Mario Nardi, Millo Alloplastica Addominale

i guacci. Questo è spesso l'addome. L'accesso lo faccio io, ma c'è l'accesso posteriore.

Con l'accesso posteriore andiamo a coprire di fatto le nervazioni da T9 a T12 e in più

copriamo anche i rami di L1 che sono il ecogastrico e il resminale, perché abbiamo una analgesia

sia della parete sia anche del peritoneo o parietale.

della difficoltà di questa

tecnica che ormai

di appannaggio

comune di tutti gli interventi e ovviamente secondo le regole della nasa il cover della

fast track diciamo così il vantaggio di praticare queste anestesie come tutti sappiamo in prima che

si proceda a qualunque tipo di incisione è il vantaggio dell'intero per le catene

del dolore

in modo che il paziente abbia meno dolore

10

interruzione della catena del dolore

è molto importante farla prima

in modo che il paziente poi

abbia il vantaggio

di tutto ciò che è

i protocolli di passare

quello che è importante in questo caso

per esempio noi abbiamo visto che

con l'applicazione del

del double block

ecco

vedete che si sta scollando la parte

proprio

prefasciale

dei muscoli dove abbiamo dei corsi

tutti i nervi sensitivi

della parete

e pertanto

adesso si fa la stessa cosa

dall'altra parte

perché è più efficace

perché monolateralmente

potremmo solamente

metà della parete

quindi non sarebbe efficace

il controllo del dolore

controllo del dolore

che dura per il posto operatorio

e per almeno anche 24 ore

nel posto operatorio

come piani di riferimento

l'accesso posteriore

è linea meglio scellare

tra l'ultima posta e la prestigia

dicevo che con questa tecnica di tablock

quando abbiamo cominciato

circa 4-5 anni fa

abbiamo avuto

un collo dell'adegenza media

dei pazienti postoperati

siamo scesi da una media di 4 giorni

a 2 giorni di postoperatorio

giusto per il fatto che i pazienti

avevano molto dolore

c'è il regione, il settore, i portaggi, il follicolare, la forbice, il testicabile, questo mi dà il suo

è un blocco di volume

quindi quando facciamo il blocco

delle fasce

quindi dobbiamo fare grossi volumi

per essere efficaci

a differenza di quello

abbiamo visto

si porta.

Ringraziamo il dottore Ingrassia, adesso io sarei la parola a Mario Nardi, che l'abbiamo

attrezzato dal microfono personale, che ci spiegherà un po' la posizione del paziente

mentre che lo sistemiamo e tutto quello che concerne la fase preoperatoria. Mario, buon

lavoro, grazie.

Grazie Paolo, buongiorno a tutti.

Adesso siamo nella fase di disinfezione cutanea che in questi pazienti eseguiamo sempre con clorexidina,

almeno due passate per cercare di ridurre al minimo la carica batterica cutanea.

Tutti i pazienti fanno una doccia preoperatoria e per cui riteniamo che con questa modalità,

stando anche le linee guida attuali nell'ambito della prevenzione delle infezioni di parete,

non ci siano contaminazioni. Questo è anche importante nelle fasi poi successiva di posizionamento

della protesi. Qui siamo oggi in un approccio laparoscopico, per cui sicuramente la disinfezione

cutanea è fondamentale, ma se fosse un intervento open, come già ben tutti voi sapete, la disinfezione

è ancora più di importanza critica, perché la rete protesica viene maggiormente esposta

al contatto con l'aria, può urtare le superfici cutanee e quindi può avere un rischio maggiore

di contaminazione. Per quanto riguarda le caratteristiche di questo paziente, diciamo

che, come è stato specificato già prima, si tratta di un paziente obeso a un 39 di

BMI. Questa, stando alle linee guida attuali dell'IHS del 2015 e confermato anche dall'update

delle linee guida nel 2019, è una delle principali indicazioni dell'approccio laparoscopico,

cioè il paziente obeso con un difetto di parete che è compreso tra i 2 cm e i 5 cm circa,

con un approccio ideale. Poi è chiaro che con la learning curve si può arrivare a trattare

per via laparoscopica anche difetti che arrivano a 10, 12, anche 15 cm, è ritenuto accettabile

sempre dagli ultimi panel di esperti internazionali e noi rispettiamo questo tipo di indicazione

un approccio fino a 15 cm in rapporto al soma. Questo è un concetto fondamentale in questi

pazienti, ossia il limite superiore di trattamento è molto collegato a quelle che sono le caratteristiche

che è l'abitus del paziente, per cui un difetto di 15 cm in un paziente magro, in cui si prevede

una scarsa cavità addominale, è già una controindicazione di fatto, laddove invece

appunto in un paziente di grosse dimensioni, in cui la cavità addominale ha una maggiore

complianza, possiamo avere la possibilità di posizionare una rete protesica anche di

grosse dimensioni. Quindi il limite dimensionale, come più volte è stato ripetuto in tanti

altri ambiti congressuali, è un limite ideale, va rilevato in base e definito bene in base

all'abitus del paziente, alla learning curve dell'equipe operatoria. In questo caso gli

esami strumentali preoperatori ci fanno pensare, unitamente anche alla clinica, che ci troviamo

di fronte a un difetto forse di 3 massimo 4 centimetri quindi paziente

obeso BMI 39 difetto di 4 centimetri l'approccio laparoscopico ci ha

sembrato il trattamento di scelta ovviamente questo trattamento di scelta

viene confermato anche da quello che ormai ben definito sempre in ambito di

raccomandazione di linee guida internazionali per la prevenzione della

surgical site occurrence e surgical site infection. Nel paziente obeso come tutti

sapete comunque approccio laparotomico può esporre un rischio maggiore di

infezione e quindi laddove si può, in rapporto appunto al difetto di parete e

alla sua localizzazione, l'approccio laparoscopico andrebbe preferito. Vedete

nella preparazione diciamo sul lettino operatorio noi teniamo per quasi tutti i

difetti di parete mediani e paramediani destri o sinistri, noi utilizziamo un approccio laparoscopico

con tre trocar sul fianco sinistro. Il primo trocar vedrete trocar ottico sull'emiclaveare

e poi due successivi poco avanzati verso la linea mediana in prossimità dell'ascellare

anteriore a formare con il primo un triangolo isoscile con lati schiacciati.

