F. GIULIANTE epatectomia sinistra laparoscopica

Gemelli, buongiorno, mi sentite?

Scusami

sono in collegamento con i colleghi

anche mi sentono

gemelli

si pronto

buongiorno

perfettamente

buongiorno

buongiorno

Buongiorno, sono il dottor San Pietro, sono il dottor Roberto San Pietro.

Buongiorno.

Sì, buongiorno.

È tutto a posto?

Sì, mi dai cosa?

Professore, ci dice che cosa farà oggi?

Sì, ma siamo in collegamento?

Siamo in collegamento, siamo in collegamento.

Allora dobbiamo presentare il caso.

Assolutamente, intanto buongiorno e benvenuti al congresso di Palazzini, grazie mille per la vostra disponibilità, se vuole presentarci il caso l'ascoltiamo molto volentieri.

Sì, un attimo che adesso prendiamo... Allora, buongiorno, non so dove è la presentazione del caso.

ecografica, io sento

molto rumore di fondo

non so se siete voi, siamo noi

sento molte voci

se si può avere

non so, maggiore

perché altrimenti mi rimane difficile

ok, allora, nel 2010

è stata fatta una diagnosi incidentale

di dilatazione

delle vie biliari intrepatiche di sinistra

e il paziente

è stato completamente asintomatico

negli anni successivi e nel

2017, quindi 7 anni dopo

dopo a luglio compare dolore con febbre, subito dopo, nell'agosto 2017, circa poco più di un anno fa,

viene ricoverato per colangite in un'altra struttura ospedaliera e si rileva, al di là della terapia antibiotica,

un aumento degli indici di colestasi senza comparsa di ittero.

All'ecografia si conferma una dilatazione delle vie biliari intrapatiche di sinistra con calcoli

e si documenta anche una calcolosi della via biliare principale e della colecisti.

Quindi una nitide sibiliare che interessa la via biliare, la colecisti e le vie biliari intrepatiche di sinistra.

Durante il ricovero viene fatta una CPRE e la CPRE dimostra una via biliare principale dilatata

con numerosi calcoli, con presenza di calcoli anche nelle vie biliari intrepatiche di sinistra.

Gli endoscopisti eseguono ovviamente una sfinterotomia, estraggono i calcoli dalla via biliare principale

e parzialmente dalle vie biliari intrepatiche di sinistra.

Lasciano un sondino, una subiliare nel dotto epatico di sinistra e dopo qualche giorno al controllo

si conferma

si rileva ancora

la persistenza di calcoli

nella via biliare distale

e quindi si esegue

una completa bonifica

sempre endoscopica sia della via biliare principale

che della via biliare intrepatica

di sinistra

io ho perso

eccoci qua

quindi nel corso

subito dopo

nello stesso mese

i curanti che hanno in carico in quel momento il paziente decidono di eseguire la collecistetomia

che viene fatta per via laparoscopica e intraoperatoriamente tra l'altro si documentano

il collega riporta nel referto la presenza di noduli fibrotici sottoglissoniani nell'emifegato sinistro

che sono compatibili con pregressi fenomeni colangitici e quindi l'espressione glissoniana

di questi fenomeni fibrotici e colangitici.

All'esame istologico infatti si parla di biopsia di un nodulo fibrotico e l'anatomopatologo si spinge a fare una diagnosi di malattia di Caroli da un punto di vista istologico, sappiamo che la malattia di Caroli è l'associazione delle vie biliari intrepatiche con modificazioni verso la fibrosi a livello del parenchima epatico.

Il paziente è stato bene negli successivi nove mesi e a giugno di quest'anno riprendono episodi colangitici in maniera più frequente e più importante con febbre più elevata, fa finalmente una colangiografia in risonanza magnetica ad agosto di quest'anno che documenta una dilatazione delle vie biliari intrepatiche di sinistra con calcoli.

vi ricordo che aveva già fatto una bonifica completa poco più di 9 mesi prima,

e ancora una dilatazione della via biliare principale con ovviamente calcolosi della via biliare principale.

E queste sono le immagini alla collangiografia in risonanza magnetica,

voi vedete che c'è una dilatazione a prima vista diffusa di tutto l'albero biliare,

ma in realtà c'è una differenza

di tutto l'albero biliare

sia della via biliare principale

che delle vie biliari intrepatiche

in realtà c'è una differenza

perché se voi vedete

c'è un indicatore

la dilatazione a sinistra

è sicuramente una dilatazione patologica

differente da quella che voi vedete

a destra

nell'emi albero biliare di destra

vedete che la via biliare principale

qui è mozzata

Se andiamo avanti con le immagini si vede nelle fasi successive ancora, si cominciano a vedere i difetti di riempimento della via biliare principale, quindi indichiamo un attimo per favore la via biliare principale con i calcoli all'interno, qui nella parte distale,

Si vede il moncone del dotto cistico, e poi a monte c'è questa dilatazione.

Come dicevo prima, la dilatazione delle vie biliari di destra è una dilatazione uniforme, regolare,

che è una dilatazione secondaria alla calcolosi della via biliare principale.

