RAFFAELLI SINGLE ANASTOMOSIS DUODENO-ILEAL BYPASS WITH SLEVE GASTRECTOMY (SADI-S)

Sempre dalla sala operatoria del Gemelli siamo quasi pronti per iniziare con un nuovo caso di chirurgia bariatrica, l'operatore è il professor Raffelli, presento l'equip aiutato dal dottor Giustacchini e l'assistente è il dottor Ciccoritti, la strumentista è la signora Pardo Noemi e l'infermiera di sala la signora Francesconi Valentina.

La paziente è una paziente con obesità grave, una ipercolesterolemia, una stiatose epatica di grado moderato severo,

ha fatto già chirurgia addominale, in particolare ha fatto una appendicectomia, ha fatto una colicistectomia laparoscopica e un taglio cesareo.

Il suo peso è di 136 kg, l'altezza è di 157 cm e un BMI stimato a 55,2.

L'intervento programmato è quello di una SADIS, ma se ci sono delle condizioni anatomiche che non lo permettono, si farà un mini bypass gastrico.

C'è lo stomaco disteso ragazzi, possiamo scaldare, ho presentato il caso e siete online.

Grazie, di nuovo buon pomeriggio a tutti, siamo qui per partire con il secondo caso, c'è lo stomaco disteso, ma l'avete ventilato a lungo?

ancora un po di anti per favore la signora come vi diceva d'amato vuole fare un intervento solo

quindi un intervento in due step prevedendo prima una sliv indietro paoletta e successivamente mi

sembra che siamo un po bui c'è abbastanza luce ragazzi mi sembra che sia un po buio

un po' meglio, ok perfetto, rifacciamo il bianco, quindi procediamo al posizionamento dei trocar, intanto mettiamo quello epigastrico per vedere il duodeno perché le possibilità che abbiamo a disposizione nel suo caso che abbiamo discusso è o fare una sadis in un tempo quindi slipicastrectomy e poi successivamente nella stessa seduta la anastomosi duodeno ileale

in alternativa, se questo ci sembra troppo indaginoso per il duodeno, procedere a un

mini bypass. Metti un po' a fuoco, che dite? Fegataccio? Fammi mettere quest'altro droga

e poi decidiamo, dai. Mi sembra che ci sia un po' poca camera. A quanto è l'insufflazione?

vedere qua pietro ce l'hai che dite fattibile va bene qua dalla regia mi

dicono che procederemo alla salatiss vogliamo vedere un attimo giù

puoi provare a staccarlo tu l'altro problema è che c'è questa piccola ce la

mettete in piano un attimo facciamo subito vediamo un attimo se riusciamo a

scoprire. Ce la mettete in piano la paziente? Ferro, ferro, ferro. Ce la fai tu. Adesso vediamo

di inserire l'ulteriore troca perché la posizione... Passo io di là così lo facciamo con due

così facciamo con due mani perché si è bucato

puoi tagliare la pulizia la completiamo dopo dai Paola fa un po' di fumo non è che possiamo

non controlliamo sotto sì come la situazione lì ce la fai ci date un po' di anti di trend

scusatemi siamo sporchi via sotto il cieco se riusciamo a vedere il cieco a un conto se non

il duodeno è fattibile vediamo come lanza sotto vedi un po' via vedi se ce la fai col ferro ok ci

siamo ci siamo ok satis anti anti anti trendelenburg abbiamo quindi deciso in maniera

definitiva per fare una satis si prevede un altro trovo un'altra cannula il letto e basso massimo

bisturi elettrico tutti d'accordo che trova cioè c'è a vedere luigi non vedo di qua scusami ok

e tira perfetto anti trendel e mur spinto non serve allora a questo punto cominciamo la gastro

lì si utilizziamo la tecnica come avete visto a 4 trocar non so se abbiamo una

visione complimenti non è che cominciato secondo i migliori ospici questo

anti trendellenburg per favore ho chiesto un anti trendellenburg spinto

paziente ma vuoi prenderla tu luigi la telecamera no no perché è tutta girata lui stava che gli do

prendere questa cosa qua con questo no no io no giovanna giovanna giovanna un po più dianti si

può avere è questa forse dovresti prendere tu adesso l'ottica via e luigi prendi quello

stomaco con questo ad alzarlo ad alzarlo sulla faccia posteriore perfetto attira un po di più