Con questo tipo di approccio si ha in genere una buona triangolazione e c'è la

possibilità di poter approcciare quasi tutti i difetti della linea mediana e

paramediana destra o sinistra. E' chiaro che la posizione poi dei trocker andrà

definita in base alla serie dei difetti, per cui avremo un difetto ipogastrico

M4 se non M5, la curvatura, l'arco di curvatura del posizionamento dei trocker

sarà più prossimale con una curvatura verso l'oxifoide, fino ad arrivare addirittura a

utilizzare le due braccia operative sulla destra e sulla sinistra del paziente, quindi

un po' contro destra e sinistra per tutti i difetti M5, cosa che vale al contrario per

un difetto invece M1, in cui avremo il posizionamento dei trocar dal basso per ottenere un'adeguata

triangolazione. Per questo tipo di difetto ci aspettiamo di mettere 3 trocar sul fianco

sinistro senza necessità verosimilmente di utilizzo di altri due trocar

controlaterali a destra che in genere utilizziamo di routine proprio come

approccio di principio in grossi difetti di 5-6 cm anche maggiori per

posizionare correttamente la protesi nel fissaggio sul lato operatore e da questo

lato c'è la possibilità di poter fissare la protesi. Il paziente in sala

l'operatore viene sempre posizionato supino, col braccio sinistro quindi addotto, perché

noi lavoriamo da sinistra verso destra, il braccio destro può rimanere aperto, utilizziamo

un opnano peritoneo che è variabile nella sua entità da 13 a 15 mmHg e diciamo che

Quindi nel paziente obeso partiamo da 15-16 e poi riduciamo lo promo nel caso in cui ci troviamo a posizionare la rete protesica e a fissarla.

Questo è fondamentale per poter posizionare la rete protesica in condizioni ottimali e seguendo quella che è la curvatura fisiologica della parete addominale al paziente a riposo.

Colleghiamo pure il sistema ragazzi, l'attica, la parascopica e il cavettico.

Proprio per poter avere un buon posizionamento dei trocar, l'opnemo peritoneo viene eseguito sempre con l'inserimento del varres in sede sottocostale sinistra, nel punto di palmer.

In questo modo avremo un opnemo peritoneo progressivo, regolare, che permette una distensione ottimale dell'addome

e quindi ci permette di avere le curvature da poter sfruttare per inserire poi il trocker.

Quindi possiamo incominciare con l'opnemo peritoneo.

Nel bisturi, per favore.

Nago di Veres.

Ecco, dato che si tratta di un paziente obeso, abbiamo settato l'opnemo a 15.

In questo spazio, come vedete, in sede sottocostale, come tutti ben sapete, c'è uno spazio fisiologico, una tenda fisiologica tra l'arcata costale e la parete addominale che ci permette di sfruttare lo spazio prima virtuale e poi reale per l'induzione dell'opinione peritoneo.

sta gonfiando regolarmente, vedete che si incomincia a distendere il difetto erniario

che è un ernio umbilicale, questo paziente non ha avuto in precedenza altri interventi

quindi diciamo che non dovremmo avere riscontro intraoperatorio di aderenze

il problema delle aderenze endo-addominali durante l'intervento laparoscopico

per riparazione delle ornie epigastriche, umbilicali e della paroscopia in genere

fondamentalmente è legato a una adesiolisi che va evitata in maniera più cauta possibile per

evitare lesioni delle ansie intestinali, lesioni enteriche, lesioni coliche, perché questa cosa

può compromettere la prosecuzione e il termine dell'intervento per gli ovvi motivi legati ad una

contaminazione delle reti protesiche. Vedete che appena abbiamo il peritoneo ottenuto, quasi appunto

perché siamo ormai 11-12, possiamo cominciare a pensare di inserire il primo trocar ottico.

Allora, d'abitudine e dopo un po' di esperienza abbiamo pensato anche di fare questo.

Portate il paziente un po' più in alto, per favore.

Diamo al paziente una rotazione verso destra in modo da facilitare la discesa e lo spostamento delle alianze intestinali controlateralmente.

Questo dovrebbe ridurre il rischio di lesioni interiche durante l'inserzione del trocarattico.

Allora, bisturi, punti di repere, arcata costale, margine costale, spinolia cantero superiore.

per cui sulla linea emiclaveare andremo a posizionare il primo troker che è un troker ottico

vedete che ci teniamo abbastanza laterali

sempre più laterali quanto più il difetto di grosse dimensioni del paramediano sinistro

per la necessità di avere una buona angolazione

Marco ci senti?

Sì sì, sento benissimo ma avete parlato ininterrottamente

No no no, era giusto per salutarti perché non l'ho fatto prima

prima

era giusto

per salutarti perché

non c'eravamo

più semplici

e mi fa piacere che tu sia con noi oggi

tu l'avevi fatto ma sono io che non ti ho

salutato scusa

ci hai fatto onore dicendo che

sei stato anche da noi a imparare

quel poco che abbiamo saputo

dare a chi è passato

di qua però

ci fa sempre piacere

Non è stato poco, probabilmente per me è sempre anche un momento un po' di commozione ricordando ovviamente chi non c'è più e che invece allora c'era e comunque io vi sono grato invece perché penso che quello che ho fatto in Ariatico è stato seminato e coltivato grazie a voi.

noi questa giornata l'abbiamo voluta proprio incentrare su due argomenti importanti della scuola Parini

cioè da una parte la bariatrica che abbiamo fatto stamattina e adesso la parete

perché con Parini abbiamo iniziato questa esperienza e poi l'abbiamo continuata

e Mario è stato veramente un degno allievo perché si è veramente dedicato con passione a questa chirurgia

lo vedi dalla passione con cui ci racconta le cose

Grazie Paolo, allora qui vedete che c'è il difetto proprio in corrispondenza dell'ombelico, per cui adesso inseriamo il secondo trocar per la mano destra in ipocondrio sinistro, avete visto che abbiamo eseguito un'esplorazione seppur rapida della cavità addominale,

E questo è sempre importante farlo per il problema delle aderenze, ecco qui non ci aspettavamo aderenze ma è sempre bene farlo per 10, anche per escludere altre patologie, magari misconosciute.

Una cosa che facciamo sempre, per esempio, nei pazienti, oltre all'analisi chirurgica tradizionale e all'anamnesi di parete, cioè pergressa chirurgia di parete, è un'anamnesi stretta, specifica, oncologica, molto importante, perché nel caso in cui il paziente sia ancora in follow-up per una problematica neoplastica,

dobbiamo aspettare, a meno che il laparocele e l'ernio non diventino particolarmente sintomatici,

che il follow-up sia ultimato.

Questo perché mettendo poi una rete protesica per qualunque tipo e dimensione di ernio o di laparocele

non possiamo permetterci poi che il paziente debba essere rioperato

asportando la rete protesica posizionata.

