Webinar Chirurgia del Colon: Resezione Laparoscopica e Tecnica HALS

Buonasera a tutti, andiamo per iniziare il seminario sulla chirurgia del colon.

Ci saranno due presentatori, il professor Guerrieri da Ancona e il professor Morelli da Pisa.

Poi abbiamo un parterre di colleghi che li stimoleranno e via via cercheremo di tirare fuori il meglio di questi due colleghi.

C'è il professore Emilio Morpurgo dal Veneto, poi Andrea Perri dalla Lombardia,

Giuliano Sarro, milanese, trasferito in Piemonte, Terroso dal Friuli Venezia Giulia,

Nereo Vettoretto, sempre lombardo, se non sbaglio, Brescia, Antonio Agrusa dalla Sicilia, da Palermo.

Io ci darei la parola a Guerrieri con la prima presentazione e mano a mano che il professor Guerrieri farà la presentazione,

prego i colleghi che stanno nelle loro sedi di pungolare il professor Guerrieri.

Buonasera a tutti, ringrazio il professor Palazzini per questo invito molto gentile,

ringrazio tutti i collaboratori che sono presenti, che sono resi disponibili e la regia.

Io prego di cominciare a inviare il video perché comunque andiamo subito nel pratico.

Allora, io non lo vedo a schermo intero, però posso commentarlo lo stesso.

non so se la regia me lo può mandare io vedo il professor sarro ma vorrei vedere il video

schermo intero ecco almeno così va bene infatti stavo dicendo non capisco come vedete la

posizionamento dei trocar il trocar ombelicale poi viene messo metto sempre un trocar subito

aca sinistra, trocar in fossa iliaca destra. Il trocar che metto in fossa iliaca destra ha un

palloncino che mi permette poi di gestire bene, come vedremo dopo, il posizionamento della

palloncino che mi permette poi di gestire bene come vedremo dopo la il posizionamento della

strutturatrice eventualmente quindi è un trocar che non è non si rimuove cioè quando uno estrae

e lo strumento rimane fisso lì e non si muove mai.

Quindi, riepilogando, la telecamera viene messa nel trocar che sta sotto l'arcata costale destra,

poi c'è il trocar ombelicale, sopra ombelicale o sotto ombelicale,

a seconda di come è posizionato l'ombelico,

poi c'è un trocar sotto l'apofisi ensiforme,

e poi due trocar, uno in fossa iliaca a sinistra e uno in fossa iliaca a destra.

preferisco usare sempre cinque trocar per molto tempo usato se ho usato quattro trocar ma invece

negli ultimi anni uso sempre cinque trocar perché il trocar che sta sotto l'apofisi

esensiforme mi resta molto utile per per varie manovre per esempio adesso come vedete è iniziato

chiaramente l'apertura il legamento gastrocolico con la pinza d'anello che vedete a sinistra quella

diciamo così, quella mi serve molto per fare questo tempo qua, e invece

diciamo così quella mi serve mi serve molto per fare questo a questo tempo qua e invece il Voyant in questo caso viene introdotto attraverso il trocar dell'ombelico quindi con

Con la mano destra lavoro attraverso il trocar ombelicale, periombelicale, e con la sinistra, con la pinza d'anello, sostengo lo stomaco, come vedete, attraverso questo trocar che è posizionato subito al centro, nella linea mediana sotto l'apofisi.

Con la mano destra lavoro attraverso il trocaro umbilicale, perium umbilicale, e con la sinistra, con la pinza d'anello, sostengo lo stomaco, come vedete, attraverso questo trocar che è posizionato subito al centro, nella linea mediana sotto l'apofisi.

come vi dicevo il trocar ombelicale viene introdotto sempre con una tecnica open questo

ormai penso che sia una consuetudine un po' di tutti preferisco allora se in base all'anatomia

del paziente se l'ombelico è messo piuttosto in basso metto il trocar sopra ombelicale viceversa

se l'ombelico sta in alto metto il trocar sotto sotto l'ombelico di regolo a seconda del paziente

Questo caso clinico era un paziente giovane di 56 anni, maschio, che non aveva particolari patologie, non assumeva farmaci, aveva una storia di malattia diverticolare con plurimi episodi di diverticolite acuta, recidivante,

trattati sempre conservativamente con antibiotici addirittura il primo episodio sei anni prima

l'ultimo episodio era nell'aprile 2026 questo video si riferisce a fine maggio di quest'anno

fatto lo studio con la tac come sempre si vedevano delle piccole bolle aeree intorno

al sigma compatibili con una microperforazione coperta. Questo è il caso clinico. Come vedete

si vede bene il pancreas e quindi la dissezione della flessura iniziata con l'apertura al

legamento gastrocolico e poi con la sezione della radice del mesocolon trasverso nella

sua inserzione pancreatica nella malattia diverticolare ma anche nelle neoplasie del

sigma ovviamente del retto ma del sigma faccio sempre la mobilizzazione della flessura qui a

tutti i congressi che sono stati ormai la mia attività da circa 30 anni più di 30 anni c'è

C'è sempre qualcuno che dice che la flessura non sempre la fa, non sempre la mobilizza, qualche volta la fa, qualche volta non la fa.

Io la faccio sempre, la mia scuola l'ha sempre fatta, soprattutto la faccio nella malattia diverticolare perché come ben sapete la malattia diverticolare dà comunque una retrazione del viscere,

da molte più aderenze rispetto alla neoplasia, alla fine la neoplasia spesso se non è altamente infiltrante è più semplice come mobilizzazione, invece la malattia diverticolare è un meso retratto più corto sicuramente.

Quindi sicuramente nella malattia diverticolare mobilizzo sempre la flessura andando a resecare l'inserzione del mesocolon trasverso sulla faccia anteriore del pancreas. Lo faccio comunque sempre anche nei tumori.

La flessura come sapete può essere una flessura semplice, abbastanza semplice come in questo caso ma a volte è molto complessa quindi anche mobilizzare la flessura è molto importante anche per i giovani.

è una bella esperienza di fare questo tipo di approccio, perché comunque quando l'hai fatto di routine,

poi quando ti trovi in difficoltà, che sei costretto perché il viscere è retratto,

hai esperienza, l'hai fatta, e quindi io insegno comunque ai miei giovani sempre questa mobilizzazione della flessura.

Passo sempre, faccio una finestra, come vi dicevo, aprendo il legamento gastrocolico.

Anche qui per molto tempo ho iniziato questo tempo facendo prima la parte mediale andando da mediale a laterale, cioè andando subito sulla vena mesenterica, ma ultimamente soprattutto nella malattia diverticolare, cioè non nei tumori, nella malattia benigna preferisco andare direttamente nella flessura sinistra aprendo il legamento gastrocolico,

Mi tengo l'eventuale chiusura della vena mesenterica alla fine, non all'inizio, mentre nelle neoplasie può essere più indicato subito l'approccio alla vena mesenterica inferiore dall'inizio.

Ma nella malattia diverticolare, nelle forme benigne, preferisco andare subito alla flessura e tenermi la vena alla fine. Magari posso salvare una porzione di vena mesenterica e qui non ci sono motivi oncologici per resecarla all'origine come normalmente facciamo nei tumori.

sempre passando diciamo per via laterale scopro bene scopriamo bene tutta la fascia la capsula

renale e poi comunque perfeziono sempre la mobilizzazione fino alla quasi a vedere il

Treitz attraverso da questo lato, quindi fino al legamento di Treitz mobilizzo completamente e

e apro bene questa parte che altrimenti poi un po' tira, quindi tutta la radice mesocolica fino al Treitz, cercando ovviamente di seguire i piani avascolari. Dico delle cose un po' scontate, però magari per i più giovani.

Qui siamo passati al sigma, quindi stiamo inquadrando la parte endopelvica, vedete che la malattia diverticolare è importante con aderenze, diverticoli voluminosi e qui probabilmente questa è la zona dove si è verificata la microperforazione coperta.

come vedete sopra in alto

la dissezione che ho fatto dall'alto

dalla flessura sinistra

cerco di arrivare più in basso possibile

questo mi agevola poi questa manovra

quindi quando mobilizzo la flessura sinistra

scendo nel colon discendente

più possibile fino alla fossa iliaca

in questo caso adesso ci siamo spostati

anche come posizionamento di trocar

come vi dicevo vedete a sinistra la pinza d'anello quello è l'aiuto che entra attraverso quel trocar

sotto l'apofisi ensiforme il quinto trocar e mi aiuta a tenere in trazione il sigma, invece il

vessel sealer, il Voyant, entra dal trocar in fossa iliaca destra, quello col palloncino che lo fissa bene

alla parete come vi dicevo prima. Mario, posso così interrompere un pochino per fare un po' di discussione? Tutti i presenti fanno sempre la mobilizzazione della flessura come prima? No, te lo chiedo perché abbiamo parecchie diverticoliti e molto spesso ci troviamo di fronte, non in un caso come questo era evidente che ce ne sarebbe stato bisogno,

Però soprattutto nelle donne capita molto spesso che la diverticolite venga in seguito anche a una formazione anatomica che è un dolicosigma, quindi dove comunque c'è già un punto di pressione dato proprio dalla lunghezza.

In questi casi diciamo che la flessura non la faccio generalmente, non so se tutti i colleghi partono d'emblée così, era per avere un giro di opinioni su questo.

allora se posso personalmente seguo guerrieri anch'io la faccio sempre di principio proprio

per evitare poi di trovarmi in situazioni un po più diverse quindi poi da doverlo poi fare

qui la faccio di principio assolutamente faccio un accesso però medio laterale io riservandomi

questo l'altro laterale che ha fatto lui solo in situazioni particolari quindi parto dalla

la vena non la leggo ma parto dalla vena io personalmente tendenzialmente facciamo sempre

l'abbattimento della flessura anche perché poi magari ci troviamo nelle condizioni di dover

resecare di più di quello che abbiamo mobilizzato a causa magari della presenza ancora di diverticoli

che magari ti vanno a cadere dentro l'anastomosi per cui preferisco essere sicuro e tranquillo di

di aver potuto mobilizzato

certo in caso in cui c'è un dolicosigma

esagerato

allora magari possiamo parlarne

però tendenzialmente sì

e la faccio come diceva Sarro

medio laterale

perché l'approccio

l'approccio medio laterale

in effetti è molto più utile

per quanto riguarda la patologia tumorale

in quanto si va chiaramente

alla radice del mesentere

ma in questo caso qui

io sono abbastanza d'accordo con Mario

Noi facciamo una procedura tipo Valdoni sulle diverticolite, per cui condivido un approccio latero-mediale come sta facendo adesso Mario.

