BERTI emicolectomia destra + gastrectomia sub totale

Adesso ci mettono in contatto con il moderatore.

La Spezia, mi sentite?

Sì, eccoci, buongiorno.

Ciao Stefano.

Sì, ciao, sei?

Stefano Scabini.

Oh, ciao Stefano, ciao, buongiorno.

Ciao Stefano.

È una tradizione quella di sentirci al Palazzini, questo bel congresso.

Assolutamente, saluti a te e saluti al tuo maestro.

Sì, che è qui. Grazie.

Ci spieghi il caso?

Sì, ve lo faccio illustrare da un nostro collega, un nostro giovane collega, il dottor Feleppa,

vi spiega questo caso un pochettino particolare, che subito pensavamo potesse rientrare nei criteri della sindrome di Lynch

e invece, come lui vi dirà, invece si tratta semplicemente di due tumori sincroni gastrointestinali.

Se si può, se il dottor Felepa è collegato.

Mi sentite? Perfettamente.

Buongiorno, buongiorno a tutti.

Allora, la paziente è una paziente di 78 anni con un BMI di 27,

un peso corporeo di 65 kg per 1,55 d'altezza.

In seguito ad un'anemizzazione ha eseguito una gastroscopia

che ha evidenziato una lesione ulcerata al passaggio corpo antro gastrico di circa 14 mm di diametro

e ha eseguito quindi un attacco di stagiazione che evidenziava oltre a dei piccoli linfonodi

della grande piccola curvatura gastrica un spessimento della parete del ceco

Per cui è stata sottoposta una colonoscopia che ha evidenziato una lesione ulcerata del valvulario cecale.

La lesione gastrica aveva un istologico che depone per un adenocarcinoma indifferenziato

a cellula d'anello con castone di tipo diffuso secondo Lauren.

La lesione a livello del colon che è un adenocarcinoma

e per cui come diceva appunto il dottor Berti inizialmente si è pensato un'eventuale sindrome di Lynch, ne abbiamo parlato in una riunione multidisciplinare, in effetti la paziente sia per l'età ma soprattutto sia per i criteri di Amsterdam 2 non rientra in una sindrome di Lynch,

Si tratta di un sincrono gastrico-ecolico e l'intervento proposto è un intervento di emicolectomia destra con una gastrectomia subtotale e una dissezione linfonodale considerata la posizione del cancro gastrico,

considerata l'età della paziente, ripeto 78 anni, di tipo di 1,5, quindi oltre ai linfonodi contemplati

nelle sezioni D1 saranno dissecate le stazioni 7, 8 e 9, poi in corso di intervento vedremo se è il caso

di allargarsi anche agli 11P o ai 12A e ai 12B. Questo è il caso.

Perfetto, bel caso, molto interessante. Stefano ci dici da dove stai cominciando?

Sì, abbiamo deciso come strategia di fare prima di tutto lo scollamento colloepiploico, perché è un tempo che è propedeutico a tutti e due gli interventi.

E poi come primo intervento resettivo si pensava di andare sul colon.

Quindi adesso quello che vedete è una parte insomma un pochettino meno interessante che quella dello scollamento al collo epiproico.

Mi scusi in anticipo per le domande anche banali che ti farò, ma cerchiamo di essere il più didattici possibile anche per l'uditorio, soprattutto giovane, a cui reciprocamente teniamo parecchio.

Visto che abbiamo avuto la fortuna di avere dei maestri che ci hanno cresciuto da giovani sul tavolo per l'opera, ci spieghi come si fa tecnicamente in maniera corretta lo scolamento collo-epiploico?

Questa è una domanda che ai miei specializzanti faccio spesso e spesso e volentieri confondono lo scolamento collo-epiploico.

Allora, io sono aiutato in questo momento dalla dottoressa Elisa Franconi, una specializzanda dell'Università di Genova e dal dottor Angelo Bianco che è un nostro aiuto qui alla Spezia.

Allora, vedete, la differenza tra un scolamento coloepiploico e invece una sezione del gastrocolico risiede nel punto di aggressione per entrare alla retrocavità degli epiplon.

Nella sezione del ligamento gastrocolico si procede iniziando dall'area traslucida del Bechet, che vedete qui rappresentata,

che è praticamente un'area di minor densità del gastrocolico sottesa generalmente subito al di sotto dell'arcata gastroepiploica destra.

Qui c'è l'arcata gastroepiploica, l'area del Béchet che è stata ben descritta dal professor Ruotolo e poi propugnata dal professor Uscher a tutti quanti.

e viceversa invece lo scollamento collo-epiploico parte proprio dall'accollamento della radice del grande epiplon sul colon trasverso.

Perfetto.

qui vedete la colica media sottesa, e quindi poi fare una lesione sulla vascolarizzazione del mesocolon.

Quindi è un tempo in cui magari il chirurgo si annoia un pochettino, però deve essere sempre vigile,

perché il danno è sempre, come sappiamo in chirurgia, è sempre lì dietro l'angolo che ci aspetta,

e quindi è un tempo che bisogna fare magari con una certa attenzione, nonostante uno tenderebbe a dire uffa.

Ecco, poi vanno a mano, si procede generalmente da sinistra verso destra, ora io la parte della sezione dei gastrici brevi la lascerò poi al prof,

perché questo è un intervento che abbiamo concepito a quattro mani, cosa che noi facciamo generalmente in chirurgia mini-invasiva avanzata, cioè il concetto della doppia equip che è una cosa che ha una sua logicità,

ha la sua logicità perché intanto consente tutta quell'attività di training sui colleghi.

Poi in più serve perché due equip che si alternano su interventi molto lunghi,

praticamente viene meno il fattore anche stanchezza, impegno,

che spesso nella chirurgia mini-invasiva viene visto un po' come una limitante di questa tecnica.

Noi praticamente andiamo incontro al paziente, ma con questa chirurgia sicuramente chi ci ha rimesso un po' è il chirurgo.

Soprattutto su interventi complessi e doppi, in realtà, come professore.

La sua schiena, certo. E di fatti molto spesso uno magari fa la parte demolitiva, l'altro la parte ricostruttiva e questa è una cosa soprattutto che in chirurgia resettiva pancreatica o comunque appunto resettiva maggiore, mini-invasiva, ha una sua logicità.

E poi teniamoci gli stretti maestri come mi ha detto Falco che saluto perché aiutare loro spesso e volentieri vale di più che fare l'intervento da prima.

Sicuramente, sicuramente lo sai che la chirurgia bisogna vederla, vederla e assaporarla prima di così assaporarne.

Due trucchi per non fare danni vascolari in quel passaggio che stai facendo.

Sì, ora noi ci stiamo avvicinando ai 6, ma io in questo momento non voglio andare troppo sui vasi, perché ripeto, poi quello sarà al tempo della chirurgia gastrica, della gastrectomia subtotale.

In questo momento io mi voglio limitare allo scollamento coloepiploico.

Che peraltro ti viene bene anche per la parte corica, anche se un tempo nella colettomia destra, che facciamo dopo solitamente, anche tu immagini.

Di fatti sì, assolutamente la ripartizione omentale è uno degli ultimi momenti del tempo resettivo.

Noi facciamo in genere sulla colectomia destra, ma oramai quasi sempre, quasi sempre dico perché non è vero che bisogna fare sempre così, poi mi spiegherò, ma è quasi sempre l'anastomosi intracorporea.

Quindi questo tempo bisogna saperlo fare anche per una colectomia destra, cioè lo scolamento colloepiploico, la ripartizione mentale, perché poi se fai l'anastomosi intracorporea è un tempo richiesto.

Posizionamento dei troccar, visto che hai un doppio intervento, l'hai modificato rispetto alla colectomia destra classica o no?

Sì, l'ho leggermente modificata e lo facciamo vedere. La disposizione è a rombo classica per la chirurgia sovramesocolica.

Quindi rispetto al posizionamento dei trocar che utilizziamo per l'emicollectomia destra, vedete che il trocar inferiore è posto più vicino all'ombelico, comunque più distaccato dalla sinfisi pubica rispetto a una collectomia destra, l'avremo messo qua in basso.

Invece lo vedete è più alto. Il trocar operatore che nella colectomia destra è il trocar ottico viene lateralizzato maggiormente, noi l'avremmo messo in una colectomia destra verosimilmente a questo livello e viene anche spostato verso l'alto il trocar operatore della colectomia destra, quindi viene messo in sede epigastrica, sarebbe stato leggermente un pochettino più basso.

Quindi diciamo che adattiamo un po' il trocan in questa paziente che è una paziente anche abbastanza corta, con un addome abbastanza corto, adattiamo il posizionamento dei trocan soprattutto poi alla parte chirurgica più demanding che è quella della linfadenectomia e comunque del tempo gastrico.

Quindi hai privilegiato giustamente un pochino di più la parte gastrica e giocherai un po' più di posizione sul colon,

ruotandolo un pochino di più, anche se adesso siamo abituati al colon destro a ruotarli e a mobilizzarli poco.

Certo, ora se girate la malata verso sinistra andiamo a fare lo scollamento più verso la flessura di destra.

Ovviamente, mentre in una colectomia destra avremmo fatto una ripartizione mentale, avremmo semplicemente asportato l'aumento di pertinenza sulla parte destra del colon,

In questo caso per questioni oncologiche gastriche lo scolamento colloepiploico deve essere completo perché il ventaglio mentale viene asfattato completamente, almeno questo secondo i dettami della scuola giapponese è un tempo che non deve essere saltato.

Esatto, ecco vedete io sempre sotto visione procedo e ho sempre il mesocolon trasverso, qua sotto si inizia a vedere l'area di fredee, qui sotto, ecco piano piano, quindi il mesocolon va sempre tenuto a vista perché appunto sempre per evitare la lesione vascolare.

In questo momento vedo che stai lavorando abbastanza da solo, il ruolo dell'aiuto in questo momento?

Certo. Allora il suo ruolo, in questo momento l'ho lasciata un attimino ingessata, hai perfettamente ragione, però in questa parte quello che devono fare gli aiuti è soprattutto non muoversi a casaccio,

cosa che magari si tende a fare a volte un po' per l'irruenza, per la voglia di, ma come vedi è un tempo questo che viene fatto in due,

chi ti fa vedere e poi sostanzialmente chi si espone da solo il campo.

Noi abbiamo una tradizione di chirurgia a tre trocar, anche se non abbiamo mai fatto un pregiudizio sul numero di trocar che vengono utilizzati durante la chirurgia laparoscopica.

nel senso che io penso che se ne devi mettere 4, 5, 6, l'importante è che quell'intervento lo fai come deve essere fatto, poi come ti senti più confortevole.

Però abbiamo visto, sempre nella nostra esperienza, che il numero di trocar può essere un fattore di rischio per lesioni accidentali intraoperatorie, perché più trocar metti, più magari gli strumenti inseriti attraverso i trocar vengono mossi al di fuori della visione del campo, che è sempre una versione circoscritta, no?

e quindi magari si può avere qualche cosa di accidentale, un buchino sul fegato,

e quello ancora ancora, ma quando fai un buchino sull'intestino...

Le lesioni misconosciute esistono.

Senti, il tipo di ottica?

L'ottica è sempre, per questa chirurgia, un'ottica da 30 gradi, questa è una di 10 mm.

metri ci sono delle ottime ottica ormai anche da 5 mm ho provato anche la 3 mm ma per questo

tipo di chirurgia diciamo che la visione veramente fondamentale e quindi un'ottica da 10 mm secondo

me rimane rimane la l'ottica migliore ecco e questa è sicuramente una chirurgia ad alto

I materiali sono in continua evoluzione. Io sto utilizzando anche l'ultima versione dell'Ace con la punta teflonata che fa un po' meno fumo rispetto alla versione precedente.

E' una chirurgia in cui i materiali sono molto importanti e sicuramente l'avvento di questi strumenti, nello specifico del bisturi a ultrasuoni, ha consentito lo sviluppo di questa chirurgia.

Perché i tentennamenti maggiori ci sono stati in un periodo in cui lo strumentario non era ai livelli a cui siamo abituati oggi, a cui ci stanno abituando oggi.

Sempre ultrasuoni o hai esperienze anche di altri strumenti di sezione?

Gli strumenti che utilizzo di più sono gli ultrasuoni e la bipolare in chirurgia laparoscopica.

ovviamente

io sto parlando di chirurgia laparoscopica avanzata

ovviamente è una colecisti

penso che tutti siamo abituati a farla

con la monopolare

che però non è esente da rischi

diciamo che altri strumenti

li ho provati

hanno delle indicazioni

secondo me molto specifiche

hanno delle indicazioni molto specifiche

ma la versatilità degli ultrasuoni non l'ho ancora riscontrata in altri devices, tant'è vero che oramai è un po' lo strumento che ha preso più campo, non solo questo, anche quello di altri brand, quindi voglio dire…

Sono assolutamente d'accordo perché oltre che strumento di coagulazione è uno strumento ottimo di dissezione.

Ecco, benissimo Stefano.

Anche perché l'unico strumento che ci manca nella paroscopia è il dito e questo forse è quello che si avvicina di più.

Assolutamente sì.

Ecco, la signora avete sentito un BMI di 27 e devo dire che insomma...

Ho visto che ve lo siete scelta non proprio telegenica.

Sì, però appunto io penso, soprattutto abbiamo pensato un po' alla...

personalmente è già capitato di farne un altro caso del genere, però era un tumore

della flessura splenica con un tumore dell'antogastrico, quindi non è una prima assoluta, però non

è un riscontro troppo frequente al di fuori appunto di sindrome particolari quali quella

E quindi abbiamo pensato un pochettino di farci questo regalo di cimento sulla chirurgia sovra e sotto mesocolica.

E noi siamo contenti. Senti, trucchi in questa fase per non fare le esigenze pascolari?

Ma vedete, allora, il trucco...

Stai andando in un piano di esperienza ed è facile.

Però mettiti anche dei panni di chi ti sta guardando.

Io non so, certo Stefano, giustissimo, io non so la qualità delle immagini quale è.

Perché il trick migliore in questo caso qui, vedete, è sempre seguire il piano di Fetrage.

Vedete, è questa, praticamente, la...

Pronto? Mi senti? Pronto?

Sì.

Allora, Stefano, non so se mi senti, però stavo di...

Scusate perché eravate scomparse e vi hanno cambiato di schermo.

Avvi pazienza.

Ah ok. Dicevo, la cosa fondamentale è seguire sempre il piano di Fetrage. La laparoscopia ci consente appunto la pneumodissezione, ovvero l'aria si infiltra tra il tessuto cellulare lasso dei vari organi e crea un piano di dissezione proprio avascolare che compare sotto forma appunto di quello che viene definito dai francesi

con termine, scusami, difficilmente traducibile, piano petrage.

L'immagine è buona, non perfetta, ma è buona.

E quindi io praticamente faccio penetrare l'aria in questo tessuto

e poi si crea proprio una sorta, vedete, di vetro smerigliato,

non saprei come tradurlo in italiano, in cui avviene poi la dissezione dello strumento.

Da una parte il mio punto di repere rimane sempre il colon, evidentemente, quindi ci si va abbastanza raso.

Ecco, una delle caratteristiche di questi ultimi strumenti, che ce li fanno apprezzare ulteriormente, è la dispersione laterale minima.

eravamo abituati a dispersioni laterali di calore superiori al centimetro

che quindi in questi passaggi ci creavano un pochettino di apprensione

e invece adesso diciamo che siamo un pochettino più garibaldini nell'incedere

proprio perché abbiamo verificato che c'è stato un miglioramento da questo punto di vista

Senti, lo scollamento colipibroico che devi fare in questa fase, pensi che ti possa dar fastidio per quando dovrai fare la colectomia destra, con il colon che tende ad abbassarsi un po' tanto?

