Pancreatic Surgery b) F. Roviello, L. De Franco (Siena)

Presento adesso Lorenzo De Franco che è del gruppo di Siena del professor Roviello e che è anche membro del gruppo Iancsico.

Buongiorno a tutti, grazie Raffaele, grazie al professor Paolo Del Rio.

Parlare dopo il collega, io porto un altro caso, un altro aspetto pancrasettomia sempre in tecnica mini-invasiva però comunque è stata fatta con tecnica robotica.

Concordo con il professor Sperti, la chirurgia mininvasiva in chirurgia pancreatica ancora non ha risultati oncologici validati, però comunque penso che in quest'era sia necessario prendere coraggio e fare qualcosa in più.

Anche perché i problemi rimangono sempre gli stessi, comunque anche nel 2016 le fistole pancreatiche per i operatori rimangono un problema importante, sono circa il 30% sia nelle sezioni cefalo-pancreatiche che nelle sezioni distali.

Tanti sono tecniche chirurgiche, device usati per cercare di diminuire l'incidenza di queste fistole, ma c'è un'eterogeneità di studi, spesso anche condotti in maniera non corretta al 100%, tornando anche al discorso che faceva prima Raffaele, e non c'è proprio un'evidenza univoca.

Per quanto riguarda tecniche chirurgiche, in questo lavoro un gruppo giapponese è stato visto come fare un patch digiunale in una pancreasettomia distale può portare a una diminuzione dei tassi di fistola pancreatica, ma comunque non a zerarle.

Parlavamo anche prima di stapling, sempre nelle spenofancasettomie distali.

In questo studio recente è emerso che nelle resezioni corpo-coda con un parenchima fine, cioè più piccolo di 12 mm,

c'è un sensibile decremento delle fistule pancreatiche quando viene utilizzata una carica oro,

ma non c'è un'evidenza nei pancreas più spessi. Anche qui la scelta del chirurgo non è sempre univoca, non è sempre semplice.

Patch tipo Tacosil non c'è nessun decremento nel tasso di fistole postoperatorie, sempre in pancreasettomie distali.

Quando si parla invece di adenocefalopancasettomia, l'utilizzo anche di colle, di device, colle biologiche, anche qui non c'è nessun vantaggio in termini sia di fistula a livello del pancreas, ma comunque anche a livello dell'anastomosi biliodigestiva.

C'è spazio in chirurgia pancreatica per colle di cianacrilato, colle sintetiche?

Forse sì, i dati che ci ha detto prima il professor Sperti sono sostanzialmente simili ai nostri.

Anche noi abbiamo fatto 5 interventi in chirurgia pancreatica, abbiamo fatto 2 demiceflopancasettomie e 3 pancasettomie distali.

Generali, i risultati sono confortanti. Nella dodenocefrofancasetomia, non in questo caso, però abbiamo avuto una fistola pancreatica. Perché? Perché in questo paziente, non in questo del video, ma nel paziente che ha avuto una fistola di tipo B,

c'è un problema che è un fattore di rischio non modificabile che è un pancreas effreabile, cioè noi non possiamo su certi fattori incidere e abbiamo la necessità appunto di utilizzare qualcosa che ci dia garanzie in più.

Dobbiamo lavorare su numeri più grandi logicamente perché 5 casi noi, 4-5 casi il gruppo di Padova ancora siamo molto lontani da quello che è il risultato ottimale.

In questo paziente invece l'unica complicanza che ha avuto è una linforrea chilosa.

Vi parlo, dicevo in precedenza, di una resezione spenopancasettomia distale,

una paziente di 78 anni con una storia clinica di malattia da reflusso gastroesofageo

e una colecistectomia 3 anni nel 2012.

La diagnosi di massa pancreatica poi confermata all'esame endoscopico e endoscopico è stata eseguita in corso del follow up per la malattia da reflusso gastroesofagea.

markers tumorali negativi, il work up operatorio è consistito in una TAC anche nell'ecoendoscopia con fanidolaspiration biopsy per una diagnosi di natura,

Una lesione grossolana di 4x40x22 mm della coda del pancreas con un sospetto anche interessamento del parenchima splenico che poi si è rivelato esserci anche all'esame istopatologico.

L'abbiamo condotta con tecnica mini-invasiva e nella fattispecie con tecnica robotica.

Il posizionamento dei trocar è molto simile anche a quello degli interventi eseguiti in upper gastrointestinal, per esempio nelle sezioni gastriche, con un camera port per i ombelicali,

tre trocar robotici e un trocar assistente in fianco sinistro

con il paziente moderato antitrendele, un burgo di circa 15-20 gradi.