Per quanto mi riguarda qui a Palermo mobilizziamo sempre la flessura, di fatto considerando che trattasi di una patologia benigna diverticolare

dove sappiamo che sempre di più la letteratura recita che bisognerebbe attenersi a delle resezioni quanto più conservate possibili, ma per un problema di metodologia, di standardizzazione,

E partendo sempre in senso medio, laterale, dall'apertura del legamento gastrocolico, praticamente ho standardizzato l'abbassamento della flessura. Obiettivamente però, ripeto come dice la letteratura, non sarebbe necessario, ma lo considero utile e propedeutico alla resezione poi bassa che è meglio gestibile.

personalmente vi sentite io faccio il primo bastian contrario nel senso che valuto effettivamente caso

per caso paziente obeso non obeso maschio femmina entità della diverticolite entità del coinvolgimento

colico che vado ad osservare come primo step alle volte si vede proprio un salto di qualità

del viscere dal discendente al sigma, presenza o meno del dolicosigma. Certo che se diciamo con

una bassa soglia nel senso che se mi immagino che comunque paziente merita una resezione estesa o

per motivi tecnici è meglio fare un abbattimento completo allora lo faccio ab inizio sempre in

senso latero-mediale nelle diverticoliti, però ecco non sono dogmatico nel farlo sempre e comunque ab initio.

prescindere cerco come primo step di valutare ecco se serve oppure no che penso che comunque

tutto quello che non serve tempo e rischio sprecato e assolutamente anzi vi ringrazio

molto per questa discussione perché alla fine anche io poi decido in base al tipo di paziente

comunque l'importante è che ci sia tensione dopo nell'anastomosi che venga morbida come ben come

ben chiaro tutti insomma chiaramente e devo dire che quando non l'ho mobilizzata la fessura nei

pochi casi che sono sempre un po pentito perché dopo non lo sto tranquillo che sembra che tira

mi sembra che non arriva bene comunque d'accordissimo con tutte le vostre osservazioni

ora come come avete visto sono andato al promontorio nella parte mediale ha liberato

l'insezione del meso sigma uso spesso queste lunghette verdi che mi servono per tamponare

un po e vado a cercare l'uretere vedete l'uretere dall'altra parte non l'ho visto bene quando sono

dato laterale ea volte non mi accanisco troppo a isolare l'uretere dalla parte laterale ma

preferisco vederlo da qui c'è dalla parte mediale perché a volte passavo me le mezz'ore a cercare

l'uretere nei pazienti obesi era sempre difficile finché non lo trovi allora tante volte ormai tanti

diciamo cerco quando è così lascio perdere la parte laterale mi concentro su quella mediale

medialmente sollevo e scollo piano piano finché non lo trovo qui l'avete visto prima sotto mario

scusami ma sei solito fare cateterizzare l'uretere a scopo provvedivo no mai a meno che proprio la

tac non mi dice che l'uretere infiltrato dilatato ecco se no no adesso l'avete visto concordo

concordo anch'io c'è sicuramente no ma solo se la tac mi dice che dilatato o sospetto infiltrato

ecco quello sì io concordo anch'io sulla ricerca cioè sulle evidenziazioni indiretto ecco perché

io parto anche medio laterale perché secondo me lo si vede meglio scendendo dall'alto nel

Nel tuo scollamento gradatamente, soprattutto una malattia di verticolare in cui il problema a volte può essere proprio la reazione infiammatoria.

Esatto, lateralmente è più difficile secondo me.

Certo.

Quindi così piano piano uno se lo trova.

Un attimo che è arrivata una domanda.

La domanda riguarda proprio l'uretere.

Ti chiedono se approcciandolo dalla flessura e scendendo non hai difficoltà per vedere l'uretere. Forse ha mancato l'ultima parte di spiegazione che era quella che hai appena dato.

Sono tutte dalla finestra aorto-mesenterica. Devo dire che è un approccio che probabilmente è il più comune, quello medio-laterale per la visualizzazione dell'uretere, però c'è anche da dire che se parti, come ci aveva insegnato Sartori, dalla vena, quindi in campo oncologico, il piano di Toldt-Gerota lo trovi subito, partendo da lì, dall'arteria, quindi dalla finestra aorto-mesenterica, che è un po' più laborioso.

Mentre anche dal latero mediale il piano lo trovi subito.

Quello è vero, però devo dire che molte volte trovo anche difficoltà a fare l'approccio medio-laterale, soprattutto nell'obeso, spesso ci sono quelle fusioni dei mesi,

cioè quando il meso del discendente o del trasverso è fuso con il mese intero,

cioè quei mesi fusi tra di loro, qualche volta è difficile fare l'approccio.

Regia, è scomparso il video.

Tre o due domande.

Allora, penso che l'approccio latero-mediale nelle diverticolite complesse

diventa rischioso per le zone laterali.

questa è già data la risposta

che poi lo isolo per via mediale

quindi passo appunto medialmente

proprio per evitare il rischio di lesione all'uretere lateralmente

l'abbiamo già detto questa cosa qua

anche l'altra l'abbiamo già risposto

anche quella dello stent

quindi adesso Mario vedendo il video

avendo superato la parte che riguarda

il risparmio all'ureterio

ovviamente viene la domanda spontanea a proposito della legatura dei vasi vedo che hai legato

l'arteria mesenterica inferiore se non ho capito male quello all'arteria e questa è la vena certo

ma aspettavo questa domanda infatti allora io il paziente giovane faccio lo faccio all'origine

quasi all'origine insomma non è proprio indispensabile farlo nel paziente anziano cerco

di salvare sempre la colica sinistra. In questo caso qua il paziente aveva 56 anni, ho sezionato

all'origine, non proprio all'origine, ovviamente stando attenti ai plessi, al nerve sparing

e tutto quanto, però se è anziano no, lascio la colica, cerco di lasciare la colica sempre

la colica sinistra. Allora se posso intervenire a questo riguardo, la mia idea, la mia opinione

è che nella malattia di verticolare

soprattutto nelle pazienti giovani

come questo paziente qua

io cerco sempre di legare

bensì andare alla biforcazione

bensì andare alla disprocazione

dell'arteria mesenterica

quindi quando parte l'emorroidaria

e la colica sinistra

e legare entrambi questi vasi

ma separatamente

in modo da lasciare una bella cuffietta

di arteria mesenterica

che mi protegge i plessi

insomma come problema che ho già sollevato

poc'anzi

quindi io preferisco legare

i due vasi separatamente

è chiaro che si lascia una cuffietta

non cambia niente ovviamente

c'è un po' più di sanguinamento

pochissimo perché ovviamente vai

un po' nel mezzo però secondo me

è preferibile nel paziente giovane

perché ti dà la sicurezza di risparmiare il plesso

insomma ecco perché

l'eiaculazione retrograda

viene descritta insomma

come una certa frequenza se non lo fai

sì sì assolutamente

infatti se hai visto io la chiusura l'ho fatta non proprio all'origine, l'ho fatta un po' più distale

dell'arteria, non era proprio all'origine. Infatti è molto corretto questo. Assolutamente d'accordo

con te, assolutamente. Un'altra cosa che questo intervento è fatto molto bene, il piano è

correttissimo, considerata anche la difficoltà dell'intervento che stai svolgendo. Ovviamente

dal punto di vista scolastico è assolutamente corretto dire di vedere l'uretere prima di negare

l'arteria, su cui siamo tutti assolutamente d'accordo, tuttavia io ho visto che con crescere

dell'esperienza non sempre l'uretere viene visto in maniera così maniacale perché quando hai la

percezione e sai benissimo che sei nel piano corretto non è necessario proprio incapponirsi

andarlo proprio a vedere perché a volte è coperto da un po' di grassetto che onestamente se tu sai

che stai nel piano corretto non è obbligatorio proprio vederlo ecco anche se dal punto di vista

scolastico va visto prima di legare le arterie mesentere insomma ecco non so se i colleghi

concordano con me completamente pienamente concordo pienamente con quello che diceva

purgo però ti aggiungo una cosa se permettete io sulla malattia di

verticolare però tendo a risparmiare la colica di sinistra se

è possibile. Se poi ovviamente l'anastomosi non è floppy come diceva

guerrieri ovviamente la taglierò in un secondo momento magari quando vado a

prepararmi per l'anastomosi però tendenzialmente preferisco

risparmiare la colica di sinistra. Questo è un atteggiamento assolutamente corretto perché

mantiene la vascolarizzazione anche se diciamo così la vascolarizzazione tramite l'arcata è

vicariante assolutamente. Quello che ho notato io e che mi porta comunque sempre a legare anche

la colica sinistra è il fatto che comunque il viscere tende a non uscire bene attraverso una

se è ancora vincolato ai vasi, ecco, tende un pochettino a non venire fuori bene come vorresti per fare un'incisione poi bassa come la Pfannenstiel, quindi questo è il motivo per cui teoricamente preferisco legare entrambi i vasi, insomma, però è corretto mantenere un viscere il più vascolarizzato possibile, insomma, ecco.

Io sono d'accordo e credo che va valutato anche qui un po' da caso a caso. Appunto se il paziente è anziano, è vasculopatico, bisogna cercare assolutamente di lasciare la colica sinistra, magari non farò la Pfannenstiel, farò un McBurney sinistro oppure un piccolo mediano e sono più tranquillo.

è vero, nella Pfannenstiel se non arriva bene

questa è la sezione

se avete altre osservazioni

questa è la sezione

del moncone

con una carica

di tipo di colore

blu, viola

qui non si vede tanto però la carica è viola

cerco sempre di

fare una sola sparata

di isolare proprio bene

fino a che

non ho un colpo solo

qui in realtà non sono riuscito a fare un colpo solo

vedo un po sfocato non so se solo io oppure anche voi non so se la regia può migliorare

la qualità immagine anche noi vedete spocato si vedono sfocato e quindi qua non sono riuscito

però cerco sempre se è possibile di fare una sola sparata concordo o qui allora in questo caso qui

si può fare la Pfannenstiel oppure si può fare McBurney sinistro. Sinceramente dipende, nell'uomo

tendo a fare il McBurney sinistro, nella donna magari la Pfannenstiel, se è una donna giovane, che per

motivi più estetici che che altro non ho mai avuto problemi con questo tipo di incisione cerca

Cercando sempre di utilizzare, ecco qui è già uscito il pezzo, usando sempre l'Alexis e mobilizzando il meso dall'esterno.

Quindi l'incisione è circa 4 cm, poi dipende, varia in base al tipo di intestino, di spessore, della massa infiammatoria.

Quanti di voi, che esperienza hai Mario sulla preparazione del moncone prossimale prima di eseguire la Pfannenstiel e quindi all'interno per via laparoscopica?

Perché io sempre di più mi sto appassionando alla preparazione del moncone prossimale direttamente in laparoscopia. Lo trovo utile dal punto di vista della visione e mi dà quel tempo necessario per accorgermi quando porto fuori il colonno attraverso il Pfannenstiel e la sua vascularizzazione. Non so, che esperienza avete e cosa pensate?

Io sono d'accordissimo se posso con Antonino, anche perché come tutti avranno esperienze, io in questo caso non l'ho visto fare ma non la faccio di routine, l'angiografia con ICG è fondamentale, sono dei passi da fare e si vede molto meglio quando sei all'interno dell'addome.

Io finisco il meso, vado fino proprio al viscere, dove ho scelto di fare l'anastomosi, lo calibro anche sulla base della mobilizzazione che ho effettuato, però sono d'accordo con Antonino.

Io lo segno proprio con una clip, come riferimento poi esterno.

Io faccio tutto il meso proprio, per cui arrivo al viscere, faccio la prova con ICG, vedo se devo allungare o meno la resezione, ma tutto dall'interno e poi tiro fuori solo per fare la borsa di tabacco.