Sì certo non avrò più l'omento da mettere sotto il fegato a tenermi sul trasverso ma in questo caso qui facciamo intervenire il quarto trocar e quindi finalmente entrare in scena la dottoressa a tenerci ad aiutarci.

Quindi praticamente utilizzeremo il quarto trocar che generalmente nella colectomia destra non viene utilizzato e in questo caso particolare invece sì, proprio perché nella colectomia destra, vedete, l'omento viene messo sotto il fegato e questo ci alza la ridondanza del trasverso, vedete?

E vabbè, qui ci darà una mano la preziosa Elisa.

Ecco, ci siamo quasi, vedete, io continuo, c'è un po' di ridondanza del trasverso prossimale, quindi sia che si accompagna anche a un po' di aumento.

E quindi, ripeto, questo magari è un tempo un po' poco interessante, però che va curato.

Se c'è un vantaggio della chirurgia laparoscopica è quello che ci ha costretto ad essere anatomici.

Certo, e calmi, perché purtroppo...

Ecco, io direi che qui ci siamo, vedete, no?

Un inizio di cenno anatomico, no?

Qui abbiamo fatto lo scollamento, io ho lasciato ancora densa i sei, perché poi li aggrediremo dopo, in questo momento non mi interessa.

L'antrogastrico, l'acido denale con il ginocchio superiore, il legamento epatocolico, la flessura. Quindi adesso, terminata questa fase propedeutica all'altro intervento, facciamo la colectomia destra.

Io in questo momento sono in mezzo alle gambe del paziente, mi sposto e vado alla sinistra del paziente nella posizione classica per l'approccio medio-laterale al colon di destra.

Quindi scusate, dobbiamo cambiare un attimo posizione.

Adesso ecco il paziente, vediamo se la lasciamo così.

Bene, dammi un po' le due jean.

No, una jean, le due jean, ok. Ecco, il fatto di aver lateralizzato molto l'ottica ci dà una visione un po' tangenziale, che non è l'ideale.

non è l'ideale

ora, la colectomia destra

la destra normale

la destra allargata secondo me è

un intervento per chirurghi esperti

perché sulla destra

allargata appunto si aggredisce la fredde

si aggredisce tutta

la zona della radice

della colica media

che è una zona diciamo appunto

è un crocevia

che si inizia a conoscere

dopo un po' di anni che si fa questo

questo mestiere, almeno io che magari non sono troppo efficace ci ho messo un po' e quindi è una chirurgia che va riservata a chirurghi un po' esperti, ma in genere la colectomia destra viene considerata una delle prime procedure dei giovani chirurghi,

che dopo le colecisti, eccetera, prodano poi finalmente al colon e tutti non vedono l'ora di poter fare questo tipo di intervento.

Però ha dei momenti topici, dei momenti un pochettino clou, che sono quelli dell'individuazione del giusto piano di dissezione.

Vedete, il primo passaggio è quello della creazione della finestra sotto l'ileocolica, bisogna stare attenti che sia effettivamente l'ileocolica e che non sia la mesenterica, che è il maggior problema di questa chirurgia.

Le prime volte la tecnica originaria prevedeva l'individuazione della finestra duodenale che qui vedete ben rappresentata, eccola qua, c'è il duodeno, però questa è un po' una chimera, nel senso che nella signora c'è andata bene e c'è, ma generalmente negli altri pazienti non c'è questa finestra.

e allora bisogna tendere la corda dell'ileocolica e quindi si va praticamente sull'ultima ansa ileale e la si mette in tensione.

Questa è una fase forse che giustifica a volte appunto il quarto trocar, ti do ragione, sul terzo io sono abituato con quattro e mi tengo questa cattiva abitudine,

però proprio in questa fase con una visione un pochino tangenziale come stai avendo sei un pochino più in difficoltà a tendere la corda in maniera corretta.

Dei fatti, adesso ci facciamo aiutare dalla dottoressa che ci sta sottendendo la corda dell'ileocolica, eccola qui, la vedete?

Perfettamente, fai vedere anche il reper della mesenterica superiore, sempre a scopo di l'antico per cortesia.

Questo è la mesenterica superiore.

Sono d'accordo con te sui giovani per la colectomia destra, è un intervento che deve essere straordinariamente anatomico, secondo me è giusto farglielo fare sebbene hanno aiutati.

perché le lesioni duodenali o vascolari di colon destro sono drammi.

Ah sì, assolutamente.

Qui, nel senso, questo viene appunto, secondo me, a torto considerato un intervento facile

perché nel senso che nella maggior parte dei casi lo è,

ma quando non lo è si possono fare dei danni immensi perché...

Tra l'altro vedo che hai una mesenterica imbottita.

Di fatti, di grasso, infatti staremo abbastanza radenti.

La finestra dudenale hai ragione, si vede, ma ce ne sono di più facili, diciamo così.

Sì, vedete, mettendo il trocker molto laterale, la visione è tangenziale, quindi non è propriamente l'ottimale in questo caso, però insomma, vediamo di venirne fuori.

Hai fatto decubitare sinistra la paziente in questa fase?

Sì, è in decubito sinistro e l'ho lasciata in anti-Trendelenburg, che in genere in questa fase qui lo metto in Trendelenburg il paziente.

In questa paziente mi sembra che le ansie intestinali mi possano plongiare troppo in trendelenburghe, allora provo questo espediente.

Allora, fammi un attimino vedere, perché fidarsi è bene, non fidarsi è meglio.

Mi fai vedere la finestra adodenale per piacere? Così abbiamo il doppio check.

Eccolo lì, perfetto.

sempre per essere didattici

perché hai voluto andare a vedere

la risposta per tanti di noi è chiara

però qual è il rischio in questo momento?

il rischio di questo momento

è aggredire la

la mesenterica

cercare troppo

vicini alla origine della mesenterica

e quindi poi dopo insomma andare a

combinare, ho idea che qua ci sia un

linfonodone

Mi dà l'idea che in questo intervento Santa Bipolare te la godrai un po' più del solito.

Sì, sì, hai ragione Stefano.

Ancora non ho aperto, vedete bene, non ho ancora fatto la finestra.

un trucco quanto così

imbottita a volte

non ti può sembrare utile

aprirla e andare in retrogrado

lo so che potrebbe essere non correttissimo

dal punto di vista della fisica che ci hanno insegnato

però un trucchetto

per evitare di far danni all'origine

dell'ileocolica

quindi aprirla un pochino più

a valle, chiamiamola così

verso l'ileo

sì sì assolutamente

ho fatto diciamo un po'

Non un errore, però mi sono fissato un po' sull'altra cosa e quella.

Addirittura a volte quando non si riesce a mettere in tensione la corda dell'iliocolica,

noi si adotta un approccio lateromediale, cioè si fa prima lo scollamento della doccia parietocolica

e quindi poi in un secondo momento vorrei stressare questo bellissimo momento che stai

facendo perché la pulizia deve essere dall'alto verso il basso ad abbassare il piano e non aprire

il piano elettroperitoneale e non una volta si vede dal basso verso l'alto dunque sì qui siamo

sulla fascia di told che è un accollamento sapete a vascolare e praticamente bisogna staccare il

mesocolon dell'ascendente

da questo, qui vedete il ligamento

infundibolare che compare

quindi con i gonadici dentro

in teoria soprattutto

nelle persone

un po' sovrappeso

non dobbiamo vedere l'uretere

nel senso che l'uretere deve rimanere

in un piano che è posteriore

alla nostra, ecco iniziamo

già un po' santa bipolare come dicevi

lì volevo arrivare

l'uretere che ci stressavamo

tanto anni fa, nella colettomia destra, non bisogna vederlo se fai questa manovra in maniera

corretta, perché il retroperitoneo ti rimane chiuso, possono darti un pochino di fastidio

i gonadici e secondo me il paziente, questa è ben rappresentata, ma anche il paziente

è troppo magro in questa fase, può essere pericoloso, sempre per mandare un messaggio.

Certo, i famosi magroni che hanno dei tessuti molto densi, a volte un pochettino, anche

Anche lì dipende da che tipo di grasso c'è poi, perché lo sai bene che a seconda della struttura del tessuto lipomatoso può essere facile questo scollamento per via smussa oppure può essere fuoriero di tutti quell'uzing, quel sanguinamento molto...

Però è vero, il paziente magro e denso ha dei piani molto accollati e a volte bisogna proprio scolpirseli, cioè non vengono da sé.

Non sono convinto al 100% che questi siano linfonodi, penso che sia tessuto pancreatico, o comunque non tessuto linfatico, perché non ha la consistenza del linfonodo, soprattutto anche del linfonodo metastatico, quindi rimango superiore a questo.

a questo, ricordatevi che la visione

è molto laterale, poi adesso proviamo

a cambiare un attimino

il tipo di visione perché

potrebbe essere

che questo è solo un effetto ottico

altro problema del

perché vedete se io vado qua sotto

e poi questi non sono linfonodi

rischio di essere già in un piano

mesenterico

adesso poi proviamo anche

di stressare la retromarcia

tra virgolette

è uno dei trucchi

peraltro ieri abbiamo commentato una colettomia

destra classica

eccetera, è anche bene per l'auditorio

vedere le differenze con una visione diversa

perché può essere educativo

arterie e vena sempre divisi

ma ecco

qualche volta

allora diciamo

questo, che se la cosa

risulta agevole

a volte anche a scopo didattico

eccetera, la si fa

Allora, se diventa un pochettino più problematico, soprattutto il passalacci per piacere, allora a quel punto lì si va in massa. Ora vediamo, mi devo aprire ancora un po' di tessuto, vedete dietro la vena c'è ancora questa roba qui.

Ecco, sempre per essere didattici, in questa fase qua di solito hai una visione più obliqua del ramo, quindi il passaggio che stai facendo di esperienza a te, sempre per passare dei messaggi, potrebbe essere rischioso per la rottura della vena posteriore, perché in questo momento rischi di non vederla.

Eccola qua, se vogliamo.

Io ribadisco, scusami delle domande banali, ma non ce le raccontiamo tra di noi, basta, non serve a niente.

Sì, ecco qua.

Diciamo che così sono preparate tutte e due.

Che clip si usi?

Allora, io purtroppo, dico purtroppo, uso ancora questo tipo di clip

perché con i problemi che stiamo affrontando tutti quanti,

cioè quelli della, come dire, del contingentamento dello strumentario,

non ho ancora a disposizione

le clip riassorbibili

vascolari, tipo Emoloc

tipo queste

clip che ritengo siano fondamentali

in questo tipo di chirurgia

anche e soprattutto poi se utilizzate

in persone giovani, noi in fondo

mettiamo lì del titanio

e tra 30-40 anni non sappiamo

che cosa, mi date di nuovo la clip

per piacere

purtroppo condividiamo anche la stessa regione

quindi ti capisco

Di fatti, benissimo. E sembra che questi siano i risparmi. Io penso che i risparmi si fanno un po' su altre cose e il processo di valutazione degli esiti e dei costi deve essere fatto in maniera seria e non con i conti più o meno della serva come a volte vengono fatti.

Soprattutto nella chirurgia epatica, nella chirurgia epatica laparoscopica, robotica, noi parliamo di chirurgia laparoscopica nella nostra esperienza, l'ausilio di quelle clip diventa fondamentale nelle resezioni regolate maggiori.

Ti fermo un attimo chiedendo di stressare la visualizzazione del duodeno appena possibile, perché questo è un altro errore.

Allora, questa l'avevamo vista da qua sopra, la finestra duodenale, lo vedete? Ecco, questa è la finestra. Adesso noi andiamo a scollare il peritoneo da sopra, la parte orizzontale inferiore del duodeno, arriviamo alla C e al ginocchio inferiore e risaliamo.

Ecco, qui è molto importante entrare nel piano giusto, cioè perché uno degli errori che si fanno in questa fase è di entrare dentro al pancreas in questa dissezione craniocaudale, cioè di ledere magari del tessuto pancreatico qui sopra sulla fredè.

Quindi anche qui è impensabile fare questa chirurgia con strumenti diversi. Io lo utilizzo come disettore, come coagulatore, come tamponcino. Ho bisogno di uno strumento molto versatile e direi che questi sono strumenti che fanno al caso nostro.

Allora, scusate sempre la visione, ripeto, è un po' viziata dal posizionamento dei trocar e quindi io ho il dottor Bianco in questo momento che si sta veramente arrampicando sugli specchi per farmi vedere a me ma soprattutto anche consentire a voi una visione.

Sì, è ancora questa tenda che ti sottende ancora il secondo sudeno.

Sì, questa tenda qua io la lascio ancora perché mi è funzionale a questo scollamento per il momento.

Non vedo per ora una colica destra, che è l'altro vaso che andiamo a trovare mentre praticamente sezioniamo questa parte di mesocolon dell'ascendente.

E quindi vedete, piano piano si allarga bene, per sempre per via smussa la prezzi.

Fate attenzione sempre ai giovani, io non mi parlo ai giovani, fate attenzione a essere nel piano giusto qui perché i sanguinamenti della gerota che qui vedete, vedete tutto questo reticolo venoso, sono forieri nel posto operatorio di un decorso che non è più un decorso da fast track.

Se vi sanguinano a gerota, un paziente operato al colon destro, che generalmente tutti quanti mandiamo a casa in quarta giornata, quinta se vogliamo, si iniziano a sanguinare lì dietro, fanno l'ematoma, si canalizzano tardi, li devi trasfondere, diventa tutto meno fast del previsto.

In questa fase qui per evitarlo è importantissimo il grado di tensione che tu hai dalla mano sinistra, magari adesso facciamo rientervenire la dottoressa Francone,

che è giusto perché, ecco, abbiamo qui, magari ci tiene su un po' anche lei, così io lavoro a due mani, ecco qua, procediamo sempre medio-laterali, ecco, procedendo in questo senso, vedete, ci abbassiamo la gerota e quindi pure tere, gonadici, eccetera, rimangono tutti quanti al di sotto del nostro piano di dissezione.

In questa fase, non so se tu sei d'accordo, è giusto tenere la doccia pretocolica chiusa perché sarebbe d'impiccio averla aperta.

Sì, ecco, vedi, adesso l'abbiamo detta, eccola qua.

No, io dicevo di non prepararla da un punto di vista laterale, da questo punto di vista qui è corretto.

Certo, certo, certo. Sì perché ci fa alza il piano, mentre noi ci dobbiamo arrivare in questa maniera.

Ora ricordavate che aveva uno sfondato di Morrison molto ampio questa signora nella visione che vi ho fatto vedere precedentemente, di fatti eccoci qua, siamo subito sul Morrison che adesso nella colectomia destra classica questo potrebbe essere già un limite sufficiente di dissezione

Perché praticamente noi l'anastomosi poi l'andiamo a fare sulla flessura, non ci serve.

Il ramo destro della colica media sempre?

Il ramo destro della colica, questa è una lesione del ceco.

Infatti ti ho chiesto il ramo destro della colica media.

Lo faccio nella microlectomia destra allargata, in cui come ci ha insegnato anche il professor Spinoglio, generalmente, soprattutto nei pazienti giovani, io tendo a fare l'arvesting dei 4D, quindi di portare via tutta l'allargata gastroepiploica destra, en bloc con il colon.

E quindi di necessità leggo il ramo destro e leggo. Però io direi che questa è una paziente che, vedete, questa è l'ultima ansa, questo è il ceco, la lesione è a questo livello. Io direi che quando siamo qui possiamo starcene. Non so se ci sono pareri diversi.

assolutamente no, c'è ancora

il vaso quasi marginale

che sempre però per dare

un consiglio per i più giovani

è da fare

perché se no si rompe

probabilmente è

il ramo destro

è che l'hai preparato

talmente bene che l'hai lussato

e ti arriva quasi sulla scialitica

il ramo destro

e ora ci mettiamo una bella clipettina

ecco

l'utilizzo delle clip deve essere

un utilizzo giudizioso, non so cosa ne pensi te Stefano, perché soprattutto quando si utilizza

la tecnica di intracorporea, di anastomosi intracorporea, le clip messe male o troppe clip

poi ci possono creare dei problemi al momento della sezione con le stapler.