Dall'altra parte invece, a sinistra, vedete che la dilatazione delle vie biliari

è una dilatazione diversa, patologica, vai avanti un pochino con le immagini,

e questa dilatazione interessa tutto l'emia albero biliare di sinistra.

Andiamo avanti, facciamo il giro, vediamo le fasi parenchimali.

Nelle fasi parenchimali, allora qui il problema è, facciamo un attimo il punto,

è una dilatazione congenita delle vie biliari intrepadiche di sinistra

con calcolosi della via biliare principale che è una calcolosi secondaria a calcoli che migrano dall'emifegato sinistro,

quindi dalle vie biliari intrepatiche di sinistra, si portano nella via biliare principale

e sono poi causa di colangite, di dilatazione diffusa dell'albero biliare.

Ora il problema di questa malattia che nei nostri paesi occidentali è una malattia relativamente poco frequente

ma purtroppo anche nella sua completezza non completamente e non perfettamente conosciuta

tant'è vero che questi pazienti vengono, se non vengono inquadrati o comunque prima di essere inquadrati bene nella loro situazione completa

vengono sottoposti quasi tutti prima a colecistetomia e poi comincia una serie di trattamenti endoscopici

di bonifica endoscopica della via biliare principale, questa è una storia abbastanza

caratteristica e tipica di questi pazienti. Avendo fatto una diagnosi prima ecografica,

perché vi ricordo che il primo riscontro di dilatazione delle vie biliari intrepatiche

di sinistra era stata fatta inizialmente con l'ecografia e poi attraverso CPR e risonanza

magnetica, il problema è stabilire l'entità della diffusione della malattia dilatativa,

malformativa dilatativa cistica e allora noi andiamo a studiare bene nella fase parenchimatosa

che adesso stiamo scorrendo qual è la diffusione e qual è l'interessamento della malattia

cioè sostanzialmente noi a questo punto intanzi tutto si pone la necessità di fare un intervento

di resezione epatica, resezione epatica perché la dilatazione cistica con calcolosi intrepatica

e una precancerosi.

Diciamo che tra il 9, 10 e l'11% di questi pazienti sviluppano un colangio carcinoma

e qui si pone anche il problema del trattamento prolungato non chirurgico di questi pazienti.

È vero che per via endoscopica, per via percutanea, a seconda delle varie esperienze,

delle varie capacità dei vari centri si possa ottenere una bonifica dell'albero biliare

ma il problema vero, la patologia, cioè la stenosi biliare che sostiene poi a monte la dilatazione e quindi la presenza di calcoli rimane

e quindi il rischio di sviluppare un colangio carcinoma negli anni rimane.

Vi ricordo che questo è un paziente di 49 anni e quindi ha tutto il tempo di sviluppare un colangio carcinoma nel resto della sua vita futura.

Quindi c'è un'indicazione chirurgica, bisogna stabilire l'entità della resezione, sappiamo che la diffusione maggiore, la sede più frequente è il lobo sinistro, quindi segmenti 2 e 3, ma bisogna sistematicamente studiare con la colangiografia sia in risonanza magnetica che con CPRE l'interessamento prima di tutto del segmento 4,

perché chiaramente questo comporta una modifica della strategia chirurgica

dalla lobettomia sinistra, cioè resezione o settorettomia laterale sinistra

come vogliamo chiamarla, quindi resezione dei segmenti 2 e 3

oppure l'epatettomia sinistra, cioè resezione dei segmenti 2, 3 e 4

esiste anche la possibilità non infrequente

noi nella nostra esperienza l'abbiamo vista in diversi casi

che sia chiaramente coinvolto anche il lobo caudato

e in questi casi è necessario eseguire un'epatettomia sinistra estesa al caudato.

Questo caso, che abbiamo studiato in fase preoperatoria,

dimostra che c'è un interessamento del secondo, terzo e quarto segmento,

per cui il programma, ecco vedete qui il dotto del quarto segmento indicato adesso dalla freccia,

che è un dotto del quarto inferiore, del quarto anteriore che è chiaramente patologico e vedete anche, si vede abbastanza credo, adesso non so la qualità delle immagini, ma si vede molto bene anche l'alterazione del parenchima,

del parenchima dell'emifegato sinistro, ecco vedete questa è un'immagine che si vede molto bene sul quarto, queste che sono alterazioni parenchimali collegate alla sofferenza, diciamo esito della colangite.

andiamo avanti

credo che ci siano delle altre

immagini

ecco qui c'è il riassunto

in pratica, si vede la dilatazione

del dotto del segmento 2

patologica, guardate la differenza

qui del segmento 3, guardate la differenza

tra la dilatazione

del dotto del segmento 3

e dei dotti di destra

qui siamo in un momento

in cui il paziente ha ancora

calcoli della via biliare principale

Quindi c'è anche una dilatazione a destra, ma la dilatazione a destra è secondaria ai calcoli della via biliare distale, mentre la dilatazione a sinistra è quella patologica che noi dobbiamo trattare in questo paziente.

Quindi andiamo avanti con le immagini, si vede in questo taglio obliquo, coronale obliquo, l'interessamento del segmento 4 molto evidente nella sua parte inferiore e poi andando avanti si vede la via biliare principale con difetti di riempimento nel terzo distale.

