilità di procedere in questa fase in

maniera abbastanza garibaldina, nel senso che in open sono necessarie molte legature

e oggi come oggi possiamo, questo sia con gli strumenti a radiofrequenza ma ecco anche

con questi nuovi energy, procedere abbastanza spediti alla sezione del gastrocolico, hanno

una capacità di sealing sino a 7-8 mm, i vasi arteriosi e quindi vedete che sono abbastanza

confidente nell'approcciare anche zone dove potrei ancora incontrare l'arcata gastroepiploica.

In realtà il punto di Van Goethen è proprio il punto dove c'è l'interruzione, perché

più delle volte è un'interruzione più che un inosculo delle due arcate, delle due

emi arcate nella grande curva e di fatti come potete vedere qui io non ho trovato grandi

Perfetto, e qui la parte direi più o meno, adesso poi vedremo se perfezionare un po' più in alto la nostra dissezione per la tasca gastrica, però direi che più o meno siamo in dirittura.

Qui vediamo l'IS, qui vediamo la piccola curva con dello staining sui nostri linfonodi, vedete noi abbiamo fatto una sorta di linfografia attraverso la mappatura preoperatoria della lesione,

della zona immediatamente a monte della lesione, vediamo che si può notare come il colorante vitale

poi lo si ritrovi nelle nostre linfoghiandole che andremo ad asportare con la linfadenectomia.

Ho idea che sia di nuovo da pulire l'ottica.

ecco ora il settore

diciamo sinistro

che in genere è quello un po' più tedioso

dello scollamento

colipiploico è stato fatto

adesso se giriamo leggermente il malato

verso sinistra procediamo invece

allo scollamento destro

un po' qua su qui

senza far male alla gastroepiploica

lì va benissimo

andiamo a vedere

perché poi vedremo

il passaggio tra la fredè

e il mesocolon trasverso

scaldare con dell'acqua

ecco procediamo

vedete che è sicuramente una fase tediosa

che però va assolta con metodicità

come vedete si va sempre

prima verso la flessura splenica

e poi si procede

verso la flessura epatica

stando sempre attenti al piano d'accollamento

questo e l'altro di qui, attraverso lo scollamento e l'abbattimento parziale della flessura con mobilizzazione del colon trasverso.

Scusa Claudio, mollala pure quella.

Questa è una fase molto delicata, perché vedete, questo molla pure, molla, molla, perché mi sa che questo è già un meso.

qui è quella zona in cui si potrebbe incorrere nell'errore di sezionare il mesocolon trasverso

soprattutto qui, in questo versante, il versante destro

cerco di non prenderlo solo con la punta perché altrimenti poi dopo...

aspetta, aspetta, te lo faccio prendere di qua, che sei più comodo

prendilo qui, così, una bella presona

adesso se Claudio

può un attimino

eseguarmi qui prendendo la coleciste

perfetto, proviamo a tirarla

un po' più in alto, molto bene

ecco, non troppo, attenzione

perché ci sono questi, no no no, vai vai vai pure

tira ancora un po', ecco

ma di far dei danni

una diversa

anche colorazione della

superficie anteriore del pancreas

non sempre è così evidente

questa è la cava

quindi diciamo che questa è un po' di sezione del ligamento duodeno cavale

che ci agevola poi per la preparazione del moncone duodenale

sapete che una delle grandi questioni

almeno da un survey italiano

per me è stato molto scioccante

devo dire la verità quando ho letto i dati di questo survey

uno dei problemi che sembra avere la nostra scuola laparoscopica

Per quanto riguarda le gastectomie per neoplasia, generalmente le gastectomie in cancri avanzati, sappiamo che in occidente in genere e in Italia non avendo programmi di screening,

la nostra esperienza è soprattutto sugli advanced piuttosto che come quella giapponese

che è particolarmente dedicata all'early gastric cancer e voglio ricordare che il primo

studio randomizzato in questo senso è a opera di un italiano, cioè la gastrectomia laparoscopica

nell'Advanced, oltretutto è uno dei pochi studi randomizzati presenti, in tal senso

è quella del dottor Uscher, di cui oggi sto utilizzando questa pinza, questa pinza diciamo

da lui stesso disegnata, che presenta dei vantaggi particolari soprattutto nel sampling

linfo nodale, ecco la cava e vedete il ligamento, adesso faccio un po' di sezione del ligamento

duodeno cavale, eccolo qua, con un minimo di cocherizzazione, perfetto qua ci siamo,

adesso possiamo ritornare alla nostra dissezione originaria, scusatemi ancora la fredè, devo

sempre vedere la fredè perché lei è la mia, come dire, si grazie, se mi tieni su lì Claudio,

Qui è la zona molto tricky, cioè la zona in cui si può incorrere nell'errore che vi dicevo, mi rimettete il paziente dritto, senza lateralità.

ecco qua è una frase un pochettino

delicata soprattutto

in questi pazienti che peraltro sono

molto fit per questo intervento perché

ora io non so se è stato

calcolato dai miei ragazzi

il BMI di questo paziente però

sì?

