Antonio ZICCARELLI Rettopessi Anteriore secondo D'Hoore Robotica

Buongiorno, vi sentite?

Sì, do la parola al dottor Ziccarelli.

Sì, salve.

Ciao, buongiorno dottor Ziccarelli, Marco Rigamonti.

Buongiorno, salve.

Noi vediamo un'immagine interna di quella che deve essere l'intervento di un'oponza.

No, lascia stare lì, è un intervento di resto testi anteriore.

Buongiorno, benvenuti a Roma.

Dottor Palazzini vi ringrazio per la vostra disponibilità.

Io sono la dottoressa Gerardello, vi seguirò un po' in questo vostro intervento

che è abbastanza inusuale per noi.

di solito abbiamo soprattutto grandi interventi sui sui colon su queste cose e vorrei invece che

ci spiegaste un momento il caso anche salve buongiorno io presenterò allora il caso di

Il caso di oggi è una rettopessia anteriore secondo DOR robotica, gli operatori sono il dottor Ziccarelli e la dottoressa Crestale Sara.

Il caso di oggi è una paziente di 61 anni, una paziente con APR, praticamente ipertensione, gozzo deuterodeo e di verticolosi colica.

È una paziente alta 1,61 x 53 kg con un BMI di 20.

ha portato a termine due gravidanze

la prima con parto naturale

con un nato di 5 kg

con episiotomia

è andata in menopausa

a 49 anni

lei ha una storia di alvo stitico

praticamente da sempre

è seguita in ambulatorio perineologico

per la stipsi da defecazione

ostruita

ha fatto valutazione fisioterapista

FKTM

e riabilitazione del pavimento

Nonostante la terapia non ci sono stati miglioramenti nella sua clinica e la sua necessità è sempre di evacuazioni mattutine frazionate con necessità di clisteri e digitazioni nonostante lassativi.

Lei ha eseguito una colonoscopia che è risultata fondamentalmente negativa se non per diverticolosi del colon, la visita proctologica all'esame obiettivo si riscontra un perineo discendente al ponzamento di 4-5 cm,

all'esplorazione rettale un rettocello anteriore di terzo grado e all'anorectoscopia un prolasso mucoso barra invaginazione ampollon pollare.

Ho eseguito la defecografia dove si vede in contrazione una buona impronta della fionda puborettale sulla parete posteriore del retto,

la paziente in imponzamento si vede che è continente, in fase evacuativa c'è una regolare apertura del canale anale

e si può apprezzare la formazione del rettocele anteriore con prolasso mucoso e invaginazione.

Si nota anche un entrocele con ansie del tenue che discendono anteriormente al retto e impegnano la tasca di invaginazione.

In fase minzionale l'apertura del collo vescicale è regolare, c'è un normale calibre di corso dell'uretra.

E inoltre si vede che nelle fasi di massima spinta evacuativa la discesa del piano perineale nei settori posteriori evidenzia un perineo discendente.

Grazie.

Allora adesso rientriamo sull'intervento.

Sì, noi partiamo aprendo il peritoneo parietale posteriore a livello del promontorio sacrale, dove la rete verrà fissata.

Il promontorio è qui, noi intanto apriamo, poi ce lo libereremo più tardi e lo andiamo nel Douglas fino a liberare la parete laterale del retto e continueremo poi nello spazio di Vienomiglie.

la signora ha l'utero

quindi dovremmo sospenderlo

se vogliamo lo facciamo adesso

noi normalmente lo sospendiamo

con un semimilipo di potaghi

si aspiriamo un po' questo liquido

qua sembrerebbe che il retto inizi

è tutto come potete vedere

spondato e prolassato giù

però mi è sembrato aver capito

non c'è una domanda

la mia domanda

da

assolutamente ignorante

essendo io una ex anestesista

anche se da tanti anni

seguo la chirurgia laparoscopica

come mai usate

ma ve la faccio dire più che altro

per una questione

didattica

Come mai usate il robot?

E nonostante si riesca a fare, con il robot c'è un netto vantaggio. Sostanzialmente è questo il motivo principale.