Andiamo avanti ancora, e qui si vede, ripeto, quello che ho già detto più volte, cioè che i dotti del 5,8 e del 6,7 sono sì dilatati, ma è una dilatazione secondaria alla calcolosi della via biliare principale.

A settembre giunge con questa documentazione da noi, credo che ci siano degli esami ematochimici, il paziente aveva già eseguito la CPRE, la bonifica della via biliare principale, quindi non era eterico, ha delle gamma GT molto elevate, più di 800, fosfatase alcalina alterate,

la CPRE conferma quello che abbiamo già detto

e queste sono le immagini di CPRE

noi abbiamo posto indicazioni a fare una CPRE in prima istanza

per far bonificare la via biliare distale

e quindi non affrontare chirurgicamente la calcolosi della via biliare principale

anche perché, e qui poi ne possiamo discutere se volete nel corso dell'intervento

una realizzazione in questo caso di un'anastomosi biliodigestiva

che è una delle possibilità di trattamento di questi pazienti

non fa altro che aumentare il rischio di colangio carcinoma in questi pazienti

quindi tutte le volte che è possibile va evitata

questa è l'immagine di CPRE

vedete l'estremità del catetere endoscopico dentro la via biliare

Qui si vede il palloncino che raggiunge il terzo prossimale della via biliare, l'opacizzazione e già si vede da questa immagine quello che abbiamo già visto in risonanza magnetica, ovvero la differente morfologia della dilatazione del sinistro che è sacciforme e poi vedrete dopo irregolare, mentre quello del destro è una dilatazione secondaria all'ostruzione della via biliare principale.

ecco queste sono le immagini

si vedono bene il sinistro dilatato

andiamo avanti

vedete come perifericamente

come sono irregolari le dilatazioni

e si vede anche un altro particolare

se voi vedete il dotto epatico sinistro

il dotto epatico sinistro è dilatato fino a un certo punto

segui a sinistra, segui, segui

no, perifericamente

scendi, scendi, scendi

dopodiché la dilatazione

in realtà le vie biliari più distali

acquistano una morfologia pseudonormale per cui la dilatazione patologica riguarda il dotto epatico sinistro

che ovviamente poi condiziona la sofferenza di tutto l'emifegato sinistro.

Ancora una pacizzazione a pressione con il palloncino messo in via biliare principale, prossimale.

Qui il sondino nasobiliare è stato messo a sinistra, quindi transita attraverso il dotto epatico di sinistra

e questo è il sondino nasobiliare

se non sbaglio alla fine della procedura

voi vedete che la via biliare principale

è bonificata, è senza calcoli

vai avanti

e dopo 24 ore

si conferma coloniograficamente

che la via biliare principale è pulita

è senza calcoli

si rimuove il sondino nasobiliare

si dimette il paziente

e a questo punto si programma

l'intervento di epatettomia sinistra

che stiamo andando ad eseguire oggi

È una indicazione alla tecnica laparoscopica molto buona, ci possono essere vari tipi di problemi di cui parleremo durante l'intervento, comunque tornando al preoperatorio vedete che gli esami sono di una buona funzionalità epatica, le gamma GT sono quasi nei limiti della norma, ovviamente con la disostruzione della via biliare.

la cosa importante è che il CA19-9, cioè il marcatore tipico del colangio carcinoma, è normale.

E questo è un dato molto importante.

Giuliano, mi senti?

Sì, ecco.

Ecco, una domanda.

Voi normalmente nel recuperamento preoperatorio eseguite un brushing oppure non vi interessa?

Sì, dunque, il brushing non necessariamente viene, non fa parte, se non ci sono stenosi, evidenze patologiche,

direi che la necessità o la ricerca di una diagnosi, di una citologia, non cambia l'indicazione.

Nel senso che noi cerchiamo, tutte le volte che facciamo questo tipo di pazienti, è possibile che poi sul pezzo operatorio si trovino dei focolai di colangiocarcinoma.

Diverso è il caso di colangiocarcinomi franchi, cioè di masse neoplastiche che si sviluppano in un ambito di dilatazione cistica della via biliare principale.

Ma l'indicazione all'intervento non è dettata dalla citologia. La priorità sta nel definire la sede dell'astenosi biliare e quindi i segmenti coinvolti. Non è la citologia negativa che ci fa recedere dall'indicazione all'intervento.

non so se mi sono spiegato

assolutamente

tra l'altro ovviamente

lo dico per coloro che magari si occupano

meno di questa patologia

sappiamo che il brushing

la citologia sulla patologia

endobiliare ha un'attendibilità

molto bassa

non supera il 50%

si stanno aumentando percentuali

con l'utilizzazione di tecniche più avanzate

con lo spyglass eccetera

però diciamo che

E ripeto, non è l'esame citologico che ci fa porre o ci fa cambiare l'indicazione all'intervento.

Il programma è un'epatettomia sinistra e noi possiamo approfittare per farvi vedere

com'è la situazione della sala, possiamo fare una ripresa se volete della posizione.

assolutamente

intanto vi vediamo

intanto vi approfitto anche per

presentare tutta l'equip

con la quale

stiamo lavorando questa mattina

allora al tavolo operatorio con me ci sono

il professor Ardito

c'è la dottoressa

Mele

poi

con noi

c'è la dottoressa

Cerviere e poi c'è l'anestesista

che è una

una nostra vecchissima conoscenza amica che lavora con noi da quando abbiamo cominciato a fare questa chirurgia.