Assolutamente sì, io in quel vaso lì però la clip se la metto sempre.

Assolutamente sì sì sì.

non so se è una delle tante manie

come lavarsi nello stesso rubinetto

no io penso di no

io penso di no perché

io diciamo

soprattutto sulla destra allargata

in cui sono tanti i vasi

c'è la L, c'è il ramo destro

ci sono le varianti

le varie varianti presenti

insomma la marginale

curo molto

le mostasi su quei vasi

perché altrimenti poi dopo ti fanno un ematoma, ti si infetta, oppure lo devi portare in sala perché sanguina, insomma sono sempre quelle cose spiacevoli che uno si vuole sempre evitare.

Adesso magari passiamo un attimo laterali, facciamo un po' di scollamento coloepiploico che adesso ci sta.

A livello del meso trasverso-decimo, chiamiamolo così.

Ecco qua, ce la fai a farmi vedere un pochettino meglio Angelo?

sull'epatocolico sempre un po' di giudizio

perché anche questi sono vasi che uno tende ad andarci un po' alla garibaldina

e poi dopo gli sanguinano come il paziente

gli si leva il pneumo e sale magari un po' la pressione

è regola che ti sanguinano

adesso la cosa da controllare, avete visto abbiamo completato tutta la fase di dissezione

adesso abbiamo da farci ancora un pochettino di meso dell'ultima ansa

ma soprattutto abbiamo da controllare se l'ultima ansa è sufficientemente mobilizzata

per poi consentirci un'anastomosi diciamo su

direi che ci dovremmo essere

però vediamo un po'

non è appendicectomizzata quindi non dovrebbe aver sviluppato aderenze strane

allora me la mettete un attimino in trendelenburg

però così facciamo vedere bene questo

che è un tempo importante

quando si fa la collettomia destra allargata

e l'anastomosi intracorporea

allora perché l'anastomosi

magari quello ne discutiamo

dopo quando la facciamo

si si, ti aspettavo su questo

io penso

che te

oramai ci conosciamo bene

penso che tu sia un fan

dell'intracorporeo

eh no, vedi, in alcuni aspetti

non ci conosciamo ancora bene

Non mi sono ancora convinto e poi ti spiegherò perché.

Per tirar fuori poi questo moncone di trasverso a volte devi immobilizzarlo per bene, devi fare un taglio che non è proprio un taglietto magari dei classici 6-8 cm, tiri sui mesi e il concetto per cui secondo me la ripresa post-operatoria è buona è se non c'è liberazione di citochine, di fattori infiammatori da parte delle persone.

da parte delle cellule dei mesi, che sono quelle che poi vanno incontro a una maggior risposta in questi casi.

Poi il concetto del no touch o perlomeno della manipolazione avveduta dei mesi in questa chirurgia.

Penso che sia questo uno dei veri fattori che poi portano alla ripresa precoce del paziente.

Quindi l'intracorporeo ti consente una mobilizzazione un po' tailorizzata, cioè non mobilizzo mai né troppo poco né troppo per quel singolo malato e questo, almeno teoricamente, io penso che sia una delle ragioni che mi fanno preferire l'intracorporeo.

Poi l'intercorporeo non è esente da rischi.

L'altro aspetto positivo, devo dire la verità, che è a favore del mio convincimento è quello di estrarre il pezzo da un fannestel e non da un fianco destro sottopostale,

che forse ha un pochino meno di incidenza, di problematiche e comunque è meno doloroso, anche se adesso,

I nostri anestesisti con le peridurale che mettiamo a tutti i pazienti hanno reso il dolore postoperatorio veramente un ricordo, perché poi questa chirurgia si fa bene anche se si è in collaborazione personale di sala, infermieri, anestesisti eccetera eccetera.

Hai toccato un tasto fondamentale perché io in quello voglio subito dire che la chirurgia mininvasiva ha introdotto in sala operatoria il concetto di lavoro d'equip.

Oramai quello che prende in cura il paziente è un team che deve essere un team intanto con una grandissima professionalità, una professionalità che si matura sul campo e che si matura attraverso lo studio e l'abnegazione.

Questa è una chirurgia che a volte ti fa sforare un pochettino con gli orari, a volte determina tutto un tipo di comportamento a cui non eravamo abituati con la chirurgia aperta.

In questo frangente gli infermieri, gli anestesisti, tutti i tecnici di anestesia hanno un ruolo che è un ruolo veramente preminente perché ognuno ha dei compiti specifici che vanno assolti con la massima professionalità e devo dire che io ho la fortuna di lavorare in un gruppo che da questo punto di vista dà sempre veramente il massimo.

quindi concedimi un attimino

no no ma è assolutamente giusto

pensiamo che un tempo si diceva che

la brava ferrista doveva sempre passare al volo

lo strumento senza chiederlo

ora non solo deve fare quello ma lo deve fare anche al buio

quindi immagino di quale ci deve essere

bravissimo

e poi ahimè viviamo

ai loro anzi più con loro

fianco a fianco che in famiglia quindi

deve esserci una

piena ecco in questi casi qui

sarò maniaco metto ancora qualche clip

qualche clip

mania si non è non è non è non è sbagliato io ti ripeto ho sempre un po di come dire questo

sicuramente vedi questo lo mettiamo sicuro vieni danni come di la clip e poi sono sempre un po così

attento anche al posizionamento nel nel posto giusto proprio per non avere poi dopo la la

sotturatrice che ti dà dei problemi. Volevo dire ancora una cosa sola dei vantaggi magari

dell'anastomosi estracorporea rispetto a quella intracorporea, che se fai un'anastomosi sotto

visione non rischi, tipicamente il twist dell'ansa. Da quanto fai intracorporea? Almeno 4-5 anni

E oltretutto io sono un po' maniaco anche sul sinistro, cioè fare l'intracorporeo sul sinistro.

Tutte le volte che posso faccio laterolaterali, trasverso, angolectomie, discendenti,

ma sono arrivato a farlo anche in delle microlectomie sinistre basse, al limite con la resezione alta.

Quanti problemi di twisting hai avuto quando facevi l'extracorporeo?

Ne ho avuti io personalmente uno, personalmente uno e ce ne siamo accorti però intraoperatoriamente, quindi non sono dovuto reintervenire e l'ho smontata e l'ho rifatta, perché poi comunque dentro ridai un'occhiata, c'è questa abitudine.

Mi date una Ecelon Power 60 con carica blu, grazie.

Tanto per far finta di discutere e litigare, uno degli aspetti dell'extracorporeo che vedo, ahimè, soprattutto nella nostra regione, è un pochino di contenimento del costo.

Stefano, tocchi però un nervo un po' scoperto.

Ma io so che dietro c'è un nervo, così almeno lo incendio un po'.

tocchi un nervo un po' scoperto, perché io ho cercato di dirti in maniera un pochettino diplomatica

che l'analisi dei costi è un'analisi a 360 gradi, che deve prevedere tutti i costi,

che non sono solo i costi di degenza, per i quali sembra che in Italia non contino tanto,

o perlomeno più di tanto, se non quando devi andare a discutere il budget.

ma proprio i costi di tutto il processo di cure.

E allora, avere degli strumenti che ti funzionano come ti devono funzionare, fare una chirurgia che magari le complicanze, i reinterventi, l'adegenza in terapia intensiva diventa episodica.

Io alla fine penso che i risparmi si fanno con la qualità, senza arrivare a quello che dicevano le nonne, che forse era un po' esagerato e fideistico, cioè che più spende meno spende, però diciamo che la tecnologia richiede investimenti, la tecnologia costa, ma la tecnologia poi anche rende.

tutto il mercato poi la rende sempre più fruibile, sempre più approcciabile.

Ora io adesso utilizzo, l'ho montata non vedete, ve la faccio vedere così, sto utilizzando

una strutturatrice elettrica perché questo è un intervento in cui si faranno molte sezioni,

molte sezioni rianastomosi e questo tipo di presidio consente una maggior precisione e

e soprattutto una grande ergonomia

e perché no

anche una maggior

soddisfazione nostra

che insomma magari finiamo questi interventi

senza essere completamente alchilosati

sulle dita

ecco ho fatto la sezione di stare

sull'Ansa

adesso facciamo quella prossimale

c'eravamo già preparati tutto

ecco qua

eccola qui

mi dai per cortesia

grazie

Grazie, allora Eli guarda, tieni così, visto che ci sei, giustamente, e reclami, tieni, vieni qui così, ti conviene venire da questa parte, tieni un po', dammi un attimo, no no no, dammi a me una Jeanne, ecco qua, benissimo, adesso dammi sulla sinistra, ecco.

Un altro vantaggio è il fatto che magari se uno non è completamente ambidestro e utilizza la suturatrice da un altro trocar, io in questo caso ce l'ho sulla sinistra, sono più facilitato non essendo la mano dominante.

Devo solo schiacciare un tasto, fammi vedere, perfetto. Ecco, aspettate sempre, mi hanno sempre detto di aspettare almeno 15 secondi prima di fare la sezione, quindi io per tutta la questione del levare bene l'edema sui tessuti e poi vado.

Ecco qua, a posto. Qui ci diamo una tagliatina, rimaniamo distali. Ok, perfetto. Ora affondare, non affondare. Dunque sulle destre allargate io affondo sempre il moncone, tendo ad affondarlo sempre.

E allora ti facciamo contento, guarda, perché se mi date un PDS affondiamo, sì. No, dieci, grazie.

Anche questo non ha nessun razionale, ma due anni fa mi è capitata una colectomia destra che mi ha dato un dispiacere, ho detto, oh boh, non sono portato a questo mestiere e poi era la staplerata.

Sì, oramai sicuramente sono macchine che hanno un alto grado di affidabilità, ma ti capisco, ti capisco benissimo perché sono cose che sono capitate a tutti.

Perché intraoperatoriamente non ti è mai capitato una EA, una stopper che non ha funzionato a dovere?

Sì, sì, è capitato, è capitato di tutto, ma il dispiacere è quando capita che, e te ne accorgi nel posto operatorio ovviamente, io guarda l'anno scorso, forse la migliore colectomia destra che avevo fatto, è andato tutto velocissimo, è andato tutto bene, ho avuto un failure di due punti sulla latero laterale, quindi mi ha filtrato e poi ci sono dovuto ritornare sopra.

Era proprio un failure, non c'erano problemi tecnici. A volte anche noi facciamo un intervento come deve essere fatto. Sono uno molto critico con me stesso, ma in quel caso non ho avuto da recriminarmi niente e ho imputato la cosa.

Però sono cose veramente molto molto rare, devo dire. Oramai il grado di affidabilità di questi presidi ha raggiunto dei livelli per cui, insomma, non vorrei che poi si sconfinasse nella paranoia, nell'essere troppo critici o nell'essere troppo... insomma, qualche uno l'ha fatto e non ci ha fatto nemmeno delle belle figure.

Cosa utilizzi per l'affondamento?

Allora, noi utilizziamo tanto questo filo che è un mic, cioè un PDS, che ha un'ancoretta distalmente, la vedete? Ecco, e ha questa ancoretta che consente praticamente di non dover fare il nodo per essere fissata.

Il V-Lock ti piace?

Sì, lo utilizziamo, utilizziamo anche quello, mi piace molto per chiudere i mesi.

Arriviamo a calcolare.

allora qua io di solito faccio una U

vediamo perché l'angolo deve rimanere

bello dentro se no rimane

è un punto che va ridato

mi date un attimino un'altra Jean

per piacere

dammi un po' l'altra Jean

grazie

però insomma

come te ritengo che

è un

un momento

di prudenza che

ci fa dormire meglio la notte

ecco, per quanto queste appunto

siano suture a tre ordini

a tre linee di

di graffette

la suturatrice che hai usato è sicuramente

una ridondanza al cintura e bretella

ma era per stressare uno degli aspetti

per cui non ero ancora convinto

sull'intracorporea

cioè

ci stai dimostrando ottimamente

che si può chiudere anche

il moncone con tempi

ragionevoli, perché se pensiamo di poi fare una struttura che ci allunga del 50% i tempi

di operatori in colectomia d'essere che ormai conduciamo in tempi molto rapidi, c'è anche

un aspetto da valutare.

Certo, certo, certo.

Sì, sì, sicuramente questa chirurgia allunga i tempi operatori, va bene, però bisogna

mettere, ripeto, sul piatto della bilancia tutto quanto, magari stiamo un pochettino

di più in sala, il paziente sta un po' di meno ricoverato in reparto, cos'è più importante?

Ci mettiamo un tavolino e ne parliamo, ecco, a posto, direi che qui ci siamo, mi date la

clip per piacere, ok grazie, adesso teniamo un attimino quest'ago perché ci può servire

per l'anastomosi, adesso qua ricerchiamo l'Atenia evidentemente, un'altra Gianna, andiamo a

prenderci la nostra ultima ansa, eccola qua, ce la mettiamo a verso, andando a verificare

il meso, vedete, il meso deve essere dritto e poi vediamo il punto migliore dove cade

per poter mettere la suturatrice, io direi che qui andiamo bene, mi fai vedere un po'

po più di sopra per piacere grazie ecco qua sì io direi che qui ci siamo e qua ci siamo crochet

per piacere grazie incisione con crochet ovviamente il più piccolo possibile immagino sì sì sì perché

così eviti di fare lesioni sulla parete posteriore ecco perfettamente possibilmente alla metà sul

versante proprio anti mesenterico perché e lasciandovi un po di spazio vedete che ho lasciato

un po' di spazio perché altrimenti poi chiudere la breccia diventa un po' demanding. Adesso qui

vediamo un po' dove farla, se vediamo, ecco il moncone ho lasciato apposta, eccolo qua, del filo,

mi sa che lì va ridato un punto perché l'angolo non mi piace, io direi 60, siamo qua.

Sì, peraltro se rimane un po' di culo e sacca non succede proprio niente.

Eh?

Se rimane poi anche un po' di cul-de-sac non succede proprio niente.

Sì, sì, no, certo. Mi date il passalace. Ecco, in questi casi a volte una gazzina, grazie. Metto una gazzina a livello prudenziale perché un po' di spillage c'è sempre.

Sempre non ho, a parte in un caso di un'emidestra allargata in cui ho avuto un ematoma sul meso e poi mi si è un po' parzialmente infettato l'ematoma, ho dovuto fare un'evacuazione dell'ematoma e in quel caso poi non mi sono fidato, ho rifatto anche un'anastomosi.

Non ho mai per ora avuto problemi di raccolte per spillage e quindi poi per formazione di un ascesso.

Sono quelle cose che non bisogna mai dire, soprattutto in diretta, però me le sono chiamate e pazienza.

Ah, ecco, una cosa importante, ovviamente i nostri pazienti, il colon destro è preparato mai, il colon sinistro pure, è solo un clisterino, qua non fanno nemmeno il clistere, e i retti invece preparati sempre.

Un po' il nostro atteggiamento sulla preparazione intestinale.

A posto, adesso mi caricate la carica blu.

Perfetto.

Tiriamo indietro.

Per discutere di cose a cui non credo, noti tra la manuale e la meccanica, un'incidenza maggiore di sanguinamento della sutura?

Mi è capitato sì, un pochettino di più con la meccanica, però io lo imputo quasi sempre a una cura non ottimale del punto di anastomosi.