Lo trovo molto utile.

Devo dire che, giustamente come dici Nereo, quando lo tiri fuori è anche più semplice, eviti di strappare, cioè è molto meglio. Non so se gli altri sono d'accordo, ovviamente.

Allora io probabilmente lo faccio insomma con la modalità più tradizionale, quindi metterò fuori il pezzo con tutto il suo meso, mi isolo poi il peduncolo arterovenoso, ovviamente molto più importante nella malattia oncologica, ok, e mi faccio il meso da fuori.

Ovviamente l'ICG è importantissimo, è obbligatorio, insomma è molto consigliato, io però lo faccio sempre subito prima di confezionare l'anastomosi perché lo voglio fare quando il viscere è nella posizione che manterrà dopo, ok?

quindi lo faccio prima di una volta restituito il pneumo e quando mi sono agganciato con le

tettine allora lo verifico ecco perché voglio farlo proprio con il viscere in posizione come

poi sarà destinato a rimanere. Visto che ci possono essere molti giovani magari facciamo

una su questo utilizzo corretto e quando e come del verde indocianina. Nereo cosa mi dici? Io penso

come vi ho detto lo faccio lo faccio comunque l'uso come una geografia in loco trovo che

all'inizio lo facevo anche io da fuori, una volta estratto il pezzo facevo l'ICG per vedere

se cadevo giusto insomma sulla però ho notato che devi far spegnere tutte le luci di sale insomma

ma diventa molto meno affidabile

fatto dentro la visione è molto meglio

scelgo appunto

faccio tutto il mese fino alla scelta

del punto di atterraggio

e faccio l'ICG

dopodiché estraggo il pezzo

lo assegno con la clip come ha detto Antonino

se hai fatto tutto il mese

non è neanche necessario

però lo ritengo molto utile

lo fai anche dopo aver sparato?

sì, faccio una seconda dose

lo rimetto dentro, faccio l'anastomosi e poi faccio una seconda dose perché in questo modo mi fa vedere bene anche la vascolarizzazione del moncone

ho visto che Mario l'ha tenuto molto ben vascolarizzato sono assolutamente d'accordo nel non operare il moncone rettale perché anche quello può essere un punto di debolezza

complimenti veramente per l'intervento questo è sicuro

grazie grazie io anche io più o meno utilizzo come avete detto voi lo utilizzo all'interno

però devo dire che più che altro mi concentro sulla sul moncone perché sopra ormai non lo so

saranno tanti esperienza ma si vede bene quando è vascolarizzato l'anello quando sanguina il colore

devo dire che aspetto un pochino però però insomma ecco utilizzo anche un po vari vari varianti a

seconda del allora diciamo che diciamo che il verde dà ovviamente una sicurezza in più secondo

me insomma ormai è talmente così disponibile in tutte le sale che bisogna farlo assolutamente

tuttavia in questo caso qua noi avevamo già una certezza che il viscere era perfetto, era

perfettamente vascolarizzato perché l'intervento l'ha fatto molto bene ma la cosa l'abbiamo capito

l'abbiamo capito dal fatto che il dottor Guerrieri ha staccato il rischio della

devascolarizzazione del viscere si ha quando tu vai inadvertitamente nel meso del colon che poi

andrai a traspondere e la sicurezza tu ce l'hai quando stacchi il meso proprio dal bordo superiore

del pack. Pericolo lì è un piano a vascolare dove non ci sono vari, tu sei sicuro che non danneggi

nel pack perché lo vedi e ne il meso e in questo video nella parte iniziale abbiamo visto che è stato

proprio staccato dal bordo superiore del pack, quindi avevamo la certezza che il meso era

preservato ottimamente ok questo qui è stato veramente delle immagini molto buone che ci

ha fatto vedere molto didattiche perché ci ha fatto capire il piano di sezione dove tu puoi

andare anche anche di forbice volendo perché è un piano proprio di accollamento del tutto

avascolare esatto infatti è lì il punto in cui è quello più rischioso è esattamente quello il punto

più rischioso. Ricordiamoci che la dischemia o la necrosi del colon trasposto è una delle

complicanze più, le peggiori che possono verificarsi. Perché? Perché dal punto di vista clinico possono

in qualche modo simulare la fistola anastomotica, perché ti danno appunto magari secrezioni provenienti dai drenaggi,

eccetera. Però, ecco, se tu la tratti come una semplice fistola anastomotica senza approfondirne

nella diagnosi e molto nei guai

perché magari tu la fistola la tratti solo

con una semplice estomia

o un'ileostomia

mentre invece purtroppo la necrosi

va trattata con

ben altra metodica

è una complicanza molto temibile

va conosciuta, va prevenuta

con le manovre che abbiamo visto

il stacco corretto del meso

e ovviamente il verde

quindi bravo dottor Guerrieri

volevo farvi vedere e anche sottolineare

che ho fatto una doppia legatura

intorno alla testina non mi accontento di farne una sola e poi cerco di pulire sempre un po quelli

appendici epiploiche senza devascularizzare però tenerla un pochino bella pulita la testina per

quanto riguarda l'anastomosi va benissimo Knight-Griffen, tutto come volete, però io se posso, se

arriva bene preferisco non incrociare le due strutture qui possiamo discutere per mezz'ora

l'incrocio non l'incrocio però se mi viene fu la testa mi viene fuori sulla parete anteriore

io preferisco non incrociare le suture in questo caso viene molto bene proprio perché mobilizzando

la flessura il sigma e mori il colon è morbido va giù bene non c'è tensione allora questo punto

mi posso permettere anche di fare un'anastomosi termino-terminale o termino-laterale

Comunque incrociare va benissimo, però secondo me è sempre meglio non incrociare le due suture.

Per quanto riguarda la domanda di Nino Agrusa, io faccio sempre il meso da fuori, all'esterno, però va benissimo prepararlo anche dentro.

Mi sembra che facendolo fuori faccio prima, dopo ognuno è abituato in quel modo.

poi io vivo in un ambiente dei sali operatori dove più fai presto più interventi puoi fare e

più insomma cerco di non perdere tempo quindi ormai lo faccio sempre fuori però va benissimo

chi lo fa chi lo fa dentro però io ci metterei un po di più di tempo quindi posso commentare

su questo tipo di anastomosi

io non faccio terminale classica

però utilizzo invece

la latero terminale come hai fatto vedere tu

nelle ricanalizzazioni delle Hartmann

la fibrosi del non come

e crea molti

di ostacoli

ottima osservazione

ottima osservazione

a tal proposito Mario

legatura dentro

preparazione del meso dentro

preparazione fuori

anastomosi

Diciamo sulla parete anteriore rispetto al punto di sezione, doppia legatura della testina, quello che mi va di dire in questo momento e soprattutto per la malattia diverticolare è che purché si tenda a standardizzare la propria esperienza,

Se un chirurgo è esperto e maturo come te, è chiaro che se lo fa, lo fa perché è frutto di un'esperienza maturata e perché i risultati sono indubbiamente buoni.

Allora mi va di dire che più che in ogni altro tipo di intervento per ciò che riguarda la malattia diverticolare acuta, bene, cercare di standardizzare e rendere la chirurgia per quanto standardizzabile tailored a seconda del tipo di colon, a seconda del tipo di flogosi, infiammazioni eccetera, ritengo che sia un messaggio secondo me opportuno da dare.

Assolutamente Nino, assolutamente. Ah qui vi volevo far vedere, non so se voi siete abituati, ma io da molto tempo incollo il meso con cianoacrilato. Ho visto molti che suturano, riperitoneizzano eccetera.

Io con questo faccio in un attimo, metto un po' di gocce, si attacca benissimo e non faccio la riperitonizzazione con i punti ma lo faccio con la colla. Non so che esperienza avete però mi sono trovato molto bene.

A questo riguardo io sono di quelli che in linea di massima chiude il meso assolutamente perché l'area interna si può verificare con una presentazione che è assolutamente variabile, da essere totalmente asintomatici a un riscontro occasionale o se riopera il paziente per altro motivo a stimolare i casi più drammatici.

noi facciamo questi casi

facciamo quasi tutti

in aerorobotica

quindi facciamo così con la facilizzazione

delle strutture intracorporee

questo è un altro campo di discussione

ma tanto per farvi capire

noi riperitoneizziamo sempre

con un V-Loc

però partendo proprio dal Treitz

però partendo proprio dal Treitz

cioè il primo punto

io lo metto prendendo il meso trasposto

e quasi la sierosa del Treitz

perché è il Treitz che con la sua peristalsi porta dietro l'intestino tenue. Paradossalmente è più

pericoloso lasciare un piccolo buchetto al Treitz che non lasciare completamente aperto il meso.

Quindi io parto dal Treitz, solidarizzo il meso al Treitz e poi scendo fino al promontorio sacrale. Comunque

è un messaggio sicuramente importante che in linea di massima va sempre. Assolutamente. Poi qui adesso

possiamo discutere il drenaggio si drenaggio no io lo metto sempre il drenaggio sarò vecchio

stampo arretrato tutto quello che volete ma un drenaggio se sanguina un po di sangue tira fuori

un ematomino una cosa io lo metto sempre finito all'era sulla metto anch'io ho finito se avete

altre domande una cosa se possibile volevo chiedere una cosa è mai capitato perché ho

sentito prima dire, più anche per la verifica del moncone rettale, la sua perfusione col verde

indocianina, vi è mai capitato di trovare un moncone rettale ipoperfuso e dover riresecare

o cambiare strategia perché a me non è mai capitato però volevo sottolineare a tal proposito

secondo me io io qual lo dico sempre specialmente con l'approccio medio laterale a volte il giovane

chirurgo meno esperto gli viene voglia di prendere quel bel piano lungo il promontorio sacrale e lì

che va devo a scolarizzare la parete posteriore del retto e lì magari che si può fare l'errore

perché è un bel piano anatomico, mentre quelle immagini che ho visto perfette per cui Guerrieri teneva con una pinza in verticale la giunzione retto sigma e andava a isolarsi il suo punto di sezione, è la chiave nelle resezioni per diverticoli,

che sono diverse

chiaramente dalle altre che ti

proteggono

dal magari avere

qualche tipo di ipoperfusione

non voglio dire ischemia perché poi a quella zona

del retto arrivano basi da varie

parti però

ecco è una chiave

dire di non andare dietro

di non andare nel mesoretto

Sì sì sì

per rispondere alla prima domanda

mi è capitato

quando il moncone è troppo lungo

paradossalmente quando è corto

giù comunque il moncone

è già scoralizzato

se lo lascio troppo lungo

perché magari

il tumore sta sul discendente

è capitato di dover

riresecare

può ischemizzarsi di più secondo me

è una domanda

qualcuno fa mai un sopraggitto

della Knight-Griffen con una

barbed suture

mai preso in considerazione di farlo allora quando seguita sempre una prova idropneumatica

sempre di routine solo quando un dubbio mai di routine ma alla domanda quando ripeto la

bollicina dalla prova idropneumatica si sono solito sono solito dare un rinforzo alla

alla domanda anch'io se necessario. Questa è la mia opinione soprattutto in robotica perché ormai

insomma è così che li facciamo. Io diciamo tendo a fare l'anastomosi colorettale uscendo nell'angolo

sinistro con la strutturatrice con l'incudine in modo da lasciare solo l'orecchietta di destra,

quindi l'incrocio delle strutture solo a destra e assolutamente in robotica affondo sempre l'orecchietta

di destra, metto anche un punto anteriore e se posso un punto anche posteriore. Questo ormai

sempre è una manovra che in robotica è molto agevole e questo è uno dei motivi per cui associato

fatto che l'anastomosi è vascularizzata perché la vedo col verde, è affondata tra virgolette

perché metto questi punti di struttura, è senza tensione perché abbiamo tirato giù

la flessura, quindi è un'anastomosi in cui di fatto non può succedere praticamente quasi

nulla ed è il motivo per il quale non metto il relato. Abbiamo accennato prima a questo

questo fatto, che alcuni lo mettono e alcuni no, io non lo metto proprio per vari motivi

su cui possiamo poi discutere anche a lungo, però la percezione che ha il paziente di

uscire dalla sala operatoria senza drenaggio, senza catetere, è una percezione importantissima

che fa sì che ci consente di mandare a voto il paziente a casa anche in prima giornata

post-operatoria, cosa che stiamo perseguendo con la chirurgia robotica. In questa nascono

di qua, di fatto, fatta così, vascolarizzata, senza tensione e affondata, non può succedere

praticamente nulla. Non voglio dire nulla, possiamo discutere, però per questo io affondo

sempre l'orecchietta di destra.

