L.G. DE CARLIS lesione "benigna" IV segmento open + laparoscopica

Salve De Carli, sono Pansera qui dalla sala.

Eccomi, stavo sistemandomi gli occhialini.

Intanto buongiorno e volevo che ci illustrassi un attimo cosa ti ha prestato.

Sì, allora, adesso abbiamo cominciato i collegamenti da poco, però mi ero portato un po' avanti,

portando Gianmarato ovviamente in sala e facendo la raparotomia.

Sono previste due interventi, un intervento in open e un intervento in robotica, spero che siano due situazioni abbastanza interessanti da vedere, nell'ambito della chirurgia epatica sono situazioni che facciamo abbastanza spesso e per cui mi fa piacere portare questi.

È stato un po' difficile scegliere i casi perché ne avevo alcuni sotto mano, per cui non sapevo bene quale potesse essere più interessante.

Adesso mi auguro che questi due siano abbastanza interessanti sia in fase di discussione che in fase di esecuzione clinica.

L'anno scorso avevo fatto un'epatectomia per trapianto da vivente, cioè un'epatectomia destra,

da utilizzare, abbiamo utilizzato questo lobo destro del donatore, l'abbiamo impiantato

sul ricevente e per cui quest'anno pensate di non riportare l'epotectomia destra, di

riportare due altre situazioni cliniche.

Quello che state vedendo adesso è una grossa lesione, che mi auguro benigna, del quarto segmento anteriore, che resicheremo per via aperta.

È un malato relativamente giovane, di 48 anni, che ha sviluppato una del dolore addominale diffuso,

ha fatto come sempre il medico curante gli ha chiesto un'ecografia e si vede questa

lesione anteriore che è stata poi studiata con risonanza magnetica e TAC e non è stata

biopsiata, ve lo dico già subito, perché in genere siamo soliti se c'è un'indicazione

chirurgica non procedere poi dopo una biopsia preoperatoria per il dubbio di disseminazione

neoplastica e i nostri radiologi sono molto bravi da un punto di vista diagnostico e diciamo

che il dottor Vanzulli, che è il nostro primario radiologo, che ha una grossa esperienza su

queste cose, sospetta un HCC di tipo, come si dice, anche se in una fase non perfettamente

patognomonica a livello radiologico per un HCC fibrolamellare. C'è un dubbio di diagnostiche

differenziale con un'ipropresia focale nodulare. Mi sembrava abbastanza interessante anche

poi proporre in questo caso come discussione diagnostica e metodologica da portare questo.

Noi abbiamo deciso comunque sulla base di questi dati e soprattutto per una iniziale

colestasi che il paziente manifestava, c'era delle gamma GTI di 400, le fosfatasi di 500,

500, le transaminasi appena mosse e c'è un'evidenza di compressione della via biliare

alle immagini radiologiche, per cui noi comunque abbiamo dato indicazione a una resezione,

anche perché è un nodulo che non abbiamo dei riscontri precedenti, però ci sembra

di dimensioni sicuramente meritevoli di un'escissione chirurgica, non ci fidiamo di lasciare una

visione di questo genere in attesa di ulteriore evoluzione, però direi che questo può essere

materia di discussione può essere abbastanza significativo. Nell'altra sala, adesso noi

abbiamo già cominciato a indurre l'anestesia del paziente, faremo una resezione, adesso

vedremo in sede intraoperatoria, di un nodulo di HCC su cirrosi HCV correlata, a scavalliere

per secondo e terzo segmento epatico, per cui la faremo in tecnica robotica. Il paziente

un paziente che non può andare incontro a un trapianto di fegato comunque perché ha

70 anni, per cui esula un po' dai nostri criteri di armonamento, però diciamo che

sono tecniche che stiamo portando avanti, la tecnica di resezione sia laparoscopica

che robotica, proprio perché la lista d'attesa per il trapianto di fegato comunque anche

per il reparto carcinoma è intorno all'anno, per cui questi pazienti vanno comunque trattati

o con tecniche ablative tipo radiofrequenza, tipo chemiombolizzazione o chirurgia, per cui se la lesione come questa che vedrete è una lesione superficiale abbastanza facile da un punto di vista tecnico, noi preferiamo proporre una chirurgia che però sia per il discorso trapiantologico che soprattutto come in questo caso per il paziente cerchiamo di rendere mini-invasiva.

Abbiamo visto che la tecnica robotica è eccellente da un punto di vista mini-invasivo, ma soprattutto ci consente a livello epatico delle situazioni che con tecnica videoparoscopica sono meno facili da portare, ad esempio dare un punto sulla trancia di sezione, il braccio snodato ci consente di arrivare anche su zone del lobo di destra non facilmente aggredibili per via laparoscopica.

Per cui secondo me è una tecnica che avrà un grosso sviluppo sia a ponte, a bridge per il trapianto di fegato, ma anche per il trattamento ovviamente della patologia primitiva, per il trattamento cosiddetto definitivo di queste lesioni.

Per cui spero che siano, stamattina tra l'altro, prima di questo, avevo preparato un altro malato, ma mi sembrava troppo semplice, una metastasi del sesto segmento, metastasi del carcinoma colorettale del sesto segmento, in una già operata, però mi sembrava un pochino troppo, questi casi, per cui l'ho fatta stamattina prima di questi due pazienti.

Per cui spero che siano abbastanza interessanti anche a livello di discussione e anche a livello di tecnica chirurgica.

Per cui io quasi quasi andrò a lavarmi e vediamo proprio direttamente l'intervento.

Intanto il dottor Mangoni ha eseguito, uno dei miei validissimi collaboratori, ha eseguito un'ecografia,

tanto per vedere i rapporti, adesso poi ne parleremo un po', dell'ecografia interoperatoria e tutto,

a procedere all'isolamento della legione. Arrivo subito.

