MARTINOTTI 1

L'altro lo metti qua?

No, l'altro sapevo mettere qua ma ci sono un po' di aderenze.

Togli.

Tieni.

Lo mettiamo qua forse.

Qui possiamo metterlo.

Pulisci l'ottica.

No, no, no, no, ce l'hai nel troca probabilmente, qua guarda, dammi una pinza, è qui, nel troca.

Pulita.

Basta, adesso vedrai che va bene.

Eh, si rompe la gamba.

Metti qua.

Perpendicolare

Ok

Antitrendeleburg

Vai

Prima vorrei fare un po' di riso di aderenze

Preparata il chiuseggio lì

Prendi una

Giovanni

e sollevo un po'

dopo dammi sempre quella con la manco lunga

quella che c'è

quella con la presa lunga

non ce l'hai?

faccio prima

quella in ipocondro

guarda che sei proprio perpendicolare

alla pinza, stai un po' di lato

vuota

vedi che

non va bene la telecamera

lì vedi che ci ruotano un po così si può mollare dopo si riposa il pollice si solleva il fegato

Buongiorno.

Buongiorno.

Per la carità, con chi sto parlando?

Benissimo, signor tecnico, ci dia lei i tempi di partenza e tutto il resto, noi per ora stiamo un po' in stand by, d'accordo?

La chiedo ancora, è un minimo di attenzione nel parlare.

parla uno per volta di chi è fuori

perché sennò si sovrappongono dieci voci

che a noi disturbano molto

ma comunque non favoriscono nessuno

no, stai fermo

bene adesso valerio sì perché vieni qui sotto preparami poi una pezzetta che la diamo a valerio

no ma tu vai bene qui tira un po su qui così bravo bravo no adesso stiamo vedi che è proprio

addirittura. Aspettiamo un attimo, facciamo ancora queste aderenze che sono sul duodeno e che rompono

abbastanza. Adesso il caiman possiamo anche ruotarlo un pochino, grazie. Benissimo, chi è? Tiziano?

avevo chiesto poi per il mail

ma purtroppo

non ce lo dai

non ce l'avevamo

di ai tuoi amici tedeschi

che potevano essere un tantino più

solleciti per il bene loro

perché era una pubblicità

qui davanti c'è la clip

dov'è?

là su, sei bravo

quindi qui siamo già sulla via Bileana

Dobbiamo un po' aprirci qua.

Ok, adesso ci siamo abbastanza liberati.

Là sono fisiologiche, quindi facciamo dopo.

Questa è la cava, qui c'è l'ostro peduncolepatico con la via biliare, le crimesse nella pregressa, forse qui ci impedisce un po' di sollevare, vieni qua su questo ciccio che è sul letto della colecisti.

Ok, fammi vedere un po' qui, forse qui tira un tantino e questo potrebbe paurare anche

qualche lacerazione, vediamo, qui siamo praticamente sul legamento rotondo e falciforme però se

riusciamo a guadagnare questi millimetri ci aiuta. Pronto? Mi chiamate? Siete voi da roba?

non so se vale la pena

cocarizzare anche un po'

il duodeno

Pronto?

Sì, pronto

Buongiorno

molto bene

Buongiorno a tutti

sono il dottor Roberto San Pietro

da Milano, in prestito a Roma

per il progresso di Palazzini

da parte

del professor Palazzini

e di tutta l'audienza

Buongiorno, sono Mario Martinotti, chirurgia di Cremona, grazie della linea che ci avete

passato e del commento che farete alle nostre gesta chirurgiche sono coadiuvato dal dottor

massimo petrella alla mia sinistra e dal dottor valerio ranieri alla mia destra oltre allo

strumentista francesco agli infermieri di sala che sono jacopo beatrice e claudia anestesista

Questa è il dottor Ajour e stiamo affrontando un intervento per neoplasia del surrene, è una neoformazione di 6,5 cm del surrene di destra, non funzionante,

ma del caso clinico vi parlano i miei aiuti la dottoressa Ilaria Benzoni e il dottor Luigi Totaro, poi la dottoressa Romanini, primario di radiologia, ci illustrerà le radiografie TAC, risonanza magnetica, che la paziente ha fatto.