Buono. Allora, se posso fare, a parte fare i complimenti ai guerrieri per l'intervento,

questi giovani, che preparazione le hai fatto a

questa paziente, se l'hai fatta?

nella malattia diverticolare una minima preparazione la faccio, tipo un litro, un

litro, tre giorni senza scorie, un po' di antibiotico intestinale e un litro

di Selg e basta. Ok, nel retto faccio normale. Esatto, per il retto certo, assolutamente.

Per il drenaggio io concordo con te, uno deve sempre valutare a mio parere anche dove lavora e la struttura e tutto l'insieme che ha a disposizione e quindi anche noi non mettiamo catetere, sondino eccetera eccetera e soprattutto nella chirurgia alta dello stomaco è quello che facciamo di più, però indubbiamente il discorso del drenaggio è potremmo parlarne veramente giorni,

Eras dice di no, però secondo me va valutato, oltre al caso clinico, anche dove lavori e con chi hai a che fare.

Secondo me è molto importante.

Sulla preparazione, Mario, volevo dire, sono d'accordo con te, su una blanda preparazione.

L'unico problema, a mio avviso, è intanto il tipo di diverticolite che sottoponiamo ad intervento,

perché spesso le diverticolite sono talmente importanti che non ti consentono di eseguire una preparazione

perché pericoloso come sappiamo ma soprattutto l'altro problema è ritrovarsi con le ansie

intestinali parecchio dilatate questo è quello che capita a me ecco perché sulla preparazione

sono un po cauto tranne che sul retto che va fatta sempre in maniera perisse quando tutto

il resto io tendo a preparare il minimo indispensabile con la paura di ritrovarmi

poi le ansie troppo dilatate e quindi poter infisciare tecnicamente l'intervento stesso.

Questo è un argomento molto interessante che abbiamo introdotto perché come voi sapete

sulla preparazione siamo passati da tutto a niente nel giro di pochi anni e di nuovo

al contrario di tutto, nel senso che in realtà adesso, prima preparavamo preparazione meccanica,

poi con l'ERAS basta preparazione

in realtà le linee guida attuali

suggeriscono di fare

la preparazione meccanica associata all'antibiotico

quindi paradossalmente

siamo tornati un po' indietro rispetto

a quello che pensavamo fosse l'evoluzione

perché le raccomandazioni

che poi sono al fine di

ridurre il numero di SSI

cioè Surgical Site Infection

è quella di fare la preparazione meccanica

e con l'antibiotico

per osso

Esatto, pienamente d'accordo, però ripeto è una discussione che mi va di stimolare perché vi dico e vi chiedo, la preparazione meccanica, quanti di noi non ha dato problemi appunto di dilatazione delle ansie intestinali che diventano in un colon già espessito, in uno spazio spesso ristretto, veramente efficiente nel poter eseguire un intervento più tranquillo?

Allora ti dico, per la nostra esperienza a sinistra sì, a sinistra retto facciamo preparazione meccanica antibiotica, a destra no, però a sinistra aggiungiamo anche simeticone.

Sì, certo, assolutamente sì, di principio.

Proprio per limitare, poi come dici tu, diciamo la tensione c'è sempre, è venomale.

Sì, sì, nella diverticolite più che nel resto della patologia polica.

Allora, volevo rispondere a due domande. Controllo endoscopico dell'anastomosi nel sigma non lo faccio mai, mai. Nel retto qualche volta se ho dei dubbi, ma tendenzialmente mai.

invece sulle l'utilizzo della robotica io devo dire che non credo che sia opportuno ritornare

alla paroscopia ma io ho fatto questo video perché c'era la paroscopia eccetera però io pure faccio

il 75 60 per cento 70 per cento del colon e robotica quindi secondo me il futuro l'attualità

Insomma, non ritengo che si debba ritornare alla laparoscopia.

Concordo.

Io penso una cosa però, dal punto di vista, mi ha incuriosito un po' questa vostra mezza preparazione,

perché credo che, io la faccio da sempre, la preparazione intestinale con il simeticone, con gli antibiotici,

farne un po', diciamo, non ti rende solo le feci un po' più liquide, quindi un po' meno gestibili dal punto di vista delle infezioni.

Io sto pensando a quando tiri fuori il moncone, quando fai la borsa, eccetera, eccetera.

perché nel destro

sono d'accordo anch'io che

obiettivamente la perdita quando si fa

la nostra misura intracorpore è minima

l'anastomosi intracorporea è minima

mobilizzare molto di più

diciamo la

ho paura che a fare poca preparazione

ti dia un po' di feci

liquidi che possono uscire

quindi o la faccio tutta o non la faccio

tutta ecco magari con le feci

sono d'accordo con te tendenzialmente

ma ti dico intanto la preparazione

La sezione, l'interruzione del moncone viene fatta fuori dall'addome, quindi questo problema non ce l'ho proprio perché preparo poi ed eseguo l'interruzione fuori, per cui non ho un problema di inquinamento intraperitoneale.

Sì, la preparazione secondo me sarebbe l'ideale a mio avviso, però ripeto, la preparazione quando la faccio, la faccio per il retto ovviamente sempre, ho troppo spesso, probabilmente perché alle nostre latitudini noi siamo un po' più cicciotti,

e quindi vi dico probabilmente questo, ho il problema delle anze intestinali troppo dilatate che mi danno fastidio.

ovviamente non abbiamo sottolineato a sufficienza l'importanza della protezione di ferita

ci siamo passati sopra come se abbiamo visto che il professor Guerrieri ha protetto benissimo la cosa con l'Alexis

che è uno strumento ottimo perché ti consente di dilatare e nel contempo ti fa quasi una protezione stagna

diciamo quelle delle sottocude quindi io penso che l'esperienza che abbiamo tutti se anche voi

utilizzate questo presidio che le infezioni di ferita sono praticamente nulle nonostante

che diamo fuori un peso fondamentale quindi è un ottimo presidio e poi ci puoi mettere un trocar

si protegge versatile e veramente rischio infezione praticamente alzerato invenzione

grandiosa bisogna dirlo ok va bene grazie e vi ringrazio complimenti ancora non abbiamo finito

allora vado io grazie ancora presso il palazzini dell'invito non sono intervenuto perché mi sembra

è giusto lasciare spazio a Discussant

tutte osservazioni interessanti

quelle fatte fino ad ora

e io diciamo

nella relazione in questa

oretta che diciamo si

divide dalla

conclusione del webinar

invece farò vedere degli interventi in cui

la paroscopici in cui è stato utilizzato

il dispositivo del GelPort

per fare interventi

con tecnica hand-assisted

laparoscopici con tecnica hand-assisted

la premetto che

ora vedremo tre video

con tre diciamo casistiche

diverse

noi

diciamo nel nostro centro abbiamo

i GelPort in sala operatoria

non sono

come dire

la casistica prevalente

abbiamo raccolti tre giusto per

fare no

una differenziazione rispetto alla prima parte

del webinar il nostro approccio

preferenziale quello della laparoscopia pura gli interventi laparoscopici facciamo molti interventi

di robotica anche noi è iniziato nel 2008 attualmente anch'io personalmente ho superato

i 1500 casi personali robotici, quindi l'approccio hand-assisted è una nicchia che però diciamo si

percepisce soprattutto nel nostro territorio nazionale a livello italiano poco utilizzo

uno scarso interesse

a volte anche

una sensazione come

l'utilizzo della

tecnica hand-assisted sia vissuto

da qualcuno un po' come un fallimento

della propria bravura di

laparoscopisti e quindi

credo che possa essere utile

discuterne almeno

delle possibili

applicazioni

quando

effettivamente il gelport può

aggiungere un qualcosa in un panorama

dove oggettivamente in un centro si può eseguire interventi con ogni tipo di indicazione.

Io ho preparato qualche slide introduttiva, poi dopo vengo rapidamente ai casi clinici e soprattutto poi a vedere video.

Alcune considerazioni mi vengono un po' dalla robotica, perché la robotica è sempre vissuta come qualcosa che non è diverso dalla laparoscopia,

è una forma di laparoscopia più avanzata, quindi a volte anche la contrapposizione è una tecnologia che ci consente di fare alcune cose con maggiore facilità e quindi dove si inserisce il robot, non si parla di interventi di minore o maggiore complessità, bisogna considerare anche l'esperienza di chi fa l'intervento.

L'intervento fatto da un chirurgo neospecialista ovviamente è diverso da quello fatto da un chirurgo esperto con 20-30 anni di casistica, quindi quello che può essere facile per qualcuno può essere difficile per qualcun altro e avere a disposizione una tecnologia che rende più facile alcune manovre, come il robot per esempio, può far sì che alcuni interventi utilizzando il robot possono essere abilitati dall'utilizzo del robot.

come tecnica mini-invasiva

oppure semplicemente facilitati

e lì a seconda dell'esperienza del chirurgo

le cose possono anche essere diverse

quello che può essere abilitante per me

può essere facilitante per qualcun altro

che magari è più bravo di me a fare

l'intervento con la tecnica

mini-invasiva. Credo che un concetto

simile si possa estendere anche all'utilizzo

del GelPort nella tecnica

hand-assisted. Per alcuni chirurghi

e per alcuni livelli di complessità

di chirurgia

il GelPort può diventare uno strumento che abilita a eseguire un intervento mini-invasivo

che altrimenti sarebbe convertito o sarebbe approcciato direttamente al cielo aperto

oppure può semplicemente facilitare alcune procedure, renderle più veloci, più spedite

in alcuni setting particolari.

Nel mezzo ovviamente c'è tutto un continuum che poi ciascuno in base alla propria esperienza

può considerare.

