PERI - PIETRABISSA sleeve gastrectomy

va bene

allora

quindi loro mi sentono

e io parlo da solo

ok è una sleeve gastrettomi

di una signora di 42 anni

40 dbmi

senza particolari comorbidità

se non per una precedente sindrome ansioso-depressiva che però è stata valutata dalla nostra psichiatra

e sostanzialmente non ha dato nessuna controindicazione e se non l'ha data lei, che è molto rigida, noi ci fidiamo.

La piccola novità, anche se avremo modo di discutere di tutte le varie opzioni della Sleeve Gastrectomy,

retrattore epatico e l'abbiamo provato anche, devo dire, su fegati veramente da obesi, steatosici,

molto grossi e è risultato efficace nel sollevare il fegato e anche a traumatico.

Ora, vediamo un po', è un retrattore a ventosa collegato ad un cavo di aspirazione sostanzialmente.

Dobbiamo, ci sono due tecniche, o solleviamo il fegato, però aspetta mi sposto il filo

che non mi dia noia poi o solleviamo il fegato verso la parete o abbassiamo lo

pneumo diciamo che oggi forse conviene abbassarlo pneumo chiamalo così chiamalo

così e dai un'altra Joan vediamo se funziona col primo metodo mettiamolo un

po più su perché poi qua che ci interessa seguimi però cioè agevolami

del movimento

lascialo vai

lascialo

conviene far scendere lo pneumo oggi va

no no fermo

poi preparati a chiudere quello

ok

ce l'abbiamo l'aspiratore

riattacca lo pneumo

e vediamo se ha funzionato

ma non gonfia perché

lo pneumo è attaccato

poi è chiuso

ma cosa

no no

No, no.

Primo tentativo, non ha funzionato.

In genere non ci sono problemi particolari, ma ovviamente

la diretta si è staccata.

È un fegato un po' piccolo, sì, per questo dispositivo.

si però non capisco perché non veniva l'opneum

allora

riproviamo

provo a aprire

perché aspira

l'opneum

vai riattacca

ok

in genere è più semplice di così

comunque

fegato molto piccolo

sicuramente l'obiezione può essere

che è sufficiente

un ferro da 5 mm cosa che di solito facciamo in sottoxifoideo quando il fegato è così

quando invece il fegato è più impegnativo mettiamo un 10 in fianco destro con un retrattore

epatico tipo endopaddle però è una possibilità nei casi non impegnativi tra l'altro l'abbiamo

diciamo usato con successo anche nelle nefrettomie destre e nelle surrenalettomie destre per sollevare

il lobo destro del fegato. Allora noi iniziamo comunque sempre preparandoci l'angolo di IS

perché liberando tira il fat pad precardiale, cosa che ho visto all'inizio veniva consigliata

da quasi tutti ma che piano piano molti hanno abbandonato però ci troviamo bene

e pensiamo che sia poi più facile quando arriviamo da dietro da questa parte sul

pilastro fat pad poco rappresentato quindi non c'è bisogno di rimuovere una

vero strato di grasso può essere usato questo retrettore anche nelle

colecistetomie quando il fegato lo permette cioè non ci sono problemi di

di forza o di sollevamento, solleva anche fegati molto pesanti, tutto sta a riuscire

ad avere una buona superficie di appoggio, di solito si riesce senza problemi, io l'ho

provato ormai un po' di volte, è chiaro che anche per offrire qualche piccola novità,

non è ancora commercializzato in Italia ma lo sarà a breve, per ora diciamo siamo un

un po un laboratorio dopo di che ormai facciamo anche questo piccolo strato poi preparano il

tampone come energia abbiamo usato di tutto da radiofrequenze a ultrasuoni quelli di ultima

generazione e questi nuovi strumenti insomma vanno tutti piuttosto bene il vantaggio di questo in

particolare è l'articolazione che nella slive gastretto mi può essere utile ora magari vediamo