adesso perché siete abituati a vedere bene

sei contento

più contento

anche io

c'è questa cosa che batte un po' troppo

vado

ok

ti tieni qua

allora essendo

una sadis

c'è la carta dentro? aspetta che la togliamo

la sliv non dovrà essere molto stretta come in una sliv primaria

tu prendi questo Luigi, io prendo quello sotto

ok

no no, prendi lo stomaco e lo liberiamo alla faccia posteriore Luigi

cioè ti metti a tenermelo su

qua così

mi sembra che ci siamo, voglio solo controllare sopra che sia a posto

adesso a metà di regione tu mettiti sul fegato

stomaco non mi sembra ok fammi controllare sotto non mi sembra buono andiamo a prepararci il duodeno

ci distraiamo dammi una garzetta anzi dammi da lavare aree quello è cosa ma non ci serve

non ci servono grazie comunque pancreas questo è il passaggio questo è il passaggio sulla

però piano piano, perché non è, come ci dicono, qualche volta un dodeno facile. Questa

la devo fare, perché se no... Allora, qua si vede la gastrododenale, guardate. Si vede

la gastrododenale che è il limite della nostra dissezione. Quindi noi avremo la finestrella

qua non so peccato che non ho il ritorno dell'audio però mi sembra un'immagine diciamo

lo dobbiamo incidere fammi vedere però dai non ti distratti ci stiamo scontrando ci stiamo

se viene il fegato facciamo la paletta mia allargata ok dopo la kelly clasia

c'è la giovanni clasia clips siete pronte con il sondone voi ok

Tieni qua per favore, Noemi scusami, aspetta un attimo Paola, dammi Giovanna che la metto lì, le metto la lagarza per il duodeno, intanto che procediamo, ok a questo punto procediamo, si aspiriamo un attimo, c'è sempre la Giovanni Clasia di Pocanzi, ok, vieni qua, cosa?

non ho capito era a posto non era a posto era a posto avevo già visto ce la fai a stare così lui

allora indietro ferro no sei storto piano vai un po le ok piano piano piano piano piano lo dobbiamo

passare oltre la fettuccia capito c'è la nostra macona signora davanti un po ok ok rimani così

rimane così rimane così siamo d'accordo no suturella partiamo con una verde siamo molto

vicini al piloro non so chi era collegato prima ma era stato motivo di confronto per

l'intervento precedente ti muovi paola piano piano si ok vai avanti ok perfetto brava vado

no vai indietro paola no mi sembrava che si fosse la rima è buona non sei aperta ok indietro no paola vai avanti per favore piano piano senza spingere ok non forzare troppo luigi cerca di non muoverti così che dice non la farei strettissima perché facciamo prima aria ti muovi poco poco col sondone senza uscire ok perfetto ti muovi bene

Vedi un po' se ti muovi, ti muovi bene? Dammi un ferro, è grandissimo, si è sorto, dietro, a vedere se sembra buono, si che dici?

Se si, rimane anche un'orecchietta che ci serve per dopo, vedi un po' se ti muovi, ti muovi bene? Vado? Me la lasci con il grip per dopo? Perfetto, che donne!

anche tra l'altro c'abbiamo le tre dell'intervento di prima vi ho colti in fallo vi ho colti in fallo

vedi un po' dietro penso che me ne servirà un'altra ti muovi paola ti muovi bene come

vi dicevo è una sleeve non strettissima nella misura in cui dovremmo fare il dual denner switch

mettiamo lo stomaco la e andiamo sotto ok si pulisce allora clinch per il fegato ce l'abbiamo

c'è un solo problema che non so se sono comodissimo per la sezione fammi vedere qua per fuori mi dai

un ferro per prendere la garza si qua dobbiamo stare attenti perché il fegato non si tira

su tantissimo quindi ne avanzi qua l'immagine è bella qui abbiamo il passaggio ok sutura

paola non è che tira un po la malata proprio proprio adesso no eh non c'ho il fegato che

Mi sembra buono, che dite? Che diceva Luigi? Che sia libero è libero.

Forbici. Mi stai a far vedere bene però eh. Mi stai a far vedere bene per una volta.

Il sondone dove sta? Posso andare? Siete tutti pronti? La nostra risposta è finita eh.