È fondamentale avere un'equip dedicata, prima di tutto di un anestesista che si occupa di questa chirurgia,

perché come sappiamo le resezioni epatiche, e a maggior ragione le resezioni epatiche fatte per via laparoscopiche,

richiedono una gestione anestesiologica di cui poi accennerà la dottoressa Gualtieri

dedicata, attenta a certi aspetti particolari che rendono possibile una chirurgia

quanto più possibile sangue, quanto più possibile atraumatica.

Poi abbiamo i nostri infermieri, la nostra Giulia che è qui al tavolo operatorio

poi le faremo descrivere la strumentazione e l'organizzazione dei tavoli servitori

e l'infermiera che ci aiuta in sala operatoria Agata

ho dimenticato qualcuno?

grazie a tutti per l'impegno e la presenza

come potete tutti immaginare è un impegno che coinvolge tutti

per far sì che questo tipo di chirurgia mantenga i profili di sicurezza

e i risultati ottimali che sono stati raggiunti in open.

Visto che siamo in un grosso congresso di chirurgia laparoscopica,

il primo obiettivo è quello di dedicarsi a questa chirurgia

con l'obiettivo di mantenere gli standard di sicurezza e di affidabilità

oltre che dei risultati oncologici quando ci si occupa di patologia oncologica

ottenuti con la chirurgia open.

Allora, per quanto riguarda la posizione del paziente,

non so se possiamo... ditemi voi se vedete...

Scusami, l'avrei chiesto io tra un istante.

Sì, sì, vediamo benissimo.

a gambe divaricate

lo vedete, io non ho uno schermo

dove sta, ah qui, perfetto

vediamo la ripresa che vi illustro

il paziente a gambe divaricate

il braccio

destro

lungo il corpo

e il braccio sinistro è aperto

ecco si vede

un po', possiamo

avvicinarci magari lo vediamo

lo vedete meglio, quindi le due

gli arti inferiori sono divaricati

e ovviamente attraverso

in quella posizione si colloca

l'operatore

e poi abbiamo

in questo caso

noi utilizziamo

5 trocar

se ci fermiamo un attimo scusami Francesco

allora utilizziamo 5 trocar

uno sovrambelicale

leggermente a destra

per l'ottica

utilizziamo 3 trocar

da 10-12

1, 2 e 3

ottica

sono simmetrici come posizione

non ho capito

i due trocar laterali sono simmetrici

come posizione

grossomodo si

la posizione

esatta la si decide

una volta entrati con l'ottica

perché possono cambiare

di qualche centimetro più in alto più in basso

a seconda delle dimensioni

dell'obbo sinistro

relative ipertrofia

ipotrofie del destro eccetera diciamo lo standard è grosso modo questo tre trocar principali ottica

e due trocar operatori da 10 e 1 e 2 poi noi utilizziamo un trocar da 5 epigastrico per

soprattutto per l'aspiratore e poi abbiamo un trocar invece in fianco sinistro sempre da 5

e tra un pochino vedrete che invece in questo caso facendo un'epatettomia sinistra metteremo qui a destra il drenaggio toracico per fare il clampaggio del peduncolo, poi vedrete la tecnica che tra un pochino vi mostreremo.

Quindi l'ottica, ci sono domande? Magari Giulia ci descrive per gli infermieri che sono in sala l'organizzazione del campo operatorio e dei tavoli operatori.

Buongiorno a tutti, sono Giulia Merlin, quest'oggi strumentista dell'intervento di epatectomia sinistra laparoscopica.

Per questo intervento abbiamo preparato due tavoli servitori.

Su un primo abbiamo posizionato i ferri utilizzati per la parte open dell'intervento e per un'eventuale conversione.

Sul secondo servitore invece ci sono i ferri appositi per eseguire l'intervento di epatectomia sinistra laparoscopica,

dove ci sono dissettori, pinze da prese, passafili diversi per grandezze e misure, passafili che vanno da 5 a 10 mm e con angolature che vanno dai 90 ai 45°, clip sia riassorbibili che metalliche e forbici.

E poi molto importante è il Goldfinger che viene utilizzato per eseguire il crampaggio dell'illo epatico e il Portaghi.

Giulia ha descritto benissimo i ferri.

Mi permetto di sottolineare per i colleghi chirurghi che la disponibilità di passafili con diversa angolatura

è una cosa molto importante perché ci aiuta in diverse situazioni

per cui noi abbiamo abitualmente per questi interventi di chirurgia avanzata

epatica avanzata

sia il passafili diciamo piccolo da 5

e poi abbiamo questi altri strumenti che vedete che sono da 10

esistono in commercio anche da 5 ma che hanno angolature diverse

vedete 90 gradi

scusami tieni giù per favore

dall'estremità dovresti fare questo

solamente questo

chiudiamolo per favore

vediamo molto bene

ecco questi sono molto

sembrano

sono ovviamente delle

così

cose

non fondamentali

ma che aiutano molto la dissezione

in diverse situazioni

vedremo come utilizzeremo questi

questi diversi

passafili

per esempio nella dissezione dell'arteria

della porta

e anche della sovraepatica

quindi è importante

tanto è molto comodo avere questi ferri che Giulia ci descriveva e l'altro ferro che Giulia

ci ha descritto che io ritengo molto comodo è il golfinger, il golfinger per chi non lo conosce

il golfinger è uno strumento che ci consente di, vedete è flessibile in punta, giralo tutto,

che ha una versatilità d'uso, perché può essere usato, adesso è piegato al massimo ed è rigido,

e può essere usato come retrattore.