Nel senso che abbiamo abbandonato la paroscopica che facevamo prima proprio perché non c'è paragone nella facilità con il quale si posizionano i punti sulla mesh tra la paroscopia e la robotica.

In pratica è la stessa ragione per cui ha avuto un successo strepitoso il robot sugli interventi bassissimi, soprattutto anche per gli urologi, ad esempio sulle prostate radicali.

Tira su.

Adesso si usa per tutto, ma quelle erano le indicazioni più principali dove non si poteva arrivare facilmente con la laparoscopia semplice.

si è rotto il filo

adesso ripareremo

Chiara

in programma che ti posso intervento

ciao Antonio

ciao

è solo per augurarvi buon lavoro

magari poi ci spieghi

passo per passo

quello che fai

adesso stiamo

stiamo cercando di far sanguinare

le arterie

uterine

ciao Roberto

vedrai che non hai mira

non ci sono riuscito la prima volta

adesso provo a rifarlo

nella seconda

eccola la

ciao Marco, piacere di risentirti

purtroppo ci sentiamo solo

a distanza

ma per pazienza

come stai?

sei a Roma immagino

sono a Roma

ben fatta

Sara non devi legare

non devi fare niente, devi mettere solo un pe

e attenzione che alcuni ferri li tagliano

sti fili

non te ne sei accorto prima?

sì me ne sono accorto

allora

un po' più su riesci

così va bene

sì mettiamo l'uncino di nuovo

sai cosa magari

in un tempo morto

fai dare una pulita all'ottica

allora ripetiamo

almeno il canale che abbiamo noi

quindi si parte

Dal promontorio sacrale si apre il peritoneo, si affonda nel Douglas cercando di separare il retto col mesoretto dalla parete della pelvi.

Qui abbiamo l'uretere che si muove cercando di andare a scollare prima lateralmente e poi anteriormente la parete rettale in modo tale da avere una giusta porzione di retto sulla quale poter fissare la rete.

Allora, io qui non vedo bene, puliamo l'ottica.

Dove è andata chiara?

Si mette un tampone davanti.

Allora proviamo a cambiare anche visuale perché è meglio. Sara tu riesci a tirare il retto da qua?

In questo caso è sempre buona roba avere delle trazioni buone sul retto per capire l'esatta direzione da mantenere.

adesso proveremo a mettere un tamponcino in vagina per vedere meglio il passaggio che

orientativamente dovrebbe essere qua adesso vediamo e poi non alzarlo verso l'alto ma

verso il basso grazie la signora ha il vettocelle di terzo grado con una stipsi cronica da anni e

E quindi, diciamo, qui la distanza che rimane tra qui e la giunzione anorettale non è che sia molta.

Non ho mai avuto un colpaccio di me, mi sembra di aver avuto la stanza.

Si cerca di fare tutto il più possibile in maniera smussa per evitare qualsiasi tipo di traumatismo.

puoi prenderlo qua adesso più grosso che no grosso grosso sul peritoneo però grazie grazie

ok già qua a me sembra vediamo che dico la signora non ha visto con la stessa stiamo

entrando eccola la adesso stiamo infilando un tampone in vagina per farci vedere appunto lo

spazio retto vaginale

che sembra che comunque l'abbiamo imboccato

spingi un po' di più

ok, bom, l'abbiamo imboccato

bene, puoi uscire

cioè puoi uscire, non uscire, dai che

aspetta, cioè non completamente

che potremmo richiederti

però a me sembrava qua

nonostante

verso il basso per favore

rientra dentro col tampone

ma volevo solo capire

quest'ultimo pezzettino

anche secondo me

c'è la necessità

di andare abbastanza bassi

questo tipo di intervento

allora scusa un attimo

se io tiro qua

questo è retto

quindi stiamo andando male

ferma

adesso si

dicevo che c'era la necessità

di andare piuttosto bassi sul retto

infatti adesso

Adesso, sì, piuttosto bassi e soprattutto mettere delle reti più larghe sotto.