Nooo. Questa non mi piace. Questa cosa.

pizzicarlo il tuo tenore mi sembra comunque buono dammi da fare qua gastrovenale garza

vediamo un attimo come siamo messi casomai ne mettiamo un altro qui che tanto poi dovremmo

si però dobbiamo interrompere si va meglio grazie dobbiamo interrompere questo fammi

lui ci fa venire qua no se tutto girato capito che dobbiamo fare puoi mettere

qua mettiti qua dai pulisci pulisci pulisci pulisci pulisci

avere un'antichia di trend e di... togliamo il tilt per favore? Sì sì, perfetto. Ti è piaciuta questa?

Ho pensato stamattina prendendo l'ascensore veramente. Non ho preso l'ascensore e sono

sceso a piedi. Vengo a piedi tutte le mattine, questo volevi dire. Quante di queste cose le

penso quando dormo? Allora, non so se... io penso che siano tutti dormendo o se ne siano

tutti quanti a cena cosa appunto più probabile che dici ci abbiamo un feedback adesso procediamo

all'anastomosi come nel caso precedente non ce la fai a stare un po' più indietro che cosa che

cosa hai preso cosa chi lo dice quindi non stanno dormendo sono tre persone che non stanno dormendo

o mi so confuso vedi maledetta che ci sta il pubblico e mi sono emozionato allora qui

procediamo allo strato anteriore posteriore abbiamo veramente apprezziamo veramente la

stessa cosa non l'hai sentita io non l'hai sentita io che ho riso che stavo cercando di muovere il

troca dentro la pancia e stavo di fuori invece c'è il ferro dentro poi ci puliamo il principio

è lo stesso dell'intervento precedente a questo punto facciamo l'anastomosi in due strati cerco

corsa la noderemo però poi la includeremo nello strato anteriore esterno che faremo in pds anche

se la sutura è autobloccante procederemo comunque a fare un nodo a fine sutura per consolidare la

roma roma mi sentite sì paulizio no sono uno nuovo mi chiamo michele golia subentro in questo

momento per cui io non ho visto l'intervento finora sì che è una sadis abbiamo una singola

l'anastomosis duodenal switch, abbiamo fatto finora la sleeve gastrectomy, abbiamo sezionato

il duodeno un paio di centimetri a valle del piloro, abbiamo contato due metri e mezzo

dalla valvole leocecale di ansa tenuali e adesso stiamo procedendo all'anastomosi termino

laterale manuale tra prima porzione duodenale e ansa ileale a due metri e mezzo dal duodeno.

Dalla valvola iliocecale. Abbiamo adesso completato il primo strato che è lo strato esterno posteriore.

Adesso procederemo alla dudenotomia e alla entrotomia e poi confezioneremo la nastromosi forbici.

Che filo di struttura state usando?

allora questo è uno strata fix ok utilizzeremo lo strata fix anche per lo strato interno come

dicevo sono solito comunque a notare anche le suture autobloccanti per stare un pochino più

tranquilli non mi piace mantenere il ci laviamo un attimo l'ottica la sutura autobloccante a

contatto con le ansie intestinali e quindi poi questo angolo lo includeremo nello strato

esterno anteriore

che faremo in BDS

dobbiamo pulirlo un po'

no, va bene

cosa?

taglio è tolto?

si, possiamo andare?

ok, vado

il pedale per favore

potete darci l'interno

le immagini laparoscopiche

si, noi

non le avete?

adesso stiamo

vedendo gli esterni

possiamo dare l'interno per favore?

grazie

aspirante

no scusa

lo allarghiamo un pochino

sotto

no?

basta?

un po' di centimetri

anche di più

2,5 cm

facciamo questo

non so quindi non avete neppure visto il caso?

no è stato visto

Tutto, solo che è cambiato il commentatore.

Oh, ok.

Le immagini sono chiare, l'audio è buono.

Perfetto, grazie.

Sutura, aspirare un attimo e sutura.

Il problema di questo intervento è che l'anastomosi deve essere fatta a mano

per preservare la funzionalità pylorica.

Grazie.

Qui utilizziamo uno strata fix con doppio ago

che facciamo partire da metà

in modo che i due angoli non si incontri.

Che cosa abbiamo combinato qua? Il bello della diretta o il brutto che dir si voglia.

Ok, perfetto. Quello lo otteniamo. Questo è il nostro ago di prima.

Sì, pronto?

Sì, siamo qua.

Io non so se ci sono domande in merito alla scelta della procedura o altro.

No, direi che al momento nessuno...

È possibile fare una domanda?