Il secondo trocar, vedete, sempre approssimativamente sulla linea ascellare anteriore,

Sotto visione teniamo i vasi pigastrici, che Manuela vi ho fatto prima intravedere.

Vedete, il paziente è obeso, ma qui si vede l'arcata dei pigastrici inferiori che si distribuiscono verso la parete addominale.

Questo è molto importante perché purtroppo uno degli inconvenienti che si verificano in questa chirurgia

è la lesione dei vasi pigastrici, soprattutto durante l'inserimento del trocar mano sinistra.

noi utilizziamo questi trocker che sono molto efficaci anche per un discorso di stabilità del sistema a livello della parete

a questo punto vedete siamo pronti, questa è l'installazione base del paziente

se vogliamo far vedere da fuori, vedete già da fuori però forse sì

sì noi abbiamo un picture in picture che ci fa vedere l'esterno, in grande l'interno e in piccolo l'esterno

Benissimo, allora procediamo. In questo caso non abbiamo aderenze endodominali per cui vedrete che io adesso procederò alla preparazione della parete.

Per preparazione della rete noi intendiamo la liberazione di tutto, se possibile, quella sovrabbondanza di grasso preperitoniale che può inficiare il corretto fissaggio della rete protesica e favorire il suo slittamento precoce per non corretto posizionamento della rete protesica.

Quindi in pratica quello che si fa in questo momento è andare a utilizzare, dammi pure il

Cayman, a questo punto qualunque tipo di strumentazione perché sappiamo, vediamo che non

ci sono ansie, non ci sono pericoli dal punto di vista dei rischi endo-addominali, per cui

l'importante è rimanere sul contorno del difetto erniario, isolare bene tutto il contorno

circolarmente e poi andare a misurare il difetto per scegliere con un corretto overlap la dimensione

della rete protesica da utilizzare. Questo lavoro di preparazione della parete, a mio avviso,

a nostro avviso diciamo, di scuola ne discutiamo al suo tempo all'inizio anche con il pianto maestro

dottor Perini, è fondamentale perché quanto più la parete è rappresentata da tessuto adiposo tanto

Tanto più il posizionamento della rete può essere inficiata dai mezzi di fissazione,

perché il livello di penetrazione di questi mezzi è comunque limitato ad alcuni millimetri.

Il motivo è dal punto di vista dell'ideazione dei sistemi, del device, intuibile,

perché se questi mezzi di fissazione tendono ad estrinsecarsi verso il sottocuto, la cute e la parete,

non solo vengono avvertiti ma possono causare delle comunicazioni

tra l'interno della cavità addominale e l'esterno.

Questa cosa può essere ovviamente nociva per il paziente

perché avverte dolore, disconfort, senso di corpo estraneo.

Nello stesso momento le dimensioni devono essere contenute

parlo sempre di mezzo di fissazione, delle TAC

per evitare che ci siano complicanze intraoperatorie

in questo senso non all'esterno ma all'interno della parete.

che sono ovviamente molto più tenibili perché non è solo dolore e discomfort,

ma ci può essere una adesione con i visceri endo-addominali

se non c'è un'adeguata quantità di aumento che protegge i visceri.

Per cui parliamo di mezzi di fissazione che vanno da 4-5 mm fino a circa 9 mm.

Attualmente le nuove Relay Attack ad alta performance raggiungono questo tipo di dimensione.

Per quanto riguarda i mezzi di fissazione, diremo magari tra un attimo, il discorso è molto ampio, molto complesso, si può scegliere tra diversi device assorbibili, non assorbibili, le TAC assorbibili, non assorbibili possono essere utilizzate a seconda del paziente e delle caratteristiche dell'ernia che ci troviamo a trattare.

ben sapendo che attualmente le linee guida per l'IPOM o l'IPOM Plus tendono a consigliare l'utilizzo di sistemi non assorbibili

quindi di TAC non assorbibili perché in termini di prevenzione delle recidive questo tipo di TAC danno sicuramente vantaggi

il tasso di recidive è notevolmente abbattuto

questo tipo di preparazione che sto facendo la sto spingendo distalmente proprio per non

tornarci poi più su perché una delle tante cose che si fanno in questi pazienti è spostarsi da

un lato all'altro invece bisogna insistere su un lato finché la preparazione della parete non è

completa adesso torniamo su vedete che distalmente abbiamo preparato abbiamo tutto lo spazio per

per poter decidere cosa fare, facciamo un po' di amostrasi qua,

attimo la bipolare, andiamo circonferenzialmente e facciamo la stessa cosa.

Questa, l'azione della bipolare è importante anche perché,

diciamo che la scarificazione della parete e del sacco sono cose che,

tutto sommato, sono state un po' abbandonate, sono ritornate ultimamente,

come si legge nel mini guida, un po' più in auge, non tanto per l'adesione

della rete protesi, che ama per la sua successiva integrazione, per la facilitazione dell'integrazione

del materiale che va a contatto con la parete addominale.

Ecco, già che ci troviamo qui, ci prepariamo anche questo versante.

Questo lavoro si può fare come volete, con il caiman che avete visto prima, che è molto

efficace, con una bipolare, con una monopolare.

L'importante è prepararci tutto il contour, come pure la forbice, un attimo, forbice collegata.

si può essere più o meno meticolosi in questa fase.

Io vi dico che se si perde un po' più di tempo in questo momento tecnico

se ne ha di molto di guadagnato in termini poi di controllo del paziente

e integrazione delle rete protesiche

per cui non ci perdiamo un po' più di tempo ma può essere molto utile.

In genere utilizziamo sempre almeno un trocard a 10

perché ci permette di fare l'asportazione per esempio di piccole porzioni di epiplon

oppure di grasso preperitoneale come in questo caso

e poi perché può consentire l'insoluzione della garza per poter fare l'introduzione dell'emostasi

e ovviamente non ultimo l'introduzione della rete protesica

che può essere molto più agevole se viene seguita sotto visione.

Questa parte qui per noi è una parte fondamentale dell'intervento

perché permette proprio di andare a identificare la parete.

Questo è un paziente obeso per cui questa fase qui è di importanza critica.

Quello che bisogna evitare di fare è ovvio, ma diciamo comunque cercare però in questa fase qua

di non fare altri danni di parete più che vascolari come sembrava in questo caso sulla fascia.

non bisogna imprire la fascia per evitare ovviamente altri, per non creare noi iatrogenicamente altri difetti.