Ok, buon lavoro.

si, ok

è proprio una tecnica

ascolta, vieni a vedere

è troppo

è stupido

così come sei

mi ti ridò del campo

non sai che fai se cominci

e poi c'è

ok ok così non fai vedere niente

andiamo

sono De Sena

ciao De Sena come stai?

bene

spiegaci un po'

allora adesso mi sono appena arrivato

per cui sono entrato adesso

adesso vedo qui l'analisi, questa è una lesione che è stata una lesione asintomatica

da un punto di vista dolore, se non un malessere generale, come ho detto prima, però dimostra

una colestasi, una colestasi non grave, una bilirubina normale, però 400 di gamma GT,

500 di fosfatase alcalina, perché diciamo che comincia a essere, insomma, diciamo, comincia

a dar segno di sé, noi non abbiamo però un riscontro di quando questa lesione possa

essere insorta in questo paziente. Quello che possiamo dire è che le immagini radiologiche

ci orientano verso o un epatocarcinoma fibrolamellare, oppure verso una ipopresia focale nodulare,

Voi dite, beh, ma non è che siamo proprio… beh, ci sono dei segni però, come si dice, che possono indirizzare la diagnosi verso l'uno o l'altro dei due casi.

Noi abbiamo preferito non fare una diagnostica bioptica per operatori, anche perché la lesione, io l'ho giudicata la lesione chirurgica.

Questo, per quello che ho portato questo caso, anche un po' per discutere con voi, ecco, insomma, sì.

Lo studio TCORM che ti dice niente di più?

Mi dicevano che il comportamento di acquisizione e di smissione del mezzo di contrasto era quello di un epatogarcinoma di tipo fibrolamellare, però si vede una cicatrice centrale, una scar centrale che potrebbe indirizzare verso l'epipresia focale nodulare, anche se è un uomo di 48 anni,

per cui diciamo che l'epatologia focale è un po' più difficile, la vediamo spesso come sapete nelle donne, diciamo nell'uomo un pochino meno frequente, però diciamo che è un'energia differenziale, però io ho sempre paura, questo nella grossa esperienza che abbiamo attuato un po' con gli epatogracinomi, nei cirotici candidati o meno a trapianto, ne facciamo tanti, diciamo che il seeding neoplastico dell'agrobiopsia è importante,

per cui noi cerchiamo di lasciare la gobiossia nei casi di dubbi, oppure nei casi in cui

abbiamo dubbi sulla chirurgia. Io direi che una lesione di questo genere, comunque...

In genere quella che può essere di rimente è più la risonanza nucleare per l'INF.

Sì, sì, l'abbiamo fatta.

Se c'è una di quelle formazioni tipo ad H, al centro, allora può più orientare verso...

Comunque se sicuramente ho un fibro lamellare o una lesione benigna, perché l'aspetto

chiaramente sono tutti quanti normali

negativi

c'è un movimento minimo

dell'alfafeto

e c'è a 19,9

però diciamo che non direi significativi

c'è un po' di colestasi

per cui ci potrebbe stare

però io tra l'altro ho avuto

una piccola discussione

con i nostri epatologi

e anche con

il professor Colombo

Massimo Colombo di Milano

una persona di grosse esperienze, diceva ma sei proprio sicuro, ma magari si può aspettare,

ma io direi che una visione di questo genere, la togliamo, sei più d'accordo.

Non è un ragno di certezza, l'RM che è un IRF.

Sì, esatto, l'RM nell'attacco è più orientativa per il fibro lamellare,

la risonanza magnetica, se mi fai vedere questa scar centrale,

diciamo che è lei che pone il dubbio dell'iperpresia focale,

Però io direi che comunque non ci sono dubbi.

Sì, ma indubbiamente fai bene a levarla.

Sì, sì, io penso. Poi, tra l'altro, è una posizione un po' particolare, non è che viene fuori proprio una mesopatectomia, però diciamo è un quarto o quinto anterino, però direi che è abbastanza carino da vedere, insomma.

Ripeto, prima c'avevo un altro caso, era una metastasi, mi sembrava troppo poco significativo e l'ho fatto bene.

Ok, per cui io adesso comincerei con la dissezione e con la colicistectomia che così almeno ci porta al piano giusto.

Eccoci qua.

Io per la, non so se avete, siccome questo è un congresso che a me piace molto,

piace molto sia partecipare da operatore che come spettatore,

non so se l'anno scorso avete visto

l'anno scorso io ho fatto

un'epatictomia destra per trapianto da vivente

per cui ho preferito

non portare ancora una destra

spero che queste siano

il trapianto da vivente

se avete visto l'anno scorso

è una cosa un po' particolare

anche se poi l'epatictomia

è un'epatictomia secondo me molto didattica

perché ci fa vedere esattamente

come dovrebbe essere

un'epatictomia

se la fai per una patologia geoplastica

non la fai proprio così

io adesso

sarà per abitudine

noi cerchiamo di farla sempre

anche per patologie geoplastiche

come l'abbiamo fatto l'anno scorso

così almeno

ti diventa

anche tra di noi diventa standardizzato

io adesso vedrete

userò come si può usare

ovviamente ogni volta

se ne parla, si discute

per cui ognuno ha la sua attitudine. Io in genere utilizzo il Cusa, cioè un disettore

del trasuoni, per disseccare gli elementi rascolabiliari e poi dopo utilizzo o la pinza

bipolare che diciamo è una situazione è una condizione abbastanza economica

diciamo per fare questo tipo di chirurgia che secondo me la pinza

bipolare umida la vedrete la utilizzeremo comunque ci dà delle

ottime garanzie però a me piace utilizzare anche soprattutto per cercare

di essere il più esangue possibile questa questo ultracision questo focus

che viene un po' presentato per la patologia tiroidea, ma adesso vedrete che io mi trovo

molto bene nella chirurgia restrittiva epatica, perché secondo me fa una cheliclasia, aggiunge

alla cheliclasia la possibilità di una coagulazione, di una chiusura dei vasi mediante la tecnica

mediante la tecnologia dell'ultracisio

per cui è una cosa

che ci dà sicuramente un grosso

si vede bene, sì, abbastanza

si può magari

si vede benino giù?