Cioè, mi spiego, se uno sta attento e cade un po' troppo sul meso, sulle appendici epiploiche, eccetera, mi hanno sanguinato di più.

Quindi su quell'aspetto sì, su quell'aspetto devo dire che... Vedete, io giro un po' la pinza, poi faccio tutto a due mani, non richiedo...

Non vuoi proprio utilizzarla, la specializzata.

Ma sai perché? Perché mi faccio la tensione come voglio io, 4 cm direi che ci siamo e questa magari la leviamo di mezzo, ecco, per essere sicuri che non ci cadda sulla sutura, ecco qui, e faccio la tensione che voglio e quindi sono sicuro di non fare danni, ecco, fatemi vedere, ecco qui è scesa un po' troppo.

E' importante questa manovra di rimboccare.

di rimboccare

poi aspettiamo sempre i nostri

bei 15 secondi

e poi senza dover muovere

troppo le mani eccetera schiacciamo

un pulsantino

questo tipo di sussurratrice

l'hai scelta anche

perché è concomitante all'intervento

sullo stomaco, la preferisci

di solito usi quella

tra virgolette normale

ma diciamo che compatibilmente

oltretutto il costo non è

eccessivamente più alto

penso che siamo

avvezzi tutti qua, mi dice Emilio

che penso che riconosciamo tutti

sui generi

quello che io ho definito

diciamo spillage

che si può definire in tante maniere

ora c'è la questione

Questo è un altro degli aspetti, facciamo finta davvero di fare intra-versus extra-corporea, è uno dei più piccoli aspetti da valutare, anche se non succede niente.

io ripeto

così la faccio sempre

così non ho per ora

però sapete

quel gazzino lo lasci lì o lo cambi?

quel gazzino lì lo lascio lì

e appena

finisco il primo strato lo cambio

perché lavo e suturo

e pulisco tutto

sempre stesso punto di prima?

sempre stesso punto di prima

cominci dall'angolo

difficile

ecco questa

No, le ho provate tutte, preferisco iniziare dall'angolo facile, vedete ecco qui, si rimbocca il primo centimetro di anastomosi.

Io penso che i nostri antecedenti, i maestri che ci hanno preceduto, averci visto qualche anno fa fare una sutura in questa maniera, con questo campo operatorio, forse anche qualcuno in sala, storce molto il naso, perché sicuramente non è un bel vedere.

E questo poi è un paziente che direi che è un po' più liquido del previsto.

Ah sì, è meglio, a parte il colore sui generis,

le feci formate che non quelle liquide e le ali.

Ecco, di fatto.

Che è uno dei motivi per cui io preferisco non fare la preparazione.

Certo, certo.

Però questa paradossalmente è una paziente che sembra preparata,

sembra le vecchie pazienti preparate,

che si presentavano così, sostanzialmente.

A favore dell'extracorporeo, il fatto che almeno per la mia esperienza in questo momento

non mi sento ancora soddisfatto di questo passaggio di chiusura delle brecce

rispetto a quello che fa in extracorporeo.

Certo, certo, ti ripeto, a vedersi secondo me non è un bel vedere.

posto in essere che tu lo stai facendo

tecnicamente in maniera ottimale

sì, no, ma vabbè

rimane il fatto che non siamo

abituati a un campo così

ecco, ripeto

ti dicevo

se partivi dall'angolo difficile perché in questo

momento, per essere un pochino didattici

gli ultimi due punti che darai

sull'angolo declive, chiamiamolo così

rischiano di non avere

quella ottimale visione

per vedere

Certo. Questo ovviamente in parte il posizionamento isoperistaltico dell'Ansa te lo rende meno problematico e soprattutto il fatto che ho lasciato un po' di spazio, vedete, nel cul de sac, perché a questo punto io me lo, adesso questa garza però ha fatto un pochettino la sua, la leviamo e ne mettiamo una pulita, scusate, più che altro per questioni estetiche.

Anche più che grazie. Un'altra pulita.

Si è abituato a fare quel passaggio che ci ha insegnato un pochino Felice Borghi con il tampone medicato che entra e esce da due troccher diversi, dopo aver fatto passare anche la sotturatrice che è un pochino ovviamente inquinata.

Scusatemi, io sono un po' grossolano e non curo molto dettagli che invece giustamente vanno assolutamente presi in considerazione.

No, in questo mi ritengo un po' praticone, però qui uno o due passaggi, adesso vediamo, sembra che venga bene, ecco vedete però, praticamente io adesso devo arrivare a vedere la struttura posteriore,

Ecco, quando sono arrivato a vedere la struttura posteriore, allora sono, e l'angolo quindi, fammi vedere, no, hai sporcato, vabbè, pulisci un attimo, anche sull'angolo posteriore sopra avanzo di un centimetro e arrivo sulla struttura posteriore, vedete questo è l'angolo, no, si vede abbastanza, qui lo faccio in due passaggi perché devo arrivare bene, ecco, arrivo bene sull'angolo, lo vedete?

Lo stai facendo vedere perfettamente. Posso farti fare i complimenti anche al tuo cameraman, perché non è facile fare gli occhi di un altro e questo lo misuri in quantità di volte che uno esce dal campo operatorio, che è stato veramente occasionale durante l'intervento ed è importante questo.

Se non continuo a mettere a fuoco e ad accomodare che diventa una chirurgia difficile, faticosa.

A posto, io direi che qui ci siamo, vedete la linea posteriore, adesso vi, questo è un filo, un monofilamento, va un pochettino rincalzato, ma soprattutto va fatta un'altra cosa che vi faccio vedere, è fondamentale farla sempre, lasciamo un attimino così, che è ritornare, intanto diamo una pulita, ok,

Ok, ritornare sul... mi date un'altra gianta per piacere? Ecco qua, se intanto volete dire al prof se si vuole lavare.

Avete visto, ho rincalzato anche il prossimale, guardate quanto me ne è venuto dietro, quindi va sempre, è una manovra che va sempre fatta.

io chiudo

in duplice strato

quindi adesso il duplice strato è un po' più veloce

rispetto

almeno dovrebbe

mi dai il filo?

il meso lo chiudi?

si lo chiudo e lo chiudo con quell'ago che dicevi

con quel filo perdon che dicevi

perché lo trovo

la morte sua non so come dire

i mesi sempre perché

abbiamo avuto

due ernie interne

che sono sempre difficili intanto di agnosi e possono essere anche molto pericolose

e quindi i mesi abbiamo l'abitudine a chiuderli sempre.

Dreni?

Allora, dreno di meno sul sinistro che sul destro, è un po' la mia risposta.

È più facile che una extraperitoneale a sinistra non ci metta un drenaggio piuttosto che un colon destro.

Ovviamente noi abbiamo un protocollo Fast Track Spurio, non è proprio la Fast Track originale.

Stefano, tutti hanno un protocollo di fast track spurio, se dobbiamo applicare i 21-23 principi eccetera o ci concedono come in Scandinavia di avere delle case di appoggio a 100 metri dall'uscita dell'ospedale o non mi si venga a dire che in Italia si possono applicare i programmi ERAS puri col tipo di popolazione che abbiamo, con le condizioni socio-economiche che abbiamo eccetera eccetera.

Come mai noto anche nella tua voce una sottile vena polemica su questi temi?

Perché stiamo rischiando di fare fast track per accontentare tutti tranne che i pazienti e i medici.

perché il paziente in media

è quello che ti dice

lui e il parente mi tenga un giorno di più

la verità è questa

e perché te sei a Spezia

se operi uno che abita

a Zunzeri non lo mandi a casa

in quarta giornata

contando che noi in Liguria

abbiamo la popolazione più anziana d'Italia

con tutto quello che vuol dire

secondo me la fast track

deve essere interpretato come un miglioramento

delle condizioni oggettive e soggettive del paziente, ma dobbiamo piantare di dire che va d'accordo con il numero di giorni di esigenza post-operatoria.

Sì, sì, sicuramente deve essere...

Usiamo un altro parametro, quando si alza dal letto la prima volta al paziente, ti dico una stupidata, usiamone degli altri, non è quando va a casa.

Vedete perché lascio i fili lunghi, li lascio perché poi mi servono per completare...

e ora ti ridò

i tre aghi

mi ridate poi anche

una gazzina imbevuta nel vetadine

qua c'è l'ago

l'esperienza di chiusura

di meso con colle

o affini

no, non ne ho

io ci metto sempre un bel filo

un po' alla vecchia maniera

ma ecco

quelli potrebbero essere risparmiche

farmiche. Forse oramai i costi delle colle sono equivalenti a quelli di un filo specialistico

come quello che utilizzeremo, però mi fido più del filo, come mi fido più del filo

quando facciamo la chirurgia protesica di parete. Mi dai il V-Lock? Il terzo ago, giustamente,

Il terzo ago è stato inglobato nella ciccia, mi serviva e invece non mi è servito, mi dai un attimino il meso e così poi passiamo tutto quanto al prof che inizierà la fase invece dello stomaco.

Allora, dammi qua, fai vedere qua sotto, ecco questo ce l'hanno fatto per farci divertire un pochettino, così non rubiamo la playstation ai nostri figli quando torniamo a casa, vedere qua sotto Angelo, grazie, è qui che devo prendere, questo lo possiamo anche incavigliare, ecco se vi siete preparati quella garzina un po' imbevuta di betadine, ci diamo una passatina e io avrei finito.

Isolando dall'intervento anche sullo stomaco coesistente, metodiche di estrazione del pezzo?

Da dove?

Sempre?

No bag?

Allora, in questo caso io vedremo se utilizzare, perché sono due pezzi abbastanza consistenti, forse metteremo un lap disc, però generalmente se no, ci mettiamo una clipettina?

Cosa dici? Questo si può anche evitare con questo filo, ma per prudenza la mettiamo.

Se no, generalmente un endobag, di quelle grosse, da 15, mi dai da tagliare.

Problematica la paraceli delle laparotomie di servizio?

Di fatti abbiamo sficiato quasi tutto sul sovrapubico per quel motivo lì.

Abbiamo notato che da quando facciamo sovrappubico a parte il dolore è molto più contenuto nei pazienti, uomini e donne indifferentemente, e poi i laparoceli sono meno frequenti.

Un attimino, passiamo un secondo, così sempre anche questo magari serve più alla nostra coscienza, poverina, non proprio limpida, piuttosto che al paziente, però ci diamo un po' una pulitina qui sopra, che non è stato trattato molto bene.

Bene, ecco qua. Adesso io passo tutto al prof che è già in mezzo alle gambe della paziente e che inizierà la parte gastrica dell'intervento.

Portate il paziente per piacere in antitrendelenburg.

Permetteci di farti i complimenti. Pulizia, ordine, anatomia, tutto preciso.

ciao Mietto

ciao Carlo

non glieli fare ancora i complimenti perché le faccio un pezzettino

e poi se lo finisce lui

perché come sai

qui da noi

la regola è quella lì

che chi sa fa e chi non sa sa sa

siccome Stefano è uno che sa

si fa anche le cose con il benestare

mio e di tutti

lo faccio semplicemente perché mi hanno chiesto

visto che tra un po' andrò in ritirata

e poi ho girato verso di là

E allora hanno detto, ma no, dai tu l'addio a queste cose qua, se mi fai vedere.

No, no, che addio, che addio.

Insomma è così, comunque come hai visto...

Ma io ho premesso all'inizio intervento che abbiamo la fortuna, sia io che il tuo, di aver avuto dei maestri che ci hanno fatto fare tanto, e da giovani.

perché affrontando poi il problema

della formazione

secondo me la formazione

la puoi fare solo

sotto la scialitica

da primo operatore con uno più bravo davanti di te

che ti insegna

il resto poi possiamo fare

le riunioni che vogliamo

il resto sono parole

siccome prima però

mentre stavo guardando Stefano

con grande gusto

ti dico la verità

Dunque, tu sai, perché ormai mi conosci da tanto tempo, ma tu sai che io non dico mai quello che non penso, anzi, a volte lo dico anche troppo quello che penso, perché mi creo anche delle brutte, diciamo, mi attiro, come vi posso dire, dei problemi.

Quindi tornando al discorso, siccome hai parlato a Stefano di economia, di queste cose qua, mi faceva piacere esprimere alcuni concetti su questa cosa qua, perché anche a chi, se ci sarà qualcuno lì che ci vede, spero di sì,

volevo dire che la sanità italiana, che che giornali di cui io parlo spesso e volentieri

come di mala stampa, perché parliamo sempre di mala sanità, di mala stampa non ne parla

mai nessuno, a meno che la mala stampa non riguardi qualche politico di turno, quindi

Siccome la sanità italiana con tutti i problemi e con tutti i limiti che la hanno caratterizzata, ha scritto sempre cose vastase della sanità.

Allora io vi volevo dire che che ne dicano la sanità italiana mediamente è una sanità di medio alta qualità con generosi esempi invece di eccellenza e qui mi sembra che ci sia già la gastronomia generale.

E diciamo che tutto sommato i costi che ha la nostra sanità sono costi irrisori nei confronti di quello che propone, che diciamo riesce a dare il nostro livello di sanità.

Il problema semmai è altro, è che nella sanità, che come sapete è un serbatoio di tantissimi soldi, spesso e volentieri ci sono gli interessi di altri che fanno in maniera che i soldi siano mal spesi.

Per esempio nella riforma degli ospedali ci sono zone in cui magari ci sono un numero di ospedali enormi, ospedali costruiti di nuovo che non vengono, ecco questa è la gastroepiploica tanto per farla vedere, ospedali che vengono, questi qui sono gli infonodi della gastroepiploica e quindi li andiamo a legare all'origine che è qua.

E quindi il discorso da fare è diverso, la sanità ospedaliera costa relativamente tanto, gli sprechi costano tanto, tipo ospedali in posti dove magari non è utile tenerlo ma che ci si tiene perché in quei posti lì poi ci abbiamo osservato di voti, tanto per dirla col poeta.

ospedali che farebbero la fortuna di chi li frequenta ad essere chiusi

per limiti proprio dovuti all'ospedale

e quindi questa è la vena che ho fatto sanguinare

non importa, avete visto che la vena qui è posteriore e non è anteriore

comunque la vediamo uguale

e scusa l'inciso è più facile di solito rompere la vena

che non l'arteria

certo, certo, però se messa dietro come in questo caso

può succedere che inavvertitamente tu la tagli e siccome sai che è molto vicina

alla colica media puoi fare qualche danno, ecco qui così, qui allora noi stiamo

preparando il diadeno detta alla mancianese, che di solito è popolato di quei

vasetti per i due denari, bravo, dammi un pochino da fare, da Santa Bipo, bravissimo

mi vergogno un po' a farti delle domande

di un determinato livello

ma non ti vergognare

perché il tuo ruolo

stavo dicendo

stavo dicendo

stavo dicendo con la

con la

con una

dove è qua?

grazie, grazie cara

con una diciamo

nostra

abitudine della sala

che poi diciamo anche

che il tuo ruolo lo svolgi molto bene, perché sei molto chiaro, molto didattico e secondo me quello devi fare, capito? E quindi va benissimo così, quindi fai tranquillo così e così.

Adesso dammi l'aspirare ancora, come vi diceva Cosimo che è un nostro nuovo giovanissimo aiuto, vi voglio dire a proposito dei giovani che stamattina ho fatto, mentre Stefano stava qui a lavorare,

io ero di là con i ragazzi a fare il giro e siccome abbiamo assunto tre giovani e poi abbiamo tre specializzanti che frequentano da noi, vi garantisco che coi giovani cambia l'aria, nel senso che i giovani hanno l'entusiasmo, la curiosità, la volontà, la capacità di impegno,

specialmente un giovane che scelga questo tipo di lavoro, se mi mettete per piacere sotto perché grazie, grazie, che è un piacere ed è cambiata proprio l'aria nella nostra unità operativa perché diciamo non c'è più odore di muffa come mi diceva qui la mia ferrigista,

Perché bravi che siamo, dopo un certo numero di anni, ammuffiamo, insomma, me compreso, anzi io per primo. Ecco, adesso qui abbiamo preparato.

