Prof. G. Pignata Ernia Iatale

Sì, allora buongiorno, qui chiaramente in collegamento dagli Spedali Civili di Brescia.

Presentiamo un caso di una paziente di 73 anni con una voluminosa ernia iatale,

con un'anamnesi patologica, presentava una colecistectomia eseguita nel 2018

per una calcolosi della colecisti e in più anche una ricostruzione di una vertebra di 12

per trauma stradale cardiopatica. Da anni riferiva a una disfagia, una disprea e per questo motivo

aveva eseguito una gastroscopia che aveva documentato un esofago sottuoso e una voluminosa

che poi veniva studiata anche con una manometria della patologica.

Questo è il recesso e la cavità e il nostro planning chirurgico è di eseguire una plastica,

una fundoplicazio secondo Nissen e una plastica dell'oiato esofageo.

L'intervento viene eseguito in robotica, da anni ormai noi abbiamo questo programma robotico multidisciplinare e eseguiamo gli interventi ormai per questo genere di patologia, quasi tutti con la tecnica robotica per l'amplificazione dell'immagine che è ben evidente.

allora il programma è quello di andare in primis ad aprire come in questo caso la pars flaccida

per poter accedere ed evidenziare la crura che è il nostro primo step

ed esattamente eccola qui la crura

e inoltre andremo a staccare il foglietto peritoneale

e a togliere l'inserzione per elidere completamente poi lo spazio.

Cerchiamo di non provocare danni, togliamo solo il peritoneo, di non provocare danni sui pilastri che poi vengono ricostruiti.

Ecco il nostro piano di clivaggio, si toglie solo il peritoneo, chiaramente come si fa per l'ernia inguinale.

L'amplificazione dell'immagine e soprattutto la stabilità dell'ottica, la manovra e l'articolazione degli strumenti chiaramente facilita l'esecuzione della tecnica.

nei primi step che abbiamo eseguito con la chirurgia robotica

non eravamo molto confidenti con l'approccio robotico

per cui le eredini voluminose le eseguivamo ancora in chirurgia laparoscopica

Però adesso con il miglioramento sicuramente dello skill e il miglior uso delle apparecchiature ci consente di eseguire un intervento in sicurezza.

La possibilità, qui si vede come il peritoneo è rattratto all'interno del mediastino e noi gradatamente andiamo a liberare il peritoneo.

la posizione dei port è una posizione abbastanza classica

che noi usiamo per la chirurgia dell'aper-GI

quindi il robot ha un approccio

non come la chirurgia laparoscopica con una triangolazione

ma con i trocar che sono posti in linea

per poter eseguire le varie manovre

con l'ottica che viene posizionata appunto con i quattro bracci, viene posizionata sul braccio come si vede numero 3

e quindi un divaricatore del fegato che noi usiamo in questo caso, poi vedremo se abbiamo bisogno di posizionare magari un punto di trazione

viene posizionato

sul braccio numero 1

che usiamo appunto la tip-up

nel braccio numero 2

viene usata la bipolare

e nel braccio numero 3 è usata la forbice

l'uso della

della forbice

noi preferiamo perché

si riesce ad avere una dissezione

che è molto simile

a quella che si ha appunto a cielo aperto

quindi con una progressiva dissezione

dei piani

e come si vede con i meccanismi di trazione e di controtrazione si riesce a elidere lo spazio

in piani che sono leggermente sanguinolenti probabilmente legato al fatto anche che il tempo e lo stesso decubito crea una flogosi cronica

Grazie, Jacopo.

Ecco che attraiamo lo stomaco verso il basso finché non riusciamo a trovarci il nostro piano di dissezione.

Per ritirare Elena leggermente il sondino, se puoi, l'hai già ritirato, era il sondino che, perfetto, lascialo un po' così,

questo modesto sanguinamento, tiriamo giù questa tratta che è la gastrica sinistra,

andiamo a liberarci a questo punto, sì grazie, se riesci grazie, lo puoi anche prendere,

grazie, così, perfetto, il concetto fondamentale in primis come primo step è quello, vedete

come viene attratto il pancreas che è questo all'interno dell'oiato, per cui cerchiamo

di mobilizzare in primis la crura in maniera tale che riusciamo a circondare completamente

l'esofago e lo stomaco che sono attratti in addome, in mediastino scusate, in questa maniera

riusciamo a recuperare il più possibile, apriamo un po' di più la pars flaccida, questa

Questa è la cava, ecco che riusciamo leggermente, come vedete, a recuperare il nostro spazio della crura.

C'è il pancreas che è attratto all'interno dell'infonodo.

Ecco di lasciare il perimisio intatto, in maniera tale poi per la ricostruzione,

visto che non abbiamo un posizionamento di protesi anche in campi, in ernie così voluminose.

Pian pianino, bravo Jacopo, bravissimo.

esattamente andiamo a liberarci il nostro spazio e accedere alla porzione controlaterale

controlateralmente Jacopo di qua se puoi che io mi libero se ce la fai ce la fai

attento attento pian pianino allora andiamo a liberarci il fondo dalle aderenze che ha con i vasi gastici brevi

Noi proprio per scuola abbattiamo perlomeno i primi tre vasi gastrici per mobilizzare bene il fondo, usare varie forme di device, diciamo che la pinza e la forbice in questi casi può essere molto utile come tipo di dissezione, molto pulita, anatomica.