Puoi mettere un dito, lascia, nel retto, lascia un attimo Sara e dirmi a che altezza siamo,

cioè a che altezza siamo qua, anteriormente ovviamente.

La vagina è qua, qua diciamo che rischiamo di, comunque siamo bassi, c'è 5 cm sopra lo spintere, allora mettiamo qua, mi sarebbe piaciuto, devo dire la verità, avere un po' meglio questa zona qua, però comunque se noi stiamo larghi, il retto è questo, questo è il retto, questo è il retto,

oppure, ma comunque qui la protesi ci sta, allora, siamo ben bassi, allora noi avevamo già preparato prima, forse pure piccola, una protesi, noi normalmente usiamo delle protesi in polipropilene,

vi cambiate con il portaghi delle protesi in polipropilene, di solito i pazienti sono tutte donne, rarissimamente uomini e sono tutte over 70 come minimo.

Quindi noi fondamentalmente utilizziamo protesi in polipropilene, l'unico caso in cui utilizziamo protesi titanizzate sono quando le donne sono giovani, ancora in età fertile, ma i casi si contano sulla punta delle dita.

Allora, mi date la protesi? C'è qualcuno che mi ascolta? No, no, dico a Roma, sento che c'è qualcuno.

Certo, certo, stiamo, non solo ti sentiamo.

Siamo in due.

Ditemi se c'è qualcosa che non va.

No, no, speriamo, ecco, volevamo vedere la rete, che tipo di sagoma ha.

Com'è?

Volevamo vedere che tipo di sagoma ha la rete.

Allora la rete noi la facciamo a batacchio, cioè con la parte che si attacca al retto un po' più larga, circa 4,5 cm x 4,5 cm e la parte invece della fettuccia che poi verrà tirata sul promontorio sacrale un po' più strettina,

anche perché non serve che sia larga

la tensione ce l'hanno lo stesso adeguata

questo tipo di reti

ora il batacchio probabilmente

ma forse è giusto

allora mi date un filo di

allora noi utilizziamo per fissare la rete

dei fili in varicril 2.0

e dei fili in seta 2.0

normalmente

quello che abbiamo imparato

andando fuori

a vedere

ci hanno fatto vedere

che più punti

si danno, allora il punto me lo date

da 20? Non sento

non vi sento?

Bikeril 2-0, sì

più punti si danno, c'erano alcuni che davano

fino a 16 punti, mi sembra un po' troppo

però

è eccessivo

mi sembra un po' eccessivo

però diciamo che se noi riusciamo a metterne

3-4 di qua

3-4 di qua e altri 3 qui

va bene

anche perché la rete

dopo si attacca da solo

si attacca subito

sì però

il problema, allora noi

facciamo una specie

di patto con questi tipi di pazienti

perché

l'unica cosa che chiediamo a questi pazienti

e che soprattutto nel primo posto operatorio ma anche successivamente devono smettere di fare quella cosa che fanno e che li ha portati a questo, e cioè ponzare come se non ci fosse un domani.

Allora sì si attacca ma si attacca dopo qualche mese, se questi qui dopo quattro giorni cominciano a voler ponzare come prima non va bene.

Allora in questo caso probabilmente il bello della robotica non si vede perché la pelvi è ampia ed è sfondata, noi alla fine abbiamo fatto un tragitto di 4 cm per arrivare all'ano quasi.

normalmente non è così la pelvi è più chiusa e andare a dare i punti qua e diciamo indaginoso

allora scusate che adesso quindi poi andremo a mettere il primo punto a non sbagliare stavo

Un'altra cosa che succede sempre è che tu lo dai sempre più in alto che puoi, ma non è mai abbastanza alto.

Cioè una volta che l'hai passato, dici guarda come l'ho passato bene, altissimo, poi quando lo leghi, ecco qua.