Prego via con la descrizione del caso, passiamo il microfono a Ilaria e a Luigi.

Paziente di 56 anni con un BMI di 29.1

Questa paziente di 56 anni con in analisi ipertensione arteriosa,

colecistectomia e appendicectomia,

per infezioni ricorrenti delle vie urinarie,

il medico di base le prescrive un'epigrafia dell'addome

con un riscontro appunto di questa massa surrenalica destra, che esegue TAC e risonanza, di cui

parlerà poi la dottoressa Romagnini appunto, e nel work-up preoperatorio la paziente è

stata anche screenata per limitare infine plasmatici urinari che sono risultate negative,

negative, così come l'aldosterone, l'armacovino, l'osteotismo e il test a soppressione rapida

del menopausone, sono tutti risultati negativi. Passo la parola a dott.ssa Romagnoli per la

distribuzione dell'immagine.

Buongiorno a tutti, la lesione che vedete è sull'immagine RM, T1 pesata con soppressione

del grasso dimostra una lesione ben cercinata, ovalare, a contorni netti e contenuto completamente

omogeneamente adiposo, vedete che è presente il piano di faccia per la parete posteriore

della vena cava nel tratto intraepatico e il tessuto adiposo per il lesionale è omogeneo,

Questo è il pilastro dioprammatico, questo è il rapporto di continuità di compressione con il profilo epatico.

Nelle acquisizioni TAC riconosciamo per lo studio vascolare che esiste la presenza, l'origine dal tripode celiaco di una sottile arteria che scivola lungo il centricardio.

Il pilastro diaframmatico si porta posteriormente e un po' più caudalmente origina una sottile arteria che si porta direttamente in corrispondenza del surrene della visione.

Per quanto riguarda invece le strutture venose, si riconosce dunque il profilo anteriore e superiore, una sottile e breve vena di deflusso che si porta direttamente nella cava.

Mario, buongiorno, sono Gabriele.

Caro Gabriele, come stai? Abbiamo il piacere di avere con noi, ovviamente non fisicamente, ma con l'attenzione, con la voce e con le osservazioni, il professor Anania Di Ferrara, caro amico e grande chirurgo.

Grazie mille.

Come vedete abbiamo inciso il peritoneo posteriore al di sotto del fegato e lateralmente alla cava che intravediamo qua, già si vede un giallo ocra paracavale che ovviamente appartiene al surrene, noi apriamo un po' di più il campo.

Adesso inserisco una pezzetta dove c'è quel globulo rosso e vi spiego dove vi ho messo i trocar.

Innanzitutto la paziente è in decubito laterale sinistro a circa 70 gradi con l'arto inferiore sinistro piegato, l'arto inferiore destro allungato, un cuscino tra le cosce, un cuscino è stato messo anche al di sotto del fianco

e le braccia sono stirate in avanti e il braccio destro abdotto e sollevato dall'archetto in maniera

da aprire bene lo spazio tra l'arcata costale e la spina iliaca e l'ileo. Sempre a questo scopo è

È stato spezzato il letto a questa altezza in maniera di aprire questi spazi.

Adesso usciamo con la telecamera e facciamo vedere i trocar dove sono messi.

Vedete?

C'è una linea dipinta che segna l'arcata costale.

Il primo trocar che abbiamo messo con accesso aperto mediante open laparoscopy e porta l'asson e la telecamera.

A sinistra, alla mia sinistra, quindi a destra del paziente, sempre in sede sottocostale e direi sull'ascellare media, mentre questo è sull'ascellare anteriore, abbiamo messo un trocar da 5 che io utilizzo con la mano sinistra.