Ma tra l'altro ritengo che nella maggior parte, peraltro condividiamo specializzanti della stessa scuola, le nuove specialità, siano anche molto preparati.

non c'è dubbio alcuno

spesso volentieri sono loro che

stimolano almeno

quelli che hanno scelto questo mestiere

che non può essere una seconda scelta

o un altro lavoro

deve essere la tua vita

se ci si crede

è da pulire forse

preferenza perché un ferro molto

non è pubblicità

progresso

la nostra esperienza è un ferro

molto malleabile, molto utile che ti permette, come ti posso dire, delle manovre chirurgiche

anche delicate senza metterti in difficoltà, senza dover fare troppe manovre e voi sapete

bene che quando per esempio si fa una linfadenettomia come nel caso di tumore gastrico e si va

sul peduncolo epatico, la minima distrazione può comportare danni non da poco, quindi

adesso noi stiamo facendo la preparazione del peduncolo epatico per fare la linfa dell'elettromia,

se mi riesce noi tendenzialmente la facciamo sempre perché tutti i linfonudi rimangono

attaccati al pezzo operatorio e in questo caso così in questo modo poi diciamo alla fine

dell'intervento c'è uno dei miei in questo caso adesso un giovane che è seguito magari da uno

un pochino più anziano che prepara i pezzi e che li individua con un laccio, due, tre, una clip

in maniera che anche gli anatomopatologi sappiano a che linfonuti si riferisce la linfadenettomia.

Ma assolutamente fondamentale, se su quello che è sul colon noi abbiamo l'opportunità di aver selezionato due patologi, nella marea di patologi che sa esserci a San Martino, che seguono la colorettale e una biologa molecolare, perché poi a parte il nostro lavoro di infadenectomia che deve essere pulita e corretta come stai facendo, dobbiamo forse pensare anche un pochino più in là e pensare che il comportamento biologico molecolare dei tumori è il futuro per la ricerca.

Ah non c'è dubbio alcuno, non c'è dubbio alcuno, il futuro è questo e secondo me la chirurgia laparoscopica come la chirurgia robotica che io conosco per sentito dire e che invidio moltissimo perché secondo me la chirurgia robotica in certi casi è veramente, come vi posso dire, la panacea.

e la chirurgia laparoscopica, fammi dire bene, è una chirurgia che ha rivoluzionato, diciamo così, la possibilità di linfadenectomia, di visione anatomica delle cose, quindi insomma ha aggiunto e non ha tolto.

Vabbè è una chirurgia che o fa i comprensipi anatomici o non si può fare.

Eh, se no non si fa, certo, certo, certo.

Eh, vabbè, sì, sì, mi dicono che devono cambiare la bombola.

Scusate un attimo, aspetta, fammi andare sotto così magari facciamo questo passo qua.

Sì, ma era una bombola che era già mezza vuota perché siete stati talmente rapidi sino ad ora che sicuramente non è per il consumo intraoperatorio.

Metti di sotto così, Gioia, vai.

Hai un pochino di sclerosi peripancreatica.

E' poca roba, sì bravo, non granché ma c'è Stefano.

Allora questo passaggio, sempre per essere didattici, è tutto tranne che intuitivo quello che stai facendo.

che verrà poi affondato, credo siamo a numero 140-130 di stomaci e i primi 10 stomaci li

li abbiamo fatti non affondando il duodeno e sui primi dieci stomaci abbiamo avuto una

fistola duodenale a bassa portata, mettiti sotto adesso cara, grazie Sonia, a bassa portata

che però ci ha dato qualche dispiacere, insomma perché è sempre come vi posso dire un problema

no invece ecco così adesso che era super bene mettiti sotto al posto della mia brava tira su

perché come vedete l'aiuto in questo caso è una nostra specializzata peraltro molto preparate

molto brava e nella mente nella chirurgia del aiutatemi del colon è diciamo sì come vi posso

l'importante ma di solito il viscere viene manovrato dall'operatore, mi dai una GIA?

Sono d'accordo, fate eccezione per il retto.

Il retto no, il retto è importantissimo e nel retto ti dirò che noi avevamo messo a punto,

Adesso però non ce l'ha, una specie di piccolo aspiratore da solidarizzare con il disettore,

Che impedisce che quando sei nei reti ultrabassi, noi facciamo molto, diciamo abbiamo fatto molte colonali, come si fa per questo fatto?

Bravo, e ti dicevo, aspetta eh, fammi vedere un attimo così.

Per quanti centimetri deve essere scheletrizzato il duodeno Mietto?

apriamo un po' che l'ho preso male

lo scheletrizzo per

ecco, adesso è preso bene

lo scheletrizzo per due centimetri

circa, e ti spiego perché

perché è più facile il raffondamento

ok

il quarto d'ora accademico

ecco, fatto

levate pure, bravi

così, molla pure

la, adesso andiamo, tira

qua, su

tirami sul fegato per favore

ecco

e adesso mi dai un attimo da lavare c'è poco sangue però anche questo pochino da fastidio

perché a diciamo ti impedisce una ottima visione di quello che devi vedere prendimi il fegato la

così mi sei messo in una brutta posizione prima e gioia così ecco e adesso andiamo a farci questa

qui che vedete qui alla gastrodenale eccola qua ora andiamo a prepararci la epatica comunque

se mi dai il disettore, grazie, e andiamo fino a trovare la splenica, se mi tirisci anche il

figato sinistro io lavoro meglio, è gioia. La linfadenectomia la moduli anche a seconda

del paziente che è di fronte? Sì, sì, sì, la chirurgia è una questione di chiaro,

di preparazione

però è anche una questione di buon senso

quindi bel intervento

ma il paziente morto a regola

non dovrebbe andare bene

molto bene a lama aperta

è grande cosa

il trasuono

io ti dico la verità che è un

bello strumento anche l'uncino

ma non ho tanta dimestichezza

perché

mi piace di meno

io ti dico la verità che con questo qua

c'è una dimestichezza e anche una sbravaca bravo bravo lo vedete voglio dirvi questa cosa quanto è

diligente chi mi sta facendo vedere perché come diceva prima giustamente stefano siete due stefani

stamani magari ci dovrete sopportare in liguria per un po' ma volentieri ma volentieri è questa

Questa chirurgia è una chirurgia d'equip, se c'è anche una sola parte dell'equip che non funziona, e quindi è una chirurgia bella da quel punto di vista lì perché anche chi è interessato dall'altro punto di vista, tipo cosa ti posso dire, un ferrista, un ferrista qui lo sente che è importante quello che fa.

Ecco, questi sono l'infonudi dell'arteria epatica comune che noi adesso togliamo così, li diamo qua, vai, vieni Gioia, tirami sul fegato sinistro, piano piano, bravissima, stai attento a non bucarlo perché quel ferolino non è tanto adatto, però così.

Poi bisogna dire in linea generale, mi ci metto io tra i primi pessimi, che sono più bravi telecameristi, specializzanti che non i più anziani.

a quei più anziani

per esempio io ti dico la verità

no Stefano no, Stefano è bravo

Stefano è bravo perché ha fatto

il telecamerista a me un sacco di volte

ma se vado io alla telecamera

vivi nel vomito

giuro eh

è proprio una cosa che mi riesce difficile

anche se

conosco bene i tempi dell'intervento

almeno si presume

allora hai mandato gli 8A

a parte

credi nella lufadenectomia più

a scopo diagnostico di staging o terapeutico? No, no, no, io credo nella linfadenetomia a scopo curativo, qui la vedete che è l'arte, si scusate, la vena gastrica sinistra che compare nel campo, avete fatto caso prima, non ve l'ho detto, scusate, ma io difficilmente leggo la gastrica destra, mi dai? Passa l'accio, difficilmente leggo la gastrica destra, perché con l'ultrascision sono sicuro, è un'arteria solitamente di piccolo calibro.

anche quello però mi concedi

che sono maniere

dicevamo prima con Stefano

che lui mettiamo una clipse nel ramo

ileale nella colittomia destra

e poi giustamente tu fai

la gastrica

destra con

con l'ultrasuono

però Stefano

la colica destra

è grossetta

la gastrica destra di solito

è vero che sono dei casi in caso di

fai conto di

no, non ti parlavo di colico destra, ti parlavo del ramo ileale

che va verso lì

ah sì, no caro, sì sì

anche noi abbiamo delle maniere tutte da dimostrare

ah caro, certo

adesso qui vedete che ci sono

dei linfonodi, questa è la gastrica sinistra

arteria, la vedete?

adesso

il trucchetto da dire ai ragazzi

è questo qua, che

aspettate, mi dà una garzietta che li pulisco

per favore

Il trucchetto è che adesso che poi noi abbiamo isolato, mi pulisci la ottica Gigio, che abbiamo legato, sì lava pure, scusate ma lo sapete che bisognerebbe che inventassero delle ottiche che non si appannano, bisognerebbe inventarla sta cosa qui.

Ma ci sarà chi lo fa, perché adesso ultimamente a proposito di invenzioni, chi si occupa di chirurgia del fegato, noi ne facciamo una certa quantità laparoscopica e ci piace molto come lavora Guido Torzilli,

il quale ha messo a punto ultimamente un ottimo sistema ecografico, sapete che lui è un allievo di Macucci e Macucci ha inventato la chirurgia epatica a guida ecografica.

mi dai la clip

e quindi

penso che ci sarà adesso

che si pone anche questo di problemi

perché onestamente

lavorare con la

ottica sporca

come spesso succede

dicevi tu prima Stefano

nel

dammi adesso

nel retto

retto è vai dentro

tira fuori, rivai dentro

tira fuori, diventa

una guerra a perdere

ecco adesso il trucco qua

è che da questo posto qua

il nostro repere anatomico

è il pilastro

destro

che compare là sotto

eccolo là, lo vedete là?

qua?

questo è il nostro limite

eccolo qua, guarda

si vede bene?

c'era un pochino di pozzetto

certo, l'ho visto, l'ho visto

adesso ve lo tolgo, provo ad aspirare

E il limite del pilastro destro, Ste, è anche, non detto a te, è chiaro, ma insomma a chi ha il piacere e la voglia di ascoltarci, è anche il limite che ci servirà poi per fare i linfonodi del tripode, se mi tiri su questo fegatino, amore, se no poi dopo ti dico le parolacce, dite che io sono...

Abbiamo dei televisionisti qua che sono molto, come vedete la trasmissione della cosa è ineccepibile

perché di solito il problema è che noi abbiamo fatto congresso e noi in cui a metà si interrompeva la visualità

quindi insomma cose terribili e però oltre che preparati in gamba sono anche simpatici

perché siccome gli hanno detto che io dico le parolacce

queste cose qua, lui mi ha detto

lei mi faccia soltanto un cenno con la testa

e io le stacco il microfono

ecco adesso guardate

adesso vi faccio vedere pulito bene

il pilastrino

come si vede

così

perché poi questo ci servirà anche per poter fare

i linfonodi

paracardiali

così, adesso questo è fatto

questi sono

sono i linfonodi che vengono via, vedete, adesso io abbasso giù la gastrica sinistra

e qua se la mia ragazza mi tiene su questo amore di fegato, anche tu non fai usare retrattori

epatici? No, ti spiego perché, non perché non mi piacciono, ma perché sul discorso

del risparmio, dove è giusto risparmiare, si può risparmiare, si può ricorrere ad

ad altri mezzi, quindi non servono, ecco questi che avete visto qua sono l'infonodi del lipodeceliaco

e adesso andiamo a farci, fatemi vedere qua se abbiamo, si, ecco tira su che voglio vedere

adesso, allora vi facciamo vedere, gastrodenale, epatica propria, epatica comune, gastica sinistra

e adesso andiamo a farci un pochino di

splenix

che come vedete spesso la splenica

è indovata

posteriormente

eppure avendo l'ottica

a 30 gradi si rischia un po'

di avere nel pozzo là dietro

si caro

si caro

scusate

la garzetta

eccola qua

eccola là

brava

non si vede bene

scusate

Stefano

se la visione non è molto chiara

dal punto di vista

come vi posso dire

perché c'è un po' di

non ci disturbi assolutamente

anzi

sai che è anche un umbrillo di politichese

ah bravo si

allora cosa

così

questo così

fammi vedere questo

così

e non so se sei d'accordo

ma in questa fase qua

dipende anche tanto molto

da come è la condizione del pancreas

se è un pancreas che ha combattuto

non c'è dubbio alcuno

questa signora tra l'altro credo che abbia avuto

degli episodi di pancreatite

se non mi ricordo male

mi ricordo male bimbi?

non mi rispondo vuol dire che mi ricordo male

è rispetto del capo

giusto?

eh certo, certo

sono capito

sul ruffiano andante

ma non troppo

splenici

chi era che ha avuto la pancretta?

quella che abbiamo fatto ieri forse

mi ricordavo quella di ieri

ecco fammi vedere

così

metti storto

più dritto

dall'altra parte

bravo

ora che sei bravo

mi fai fare delle figure del membro

fammi vedere là sotto

Anche che la tensione della mano sinistra è giusta ma non troppo per dare qualche trucco?

La tensione della mano sinistra, dunque la chirurgia videolaproscopica è una chirurgia fatta di trazione e contotrazione

e quindi la mano sinistra in un modo o in un altro senza esagerare ma ti deve sempre tenere le strutture in tensione leggera

perché tu le possa evidenziare perché non hai l'aiuto della mano che è palpante

che quindi hai semplicemente questo tipo di approccio che è, ecco, adesso qui così, adesso mi dai per piacere un attimo la passalaci,

poi vedete che il pancreas qui passando sopra la orta fa questa curvona che dal punto di vista, diciamo così,

Così, per come è fatta la malata, ci pone qualche problema di visuale, anche se noi usiamo sempre l'ottica da 30.

Sì, ma questo è un momento in cui c'è sempre troppo pavimento, chiamiamolo così.

Eh sì, bravo, bravo, sì.

Dammi un po' il coso da fare, emostasi.

No, no, sì.

De Polaro.

Bipolar, fammi vedere, qui c'è la bipolare però rimane attaccata e io faccio una partita della maluna, eh va bene, danni da aspirare, fammi vedere, fammi vedere.

Hai anche un po' di tabu tanto, ma dopo, quelli piccoli non lo parlo scopo.

allora aspetta un attimo

guarda un po'

provo un po'

eh no questo non ci riusciamo a mollarlo

questo qui così

non riesco

vabbè tieni su così

dammi questo

non mi riesce di vedere

leva pure sì

non mi riesce di vedere

il

diciamo l'inserzione della

gastica di sinistra

perché una volta

vedete che qua c'è questo

ecco

qui

fammi girare

mi devo abbassare

o con la stessa mano dovrei mettere un trocar in più ma non ce lo voglio mettere ecco sì perché

il trucco di trazionare troppo verso l'alto per l'anti luce ti può fare sanguinare sì caro come

ha fatto di là avete visto di qua che ha fatto sanguinare e poi in chirurgia laporoscopica il

trucco è farsi dei retro terra ecco eh certo fammi vedere eccola così vedete qua vedete

eccola qua, vedete dove va a finire

la splenica

allora questa è la

gastrica sinistra, questa è l'epatica comune

e questa che va giù qua, così dietro

è la splenica

eccola qua

se ci abbassi un pochino il pancreas forse la rivediamo

eh certo, aspetta eh

se ci riesco un attimo, eh caro

si si, sta tranquillo

aspetta eh

pulisco così ve la faccio vedere meglio

allora

questo è il pancreas, questo

Vedete che giro fa? La vedete? La vedete adesso? È proprio indovata dentro la capsula pancreatica.