Sì, possiamo ridurre adesso un po' lo pneumo, giustamente mi chiedevano quando ormai è indotto nel paziente obeso,

poi si può scendere da 15, siamo adesso anche a 13.

Sembrano tempi un po' morti, ma in realtà sono importanti.

Si discute tanto oggi se il ritorno è quando alla chirurgia diciamo tradizionale. Allora abbiamo assistito a tantissime opinioni, contropinioni in merito. Io quello che penso d'accordo anche con altri gruppi chirurgici italiani è che importante è l'indicazione, cioè la chirurgia di parete deve essere molto tailored perché solo in questo modo riusciamo a dare l'indicazione corretta.

Direi che assolutamente la laparoscopia ha ancora uno spazio molto importante se il difetto viene selezionato in maniera corretta, se il paziente ha diciamo uno studio preoperatorio corretto.

In questo paziente, secondo noi, procedere con un approccio laparotomico tradizionale, trasversale, longitudinale sulla parete può sicuramente esporlo a un rischio infettivo maggiore,

anche perché per posizionare una protesi da davanti comunque una dissezione anteriore va eseguita.

Questa cosa lo espone diciamo a sieromi, ematomi che secondo noi potrebbero essere comunque maggiori, cioè non toglie che poi in caso di necessità si può sempre valutare in laparoscopia se è presente qualche deficit di parete aggiuntivo, magari misconosciuto anche all'attack, specialmente se come capita l'attack sotto manovra di Valsalva.

La paroscopia permette proprio di studiare tutto il profilo, la curvatura interna della parete, tutta la linea mediana dall'oxifoide al pubio e quindi di trattare eventualmente anche altri deficit associati.

Una domanda che hanno scritto in chat, in cui chiedono se per una breccia di queste dimensioni, cioè che voi all'attacca avevate individuato in 4x3, si poteva usare un accesso ventrale open con una protesi da 8 cm.

Abbiamo appena detto. Allora no, secondo me no, perché il paziente è un paziente obeso e l'approccio anteriore comporta comunque un evento di dissezione della parete che lo può esporre a un rischio di complicanze.

Per cui nel momento in cui abbiamo la possibilità di poter approcciare il difetto dall'interno cercando comunque di visualizzare bene tutta la parete, tante volte nei pazienti obesi il problema è che ci sono delle piccole ernie epigastriche, spesso una diastasi associata, noi riteniamo opportuno, riteniamo valido questo tipo di approccio perché ci permette una valutazione complessiva più idonea.

Sì, c'è un problema ancora maggiore, oltretutto da questo punto di vista dell'individuazione del difetto di parete nei laparoceli, in cui spesso o non sono riducibili o per lo spessore della parete non riesce ad apprezzare se il difetto è solo o se ce n'è più di uno.

L'altra cosa che invece volevo chiederti, approfitto della vostra esperienza nelle due branche chirurgiche, sulla vostra attitudine quando è da essere sottoposto a un intervento di chirurgia bariatrica un paziente che ha anche per esempio un laparocele o un altro difetto di parete.

Sì, allora dunque da quel punto di vista il nostro approccio è il seguente, valutare quale dei due problemi è il principale innanzitutto, cioè se l'ernia è sintomatica in maniera importante e quindi il paziente ha un impatto sulla qualità di vita dell'ernia, chiaramente quell'ernia deve essere trattata, specialmente se il paziente ha avuto diversi episodi di intasamento, se l'ernia è incarcerata, tanto più se ha avuto un accesso in pronto soccorso.

Se invece è possibile un approccio watching rifle, secondo noi è preferibile nell'obeso per fargli perdere quella quota di BMI necessaria a un approccio laparoscopico di parete che sia il più possibile scevro da surgical site occurrence e surgical site infection.

Quindi il messaggio è che procediamo alla chirurgia bariatrica, se c'è un piccolo difetto di parete che può essere riparato anche in quel momento a punti staccati, procediamo con la chiusura del difetto di parete e poi successivamente nel caso in cui si dovesse ripresentare l'ernia o meglio in questo caso una parocele,

allora con l'adeguato calo ponderale procediamo ad un intervento di chirurgia ricostruttiva

più complessa, la paroscopica o la parotomica.

Questo, diciamo, oltre che essere un nostro approccio, è una situazione che viene condivisa

un po' ormai a livello internazionale, per esempio esistono ormai delle evidenze scientifiche

soprattutto statunitensi, nel non operare il paziente obeso, soprattutto quando il BMI

mai supera i 35, se non dopo un adeguato calo ponderale.

Chiaramente tutto cambia se il problema dell'ernia in questo watching rifle diventa un problema importante,

perché se l'ernia diventa asintomatica non possiamo neanche aspettare che il paziente

vada incontro a degli episodi di occlusione, di incarceramento e per operarlo poi d'urgenza di notte.

Quindi tutto va valutato in base alla situazione contingente.

In linea teorica, e con questo concludo il discorso, se il paziente può perdere peso, approfittiamo di fargli perdere peso e poi in un secondo momento approcciamo il difetto di parete.

Sempre il collega che ha fatto la domanda precedente mi scrive che con la rete ventralex non occorre dissezione.

Non sono d'accordo. In realtà con quelle reti la dissezione va fatta sulla fascia anteriore dei muscoli retti perché altrimenti la rete protesica non si può neanche fissare adeguatamente con le alette protesiche.

e il problema è che quel tipo di intervento se viene fatto bene rispettando dei criteri anatomici corretti

dà dei risultati altrimenti è facile mettere una rete protesica adagiata senza però fissarla in maniera idonea

questo si può fare chiaramente solo se si crea un adeguato spazio tra il sottocute e la fascia muscolare

e questo spazio è lo spazio che permette poi il fissaggio delle alette della rete protesica

sulla poneurosi anteriore dei muscoli retti per cui sicuramente su piccoli difetti se il paziente

non è obeso l'approccio migliore può essere quello anteriore ma il paziente non deve essere obeso

altrimenti per tre centimetri di difetto si rischia di dover fare poi un'incisione trasversale

che non è più di tre centimetri ma deve essere di cinque centimetri se si vuole ben posizionare

la rete per via anteriore questa è la mia opinione. Marco mi senti?