Mentre con la mano destra utilizzo questo trocar da 10 che è praticamente sull'emiclaveare, mentre in serie un po' più alta e mediana, quindi diciamo sotto xipoidea, abbiamo il quarto trocar da 5 che tiene l'aiuto valerio per sollevare il fegato.

Perfetto, ritorniamo in addome, stiamo lavorando in 3D, abbiamo la 3D Esculap che oramai da diversi anni utilizziamo, devo dire con grande soddisfazione, non solo perché è una 3D ma perché ha veramente delle capacità di pulizia notevole sull'immagine

e quindi dobbiamo pulire l'ottica molto raramente perché anche quando è un po' sporchina questa 3D effettivamente rispetto ad altre che noi abbiamo avuto e provato, dà sempre un'immagine buona.

bene mi fa piacere che anche voi che comunque vedete in due di recepiate delle buone immagini

benissimo come vedete ci stiamo portando più lateralmente qui abbiamo il pollo superiore del

rene medialmente vicino alla cava questo sul rene dovremo aprirci un pochino anche questo spazio

comunque lo facciamo pian piano perché vogliamo evitare sanguinamenti, vedete che il peritoneo posteriore è strettamente aderente al fegato, causa sicuramente il precedente intervento, comunque lo incidiamo anche qua.

Come vedete uso questo strumento, il CAIM, lo potete leggere, ha radiofrequenza, uno strumento che come vedete si può piegare e quindi adattare ai vari anfratti e anche questo ci aiuta nella dissezione oltre che nella coagulazione delle varie strutture.

adesso procediamo sempre lateralmente perché voglio mobilizzare di più

inserite un po' di più il trocker operatore perché siamo ai limiti

mandalo un po' più dentro

ok vai

benissimo

dobbiamo guadagnare ancora un pochino

sì non più di tanto perché già abbiamo fatto una piccola lesione della glissoliana

adesso è entrato

Bene, avanza un pochino Valerio, come vedete Valerio tiene una pezzetta, c'è un po' di saguetto qua, probabilmente è qui, possiamo andare a vedere.

si è proprio paracavale proprio sulla cave un vasellino cavale ma lascerei adesso tutto fermo

così dopo lo vediamo stiano un tantino qua quindi qui dobbiamo aprirci un po di più

no stai incidiamo il territorio posteriore anche qua ok io un po indietro ancora adesso

Adesso, adesso, benissimo, dammi l'aspiratore, qui dobbiamo aprirci un pochino.

E' di tramonto perché non ha una dispersione laterale di calore, quando è vicino a strutture nobili può venire da calore insomma?

Certo, è molto importante la dispersione laterale del calore che può causare guai e insomma ne vediamo, questi sono strumenti, dammi l'aspiratore,

strumenti molto precisi che hanno una dispersione laterale minima e sicuramente meno pericolosi di

altri come vedete qui abbiamo sempre questo peritoneo un po' appiccicato tra cava e fegato

che dobbiamo però lisare queste erano aderenze che avevamo precedentemente lisato intanto che

aspettavamo il collegamento bene dammi ancora il cayman e lo ruotiamo un po maniera da entrare

dalla parte opposta grazie ci siamo urtati ci sentiamo con la telecamera stai un filo più

indietro vediamo appunto di procedere con questa liberazione dell'area perché qualche importante

E' importante come sempre avere un buon campo operatorio prima di affrontare la dissezione del surrene.

Esci un po' con la telecamera perché stiamo... ecco. Massimo con la telecamera stai urtando, quindi stai un po' al retrasso. Benissimo.