Nella mia esperienza personale avere a disposizione un GelPort in sala operatoria è un valore aggiunto che in qualche caso può far sì che alcuni interventi che probabilmente sarebbero stati fatti poi alla fine con tecnica tradizionale mantengono comunque il vantaggio della mini-invasività.

Quindi l'utilizzo del GelPort visto come anche scelta up-front in alcuni casi, oppure direi più comunemente come un ponte per evitare conversioni a cielo aperto in casi difficili, dove stiamo cercando di standardizzare, di capire quali possono essere i vantaggi dell'utilizzo del GelPort in alcune situazioni.

Per esempio, dissezione, esposizione difficoltosa, la necessità anche di un feedback tattile, fare dissezione smussa, sfruttare la sensibilità della mano per fare manovre, fare trazioni, contrattrazioni in situazioni difficili, il paziente obeso, il progresso a chirurgia, ogni quadro può avere la sua motivazione.

oppure a volte talora è capitato pensare all'utilizzo del GelPort per un uso razionale

di una precedente incisione chirurgica oppure un'incisione che comunque dovremmo eseguire

per esempio un paziente che ha già dei tagli ha già un taglio mediano ha avuto un intervento

precedente a tagli sottocostali sovra pubblici per altri motivi ce l'abbiamo già dobbiamo fare

un'estrazione del pezzo a volte inserire la mano attraverso quella stessa incisione che

che è già presente, magari facilita alcune fasi.

Oppure magari contestualmente bisogna fare una plastica di un'ernia,

perché il paziente ha anche un laparoscele sulla pregressa incisione,

oppure in corso di chiusura di istomia utilizzare il tramite della chiusura

per poi magari fare qualcosa, se bisogna combinare più interventi,

come una chiusura di stomia

con qualche metastasi, come per fare altri esempi.

Non ultimo anche quella della possibilità di mantenere valori bassi di premo peritoneo

qualora gli anestesisti ci indichino difficoltà del paziente a mantenere la ventilazione,

soprattutto questo capita in pazienti obesi.

Nel tempo questo sempre meno, man mano che gli anestesisti si sono abituati a interventi laparoscopici,

però occasionalmente è capitato, è capitato anche recentemente,

abbiamo convinto di lavorare con 4-5 di pneumo

abbiamo convinto di lavorare con vari 4-5 di premo e l'abbiamo portato a termine con tecnica mini-invasiva.

Qui alcuni esempi di vari possibili sedi di incisione, dalla mediana sovra-ombelicale o peri-ombelicale

a seconda dell'intervento, sfruttare un'incisione di un'ernia che poi comunque deve essere corretta

o pregressa chirurgia, questo aveva fatto un sottocostale, abbiamo sfruttato una piccola parte del sottocostale

per fare l'accesso, per esempio per fare una chirurgia sul fegato oppure un'astomia che va chiusa

e poi sfruttare il foro per mettere un GelPort in un paziente che ha avuto anche una peritonite

e comunque offrire una bonifica chirurgica del fegato con un approccio mini-invasivo, per esempio, quindi alcuni esempi.

Allora, rapidamente, ora siccome i video non scorrono benissimo, vi dico velocemente i tre video che avevo selezionato,

quindi rapidamente i casi clinici e poi esco dalla presentazione e vi mostro direttamente i video.

Il primo è un adenocarcinoma del retto, un retto ampollare non bassissimo, 7-8 cm, comunque da TME, un paziente che aveva fatto una radioterapia a short course e che aveva soprattutto una pregressa a chirurgia con un'incisione sottocostale per una chirurgia sulla colecisti di vecchia data e una nefretomia lombotomica con un'ampia lombotomia fatta sempre qualche anno prima per tumore.

Il secondo caso è quello invece di una diverticolite acuta del sigma, una donna di 80 anni con una stenosi diverticolare con lo scoppio interrotta a 20 cm, un pseudotomore infiammatorio legato alla malattia diverticolare.

E il terzo caso è quello invece di un adenocarcinoma della flessura colica sinistra, una massa balki, che si intravede dalla TAC, una massa piuttosto voluminosa.

tutti e tre interventi iniziati con una tecnica laparoscopica pura però per tutti e tre a un

certo punto si è deciso di effettuare un approccio, di continuare l'intervento con un approccio HALS

perché si era posto il problema se andare avanti con tecnica laparoscopica o convertire un paio di

questi interventi fatti da miei collaboratori che hanno avuto delle difficoltà abbiamo condiviso

l'utilizzo del GelPort per andare avanti e così è stato e quindi anche, che no, per richiamare il

concetto anche dell'esperienza per i casi comunque uno differente dall'altro adesso vediamo come come

essere riusciti insomma ecco ma questo è il primo questo è il primo caso vedete il video

ma questo è il primo caso anche questo iniziato al mio collaboratore questo è il tumore del retto

con prevista chirurgia bel taglio sottocostale bello ampio una bella lombotomia molto estesa

per la nefretomia, un quadro aderenziale di accesso alla cavità abbastanza impegnativo,

con esposizione anche piuttosto complessa, fase iniziale la paroscopica,

e il collega decide di sfruttare una parte del taglio precedente per entrare con la mano, montare il GelPort e continuare con la dissezione sotto controllo.

e il collega decide di sfruttare una parte del taglio precedente per entrare con la mano, montare il GelPort e continuare con la dissezione sotto controllo.

nel video ma a un certo punto

nella liberazione delle prime ansie

attaccate alla parete a un certo punto

si determina anche

una lesione parziale di un'ansia

con il dubbio che possa essere

stata lesionata

anche in maniera completa

quindi con la possibilità

di una vera e propria perforazione

dopo si vedrà

che si sfrutta il GelPort

per estrarre l'ansa e fare anche

la riparazione. Chiaramente la mano

consente di

fare trazioni e contrattrazioni con particolari facilità, ovviamente queste si fanno benissimo

anche nella paroscopia, però chiaramente una volta che la mano è inserita all'interno

certe manovre di trazione e contrattrazioni vengono effettuate con maggiore rapidità

e con più facilità. Qui si vede la dissezione con un approccio che appunto abbiamo visto

prima la vena poi all'arteria noi diciamo come per riprendere un pochino anche la discussione

precedente sicuramente casi oncologici cerca di andare sempre prima sulla vena e il secondo passo

dell'arteria la fessura qua non viene fatta sempre in maniera sistematica nel cento per cento dei

casi sicuramente in molti casi sì però ecco il soprattutto nelle diverticoliti laddove il sesso

femminile da dove il colon è particolarmente lungo questo idolico lunghissimi che è veramente

esuberante capita ecco che si possa decidere anche intraoperatoriamente di evitare poi di

andare a lavorare in alto guadagnare un po di tempo e avere comunque un'anastomosi tranquillissima

ma senza tensione e con una quantità di viscere comunque asportato anche piuttosto lunga,

comprendente tutta la parte di verticolare.

Scusa, forse mi sono distratto io. Il GelPort dove l'hai posizionato?

Il gel point era posizionato in sede…

Sulla sottocostale?

No, questo qui è subito sotto, diciamo, in sede sovrambellicale, una piccola medianina.

Ok, perfetto. Scusa, non avevo…

Si vede, i passaggi sono ovviamente gli stessi, l'intervento è di fatto un intervento laparoscopico, sì c'è la mano internamente però l'approccio non cambia, poi la scelta se andare latero-mediale, medio-laterale, prima la vena prima l'arteria, prima la flessura può essere ovviamente indifferente.

Il fatto di aver inserito la mano non cambia, queste sono scelte filosofiche che poi ognuno personalizza in base alla filosofia di base e quindi approcciare tutti i pazienti nello stesso modo, oppure se la scelta deve essere più personalizzata secondo le caratteristiche del paziente, l'obesità.

Io personalmente sono in generale, quale che sia l'approccio, che sia la paroscopico, robotico e assisted, anch'io sono diciamo abbastanza convinto che dobbiamo avere nell'armamentare un po' tutti i possibili approcci, non innamorarsi esclusivamente di una sola modalità, ma poi scegliere a seconda anche della conformazione del paziente, dell'anatomia, dell'obesità, della necessità di estendere più o meno.

fare per ogni singolo caso la modalità che diciamo ci sembra migliore per quel paziente

che abbiamo sotto in quel momento anche la mobilizzazione della fissura allora per conformazione

anatomica può venire bene anche riuscire ad approcciarla anche in maniera mista partire

da medio laterale poi fare un pochino latero mediale aprire l'elettro cavità entra l'elettro

cavità, entrare nella retrocavità aprendo il gastrocolico, quindi ci sono diciamo anche situazioni in cui spesso per la conformazione

anatomica la difficoltà che ci troviamo di fronte nella dissezione avere anche l'elasticità a volte

di cambiare può può esserci sicuramente la standardizzazione in generale questo sappiamo

insomma nel nostro lavoro quando facciamo le cose sempre nello stesso modo e ci troviamo

bene evidentemente aiuta questo anche nel guadagnare tempo e avere diciamo buoni risultati

questo è sicuramente innegabile però ecco anche al tempo stesso puoi avere nell'armamentare tutti i

possibili approcci e anche avere l'elasticità di personalizzare a mio avviso può essere un

consiglio da dare soprattutto ai giovani che si approcciano a un certo tipo di lavoro

una domanda che forse mi è sfuggita, che tu hai messo questo GelPort

sovrambericale da quanto capito che poi hai un accesso imprendite in forza indica

e poi e poi vedo che c'è un ferro che tiene su il complesso vescicoprostatico esatto l'hai

no questo attraverso un altro trocar

il GelPort occasionalmente può essere utilizzato anche per mettere un trocar attraverso cui si

inserisce anche la telecamera e si risparmia un trocar però è come lavorare un po' diciamo in

single site quindi a seconda degli interventi diciamo ci si può lavorare a seconda degli

gli interventi diventano diciamo come dire uno svantaggio tale per cui mettere un troppo era

aggiuntivo e fare un buchetto aggiuntivo non ci cambia la vita ma non ci cambia la vita

non ci cambia la vita ma non ci cambia la vita però è vero che diciamo che nei casi in cui la decisione di inserire GelPort di

casi in cui la decisione di inserire il GelPort è di

cui utilizzando il GelPort e fare quindi di scelta questo tipo di approccio consente di utilizzare meno trocar,

cioè molto spesso l'intervento si fa con la mini laparotomia,

cioè un trocar per l'ottica e un solo trocar per la mano destra e basta,

con la mano dentro spesso non è necessario il trocar della trazione o altri trocar aggiuntivi,

quindi questo è una scelta meno comune, è abbastanza difficile partire direttamente con questo tipo di approccio

Cioè è più facile utilizzarlo per evitare conversioni laddove ci sembra si abbia difficoltà a progredire con l'intervento in laparoscopia pura.

Qui si vede come quell'ansa che era stata bucata all'inizio, da chi aveva iniziato l'intervento, era effettivamente aperta e abbiamo sfruttato il GelPort per tirarla fuori, esplorare bene tutto il resto del tenue e riparare in maniera convincente il danno fatto.