Non avrà avuto pancreaticina, qualche battaglia culinaria sarebbe fatta.

Ah, sicuro, sicuro.

per giustificare il suo body mass index

aspetta che vediamo

se ci riesce a passare

eccola qua

aspetta che te la faccio vedere

un po' meglio

fammi vedere

dammi un coso

e poi un po' di tavola

se lasciamo il tavolo

dammi

questa è fammi vedere

Mi dispiace che non è pulitissimo, però è abbastanza appiccicata perché di solito il tessuto peri-arteriale è un tessuto molto più maleabile, più utile, è un connettivo lasso per cui basta il minimo sforzo che si riesce a sottopassare.

Invece è abbastanza appiccicato e poi è proprio retropancreatica come spesso succede.

Peraltro con il sanguinamentino sono vasi per rascolare.

Dal punto di vista però didattico, anche se questo in aperto te ne accorgi per modo di dire perché saranno 10 cc di sangue, forse meno che più,

Però disturba, perché vedi, diciamo che impedisce una visione pulita del campo operatorio e quindi dà un'idea di sporco che non mi piace nella chirurgia.

Lo dico sempre ai miei…

Beh, in là parli tutto magnificato, anche i piccoli sanguinamenti, ovviamente.

Certo, certo, certo.

Ecco, questi qui adesso, ritorniamo questi linfonodi.

Ecco, mi dai per piacere la…

grazie

ecco

10p

ecco

adesso andiamo a vedere qua

se si riesce di fare lo stesso trucchetto di qua

ecco

un attimello

ecco mi dai per piacere da aspirare

mi fatti rarifio di gioia

se no mi nervosisco

così

adesso sto sottopassando

l'arteria epatica comune

dammi vedere, dammi il passalaci cara, così, dammi ancora il lupo, non dovresti dare, infilato, ecco, infilato meglio perché sennò vedi che da una parte è lungo, da una parte è corto, dai, così, aspetta, fammi vedere, dai, tagliare, così.

Ecco adesso io ho sottopassato sia la splenica che la epatica comune perché poi diciamo l'ho fatto più per scopo didattico perché i linfonodi del triplo li ho già levati prima però siccome queste sono quelle che vengono definite come le albi gaviano, le vedete?

Se voi le unite insieme con i due sottopassaggi, che adesso li ho fatti troppo corti perché avevo furia e sono proprio scemo, fatemi vedere così, questa qui, questa qui, così, aspettate, le tirate in qua così, io qui ho tutto il coso sull'epatica, scusate dammi da aspirare, sul triplo del celiaco,

ragazzi perché avete visto che è stata un po indaginosa è la manovra di solito è molto più

agevole molto meno meno diciamo come vi posso dire meno traumatica meno sporca così qui qui

vedete qua pulisci mi qua un attimo vi faccio vedere questa è l'epatica scusate l'agastica

a sinistra e questo è il tripode celiacolo, vedete qua? Eccolo qua, e quindi adesso noi

di qui possiamo togliere ancora questi linfonodi, e sul tripode celiaco i linfonodi sono un

pochino duretti perché sono insieme al tessuto del plesso celiaco, insieme al tessuto del

il plesso nervoso, diciamo noi però la linfadenettomia la facciamo solo sulla parte dorsale, quindi

sulla parte più alta del tripode, ecco questi qua li togliamo tutti, eccoli qua, è fatta

e questi sono i linfonodi del tripodello.

Adesso andiamo dalla parte di qua dove ha già fatto quasi tutto Stefano.

Il tempo che si è fatto Stefano, signori miei, è un tempo veramente, vi garantisco, di rottura di Maroni che la metà basta perché è un tempo noioso in cui è facile sbagliarsi

perché quando il momento è ripiegato su se stesso fatti sti sti cose non è semplicissimo è concordo

a volte i foglietti sono uniti uno con l'altro bravo io anche in qualche diretta ho visto fare

dei bei buchi sul aiutatemi sul mezzo colon trasverso che poi si sono risolti bene perché

che la parte di, scusami Angelo, che diciamo che la parte di colon che era stato devascularizzato

era talmente corta che non ha avuto problemi di ischemia, però non è così improbabile

fare questa cosa. Ecco adesso noi andiamo a prenderci Ustemegu, l'ho detto bene in genovese?

così così

c'è un po' di tendenza a spezzire

sei antipatico

come un graffio in un odio

noi ci stacchiamo di qua

dire qua

Sondino lo lascia in sede

sì, adesso sì

dunque anche lì noi abbiamo

degli anestesisti tanta roba

nel senso che è gente che

spesso è innamorata

del suo lavoro e che poi

lo fa bene, cioè gli piace proprio

Quindi noi è difficile che dobbiamo dire qualcosa, fanno tutto da soli, che è tanta roba, fondamentale, ma infatti noi collaboriamo, abbiamo proprio una bella sensazione, giuro, non è detto perché c'è l'amico del giaguaro, ma è detto perché è vera questa cosa.

Fammi vedere qua, allora, perché come vedete questi pazienti hanno il cancro, ma mangiano.

Nostra casistica di un po' di anni, come sai, di un certo tipo, più di 24 di body mass index nel colon, quindi il colon tendenzialmente è obeso.

Questo aveva anche lo stomaco, ma non ha avuto tempo di dimagrire per lo stomaco.

però capito

non so, tempo non tempo

ma ti dico che

sono diciamo

gli ebbiaggi dei magnà

adesso questi li abbiamo, mola giù

adesso andiamo a farci i paracardiali

tira la, così

su, piano piano, brava

ecco adesso per fare i paracardiali

il trucco è questo

adesso questi ci rompono le balle

le mettiamo giù, fammi vedere

allora i paracardiali si fanno

prendendosi qui

Cambi posizione del malato per fare questo tempo?

No, no, no, per adesso no, per adesso no, se sono più difficoltosi lo mettiamo un pochino più in anti-trendelenburg,

ecco, diciamo che resentiamo, scusa, c'è un po' di vapore ora, sì, eh sì, ho visto, sì, ecco, fammi dire là,

ecco vedi qui è la piccola curva io qui passo sotto questi qui sono i rami superiori craniali

della della gastrica sinistra così adesso prendiamo anche questo portiamo quando sto

a contatto con lo stomaco lo metto sulla lama poco se per piacere mi drici mi togli questo

Questo fegato grosso modo dalle balle è un'ottima cosa, brava, ecco fatto, adesso ci giriamo, anche se lo dico male, e ci facciamo i paracardiali posteriori, se no fammi vedere, pulisci, eccolo qua, bravo, così, bravi.

I paracardiali posteriori nella subtotale devi portare via però non a un blocco?

Eh sì, è vero, hai ragione, però siccome è più facile portarli via che lasciarli lì...

Sì, anche perché con tutto rispetto ho dovuto forse un tempo un po' più rilassante, questo un po' più...

Sì, certo, certo, certo amato.

Allora, adesso siamo pronti per la resezione, io di solito la resezione me la tingo, mi dai per spessere il burdimetilene e il passaggio.

Per favore metti l'indietro il sondino, Gioia, grazie. Mi dai un po' di budimetilene, Ciccia? Ce l'hai?

Gastrici brevi sì, no? Sì, no? A che livello?

Sì, gastrici brevi facciamo i primi due.

Ok.

Tira via. Ecco, tiralo ancora un po'.

Fammi vedere, là.

Ecco, mi sembra che sia venuto via tutto.

No, però dammelo, perché se no...

Poi ce l'ho io, poi ce l'ho io.

Ecco qua, così.

Fammi vederla, fammi vederla, bisogna che li tiri ancora un pochino più indietro, eh Gioia, grazie, mi dai la macchina, no, sì, se ce l'hai, sì, 60, 60, è verde la carica, aspetta che guardo, fammi vedere, è ancora dentro, tiralo via, va, sì cara, tiralo via che poi lo rimetti, perché vedi che lì c'è ancora, guarda.

Non lo so, è quasi tutto fuori.

È quasi tutto fuori?

Mi sembrava che fosse questo.

Sembrava, invece è...

Dai, mi dai?

Per aprire qui, ti taglio qui, mi faccio questa cosa.

Vuoi aprire?

Sì.

Dovevi spingere in avanti.

Ah, qua, sì.

Aspetta, fammi vedere là.

Fammi vedere indietro.

Però cos'è sta roba qua, scusa, eh?

Il sondino è fuori.

Non c'è posto.

Non c'è più.

E allora cos'è il sondino?

infatti io ci starei magari sopra

sembrava la punta del soldino

è vero?

fammi vedere vai

è stato giusto

un controllo in più che uno in meno

abbiamo visto anche questo

a noi è successo una volta

ed è successo una volta

di troppo perché

tra l'altro c'è successo dove? in un esofamo

quindi con un tubolo gastrico

che non è ancora un'altra

Quanto è importante secondo te mantenere la sutura su una stessa linea immaginaria, ho visto che l'hai segnata anche con il blu.

se hai visto l'ho fatta la prima

diciamo perpendicolare

come se fosse stata tra scisse ordinate

e la seconda l'ho un po'

obliquata verso l'alto per portarmi

via tutta la piccola curva

però è importante

tanto è vero che noi

sull'intersezione anche nello stomaco

diamo spesso i punti

ok

fammi vedere la

si c'è tutta

fammi vedere la

dammene una ancora vai

Sì, sì. Avete visto che questa è una subtotale vera, ti faccio vedere, trovo che ce n'è poco poco, fammi vederla.

Ho visto, ho visto.

Hai visto? Sì, guarda.

Sì, ti dicevo quanti gastrici brevi, perché forse facendo uno in più plonge un pochino di più il moncone gastrico.

Però se ne fai un in più, secondo me ci sono problemi sulla vascularizzazione, per cui diciamo, anche se plonge un po' di più la malparata, gli faccio l'ansa un pochino più lunga, quindi insomma, non è un discorso stupido, però insomma.

Importanza sempre a scopo didattico di vedere la punta della suturatrice dove va, prima di dare la sparata.

Ecco, il pezzo è tolto, adesso affondiamo il duodeno, fammi vedere là, tirami sul fegato per piacere, dammi ancora l'ultrasciso un attimo, fammi vedere qua, lo vedete com'è giù basso il duodeno?

Quando ci apprestiamo tutti quanti a affondare il duodeno viene sempre da fare questa manovra di ulteriore poi di preparazione, vero?

Eh sì, sì, sì.

perché la parete posteriore

si esponga meglio

per il punto

anche su questo, su affondamento sieno

ci sarebbe da discutere

certo, certo

però io ti dico, onesto

sugli ultimi casi

che abbiamo, ti dicevo

di stomaci ne abbiamo fatti

credo sui 140, 130

insomma, allora

nei primi dieci abbiamo avuto una fistola

da quando abbiamo affondato il duodeno

non abbiamo mai più avuto fistole

poi magari nei prossimi dieci ce ne avrò dieci

ma quello lì purtroppo non lo posso sapere

ma in generale secondo me

l'affondamento del duodeno

è un'ottima cosa per prevenire

questa cosa qua, ci volevamo fare anche un lavoro

ma insomma non lo so

se è il caso, vediamo un po'

questa è una delle manie

del mio capo Romerone

che quando si vede fare gli stomaci

la prima cosa

avete affondato il duodeno

eh lo so però ti dico siccome vengo

dalla scuola pisana

il professor Selli

e ti dico che

l'affondamento del duodeno era

come quello del Titanic

irrinunciabile

anche perché le strutturatrici

erano

no no

le strutturatrici erano la mano

perché facevamo prima

si prendeva

il duodeno

scusa si il duodeno con una

una cocker, dopodiché si faceva un sopraggito su un cocker, bravissimo, e poi dopo di lì si andava a fare...

Ti dicevo in maniera ironica le sudoratrici, se per tempo operatorio vi giocavate tanto...

Poi sai, quando sono diventato chirurgo io, e purtroppo per me parliamo di un po' di anni fa,

gli stomaci grossomodo ce n'erano 5 o 6 la settimana, non di cancri ma di ulceri, la mia cosa ha detto che è figata, ha fatto i tuoi conti, l'umanità dei ragazzi, senza cuore,

si bravo

ma con tanto stomaco

dreni lo stomaco

come dici caro?

lo dreni lo stomaco

usi drenaggio?

dipende, in questa signora qui

si perché la vedi come è sanguinolenta

e poi insomma

anche il drenaggio è un vecchio

fa anche rima perché io ho

diciamo questo animo poetico

che dentro a me alberga

anche il drenaggio è un vecchio retaggio

ti è piaciuta come rima?

assolutamente sì

si chiamano rime baciate

e per non metterlo ci vuole molto coraggio

eh?

il drenaggio

non mi fai complimenti

non ti voglio più come commentatore

no, stavo pensando al drenaggio

perché c'è tanta discussione

non metterlo

non vedo quale svantaggio ci sia a metterlo

ancora

E appunto, oltretutto lo fai uscire da un'incisione del trocar, insomma...

No, perché prima anche sul colon destro con Stefano, eccetera, non ci cambia niente, sicuramente il peritoneo ti fa da lavandino, però quei due o trecento di linfa nei primi tre o quattro giorni nel colon destro che facciamo per bene con l'infedectomia corretta ce l'hai sempre.

Mi dirai se il paziente non è ascitico, ha un fegato che funziona bene, un peritoneo che funziona bene, se li riassorbe.

Ma non vedo il dramma di lasciare un drenaggio.

Ma nemmeno io.

Mentre invece sono sul retto talebano, sul drenaggio sempre, comunque, ovunque e magari un po' di più che un po' di meno ho lasciato.

Dove hai studiato te? A cosa? In Afghanistan?

anche io

sai che io e Stefano siamo animali di strada

abbiamo studiato poco

e per fortuna ha fatto tanto

ecco

fammi vedere

come vedete è affondato

il bimbo

ora il mio bimbo che è lì tutto fremente

si viene a fare la ricostruttiva

e io vi saluto

e vi ringrazio per l'attenzione

sperando di non avervi annoiato

siamo noi che ringraziamo

ti vedremo

non è assolutamente un addio

e mi permetto di

spero di non morire

perché ci sei già andata a rischio

tre o quattro volte

occhio alla bicicletta

grazie dei tuoi insegnamenti

da parte di tutti i giovani

grazie dei tuoi insegnamenti

ciao Paolo

eccoci insomma avete visto

come ricostruisci

allora ricostruiamo

con una

generalmente facciamo sempre così

anche se so che è tornata in auge

molto la B2

però

noi rimaniamo

ancorati oramai a questa tradizione

della RU perché pensiamo

che insomma offre dei vantaggi funzionali

insomma avete visto

questa è praticamente

quella che è stata fatta è praticamente

una linfadenectomia di due modificata

insomma perché

perché in grosso modo c'era tutto quello che doveva essere fatto.

Nei pazienti giovani, un po' più performanti, eccetera,

noi facciamo quella che poteva essere considerata quasi una di due plus.

Esatto, perché sul peduncolo facciamo anche i B e i posteriori,

quindi i P, tendiamo a farli sempre.

Poi facciamo i retropancreatici con un pochettino di coquerizzazione.

Vedete, fare una cockerizzazione a questo punto non è una cosa molto problematica, qui, si apre qui e andiamo a fare il sampling qui dietro, a volte anche l'intercavo, però solo sampling, sull'intercavo.

A me sembra che su questa paziente sia stato assolutamente corretto comportarsi così.

Sì, io direi che siamo anzi. Vedete, se dovete fare il P praticamente tirate via questi linfonodi, li tirate tutti dietro e poi qui anteriormente tra via biliare e arteria vi preparate la porta che è subito qua sotto e tirate via praticamente i linfonodi IP e IB.