Si vede meglio? Forse qui con delle forbicine posso ottenere un buon risultato. Valerio se riesci a venire un tantino più mediale, un pochino qua.

così, così, liberiamo un po' di più la cava, qui ovviamente è il nostro punto di

repere fondamentale ed è il repere che abbiamo medialmente, mentre inferiormente avremo il

il polo superiore del rene, più sotto la vena renale che mi pare sia qua, alzo un po'

la telecamera, il manico si vede di partire, fai vedere bene, qui, si vede, proseguiamo

con questa dissezione, vediamo di guadagnarci il polo superiore del surrene, abbiamo questa

Questa dissezione è da fare per liberare la faccia anteriore del surrene dal margine epatico

che è ancora in questo punto coperto dal peritoneo ma che poi sarà la parte nuda del fegato

a livello poi del legamento coronario.

Valerio puoi spostarti lievemente verso destra, attenzione alla telecamera, ok, vieni pian piano, bravo, perfetto Valerio, con la telecamera stiamo sotto, le immagini sono sempre buone Gabriele?

Stamattina per parlare d'altro, a Cremona faceva un bel freddo, nel parcheggio dell'ospedale

quando sono arrivato alle 6 e mezza, meno un grado e mezzo, devo dire che dall'inizio

dell'autunno e dell'inverno questa è la temperatura più bassa per ora che abbiamo

registrato, non so a Roma com'è il tempo, a Roma si sta bene, magari nella tua Ferrara

C'è un clima più o meno come a Cremona, un po' umido e freddo, non sono tutti fortunati come gli amici di Roma. Cerchiamo con piccole e caute dissezioni di guadagnarci gli spazi.

La tumefazione surrenale che è evidente perché questo è un surrene evidentemente patologico, lo si vede già adesso, bene qui siamo già probabilmente a livello diaframmatico ed è l'opsoas perché poi abbiamo come punto di repere posteriore il muscolo opsoas e superiormente il diaframma.

Vedete bene il piano posteriore, io preferisco sul rene destro prima guadagnarmi lo spazio superiore e magari anche un po' laterale perché lo spazio mediale che è quello ovviamente più delicato e pericoloso

perché ci si incontra la vena surrenalica che spesso è corta, desa alla cava eccetera, lo lascerei quando ho un po' di mobilizzazione ghiandolare che mi sconsente qualche movimento in più.

Poi questa insomma è anche una tumefazione surrenalica già di una certa entità perché 6,5-7 cm per un surrene è già una bella dimensione e devo dire appunto come si sa aumenta man mano che aumenti il diametro della tumefazione anche la possibilità di una degenerazione maligna della denoma perché se sotto i 4 cm le percentuali sono molto basse,

quando si arriva già a 6 cm la percentuale arriva già a un 35-40% di possibilità, quindi ecco che vediamo, abbiamo visto allora il polo superiore, vediamo lateralmente, abbiamo iniziato un po' di dissezione e adesso siamo al polo superiore del rene, quindi al margine inferiore del surrene,

Le arterie surrenali che non sempre sono evidentissime come ben sappiamo perché si spioccano presto e poi sono tre fondamentalmente quella che arriva da sotto dall'arteria renale, quella che arriva da sopra dall'arteria diaframmatica, quella che arriva invece medialmente direttamente dalla orta.

invece la vene in genere è unica anche se si possono trovare degli sdoppiamenti o delle vene accessorie, penso che la vene accessoria che può confluire nella sovraepatica e che di solito è in questa posizione, spero che non ci sia, comunque andiamo pian piano e vediamo dove possiamo trovarla.

adesso sono al margine inferiore e volevo liberarmi un pochino sul margine inferiore

il surrene come vedete arriva fin qua

questo è il pono inferiore del surrene

questo è il surrene normale mentre più su abbiamo la neoplasia

ecco qui un vasello c'è sicuramente

lo vedi che infatti c'è una parte di lama protetta

che è quella che noi dobbiamo rivolgere verso strutture nobili, cava, vena renale eccetera, qui abbiamo l'upsos, altro fondamentale, esatto, benissimo, quindi qui forse c'è un minimo, ma forse è sempre quel minimo di sanguinamento che c'era prima, va bene, va bene, qui c'è un'arteriola,