Chiaramente l'estrazione viene fatta dalla sede di inserimento della mano, un taglio da qualche parte ci vuole, è vero che in quella sede non è quella più estetica e non è quella meno dolorosa, sicuramente se paragonata a un funnestil è migliore il funnestil ed è il taglio di scelta che noi facciamo in interventi robotici o laparoscopici puri,

però chiaramente un taglio ci vuole una volta che ce l'abbiamo

e l'estrazione del pezzo avviene attraverso quella sede lì chiaramente

Quanto pesava il paziente?

perché vedo che nonostante l'incisione mediana

la mano non impatta per niente come ostruzione del campo operatorio

anzi aiuta molto

Il paziente era sulla novantina di chili circa

abbastanza cicciotterlo

quello del paziente è più la mano ostacolo della visione

sì, esatto, quello è vero

però anche lì l'utilizzo in maniera corretta della mano

comunque consente di tenendola aperta

in maniera che da garantire il mantenimento dello spazio di lavoro

e della visione con l'ottica

ovviamente si riesce a sfruttare e a fare un lavoro

anche in pazienti con un peso superiore. Però devo dire che il messaggio fondamentale che tu

ci hai trasmesso e soprattutto è quello di ricordarci che esiste anche questa metodica,

che in alcuni casi ci può dare veramente una grossa mano. Complimenti per questo.

Assolutamente d'accordo.

giustamente nella tua introduzione come una tecnica un po' per chi non sapeva fare la peroscopia

in effetti poi la si può sfruttare in mille modi

e teniamo conto che c'è sempre un sito da cui dobbiamo estrarre il pezzo

per cui grazie perché davvero mi hai fatto ritornare

forse alla pila anche di una tecnica di bail out

forse alla pila anche di una tecnica di bailout

questo invece è il caso della paziente con diverticolite e una bella diverticolite

stenosi non valicabile dall'endoscopio mio collaboratore inizia l'intervento diciamo

Un chirurgo già con una discreta esperienza, comunque abbastanza giovane, si trova di fronte a un po' di difficoltà, soprattutto ora in questa fase, la massa è abbastanza bulky,

signora obesotta dall'esterno ma internamente come spesso sono le donne almeno non ci dava quella

difficoltà però soprattutto questa colata infiammatoria che dava un quadro aderenziale

piuttosto importante sul versante ureterale esatto difficoltà nel capire bene l'uretere

un po di timore non so se qui davanti a noi a meno scherza come aderenza come reazione

È una bella reazione locale, poi si vedrà che il quadro infiammatorio scende anche un po' giù nel mesoretto, qui un po' di materiale anche purulento che comincia a uscire in questa raccolta saccata, mi chiama perché aveva voglia di convertire, non riesco a esporre, ho difficoltà, ho dubbi sull'uretere, poi sento che va giù, non capisco bene il piano anche anteriormente dove va a finire sul piano vaginale,

e l'ho consigliato metteci la mano e quando ha fatto collaboratori 77 77 e mezzo ecco chiaramente

con la mano dentro la percezione no del duro della consistenza dei tessuti cambia ci sia quindi con

un po più di sicurezza continua chiaramente la dissezione smussa anche con l'aspiratore scende

comincia a scendere un pochino anche verso il basso comincia a entrare anche nel piano che

che poi porta al mesoretto, l'uretere, piano piano comincia a saltar fuori in maniera direi piuttosto sicura

e quindi su quel versante diciamo almeno ne è uscito fuori.

Scusa Luca, sta continuando il tuo collaboratore?

Sì, sì, continua lui, continua lui, continua lui, sì sì.

E qui continua la sua dissezione, questa parte chiaramente in questa fase non c'è vantaggio particolare,

rispetto a se fosse andato avanti la paroscopia pura il problema viene un

pochino più giù allora si vedrà che il versante anteriore il piano vaginale

effettivamente è piuttosto complesso chiaro che con la mano una sola domanda

vedo che usi moltissimo il Voyant che è radiofrequenza giusto se non sbaglio

come ti trovi rispetto all'ultrasuono cioè è la stessa delicatezza la stessa

sì sinceramente sì mi trovo molto bene è un dispositivo che peraltro anche diciamo il

vantaggio non trascurabile del costo che rispetto agli ultrasuoni anche altri strumenti energia e

radiofrequenza sono comunque

efficaci, costano di più

e quindi unisce

l'utile al direttevole

nel senso che noi, non so voi, ma a livello

di direzione sempre più ci fanno

un po' i conti e cominciano

già a metà anno

a stringere la scinga, a comprare gli strumenti

con più difficoltà, quindi avere

un'alternativa anche un pochino

meno costosa ma sempre al tempo

stesso efficace, effettivamente

è stata una buona

soluzione. Ovviamente

Ma devi attivare, cioè una volta che è coagulato il tessuto, devi attivare la lama del taglio o no? Devi attivarlo come gli altri strumenti a radiofrequenza?

Sì, devo dire che io no, noi lo usiamo praticamente quasi unicamente, soprattutto sulla sovramesocolica, quindi stomaco eccetera eccetera, con risultati veramente ottimali.

come dicevo giustamente c'è un rapporto anche qualità prezzo assolutamente difficilmente

se posso dire Giuliano anche la rapidità bravo bravo hai ragione è la metà degli

altri assolutamente d'accordo con te noi che usiamo soprattutto nel paziente bariatrico la

differenza notevole poi fa poco fumo anche quello che ti viene il dubbio dico ma ci fidiamo ha

coagulato ne faccio un'altra o va bene così il concetto è perché all'interno c'è questo sensore

chiamiamolo sensore per cui a seconda dello spessore del tessuto ha un intervallo temporale

diverso ma ad esempio potete tagliare anche i vasi principali le moroldali

si può senza dover mettere clip io faccio tutti i vasi spedenti

il piano anteriore non si capisce benissimo il piano di distacco rispetto alla vagina non

riesce a trovare un piano pulito a un certo punto si apre e a questo punto lì si apre

fortemente adesiva è inevitabile voglio dire un progetto controllo complimenti al tuo

collaboratore per una domanda e voglio insistere su questo aspetto tu avresti continuato in laparoscopia

o comunque tu avresti posizionato il port per una scelta diciamo almeno nella

fase iniziale sull'uretere penso che avrei continuato in la paroscopia comunque però

considerando poi come come è andata avanti la questione come era sul piano anteriore così

sì, tutto sommato

bisogna trovarsi, man mano che si lavora

penso che sia stata sicuramente

una buona scelta

anche perché

la scelta sia opportuna

adeguata, la condivido

e quindi complimenti anche

per la tua saggezza nell'avere

consigliato, barra

nel non esserti lavato

e aver fatto continuare il tuo collaboratorio

quindi attenzione

sì perché credo che anche un percorso

di crescita passa anche da questo

da trovarsi a casi più complessi affrontarli e però venirne fuori anche qui diciamo la struttura

sulla vagina carità una volta che è risolta la situazione struttura diciamo non semplicissima

che si fa anche la paroscopia però più che altro è stata anche la fase proprio della dissezione

capire il piano e avere la contezza di cos'era viscere cos'era vagina cos'era diciamo rete

e qual è la vagina, che con la mano chiaramente si ha una percezione superiore, una tranquillità nella dissezione

che gli ha consentito anche di evitare di aprire poi il retto e trovarsi poi magari una contaminazione di un campo

che poteva creare problemi poi anche nella fase ricostruttiva.

Una volta ora chiarito il livello di sezione, può entrare tranquillo con la sotturatrice

e fare poi la sua dissezione finale con la ricostruzione.

Luca, toglimi la curiosità perché io sono abbastanza convinto,

sebbene non ci siano lavori in letteratura che lo comprovano,

che l'ileo, cioè l'ileo post-operatorio e quindi i vantaggi della laparoscopia

siano principalmente legati al tempo di esposizione delle ansie.

In questo caso dovresti avere dei tempi di recupero, soprattutto del Lileo postoperatorio,

simili o del tutto sovrapponibili a quelli laparoscopici o sbaglio?

Assolutamente vero, cioè clinicamente io non ho mai trovato nessuna differenza sull'ileo di un

clinicamente io non ho mai trovato nessuna differenza sull'ileo di un paziente operato con la tecnica hand-assisted rispetto alla laparoscopia pura o alla robotica,

cioè esattamente lo stesso il tempo di recupero nel postoperatorio. L'unica

diciamo talora a seconda di dove si fa

l'incisione, per esempio nelle mega milze

l'incisione sottocostale a volte

è un pochino più dolorosa

rispetto al funnesty

quando si fanno le milze un po' più piccole

si parla di milze di 3-4 kg

che occupano gran parte

della cavità addominale che comunque

che occupano gran parte della cavità addominale, che comunque fai hand-assisted e poi morcellate

tirate fuori in un sacchetto da organi

e poi comunque il paziente il vantaggio

ce l'ha lo stesso

infatti io dovresti

paragonare il dolore

del sottocostale destro al dolore

del bisottocostale o del mediano

o del mediano cito pubblico

perché lì si parla di milze

che occupano gran parte della cavità addominale

che arrivano in fossa eliaca

pesano 3-4 kg

noi per esempio le approcciamo direttamente

hand-assisted senza nemmeno provarci

la paroscopia, quando si vede che

messo sul fianco il paziente

la milza

supera addirittura la mediana e viene

viene sulla destra e si fa un sottocostalino destro con il paziente in decubito

e si fa però l'intervento tutto di fatto laparoscopico.

Allora, ora lascio avere il terzo video, bisogna che riesca.

Secondo me sulla terapia antidolorifica ci sono mille cose che si possono fare

per togliere il dolore di una mini laparotomia come quella dell'hand-assisted.

La questione è proprio, quindi lo consideriamo a tutti gli effetti,

io sono d'accordissimo, un intervento mini-invasivo, quindi con gli stessi mentali.

assolutamente sì

un livello di sicurezza

e forse anche di velocità

e anche diciamo di didattica

perché hai fatto vedere giustamente

come ha sottolineato Antonio

quanto queste situazioni

siano assolutamente didattiche

per i giovani chirurghi

la trovo un'ottima soluzione

potremmo dire Nereo

una questione di saggezza

per tutti noi ormai

abbastanza abbastanza come dire assodato che tutte le volte che si pensa ad una conversione

si converte non ci si trova mai meglio rispetto alla alla paroscopia perlomeno questa è la mia

idea mai meglio convertendo tranne che in casi di necessità attenzione ascolto in tanti tranne che

Perché nei casi di necessità la conversione per quanto mi riguarda non mi ha mai aiutato. Questo lo trovo un ottimo buon compromesso, quindi grazie Luca perché non faceva parte del mio bagaglio pratico, culturale sì ma pratico mai, e quindi ne terrò conto e grazie per l'ottima presentazione e indicazione che è assai convincente.

Anche io ringrazio Luca. Io ho un'esperienza di chirurgia end-assisted ma nelle splenomegalie massive

e anche nei reni policistici quando prepariamo i pazienti con nefrectomia al trapianto di rene.