no, si vede benissimo

forse un po'

la mano sinistra dell'aiuto

ecco, perfetto

non riusciamo a venire un pochino più avanti

con la telecamera? Ecco, un po' più dentro

ecco, così ci mettiamo

in posizione, ci sono i tecnici

qui?

qui, qui, dammi un duval, no, tirami via con questo, così forse siamo più, riusciamo a far vedere meglio, così va bene, dammi un duval, la colecistectomia si impone perché ovviamente qui,

Sì, per la posizione, ma poi per tanti motivi preferisco abbastanza sempre togliere la colicisti,

perché poi dopo ci devi lavorare, lavori sulla trancia, rischi di avere poi dopo delle complicanze post-operatorie,

per cui se non è proprio, in fondo, sì, una cosistectomia non aggiunge nulla all'intervento,

ma ti consente di avere un accesso sicuramente eccellente all'iloepatico, per cui penso

che sia inutile stare lì e diventare matto quando poi dopo abbiamo, adesso vedremo anche

Ecco qui abbiamo già passato l'ilo, la prima manovra che io consiglio di fare quando si

fa la chirurgia epatica è sempre mettere una fettuccia sul lilo epatico in quanto verosimilmente

procederemo poi dopo a un clampaggio di Laro, una manovra di Pringle, io sono abbastanza

convinto che non sia sempre necessario fare Pringler, nel senso che ci sono tanti che

lo utilizzano di routine, nel senso che anche se non c'è bisogno, io credo che invece

la fisiologia ci ha fatto in modo che noi avessimo la vascularizzazione epatica sempre

attiva, l'importante è sapere che si può fare senza avere nessun problema, se però

vedo che o mi approfondo troppo

nell'ilo oppure ho

dei sanguinamenti che magari non sono

fastidiosi

allora io penso che si possa fare

però diciamo che d'amblè non è che la faccio d'amblè

io sono d'accordo

in effetti anche io faccio la stessa cosa

sono partito addirittura dal quadro del clampaggio

poi il triplo, poi il clampaggio del pedunque

poi quello intermittente

ma di fatto alla fine

se l'organo sangue durante la dissezione

tu oggi

con i metodi di dissezione che hai

hai quelle che tu hai elencato, anche quelle che non hai elencato, alla fine tu hai un

tempo per inchiamare che non è quello di dieci anni fa, quindi se è necessario io

faccio l'intermittente, mi fermo e nemmeno quello continuo.

Io credo che questa sia la chirurgia epatica del 2011, deve essere questa perché è cambiata

radicalmente, io chiaramente l'ho vissuto un po', il mio maestro, il professor Belli

è un grande chirurgo ovviamente, però diciamo che è cambiato un pochino l'atteggiamento

nei confronti del fegato in questi anni. Io lo dico sempre, il trapianto non è stata

una conseguenza del miglioramento della chirurgia epatica, a volte è stato il trapianto che

ha fatto migliorare la tecnica chirurgica, perché abbiamo cominciato anni fa a fare

gli split, gli split li fai in vivo, però non sei tanto, anche i giovani non sono tanto

tanto stressati dal fatto di fare un intervento difficile, perché lo fai su un cadavere,

per cui lo fai per avere… perché sei meno stressato, però diciamo che è una scuola

estremamente importante e secondo me questi trapianti di parti di fegato hanno provocato

un miglioramento della chirurgia epatica, ciò non vuole dire, intendiamoci, però diciamo

che è stata tutta una commistione di cose, la chirurgia epatica, il trapianto, etc.,

Allora, qui siamo sul lino, vediamo un po', si adesso si, allora io adesso non vado, non mi sembra opportuno, gli elementi non mi sembrano, stavo guardando appunto, io penso che sia sufficiente avere il controllo in aria e cominciamo la dissezione parinchimale,

adesso io comincerei a questo livello

cioè farei

come fosse un inizio

di una mesoepatectomia normale

e poi dopo invece ci limiteremo

poi dopo alla parte

del quarto anteriore

ma anche il dubbio del gnostico

è la cosa più logica da fare

si si

adesso mi stavo dicendo

Mangoni si dice

vediamo anche l'eco

l'abbiamo già fatto prima

L'ecografia intraoperatoria adesso qui è abbastanza evidente, però diciamo che l'ecografia intraoperatoria secondo me è assoluta, noi ci siamo abituati adesso a usare questa sonda, non abbiamo, ci sono delle mutande, adesso le abbiamo ordinate, non ci sono ancora arrivate, non so perché ci sono difficoltà, quelle mutande più belle di queste, queste sono un po' artigianali, però funziona.

Adesso vediamo, si può spostare la telecamera sull'icografo, si abbassa un pochino la luce, ok perfetto, questa è la visione, vedete che distrettualmente ci sono delle dilatazioni abbastanza evidenti a livello locale,

qui invece ecco lì comincia la lesione, adesso sto andando da sotto, questa è la cava,

vediamo, sto cercando di seguire la solepatica mediana, dovrebbero ambire il fianco sinistro

della solepatica mediana, sì, sì, infatti, qui è l'ilo, siamo liberi l'are, l'ilo è

libero perché la lesione è un pochino più anteriore ed è adagiata sulla, questa è

la destra è lontana

per cui

particolari perché la vena sovravvedica mediana

se non nella sua parte terminale

però nella parte

più nobile

quella del giunto

quella del quarto

quella del giunto è libera

per cui direi che

qui l'ecografia

viene fatta più che altro così

un po' tanto per vedere i rapporti

sì perché la facciamo

Vediamo poi in sede di resezione, però non ho visto dei vasi particolarmente impegnativi che siano a livello della legione.