ruotiamo un pochino e vediamo di qui c'è sempre un punto che da qualcosa dammi una

nemo statico tipo fibrillare e lo mettiamo lì

abbiamo anche il dottor riccardi che è venuto a trovarci è il nostro primario ginecologo che è

condivide con noi la passione per la 3D e per la laparoscopia, quindi ginecologo, laparoscopista,

c'è appunto quel vasello che da un po', allora dammi che metto una, è proprio sulla parete

cavale quindi non voglio ovviamente toccarlo con strumenti a energia elettrica perché

perché non voglio che si creino ulteriori problemi, va bene, vediamo di proseguire su questa dissezione, Valerio mettiti qua, bravo, vieni qui, pian piano, sollevo un po', bravo, così, così, così,

qui lasciamo il fibrillare lo teniamo un po compresso dammi l'aspiratore come sull'ottica

si dice massimo che un pochino di fibrillare è andato sulla sull'ottica però vedete che non

un po il fibrillare su quel punto che sanguinicchia sappiamo nemmeno come è avvenuto questo è il

margine all'idea posteriore della cava che noi stiamo pian pianino evidenziando

anche me la tengo così in maniera che noi io volevo continuare a lavorare senza avere

quel sanguinicchio che dà fastidio va bene allora solleva bene il fegato valerio bravo

così così così così io proseguirei con la dissezione anche posteriore questo ci sta qua

noi andiamo avanti andiamo a vedere i nostri landmark benissimo benissimo così così vedete

che stiamo attaccando posteriormente in maniera da mobilizzare per quel che riusciamo la ghiandola

Valerio devi stare lì, fermo, d'accordo, non muoversi di lì, ci prendiamo controllo qua, va bene,

si siamo un po' vicini ovviamente come trocker ma d'altronde gli spazi sono questi e adesso qui

come vedete sono abbastanza ristretti, la tumefazione surrenalica è molto aderente alla cava,

dammi ancora l'aspiratore così facciamo un po' di pulizia, guarda puliscimi la Joanne, apri, ok, rimettiamo la Joanne,

Non è pulita? No, perché non l'hai pulita bene? Ah, non te l'ho per te.

Vabbè, proseguiamo così. Dammi le forbicine.

Normali per ora.

Adesso noi stiamo, cauto, e qua?

Esatto, qui si vede già una struttura che è questa.

Esce un pochino con la telecamera.

si vede abbastanza bene

dammi il caiman

teniamo questa posizione

attenzione agli urti

così ci liberiamo un pochino il campo

è molto corta

si può vedere

adesso dammi un dissettore piccolo

il dissettore piccolino

da 5

si c'è questa fimbria

che rompe un pochino

un pochino adesso la vena si vede bene dobbiamo crearci però lo spazio sopra

passiamo stavolta si vado cautamente perché a volte sono molto delicate queste vene fragili

io ne metterei anche una terza prossimamente e mettiamo una distalmente siete d'accordo

potrei liberarmi un po di più magari dammi ancora il passafilo che vedo quello piccolino

sempre il disfettore piccolino che vedo di allungare spesso un po' e ne metterei una sola

poi disponendo ma li tre guarda sì no direi che sono più che sufficienti forse a volte ne basterebbe una

magari due adesso qui si è messo a sanguinichiare vabbè dammi la clip la farenchiba sul renale è

sempre molto molto. Dammi l'aspiratore, guarda che la, eh sì, qua c'è un vasello dietro

che poi andiamo a vedere. Dammi le forbici. Sì, sì, sì. Adesso apriamo gli spazi sezionando

la vena e così vedremo meglio penso. Dammi l'aspiratore ancora. Sì, viene dal surreno

io potevo andare un po' più in là

Valerio tu dove sei?