27 quindi siamo assolutamente in un paziente

fit

quindi un paziente diciamo

da congresso ecco

sicuramente

non sono i pazienti abituali questi

per quanto il paziente sia quello che era pronto in questi giorni, non è stato tenuto apposta per il convegno, d'altronde gli altri anni abbiamo dato dimostrazione di come anche nel paziente overweight la gastrectomia paroscopica trovi un suo impiego,

anzi, forse trovi il suo beneficio anche maggiore, però in questi pazienti invece, vedete, l'accollamento può essere anche abbastanza insidioso, l'accollamento tra il residuo, ecco, questa zona di gastroepiploico e invece il mesocolon trasverso.

Quindi ecco perché io pulisco da una parte la freddè e dall'altra continuo con la dissezione nella retrocavità degli epiplon, sempre per avere dei landmark che sono sostanzialmente le strutture vascolari gastriche del colon trasverso.

e se puliamo di nuovo l'ottica

per piacere un attimo, grazie

quindi soprattutto all'inizio

questa è una fase

che può avere la sua difficoltà

quindi meglio scalare di marcia

in questa fase

meglio scalare di marcia

e innestare la prima

e ripartire in prima

perché una volta completato lo scollamento

ci si può far prendere dalla visse secandi

e a questo punto poi essere un po' nocivi

mettimi dritto

no, dall'altra parte cara

ok, ecco qui

qui vediamo già qualcosa che può somigliare

probabilmente a una colica media

e qui iniziamo a preparare la strada

per andare a fare l'harvesting della stazione 6

che molto pazientemente mi sta secondando

provo proprio a prendermi l'antro lì sotto

e a tirarlo verso sinistra

perfetto, come riesci?

ok, perfetto, lì così è meraviglioso

benissimo

vedete, non è una chirurgia statica

e l'importanza di avere dei collaboratori

che vabbè, nel caso specifico poi sarebbero anche primi operatori

senza problemi di questo tipo di chirurgia

però dei collaboratori attenti e abituati al dinamismo che richiede la loro azione di supporto.

Vediamo come oggi si parla molto di linfocintigrafia con dai di inflorescenza, ma spesso a volte il semplice colorante aiuta a fare queste discoperte,

e quindi a guidare la nostra azione, un metodo decisamente economico, però sicuramente tutto il campo della florescenza è un campo molto affascinante

che ancora, se ne discuteva a un recente convegno a Milano, ha delle potenzialità di sperimentazione

veramente molto ampie, ancora poche certezze cliniche, però direi che è un campo che troverà

modo di essere esplorato e meglio compreso da molti. Oltretutto in questo la scuola italiana

Si sta muovendo con delle idee molto intriganti e speriamo che tutto questo lavoro porti poi in fondo a degli presidi che consentano di svolgere questo tipo di chirurgia sempre in maggior sicurezza, sicurezza oncologica ma anche sicurezza tecnica

tecnica perché comunque

sono interventi che possono

presentare delle loro insidie

da questo punto di vista

io quando il professore vuole

commentare o

si va bene ho capito

ma finora c'è poco da commentare

se non deve essere d'accordo

grazie professore

ecco vedete che come

noi vediamo i piani di accollamento

embrionali

quelli che ricordava a testè il professore

di Matteo

ecco comparire subito qua la nostra fredè, ecco la nostra pancreatico duodenale qua sotto a fiorare e insomma l'anatomia è la strada maestra in cui il chirurgo percorre i suoi passi ed eccola qua ritrovata,

Eccola qui ritrovata, quindi vediamo il corpo del pancreas, qui sotto si intravede quello che potrebbe essere il tronco di Enle e questo è lo stalk dei gastroepiploici di destra.