Non l'ho mai utilizzato però nella chirurgia del colon e quel caso lì che ha finito di mostrare poco fa

io l'avrei convertito in diretta cioè non ci avrei pensato un attimo trovo effettivamente e

ringrazio luca appunto per questo trovo effettivamente e come diceva grusa un ottimo

ringrazio Luca appunto per questo, trovo effettivamente, e come diceva Agrusa, un ottimo

della decisione mediana perché nel caso di cui uno non riesca poi a portare a casa con

l'hand-assisted e poi passa direttamente alla alla conversione completa e la filosofia infatti

del medialino è proprio quella che faccio poi è facilmente estendibile se proprio neanche in

hand-assisted, se non si riesce si estende, si fa la classica laparotomia. Grazie. Questo è un altro, che è il

terzo caso di quel grosso tumore della flessura vedete brutta lesione si vede il forse passato

perché stavamo parlando con un secondo indietro prima far vedere inizia l'esplorazione della

paroscopica sempre un mio collaboratore qui apre qui fa l'accesso qui alla retrocavità e tanto lo

il Treitz sotto, c'è qualche dubbio su

il fatto di riuscire a staccarlo e la prima cosa che fa un collaboratore mi chiama e dice qui

Qui bisogna convertire, solito discorso come nel caso precedente.

Anche qui l'idea è stata, va bene, può darsi, però proviamo a mettere,

facciamo una piccola incisione, vediamo di inserire la mano,

proviamo a vedere se si riesce a gestire.

Era una massa bulky, quindi anche l'esposizione è abbastanza complessa.

Qui si vede il pancreas, il quadro aderenziale rispetto anche allo stomaco.

chiaramente con la mano si riescono a fare delle trazioni, l'esposizione, si capisce anche la

mobilità della lesione da asportare, la resezione tangenziale della parte di stomaco interessata,

qui si cerca di capire il viscere a monte dove può essere buono per essere sezionato,

ancora non chiarissimo se si riuscirà a portare a termine con questo tipo di approccio però diciamo

intanto si va avanti e a un certo punto sono intervenuto anch'io non ce l'ho messa io il

trattamento dei mesi comunque anche con questo dispositivo col Voyant super sicuro e personalmente

non mi è mai capitato un sanguinamento anche da basi del meso in tutte le esezioni fatte coliche

anche anche chirurgia pancreatica anche sono basi un po più impegnativi anche da gestire e anche

anche come rischio di sanguinamento, mai avuto problemi di sanguinamento nel post-operatorio.

Qui si scende, distacco il mesocolon dal pancreas, si scende poi verso il Treitz,

lasciando quella lì come parte un po' ultima da capire come si riesce a gestire.

Luca, ma te avevi già valutato, più o meno ti eri fatto un'idea,

se comunque saresti riuscito a staccarlo dal Treitz, magari con la mano?

Sì, mettendo la mano avevo avuto la sensazione che comunque era un'aderenza infiammatoria e ci si staccava poi, con un po' di delicatezza, ma che avremmo potuto farlo.

Si è deciso di andare avanti.

Sì, esatto.

Con sezioni, poi dopo...

Sì, esatto.

E' una buona informazione.

Certo, sì.

Sì, diciamo, è stata la prima cosa, oggettivamente.

Cioè, che la massa si muoveva.

Era grossa, balti, ma si muoveva.

Quindi si capiva che, diciamo, c'era un margine rispetto alle strutture circostanti.

Sicuramente la zona più delicata era quella lì del Treitz.

Eccoci qua.

Eccola lì, la sensazione toccando era che è un'aderenza infiammatoria, si vede bene anche come con il disettore si riesce a mantenere un piano pulito.

Chiaro che qui alla fine siamo riusciti a staccarlo senza fare sezioni, senza aprirlo o senza fare le sezioni, che comunque avrebbe creato notevoli problemi poi ricostruttivi.

Però è chiaro che se non fosse stato possibile trovare questo piano di stacco, lì si poteva anche fare una resezione tangenziale e non sarebbe stato difficilissimo fare una suturetta magari con un autobloccante e chiudere quindi il difetto che si veniva a creare.

Sì, però la sensazione della mano ti aiuta a trovare il bene.

se non male tutto riuscirà a capire anche il morbido no quello che rimane se è duro se è

patologico diciamo chiaramente in questo caso è la chiave di volta perché sennò cioè non è

facile e rimane ora chiaramente la parte di mezzo colon sinistro per andare poi a sezionare il colon

la mano quando si inserisce dietro e fa capire il piano soprattutto quando c'è la massa bulky

il distacco rispetto anche alla milza inserire il dito che si vede sbucare dall'altra parte ci

fa non si dà la sicurezza del piano che stiamo sviluppando e ora a questo punto abbiamo il

nostro discendente e comunque per estrarre un pezzo così un taglietto del genere di si sarebbe

chiaro che avessimo fatto tutto in laparo si estraeva da un Pfannenstiel però insomma

che punto beh quando un po esteso esatto il ramo colico sinistro di drenaggio della flessura ma

questo rientra un po nel concetto e 4 trocca cinque trocca un taglio di un centimetro in

più centimetri in meno importante è fare le cose migliori per quel paziente poi quindi ritengo che

questa tua metodica che c'è poi riportato alla luce che vogliamo dire in maniera così ottimale

possa essere un bel bagaglio che ognuno di noi può a volte utilizzare e quindi quello che dicevi

prima di avere un gel point in sala non è mica una cattiva idea basta averne qualcuno può sempre

prima di avere un GelPort in sala non è mica una cattiva idea, basta averne qualcuno, può sempre

facile insomma approssimare ma i due monconi e farà la stoma e poi fare l'anastomosi per la

ricostruzione che sarebbero arrivati anche fuori per fare una manuale dall'incisione in questo

caso no dove mobilizzare di più si molto da mobilizzare molto sì però talora in qualche

che l'esezione di flessura colica

è successa anche quello

che a quel punto

una volta che uno ha la mini laparotomia

lì, però più comunemente

è chiaro che

per evitare anche

trazioni sui mesi e mantenere

l'esposizione

il meno possibile dei visceri

all'esterno, insomma farla intracorporea

sicuramente è meglio per il recupero

quindi il paziente

la seconda giornata era canalizzato

quasi come se non fosse stato operato no come qualsiasi intervento laparoscopico vi posso fare

una domanda che mi ha sempre sempre un po vorrei sentire l'opinione anche dei colleghi voi usate

una 45 o una 60 per fare un'anastomosi colo-colica questo è in questo caso qua mi sembra che tu

ogni tanto mi dà l'impressione la 45 di non essere sufficiente per il diametro del colon

ogni tanto mi dà l'impressione la 45 di non essere sufficiente per il diametro del collo

io personalmente entero-enterica 45 ma sul colon una 60 la colo-colica non so volevo sentire anche

gli altri colleghi cosa usavano perché a me capita abbastanza spesso la flessura, è uno dei tumori

che secondo me è in crescita numericamente, no? Non so se avete questa impressione. Allora, due

cose vorrei dire, intanto riguardo alla domanda che hai fatto sulla strutturatrice, come ripeto

sono entro 20 giorni che sono quasi esclusivamente in robotica, però anche per semplificare un po' le

cose, di fatto io ho capito che uso quasi sempre la 60, in un saloperatorio anche in

robotica anche che se ne dica sotto nel retto la 45 in realtà non è vero, non è vero

anche se la pelvi è stretta, comunque devi fare quasi sempre due sparate nel retto basso

perché la devi un pochettino personalizzare, quindi sempre la 60 e ovviamente anche un

un po' per semplificare i magazzini, le cose, usiamo praticamente solo la fisanta.

Un'altra considerazione che riguarda un argomento un po' più ampio,

cioè i tumori della flessura asplenica.

Io in un caso così, casi come questi qua, non so, anche la vostra opinione,

quasi sempre, cioè io non amo mai le flessure, perché è un terreno di confine

tra le due vascolarizzazioni, ci può essere un tratto anche un po' ischemico,

l'anastomosi cade

diciamo così sopra le anse

diciamo così sopra le anse quindi un po' mi va a prendere sul Treitz, quindi io preferisco

sul Treitz, quindi io preferisco

in questi casi qua quasi sempre

fare un'anastomosi iodiscente

se avrei asportato anche il colomberto

avrei fatto un'anastomosi iodiscente

non so anche voi cosa ne pensate

ma le reazioni di pressura

non mi piacciono

io se così

io invece le faccio

abbastanza volentieri

Devo dire che vanno meglio di quanto uno si potrebbe aspettare vedendole, perché in realtà, forse in questo caso si viste un po' meno, però la vascolarizzazione è ben standardizzata, cioè si fa all'origine della colica sinistra e all'origine del ramo sinistro della colica media.

per cui col verde di indocianina vedi molto bene se i monconi sono vascolarizzati e soprattutto

un'anastomosi coloconica latero-laterale è un'anastomosi che dà pochi problemi. Cade sulle

ansie, è vero, bisogna stare un po' attenti alle ernie interne, questo strutturare la... però la

cosa che ho usato della Glutack Mario mi ha dato una buona idea per questi casi qui perché

perché effettivamente il sotturare e chiudere la breccia non è semplice come in altri casi,

però io invece è un intervento che faccio.

Anche noi facciamo, effettivamente la cosa più difficile è chiudere il meso di tutto questo intervento.

Colica sinistra, il ramo sinistro della colica media, non ho avuto mai difficoltà.

In realtà, in realtà, no scusa, scusa, scusa.

Patrice, io sempre 60.

Devo dire che, ah scusa, scusa, no, ritornando a quello che dicevi, cioè l'ilio discendente,

noi lo facciamo se il colon destro è particolarmente dilatato e nel caso di tumore stenosante che arrivano tardi

dell'angolo colico sinistro, allora sì, faccio anch'io l'ilio discendente, se no negli altri casi, come diceva Nereo,

o è il coso, va benissimo la resezione angoloforico sinistra.

Questo è corretto, quello che dice ovviamente, se il colon deve essere dilatato certamente,

però tuttavia è quello che mi viene a dire che dal punto di vista oncologico,

certamente oncologico, in questi casi qua sarebbe più corretto sezionare non solo il vano destro

della colica media, ma i vasi colici neri, se uno vuole essere oncologicamente proprio corretto.

Ed è questo il motivo per il quale mi fa preferire una resezione un po' più ampia.

Infatti, come voi sapete, le neoplasie della zona del trasverso,

insomma, di quella zona lì, sono quelle peggiori.

Sono quelle peggiori per vari motivi, perché il mezzo è corto, i vasi sono corti,

quindi, diciamo così, il terreno di drenaggio linfatico è più piccolo rispetto,

quindi ha un'atronio di peggiore.

Perché nel caso di tumore stenosante che arrivano tardi dell'angolo colico sinistro, allora sì, faccio anch'io l'ileo-discendente, se no negli altri casi, come diceva Nereo, o è il coso, va benissimo la resezione dell'angolo colico sinistro.

Aspetta, la neoplasia è bella grossa, il caso è difficile, è localmente avanzato, quindi insomma, stiamo parlando di situazioni quasi al limite, quindi un bravo lugar.

In genere, quando arrivano ad essere così grossi, senza avere linfodeno patie macroscopiche, così sono i classici grossi e coglioni, come si suol dire, che danno meno probabilità di…

Se riesce ad essere radicale localmente, poi i pazienti spesso hanno lunghe sopravvivenze, non hanno ricadute.