un po' sopra ma posso andare

se vuoi magari ti metti qua

pian piano

poi cambiaremo

magari la pezzetta

così ce la mettiamo più pulita e siamo più belli da vedere

ok

ecco comunque

io riprendo

se lì volete vedere per l'emostasi

non so

non vedo neanche bene bene

si è qui guardate

Dammi una bipolare, ovviamente il parenchema normale, sai che sanguigno, va bene, dammi una bipolare, il pedale ce l'ho, sì, controllate che ci sia, è lì, va bene, va bene.

andiamo a riprendere il nostro surrene dal margine inferiore mediale che è qua qui abbiamo il

fibrillare che avevo messo sulla cava sembrerebbe fermo non dammi ancora l'aspiratore perché voglio

chiarire un po' la situazione lì vabbè sanguinicchi un po' sempre da quel punto che avevamo visto e lo

lo lasciamo là e qui possiamo prenderci il nostro surrene, sollevarlo, va bene, pian piano, vediamo sempre, ecco,

sì, benissimo, abbiamo sempre il limite inferiore del posteriore, posteriore della ghiandola, va bene, dammi il caiman,

buono puoi anche lasciare così vediamo il grasso della capsula renale mediale che ci viene un po

addosso proseguiamo in questo senso valutiamo sempre qui arriverà arriveranno i rami che

vengono direttamente dalla orte che passano al di sotto della cava qua forse mi posso

posso staccare ancora un po' dalla cava in questo punto, come? Tieni su bene il fegato Valerio, benissimo, Valerio devi star fermo, se un pochino io e te ci incrociamo, adesso ci stiamo un po' incrociando, va bene, questa è una connessione posteriore, potrebbe esserci dentro anche qualche vasello,

quindi coaguliamolo bene e qui invece abbiamo queste connessioni, si gira un po' il caiman, ancora di più, di più, di più, ecco l'articolazione qui effettivamente è importante, adesso Massimo ci fa vedere bene lì dove siamo e quel che dobbiamo fare, benissimo.

Dammi l'aspiratore, non devo urtare Valerio, sennò poi mi accusa che gli faccio cambiare posizione, c'è ancora questa posizione che in questo dobbiamo farcela, e adesso benissimo, benissimo, qui questo è un passaggio che ci facciamo, dammi il caiman, inseriscilo bene, adesso lo ruotiamo,

benissimo stiamo vicino al surrene che è un surrene come vediamo normale questa è la banca normale

mentre la tumefazione patologica è più laterale e superiore ci stacchiamo piano piano questa

queste pellecchie, la facciamo saltare, si vede sempre bene, bravo Massimo, Massimo

Petrella, lo conoscerai magari anche di persona, si raddrizzo un po', benissimo, ok, dammi

l'aspiratore, Valerio adesso non ci sto voltando, tieni su bene, se no Gabriele poi ci dice

facciamo vedere bene le parti fondamentali che sono poi quelle soprattutto mediali le

zone mediali vedi come questo si si si vedi che c'è questa ansa del surrene verso la cava e la

horta sotto che passa sotto la cava io qui andrei un po anche cauto dammi le forbici bipolari questo

poi magari un vasello anche minimo che si apre comincia a dare un arteriolo surrenale che deriva

direttamente dalla horta quindi ha sicuramente una pressione alta e ci mette un po in crisi poi

allora andiamo pian piano sento una voce di sottofondo non è per caso il professor palazzini

ci rimane questa connessione che è un po devo dire aderente a quella che la nostra vena dammi

un passafilo di quelli grossi adesso esatto esatto proprio così perché poi succede anche questo che

questi vasi se tu magari non li coaguli si ritirano dietro la cava e poi diventa

ecco difficile andarle a recuperare dammi un passafilo si forse potevo

mettere delle clip anche più piccole avevamo pronto quelle, quelle da 10

mi sembra che sia solo grazie comunque dammi una clip ma direi che prudenza

Cosa vuole? Caiman?

Eretto, giro?