adesso puliamo un attimo l'ottica così avete magari una visione un po' più agevole

perché procediamo in questo contesto alla dissezione della stazione 6

e quindi poi alla clipatura dell'arcata gastroepiploica di destra

arteria e vena

ecco vedete l'arteria comparire, fare capolino attraverso qui la gastro duodenale

questi sono l'infonodini tra le due strutture

che noi ovviamente siamo tenuti a portarci via

oltretutto come vedete contrastati dalla china

probabilmente questi sono i momenti in cui

le ultime tecnologie in 3D consentirebbero anche una visione ancora più precisa

qui abbiamo la nostra vena

possiamo mettere un emoloc

grazie

mettere due clip

ecco questo nuovo strumento

ha delle proprietà

diciamo steriche

così anche sulla dissezione

veramente molto alte

vedete con questa forma

proprio a disettore

che lo caratterizza, lo differenzia un po'

dalla versione precedente

consente di procedere

con estrema cura e precisione anche in queste fasi in cui magari sarebbero richiesti più

strumenti, vedete qui io riesco con uno strumento solo a fare gran parte della dissezione, una

bella gastroepiploica arteria, direi che il signore non se l'è fatta mancare, possiamo

Allora Claudio, possiamo tornare qui, possiamo magari riprendere la Colecisti che ci aiuta a evidenziare il peduncolo.

eccolo, perfetto, eccoci qui, direi che abbiamo spazio a sufficienza di qua per la nostra stapler e recuperiamo magari questa gazzina, la forniamo al nostro aiuto, la metteremo qua nel rex per esporci un pochettino meglio tutto adesso la zona sovramesocolica e il peduncolo epatico,

ecco lì, perfetto, benissimo

vediamo se forse è ancora il caso, Claudio

forse di tenere l'infundibolo colecistico

e con il dorso della pinza

vediamo se riesci, se vuoi spostarti dall'altra parte

vedete, ecco, prendi un po' più su l'infundibolo

guarda un po', eccolo lì

prendilo per bene

e col dorso, ecco

vediamo come viene meglio perché è abbastanza

arcuato qua

ecco, io lo proverei un attimino così

A questo lobo quadrato abbastanza plongiante, proviamo un po' Giussi ad andare qua sul peduncolo, dai, eccoci qui, perfetto, con le cisti, si no ma ci sei, ci siamo bene, sai Claudio, adesso mi apro il canale e poi dopo, direi puntato qua sull'uno, guarda, proviamo un pochettino, si, ah vuoi, ok, perfetto, proviamo a puntarci lì un po' sull'uno e sulla ranza, ecco lì, perfetto.

solo un secondo qua da sotto

abbiamo uno sfarfallio sulla telecamera

potete controllare

potete cortesemente controllare

la

controllare l'attacco

della telecamera

bipolare

probabilmente una gazzina

bisogna ripulire anche la

ripulire la telecamera

lo sfarfallio continua

tiri il sistema claudio un attimino ti alzo l'antro ecco qua prendilo prendi l'antro perfetto

alzamolo su molto bene ok andiamo qua vieni qui fammi preparare un minimo l'arteria

ecco qui, seguiamoci bene

il ragazzo duodenale, così

non facciamo danni

rimettiti là sotto

no, qui dove sono io

rivediamo qui, bene, puliamo

a questo punto dovrebbe essere pronto

eccoci qua

va bene?

ecco, non so come arrivano le immagini in sala

se sono immagini

arrivano benissimo

Benissimo, lo stiamo guardando bene, vediamo il moncone che si sta preparando, ma ormai è già bello preparato, non conviene schiarizzarlo.

No, più di tanto no, sono d'accordo professore. Tant'è vero che uno dei problemi, come stavo dicendo, poi mi sono un po' perso nei discorsi,

Uno dei problemi di questo survey italiano era che in laparoscopia si ha un rischio tre volte più alto di decenza del moncone duodenale rispetto al corrispettivo open, che è una cosa inaccettabile.

E' inaccettabile, non si spiega bene, perché allora?

Questa è veramente una questione che merita un'analisi più approfondita, nel senso che io fortunatamente nella nostra scuola, che è iniziata con il mio maestro e predecessore, il professor Falco,

Ecco, non abbiamo quel genere di esperienza, nel senso che noi siamo in fase di pubblicazione dei dati della nostra esperienza,

un'esperienza di un centro periferico, non di riferimento, che però in questi anni ha praticato più di 170 gastrectomie laparoscopiche

e se non erro abbiamo avuto due dei scienze del moncone duodenale.

quindi insomma

il mucurio duodenale

sa sano

sa integro

perché non sono un uccello duodenale

di una volta

che mi pare strano

mi pare strano

benissimo professore

di fatti capisce

perché è veramente

strano che si abbiano questi tassi

evidentemente c'è qualcosa

nella tecnica

che ancora non è codificata

e che lascia spazio a un hazard così alto, perché sappiamo che è una delle cause di morbilità e quindi poi di mortalità più gravi della gastrectomia.