Allora io direi, dammi un po' che cominciamo con la… come? Così? Sì, sì, sì, dammi una compresa da mettere dietro.

Anche la mobilizzazione del fegato sempre, visto che…

No, ma è fondamentale, perché tu così te lo puoi…

È fondamentale, è fondamentale.

è fondamentale

non l'abbiamo liberato neanche tantissimo

perché era abbastanza mobile per conto suo

però diciamo che io consiglio

aspetta un secondo

consiglio sempre una mobilizzazione

soprattutto se non si ha

un'eccessiva familiarità

col fegato

la mobilizzazione è fondamentale perché ti consente

veramente di non avere

problemi

spesso

io spesso ho visto

situazioni in cui effettivamente diventa veramente difficile, cioè se non mobilizzi il fegato

per avere un controllo, a volte succede che un po' per pigrizzo, un po' per inesperienza

e tutto, magari in uno rioperato, è un errore da non fare, anche per gli interventi è bene

ti può succedere di tutto

tu correrai

se hai il campo in mano per bene

esatto

secondo me è fondamentale soprattutto sul fegato

soprattutto sul fegato perché il fegato è infido

perché una lesione cavale

se hai isolato tutto

inizia, cioè metti su un dito

gli dai un punto e inizia

se non hai isolato il fegato diventa un dramma

puoi perdere il malato

per cui io vorrei che chi non ha una estrema esperienza

in questo tipo di chirurgia

considerasse queste cose

per cui hai un cappellino eccezionale e me l'ha dato la Storz per cui adesso facciamo un po' di

non so come si fa

no, l'ho letto solo a Wei quindi

lo so, lo so

sai cos'è? A me non piacciono i cappellini quelli di carta perché poi dopo va a finire che

invece questi qui insomma, soprattutto adesso siamo in ambienti estremamente climatizzati

per cui dammi il Cusa

noi adesso a Milano abbiamo

bisogna che lo dico

abbiamo un reparto

non so chi è stato

di tutta la platea a Milano

a Niguarda, mentre a Niguarda è un ospedale

abbastanza vecchiotto

insomma anche come concezione edilizia

adesso abbiamo tutta una parte nuova, una piazza su

che è veramente eccellente

per cui è una cosa veramente

io

vedete, in genere utilizzo

questa tecnica

ovviamente ci deve essere una buona sintonia

con l'aiuto che utilizza una pinza bipolare poi invece mi alterno al alcusa e al focus il focus

secondo me è molto molto bello perché mi fa una specie di pelliclasia non utilizzo però quello

più lungo perché secondo me è molto più comodo questo ma anche il transition sono d'accordo con

te viene usato sul fegato in maniera progressiva quindi è più gestibile questo strumento

c'era in mano

perché praticamente è un segmento così anteriore

certo

va bene

scusa

io il cuso ormai lo utilizzo sempre

perché

trovo che sia

automaticamente

poco

vedete sto seguendo

qui il suo con velicale

appena appena spostato a destra per cui la trancia qui è abbastanza sottile e

questo ci consente diciamo di essere abbastanza agevolati da questo punto di

vista

aspetta adesso sì sì ha ragione ha ragione ha ragione

non è un clip? no è focus focus focus

d'altronde per questo settore che stai aggredendo è facile oltretutto è più agevole questo

strumento tu andrai ad incontrare i piccoli rami del corno destro del seno

di Rex, quindi piccoli pedoncini cristianiani, quindi proprio l'ideale.

ho un po' esagerato, la fiducia, vabbè perché è un vaso un filino più grosso di quello

Sì, sì, dammi un altro ferro, dammi un punto, ferro, aspetta, dammi un punto.

Sulla trancia io utilizzo sempre del Prolene 4.0, non uso mai i Vajkril qui o filo riassorbire,

perché il Prolene mi dà un'elasticità sulla trancia, su questi tessuti toglie pure.

che secondo me è...

focus...

ok, adesso vediamo...

ma deve andare in pieno l'ettore con le cistille

si, si, si, infatti siamo qua

adesso sono... dammi l'eco che voglio vedere qui

se sono...

no, adesso la neoplasia è limitata a questo

per cui preferisco comunque se fossi certo di una preposizione focale forse riuscirei anche

a essere la parte del quinto comunque il quinto che si sono infatti non sia mai un

fibro lamellare che dico un colangio carcinoma non sembra l'aspetto ma insomma no si è vero

E' a 100 questo qua?

Eh?

100

Signo quello che sarà il limite

Anche adesso mi sono

Sincerato con l'ecografia

Questo a volte

Un'epatectomia destra è molto più

Come si dice

Ha una trancia più piccola di quello che stiamo facendo

Esatto

A volte c'è una trancia più piccola

E chiaramente sei su dei piani

Che sono abbastanza anatomici

Per cui, per quello che dico, queste resezioni sono a volte più, sì, esatto, anche se la pratetomia destra sembra molto più indaginosa, invece non è vero, la pratetomia destra è regolata, cioè facendo la legatura dei vasi arteriose portale prima della transizione parenchimale e magari anche della sovraepatica,

perché a volte si dice se farlo o non farlo, la vena sovraepatica a destra, l'epatectomia a destra, perché io tutto sommato se la fai, secondo me sei avvantaggiato, per dire, nell'epatectomia a destra classica.