No, ma può andare bene, anche eretto perché siamo in direzione.

Non stiamo proprio perfetti.

Va bene, a questo punto ci manca poco, penso.

Una volta che ci siamo liberati medialmente il resto, insomma.

a parte che l'avevamo già molto mobilizzato un po' su tutti i fronti

posteriore, superiore

e adesso ci manca ancora un po' di laterale

infatti ce lo ritroviamo adesso

qui ci stacchiamo dalla capsula di posa del rene

qui stiamo sezionando la fascia posteriore renale

la fascia di Zuckertrand

e va bene, vediamo adesso

andiamo lateralmente

vediamo cosa ci rimane

questa possiamo anche staccarci

Ecco qua, caro Gabriele, è stato un piacere, è stato nostro l'onore di averti come commentatore e come compagno in questa surrenalectomia destra, poi avremo una surrenalectomia sinistra, non so se sarai sempre tu ad accompagnarci.

ti ringrazio soprattutto questi complimenti vanno a tutta l'equipe perché se non sei coadiuvato

nel migliore dei modi lo sai anche tu che non c'è dammi l'aspiratore che così puliamo anche

gli ultimi globuli rossi che rimangono sul campo solleva bene sì l'equipe sempre fondamentale

l'abitudine a lavorare insieme bene mi pare che non ci siano sanguinamenti vero Gabriele

sì sulla cava mi sembra che fondamentalmente si sia messo a posto questo comunque lo lasciamo

Qui sappiate che il fibrillare ha anche una funzione oltre che emostatica, anche asettica, disinfettante.

Bene, l'obsorzio lo vedete bene, pelato, il nostro surrene è qua, la tumefazione è integro, la parte sana e i due corni del surrene li abbiamo asportati.

Togliamo il coagulino.

Adesso togliamo.

La pezzetta, quella di Valerio, possiamo anche cambiarla, però dobbiamo vedere comunque, mi sostiene sollevato il fegato, dammi una pezzetta pulita.

Che ore sono? 9 meno un quarto? Avremmo il collegamento fino alle 10, ma visto che siamo un po' in anticipo, la toglieremo con calma, ma poi lasciamo spazio ad altri che magari hanno qualche cosa da dire, mentre noi avremo un po' finito.

Valerio, prendi questo.

Noi poi dovremmo collegarci se non mi sbaglio alle 11, noi avremo il collegamento fino alle 10 ma insomma adesso tra poco lo interromperemo, invece poi appunto per l'altro Surrene penso che ci collegheremo per le 11.

poi mettiamo un drenaggio

che se tutto va bene

togliamo domani

ma un drenaggio lo mettiamo sempre

bene

sul running basket adesso apriamo

un tantino la mini

laporotomia di accesso e togliamo

il pezzo, non so se volete

seguirci anche in questa

frangente, se no possiamo, taglia

il filo

la telecamera esterna

Se no cediamo la linea, togliamo di più o togliamo di là?

Quanto è piccola?

Possiamo togliere, o togliamo di lì?

Allora togliamo dall'altra parte, entra di qua con la telecamera, abbiamo deciso di farlo dalla parte opposta.

La togliamo sull'altra incisione.

Spegni un attimo, fammi vedere all'interno che prendiamo...

Devo spingere dentro il sacchetto perché è proprio qua?

Sì, va bene, spingilo, spingilo un po'.

ok vedi adesso hai pulito pulisci pulisci la telecamera così lo vediamo

ce lo premo ora entra fai così no devi entrare di qua perché sennò vai contro

il sacchetto bene fammi prendere il filo se riesci a farlo vedere guarda

benissimo

ok

tiene vero questa?

pensa

guarda

prendilo

benissimo

lo facciamo uscire di lì

tu puoi seguire dall'interno

tanto che esce

così

bene

caro Gabriele

ciao

complimenti

ciao

grazie a te

accendiamo la luce

grazie

ciao

buona giornata

spostate

questi

avete le immagini ambientali adesso?