Ecco, arriva la domanda.

Ciao Marco, sono Alessandro Paganini, Policlinico Berto I Roma.

Ti stavo seguendo con molto interesse.

Non ho seguito però l'intervento dall'inizio e volevo sapere da te quali sono le indicazioni che poni per questo tipo di intervento.

so che tu sei molto legato ai bypass gastrici tradizionali

lo so Alessandro, l'abbiamo detto all'intervento precedente

colpa di Nicola Di Lorenzo che mi ha costretto a fare questo intervento una volta l'anno scorso

però in realtà questi sono l'eccezione come tu sai nell'esperienza nostra

e soprattutto il bypass, l'intervento di scelta

Diciamo che a mio avviso questo tipo di intervento è un sostituto moderno della diversione biliopancreatica e quindi mantiene le indicazioni che avevamo in passato per la diversione biliopancreatica, cioè pazienti super super obesi con un atteggiamento, un comportamento alimentare tendente al bulimico.

Dico scusami ma sto pensando all'anastomosi e quindi non riesco a parlare qui da mente.

Non ti voglio disturbare.

Diciamo ecco quindi questa paziente è una paziente che ha un 57 in massacorporea, voleva fare un intervento solo non avendo reflusso, non avendo null'altro, un intervento risolutivo, diabetica, dislipidemica, quindi mi sembrava che ci è sembrato discutendo con lei le varie opzioni che questo fosse l'intervento migliore.

tanto che all'inizio se tu non c'eri

avevamo detto che avevamo discusso

con la paziente nel caso avessimo trovato

difficoltà

sul duodeno

avremmo potuto optare per un mini bypass

ok

no no

faccio un faccio inverto

inverto sull'angolo

quindi essenzialmente paziente

grande obeso poco compliante

con le raccomandazioni

No, in realtà devo essere molto compliante con le raccomandazioni perché sono pazienti che comunque hanno un intervento malassorbitivo e quindi devono essere eseguiti in maniera addirittura più stretta.

A questo punto andiamo dall'altra parte, mi fai pulire un attimo?

Quindi questo va bene anche per i sweet eaters?

Diciamo che anche la diversione non va bene per gli sweet eaters, perché comunque sia anche l'ANSA alimentare mantiene una possibilità di assorbimento degli zuccheri semplici.

Quello che noi raccomandiamo, e tu lo sai, siamo molto rigidi sulla preparazione del paziente anche dal punto di vista psicologico prima dell'intervento chirurgico.

tu ti sei perso un po' Luigi

aspetta

aspetta

così forse

ci sei

se no mi capiterà sempre questo

ci siamo

scusate

devo dire

se c'è ancora Alessandro Paganini

si si sono qua

diciamo quello che io

penso di questo intervento

è che sia un ottimo

intervento per

diciamo trasformare

le sleeve

fallite

in quelli in cui ci sia

assolutamente

diciamo in passato

pensavo che il mini bypass potesse

essere questa soluzione

ma

in realtà

espone a un rischio

di antro ritenuto

di cui noi purtroppo abbiamo

avuto un paio di casi

per cui penso che questo sia il vero intervento o il duodena switch, ma questo evita la seconda anastomosi e da meno problemi di malassorbimento, sia l'intervento di scelta per la conversione di una sleeve con callo ponderale inadeguato o con ripresa di peso.

che era poi il caso che abbiamo fatto vedere in precedenza.

Quindi un bypass gastrico come riduce surgery dopo un fallimento di sleeve non lo vedi?

No, come fallimento in termini di calo ponderale inadeguato o ripresa di peso sicuramente no,

come trattamento del reflusso sicuramente sì.

aspirare mi dicono che dobbiamo aspirare per la qualità dell'immagine scusate a me grazie a te

intervento più complesso se non altro per questa anastomosi e per la sezione del duodeno cambio

cambio, vado con l'altro

ci siamo a metà no?

incrociato

Noemi tu dici no?