se riusciamo a far vedere l'utilità e non solo dirla a parole tampone parcheggiamo il nostro

tamponcino quassù per abitudine come spia dopo aver dissecato lis ovviamente la sliv una sliv

con una paziente come questa si può fare anche con tre porte, si può fare soprattutto

retraendo il fegato con questo sistema, vedete che si può fare, ora questo è un fegato

piccolo ma ci ha creato quasi più problemi il fatto che fosse piccolo rispetto a un fegato

con una superficie, un lobo sinistro con una superficie un po' più ampia, vedete è articolabile,

e ci torna bene soprattutto nella parte bassa quando a volte con la telecamera siamo verticali

e poi anche nella parte alta quassù per avere sempre un angolo abbastanza di 90 gradi rispetto al tessuto che dobbiamo tagliare

diciamo che questo può essere un piccolo valore aggiunto

in realtà poi abbiamo provato un po' tutti gli strumenti è una questione di gusti

L'articolazione nella sleeve può essere utile, quindi andiamo qua, potevamo anche risparmiare il troca dell'assistente però si lavora meglio e per un 5 mm in più alla fine decidiamo spesso per la comodità.

Abbiamo fatto anche delle sleeve con strumenti percutanei, strumenti che magari ormai si cominciano a conoscere, strumenti percutanei con uno stelo da 3 mm e la punta invece con degli effettori da 5 mm.

anche negli obesi siamo riusciti anche BMI molto elevati senza particolari problemi di flessione a portare in fondo l'intervento senza allungamento dei tempi operatori significativo

e diciamo quello che è da dire è che in effetti sono percutanei ma hanno un effettore da 5 mm quindi abbiamo la solita efficacia delle nostre normali pinze a cui siamo abituati

E allora in quel caso si possono usare tre percutanei, un trocar da 12 e un trocar da 5 mm, quindi alla fine poi sull'addome dell'obeso vedere un buco da 12 e un buco da 15, insomma sembra quasi di non aver fatto niente.

e anche qui molti potranno dire, non avendo nessuno dall'altra parte mi faccio le domande e mi do le risposte

perché se poi magari qualcuno si collega, ma nel paziente obeso il trauma parietale non è un gran problema

il problema la problematica estetica ancora meno per cui cosa fai a fare l'intervento con

strumenti percutanei beh ma allora diciamo è stato un test abbiamo fatto alcuni casi soprattutto per

testare la bontà di questi strumenti anche in una situazione abbastanza al limite estrema di

di torsione, di flessione dello shaft che è 2,8 mm e non abbiamo avuto problemi.

Poi abbiamo fatto anche delle micolettomie.

Serve, non serve, è sempre difficile misurare l'efficacia della riduzione del trauma parietale,

cioè spesso vediamo che le variabili sono altre rispetto alla sensibilità del paziente,

alla sensibilità al dolore, allo stato psicologico, a come è stato preparato, a come vive la chirurgia, certo noi però siamo attrezzati per offrirgli il minor trauma parietale possibile, perché non è vero che il paziente obeso non ha dolore di parete, ha dolore di parete, come gli altri pazienti, almeno questa è la nostra sensazione.

andiamo indietro il sondone a quanto è dalla bocca va bene lascialo lì c'è lo stomaco un

pochino gonfio aspetta attenzione tema siamo qua facciamoci tieni basta basta tirano indietro

indietro indietro liberarci qua dietro ecco qua vedete che posso ruotare per avere un angolo un

pochino migliore sono dettagli ma è di dettagli alla fine che dobbiamo parlare perché come si fa

una sleeve lo sanno tutti ora spero di non fare gaff che mi dicono tutti tranne lei ma tanto

appunto le domande me le faccio da solo e quindi oggi sono facilitato ecco qua siamo abbastanza

attaccati probabilmente può riuscire a ver più luce se tiro metti un po diverso vede la rotazione