Chi è che c'è davanti? Io? Dai, allora spostati un po'.

Allora io tolgo la telecamera perché stanto abbiamo le ambientali.

Sì, allora sposta la telecamera, boh, estratto il pezzo e possiamo metterlo, non so se c'è ancora il collegamento, metterlo su una pezzetta, lo misuriamo, lo facciamo vedere.

hai un centimetro per misurare daglielo se non ce l'ha ce l'ha ok noi intanto andiamo

all'interno a rivederci la nostra situazione pulisce la telecamera benissimo mettilo su una

pezzetta bianca sì no no bravo di prossima pezzetta bianca pulita che sia quel pulito

pulisci la telecamera

che non è bella pulita

e facciamo vedere

riesce ad andarci sopra

io mi sposto

non so se mi sentite

e vado sul tavolino

dove c'è il pezzo

che è questo

dammi una pezzetta

un po' più decente

ok

questa

ci siete sopra?

centimetro

guarda un po' quanto misura

benissimo allora spostiamo il centimetro quant'è si vede bene benissimo allora noi ritorniamo sul

campo operatorio mettiamo il drenaggio prendi la pezzetta sollevi il fegato dammi l'aspiratore e

una joan il drenaggio lo mettiamo dal trocar laterale destro che troca che era sulla mia

mano sinistra questo è il fibrillare lasciamolo comunque lì laviamo un pochino vederio se riesce

a stare un tantino più sotto il fegato lo sollevi meglio vedete le nostre clip sulla cava le clip

importanti ovviamente sono queste quelle sopra erano su quella propagine ma non so se c'era

dentro qualcosa o meno, in ogni caso non penso che facciano danni, si vede bene, si vede

la loggia surrenalica vuota, l'opsoas denudato, la margine laterale destra della cava, il

polo superiore del rene, il fegato, direi di sì, quindi a questo punto forse, fammi

pulire anche qua che dobbiamo togliere qualche coagulo bene bene bene qualche cosina può venire

qui da questa lacerazione della grisoniana ma insomma niente di importante non farei nulla

mettiamo il drenaggio quindi toglie il trocker la mia parte bianca naturalmente che quella che

che deve stare all'interno, bravo, mettiamo questo drenaggio tipo Jackson Pratt che come

dicevamo vediamo di rimuovere già domani sera, si è un po' perso il pneumo, guardate

si perde perché qui si piega e non entra aria, guardate tutti gli aspetti perché se

Se si piega il tubo non entra più aria.

Perché? Forse è un po' lungo.

Beh, un po' lunghetto lo è, effettivamente, però va lì, lì c'è un po' di acquetta che avevamo messo.

Io lascerei così, cosa dite? Fammi vedere bene sotto il fegato. Valerio stai sollevando bene?

Bravo, bravo, bravo. Dammi l'aspiratore. Ok, lasciamo così.

Lascia cadere? Lascia cadere il fegato, togli la pezzetta, dammi che devo togliere la pezzetta.

fissiamo il drenaggio e chiudiamo, benissimo, dammi che fissi solo il drenaggio, la luce,

cambiamo gli occhiali perché ho sugli occhiali scuri per vedere in 3D, anche con gli occhiali

scuri, vediamo i punti, cambi, dammi i miei, sono giusti? Sì, ma adesso non penso che

visione cominciamo da quello da 5 poi tolgo quello da 10 e qui do un punto di fascia

perché purtroppo qualche la parocele anche sui trocar da 10 messi lateralmente sui muscoli

laterali dell'addome

e l'abbiamo vista

allora preferisco dare un punto

che chiuda la fascia

all'accia Valerio

e togliamo adesso

anche l'asson

bene e chiudiamo

la mini laparotomia

Gabriele grazie di tutto

grazie a voi e complimenti a voi

un saluto a tutti

arrivederci al prossimo intervento

ciao