D'altra parte, nella sua capacità di flessibilità, può essere usato come un dissettore, come un grosso passafili.

E anche questo è uno strumento, per esempio, nell'intervento che stiamo andando a fare,

nel passaggio dietro la sua lepatica sinistra o dietro il peduncolo glissoniano sinistro che può essere estremamente utile.

Certo perché sono comunque strumenti smussi, quindi mi sembra di aver capito che predilige degli strumenti molto smussi e molto atraumatici,

esattamente

tendenzialmente estremamente

autonomatici

la traumaticità

dello strumento

è legata alla necessità

di fare una chirurgia

che passa per piani anatomici

e quindi se si individua

la glissoniana del peduncolo

portale di sinistro

uno strumento come quei passafili che abbiamo visto

o come il goldfinger

scivola

intorno alla glissoniana

e quindi non facendo una dissezione all'interno della glistoniana, quindi sono strumenti estremamente sicuri.

L'altro strumento fondamentale che ci fa vedere Giulia?

La sonda ecografica utilizzata appunto per lo studio ecografico del fegato, la paroscopica.

la cosa importante

la cosa importante

attenzione

io tutte le volte che ho la possibilità

di dirlo lo ripeto fino alla noia

questo è uno strumento

operatore del chirurgo

senza questo una chirurgia epatica

di livello

senza questo laparoscopico

e senza questo open

è lo stesso discorso

a maggior ragione in chirurgia laparoscopica

disporre

dell'ecografo è fondamentale

che perdiamo

la possibilità tattile

che abbiamo in open

la caratteristica fondamentale di questo tipo di sonda

sono i quattro movimenti

se mi inquadra l'estremità

sono i quattro movimenti

che sono destra

sinistra, alto

e basso

e questo è fondamentale, non tutte le sonde

ce l'hanno, è fondamentale

perché ci consente

voi immaginate, lo vedrete poi dentro, ma ci consente di studiare in tutte le sue sedi il fegato, anche nelle sedi più profonde e posteriori.

Non sarà il caso di oggi perché ci stiamo preparando a fare un'epatettomia sinistra, ma questo credo che sia un requisito tecnico fondamentale.

Primo disporre dell'ecografo intraoperatorio di cui deve impadronirsi il chirurgo, cioè deve padroneggiare assolutamente come qualunque altro ferro chirurgico, strumento chirurgico che utilizza il tavolo e poi deve avere delle caratteristiche tecniche particolari per via laparoscopica che ripeto sono i quattro movimenti ed è una convex,

Quindi sono tutte caratteristiche tecniche assolutamente indispensabili per fare una chirurgia epatica sicura.

Adesso credo che Francesco Ardito stia facendo il passaggio al di sotto del peduncolo epatico e vedete già l'utilizzo del golfinger.

Quindi adesso vedete il Goldfinger che viene inserito dall'apertura del piccolo mento che è stata fatta al di sopra dello stomaco, vedete l'estremità del Goldfinger che viene fatta uscire attraverso il forame di Winslow e questa è una fettuccia ombelicale 5 mm.

c'è questo piccolo trucco di mettere questo laccio che ci consente di agganciarlo al goldfinger

che se lo tira dietro viene portato da destra verso sinistra con il goldfinger che piano piano perde la sua angolatura

e in questa maniera la fettuccia viene portata intorno al peduncolo

e vedrete che lo utilizzeremo nel corso della resezione.

Ci sono domande sulla strumentazione, sulla posizione?

Allora, volevo chiederle, in diverse curiosità così impariamo,

l'approccio al peduncolo lo fate sempre standardizzato da sinistra a destra?

Allora, l'approccio al peduncolo lo facciamo sempre, nel senso che l'approccio al peduncolo significa il controllo del peduncolo, avere un laccio attorno al peduncolo, una fettuccia come state vedendo,

Un altro piccolo trucchetto, questo segno colorato con la dermografica segna la metà della fettuccia perché noi utilizziamo una tecnica di clampaggio extracorporeo.