Può partire il video.

L'intervento inizia con l'apertura del gastrocolico,

l'accesso a retrocavità per via transomentale.

sul braccio 2 è montata una pinza bipolare

mentre sul braccio numero 1 a sinistra, alla destra del video

è montata invece una forbice elettrificata

il terzo braccio è posizionato sulla linea ascellare anteriore a destra

e serve per liftare sostanzialmente lo stomaco ed il fegato.

Questa parte si continua la dissezione lungo la grande curvatura gastrica

con preservazione dei vasi gastroepiproici, molto fumo.

Abbiamo utilizzato per questo intervento un robot da Vinci SI,

Ora siamo invece dotati del robot XI che in termini di tempi operatori ha, non dico notevolmente, ma comunque ha diminuito i tempi operatori perché ora non in chirurgia pancreatica o in chirurgia gastrica, ma per esempio in chirurgia colorettale ha diminuito soprattutto nelle sezioni del retto,

ha diminuito il tempo operatorio perché era necessario eseguire due docking con logicamente una perdita di tempo non indifferente.

Qui c'è l'abbattimento dell'angolo colico sinistro, paziente non proprio magra ma comunque non è una controindicazione,

anzi forse la tecnica mininvasiva in una paziente con un BMI più alto, qui siamo intorno ai 30, non dico preferibile ma comunque non è una controindicazione assoluta, anzi la pinza bipolare è agevole anche eseguire un'emostasi.

Creazione del tunnel retropancreatico sul bordo inferiore del pancreas con una dissezione che poi, al contrario di quella che ha fatto vedere il collega precedentemente, viene condotta classicamente in senso medio laterale.

L'infectomia della stazione 11D, questo è un atto che a noi è molto caro, viene molto semplice perché siamo un centro ad alto volume in chirurgia gastrica, quindi se mi concedete il termine siamo anche abbastanza fissati con questa tipologia di dissezione,

che in questo caso ci consente di raggiungere l'arteria splenica, di poterla isolare in sicurezza,

poi nel passaggio successivo di applicare delle clip, delle MOLOC oro e poi di procedere alla sezione.

Dopo aver effettuato la sezione dell'arteria splenica si procede alla transizione del parenchima pancreatico che poi ci consente di raggiungere la vena, di clipparla e poi di sezionarla.

Non utilizziamo stapler, anche perché a questa paziente ci sarebbe venuto il dubbio che prima ho espresso, non so, questo non era un parenchema molto fine e l'utilizzo di una stapler non ci convinceva.

Qui già la dissezione della faccia posteriore del pancreas è stata eseguita e ci troviamo a sezionare i legamenti sospensori della milza, una fase anche un po' sanguinolenta.

Poi alla fine, dopo aver messo un punto sul virzung e fatta una running suture sul moncone pancreatico, è stato nebulizzato il glubran e posizionato un tubo di drenaggio e la procedura termina.

Nel decorso postoperatorio la paziente non ha evidenziato nessun tipo di complicanza chirurgica, fatta eccezione di una complicanza medica, in terza giornata ha presentato un episodio di fibrillazione atriale e poi trattato con cardioeversione farmacologica.

In prima, terza e sesta giornata, perché la quinta giornata era una domenica, abbiamo valutato il dosaggio dell'amilasi dal drenaggio che è risultata negativa, abbiamo tolto il drenaggio in sesta giornata e abbiamo mandato a casa la paziente in nona giornata per controllare sostanzialmente il fatto cardiologico.

Come ho detto in precedenza, il riflesso istopatologico ha confermato la presenza di un adenocarcinoma scarsamente differenziato con infiltrazione perineurale, metastasi in 5 di 10 linfonodi, ma con nessuna infiltrazione dei margini di sezione chirurgica.

Concludo con una foto della mia città. Vi ringrazio.

Ci sono domande? Prego.

Qui per il video, volevo sapere per quanto riguarda la rialimentazione post-operatoria se voi avete dei parametri o un'abitudine, eventualmente se avete l'esperienza nella gestione delle fistole, cioè che protocolli avete?

La rialimentazione avviene generalmente nel momento in cui il paziente è canalizzato ai gas,

non alle feci, ma la paziente spesso in chirurgia mininvasiva in seconda o terza giornata

già fanno aria, quindi un'alimentazione orale può essere subito introdotta.