Sì, bisogna vedere che tecnica è stata usata, con quale finalità, perché naturalmente la sezione è meccanica, no?

Sì, la sezione viene fatta meccanica, adesso la faccio anche vedere, vedete con queste, oramai le moderne stapler hanno addirittura tre linee di sutura, ecco professore, con un sistema di anti-slippage,

cioè durante la sezione non scivola il moncone, si utilizzano oltretutto anche strutturatrici meccaniche

che in questo garantiscono ancora di più la tenuta, però nonostante questo rimane questo dato

che se dovesse essere confermato, perché poi magari lì erano presenti 18 centri

tra cui alcuni centri di riferimento

centri molto importanti della nostra

chirurgia

quindi voci autorevoli si sono alzate

in questo senso

questo ci costringe

se non a proscrivere

questo intervento

però ad avviare una fase

di critica

una fase di rito

però ecco

di questo ho una grande esperienza

perché

nella mia epoca ho fatto moltissimi

stomaci, resezioni standard

per un cere duodenali

e tu immaginerai

quale fosse la difficoltà di dissecare

uno duodeno

con un cere cronico eccetera

ma poi

sono passato alla chiusura meccanica

e dico la verità che ho avuto tante complicazioni

nella vita

ma per la chiusura

del moncone duodenale

non ho avuto assolutamente

delle licenze

nonostante che negli ultimi

tempi ma non neanche tanto ultimi

io abbia chiuso sempre

il duodeno

meccanicamente

senza far

ecco non vorrei che

qualche autore

credesse di poter

chiudere in maniera più sicura

il moncone duodenale

rifacendo di sopra una sutura

punti staccati o

peggio ancora in continua

per affondarlo, io lo lasciavo

sempre così ecco

e all'epoca mia non esistevano

le triplici suture

meccaniche

quindi non me lo spiego

non me lo spiego

io penso che sia, forse non so

bisognerebbe vedere

anche la personalità di questi chirurghi

che esperienza avevano avuto

precedentemente con le chiusure a mano

del duodeno

probabilmente, certo professore

oppure che

abbiano

hanno l'abitudine di scheletrizzare il duodeno in maniera un po' troppo sistematica

perché in fondo se qualche piccolo tralcio grasso rimane dentro la cucitrice

non succede niente perché viene schiacciato, non è una causale di eventuale descenza

quindi non me lo spiego veramente

Sì, penso che lei abbia centrato uno di quelli che sono i problemi, cioè la scheletrizzazione del moncone, con questa tecnica che come tutti sappiamo il campo operatorio è magnificato, è un po' come se operassimo con il 2x3x, si tende magari a essere un pochettino troppo generosi con la scheletrizzazione.

Infatti lei mi ha subito redarguito, mi ha subito avvisato di non spingerla troppo e io ho di buonissimo grado accettato il suo consiglio, professore, perché penso che questo, tra le altre cose, possa essere uno dei motivi non banali di problemi che poi possono insorgere nel posto operatorio.

Anche perché sono duodeni sani, completamente sani, non c'è ragione che lasciano e la comprova che possa esserci alla base una ragione vascolare, di deficienza vascolare, secondo me si trova considerando che nei primi tempi, io ho fatto la chirurgia moltissimi anni fa,

e nei primi tempi quando si operavano quasi esclusivamente quelle uscire stenosanti,

sclerotiche, lunghe attraverso che poi investivano anche il duodono a valle,

noi facevamo un affondamento di tre strati addirittura.

Allora sì che si avevano le decenze, ma allora considerando che comunque i chirurghi

si preoccupavano di lavorare sempre sul territorio sano per evitare la decenza

da maltenuta del tratto patologico e a quel punto sicuramente la ragione sarà stata vascolare

perché facendo tre strati naturalmente si ischemizza molto la parete duodenale.

Certo, vi vede com'è importante l'esperienza e la trasmissione di questa esperienza

e soprattutto un'esperienza che nasce da una scuola, che è la scuola chirurgica italiana, che non ha nulla da invidiare per tradizione e per importanza.

Sì ma poi sullo stomaco gli italiani sono stati sempre bravi, ci sono state delle scuole ospedaliere e universitarie che hanno avuto delle esperienze fantastiche su questo passaggio.