ma mi ha permesso di andare parallelo alla milza invece che andare con la punta di uno strumento, qui è il tratto che ci eravamo preparati prima che ci facilita, pilastro, ora però lo dobbiamo finire di sganciare un po' meglio là dietro, si è un po' gonfio ma non si riesce a sgonfiare,

lasciamo il nostro amico qua e procediamo a vedere se ci sono altre aderenze, sì ok,

qua ci andiamo dopo, ok molliamo un attimo la nostra sleeve e andiamo a completare la

scheletrizzazione della grande curva vedete la rotazione qua secondo me torna abbastanza

comoda poi può piacere può non piacere può piacere il tipo di strumento ma se si adopera

bene dandogli il suo tempo e conoscendo il meccanismo di avanzamento della lama e del

coagulo genere grossi problemi non ci sono poi l'energia è una questione di preferenze

di gusti però si può fare anche lo strumento retto però ecco così sono retto io avrei questo

angolo posso gestire lo stomaco in maniera diversa però se faccio così è più facile

noi in genere ci fermiamo a 4 centimetri circa dal piloro inizialmente facevamo 67 poi siamo

andati sotto 4 ma insomma ora la letteratura abbastanza l'esperienza sono abbastanza concordi

nel dire che 4-5 cm è la distanza giusta per ridurre il numero di fistole e limitare il weight regain per dilatazione dell'antrobe, non male più stoffa lasciamo e più negli anni, il problema non è il primo anno o il secondo ma la vita è lunga, i pazienti spesso sono giovani quando li operiamo e può essere che dopo un po' di anni più tessuto c'è e più c'è margine di poterlo dilatare.

È chiaro che ormai è evidente abbastanza che non possiamo non incidere più di tanto con la chirurgia sul weight regain, che per quanto piccole siano gli stomaci, le pauce o le anastomosi, se poi il paziente non si rieduca ogni intervento può fallire, a prescindere da come è fatto.

e chiacchiamo, quindi per noi 4 cm sono due pinze, il piloro è qua, quindi a questa altezza ci fermiamo, ok, intanto facciamo il primo strato e poi guardiamo le aderenze posteriori, ok direi che può bastare, uncino, vedo che qua non ci disturba, qua non ci disturba, queste piccole aderenze a volte forzano un po'

quando mettiamo la suturatrice e poi la sleeve può venire leggermente twistata ma insomma queste

sono proprio l'asse direi che è abbastanza mobile da non forzarci dove è andato il tampone nel

posizionamento delle nostre della nostra suturatrice questo per ora lo mettiamo su

allora sondone avanti usiamo un sondone 38 french la nostra esperienza è abbastanza

giovane, sono circa 4-5 anni che ci siamo avvicinati nell'ambito di una chirurgia generale

a questo tipo di chirurgia, avanza pure con il sondone, per cui è un'attività non da

centro di bariatrica pura, ma nell'ambito di una chirurgia generale.

Ci siamo?

Stai spingendo?

Sì.

Dove sei?

Vai?

A quanto sei dalla bocca?

Eccoci.

Vai, vai, vai, vai, vai.

Vai, vai, vai.

Ok.

Ok, tienilo un pochino puntato, con un po' di forza, no, un po' più puntato, aspetta, appena leggermi, ecco puntalo, spingi un pochino, ok, allora, quindi facciamo circa 100 casi all'anno, un 70% sleeve e il restante bypass gastrico.