Io penso che Mario abbia pienamente ragione perché questo difetto è un difetto in un paziente obeso

come sappiamo dalla letteratura il fattore di rischio di una recidiva è l'obesità

anche se non esce chiaramente da tutte le pubblicazioni

anche noi sul nostro studio multicentrico era venuto fuori un pochettino questo discorso come fattore di rischio

e più negli obesi abbiamo ormai imparato che più l'overlap, più hai possibilità di dargli overlap e meglio è per lui e quindi noi ci siamo messi anche un pochettino nell'ottica, Mario poi se mi sbaglio mi correggerà, che questo tipo di intervento negli obesi sia l'indicazione principe

E quindi la laparoscopia in questo caso io penso che sia l'indicazione principale perché tu lì potresti mettere una rete con un overlap di 5 cm, no perché dovresti fare un intervento molto complesso e nello stesso tempo tu pensa anche al discorso dell'overlap,

cioè noi stiamo dicendo overlap di 5 cm per comodità ma ultimamente la letteratura sta parlando di diametri, di raggi di diametri e quindi dovremo moltiplicare per 4 questo orifizio per dargli veramente un overlap molto efficace.

E quindi io penso che in questo caso qua, alla luce anche di questi dati della letteratura, sia molto importante esprimerci in laparoscopia.

Sì, c'è anche un'altra cosa fondamentale da dire, in aggiunta a quello che vi diceva correttamente Paolo Millo, che il problema di questi pazienti qua è spesso che hanno degli altri difetti associati, cioè un paziente obeso può avere anche, spesso e non si vede magari in maniera chiarissima l'attack, dei piccoli difetti associati, delle cribrosità di parete,

che al momento del preparatorio magari non sono neanche sintomatici ma si corregge poi solo la piccola magari ernetta anteriore e quelle cribrosità poi non corrette da una mesh che copre in maniera efficace tutta la parete possono diventare delle altre ernie sintomatiche.

Per cui se il paziente è obeso e se il difetto è un difetto approcciabile nella paroscopia per la storia clinica del paziente bipolare e per le condizioni cliniche che possono permettere anche un approccio laparoscopico elettivo, secondo noi la scelta è migliore.

cioè non toglie che ovviamente si può tranquillamente approcciare questo difetto per via anteriore

ma la scelta deve essere una scelta ponderata molto basata su una tailorizzazione del paziente

della scelta chirurgica

volevo chiedervi anche un'altra cosa nel senso che a me è un artificio che mi convince molto

Mi è capitato, anzi a voi sarà capitato molto più che a me, per esempio di fare il pneumoperitoneo a un paziente per fargli un intervento bariatrico, quindi un paziente con un'obesità patologica e riscontrare per esempio un laparociele con l'omento incarcerato dentro eccetera eccetera.

Allora io in un webinar a cui avevo assistito, a cui avevo partecipato, avevo sentito, mi spiace non ricordo più chi, comunque era un chirurgo con l'esperienza che avete voi, quindi non un dilettante,

che suggeriva in questi casi, quando naturalmente si era certi che fosse soltanto mento erniato all'interno del difetto di parete, di sezionarlo al di sotto, lasciarlo all'interno di parete in modo da evitare il rischio che si potrebbe avere riducendolo e non riparando il laparoccele stesso,

Di avere poi delle incarcerazioni invece di ansia o addirittura delle occlusioni in attesa poi di fare la riparazione definitiva quando il paziente sarebbe dimagrito.

A me è sembrato interessante anche perché la preoccupazione di avere una necrosi del grasso o cose di questo genere in realtà se pensiamo a quello che usano ad esempio gli urologi per colmare quando fanno le resezioni conservative del rene è una preoccupazione che non c'è.

e mi è sembrato un buon sistema ponte, cosa ne pensate?

Sì, sì, sì, io penso assolutamente sì, perché questo tipo di approccio ti permette innanzitutto di essere inizialmente più conservativo,

non mettere mesh e quindi non andare incontro a problemi di sovrinfezione della mesh durante lo stesso intervento,

perché ci può essere comunque una contaminazione della mesh se l'intervento non è poi perfetto e ci sono complicanze, per cui il posizionamento di una mesh in concomitanza con l'intervento bariatrico no, cercare di ridurre il difetto, chiuderlo eventualmente per via laparoscopico anteriore a punti staccati e poi dopo una resta di azione ovviamente del difetto,

perché avendo il paziente perso peso potrebbe essere neanche forse più indicato fare nessun trattamento se il paziente è paucisintomatico.

Misuriamo il difetto.

Allora adesso, una volta fatto questo lavoro, anzi completiamolo ancora un po', dammi ancora la forbice,

e dopo aver preparato la parete, poi questa preparazione deve essere adeguata, non meticolosa,

perché altrimenti si rincontra un rischio di sanguinamento,

Ma ecco, una volta fatta questa preparazione, magari colliquando un pochino il tessuto di poso per permettere l'integrazione della protesi, possiamo misurare il difetto, allora in questo caso sembra già a vista un difetto che forse è di 3 cm, credo, circolare di 3 cm, ma lo misuriamo comunque sempre di scuola, vi facciamo vedere.

La misurazione va eseguita nella maniera migliore per via intracorporea, perché la misurazione intracorporea ci dà una valutazione più corretta di quello che è il reale difetto del paziente.

Molti fanno anche una misurazione extracorporea, però diciamo che la cosa più importante è la misurazione intracorporea perché questo ci permette di avere un'idea più corretta, più fisiologica delle dimensioni del difetto.

Lo facciamo inserendo una fettuccia di tessuto verde, questa fettuccia viene poi tirata fuori, misuriamo e in base alle dimensioni scegliamo la mesh con l'adeguato overlap.

Dovete avere un attimo di pazienza perché questa manovra di tirar fuori i residui è importante, se no si lasciano in giro per la cavità delle cose che poi fanno appunto lo stesso problema di cui ho detto prima, fanno necrosi, fanno infezioni e quindi vanno trattate.

prendiamo sulla parete manuela allora a questo punto vedete che bipolare un attimo facciamo

ancora un po di revisione delle mostre si se è necessario può essere utile spostarsi fin verso

a completare quasi la sezione del legamento rotondo prossimamente dell'uraco e dei residui

delle arterie umbilicali distalmente in questo caso qui lo spazio è verosimilmente sufficiente

e adesso lo misuriamo, per fare un posizionamento con un overlap di almeno 5 cm.

Quello che vi diceva il dottor Millo prima, secondo me è fondamentale.

Adesso si incomincia a parlare di aumentare l'overlap in laparoscopia,

e in particolare c'è addirittura una raccomandazione,

anche se con un grado di evidenza C nella linea guida,

che parla di utilizzare MESH con un raggio quattro volte superiore al raggio del difetto orniario.

Quindi questo deve far riflettere un po'.