A proposito di quantità di punti, ti chiedevo se puoi avere esperienza, perché io solo la paroscopica, non la robotica, faccio la tecnica di quella che viene chiamata Orloig modificata,

che consiste nel non aprire il peritoneo anteriormente, isolare la parete posterolaterale, quindi si inizia dal promotorio sacrale, si va in basso e si isola la parete posterolaterale destra del retto per posizionare la rete, la mesh,

che è più sottile di questa, ma che ha la possibilità di essere fissata al retto con tre punti solo.

quindi sarebbe

non so se è esperimento

noi abbiamo sposato questa tecnica

ripeto

con una protesi a batacchio

che è molto più grande

sul retto

proprio perché

mettere una rete

stretta

tipo qua

ti lascia il retto

qua troppo esuberante

cioè

non riesci a dare

diciamo

quella cilindricità

a retto

che un po' perde l'elasticità

che normalmente ha nella sua funzione

però in queste persone

il vantaggio

lo do così perché non riesco

cioè il vantaggio

in questi pazienti è proprio questo

e cioè non dare

a retto di avere ulteriori vie di fuga

nella

nella perdita di funzione

della parete

Non so se mi sono spiegato. Non lasciare punti di lassità dove questi continuano a ponzare lo stesso e quindi mettiamo a posto la parte anteriore, ma quelli non ben educati tendono poi ad allargare in laterale.

però noi non è che abbiamo un'esperienza di migliaia di casi, quindi facciamo testo su quello che abbiamo imparato, letto e fatto

e per il momento diciamo che se puoi tagliare, ci arrivi? Te lo lascio qua, ecco è sparito, ecco l'avevo fatto fare lungo per darne di più, allora però diciamo che non ho risparmiato filo ragazzi, mi dispiace, no no taglia che con questo ne do un altro, si si dallo uguale, vai più qua per favore, grazie, taglia la forbice,

cambia il filo. A proposito del discorso di prima, chi ha migliaia di casi è evidente

che esagera un po' nelle indicazioni probabilmente. C'è stato un periodo, soprattutto quello

iniziale, in cui c'è stato un po' di... Ti lascia prendere dell'entusiasmo. Adesso

Ho letto ultimamente le ultime linee guida, diciamo che l'unica indicazione assoluta è il prolasso rettale, esterno.

Ma la signora non ha mai avuto il prolasso, giusto?

Come scusi?

La signora non ha mai avuto il prolasso rettale.

La signora non ha mai avuto un prolasso rettale esterno? No, non ha. L'indicazione assoluta è il prolasso rettale esterno dove le opzioni sono Altmaier, cioè resezione del retto transanale o questo.

L'altra indicazione potrebbe essere il rettocele di quarto grado che qualche volta ci è capitato di vedere, cioè con il retto che prolassa al di fuori della vagina.

gira. Certo. E queste sono quelle assolute. Già dal rettocele di terzo grado bisogna

cominciare a ragionarci su, in base ovviamente alla qualità di vita e a che tipo di stipsi

si ha, perché dobbiamo ricordarci che ci sono persone che hanno dei rettocieli di terzo

grado e non hanno nessun problema e ci sono persone invece che hanno rettocieli di terzo

grado che nonostante prendano un sacco di lassativi come la signora devono fare

clisteri e digitazioni una cosa che un altro motivo in più per il quale si può

dare l'indicazione quando al rettocele si aggiunge l'enterocele come nel caso

della signora che come vedete gli ha aperto il douglas fino a quasi all'ano

non so se avete visto

le immagini della defecografia

si si le abbiamo viste

c'era tutto il tenue fino

fino al basso

si si

viste molto bene

comunque

una volta

si cercava

c'erano state delle indicazioni

anche nel prolasso

rettale mucoso interno

o comunque

quello

Quello noi non lo facciamo, in quei casi lì cerchiamo di fare delle Delorme, perché noi, cioè almeno io per esperienza, non ho esperienza, grossa esperienza di Longo o di Staper e Tanzanali, però abbiamo esperienza di Delorme, cioè di mucopessie.