Io penso che i giapponesi abbiano codificato la D2 ma che appunto in certi, penso all'Atlante del professor Valdoni o eccetera, ecco erano delle D2 anteliteram quelle che vedevamo riportate nei loro testi, D2, D3.

D2 allargate erano.

di due allargate, è vero professore

mi sono subito corretto

sembra esserci un inosculo

della gastrica destra abbastanza alto

si

qui abbiamo

qui vediamo l'epatica

adesso poi andiamo a pulirla un pochettino meglio

da tutto questo tessuto

che la avvolge

e questa è la porta

il ramo portale

eccola qua sotto

qui c'è tutta la questione

poi anche della neodiuvante

questione quanto mai controversa oggi come oggi, da chirurgo che ha operato diversi pazienti dopo neaduvante, devo dire che la linfadenectomia comporta molto spesso delle difficoltà aggiuntive dopo neaduvante,

perché c'è una scleroialinosi di tutto quanto il peduncolo epatico che a volte la rende veramente molto impegnativa, forse questo è uno dei motivi per cui i giapponesi la proscrivono sostanzialmente e si sono oramai nei loro protocolli orientati sulla terapia adiuvante.

I giapponesi condannano la chemioradio in complesso, i giapponesi condannavano un po' la chemioradio in complesso, però poi si sono adattati, ma preferiscono non la neoadjuvante, ma l'adjuvante.

L'adiuvante, certo. Diciamo che in questo caso specifico, che ovviamente è stato, come tutti i nostri casi oncologici, discorso in disease management team, in DMT, è stata data l'opzione alla chirurgia upfront perché il sanguinamento e l'importante anemizzazione

mettevano a rischio il paziente in caso di relapse emorragico di una gastectomia poi fatta d'urgenza con tutte le problematiche che potevano presentarsi

o comunque sotto tessuti in cui stava agendo la chemioterapia

Questo succede in minore grado nel retto, è vero che lì c'è una certa scomposizione anatomica dopo la neoadjuvante ma è di non grave entità.

Sì, anche perché nel retto quando siamo sicuri di rimanere nei confini della fascia perirettale, il problema di un harvesting minuzioso lo abbiamo sul moncone principale della mesenterica inferiore ma poi è meno sentito rispetto.

si sono condizioni diverse che per lo stomaco però sono è una cosa che più frequentemente

noi vediamo sicuramente vero professore sì sì in vario grado allora vediamo un attimino perché

si lavati un attimo lo sfarfallio non tende a cedere valutiamo poi eventualmente se dovesse

continuare ragazzi con l'opzione

di cui avevamo parlato

perché sta diventando

veramente

è il nostro

è la nostra applica di usch

eccola qua

mi dai una clip per piacere

una clip, mi dai un attimino

da aspirare

c'è stata, come avete visto

c'è una gastrica sinistra

abbastanza importante

e vena insomma ha voluto farsi vedere un attimino adesso abbiamo fatto queste mostre provvisoria e

esponiamo meglio il campo e andiamo avanti e andiamo in su scusate ragazzi quindi se per

landmark, il pilastro. Per favore il campo operatorio è troppo in basso rispetto allo

schermo, se si può alzare un po', ecco grazie. Eccoci qua, allora dicevo che il diaframma il

il nostro pilastro, che è il limite mediale di questa dissezione dei paracardiali,

l'apertura della lamina di Bertelli.

Lo studio Angiotac non ha evidenziato a questo livello anomalie particolari

per quanto riguarda ad esempio una belsei o qualcosa di diaframmatico

che ci dovremmo trovare in mezzo al campo.

Viceversa però l'origine del tipo di celiaco è quasi intramediastinica, per cui diciamo abbastanza inusuale, abbastanza alta.

Comunque sempre accessibile.

Sempre accessibile, assolutamente, oltretutto io penso ad esempio proprio questa zona, cioè la zona cardiale in laparoscopia trova una sua giustificazione molto alta per quanto riguarda la possibilità di evidenziare le strutture,

perché è una zona che proprio per come è posta la telecamera noi vediamo proprio di infilata, quindi la vediamo molto bene.

Qui alla PET c'era una captazione e difatti mi sembra di poter dire che sono presenti dei linfonodi.

Che sarebbe la zona del linfonodo numero uno?