Io penso che sia importante aumentare l'overlap in tutti i pazienti che hanno una parocelle recidivo,

in tutti i pazienti che sono obesi, in tutti i pazienti che hanno una parocelle Swiss Cheese,

perché la problematica della lassità e della debolezza di parete

probabilmente può incidere su un tasso di recidive più alto.

Perfetto, adesso a questo punto direi che con la preparazione abbiamo finito,

mi sono dilungato un po' perché così avete però visto quello che in genere facciamo,

molti non lo fanno e secondo me invece per ottenere una buona penetrazione delle TAC

questa fase qui è fondamentale.

Misuriamo?

Quanto è opportuno rimuovere la sierosa, cioè rimuovere il sacco?

Perfetto, mi chiedeva adesso anche Riccardo Brasce che è fuori e ci sta seguendo sulle domande

mi rispondo subito, allora secondo me la rimozione del sacco è indicata quando il sacco è un sacco grande

quindi se parliamo di un sacco erniario che causa un'importante bombè

allora a questo punto possiamo pensare di rimuoverlo

la rimozione andrebbe fatta per via anteriore però a quel punto

perché per via laparoscopica si può rischiare soltanto di lesionare sotto cute e cute

e quindi di creare un momento infettivo, mentre invece una piccola incisione per via mediana

può permettere di estrofletterlo il sacco, di evaginarlo, un po' come si fa nella versione

recessione della vaginale comune, e questo può essere un momento buono.

In questo caso invece, quando il sacco è di medie dimensioni o piccole, come in questo

caso qui, intanto misuriamo, quello che è indicato fare non è lavorare sul sacco, ma

ma è invece nella fase di chiusura, nel concetto dell'Ipom Plus, cercare di introfletterle all'interno della cavità addominale con i punti che vengono utilizzati per la chiusura, quindi per la parte Plus dell'Ipom.

Questo è un difetto di 3 cm, per cui a questo punto noi sceglieremo un overlap adeguato della mesh.

diciamo che l'ideale sarebbe utilizzare una mesh che ha un diametro di almeno 12 stando a 3

centimetri ma 12 essendo il paziente obeso è poco e quindi direi che in questo paziente possiamo

prediligere considerate le dimensioni del paziente e l'obesità sfrutterei una rete protesica che

si arrivi almeno almeno ad avere un diametro longitudinale di 20 centimetri

si ci dovrebbe essere del sacco fondamentalmente è per ridurre ancora

meglio ancora meglio abbiamo una rete protesica si è completo solo il discorso

di prima poi ti rispondo subito allora abbiamo una rete protesica che fa ancora

meglio a caso nostro perché è una 15 cm per edici ed essendo l'asse principale i tre centimetri del

difetto per sull'asse longitudinale con 15 cm riusciamo a coprire ottimamente con un overlap

anche superiore a 5 cm il difetto la cosa importante per quanto riguarda la chiusura

del difetto è che la chiusura avvenga per qualunque tipo di dimensione dell'ernia senza

tensione, per cui che si faccia una sutura intracorpore, entroflettente, punti staccati,

transparietari dall'esterno, col V-lock o con altri fili, l'importante è che la chiusura

avvenga in maniera tension free, se facciamo una chiusura tension wide per voler assolutamente

chiudere il difetto non diamo nient'altro che maggior dolore post-operatorio e maggior

il rischio di sanguinamento

chiudendo invece il difetto

comunque c'è la chiusura

del difetto e la rimozione del sacco

la rimozione del sacco

allora

sulla rimozione del sacco ti posso dire che

lasciare il sacco

in sede è che può esserci una

maggiore frequenza di

sieromi oppure che

il risultato estetico

sia meno buono

fondamentalmente

lasciando il sacco in sede

Non c'è nessuna evidenza che ci sia in realtà dalla casistica internazionale un maggior tasso di sieromi, laddove invece se facciamo una scarificazione, un'asportazione del sacco, quello può essere per un maggiore traumatismo causa di maggior sierosità di parete, per cui se il sacco è piccolo come in questo caso, secondo me non c'è indicazione a fare l'asportazione.

In buona sostanza non c'è nessuna ansia di lasciarlo in sede, non è un falso problema.

No, direi di no. Lasciarlo in sede se ha medie dimensioni sotto ai 5 ma anche sotto i 7 centimetri non crea nessun problema.

problema, quello che invece stressavo prima, perdonami se sembrava avessi deviato il concetto,

è che il concetto del sacco e della chiusura si embricano un po', nel senso che se noi

introflettiamo con la chiusura del sacco e quindi cerchiamo di ricostituire, di fare

una specie di mini restore della linea mediana, dal punto di vista estetico e anche dal punto

di vista della riduzione del rischio dei sieromi, del bulging e anche del recidivo, otteniamo

dei risultati migliori adesso vi faccio vedere quello che è la nostra diciamo tecnica di chiusura

del difetto erniario che utilizziamo ormai da anni e che permette proprio di ottenere questo

risultato introflettere il sacco chiudere i margini del difetto allora un filo di polisorb

0 in tutto sulla guida di un endoclose teniamo circa un centimetro un centimetro e mezzo di

distanza dalla fascia entriamo joan riprendiamo il filo lo riportiamo fuori dalla stessa mini

incisione di circa due millimetri fatta dalla fatta sulla cute e poi lo lasciamo in sede e lo

leghiamo a pneumo peritoneo ridotto con questo tipo di tecnica vi faccio vedere rimanendo fuori

del sacco erniario ecco vedete attraverso questa mini incisione torna pure dentro andiamo dalla

la parte controlaterale, teniamo circa anche qua un centimetro e mezzo di aponeurosi, ci riprendiamo

un altro filo, non leghiamo niente se non desuffliamo prima, visto? Ecco il secondo filo lo mettiamo

più distalmente, quindi una mini incisione anche qui sulla cute, cercando di non approfondirsi

troppo senza quindi diciamo tra virgolette andare a lesionare il sacco che andiamo dentro vedete

che io cerco di rimanere al di fuori del sacco raggiungo il difetto erniario a questo punto

penetra sulla fascia voilà joan farlo venire morbido questo filo farlo venire facciamo la

stessa cosa contro lateralmente in questo modo praticamente ecco senza prender troppo nel troppo

poco, circa un centimetro, un centimetro e mezzo. Si riesce? Mi dà la bipolare? Sì, allora per quanto

riguarda la domanda del discorso del tension free o meno, allora è un approccio tension free che

verifichiamo nel momento in cui leghiamo i punti. Se quando legate questi punti vi dà l'impressione

che ci sia un'eccessiva tensione, dovete stringere troppo, i punti tendono a mollare, c'è una tendenza

Senza sanguinamento, quella è la prova che la chiusura non sta avvenendo in maniera tension free, ma è sotto tensione e quindi si può anche evitare di metterli.