Ma c'è da dire pure che non vai in un piano scissorale, che comunque è un piano che ha meno vascolarità, quando fai queste retezioni così, comunque effettivamente se uno fa una considerazione su quello che oggi è la scuola italiana di chirurgia epatica, tutti quanti lo facciamo allo stesso modo,

C'è chi usa più il Cavitron, il Cusa, il Tissu, l'Inc, non lo so, l'Ultrasisha, ma tutti quanti abbiamo un comune denominatore, usiamo tutti quanti la bipolare, c'era Gennaro Nuzzo la stessa cosa, io faccio la stessa cosa, Renzo Capussotti fa la stessa cosa, tu, quindi è un'ottima conduzione.

Poi il momento della dissezione può essere fatto con uno strumento qualsiasi, però tutti usiamo la bipolare umida.

esatto, esatto

infatti vedi che bello che è la Bipolare

io veramente la consiglio

siccome è chiaro che non

non è che dobbiamo

io e te siamo per forza

d'accordo, però siccome magari

ci sono chirurghi che sono

un pochino meno

specializzati su questa chirurgia

io la consiglio veramente la pinza Bipolare

cambia veramente la vita

io lo dicevo

non solo

da dire come

suggerimento ai più giovani

ma anche come scuola

io penso che le persone che facciamo noi sono molto più pulite

delle famiglie americane

sì sì assolutamente

ma sai che cosa io credo che adesso

questo congresso è proprio un po' l'emblema

cioè perché ci si vede

ci si confronta

poi quella volta vai al congresso

di Capussotti, quella volta vai a quell'altro

quella volta vai a quell'altro

quindi c'è veramente una

una

possibilità di confronto

che una volta forse non c'era

e questo io credo che abbia fatto veramente crescere

la chirurgia

e la chirurgia italiana ha proprio ragione

cioè si è un po'

ma io credo che sempre

l'Italia da questi punti di vista

come l'eser patriarca

c'è sempre qualcosa da dire

sì sì sì

la pizza di Polaro

la cosa che è importante è vedere

perché io mi ricordo il mio maestro

che era un grande chirurgo

ma probabilmente avrebbe già finito questa resezione, però poi dopo prendevamo un'ora dopo a fare la cosa.

Invece così sei sicuro di vedere quello che fai, per cui riesci ad essere molto anatomico.

Un ottavo segmento, un primo segmento, mi spiace che del resto era un tumore che non potevo aspettare,

ma se no io avrei portato un primo segmento che ho fatto 15 giorni fa e onestamente non riuscivo a portarlo qui.

Un primo segmento è veramente una cosa che riesce a fare oggi, perché con queste tecniche, con questa metodica,

con queste possibilità, allora riesce a farlo, ma 10 anni fa, 20 anni fa non era fattibile,

se non in casi

eccezionali il primo segmento

così come certi tumori

dell'ottavo, adesso

effettivamente la chirurgia tattica è diventata

proprio segmentaria senza grosse problematiche

o del settimo

però è perché vedi

se non vedi

guardate qui, si vede tutto

vedete tutte le

spero che le metto

io consiglio soltanto di mettere la camera

un poco più dentro

la qualità dell'immagine è eccellente

si

ecco che adesso stanno sistemando

adesso sono bravissimi

diciamo

riuscite a entrare voi no?

si

andiamo qua

non mi elettrico un attimo

sull'ecografia volevo spendere una parola

perché ormai la chirurgia epatica

è

dai

ho detto che bisogna vedere

poi dopo ho tagliato senza guardare

e anche dicevo

tutti quanti la stessa cosa

ognuno di noi poi mette il punto trasfisso

la clip dall'altra parte

tutti quanti

anche la clip, a me piace la clip

perché tutto sommato

non stiamo su territori estremamente

a pressione

per cui diciamo che la clip se messa bene

ti dà garanzie

non è che siano qui se c'è un punto un po di sanguinamento preferisco andarci attorno piuttosto

che piuttosto che fare subito mi metto un ferro e poi dopo ci vado attorno se cerco di certo sì

non dico niente perché siamo in diretta

ma la forbice che mi hai dato

fa un po' schifo

diciamo alla sottotitoli

siamo un po' meno gentili

ma insomma

questo ovviamente

è la parte del segmento anteriore

che diventa più vascolarizzata

perché la vascolarizzazione

adesso me la prende dall'alto

in questa fase

per cui adesso vedo se per caso c'ho necessità appunto come dicevo prima che mi da fastidio

il sanguinamento clampo, ma adesso aspettiamo un po'.

Ho detto che abbiamo la censura mediana, quindi tra vicino.

Sì, infatti, fai questo qui di fronte, adesso facciamo così un attimo, adesso riprendiamo

il bordo qui verso il quinto, secondo me la pratica migliore in questi casi è fare la

parte più facile, cioè quello che abbiamo fatto a confine tra quarto e terzo, poi dopo

andare così, cioè andare così è una tecnica migliore perché poi dopo la parte più difficile,

cioè quella più vascolarizzata e più profonda ci rimane per ultimo, per cui possiamo benissimo

cerchi di abbracciare la lesione, ma è quella la nostra legge, esatto, mi tengo circa un

centimetro lateralmente, ripeto, per motivazioni cautelari, poi dopo vado qui sulla colecistica,

sul letto colecistico, poi vado sulla parte anteriore della linea di Gansli per intenderci,

facendo così secondo me oltretutto per il discorso

che facevamo prima clampiamo se abbiamo da clampare solo quando siamo nella

parte finale dell'intervento per cui non facciamo dei clampaggi estremamente io

generalmente 1 2 massimo 3 campaggi ecco sono d'accordo non succede

e grand che, intendiamoci, perché è provato tutto, ci sono lavori, però tutto sommato,

ripeto, mi sembra che la fisiologia, questo è un fegato sano, tra l'altro che non è

mai stato trattato, però vale soprattutto nel cirotico e vale anche nelle lesioni metastatiche,

perché le lesioni metastatiche, non dimentichiamo che è vero che sono fegati generalmente sani,

ma sono fegati ormai sottoposti a chemioterapia in maniera importante, per cui sia l'oxaliplatico

Soprattutto i rinotecani possono dare delle alterazioni del fegato anche abbastanza significative.