Sì, sì professore, questo è l'esofago, perfetto, ora possiamo provare a ritornare sulla plica di Usch e quindi poi procedere alla dissezione sia della tripode che della stazione 7, eccoci qua, vedete questa bella gastrica sinistra vena, diciamo che non se l'è fatta mancare questo signore, molla un attimino qui e prova a metterci, molla qua.

Sto vedendo, sì, quella bella di palline, con la vila.

Sì, prova un attimino lì, ti riprendi, la tirascio.

Per quanto ci è possibile, noi cerchiamo sempre di svolgerla in questa maniera,

come avete visto è un blocco da destra verso sinistra, in modo che tutte le stazioni poi rimangano

per quanto possibile aderenti al pezzo operatorio.

Intanto in sala c'è raggiunto il mio maestro che saluto, il professor Falco, al quale comunico

Oggi abbiamo l'onore di essere moderati dal professor Di Matteo, prova a darmi una gazzina, attenzione che c'è la gastrica a sinistra, ecco così perfetto, così sei perfetto Claudio, benissimo.

Tutto bene, se ce l'ho anch'io, se no 3-4.

Un'altra emolocca.

Buongiorno Andrea, super, ci riaggiorniamo dopo, vabbè tu fammi sempre un fischio, interfacciati con Giorgio e Gaetano, va bene, ok dopo, complimenti, ciao, saluto a tutti

sempre destra verso sinistra

in maniera abbastanza sistematizzata come mi è stato insegnato

laviamo un attimo la telecamera

adesso magari per agevolarci un po' proviamo a spostare tutto lo stomaco da questa parte

Sembra bene, eccolo qui, vedete l'imponenza di questa gastrica sinistra che quindi ci induce a una dissezione come vedete abbastanza prudente, in questa fase generalmente si è un po' più allegri sull'arvesti linfonodale, però dico ma se c'è quella gastrica sinistra lì e guardate che teleangestasie, vedete?

allora magari facciamo tutto con un po' più di calma

che adesso andiamo a sezionare

direi che è indubbiamente lui

no, purtroppo non ho una grande esperienza

perché ho capito subito che non erano risolutive

perlomeno all'epoca

all'epoca

l'epoca d'oro

delle vagotomie

è stata negli anni 30

e 40

da parte del professor Pieri

che era primario a Belluno e a Treviso

un ottimo chirurgo

il quale

introdusse in Italia la vagotomia

però la scuola romana

è stata sempre per la recessione gastrica

in ogni caso

vedete come

Queste varicosità, perché sono delle vere e proprie varici, sulla piccola curva mi inducono a essere un po' più lento e tedioso nella dissezione, però uno dei principi cardine di questa chirurgia è che avvenga in un campo il più esangue possibile,

perché sappiamo che altrimenti un sanguinamento soprattutto un sanguinamento venoso può davvero

allungare di molto i tempi operatori perché necessita un controllo che non è sempre così

agevole diretto come un sanguinamento ad alta pressione arterioso ecco perché queste vene

hanno una parete molto sottile

sono grosse vene con pareti sottili

e poi non è facile

fare le mostrasi immediatamente

è un po' sempre

laboriosa potrebbe essere

a parte che più o meno

dovremmo essere nella zona

della nostra

sezione

della nostra sezione professore

adesso non so cosa ne pensa lei

ma io

direi che qui ci siamo abbastanza

appena appena

forse ancora un ticinino

per essere diciamo

la parte mediale del tumore

la parte più alta

e mediale del tumore

a che altezza arriva rispetto

nella piccola curvatura

sulla piccola curvatura

me lo davano alla giunzione

tra corpo e antro

quindi il

scusi professore

Il tumore è tutto sulla grande curvatura, quindi diciamo che questo è un vantaggio nella gravità della malattia in termini oncologici e non so se si è visto all'inizio, adesso provo magari un attimo perché si fosse collegato.

che proprio affiorasse alla sierosa, non affiorasse, forse sotto sieroso,

adesso eccolo qua, eccolo qui forse, forse in questa zona qua, eccolo qua,

in questa zona qui, allora adesso possiamo anche, dunque rivediamo un attimino di insieme scusate

la piccola curva perché dovremmo essere pronti alla sezione invece prossimale dello stomaco,

Ecco, vediamo un secondo ancora, forse ancora un pochettino posteriore, qui sì, però qua è proprio dove iniziano loro, vediamo un po', ecco, magari dall'alto ci arriviamo di qua, però direi che forse ora ci siamo, ora ci siamo, benissimo.