L'aredu più frequente rappresenta la conversione da vendaggio gastrico che in genere eseguiamo in due tempi o almeno in due tempi sempre per prudenza in quanto non centro con esperienza da migliaia di casi e quindi preferiamo andare tranquilli prima a rimuovere il vendaggio,

poi rivalutare il paziente e decidere il da farsi preferiamo si ruota ai 360 gradi il sondone sentisse

il libero preferiamo il passaggio da bendaggio a bypass gastrico perché comunque il tasso di

complicanze in slive post band è abbastanza alta si vede in letteratura e le complicanze

fistolose e la sleeve sono temibili. Alcune rare volte abbiamo fatto anche una conversione

in singolo step, rimozione di vendaggio più bypass, però è da riservare solo per noi

per ora ai bypass gastrici e quando la cicatrice è molto alta che può essere lasciata tranquillamente

su sottocardiale la nostra pouch non risente del volume. Usiamo cariche nere con rinforzo

per ridurre i sanguinamenti e parrebbe forse anche il tasso di fistole visto che dalle

ultime review siamo allo 0,67% su alcune migliaia di casi di pazienti, di chirurghi, di centri

che usano questo materiale

usiamo un trocar da 15 mm

in fianco destro

il 15 mm è perché

nonostante la suturatrice

con il materiale di rinforzo

possa essere introdotta

anche da un trocar da 12

comunque un pochino più di spessore lo fa

e dal trocar da 15

entra meglio

adesso?

ok

ok va bene

Trocar da 15 mm va meglio e comunque io non sono mai riuscito ad estrarre il pezzo della sleeve da un trocar da 12 mm senza nemmeno ampliare un pochino almeno con un po' di divulzione digitale, per cui anzi devo sempre ampliare anche il 15 mm perché comunque un 15 mm senza lama non è che faccia poi un buco enormemente più grosso di un 12 mm senza lama.

Stapleriamo tutto, salvo rarissime eccezioni di pazienti molto alti, da sinistra,

che pensiamo sia più semplice, cioè con la mia mano sinistra, tutti dal solito trocar da 15,

che pensiamo che abbiamo notato un vantaggio in termini di morfologia della sleeve,

cioè sembra che la sleeve venga più dritta e che probabilmente utilizziamo anche meno cariche,

cioè riusciamo a sfruttare meglio il tessuto.

ruota il sondone, vai, sì, 360 gradi dimmi se è libero

allentiamo per non far tirare durante la sutura

usiamo cariche nere perché lo spessore del materiale di rinforzo è 0,5

quindi è come se usassimo una carica verde senza rinforzo

e nessuno userebbe su queste prime sparate su uno stomaco una carica inferiore alla verde in genere, credo

quindi il nostro codice colore con il materiale di rinforzo scala di un colore sostanzialmente

attendiamo perché gli esperti ci dicono che è bene attendere

per facilitare la formazione del punto, avere un tessuto più sottile senza liquidi

ok, ancora una nera

anche se in teoria dovrebbe

ecco dopo la seconda sparata

chiediamo la pressione

la pressione

deve essere almeno 120-130

in un paziente normale

per non aver poi sorprese

qui lo vedo un po' troppo esangue

è vero che con il Zingard

sanguinano molto poco

però così è niente

e poi magari sanguina dopo

e non è

quello che vorremmo

ricarichiamo con una nera

tanto ringrazio tutti per la collaborazione

abbiamo la dottoressa Mori

anestesista

abbiamo Mirka

infermiera anestesia

la nostra specializzanda di anestesia

che ci sta gestendo il tubo

e tutto il resto

Chiara

strumentista Aldo

dottor Mineo

la telecamera

e la dottoressa Gallo

poi abbiamo costantino mi dimentico qualcuno che qua se uno se si dimentica qualcuno problema ok

dunque qua potrebbe venire voglia di far così ma a mio modo di vedere si raffazzona un po troppo

il tessuto per cui bisogna essere sicuri sì di tirarlo per non lasciare una sleeve troppo ampia

ma senza raffazzonarlo

tra l'altro è la nostra terza carica

quindi non abbiamo bisogno di correre

qua dietro però era molto ridondante lo stomaco

abbiamo visto quindi dobbiamo metterlo meglio

vediamo se abbiamo preso un po' di meglio

direi che può andare tutto sommato con questa ridondanza

e poi lo aggiustiamo con l'ultima sparata

e mi farei preparare una verde ruota del sondone

che è un po' come usare una blu sull'ultima

È libero? Va bene? Sì, ricorre in forza. Raramente non riusciamo, a volte sull'ultima sparata dobbiamo cambiare lato e andare da destra articolando, come vedete non è stato necessario praticamente mai usare l'articolazione entrando da sinistra.