non fa male

avere poca esperienza

di interventi di lungo

non lo so

nel corso della mia formazione

erano pur per lei

non le facevano

e quindi ho imparato

altre tecniche

però senza nulla togliere

anche, no no, ma comunque

effettivamente il chirurgo

deve saper far tutto

per poi poter scegliere

e calibrare sempre sul paziente

quello che si deve fare

vedremo di

uniformarci

però la Delorme

devo dire la verità

c'è

è meno

c'è una sutura manuale

che puoi calibrare

vedendola dove vuoi

si potrebbe

dubitare un po' della pessia

della parete rettale

che non sempre tiene

però

diciamo che almeno quello che fai lo vedi bene

certo

io sinceramente non posso esprimermi

è un po' cortino

quel punto

come scusi?

non è un po' cortino

quel punto

ma volendo no

ok

ok

no volendo non è cortino

prima cosa di tutto

metterlo

nel punto giusto

che è più importante

poi usando il robot si può risparmiare

sui punti

si si può risparmiare

grazie a te

qui dobbiamo evitare

questo vaso qua

immaginate a fare un punto

qua sotto

con un filo di queste dimensioni

la paroscopia

lo si fa però poi crampi ti durano sicuramente sono dei vantaggi notevoli

in teoria almeno i punti sono extra mucosi no immagino si spero di sì ci

mancherebbe spero di sì allora io devo dare un altro punto in bike però va beh

datemi la seta, dammi 20 centimetri

con la seta

ne darne uno qua

uno qua e uno qua

perché se non qua

la rete

perché questi scorrono che è una meraviglia

ma che bel filo

no, questo è seta

adesso si è passata la seta

questa è la seta

che abbiamo scoperto

che non è proprio

proprio così non riassorbibile e quindi fa proprio al caso nostro e cioè ci dà teoricamente,

poi vedremo nel corso degli anni, la stabilità nel tempo che serve, nel tempo che serve che

si attacchi la rete.

Quindi la sette è tornata di moda?

Ma anche nel giunto gastroesofageo se usiamo questa, non tutti i punti in seta ma una parte, perché andando a vedere punti in seta fatti anni fa sono stati riassorbiti,

riassorbiti, ecco sono stati riassorbiti

qui non va bene così

sono stati riassorbiti e allora

ci va bene questa roba qua

perché se ci mette

qualche anno per riassorbirsi

fa il caso nostro e se ci sono

problemi

con l'infezione

si distruggono

per esempio

ecco io l'ho provato a usare

sbagliando

nel

Nella chiusura degli orifizi fistolosi interni del canale anale, facendo un flap sopra a coprirli, il punto per chiudere l'orificio interno in seta.

non è durato tanto

si è macerata subito

si è macerato

in men che non si dica

questo ci fa sperare

sul fatto che comunque

va considerato un filo

a lunghissima

riassorbimento

poi ovviamente

in base alle condizioni

sopraggiunte

se c'è un'infezione, infiammazione

non durano

come non durano nemmeno gli altri

comunque da considerare che

diciamo così è materiale organico

per cui

è un materiale organico

non è un problema

non è un problema

che plastica

no plastica no

che non si riassorbe

vede fa da corpo estraneo la seta si può far da corpo estraneo e quindi ci aiuta se dobbiamo

cosa succede se io un altro glielo darei qua o no ma no basta allora torniamo ma sto blu qua

Ah, sì, sì, sì, è il disegno che abbiamo fatto sulla rete per poi recentarla.

Ok, allora, qua ci siamo, lascia, lascia, mi ridate l'uncino?

Si può abbassare, non si abbassa questa, no?

Ok, allora, ritorniamo da dove siamo partiti, magari, sì?

grazie grazie grazie un'altra cosa fantastica del robot è che tu puoi impostare i tuoi parametri

ergonomici e poi chiunque arriva sposta all'altezza della sedia e quindi non serve

ma niente

certo

tanta tecnologia

attenzione

e poi alzi e abbassi la sedia

e all'intelligenza artificiale

contro la stupidità

la stupidità naturale

infatti

allora qui

ecco ci sono le nostre due care amiche

ecco

ci sono delle vene

sempre presenti

che bisogna decidere

da che lato farle andare. L'unica cosa così un po' problematica sono i vasi sopra il sac,

sopra il promontorio, che hanno poi una difficoltà nell'emostasi abbastanza notevole.