Ma non hai detto che anche il fegato sano soffre di un...

Sì, sì, certo, certo, certo, però...

D'altronde quando fai il trapianto della vivente e fai un tempo ischemico praticamente irrilevante,

tu vedi che il fegato non c'è alcuna sofferenza epatica, proprio perché lì stai sento.

Dicevo proprio questo perché io ho visto questo, ho visto chiaramente, sai, giustamente

io credo che al giorno d'oggi, anche un tempo, insomma, vedere gli altri è sempre

importante, per cui ho visto questo Miller che è uno che aveva già fatto un centinaio

della Mayo Clinic, aveva già fatto circa un centinaio di trattamenti da vivente quando

io ne avevo fatti una quindicina, ventina per dire, adesso ne ho fatti 80, per cui diciamo

con l'esperienza comincia a essere veramente più importante. Per cui ho visto che lui

clampava sempre, ma perché clampi sempre? Ma ci sono tanti lavori sperimentali, dicono

che va meglio, io non l'ho mai fatto, però di routine, però il fatto che ho visto lui

clampare sul fegato da vivente senza grossi problemi mi fa sì che io sono più tranquillo,

perché se ho bisogno di clampare so che posso farlo, questo è un po' il concetto.

Anche se tu sai che Makushi, soprattutto, l'ha sempre fatta intermittente durante il...

Certo, certo, certo.

Dammi qui da mettere una compressa.

Grandi chi vuole come Makushi, veramente grandi, sì.

Ma anche Tanaka è completamente diverso.

Sì, sì, sì, diversi, diversi, diversi.

Io da lui alcune volte ho appreso, per esempio, non tanto Makushi ma Katanaka,

usa la spray coagulation, la monopolare in una maniera impressionante.

Alcune volte può essere utile.

Ok, andiamo.

Dammi, dammi. Ferro sì, adesso io clampo.

No, aspetta, dammi prima un ferro.

Dammi ancora. Faccio questa emostasi e poi...

Focus. Un punto.

Metti la luce.

Usa anche tu il prolene, in questi punti. Solo.

bene

sia i pedoncoli glissoniani

che i rami colebanici

sempre

ha un'elasticità

che è importante

anche perché spesso

non riesce a dare

soprattutto in fegati

un po' trattati con clima terapia

non riesce a dare un punto solo

devi dare due o tre punti

due o tre passaggi

e poi legarli piano piano

in modo tale da non ledere

il parinchi, ma questo lo fai col polline, perché sennò non hai la stessa...

Sono d'accordo, è l'unico che non ha la stessicità che si può rappresentare con la gara del

Kett, perché una volta gli antichi la facevano solo col Kett tutta la resezione.

Io clampo con un clamp d'aorta, vedete, un clamp d'aorta non di quelli eccessivi, secondo

molto, secondo me molto delicato, molto idoneo per questo tipo di…

Si è ben sopportato.

qui, vedete, si vede proprio una lesione qui di un ramo sovraepatico, si vede la boccuccia

aperta, però clampando adesso la si vede, non c'è più una…

Un sanguinamento a partenza in più ci serve.

Guardate com'è cambiato

Avete visto? Clampando

Avvisatemi a 5 e 10

Fare un clampaggio di 15 minuti

E poi un relief di 5

Di 5

Lo faccio ormai standard così

Sia nel cirotico che nel

Che nel corpo

Non cambio

Scusa

Dai

Dammi ancora un punto

Non davanti

Stai parlando della PVC?

Sì, un po' il tina, adesso stavo in parte un po' cazziando l'anestesista.

Mi so che è, però è...

Però mi ha detto che aveva fatto il due ore.

Poi è una domanda, non è che puoi tornare.

lo dico sempre

è una chirurgia in cui

la collaborazione

con l'anestesista è fondamentale

fondamentale perché

è una cosa che io proprio

mi sono reso conto io ma lo dico perché

il chirurgo ha fiducia

dell'anestesista perché è ovvio che

se perde deve avere sicurezza

che l'anestesista gli possa stare dietro

però l'anestesista ha fiducia del chirurgo

perché deve tenere una pvc che sia intorno

ai due o tre, è chiaro che questo in caso di sanguinamento improvviso le espone un pochettino

a problematiche, è ovvio, ma se l'anestesista, dico lei perché c'è il dottore S, a lui,

chi è che fa l'anestesia per cautelarsi, mi porta la pvc a 10 perché dice così almeno

non mi succede niente, no, allora diventa un circolo vizioso, è sbagliatissimo.

ma quello è una fiducia reciproca

come dici tu

il chirurgo non fa fronte a qualsiasi situazione

che gli fa

è bello

vedete anche qui

adesso c'è Mangoni

che mi sta aiutando

in maniera egregia

ci vuole proprio l'aiuto

che deve essere uno

che è abituato a fare questo tipo di attività

per cui l'aiuto, il chirurgo

l'anestesista

sono tre

No ma questo svirtisce il tempo per inchimare, se tu hai un buon aiuto che fai esattamente i tuoi gesti, la fai a due.

Voi tagliate quello?