Ma ricordo che tenendo un centimetro, un centimetro e mezzo di margine al di fuori, sull'esterno della fascia muscolare del difetto, dell'aponeurosi, è difficile che abbiamo un effetto tension wide, ma si riesce tranquillamente a chiudere il difetto.

attualmente ci sono molte evidenze sul fatto che la chiusura del difetto è una condizione un

condizio sine qua non per la riduzione delle sargica il site occorrenze quindi si aroma

ematoma bulging e col bulging e conseguentemente il rischio di recidiva è molto importante al

nostro avviso ormai lo eseguiamo rotinariamente dagli ultimi cinque anni farlo ed abbiamo ottenuto

dei risultati migliori. Adesso vi faccio vedere, bipolare ancora, allora nel momento in cui qui si tratta di un piccolo difetto, quindi diciamo che mettere o meno, chiudere o meno il difetto potrebbe essere diciamo anche una scelta, sta di fatto che però essendo il paziente anche di grosse dimensioni, quello che è importante è proprio prevenire che abbia ovviamente un fallimento del trattamento terapeutico e abbia comunque dal punto di vista estetico

con questa sensazione di avere ancora l'ernia

perché purtroppo dobbiamo fare conti

anche con quella che è la sensazione del paziente

che vuole anche essere accontentato

nella sua compliance psicologica

quindi secondo noi è importante

allora adesso desuffiamo

riduciamo lo pneumo A8 per favore

non è Vicryl e Polisorb?

allora questo filo è un Polisorb

è un intrecciato

perché nella fase di chiusura

e anche nella fase di posizionamento

tende a scivolare di meno

non resiste di più, non essendo un filo cristallino, ma intrecciato, permette di avere una tenuta

della sutura migliore. Allora adesso abbiamo ridotto l'opnemo, siamo arrivati a 8, vedete

che praticamente semplicemente legando il punto senza grossa trazione, il buco lo sto

chiudendo, quindi chiaramente se avessi riscontrato una tendenza, una maggiore tensione, non

Non chiuderei adesso il buco, bisogna ridurre l'opneumo, siamo scesi da 13 a 8.

Perché non hai usato però un filo non riassorbibile?

Allora, in realtà la scelta su un non riassorbibile o un riassorbibile di lunga durata è ancora oggetto un po' di discussione.

Sicuramente il punto non riassorbibile espone a una maggiore, tra virgolette, tenuta nel tempo.

Considerato che però la cosa fondamentale è assicurare nei primi tre mesi la chiusura stabile e poi al resto pensa alla rete protesica, direi che sulla scelta del filo si può sicuramente discutere, si può usare tranquillamente un filo anche non riassorbibile.

Se si fa questo tipo di sutura con dei punti staccati transparietali, diciamo che il polisorbono intrecciato è un buon compromesso tra un filo, allento riassorbimento e una buona tenuta nella fase di allacciamento dei fili.

Adesso che abbiamo chiuso, vorrei far vedere un attimo, dammi una pinza chirurgica, quello che è l'effetto.

Lo vedete che è praticamente chiuso. Vorrei far vedere un attimo quello che otteniamo noi fuori. Se Manuela fa vedere gentilmente fuori. In pratica fuori il paziente non ha più niente. Abbiamo ristabilito anche un po' l'estetica del paziente con queste due mini incisioni.

Per cui in questo modo il sacco l'abbiamo introflesso, l'ornia adesso la completiamo nella sua riparazione con il posizionamento della rete protesica che vi farò vedere, forbice, e ci sembra un ottimo modo di chiudere il difetto.

vedete ora adesso torniamo dentro e vedrete che dentro è praticamente già tutto chiuso ma senza

senza grossa tensione scoprino la rete protesica scelta per andare incontro diciamo adeguato

overlappe di 15 centimetri sull'asse longitudinale per 11 cm sull'asse trasversale ed è sarà una rete

in polipropilene con film idrofilico con un sistema di posizionamento con un sistema di

di posizionamento pneumatico, è un sistema che permette di centrare automaticamente la

rete protesica al di sotto del difetto, scopolino, è possibile la scelta tra tanti materiali

protesici, diciamo che in laparoscopia è d'obbligo una rete composita che sia poi un

poliestere più film, un polipropilene più film combinata con più materiali, l'importante

che bipolare, ci sia il versante rivolto verso l'interno, sia il film idrofilico.

Adesso arriviamo un attimo su con l'opneamo, torniamo su con l'opneamo per favore, facciamo

ancora un po' di revisione delle mostasi e poi posizioniamo la rete protesica.

Come ben sapete la scuola più accreditata attualmente a livello europeo sulla chiusura

del difetto di parete è con una continua in filo non riassorbibile che sia polipropilene o comunque

il nuovo V-Lock non riassorbibile secondo la tecnica della sutura continua della scuola di

Celala. Sicuramente lì l'esperienza è talmente ampia che i risultati sono talmente buoni che ci

sentiamo anche di raccomandarla. Però questo tipo di chiusura permette anche in tempi rapidi di

chiudere difetti di dimensioni medie e sicuramente permette anche cosa che non

permette l'altra tecnica di introflettere correttamente il sacco

erniario per cui secondo noi è valida anche da quel punto di vista perché si

ottiene anche un vantaggio estetico non indifferente

chiaramente se si entra nel sacco il sacco rimarrà estroflesso e quindi la

chiusura con i punti transparietali staccati svolge un minore effetto

diciamo ecco così estetico se vogliamo

cosa importante è il mantenimento

dell'overlap dopo la chiusura del difetto

sempre

alle dimensioni calcolate inizialmente

quindi se era 5 cm prima

su un difetto di 3 abbiamo scelto

una protesi da 15

circolare o ellissoidale, deve rimanere

quello. Riccardo dimmi

no niente, volevo fare un commento

io se posso, non abbiamo ancora disposto

perché un collega ha scritto

che questo intervento qua costa

100 volte più

più di un intervento in open e ci si mette in open nella metà del tempo per un difetto del genere.