Infatti, noi eravamo terrori, attenzione che qua ce n'è un altro, non è nervo, potrebbe, ma questo qua, ma io devo stare là, allora proviamo ad andare in mezzo, però in mezzo poi non mi piace, di qua ci va? No, e andiamo in mezzo.

Allora stavo, noi per paura di queste vene abbiamo iniziato, contrariamente a quello che si faceva, fissando la protesi qui col prolene, in modo tale da vedere dove andavamo.

Ora che abbiamo un po' di esperienza siamo ritornati ai protac finché non sanguinerà qualcosa.

cosa, allora qua diciamo che lo spazio dovremmo avercelo, mi piacerebbe che, ah no scusate

io sono ancora girato dalla parte, ecco così abbiamo una visione più con l'angolo giusto,

più di qua, questa mi piacerebbe

che fosse più di là

ok, allora qui

vediamo

mettiamo la

Portaghi e mi date

un punto in Prolene

uno

facciamo 20 che male non fa

20, allora noi

prima davamo 3 punti

in Prolene

in modo tale da essere sicuri di non prendere

né questa né questa

però diciamo che proveremo a mettere un sol punto di prolene e 2 protac allora altra cosa

sulla quale fare attenzione è ecco però così non vedo bene la quanto tirare questa allora

scusate chiudete gli occhi che sennò vi viene volta stomaco allora noi prendiamo da qua e

vediamo allora non deve essere tirata così deve essere il giusto il giusto

vuol dire che questo si attacca qua quindi passiamo qua queste 20 ah è

andato da sotto bisogna contare anche sul fatto che la fibrosi nel tempo la

retrae anche un pochino per cui non si può tirare troppo come dicevo che

parlavi di quanto

trazionare la rete

bisogna tenere

bisogna tenere conto anche del fatto che

nel tempo si retrae un po'

perfetto, sì, infatti

quindi deve

deve sostenere più che tirare

ecco esatto

così è perfetto

sembra giusta

seppur attaccata da sola non capisco perché

non so se vengono da voi

ma qui si sentono rumori

dei cigolii

un po' spettacolari

infatti è quello che volevo chiedere

anche perché da qui non arrivo

non lo so chi stanno

tumulando

tagliamo qua

qualche hacker che si è intruffolato

infatti

ok allora adesso

tiriamo via quest'ago

adesso vedi allora metti dentro per favore la macchina si questa la ribaltiamo così e così

vediamo pure aspetta allora il primo lo devi mettere anzi aspetta però aspetta che il primo

pensi di essere con un'angolazione giusta

sicura perché qua

c'è un vuoto

io la farei con

togli

si

stacca proprio il braccio

subito sotto il punto blu

vai aspetta

ferma

chiedi aiuto

vai spingi

non scattare

vai fammi vedere

lascia i pezzi

prova a darne un altro

no l'angolazione non è buona

no no qui adesso ritorna da dove eri

questo gira in senso orario o anti-orario

non mi ricordo più

vai

ridammi il braccio

direttamente col portaghi

sì questo è l'unico problema

che l'angolazione

dell'air seal

è troppo

antero-posteriore

e quella l'altra è troppo laterale

vabbè

mica tanto

dai vieni qua

metti qua

aspetta che c'è la

metti di qua

vai

boh dammi un altro punto

prolene per favore

me lo dai

13

possibile che non

boh non mi fido tanto

di questi protac

do un altro punto

se siete d'accordo

si vedo vedo

ma

sembrano fisse comunque

ma

noi

Noi, rioperarli questi qui, per fortuna si è capitato, come dicono tutti i chirurghi, una volta sola.

Anche a me è capitato una volta sola.

Ma non è la prima, la prima in assoluto, in robotica dico intendo.