Adesso vedrete tra un attimo, stiamo continuando il posizionamento della fettuccia e poi vedrete tra un attimo, ci sono due tecniche fondamentalmente, una è quella del circondare con questa fettuccia, il peduncolo e poi mettere un turniche piccolo tutto intracorporeo.

ci sono colleghi che preferiscono

noi abbiamo cominciato con questa tecnica di cui stiamo parlando

cioè con la tecnica di Pringle intracorporea

in realtà poi nella evoluzione della nostra esperienza laparoscopica

troviamo che questa sia più immediata, più veloce

preferiamo questa

ora ci vuole tra un attimo

adesso vedete stiamo prendendo le due estremità

della fettuccia vedete ora dove mettiamo dove mettiamo il drenaggio toracico adesso ci vorrebbe

una ripresa dall'esterno allora quando facciamo un epatettomia sinistra mettiamo scusami quando

facciamo un epatettomia sinistra come in questo caso una resezione sinistra noi il trocar il

il drenaggio per l'apringolo la mettiamo a destra, quando facciamo delle resezioni destre,

ipodettomia destra o segmento 6, 7, 8, insomma segmenti di destra, lo mettiamo a sinistra,

quindi in questo caso va messo a destra, a destra tra l'altro il paziente qui ha una cicatrice,

non so se la vedete, di un vecchio intervento sull'arteria femorale, c'era stato in passato un altro problema chirurgico

e quindi noi sfruttiamo questa cicatrice che poi sfrutteremo, vedete io avevo segnato, avevamo segnato come di regola

la sede sovrapubblica

per far uscire il pezzo

in realtà in questo caso

se hai una termografica

in realtà in questo paziente

abbiamo una cicatrice

di queste dimensioni qui

per cui sicuramente adesso

noi sfruttiamo l'estremità

craniale di questo

per mettere il

drenaggio toracico

e adesso vedrete

insomma come facciamo

e possiamo tornare alle strumenti che utilizziamo, ovviamente utilizziamo uno strumento ad energia

che in questo caso, scusate, bisogna un attimo riposizionarsi,

Io vedo

Voi vedete bene

Perché io vedo un po' troppo rosso

Un po' troppo

Carico

Adesso sicuramente è molto più rosso di prima

Non sento scusate

Adesso mi sente?

Sì

Allora prima vedevamo benissimo

Adesso effettivamente si vede molto rosso

Sì infatti è tutto un po' virato sul rosso

se ci potete dare una mano

proviamo a rifare il bianco

poi vi riparlo dello strumento

che stiamo utilizzando

ecco una cosa molto utile

soprattutto

fate il bianco ragazzi

tre?

ok

allora dicevo

uno

stavo dicendo una cosa

adesso mi sono dimenticato

una cosa molto importante è utilizzare

l'aspiratore dei fumi

perché ci consente di uscire meno frequentemente possibile dal campo operatorio e quindi pulire

l'ottica eccetera se è uno strumento che io consiglio di di avere nella diciamo nella

propria strumentazione perché insomma riduce i tempi riduce i tempi adesso mi fate fare

Fammi vedere dove siamo, non so dove sono, scusami tu che cosa tieni con questo?

Allora, ecco, questo stiamo cercando di...

Ecco, ci stava accennando invece...

Allora, stavo dicendo gli strumenti di energia, noi normalmente utilizziamo, lo vedrete adesso nell'arco, diciamo nel corso della resezione,

ma noi utilizziamo prima di tutto una bipolare classica che adesso vedrete,

poi un attimo solo, scusate, guardate l'introduzione,

vedete qui c'è il drenaggio, non so se mi vedete, avete il campo esterno?

Assolutamente.

Ok, questo è il drenaggio toracico,

che viene introdotto attraverso l'ultima incisione che abbiamo fatto

e poi attraverso un un dissettore attraverso un dissettore attraverso un

dissettore una volta fatto entrare il drenaggio forse questo questo tipo di

turni che attraverso vediamo traverso dire che sia più efficace ma adesso è

Si prende attraverso i due capi della fettuccia e poi vedete che all'esterno noi abbiamo questo

Vedete questo che esattamente corrisponde al tourniquet che noi utilizziamo in open e che vedrete la facilità attraverso la quale viene utilizzata per fare il clampaggio.

Allora torniamo agli strumenti di cui stiamo parlando, rientriamo dentro, spegniamo le luci, noi utilizziamo la pinza bipolare che abbiamo fatto vedere, questa è la nostra pinza bipolare.

bipolare ed è una insomma è una pinza

molto molto efficace che la vedrete

diciamo in in azione fenestrata

lanceolata va bene poi abbiamo ce ne sono

tante ci sono delle delle pinze bipolari

anche che hanno diciamo incluse la

possibilità di tagliare poi abbiamo

uno strumento di energia hanno dei rebi

hanno dei rebi grossi o piccoli utilizza

non ho capito

i rebbi della bipolare

sono grossi o piccoli

guarda allora

questo

ti faccio fare il confronto

si grazie

allora questo qui è un dissettore

è un dissettore laparoscopico

lo vedi?

mi dovete fare uno zoom

si da lontano

aspetta aspetta

deve iniziare

Scusi Eman, intanto ne approfittiamo, siamo curiosi per cui le chiediamo anche i dettagli.

Allora, se mi zoomate sulla mano loro vedono la mano qua.

Esatto.

Allora, questo è un dissettore da 5 mm e lo stelo di questa bipolare è da 5 mm.

Vedi che le branche sono sostanzialmente le stesse.

perché noi siamo abituati alla dissezione open anche con le bipolari

e questa forma ci agevola anche nell'utilizzo, lo vedremo nel corso della resezione.