Però direi che su sta paziente ce ne possiamo stare tranquillamente.

Adesso ci prepariamo l'ansa, quindi andiamo sotto mesocolici, la tecnica è sempre la stessa.

Noi abbiamo...

Avrendo però mezzo mesocolo di meno.

Io ho imparato dei piccoli trucchetti dal mio collega Claudio Bianchi,

che è chirurgo bariatrico e che mi ha insegnato un pochettino di cose su come prepararsi quest'ansa

perché sai che se la sai fare nei ciccioni, scusate il termine, se la sai fare nei pazienti con alto BMI

la sai fare grosso modo su tutti.

Scusate, mi è scappato.

là, guarda qui, prendilo qui e tiralo su, ok? Mi date l'utacision, a tuo piacere, c'è

poco pneumo o sbaglio, no? Ah, va bene, guardate un po' che non perdo da qualche parte, perché

io non, mi fate vedere il traizio? Sì, ho un po' il viscere a parete, sembra, sì,

mi fate, si è un po' sgasato, ok, prendiamolo lì, prendiamolo lì, grazie, ecco, prendiamolo

un po' lì, no qui, sull'appendice pliploica, qua, e lo tiri su, bene, perfetto, fammi un

dai per piacere un, mi dai un pen rose, ok, pen rose, questo è un passaggio in più che

Vi aiuta molto nel paziente che ha dei mesi molto spessi a fare questa breccia.

Io faccio questa cosa qui, mi prendo con la pinza un penrose, me lo ritiro in sotto mesocolico, vedete?

Me lo lascio così in modo che mi calibro l'apertura sul meso, la Eli mi tiene qui adesso l'apertura, per piacere.

tranquilla

se vuoi puoi venire da quest'altra parte

su questo penrose

mi calibro l'apertura

perché ecco

quello che c'è con la tasmesocolica

che qualche volta

c'è un pochettino di problematica

sull'outlet se la fate troppo stretta

perché a volte vi si apre proprio bene

il mesocolo, una volta invece

un po' meno bene

troppo stretta il suo problema, troppo larga

è un altro

ecco di fatti c'è lo spazio di petters

che bisogna non allargare troppo

se no poi ti da

che ci si infila l'ansa

insomma i soliti discorsi

io direi che qui ce ne possiamo stare

mi dai per cortesia

un

un'altra gen e poi un punto

di vicril

perfetto

per piacere

però io direi lo faccio anche

anche vedere un po' a scopo didattico perché il problema poi della RU è se tagli sopra

l'ansa, che comunque poi ti viene meglio per fare l'anastomosi dopo, è essere sicuri

di quale è l'ansa biliare e quale è l'ansa efferente. Nei pazienti ad alto BMI ti devi

inventare qualche cosa per essere assolutamente sicuro. Io penso che questa sia una cosa che

che ti porta via a poco tempo, adesso vi faccio vedere, si fissa a questa cosa e poi lo stesso punto lo metto su l'ansa digestiva,

a valle praticamente di questo, per sapere che questa è l'ansa digestiva, ecco, me la metto qua ad esempio, no?

Ottimo trucco.

puntino, eccolo lì, porta via relativamente poco tempo, però poi dovrebbe, fatene risparmiare

dopo, ecco, porta via poco tempo a chi non è imbranato, ma ok, a posto, ora un'altra

Jan, per piacere, qui c'è il lago, perfetto, ecco, ora praticamente io mi ritiro sotto

bisogno di un goccino di spazio nel mezzo forse se adesso vediamo non mi dire che si è elevato

il punto che vedete che non lo vedo detto fatto vabbè però dovresti vedere ancora il segno del

il suo ingresso? Sì, dovrei

difatti, se non lo mastico troppo

adesso, però dentro l'ansia

eccolo qui

quindi

adesso rivalutiamo un attimo

ecco, perché la posizione dovrebbe essere

questa

ok

vediamo se sufficient

oppure no

brava Elisa, mettiti su così

perfetto, molto bene

quindi ora procediamo

Vedete, l'ansa ci arriva, adesso poi ci apriamo un po' di più, magari questo meso, perché non so abbigliare, non mi funziona la gianta, scusa, da stirare un secondo che ho visto un po' di sangue.

adesso ci prepariamo

si può fare o l'anastomosi adesso

o la sezione dopo o viceversa

adesso ci si prepara l'ansabiliare

e poi l'anastomosi

insomma quello dipende un po'

me ne tiro su ancora un pochettino

così sono tranquillo

eccoci qua

allora fatemi vedere il fondo gastrico

per piacere

questo lo lasciamo perché ricordiamoci

che questa è ansa biliare

e questa è ansa digestiva

però vedete così ho sempre il repere

a posto

fammi vedere qua sopra

eccoci qua, ora recuperiamo

il nostro fondo gastrico

dammi una, vedi?

molto bene, molto bene

adesso vediamo un pochettino

qui io direi che magari affondiamo

con un quill o con qualcosa

la linea di sutura

questo qui

qui? Il sondino era stato ritirato tutto? E questo che cos'è? Ah sì sì, questo qui facciamo

il trick trick meglio. E questo che cos'è? Controllate il sondino perché l'avevate ritirato

ma qui è intero. E questo che cos'è? Questo non si può lasciare così. Questo non lo possiamo

mica lasciare così facciamo in questi casi facciamo la v

c'è lì in cima

vedrai che c'è un pezzo dentro

cos'è sta roba qua?

ah non ne avevo più pari d'idea

non ne avevo più pari d'idea

ti ho detto che dentro sto

mi sembrava che ci fosse una cosa, è vero?

però il sondino non c'era

il sondino è stato sfilato dall'annestesista

vedi che c'è roba dentro ancora

anche sopra, tocca sopra

lì, vedi che

vabbè facciamo una cosa

facciamo l'enterotomia e vediamo se da dentro c'è roba

facciamoci la

l'enterotomia secondo me non lo vedi tanto bene

tanto quelli

è una stabberata sopraffondi

non c'è problema

togliti le clip

e prova a tirare

boh

mi date

una meryl

cosa abbiamo?

no

l'attacca è negativa per queste cose

L'anestesista ci garantisce che il sondino è stato

è integro ed è stato ritirato

Dimmi

Sì che non sia qualche cosa che ha deglutito la paziente

Guardate non vi so proprio dire

questo è un reperto

Vabbè ma comunque se fai l'atomia lì sopra

intanto poi devi ridare una stapla a rata lineare

Sì, sì per forza

Anche se ti mangi mezzo centimetro

andrà un po' più in obliquo

Pulisce

Siamo tutti curiosi di vedere di che si tratta.

Qui avete sentito, abbiamo chiesto...

Questa ci mancava.

Non inficia l'ottimo lavoro, Stefano.

Mi dai un attimino la forbice?

Sì, forse un po' più da forbice sulle graffettine.

Una forbice, sì. Ecco, tira sul fegato, per piacere.

Perché l'errore tipico è quello di fare la sutura, cioè di fare la sezione senza chiedere all'anestesista di tirare via il sondino.

Cosa che è stata fatta e dall'anestesista, che è una persona fidatissima, ci è stata assicurata.

Il sondino intero, ovviamente.

E il sondino intero, ecco questo è veramente...

Quasi un dispositivo di cui li chiusano per gli obesi.

Contate che la paziente non è stata mai operata, cioè l'addome è vergine e all'attacco non si vede assolutamente niente di questa... ma che bello, non siamo nemmeno sotto Pasqua ma è una sorpresa di Natale, la sorpresa di Natale.

è un palloncino

ah io non ne ho idea

c'è una marca scritta sopra?

no

ma è mica il secoso esofageo?

il sensore di temperatura

ok abbiamo scoperto che cos'era

va bene

allora mi ridate

no mi dovete dare un puntino di vicril

un puntino di vicril

me ne dai uno

e poi me ne dai un altro

perché tiriamo su due fili

e ci diamo un'altra stappera

ecco comunque

niente, ora

praticamente

cosa è successo?

il sensore di temperatura è rimasto

lì, quindi possono succedere

anche queste cose

e così è come le si

lo mettono diretti nel sensore

di temperatura?

utilizzano molto spesso sia il sensore

di temperatura che recentemente

anche

il doppler transesofageo a volte per monitoraggio e per studi anche nostri qua e quindi...

No ma ci rimetto un'altra stapler, no adesso me lo tengo per tirare ma ci ridò un'altra staplerata io qua, ce ne do uno, adesso ce ne do anche un altro,

ovviamente poi affondiamo tutto allora mi ridai la stapler sempre carica verde

ovviamente qui cerchiamo di non andare troppo su

eccoci qua angoliamo un po il device eccolo qua io direi che questo è un

angolo buono, eccoci qua, eccoci, vedete lì c'è sempre, lassù e qui abbiamo ancora,

fai un po' vedere, ecco, qui sembra abbastanza rettilineizzato, sì insomma, ci possiamo

stare, io direi che vado qua.

D'accordo, poi se avessi qualche dubbio potresti fare un po' di prova di blu, ma non credo

che sia necessario.

Sì, no, ma adesso poi anche affondiamo, quindi insomma ci mettiamo una duplice, dammi ancora una carica, che col pezzetto comunque qua lo facciamo con ancora una carichina, vieni, al posto, fai vedere, scusa, ok, vedere qua, ok, perfetto, leviamo questo pezzetto di stomaco, eccolo lì, il lago.

Bene, invece adesso andiamo a fare quello che ci apprestavamo a fare prima, che è l'anastomosi gastrodigionale.

Io direi che in questo caso possiamo fare prima l'anastomosi, anzi scusa, affondiamo, vedete, sembra comunque perfetta, però affondiamo con un V-lock.

Un V-lock. Ecco, l'autoutilizzo del V-lock è qui sugli affondamenti. Chiusura dei mesi, affondamenti di queste tranche molto lunghe, mi sembra un filo versatile. Ovviamente ci sono anche quelli bidirezionali che stiamo aspettando, che hanno anche il doppio vantaggio, insomma, di poter iniziare la sutura da dove vuoi, da uno degli angoli.

Mi dai una clip, va? Comunque la mettiamo, anche se è un'autobloccante.

E lasciamo un attimo il filo.

Dimo. Ah, va bene.

Cioè, come faccio? Ah, la blocco io.

Sì, sì, va bene.

Allora, da aspirare.

Ora, va bene.

Scusate l'imprevisto, ma...

scusa, abbiamo avuto anche l'imprevisto

di cambio microfono

li abbiamo sentiti ma non siamo riusciti a interagire

ma abbiamo visto tutto

ok, volevo dire, scusate

comunque l'imprevisto, però

tra virgolette il bello della chirurgia in diretta

è proprio, sono proprio

anche certe cose che vabbè

dovrebbe meglio evitare

però se succedono, insomma, si vede

un po' anche che come venirne fuori

allora

datemi un attimino l'ultracisio

un piacere

fammi vedere qua sotto

appena appena

senza devo ascolarizzarlo

questo monconcino ce lo liberiamo

un po' posteriormente perché

verrà qui posteriore

appena appena solo qua

ok perfetto

allora mi date il

pedale per la monopolare

e adesso andiamo a fare

fammi vedere insieme

vieni indietro

che devo prendere la mucosa

ok

vieni

vieni a prenderla

vieni a vedere

lo so, però sono lasciato per

aspetta

ok, eccolo qua

eccolo lì

ma poi dopo mi serve

dammi un pochettino

Adesso riprendiamo la nostra ansa, eccoci qua, bene, direi che qui va benissimo.

Stefano per motivi tecnici dobbiamo lasciarvi per 10-12 minuti.

Perfetto, va bene, così poi vedete, mi auguro il risultato.

Peraltro continuiamo a vedervi tranquillamente su un bello schermo anche.

benissimo

allora a dopo

grazie

a dopo

Spezia ci siete sempre?

Spezia?

si eccoci

Stefano ciao

mi hai chiesto di commentare un colon destro

ma è con molto piacere

che ti passo il mio capo

Emanuele Romairone

per la prosecuzione

grazie

grazie mille

ciao

Stefano

ciao buongiorno

complimenti innanzitutto per il tuo intervento

Volevo farti alcune domande.

Certo, siamo qua apposta.

Senti, volevo chiederti perché non hai sezionato prima nello spazio sotto mesocolico l'ansa?

Perché, guarda, di solito seziono e porto in su, però per portarmi in su tutte e due le anse,

Perché così poi dopo il piede dell'ansa, della ru, una volta che lo faccio, è già in sovra mesocolico e accorcia un pochettino i tempi, lasci il paziente sempre in anti-trendelenburg, non lo sposti e quindi per una questione di avere già tutto quanto qui sopra.

E' vero che però, specie in questa paziente, pensavo che sarebbe venuto meglio, perché in realtà l'ingombo sterico di tutte e due le anse qui sopra non mi ha agevolato nell'esecuzione di questa anastomosi, che oltretutto, vedete, ha avuto anche, nonostante io sia stato, ho voluto fare uno di quei risparmi di cui si diceva, no?

Per cui ho utilizzato la strutturatrice da 60 anziché quella da 45 e nonostante la mia cortezza evitare un po' di slippage dell'ansa alimentare, in realtà c'è stato, per cui vedete che le due sezioni non sono simmetriche, quelle sullo stomaco e quelle sull'ansa.

E questo mi ha costretto adesso a fare questo tipo di sutura che in genere non faccio perché faccio tutto con una unica continua e invece in questo caso ad utilizzare due semicontinue, proprio perché c'è stato questo inconveniente.

diciamo ecco e dimmi volevo chiederti ecco perché tu la il piede della sala ru lo lasci

lascialo me adesso perché facciamo una specie di cravattina eccola qua tirami su invece questo

e appunto questo è il motivo per cui poi su questa sutura, su questa anastomosi si preferisce, anzi si utilizza a regola una 45.

Io ho calibrato la 60 appunto sui 45 mm però vedete c'è stato lo slippage, quindi poi alla fine mi costringe a perdere del tempo

A fare questo tipo di sutura che non è la sutura canonica ottodossa che si fa nel chiudere questa breccia. Ovviamente sarà un duplice strato e quindi adesso provvederemo al secondo strato.

Fai sempre Stefano quell'arguta manovra di tirare la continua dall'altra parte?

Certo, da una parte e dall'altra, sì sì, insomma saranno contenti i fornitori di queste clip che utilizziamo in abbondanza.

dammi un'altra jean per piacere eccolo qua vedete si recupera sempre e poi questo viene

utilizzato come angolo qua oltretutto si è anche incavigliato vabbè poco male datemi la clip eccola

e un attimino no un'altra jean la mettiamo anche sull'altra e mi continua ecco se l'aiuto mi tiene

Viene quassù, cortesemente, va bene.

Niente, abbiamo fatto senza l'aiuto che a volte fa per tre.

Ecco, mi date l'altra clip.

E ora poi si procede al secondo strato che mi ricordo...

No, è montata male, è saltata subito.

Mi ricordo le prime volte che vedevo fare questo intervento

Il professor Pugliese a Milano l'aveva definito Carpognon, se non mi ricordo male, il secondo strato, perché effettivamente a vedersi sono cose un po' diverse rispetto a quelle... la continua, grazie, da 10, in aperto, in chirurgia aperta.

Ora in questo momento io sto lavorando con la sinistra sul trocaro epigastrico e con la destra, quindi abbiamo cambiato posizione perché più si va prossimali,

cioè più c'è necessità di lavorare bene, lavorare ergonomicamente bene.

Quindi abbiamo avanzato la posizione del trocaro che aiuta l'operatore.