Per quanto riguarda la gestione delle fistole, nelle fistole tipo A non facciamo niente, aspettiamo, magari teniamo un po' più il drenaggio in sede, preferiamo non mandare a casa con il drenaggio, tante persone mandano a casa con il drenaggio, però è di difficile gestione per il paziente e può essere fonte di infezione anche a casa.

E poi nelle fistole di tipo B, se c'è una raccolta, abbiamo una radiologia interventistica, se c'è bisogno di... come diceva anche prima il professore, il problema è che la fistola anche tante volte è tardiva, anche con dosaggio di amilasi negativo e si toglie il donaggio in quinta o sesta giornata.

Però abbiamo a disposizione l'audiologia interventista e nel momento in cui sopravviene questa complicanza la gestiamo in questo modo.

No, diciamo, nelle fistole di tipo A no in realtà, nelle fistole di tipo B dipende anche dallo stato clinico del paziente.

Comunque un supporto parenterale, se volentieri, viene instaurato.

Nell'ododenocefrofancasettomia è più facile il paziente essere a digiuno per un periodo un po' più lungo rispetto all'aspergnofancasettomia.

Un mio dubbio, io non abbiamo esperienza di robotica, ma qual è il vantaggio di fare una robotica nella pancreasettomia sinistra rispetto alla laparoscopica?

Abbiamo il robot.

Quindi bisogna usarlo.

lo dovete usare

lo dobbiamo usare

ce l'abbiamo

sicuramente la learning curve

in qualsiasi

ora a prescindere da parte di tutto

a prescindere dal fatto che

ce l'abbiamo, i costi sono esorbitanti

però i costi vengono ammortizzati

se si utilizza il robot

Solo se si utilizza. Non utilizzandolo, però comunque il vantaggio è tecnico per l'operatore stesso, perché la learning curve è molto più rapida.

Forse la scelta è l'utilizzo multidisciplinare del robot, non essenzialmente chirurgico.

Ma io volevo fare un'altra domanda. Ho visto sul video che avete posizionato un drenaggio tubulare.

Noi di solito usiamo dei drenaggi tipo degli easy flow, dei drenaggi per capillarità.

Mi domandavo se l'utilizzo di una sostanza come il glubram potrebbe inficiare il buon funzionamento di un drenaggio tubulare.

Perché sono drenaggi che nel momento in cui si possono occludere, vuoi per un coagulo o per qualcosa, ci vengono a mancare tutte quelle informazioni.

Vedi il drosaggio della milasi che è fondamentale per l'outcome del paziente.

Questo non c'eravamo mai posti, questo tipo di problema, noi utilizziamo drenaggi tubulari d'amblè, quindi quasi in qualsiasi procedura, cioè in addome utilizziamo sempre drenaggi tubulari, però potrebbe essere uno spunto magari se vogliamo fare uno studio, basta studi.

Ma siamo universitari, quindi lo studio per noi è l'essenza.

Ma l'altra cosa per fare una chiosa, quello che ha detto Mimmo Sperti è che effettivamente non c'è nulla di validato in senso oncologico sul pancreas.

Ma non c'è nulla di validato anche in chirurgia gastrica.

Sì, però la storia della chirurgia ci ha dimostrato come anche il colon, nel momento in cui c'è stata una validazione ufficiale, c'è stato lo shift verso la chirurgia laparoscopica del colon e i risultati oncologici attualmente sono migliori in chirurgia laparoscopica che non in chirurgia laparotomica.

E' chiaro che la dimensione numerica del problema, la situazione, la multicentricità gioca il suo ruolo, però io mi auguro e attendo in futuro chiaramente dei dati in senso oncologico e in via paroscopica sovrapponibili se non migliori di quelli in chirurgia laparotomica.

Migliori personalmente non lo so, però tutti gli studi, io parlo sempre, sarò noioso, ma anche in chirurgia gastrica,

sono tutti studi di non inferiorità, secondo me la superiorità è difficile da raggiungere.

Senti Lorenzo, una domanda rapidissima, fate un'esplorazione laparoscopica prima di partire con tutto il macchigegno del robot,

Visto che nei tumori della coda, corpo e del pancreas c'è un'alta percentuale di metastasi, carcinosi peritoneali non visibili all'imaging.

No, in realtà si fa un'esplorazione.

Non l'avevi detto mi pare.

No, non l'avevo detto. L'esplorazione si non viene fatta con il laparoscopio, viene preparata la camera per il robot fondamentalmente.

Sì, la stessa.

Però utilizziamo quella, sì, poi comunque un'ispezione accurata della cavità viene fatta.

Bene, grazie, grazie Lorenzo, complimenti.

Grazie a voi.