Poi abbiamo uno strumento ad energia che in questo caso è l'ensil

che utilizza l'energia bipolare e l'energia radiofrequenza

E io consiglio di utilizzare questo tipo di strumenti, cioè quegli strumenti che hanno l'insieme di queste due energie, bipolare e radiofrequenza, perché a mio parere sono più efficaci.

La forma di questo tipo di strumento è abbastanza ergonomica, molto utile per il tipo di chirurgia che dobbiamo fare.

Non so se si vede la punta di questo.

Sì, sì, si vede.

e poi l'altro vantaggio molto importante di questo tipo di strumento

è la possibilità di flettere l'estremità

che sicuramente in laparoscopia e in questo tipo di chirurgia è molto utile

vedrete l'utilizzo durante l'intervento

e poi l'altro strumento assolutamente indispensabile è il Cusa

cioè il dissettore a ultrasuoni

che è quello che noi utilizziamo per la distezione parenchimale.

Come cercheremo di farvi vedere, è una distezione anatomica quella che noi cerchiamo di fare

o pretendiamo di fare in laparoscopia così come in tecnica open.

Ora, questa aderenza che stiamo vedendo è una aderenza tra il quarto segmento e la parete addominale.

Anche qui è un esito degli episodi di colangite di cui ha sofferto il paziente.

Vedete che è un tessuto abbastanza tenace e che...

Ah, aspiratore.

aspiratore

avete visto la fuoriuscita di quel materiale

sicuramente è un materiale

noi abbiamo già le colture fatte

con diciamo prese dal sondino

nasobiliare che aveva avuto

che il paziente aveva avuto in passato

mettiti là con l'aspiratore

dicevo

mi fate vedere dove sono?

questa aderenza

ci sposta

il fegato

a destra

Adesso vedrete, sono sicuro che facendo saltare questa aderenza noi avremo la possibilità di manipolare con maggiore facilità il fegato, di spostarlo, di trazionarlo verso sinistra.

Questo in pratica è un accesso che si è formato tra la superficie del fegato del quarto segmento e la parete addominale, che però fissa il fegato sinistro in maniera particolare a destra, cosa che non avviene, che non c'è ovviamente abitualmente.

Professore, mi sente? Che tipo di mobilizzazione preferisci?

Scusi un attimo, mi potete alzare un pochino il volume del collega perché altrimenti faccio un po' di difficoltà a sentirlo, mi hai chiesto della mobilizzazione?

Sì, normalmente che tipo di mobilizzazione, fino a dove spinge la mobilizzazione per questo tipo di resezioni, con la preparazione per le resezioni?

Questo è un punto molto importante perché presuppone diversi approcci tecnici, adesso limitiamo il discorso all'epatettomia sinistra perché altrimenti diventa difficile fare un discorso che possa valere per ogni intervento.

poi puliamo l'ottica

un attimo appena finiamo questa frase

allora dicevamo

la mobilizzazione

la mobilizzazione del fegato sinistro

è uno dei tempi

diciamo

canonici, fondamentali

per fare l'epatettomia sinistra

in realtà

puliamo l'ottica

in realtà

in laparoscopia

non è detto che sia sempre così

e vi dico che

nella prima parte della nostra esperienza che riguarda l'epatettomia maggiore e in questo

caso l'epatettomia sinistra noi facevamo esattamente quello che abbiamo fatto da

sempre per via open e cioè controllo del peduncolo, mobilizzazione del fegato sinistro e controllo

della sovraepatica sinistra e poi resezione parenchimale.

Ora, una delle cose che la laparoscopia ci ha insegnato

è che magari non proprio tutto quello che facciamo bene...

Sì, guarda...

Andiamo di là, dai.

Fatemi vedere, dove sta il legamento rotondo, scusate?

Ma è attaccato qui?

Mi dai... è attaccato qui il fegato?

Perché non si muove?

Qua, qua, qua, a destra, a destra.

no non lo so

mi dai per favore il golfinger un attimo

aspetta aspetta un attimo

allora aspetta

l'ho visto

ma io questo non lo domino bene

sta a fare

cantato?

siccome non lo cambiava

ok

mi sollevi con questo qui

ce la fai un po'

voglio sollevare il destro

mi metti

un coso lì, adesso te lo tengo io, sì, così, perfetto, vicinati, ditemi quando siamo, vicinati

per favore, vabbè io penso che questo ce lo possiamo, io non vedo però se non ti avvicini,

Qua devo entrare io, però, perché se no non c'è.

Mettete il paziente in anti?

Dai.

Elettrificato, eh?

Elettrificato.

Lo dite alla caposala?

Ce l'ha?

Allora, dove siamo?

Io sento il telefono che squilla, che squilla.

Ma nessuno risponde, che ne so io.

Ma qua...

Dai, tieni questo per favore.

Adesso risolviamo il problema.

girate verso sinistra un po' per favore

ok, l'uncino per favore

se l'ho il pedale

quanto sta?

aspetta, non me lo tagli

mi dai un calcio?

dai un calcio

facciamo così, guarda

facciamo così, fai

perfetto

ok, dai

verso sinistra, verso ardito

ok, fatemi vedere questi ferri

fatemi vedere questi ferri

non vedo l'uncino

dove è l'uncino?

Dov'è l'altra pinza? Madonna santa, perché non riesco a orientare, perché sei in mezzo, non capisco.