Poi oggi abbiamo anche un'oncologia sul colon in particolare talmente forte che bisogna considerare anche questi aspetti messi tutti insieme.

piuttosto che a volte essere più demolitivi, aggressivi,

di non togliere tanto viscere alla ricerca del linfonodo,

chissà dove è localizzato.

Quindi c'è anche il giusto equilibrio, secondo me, tra queste considerazioni.

Ok, in oncologia però ricordati Luca che la prognosi la facciamo noi con l'intervento.

Certamente l'oncologia è importantissima, però...

Assolutamente sì.

...è un rincorrere, la prognosi la facciamo noi.

quello sicuramente, però chiaramente se ci sono masse bulky, linfonodali estese sui

codici medi è ovviamente devi far così perché lasci malattia macroscopica sicura

però oggettivamente sono in un caso così non mi avviso ci sta ecco anche un approccio diciamo

relativamente più conservativo ecco vediamo le domande le domande se mi ha anticipato che

c'erano qui siamo d'accordo quindi limite dimensionale vabbè oggettivamente per la

maggior parte non c'è il limite dimensionale effettivamente dipende anche che la nostra

esperienza non è una questione di dimensioni ma in quanto meno difficilmente è la dimensione

senso assoluto sono tutta un'altra serie di problematiche no esposizione difficoltà di

dissezione quadro infiammatorio cioè è sicura il più delle volte altro certamente che non la

quali ritieni sono i vantaggi principali tecnica HALS rispetto alla laparoscopia standard il

Ripristino del feedback tattile alla palpazione manuale facilità e rapidità della dissezione dei piani

difficili. Questa è la scelta di più. Per la scelta di più due sono i tempi operatori. Vedo che

qualcuno mette questa scelta un 30 per cento ma io direi che i tempi operatori non sono come dire

dato di maggiore rilevanza sicuramente fa piacere a tutti riuscire a fare gli interventi senza essere

essere troppo lunghi, però non credo che sia la prima preoccupazione che noi chirurghi

dovremmo avere nel fare gli interventi, quindi su questo non sono proprio completamente d'accordo,

ma sicuramente relativamente alla facilità e rapidità di dissezione e l'utilità anche

l'HALS ci dà sicuramente qualcosa di più rispetto ad altre scelte.

pensi che l'avvento della chirurgia robotica del colon

per quale dissetto anatomico della chirurgia del colon

ritieni che l'HALS offra maggiori benefici tecnici

flessure coliche particolarmente complesse

quelle che la scelta diciamo più frequente

retto 23% è la seconda

colon sinistro sigma 18

l'equivalente in tutti gli stretti 18%

Quello che sembrerebbe meno interessante per la maggior parte di chi ha risposto è il colon destro, effettivamente nel colon destro è abbastanza difficile avere necessità o comunque sia pensare di utilizzare un GelPort, per quella che è la nostra esperienza.

non so, Andrea so che ogni tanto

anche lui lo utilizza

non so se ti è capitato di utilizzarlo nel colon destro

ma noi effettivamente nel colon destro

non mi vengono in mente casi

nel colon destro mai

non sul rene destro

gigante

sul rene destro

anche

talora utilizzando

comunque avremo

fatto poi per l'estrazione

in qualche caso

di particolare complessità

volte è stato utilizzato insomma pensi che l'avvento la chirurgia robotica ridurrà

ulteriormente lo spazio d'azione e le indicazioni della tecnica HALS? No, sì il 32 per cento, no al

32 per cento no coesisteranno in contesti e centri con risorse differenti se sostanzialmente

maggioranza di per la terza risposta che coesisteranno in contesti centri con risorse

differenti credo che sia la risposta giusta il robot non ce l'hanno tutti e ovviamente può essere

anche un qualcosa laddove non è disponibile il robot a volte no di utilizzarlo con lo stesso

tipo di idea che ha chi utilizza il robot per certe indicazioni posso tornare sulla domanda

up front, come approccio up front, cioè di principio nel colon, destro e sinistro, utilizzano

up front, come approccio up front, cioè di principio nel colon, destro e sinistro, utilizzano

questo approccio. Quindi in quest'ottica questa domanda che chiedeva modificare, no l'HALS non

manterrà comunque il suo ruolo per questi centri io trovo che sia un'ottima soluzione da tenere

nel cassetto alla bisogna alla demanda ecco però ripeto il vantaggio di questo ringrazio ancora

morelli per questo che ce l'ha ricordato ecco io ripeto l'ha utilizzata però in altri distretti ma

mai nel colo però effettivamente ho visto oggi che i vantaggi ci sono grazie luca se posso dirti

hai mai utilizzato un GelPort nel contesto di un intervento robotico? Perché secondo me è impossibile

o complesso allora abbiamo usato proprio pochissime volte però qualche volta la livello di setup cioè

se lo spazio metti la mano dell'assistente. No, l'abbiamo utilizzato, tecniche ibride robotiche

HALS l'abbiamo utilizzato diciamo in pochi casi particolarissimi, tipo una volta dovevamo fare

una chiusura di colostomia in un paziente che aveva avuto una peritonite operato un altro

centro ha avuto una complicanza una grossa la parotomia mediana abbiamo fatto la chiusura

della colostomia, abbiamo messo il GelPort a tappare il buco della chiusura e però abbiamo

usato poi il robot per fare la resezione epatica perché volevamo sfruttare il robot per fare il

fegato e quindi abbiamo messo un paio di trocar nel GelPort del robot e un paio fuori e abbiamo

liberato un po il campo fino ad avere esposto il fegato il minimo indispensabile per fare la

chirurgia che ci serviva e abbiamo fatto la resezione epatica però robotica e a questo

A questo riguardo mi viene da spendere una parola per un altro dispositivo che si usa in robotica che è il GelPoint, cioè il GelPoint per la chirurgia robotica transanale, che è un aspetto diverso da quello che abbiamo trattato oggi, però è importantissimo perché la robotica transanale,

di fatto almeno a parere mio

ho soppiantato le varie tecniche

di chirurgia transanale

che hanno altri stili di porteo

adesso non so bene come si chiamano

però il GelPoint messo

nell'ano ti consente di mettere

tre trocar

robotici più

l'AirSeal

quindi quattro accessi

e ti consente di fare interventi all'interno

del retto, scusate

i più vari

però quello è un dispositivo importantissimo secondo me, il gel point, non so se lo conoscete, immagino che si,

però quello è un dispositivo importantissimo secondo me, il GelPoint, non so se lo conoscete, immagino di sì,

C'è anche un fatto di diverse procedure, tipo di resezioni transanali utilizzando il gel point,

anche io personalmente credo che abbia praticamente soppiantato tutte le altre tecniche.

chiede se può essere usato per un'amputazione domino perineale ma diciamo può essere usato

si può essere usato che diciamo sia particolarmente utile concettualmente direi non tanto perché

comunque si fa un'amputazione al domino perineale il grosso comunque bassa quindi

Quindi personalmente non ricordo di averlo mai usato in un'amputazione addomino perineale,

a meno che non sia correlato alla problematica che accennavo prima,

per esempio in tipo anestesiologico,

che l'anestesista si dice che il paziente non regge lo premo

e vuole convincere in tutti i modi a far convertire

e qualcuno non vuole inserire il GelPort per lavorare magari con un 4 di pneumo,

con la mano dentro si riesce comunque a fare tutto il meso retto

e poi dopo si va sotto

però per scelta tecnica dissettiva non credo

non so cosa pensano gli altri

o cosa pensate dell'emicolettomia sinistra allargata

per il K del trasverso medio

diciamo che se ne pensa Emilio

ma no, ma ho già detto prima

più che emicolettomia sinistra allargata

è emicolettomia destra allargata

con il mio discendente

per motivi da scolare

abbiamo già detto

trasverso medio

penso più a una destra allargata

certamente che non a una sinistra allargata

nei casi

infiammatori oncologici

esperienze con riconoscimento di uretere

con stent e verde indocianina

io personalmente non sono particolarmente

abituato a stentare uretere

diciamo

per chirurgia colorettale

anche quando ho dubbi su uretere

diciamo di principio

qualche volta però è capitato quando diciamo preoperatoriamente avevamo scelta la difficoltà

o l'impegno letterale l'ecatasia dell'ureteria a monte nota preoperatoriamente di stentarlo

quello sì. Come verde indocianina personalmente non l'ho mai usato per il riconoscimento dell'uretere.

non so se qualcuno in sala esperienza la mia risposta è sì nel senso che nei rari casi come

rari casi in cui sai che avrai dei problemi sull'uretere, l'uretere viene stentato e ovviamente

sappiamo bene che stentare l'uretere, soprattutto in mini-invasiva, con la scusa che non palpi

lo stent, devi stare attento a fidarti troppo dello stent perché lo stent tu lo riconosci

quando lo palpi, quindi con la scusa che non lo apprezzi al tatto, ecco. E in questo

caso assolutamente sì, il verde di indocianina dentro lo stent, cioè attraverso lo stent butti dentro il verde e l'uretere si illumina come una lampadina, molto molto utile, ripeto in quei rari casi in cui preliminarmente sai che avrai delle difficoltà, perché come voi sapete il verde di indocianina

non viene escreto con l'emuntorio, quindi l'uretere non si illumina di verde, se tu lo fai endovena,

però è vero che si illumina un po' di verde su di circostanti, quindi il loro tere tende a rimanere bianco,

quindi lo vedi come contrasto negativo, però se lo vuoi vedere bene illuminato con una lampadina

devi mettere il verde dentro il loro tere ed è veramente molto molto molto utile in certi casi.

un tentaggio che arrivo rare volte

forse una o due le ricordo

verde no

abbiamo finito quindi

allora

la serata si è conclusa

facciamo i complimenti ai due

relatori

nonché ai moderatori che hanno

sviscerato il più possibile

hanno come dire

messo in risalto tutte le tecniche

che hanno visto

teletrasmesse facciamo dei ringraziamenti anche a tutti coloro che

hanno risposto alle domande anche se di 254 iscritti solamente 201 si sono

collegati come al solito c'è una parte che si iscrive però dopo non partecipa

comunque la media è stata dall'inizio alla fine sempre

abbiamo oscillato intorno ai 155 156 direi che una buona media considerando

che siamo già in estate e comunque complimenti l'unica cosa che ci dispiace che diciamo alle

domande hanno risposto in pochi perché avete visto le percentuali il massimo sono stati

22 23 persone che hanno risposto però è sempre interessante forse qualcuno ha paura che vedo

nome e cognome li va a cercare a casa non lo so qual è il problema però ognuno potrebbe esprimere

il proprio parere anche per capire come effettivamente vanno le cose. Io vi ringrazio molto e spero

di rivedervi prima o via web o di persona. Grazie, il prossimo webinar mi sembra che

sia il primo di luglio, state piena e poi riprenderemo a settembre. Vi arriverà poi

l'invito per il nostro congressetto di campagna che sarà il 12 e 13 di novembre di quest'anno

e grazie di nuovo e buona serata.

Grazie a tutti quanti e buona serata.