Sì

Sì, bene

Clip

Sì, clip

Facciamo qui

Scusa

No no

Flip

Focus

No no

Sì sì così

Sì sì

Anzi clip

Dammi il clip

Quindi

Durante il tempo del pericolo

quello del campaggio del pedunco epatico

forse è meglio fare più il settore che stai facendo tu

l'unione

quinto, sesto, posteriore

che sono sicuramente quelle che hanno

minore vascolarità sovraepatica

e più glissomina

quindi vedi che tu vai molto più agevole

senza sanguinamento, invece sul versante

antero superiore, là c'è un'altissima

vascolarità denosa

sovraepatica, infatti si sanguina nonostante il campaggio

infatti sono assolutamente

assolute

lo sfruttisci, altri 3-4 minuti

ogni tanto bisogna cambiare strategia

sono d'accordo con te

hai visto com'è

perché ogni tanto devi

proprio devi cambiare

perché non è una

non devi a mio parere

incapponirti

cioè non è una sconfitta

almeno io la considero

assolutamente

uno tende ad arrivare

con i due peduncoli della sovraepatica

meglio che con il segmento anteriore di 5-8

in mano, però alla fine si è regolato, adesso non sta terminando proprio più.

No, no, ma si guarda poi adesso, voi lo vedete un po' magnificato, perché non c'è un grosso...

No, non c'è.

Quanti siamo?

Eh, allora, ecco, siamo a 14, io declampo allora, adesso siamo a buon punto, non è

che manca, vedete che, insomma, manca ancora un po' per dire, però non è che siamo proprio

Poi alla fine viene via più facile.

Sì, declampato, eh?

Declampato.

Aspetta un momentino, che non vorrei far sentire.

L'ho visto, vabbè.

Io ho sempre più l'impressione che sia la perplasia focale, vabbè.

Sì, non... è morbida, è proprio...

Sì, adesso poi si è un po' smollata ancora.

Se lo sai che l'ipopresia focale ha questa arteria nutrizia del nodulo che è abbastanza consistente, qui non si vedeva, quello sarebbe stato un nodulo sicuramente ipervascolare, per cui adesso che ho cominciato già a disinserirlo abbastanza è diventato molto più piccolo e più morbido, si vede proprio consistentemente.

Però non ho dubbi lo stesso, sei d'accordo?

Sì, sì.

Perché come fai a lasciare una lesione così?

No, ma è stato benissimo.

Io ho visto più volte, ma questo proprio vorrei portarlo proprio come discussione,

ho visto più volte, anche io ripeto, questo è un centro ad alti volumi,

per cui da anni di chirurgia epatica, i nostri antropopatologi sono molto bravi,

a volte hanno difficoltà su una biopsia unica, così a farti una…

E finisce comunque per toglierla.

e 25 viossi e poi dopo

un materiale non sufficiente

diagnosi non sicura, una cosa e l'altra

è vero, siamo chirurghi, siamo un pochettino più

però io credo che sia giusto

questo atteggiamento, anzi

è ovvio, l'ho fatto, l'ho fatto pubblicamente

lo rifarei, però sono proprio convinto

ecco, della cosa

anche se poi mi viene fuori, ve lo saprò dire

magari, non so, l'anno prossimo

lo apriamo il pezzo, vediamo

già da quello forse

si, si, certo, certo

certo

Certo.

Dammi un clima.

Sì, sì, dammi un clima.

Sì.

Tanto adesso non c'è niente da vedere.

Ditemi poi i tempi.

Vabbè, insomma, aspettiamo cinque minuti.

Questa è l'unica cosa un po'.

Vedete qua?

E qui è una zona di esangue.

Sì, sì, sì.

Là forse puoi cominciare.

Sì, infatti, infatti.

E poi così, eh, cazzo.

Nell'altra sala stanno preparando il robot, eh, per cui...

Sì.

così cerchiamo di non perdere tempo

ho fatto l'altra sala

così almeno non

non ci sono cambi

ma si mi sembra che sia

doveroso

devo ringraziare però il personale

il personale anestesista

sai il chirurgo

il chirurgo è sempre disponibile

invece io c'ho un personale

però devo dirlo pubblicamente

che è veramente molto molto molto motivato

molto motivato non so da cosa

ma perché probabilmente non è che ci siano delle coscienti degli incentivi per queste cose però

ma sai cos'è anche non so il trapianto vengono qui sabato domenica pasco abbiamo fatto ovviamente un

trapianto di fegato perché sennò figurati se stai a casa so che fa scuola non c'è nessuno che si

si lamenta nessuno che per cui sono veramente ancora mai vero è anche bene

che ti sentono tutti anche a roma e non fare no clip

usa ditemi 5 sì sì ma vi intanto finché posso va

Ma ora si vede proprio bene. Bene? Un po' scuro ma il campo è proprio pulito e ben inquadrato.

No, la luce però non c'è, ma è che vado in memoria, però loro devono vedere almeno, io...

Sì, sì, sì, è proprio evidente, eh, sì, sì.

cioè circondandoli così

secondo me è proprio la strategia

più che la tecnica deve essere quella di

circondarli e arrivare poi dopo

sul grado però

non da un lato solo

quando arrivi dai due lati

è molto più

è molto più agevole

scusa

adesso fidi

bene

tieni così

Si è circondato anche il secondo pedunco.

Sì, eccolo qua.

E quelli sono due, quelli cinque, questo livello?

Sì, sì, sì.

adesso dovremmo

con questo dovremmo avere

vedete si vede bene

si così

adesso se andiamo a vedere

il nodulo vedremo ulteriormente

l'impicciolito

e

ogni tanto viene la luce

ogni tanto va via

vediamo un punto qui

vediamo un altro via

ah ma Dio

non mi dite niente

Vedete che si è sclampato? Si è aperto il clamp, vedi, per quello che...

Ma come non vedi?

vediamo un po' vedete non mi manca tanto dovremmo essere a buon punto

tieni così e aspetta sì aspetta un minutino appena abbiamo finito tu a che punto saresti

di là? Bene, no, ma che punto sei? Cosa faresti adesso? Cioè sei già dentro col robot e tutto?