Allora se posso permettimi anche io di fare qualche considerazione in merito,

visto che comunque abbiamo attraversato dopo tanti anni di lavoro anche con Parini

tutte le fasi delle diverse protesi, delle diverse plastiche, dei diversi approcci,

sia open, classici che laparoscopici, ricordiamo che ci sono delle linee guida,

ci sono degli update anche del 2019, il paziente obeso per dei diametri, per le dimensioni

dei difetti di parete superiore ai 2 cm, c'è un elevatissimo rischio di recidiva, oltre

al fatto, come avevi già detto te giustamente, che spesso si può avere la sorpresa, tra

virgolette, visibile solo in aproscopia di altri piccoli difetti limitosi, cose che da

un approccio anteriore non è possibile visualizzare. Noi facciamo rutinariamente, utilizziamo

i patch per accesso anteriore per difetti di parete tra 1 e 2 cm e valutiamo tra 2 e

3 cm, ma vi ricordo, come già hai detto giustamente Mario, che il paziente obeso, e questo qua

è 40 di BMI, è significativamente a rischio di sviluppare una recidiva, quindi un approccio

anteriore sarebbe anche, non ci sarebbe un overlap assolutamente adeguato per coprire

il difetto, ricordiamoci anche dello shrinking che è una delle situazioni che si verifica

a distanza di tempo a livello del posizionamento della protesi, per tutte queste motivazioni

in realtà l'indicazione rispetto all'idea guida è in difesa.

15 per 10.

molti lavori inglesi, purtroppo in Italia non è possibile farli,

che anche l'assenza del lavoro porta a delle situazioni di costi importanti

che non sono direttamente imputabili ai costi dell'operatore e dell'attività,

ma hanno a livello del sistema sanitario pubblico un peso fondamentale.

Quindi bisogna tenere, ragionare a 360 gradi in un paziente magro,

con un difetto di queste dimensioni, in comunità primitiva ci si può riflettere

se una situazione eventualmente di un approccio anteriore

diciamo così

ma in un paciente con queste caratteristiche

che ha derivato rischio di riscossi totali

un aspetto anteriore più ampio

assolutamente consigliamo

noi di notizia

facciamo con l'approccio minimo

io aggiungerei anche

alla ottima analisi di Riccardo

il fatto che in realtà

tante volte

sicuramente per via anteriore si può

fare un approccio

più rapido ok però il problema è che cosa facciamo cioè la fissiamo siamo sempre sicuri

di averla fissata bene questa protesi nel paziente obeso le linguette le alette sono fissate bene

sulla protesi se sì significa che abbiamo fatto almeno 3 4 centimetri di dissezione tra sottocute

e fascia muscolare per lato poi se troviamo un difetto accessorio cosa facciamo come si faceva

un tempo che l'incisione trasversale l'ampliamo ancora di più e quindi esponiamo il paziente

a un rischio di complicanze infettive, di sieromi, di ematomi. Tutto questo parlando

del paziente obeso, va da sé che se il difetto, un po' di fisiologica, il difetto di 2-3 cm

è un difetto in un paziente normopeso, addirittura sottopeso e magari il paziente è anziano,

Non può tollerare l'opponiamo peritoneo? Chiaramente non vedo perché fare un approccio anteriore, però deve essere sempre rispettato uno spazio adeguato della mesh intorno al difetto, perché la letteratura nel corso di questi anni ha effettivamente evidenziato che c'è un impatto molto diverso nel rischio di recidiva se parliamo di pazienti obesi o di pazienti normopesi.

E questo è il vantaggio della rivoluzione dell'approccio laparoscopico nei pazienti ben selezionati e quindi fondamentale è il work up preoperatorio, la selezione, la dimensione del difetto, la sua localizzazione, valutare se si tratta di un difetto di confine, se è mediano, paramediano, quanto è grande.

Chiedo scusa ma tra sette minuti si chiude il congresso quindi io credo che non riusciremo a vedere l'applicazione della protesi perché finiranno i contatti.

la stiamo mettendo in questo momento

se vogliono

stai inserendo adesso la protesi

la centriamo sotto al difetto

adesso prendiamo il cateterino

dammi l'endoclose

forbice

moschito

dammi il sistema di insufflazione

dammi un moschito

la rete è posizionata

adesso la fissiamo con una doppia corona di capture

dammi pure due Joan per favore

ci assicuriamo che il maggiorarsi sia

Continuerà fino alla fine dell'intervento la registrazione dell'intervento, però non ci sarà più il moderatore, l'interlocuzione, però l'intervento verrà tutto registrato e viene mantenuto lo streaming.

Va bene, d'accordo, io vi ringrazio. Intanto facciamo vedere il posizionamento provvisorio della rete protesica, sempre con il device perpendicolare rispetto alla parete, andiamo giù, giù, giù, distali, sempre circa mezzo centimetro all'interno del bordo della rete protesica, non far slittare la rete e quindi rimanere su un'asse più possibile perpendicolare.

Siamo sempre collegati audio?

Sì, sì.

Ah, ok, d'accordo.

Allora, niente, questo dopo la prima corona esterna,

secondo la tecnica di Morales,

poi togliamo il sistema pneumatico,

sezionando il cateterino il sistema...

Pinsa.

Devo togliere, come sempre.

Si rimuove il sistema pneumatico,

bisogna sempre tenere presente

che tutti i sistemi interni

vanno monitorati nella loro estrazione.

A questo punto, riducete lo pneumo a 8 per favore, facciamo il fissaggio definitivo con la corona interna di CAPTURE.

È sempre importante mettere la corona interna dopo aver tolto il sistema pneumatico perché altrimenti il problema può essere un entrapment del sistema pneumatico all'interno della cavità addominale.

Quello non va bene perché a quel punto avrete dei grossi problemi a dover rimuovere tutto il sistema.

La cosa importante è fissare la protesi senza entrare nel difetto erniario.

Senza avere tensione della protesi.

Senza avere tensione.

Vedete che praticamente a pneumo rilassato non c'è nessun tipo di tensione.

possiamo mettere ancora una tac qua

ricordiamoci che

più tac più dolore

per cui bisogna evitare di mettere anche

più tac rispetto a quelle che servono

vedete che il nostro difetto è qua

è centrato sulle due corone

e quindi praticamente

abbiamo terminato

è stato oltretutto precisissimo

perché sono le 18.00

l'intervento è finito

hai spiegato benissimo

abbiamo dibattuto diverse cose

cose credo di interesse anche per chi ha ascoltato il streaming e quindi io non avevo dubbi,

la vostra partecipazione è stata preziosa, molto utile, io lo dico interpretando sicuramente

chi vi ha ascoltato, ma interpretando anche me stesso. Quindi io vi ringrazio tanto, è

E' stato un piacere passare con voi questa parte del pomeriggio. Il 24 novembre dell'anno prossimo sarà il 33° congresso e ci rivedremo.

Grazie infinite, grazie della partecipazione, grazie, alla prossima.