Ecco, vedete, gli spazi sono ristretti, però la paroscopia, comunque la zona sovramesocolica,

come insegna la chirurgia bariatrica, diciamo, è l'indicazione, rimane sempre un'opzione valida.

Sì, è molto convincente la dissezione linfonodale, soprattutto dei cardiali.

Sì, anche perché quella è una parte che ha fatto in modo egregio il mio maestro

e quindi grosso modo nel tempo che noi adesso ci stiamo sollazzando qui a fare in questa

maniera lui si è fatto la linfa d'enectomia. Fammi vedere perché voglio prendere anche ad

fate prove di tenuta con l'ultimetilene?

Sì, no, lo facciamo

idropneumatica, ultracision.

Lo facciamo, però

adesso volevo ancora fare la

diciamo la sezione

dell'ansa digionale

e poi fare, ecco

a quel punto possiamo fare la prova di tenuta

dell'anastomosi.

A posto. Ora

ritorniamo nella posizione di prima

quindi Elisa, molla pure

dammi, passami il tuo ferro

passami, mettilo lì

Ok, benissimo. E ora andiamo a fare la sezione praticamente qui sull'ansa.

Eccoli, sta venendo da schifo proprio. Una bipolare per piacere.

Allora, passa l'acido per piacere. Ecco, abbiamo incontrato subito il vaso del meso.

problema di non avere la transilluminazione

in laparoscopi

si certo ma in genere

si riesce facendolo meglio

di come mi è venuto oggi

perché poi ovviamente

quando poi si è in mezzo agli altri

sempre le cose non vengono

nel modo ottimale

in genere è un problema relativo

non è un grande problema

perché comunque procedendo come con la giusta cautela in genere difficile e comunque sono

vedi sono sanguinamenti che facilmente dominabili soprattutto così periferici ecco l'importante è

sezionare il meso molto vicino l'ansa perché questo ti consente poi di dominare subito

l'eventuale sanguinamento

eccolo, vedete

c'è proprio il vasetto

eccolo lì

dammi la bipolare per piacere

veloce

ok

scusate è stata una fase un po' sporca

non è stata una bella fase

però è venuta così

ok, un po' di pulizia

perché altrimenti ricadiamo

perfetto

ok

mi dai la percottesia

alla suturatrice

come non avervi

oggi dormite

ok, tieni così

dammi un attimo da aspirare

dammi la bipolare

perfetto

mi date la macchinetta per piacere

ora ti puoi levare

grazie

ti puoi levare

ti levi per piacere

Grazie, eccoci qua, soliti 15 secondi, a posto, perfetto, da aspirare un pochettino, ecco, direi, valutiamo meno se qui è da darci un affondamentino, da riresecare, vediamo, questo qui lo vediamo, è anche uno dei vantaggi di fare la sezione dopo,

troppo, perché questo moncone poi rimane in visione, viceversa se la fate prima tendete

a fare un'anastomosi in cui il moncone vi rimane su in alto ed è difficilmente valutabile

da un punto di vista della vascularizzazione.

Eccoci qua, un'altra jump, per piacere.

Ecco, qui vediamo adesso poi si allargare un po' anche, direi che come ansa ci siamo,

Se sei riuscito a rispettare i canonici 40-60 cm della GEA.

Mi sembra, no? Poi portandoti tu su tutto e facendo questo passo dopo riesci anche proprio, il meso non ti tira, insomma, avere su tutte e due le anze penso che sia un elemento di praticità e di sicurezza in più.

ora vediamo se andiamo a fare l'anastomosi con questa o con questa mano quello vabbè vediamo

forse mi sembra che venga meglio di qui forse riesco a farmi anche aiutare in questa maniera

eccoci qua tieni così bravissimi ora se mi date il crochet facciamo le due enterotomie di servizio

congestione venosa è perché il meso in questo momento quindi probabilmente dovremmo è anche

un indice questo del fatto che magari dovremmo un po aprire la la breccia trasmisocolica dammi

Sì, c'è congestione venosa, quindi bisogna poi allargare un po' la breccia. Però ecco, è anche uno dei modi su cui allargare o meno la breccia. So che è un argomento poi di discussione perché, come abbiamo accennato prima, le ernie dello spazio di Pettersen sono meno infrequenti di quello che si pensi e magari poi nel post-operatorio possono determinare più di un problema.

E viceversa una breccia troppo stretta crea problemi di canalizzazione.

E certo, nella nostra esperienza a me personalmente ci sono stati anche quelli, perché io tendo a farla un po' stretta questa breccia e effettivamente ho avuto dei ritardi di canalizzazione, di svuotamento gastrico che si sono protratti in genere sin verso la sesta giornata.

Questi sono pazienti che iniziano a fare aria in seconda o terza giornata, quindi se succede qualche cosa, se il decorso non è quello bisogna subito chiedersi che cosa può essere successo e quindi poi fare le indagini del caso, si inizia con un gastrografin e poi si va avanti con il resto.

Mi dai l'altro punto. Sempre duplice strato perché negli affondamenti non perfettamente riusciti danno più garanzia.

Stefano, visto che anche stamattina nel colo destro lasci l'ago del primo punto senza tagliarlo, puoi mica spiegare per che ragione?

Perché vedi ad esempio adesso, sempre se da parte dei miei aiuti c'è la perspicacia sufficiente, a volte no, li utilizzo come punti di trazione sull'ansa per evitare pinzamenti che in genere a volte sono poi causa di speritonizzazioni, di dover ridare dei punti.

Cioè praticamente mi aiutano a orientarmi l'ansa come mi viene bene per poter procedere alla sutura.

E' vero che te lo vedi sballonzolare nel campo operatorio questo ago, però io penso che possa avere la sua praticità.

nel nostro gruppo non lo fanno non sono non è una prassi molto diffusa insomma io personalmente ho

visto che mi viene bene poi ecco vedete si diceva della importanza anche di fare vedi eccola qua

vedi me lo lascio lungo soprattutto negli angoli soprattutto adesso in cui vedi mi viene un po

po' difficile divaricarmelo, ora il mio aiuto dovrebbe, aspetta un attimino, no no no, il

mio aiuto tiene su questo, aspetta, e io mi divarico, tieni su questo per piacere Elisa,

ecco, benissimo, e io mi divarico l'ansa per dare il punto bene nell'angolo, vedi?

Certo, si vede bene.

C'è un po' di sporco, adesso lo provvediamo a pulire.

Sì, certo, l'estroflessione dell'angolo è importante.

E no, è il punto fondamentale in questa, perché qua, ecco, queste sono, la chiusura di queste brecce, insomma, è quella che ti determina o meno i problemi nel postoperatorio.

E in genere il punto critico è proprio l'angolo.

Quindi una buona esposizione dell'angolo, perché vedi gli spazi sono molto risicati, quindi una buona esposizione dell'angolo secondo me è esiziale, quindi tirando su questi reperi, su questi tiranti, praticamente telo e strofletti e quindi insomma è una cosa in più.

E eviti tutti quei movimenti che si diceva da parte degli aiuti, che per l'amore di Dio non è che uno non vuole farli muovere, però più ci si muove con i ferri dentro la pancia in chirurgia da parte del non operatore, più secondo me si rischiano poi dei danni.

Dovrebbero essere fuori gli aghi, giusto? Sono tutti fuori.

I feristi qua in questi interventi in cui c'è un sacco di materiali che entrano e escono, gli aghi eccetera, sono fondamentali perché capite bene che...

Tieni una gianna a me? Ecco, allora andiamo un attimino sotto mesocolico.

Vedi a questo punto puoi decidere se il piede dell'ansa tenerlo su, tenerlo giù, insomma anche in funzione, ad esempio in questo caso in cui c'è il meso stretto le soluzioni possono essere due, o tiri giù la sutura, scusa l'anastomosi al piede d'ansa oppure allarghi un pochettino la breccia.

scusa, tieni un attimino più di qua Eli

magari allarghiamo

tieni un po' più di qua

non so perché ti metti di qua

non serve metterti di qua

però guarda

eccoci qua

bene

dammi appena appena l'ultra

tieni qua

tieni qua qua sopra

ok

Ok, come vedere, qui mi sembra vaso, vedi, è un vasetto proprio, ok, quindi qui lo lasciamo così, eh, a posto, a posto, eh, ma io direi che così mi sembra sufficiente, ecco, vedete, qua c'è la nastromosi, posso decidere di tenerla giù, tenerla su, insomma, qua, poi è un po' indifferente,

forse in questo caso viene meglio anche per magari riposizioniamo qui, ok perfetto, tira su, benissimo, qui lanza biliare e lassù lanza alimentare, mi dai l'ultracision per piacere?

In questo caso preferisco la nastomosi metterla sotto mesocolica al piedanza perché mi sembrava più problematico andare ad allargare la breccia sul meso che non tirare giù la nastomosi.

E vedete subito diventa più che sufficiente per consentire il passaggio dell'ansa alimentare. L'ansa mi sembra che dopo la congestione venosa abbia ripreso un bel colorito, ci diamo un sopraggittino, tanto per un di più.

Ecco, non per... e questo è il momento però di fare la prova idropneumatica che la facciamo in questo modo.

Leviamo l'antitrendeleburg in cui è stato il paziente fino a questo momento, mettiamo il paziente piano, la paziente piana o in leggero, ecco così direi che è perfetta, basta.

E poi chiediamo all'anestesista di insufflare dell'aria.

Vedete, l'ansa è gonfia e non compaiono bolle sull'anastomosi.

Prova del gommista.

La prova del gommista, di fatto.

Sei un ciclista o sei un centauro?

No, niente.

Niente di... Bene. Allora, io direi, ecco, per una sicurezza in più, perché in questa ansia qui le cose che si può fare sono due.

O ci si dà un'altra staplerata, che si può fare anche quello, forse è la cosa più veloce.

Mi date un'altra... Rimettete il paziente in antitrendelen, Borga?

Ecco, mi date un'altra carica, un'altra carica da 60 blu, per piacere.

La batteria?

Sì, perché vedete in questo passaggio qui ho scheletrizzato un po' troppo il moncone e va bene, facendo in questa maniera comunque io me ne vado più prossimale, però poteva essere una valida alternativa anche semplicemente fare un affondamento.

Un affondamento, sì. Oggi diciamo champagne, però era tranquillamente una valida alternativa anche quell'altra che sicuramente era magari meno costosa.

Però è indubbiamente una chirurgia in cui cariche di strutturatrice se ne usano tante e una carica in meno a questo punto fa differenza ma non è così sostanziale.

L'importante è che dormiamo bene la notte e direi che alla fine siamo arrivati anche a completare il tempo ricostruttivo.

Vi voglio far fare una panoramica, è una panoramica finale, eccoci qua, quindi questo è il moncone gastrico che è rimasto, devo dire che oggi è stato un pochettino più problematico del solito, vabbè c'è stato quel piccolo incidente in laboratorio, ma non è quello, diciamo che è stata meno fluida la fase ricostruttiva rispetto a quello che avviene normalmente,

Finalmente, vedete qui dietro verrà messo il drenaggio, rivediamo l'arteria splenica, eccola qua, questa è l'arteria splenica pulita, i 10p, poi c'è il tripode, questa è la gastrica sinistra, i 7, il tripode, 9, gli 8a, fatti,

E ancora di nuovo qua i 12A, i 12A con la via biliare qui e l'arteria epatica propria che va su.

Ecco un caso in cui non serve fare anche una colicistectomia e a questo punto i due pezzi vengono estratti da una mini laparotomia di servizio in sovrappubica

e io penso che li estrarremo semplicemente così senza l'utilizzo di ulteriori device tipo l'endobag ma mettendo semplicemente un lap disc.

Ecco, facciamo rivedere tutto così che si veda per bene tutto, l'anastomosi con la prova idropneumatica fatta, l'ansa intestinale, abbiamo riposizionato in questo caso, però generalmente io la lascio sovramesocolica, l'anastomosi a piedanza, eccoci qua, questo è il moncone, rivediamo tutto, andiamo a vedere, andiamo a rivedere anche l'anastomosi, eccoci qui.

Il colon con l'anastomosi ileocolica, eccola qui, e qui abbiamo i pezzi operatori che ora estrarremo nella forma consona attraverso un lapdisc.

Leviamo sia la garza che i due loop che sono l'unico materiale estraneo che rimane all'interno dell'addome.

E direi che insomma noi qui praticamente abbiamo concluso, insomma adesso tiriamo fuori i pezzi, non sento più niente dal...

No, no, stiamo guardando attentamente.

Ah, ecco, il mesocolon era già stato chiuso, non mi sembra il caso di dover dare dei puntini su quella breccia transmesocolica,

Era proprio minima, era proprio piccola e quindi direi che l'intervento si è avviato alla conclusione.

Appena ho tirato fuori i pezzi possiamo aprirli e potete valutare con noi eventualmente i margini e i due pezzi in toto.

perché così vedete l'omento completamente attaccato allo stomaco

che tiriamo fuori, i linfonodi e i margini di sicurezza.

Bene, è venuto via tutto, no?

Ne ho messi due, ce ne erano due o tre?

Eccoli qua, uno e uno e due.

Eccoci qua.

Allora, mettiamo la paziente in Trendelenburg

e facciamo la mini laparotomia di servizio.

Non so se si può switchare sull'immagine esterna.

Sì, sì, si stanno vedendo in esterno.

Allora, se mi girate la paziente un po' verso di me, grazie.

Manteniamo il pneumo in questa fase e anche la visione con la sonda laparoscopica.

Nell'esecuzione del funnestine fai la sezione dei muscoli retti?

No, è un pseudofan, nel senso che l'incisione è trasversa sulla cute e sulla fascia e i muscoli invece vengono divaricati.

Infiltriamo sempre le ferite con della xilocaina prima di incidere.

anche nell'introduzione dei trocals

facciamo questa cosa

perché i nostri anestesisti

ci hanno convinto

sul fatto che

aiuta ad eliminare la memoria del dolore

e quindi è uno di quei

piccoli presidi che

vanno a incidere

poi sulla qualità del posto operatorio

uno o due dita sopra il pube, si procede alla sezione della fascia e all'individuazione

del raffe mediano, in genere nella donna i piramidali non sono rappresentati come nell'uomo

Vediamo se riusciamo a prenderlo così o se no bisogna mettere un

secondo dentro. Dammi il tappo. Ripartite col pneumo per piacere.

una pinza, una jeanne, questo è uno, poi prenderemo l'altro, attenzione, riapriamo,

questo è lo stomaco, se vogliamo intanto passare lo stomaco, adesso prendiamo il colon, partite

Vediamo qua, fatemi vedere, no qua non c'è, qua giù non c'è, ecco lì, perfetto, molla.

Romairone

Sì

Ciao sono Falco

Professore buongiorno

Ciao caro, sto aprendo il pezzo per farvi vedere

Sì sì

Ce l'hai inquadrato adesso?

Molto, bene

Perfetto

Mi date una gazza che pulisco per favore

Vi ho attaccato un'altra

Grazie

Allora guarda, questo è il colon destro

Questa è la lesione del colon destro

E questa qui è la valvola dell'occecare

Si vede?

Molto chiaramente, professore.

E invece sullo stomaco ho fatto io una discreta cosa perché ho aperto troppo addosso al tumore

e l'ho diviso in due, lo vedete che è qua?

Sì, chiaramente.

Però la distanza, come vedete, è ben, sono più di 8 centimetri, quindi siamo...

I cinque anonici sono...

Certo, certo. Quindi direi che è stata una buona cosa.

Ottimo, sì.

Ok?

Comunque sicuramente una gastrectomia subtotale.

Subtotale, sicuramente, certo. Grazie Romairone.

Complimenti professore, a lei e a tutta la chiesa.

Buon proseguimento a voi.

Grazie.

Grazie, arrivederci a tutti.

Arrivederci, ciao Stefano.