Allora no, aspetta, adesso che ho finito, appena ho finito qui, così almeno facciamo

tutta la spiegazione, così spieghiamo anche come hai messo i trocker e tutto.

per cui aspettiamo un attimo, dammi il clip, hai richiamato Slim un attimo, no, focus,

ecco vedete ci stiamo arrivando, avete visto che rimarremo con il pedunculo sovraepatico

siccome siamo a cavallo tra il quarto e il quinto

qui ovviamente dobbiamo sacrificare

ma non c'è nessun problema

ovviamente.

Dammi un laccio 2.0

Infatti quella parte lì della

sovraepatica media era proprio 4.5

Eh infatti infatti

ma l'avevamo vista anche all'eco prima

si vedeva abbastanza bene che

veniva quello che tu hai tolto

si

un altro

non so se hai detto un altro

no dammi un ferro

un forbice

ferro

un punto lì

un provice

un punto

tieni indietro questo

va bene va bene

si ma

dobbiamo far vedere

se no non ha senso

C'è il tuo aiuto che ti porta a fretta nell'altra sala.

Come?

Sì, esatto.

Lo conosci Slim?

Sì, sì.

Lo conosci Slim il libanese, detto il libanese.

No, non detto, è il libanese.

È là che scalpita, capisci?

Per cui ho detto aspetta perché bisogna far vedere.

No, non è che dobbiamo...

Dammi un altro ferro.

Aspetta un minuto.

l'abbiamo tirato via, adesso lo vediamo meglio, vediamo la situazione, dammi due punti, si,

Mi va molto bene, bravo.

Dammi da lavare un attimo, ok, sì, dammi un'altra compressa, qua.

Se apri il pezzo facci sapere.

Sì, infatti, no, adesso lo apro davanti, aspetta che prima volevo controllare, e volevo farvi vedere, vedete, allora, riprendiamo, qui è l'ilo che avevo clampato, per cui siamo stati, ho preferito stare sopra, avrei potuto anche andare giù di più qui, no?

cioè fare col bambino preferisco

perché così almeno non ho

o meno rischi di complicanze

biliari, di problematiche biliari

ecco, per cui

vedete come il ferro dopo dopo

ovviamente si apre, perché la prima cosa

la trancia è una trancia che adesso

completiamo con la

con la bipolare

però vedete che non ci sono

problemi, né di

vedete anche qui

ecco, è tutto bello

come colore

per cui adesso

completiamo un po', però vedete

stando un pochino, se avessi dovuto fare una mesopatectomia

se era più profondo

andavo qui direttamente

sul piano

della bifurcazione portale, qui però si può stare

su, non c'è problema, per cui

e secondo me così

eviti di andare a livello

della placa ilare per cui eviti quelle che possono essere delle lesioni ma era

era una visione guarda 20 antici rispetto sì sì sì sì

cosa dici?

no, non è un rinnello

non è un iperplastino

è vero?

anche tu ci hai questi due?

non mi sembra

Slim mi ha detto un fibro lamellare

mi ha detto nella occhia

un fibro lamellare

cosa mi dici tu?

non è un rinnello

non ha l'aspetto tipico di NF

si, si, si

c'è una struttura d'acca fibrosa

si, si, si

ci sono dei setti

per cui si vedono bene

lo vedremo

però a me c'è ragione contento

di averlo resecato

bene complimenti

grazie

adesso andiamo di là

se volete

adesso lo gestisce Palazzini

perché adesso cambierà forse

non so se lo so

va bene

noi andiamo di là

ciao grazie

ma figurati

ci vediamo poi domani magari

se sei lì

adesso l'ultima cosa che volevo dire

sì

l'ultima cosa che volevo dire

il trattamento della trancia

adesso mi ricordare appunto Mangoni

io credo che soprattutto su tranche

così siamo un po'

sempre stressati

dalle spese per dire

io qui non ho paura tanto

della complicanza emorragica

magari della complicanza sierosa

per cui io

su una trancia così

io generalmente uso una colla

ma anche per la biliostasi

esattamente

biliostasi e

possibili complicanze di tipo

il sieroma, il focella

per cui io credo che qui

un'applicazione

di colla sia buona

mi ha ridotto

guardate che l'emorragia

l'emorragia chirurgica

in questi casi, poi ci può essere una

bene o male alcuna alterazione o preoccupazione

ti fanno sanguinare, però

quello che è importante è la biliostasi e soprattutto

la comparsa di sieromi, cioè di

complicanze di tipo

essudativo

a livello di greco, poi si infettano

perché si infettano e danno queste

problematiche, per cui

e non accadute, io le metto sempre a spray

in queste cirurgie

io utilizzo o il

il tacosil se ho bisogno proprio di una focale, di una lesione che mi sembra focale da mettere,

allora il tacosil è rigido per cui mi dà questa incollatura, diciamo, di questa membrana

sulla traccia, ma se no sempre lo spray io consiglio, sempre lo spray, adesso generalmente

noi adesso usiamo l'Evichel che è un ottimo prodotto, sono prodotti ottimi che noi adesso

adesso mettiamo sul quick seal, lo mettiamo proprio, adesso lo vedrete se siamo qui, lo vediamo nebulizzato a spray sulla trancia,

per cui diventa proprio una superficie liscia, una superficie traslucida che mi dà però garanzie di evitare,

l'abbiamo ridotto, l'abbiamo dimostrato, abbiamo ridotto proprio il numero di drenaggi

post operatori della cosa, va bene. Bene, complimenti ancora. Grazie. Ciao. Cosa dici?

Comunque qui è tutto dentro, non sembra un'iperpesia focale.