insomma, ero un po' scettico

idealmente quando mi hanno spiegato del perché farla tutta da sinistra

dicevo, ho pensato che non mi sembrava una buona idea

perché mi sarebbe tornato male

avrei preferito fare la prima e la seconda sparata da sinistra

e poi verso destra, cambiare lato

in realtà mi trovo molto bene tutto da sinistra

Ok, c'è un fondo molto importante, quindi vediamo ora di...

La pressione come siamo? Infatti comincia un pochino...

Tieni, tieni qua.

In teoria sarebbe vietato, lo so, coagulare col monopolare, ma molto superficialmente con questo strumento che aspira e coagula abbiamo sempre fatto, devo dire, impunemente per ora.

per cui certo non si può mordere la linea di sutura con una pinza e coagulare eccessivamente

però siccome i sanguinamenti usando il materiale rinforzo sono modesti

lo abbiamo fatto senza particolari problemi

ok allora bisogna stare attenti quando si entra

che siamo concentrati su andare a infilare la suturatrice

entrando da sinistra man mano che si procede potremmo far danni sullo stomaco a questo livello

e poi dopo lì si sarebbe un problema

quindi bisogna stare attenti a non danneggiare la piccola

e il nostro tubulo

intanto entrare fino in fondo senza preoccuparsi

mi levi le garze?

spingi dentro

senza preoccuparsi di dove è la via di fuga

ma arrivare fino in fondo a questo livello

dopo allora ci preoccupiamo del resto

dopo ci preoccupiamo del resto

e scegliamo la nostra, ci potrebbe volere un'altra carica per star tranquilli, allora vediamo da sotto, direi che va bene, nostra orecchietta, guarda quel polo inferiore lì della milza com'è, ruota il sondone, può darsi che serva una verde senza rinforzo, vai.

Usiamo una strutturatrice Powered che nella sleeve è molto utile perché con la mano sinistra specialmente, dovendo usarla con la mano sinistra non devo abbandonare l'altra pinza per tirare la leva con due mani perché specialmente nelle prime staplerate a volte è molto duro il meccanismo.

ci vuole mi sa se una verde senza sembra che siano studiate apposta le cariche che ce ne voglia

sempre una per mezzo millimetro ha cominciato a sanguinare con rialzo della pressione meglio

ora che dopo poca roba ora però non va più l'aspiratore non mi fa staccare però si ora

va non mi fa staccare la ventosa del fegato perché sennò addio chiaramente serve un secondo canale

di aspirazione per attaccare quel device per la retrazione epatica perché è un device a

depressione ma un normale tubo dell'aspiratore che è presente in sala operatoria quindi ne

ce ne vuole uno per il nostro aspiratore e uno uno per il nostro aspiratore e uno per

per il dispositivo di retrazione, ancora l'ultima, in questo caso non utilizziamo il rinforzo

perché come vedete è già presente, sfruttiamo la coda del rinforzo precedente, tanto è

piccolo il tratto che dobbiamo sezionare, la compressione qua è poco interessante,