A me è successo perché dopo un paio d'anni circa, una paziente classico tipo, un po' anziana eccetera,

è stata investita sotto le strisce pedonali

è stata investita una macchina

sulle strisce pedonali

da una macchina

è stata investita da una macchina sulle strisce pedonali

ha fatto un volo di non so quanti metri

e

subito dopo

praticamente dopo il ricovero in ospedale

da scoppio

praticamente

dalla botta che ha preso

si è

è recidivato il prolasso

il prolasso diretto

l'ho rioperata in effetti

normalmente invece che le protac

io utilizzo

delle agraf che avendo

le due punte

possono essere posizionate

bene nel momento

proprio in maniera corretta

quando le utilizzi

e la rete era strappata

sul promotorio sacrale

no, a noi

a noi da qua c'è scappata

per questo siamo

paurosi

che agraf sono?

agraf

laparoscopiche?

si si si

sono di una ditta

storica

di device laparoscopici

devo vederle

perché non ne ho

conoscenza

potrebbero essere una valida

alternativa a tutti questi

remore che abbiamo noi sia con l'uno che con l'altro andiamo a cenare ok un po di un po

vale allora e prendi qua e tagliamo qua chiede lamento tagliala qua più giù più giù più giù

questa qui l'avevamo fatta a 20

ed è rimasto

niente, però l'abbiamo girata

ok

adesso chiudiamo

il Douglas

ma nel frattempo se mi prepara

il coso

6, 7, 3, 6, 8

3

2, 5

e 3

8

Sì, tra 8 e 9 vanno dati però secondo me.

Ecco, con il robot riesce facile quello che in laparoscopia diventa il momento più difficoltoso

che è quello di centrare l'asola.

Ah sì, sono queste cose che ti… no ma a parte gli scherzi, la cosa che è proprio

odiosa è dare i primi due punti qua sotto qua quando hai quelle pelvi piccole

qui è tutto sfondato devo dire la verità è abbastanza agevolissimo

ma in laparoscopia da quei due punti lì ogni punto senti uno scricchiolo sulla

colonna. Allora un'altra cosa è che qui bisogna cercare, qua mi si è girato l'ago,

bisogna cercare di fare una, non Moscovitz, come si chiama la plissettatura, comunque bisogna cercare di portare su, di ridare una certa altezza allo scavo del Douglas, quindi anche prendere qua su.

questo per l'allitrocele immagino no quello per il rettocele sì no sì per l'interocele

tecnica c'è qualunque sia la tecnica bisogna stare accorti che la mesh rimanga totalmente

totalmente extraperitoneale, cioè a ricoprirla.

Sì, quello sicuro, però non bisogna avere paura,

anzi non è che non bisogna, in questo caso va bene, era tutto sfondato,

ma di solito noi non apriamo quasi per niente,

ci apriamo solo il peritoneo, qui solo a guardarlo si apriva,

lo stavo perdendo, mollalo un attimo, adesso vediamo se va giù,

mi sembra che sto portaghi non è che tenga benissimo c'è uno o due posso capire ma

sei lamentato che aveva il bacino largo e adesso e infatti adesso non mi basta il

filo giusto il filo corto ho lamentato no ma meno male il contrario meno male

diventa liscio si appunto no infatti ho appena detto qui abbiamo finito

sparisca poi all'interno e non ci dia problemi con ansia che vanno nella pelvi

sia ma mi sa che fai bene a non prenderlo nel filo no non è una buona

vediamo se sanguina no rimettiamo la a coprire bene noi abbiamo fatto ottimo molti complimenti

a te e a tutta l'equipe

grazie

avete convinto tutta la platea

sì, non so se

siete d'accordo

con quello che facciamo

ma penso che è importante

che

le indicazioni erano corrette

l'intervento è stato condotto in maniera

estremamente pulita

e tecnicamente perfetta

quindi niente di meglio

grazie mille a te

grazie mille

non so se adesso rimanete collegati

o vi collegate con qualche

altra sala

devo vedere che tipo di

programma ci sia

grazie anche a voi

non lo sappiamo ancora

ciao Marco

ciao Roberto

Antonio complimenti

e un caro saluto

a tutti quanti

Sara mi pare sia Deborah

la strumentista

spero di vederti un pochino più da vicino

Roberto

è così lontano

è un po' squallido

dai vediamo se magari

nello prossimo

sono anch'io a Roma

perfetto

un caro saluto a tutti comunque

grazie

e complimenti

ciao