Allora, ora vediamo se la nostra preparazione sulla grande curva era stata sufficiente, forse possiamo pensare di essere ancora un po' più prossimi, forse così, forse qui arriverei, forse ancora qualche centimetro secondo me da guadagnare.

sì, sulla grande curvatura

anche perché poi in alto

ci sono i vasi gastrosplenici

sì, non ho trovato

vasi gastrici posteriori

per cui dovrebbe esserci una buona

vascolarizzazione attraverso i brevi

guadagnato quello che dovevamo

quindi se carichiamo la nostra stapler

carica gialla

per cortesia

direi che questa

Questa è la presunta linea di sezione, possiamo marcarla o possiamo anche abbastanza agevolmente procedere direttamente nella sezione.

E queste sono, come vedete, delle strutturatrici che per ergonomicità e funzionalità ben si addicano al distretto gastrico.

Ecco, quindi il sondino ritirato, mi raccomando, siamo a posto, grazie, ho chiesto conferma alla nostra preziosissima Nicoletta Di Palma.

Ecco, altra cosa che devo sentire di elogiare nel nostro centro è la massima collaborazione che abbiamo da parte degli anestesisti

per l'espletamento di questa chirurgia. Sappiamo che sia nella fase pre che intra che soprattutto post operatoria

oramai oggi come oggi i protocolli di enhanced recovery eccetera, il loro ausilio è fondamentale nell'outcome di questi pazienti

e soprattutto anche nel relazionarsi con noi intra operatoriamente.

Naturalmente sento che non tutti sono così fortunati, quando si parla di fare un intervento in chirurgia mininvasiva spesso magari l'anestesista storce un po' il naso perché di necessità i tempi sono diversi, le problematiche aumentano, tutti ci complichiamo la vita intraoperatoriamente per poi favorirla al paziente postoperatoriamente.

ma insomma questo può non essere una cosa che viene, aspettiamo come ci hanno insegnato i secondi necessari prima di procedere alla sezione, il meccanismo elettrico servo assistito ci garantisce una fluidità e una pulizia del taglio, attiviamolo, probabilmente ce ne vuole ancora una,

è la parte un po' più spessa dello stomaco

noi generalmente non cambiamo cartuccia

facciamo tutto con questa oro

molto bene

cerchiamo di recuperare la gazzina

la mettiamo qua

a fare un po' di amostesi

non serve far altro

però scritto coagulare sopra su queste

a meno che non ci sia proprio un'esigenza

impellente

se no molto meglio utilizzare

tutta quella serie di emostatici che oggi abbiamo a disposizione venite indietro per cortesia grazie

qui abbiamo tutto il nostro pezzo abbiamo tutto il nostro pezzo che è molto abbondante sì sì perché

con l'omento ovviamente con l'omento risulta essere più se mi date un attimo una gazzina

Procediamo e vediamo di analizzare quanto è stato fatto e se il professore vuol darmi qualche consiglio su eventualmente il perfezionamento della linfectomia.

Direi no perché l'hai fatta molto accurata, non c'è dubbio.

La D2 Plus prevederebbe poi anche liberare i portali, liberare la via biliare, andare sui retropancreatici, ma non è il caso di questo paziente, sia per quanto riguarda l'indicazione sia per quanto riguarda anche tutto il work up diagnostico che è stato fatto preoperatorio.

Ecco qui le famose ali di Gabbiano, qui abbiamo i primi centimetri della splenica, volendo si può fare un po' ancora qualcosa qui, ma direi che insomma non vedo del tessuto patologico.

Ecco, qui il tripode, che vi ripeto era molto alto, vedete qua siamo in mediastino e direi che insomma, sì, direi che ci possiamo ritenere soddisfatti.

Professore mi conferma la sua...

Sì, sì, non c'è dubbio.

La ringrazio, benissimo.

Allora, se adesso ci spostiamo qui lo stomaco, ecco, noi preferiamo un'anastomosi generalmente transmesocolica.

Quindi adesso ci recuperiamo il traiz, ecco, vediamo intanto magari un po' di anatomia, vediamo la vena mesenterica inferiore, si vede molto bene, devo dire che il caso è un caso decisamente chirurgico.

Perfetto, ora procediamo a creare la nostra finestra, qui c'è sempre la questione del bilanciamento tra aprire ma non far rerniare, dovrebbe essere sufficiente, il signore ha dei mesi sicuramente complianti, andiamo sul traiz, eccolo, perfetto.