è anche la rotazione del sondone perché ormai siamo fuori dall'angolo di iso, quindi

sezioniamo ok va bene allora ora estrai il il sondone senza aspirare aspirando solo in bocca

ok qui c'è questa aderenza che c'è la ruota non aspirare non aspirare ancora vai così togliendo

il sondone, abbiamo il tempo di vedere se anche tolta la compressione del sondone c'è

il blocco. Aspetta il tampone, lo parcheggiamo là perché ci può servire dopo, magari se

sanguina. Tiriamo fuori sempre dall'accesso sinistro perché del nostro 15 mm estraiamo

il pezzo cocker non so se volete inquadrare qualcosa da fuori allo entrare mettila qua

così vedo un qualcosa di vari chiamo in genere con il dito senza sezionare la fascia e poi

chiudiamo tutti gli accessi di maggiori dimensioni diciamo superiori a 5 mm con

un dispositivo ad hoc che ora vi facciamo vedere monouso ahimè poi facciamo ruotare la sleeve

facendo fulcro sulla piccola curva ecco fatto il nostro stomaco ora questo è il dispositivo

in questione non so se lo vedi ha una punta smussa per non far danni lo chiudiamo è precalibrato per

una parete da obeso e inseriamo questo recupera filo che è su delle guide automatiche per cui

non dobbiamo noi cercare di recuperare il filo in qualche maniera e il buco è perfettamente

centrato perché è su questo centrato su questo dispositivo uno poi reintroduciamo il trocar

la parete è spessa per cui si fa fatica anche con questo aspetta ok ora facciamo l'altro ce

n'era una prima versione di questo e fx così si chiama che però devo dire funzionava per carità

però un pochino peggio di questo questo quando è arrivato ci ha tolto ogni dubbio sull'opportunità

sulla decisione se utilizzarlo oppure no perché funziona veramente bene tranne che ora ha

sanguinato il grasso andiamo un po' proprio il passaggio del punto se lo tiri se lo tiri non

sanguina sempre quindi si presuppone che quando poi leghiamo rimettiamo il trocar che comunque

poi tutto questo tempo alla fine serve anche per vedere dar modo alla sleeve eventualmente

di sanguinare dunque ora però aspetta perché qua va disconnesso il nostro dispositivo allora lo

facciamo dopo per ultimo cos'è che perde aria qua qua dopo lo facciamo perché sennò devo

laviamo un minimo

anche di qua che a volte c'è un po' di

ciao grazie

che a volte scola un po' di

spremitura del pezzo

laviamo

in modo che

comunque non abbia dolore da reazione

di sangue

cos'è che perde?

vai?

la pressione quindi è rimasta buona?

è una pinza lunga?

120-70, dicono, ok, direi che possiamo essere soddisfatti, dobbiamo scollegare il nostro dispositivo e chiudere l'ultimo trocker, clampalo, clampiamo il tubo dall'esterno, ok, vediamo un po' se ha fatto danni sul fegato, succhiotto, ma non danni.

molto spetto sarà esperienza comune che con i divaricatori sui fegati degli

obesi e questo vabbè non è un fegato di un obeso non è un fegato di un obeso si

possono avere insomma anche discreti danni quindi qua tutto sommato sembra

buono allora lo ritiriamo e prepara le fx se lo volete vedere so se c'è

l'immagine anche esterna, c'è questo dispositivo con un tubo rigido che si mette con una camicia

parallelo al trocar, deve spuntare dal peritoneo parietale, altrimenti si può schiacciare

il tubo e non fa l'effetto giusto, ci sono due misure, questa è la misura small, media

giusto e poi c'è una misura large dipende dalla conformazione dicevo quando è un po più favorevole

che si riesce ad alzare il fegato bene a farlo andare in contatto con la parete si può

tranquillamente evitare di usare la tecnica di oggi cioè desufflando lo pneumo basta accostare

minimamente avvicinare il dispositivo in suzione alla parete e si attacca subito oggi la conformazione

di sentir nessuno ma comunque chi vuole magari ci scrive per mail per criticarci no è che non

abbiamo l'audio di là ma da un lato bene dall'altro forse anche più difficile ok

direi che va bene ho parlato un'ora da solo come ok lasciamo stare ok trova da 5 non lo

chiudiamo e invece chiudiamo tutti gli altri va bene così le soffriamo e grazie a tutti va bene