Noemi ha detto di no

che non siamo a metà, ancora no

allora ce lo dici tu

ce la fai a stare un po' più indietro qui?

qua l'equip si distrae

con Whatsapp

non me l'aveva detto Luigi

come mi dice le cose buone

Luigi mi dice le cose cattive

ci facciamo l'ultimo punto cioè perfetto adesso come avevo detto prima tendo ad affondare dietro

poi le 9 abbiamo cominciato puoi chiamare l'altra sati perché no eh

l'anestetista ha detto che non vuole chiamare l'altra sati è un nostro sommo

di spiacere stiamo scherzando ovviamente tanto che si sta rivoltando anche lo

stomaco della paziente che ha cominciato a sanguinare, ci riposiamo un attimo e completiamo

l'anastomosi, come prima sono i vasi capilorgici che un pochino hanno sanguinato, ok, se la mettiamo a fine

però la grippetta se no ci fa un po' le scate, senti se ti metti su forse, no se ti metti su qua riesco a farlo

un'altra sala che sta ancora operando è rimasto in due quindi quelli che stanno ancora lì hanno

poca scelta professor raffaelli buonasera antonio brown come stai pronto pronto che marco se raffaelli

buonasera antonio brown come stai tanto come stati stiamo ancora aspettando ragione luigi

e Luigi ti manda i messaggi

e tu non rispondi

no io rispondo solo al prof

ah vabbè allora te li mando io i messaggi

prof allora stiamo seguendo con attenzione

oggi ti abbiamo fatto però

quello che volevi cioè due satis

infatti sono due autori a palazzini

sei contento

prof allora

parlavamo qui in aula ma sarebbe

secondo te proponibile una nastromosi

meccanica?

l'ho già detto prima Antonio

no perché

No, io sono arrivato dopo.

Il duodeno...

Stile... sì.

Allora, Torres, come tu ben sai, abbiamo già discusso in merito,

propose all'inizio una anastomosi, termino, cioè l'atrolaterale meccanica,

sparandola proprio da dove spariamo sul duodeno.

Il problema è che questo comporta il rischio di danneggiare il duodeno,

cioè il piloro, che è il motivo per il quale facciamo questo intervento.

Se facciamo questo intervento è perché vogliamo preservare il piloro.

L'ipotesi di lasciare un monconcino un po' più lungo?

Hai visto che siamo molto prossimi alla via Bigliare,

perché siamo oltre l'arteria gastrodenale.

Non so se sei arrivato quando la stavo...

Sì, sì, si vedeva bene.

Quello è il nostro repere.

e noi diciamo

è meglio perdere

il tempo in più

a fare un'anastomosi

visto che non tutti sono capaci

di fare un'anastomosi manuale così

per noi comuni mortali

magari l'idea di...

adesso non esagerare dai

Gemelli buonasera, regia di Roma

pronto?

si pronto, noi non vediamo più le immagini

Gemelli, regia di Roma

mi sentite?

si

avete finito?

Stiamo completando

A me mi arriva una schermata blu

Non ho immagini della sala

Sì, non c'è più immagine

Antonio, ci sei?

Ci hanno cancellato

No, mi siete cancellati a sole

Stiamo guardando il blu

La voce arriva

Vabbè, noi stiamo facendo l'ultimo nodo

Mi sa che Giustacchini ha spento tutto

Giustacchini ha spento tutto

Ma la partita della Roma c'era ieri

grazie a tutti grazie grazie marco buonasera

marco stai ancora lì si sono ancora qui

stanno rimandando le immagini mi dicono no no siamo ancora con schermo blu

Chiamate i ciccarelli

Le stanno sistemando

Adesso non vediamo neppure noi

Che dite?

Ragazzi facciamo sto provo al blu?

Ferro

Fa vedere la garza

Sì

Ci siete?

Ci metti l'anti adesso?

Ci siete?

Ci siete in aula?

Non risponde nessuno

Sì, sì, sì, che mi aveva dato una falsa immagine, io ho avuto paura all'inizio, un'altra garza,

lo stomaco lo facciamo passare dall'ombelico, se voi siete d'accordo, che tanto dobbiamo chiudere il buco.

Aurea, vai avanti, vai su, vai su, vai su, un ferro per il fegato, dammi un altro ferro per fuori,

è passato è passato è passato bene ok perfetto controlla vuoi mettermi le clippette prima

toglierei prima toglierei le cose prima di fare la nostra prima di fare le mostre sembra