E qui proprio Claudio mi ha insegnato la tecnica del double loop perché è un ottimo chirurgo bariatrico e devo dire che poi è una tecnica che vediamo essere molto agevole poi anche nella fase ricostruttiva dell'intervento oncologico.

ha un vasettino, direi che è ben vascolarizzata, la fai vedere?

no, il medio

eccoci qua

ecco lì, data via la luce

vado una giana di qua, per piacere

sì, dunque, vabbè, adesso

diciamo, io per questa sutura

utilizzerò

un attrezzo

che è un attrezzo robotizzato

diciamo, è un

braccio con capacità di

potersi, come vedete

muovere

nei quattro campi dello spazio e che in genere mi agevola abbastanza la sutura

un secondo

vediamo il sondino

dammi da aspirare un secondo

la Ajan

o se lasciarlo

nella tasca glastrica

anche questo dipende da quanto è agevole

il trovarlo

provate a muovermelo per chiusura

lo state muovendo?

vediamo un attimo

noi non lo vediamo

Non so se è un problema di esposizione nostra, forse lo sentite, ma forse qualcosa sento, scontro contro qualcosa, non vorrei che però si ripiegasse quando arriva lì, mi date un attimino, non vorrei che si ripiegasse, ecco qua io lo sento un po' ammalloppato,

è manloppato

provate a tirarlo indietro

perché io ho paura che si sia ripiegato

vabbè proviamo a rimetterlo

diciamo che noi abbiamo anche l'abitudine

eventualmente con particolari difficoltà

ma abbiamo già fatto delle gastroettomie

diciamo senza sondino

quindi nel caso procederemo in quella maniera

senza troppe difficoltà

eccolo lì, eccolo che sta arrivando

proviamo un attimino a spingere ancora un po'

Come mai questa ridondanza dell'Ansa?

Perché generalmente io, avete visto, non cambio cartuccia,

non cambio strutturatrice, cioè eseguo anche la gastrodigionale

con una strutturatrice da 60.

E diciamo qua bisogna essere, questa forse è una piccola inesattezza,

se vogliamo chiamarla, forse anche un errore,

si può considerare tale mio che diciamo per magari anche un po' per fretta, non sono stato attento bene alla giusta posizione dei due monconi gastrico e enterico e quindi poi c'è questa sovrabbondanza che però uno recupera con la sutura dell'ansa.

deve essere questa, di giusto apporre bene le due branche, perché basta veramente poco

poi farò storcere un po' il naso al professor Di Matteo

perché io ho l'abitudine, è un affondamento duodenale di farlo

quindi mi dispiace controllarla

ma sono quelle cose scaramantiche

anche perché qui è stata un po' indaginosa per questioni mie

la gastro entero è solo leggermente un po meno fluida ma insomma diciamo poi alla fine diamo

così vedono anche in sala, orecchiette ridondanti perché un altro punto potrebbe essere questo,

affondare il duodeno e affondarlo male, meglio non affondarlo, cordice, perché se con l'affondamento

si lasciano delle orecchiette, allora è meglio non affondarlo proprio per niente.

A posto, possiamo far vedere una panoramica perché l'intervento può dirsi concluso,

un attimino, adesso ci sarà l'estazione del pezzo, la prova per quanto riguarda la tenuta

anastomotica, ovviamente.

Allora, cerchiamo di fare un attimino vedere tutto per bene, qui la nostra gastroentero

che adesso andremo a testare, l'abrezza trasmisocolica chiusa, bordo del pancreas,

guarda aspirare per piacere che così facciamo vedere, ecco qui, tripode celiaco,

facciamo far vedere, tripode celiaco, arteria splenica, arteria epatica, gastro duodenale,

gastrica destra legata e poi in ultimo vasi gastroepiploici e duodeno affondato.

Ora facciamo la prova di tenuta, mettiamo il paziente un attimo in Trenzelenburg per

tasta gastrica piena, benissimo, si può stirare l'aria, possiamo lasciare così il paziente

che tanto andiamo a fare il panel still, non so se in sala c'è ancora qualcuno.

no, però è stato seguito da molti

grazie professore

io sono veramente onorato

della sua moderazione

spero che insomma di non averla

appunto fatta storcere

troppo il naso con questo intervento

no no

ti ringrazio per la dimostrazione

completa e perfetta direi

della resezione gastrica

bene

grazie mille professore, grazie alla platea a tutti

e grazie al professor Palazzini

e anche per questa bella opportunità che concede oramai da tanti anni al nostro gruppo.

Molto bene, salutami la spezia.

Grazie professore, la aspettiamo volentieri.

Di nuovo.

Arrivederci.