E' molto importante liberare il pilastro di sinistra perché deve essere libero da ogni forma di trazione nei confronti soprattutto della milza, in questa maniera riusciamo poi a recuperare lo spazio per avvicinarli quando faremo la ricostruzione dell'oiato, esofageo del diaframma.

l'ancres cominciava a essere attratto all'interno della cavità mediastinica

per avere sempre più il nostro pilastro

recupero di là, voglio vedere se riesco a passare la fettuccia Jacopo

se riesco però perché non ho detto che sia riuscito a liberarmi il mio

qui più qua qua qua qua

non riesci?

vabbè non importa

bravissimo bravissimo perfetto

In questi casi penso che i vantaggi della chirurgia robotica sono evidenti,

che riusciamo a articolare al di sopra anche del pancreas il nostro pilastro che comincia ad apparire.

Se cosa potremmo fare? Potremmo mettere una garzina, che vediamo se riusciamo a provarci il nostro pilastro.

Come scusa? Così, vai.

Ma dicevo una garza Jacopo, se è possibile.

facciamo un landmark perché così faccio una attrazione verso il basso della grazie perfetto

perché qua forse per quello che facciamo fatica puoi ritirarlo per cortesia grazie grazie eccola

particolarmente nella chirurgia

dell'esofago

come potete vedere

la chirurgia robotica

ci dà delle possibilità

un campo stabile

una progressione

tutta la chirurgia esofagea la facciamo

con un approccio robotico

di sinistra

un attimo solo

voglio liberarmi

un attimo

rimani lì così

questo potrebbe essere il nervo interiore è un po' l'anatomia che è un po' alterata

un po' più su ti metto un po' più su da sotto ok questo deve essere il sacco erniario tranquillo

un attimo quello che riusciamo a fare, sì, mi sentite? Mi sentite? Tutto a posto? Mi

sentite? Prendi questo, prendi questo, sto cercando di liberare l'ultimo step della voluminosa

il sacco ma se questo sacco sì sì ok mi sentite

allora io sì sto cercando di staccare ora l'esofago che dobbiamo liberarlo e

portarlo all'interno del dell'addome ora che abbiamo trovato il nostro piano

andiamo a finire l'ultimo step, una verso l'alto e una verso il basso se puoi, non puoi

No? Allora prendiamo quella che abbiamo dentro e la mettiamo, questa va bene e questa la mettiamo dentro.

Andiamo a ricostruirci l'identità dello stomaco togliendo il sacco, eseguire una buona plastica,

Poma perniario, l'ernia voluminosa, molto importante la rivoluzione del sacco e portare l'anatomia in una situazione di normalità perché questa può essere la causa, soprattutto in ernie così voluminose, della recidiva dell'ernia iatale.

metti una sgasata anche così

togliamo un po' di smog

si si metti 4 o 5

non è un problema

no no va benissimo

era perché vedevano meglio

si adesso è finita la parte demolitiva

aspettiamo un attimo

devo solo liberare

il pilastro

di sinistra meglio

finisco la dissezione del sacco

e poi

se puoi ora, progredisci, lo facciamo vedere, progredisci con il sondone e vediamo come ha

liberato il nostro esofago, che aspetta un secondo Elena perché vai a sbattere, ecco

perfetto vai vai ecco si vede come passa il nervo vago che è al di sopra

basta grazie basta che sono rami questi ok a questo punto io direi che noi

dobbiamo prendere la fettuccia attrarre verso no devo liberare un attimo il

pilastro liberare il pilastro se mi metti un ferro a tirare

giù questo e liberiamo bene il trazione in maniera ad avvicinare fra di loro i due pilastri

Quindi prendiamo abbondantemente i pilastri, non usiamo come dicevo protesi perché tendenzialmente abbiamo avuto dispiaceri con l'uso delle protesi, di conseguenza cerchiamo di avvicinare in maniera gentile e progressiva i vari pilastri, bisogna fare attenzione a non prenderla a cavo ovviamente in questo caso.

quindi primo punto grande e secondo punto più stretto in maniera da avvicinare

è questo che non lasciamo perdere lasciamo perdere lasciamo perdere però se io devo avvicinarli i

e con questo abbiamo fatto la iatoplastica

adesso come tempo ricostruttivo facciamo una ricostruzione a 360°

scusa, sei tu sei?

che ti muovi la fettuccia

sono fermo

andiamo a prendere il fondo gastrico

che in questo caso

che così viene spinto meno verso il basso

basta grazie un po meno poi spinge un po di più quindi fondo punto di fissaggio sull'esofago anche

verso il basso e fissiamo la valva sull'esofago e sul fondo elastico di nuovo rigirato sul sondone

facciamo il punto di rossetti classico e ritira un po' il sondone per cortesia

ritira il sondone un po', grazie, ritiralo pure

ritira il sondino, il punto di rossetti, si si poi togliono

il punto di rossetti per impedire il telescopage

posizionato a impedire che la valva possa entrare all'interno

per partire con il prossimo intervento non appena sarà pronto

che è una calosia che è fatta con calibrazione mediante endoflip quindi una valutazione manometrica