è buono basta dai allora fammi prendere il clinch per lo stomaco e le garze sono a posto e poi

controlliamo bene il mostro mamma mia che pezzo è da competizione vai a vedere un po' dove sta

qua ce la mettiamo in piano? si sta lì guarda è un bel buco lo chiudiamo e poi lo controlliamo

ci mettete in piano e ci abbassate il letto ci accendete la luce per favore ragazzi se ci sentite

la signora aveva anche un ernia umbilicale

e ci sto dentro col dito si

dammi

chiudiamo open

no chiudiamo con i punti

che dici

dammi una coca

dammi una rocesta scusami

lo avete staccato all'insuffla

questo dicevi

dammi un'altra rocesta

secondo sesso

mi date un po' di luce ragazzi

la rocesta non ce l'hai

ma fammi vedere prima sto coso vogliamo io chiuderei da fuori che dite non ci

arrivi da dentro poi controlliamo però no un po di luce per favore

un'altra luce anche ci serve ragazzi ho messo meno di due ore c'era tutto sto

questo è tanto io doggio

allargiamo un pochino questo taglio

se è tutta roba la dobbiamo

no ma funziona la classificazione

elettrico

così ci andiamo un attimo a prendere

una cosa tutti quanti

mi dai il taglio

pinza

non capisco

questo dovevo far saltare

non ho capito

un problema anche robaccio che farà esaltare quella cute qui questa cute qui la devo far saltare

per forza di cosa cute sacco no sei d'accordo e noi migliori costruiamo l'ombelico via

laparoscopico dice la elice lanza invece ho detto che c'è l'ansia non aspetta non ce l'abbiamo non

aspetta aspetta mi manca solo qua la fascia guarda questo è ancora saccaccio che ci avrebbe fatto

l'accessione si vero si elettrico di lanza questa la la tieni giu e questo poi lo buttiamo dentro

d'accordo il prossimo la no perché c'è lanza vicina eppure ci sia un momento in mezzo ti

ho scherzato lui?

scusami

coca

si fanno prendere qua però

no no è così ma allarghi

punto

ci ne servirà più di uno

più aiuto

no

no si è lacerata qua

scusami

scusate vabbè

i chirurghi le possono dire certe cose

ah siamo ancora collegati?

non avevo capito scusatemi hanno capito tutti che ti stava prendendo per i

preservato poi il fondo del bellico era questo qua dobbiamo solo ricentare e lo

ricostruiamo grazie

via le 7 sono sul treno ponte d'era no questo è buono viene pure bene no per

Per congresso.

Dammi intanto un punto di cosa.

Di vai krill.

A disinfettare qua con un po' di betadine.

Ah, finire bene, guarda.

Cioè, che come glielo vuoi fare?

Da silfide.

Dammi un punto di sottocute.

Guarda che siamo ancora microfonati.

Qual è il vero nome?

Dammi cute, no?

Però cute nylon, eh.

Vabbè, lo facciamo dopo?

Grazie, ciccorì.

Grazie.

Cioè, grazie, no?

Facciamo dopo.

un punto ho messo dai controlliamo le mosse mettiamo il drenaggio e poi

facciamo che facciamo lo mettiamo come ieri con questo da qui che dreno tutti

quanti sei d'accordo? nylon 2.0 si ci dai un pochino di anti trendelenburg per

favore controlli sotto che non abbiamo fatto danni sembra buono no? non perde

manco no? perfetto non mi calza? puro ma pure questo come fai a fare? è lodissimo

No, mi sembra un po' fredda quest'acqua. Se mi abbassi la mascherina la riscaldo.

per la scienza. Sì, grazie. Sotto l'amo già controllato, mi sembra che non ci siano

fonti. Se mi dai il drenaggio lo metto direttamente da lì. Però no, tutto

intero, tutto lungo, tutto lungo. Tutto lungo perché ci facciamo, mettiamo uno

solo che ci fa tutto quanto no no lo metto da qua mi sembra buono a massimo si è bella

scusa ma lo posso dire ce lo posso dire quindi tu non viene in stasera più a me l'avevi detto

quindi pure ciccoritti c'è l'unico che non avete inviato io ci avete invitato pure noemi pure

valentina e quindi che senta che non mi hanno invitato a cena ma io mi ricorderò se va bene

pare di rovare mi dai per favore un ferro è certo quando tiene cosa luigi mi alzi

un pochino il fegato che non è finita l'intervento che sul torino e stamattina

durante questa fase citato un po di anti ragazzi che se non ce la fai lui mi

sembra buono vedere un po portare un pochino più basso vedere qua bene ma

ma così va bene

ok vai su lascia

aspetta che ci metto

un po' di aumento sopra

ok dai usciamo

quindi lei va in tipo