Ditemi quando ritornano in linea. Va bene, grazie Lino.

Elisabetta, gli dici che tra un pochino, poco prima di iniziare la resezione, vi faccio dire la gestione anestesiologica.

principale si trova in alto mi come viene il torcicollo

ce l'abbiamo l'ecografo collegato vero lì ma quelli continuano a suonare la ma

Ma come non rispondono?

Ma tu non rispondi.

Ah, perfetto, ci hanno segato, insomma.

Che abbiamo detto?

Che ho detto qualcosa che non dovevo dire, forse?

Non lo so.

Va a vedere?

Va a vedere?

Abbassa, tira giù, tira giù.

Tira giù, tira giù.

Perfetto, allora facciamo questa ecografia, su.

Mi dai la sonda?

Eh?

Eh, ho capito, io intanto la vedo io.

Poi vediamo, intanto vediamo che dobbiamo fare.

Togliti, aspetta.

Vediamo un attimo com'è la situazione.

un po' più piccolo

se mi avvicinate

qua intanto si vedono

poi facciamo vedere come

aspetta, aspetta, mi dai le forbici?

abbiamo forbici?

sì, sì

fammi andare a tagliare quella roba

dammi l'ensil

tieni questa?

che hanno fatto?

pensavo che ci avessero già tolto il coso

abbiamo finito la croce olmi croce si va in qua ma vedono è andiamo bene allora c'è un

ecografia e faccio un po di casino che sta a fare ok è un po giulia allora abbassa riduci

il collegamento e dai su madonna ti do date il microfono la dottoressa e per il monitor

Insomma, la gestione anestesiologica del fegato.

Dove sta questa cosa?

Eh, grazie.

Fammi vedere, scusami, aspetta, lasciami questo.

Fammi vedere il legamento rotondo.

Fammi vedere il legamento rotondo.

Tieni forte, aspetta.

Tieni forte così.

Andiamo su.

Preparate anche la 45° se ci serve, eh.

Perché questa è una cosa che voglio dire.

No, la 45° è ottica.

Dove sta questa sovraepatica?

però non la vedo

siccome Elisabetta Gualtieri è troppo brava

ce l'ha

fatta sparire, brava

sei bravissima

ma guarda

eccolo qua, però è piccolo piccolo

mazza che anestesista

eccolo qua

eccolo qua, sta a registrare?

ma siamo in collegamento

o no?

Lino mi raccomando

Lino non ti distrarre

allora mi date l'uncino così guadagniamo un po' di tempo

fa farlo vedere farlo vedere dov'è il legamento rotondo ok vai scusami dammi dammi vedere dove

sta questa no questa è qui stanno fa andiamo qua famiglia dove siamo arrivati il bordo dove

finisce sta cosa se quasi sta sascesse famiglia della sole patica questa perfetto e come si vede

però mi sa che sta un po' più in là

mi tiri sul trocar

lega

tira un po' su

tu la dici

basta che non ce la troviamo

reggi questo scusami

vieni indietro

dai questo un attimo

fammi riprendere il legamento

aspetta

no non prendo

non funziona la rotazione di questo clinch

Giulia

reggi così, piano piano

lascia a me, devi tirare verso giù

questa è un po' troppo grande

l'hai fatta sto buco

e vabbè, andiamo a preparare gli elementi

su, su no, qua

tieni così, tieni così

lavare, lava quello intanto

bene, lava quello

solo superficie, senza sfondare la valvola

bravissimo

cambiate l'acqua calda ogni 20 minuti

senza che ve lo dico, per favore

così ce l'abbiamo pronta

L'uncino e la croce Olmi

Tu dammi sempre la croce Olmi

Anche quando ti chiedo altre cose

Tu dammi sempre la croce Olmi

Andiamo avanti

Oh

Non stiamo

Ah è finito?

Non ci stanno più?

Finito il congresso?

Per noi è finito?

No non ho capito

Dai andiamo avanti

Eh?

Perché hanno scelto una ditta sbagliata

È vero cicca?

Eh

Chi è?

Che devo fare?

Sì.

Allora, fermi tutti.

Tieni qua.

Tieni qua.

Calma, eh?

Calma, calma, calma, calma, calma.

Calma, calma, calma.

Aspetta.

Lascia, lascia.

Aspetta.

Un momento.

Aspetta, aspetta, aspetta.

Un momento.

Un momentino.

Passa per la gamba.

Tieni.

Chi c'è?

C'è?

Calma.

Piano, piano.

Ok.

Attenzione qui.

Aspetta, aspetta.

Basta?

basta direi no allora adesso mi serve rocester una qua e fatti aprire dalla caposala un altro

ci mettiamo un attimo questo ragazzi un attimo solo scusate questo che cos'è

questo va subito aspetta un attimo francesco passa sotto la cosa esatto

mi dai per favore un altro

un altro rocestero ferro

Bachaus

quello che vuoi, aprite un altro rocestero periferico

quello che vi pare

bravo, Bachaus

questo è molto bello

come sta Lilo?

l'avete visto?

no

ok

Spostatevi un po' indietro, scusate, così avete più spazio.

Ok, perfetto.

Sì, ci dà...

Allora, funcino e pasticcioni.

Guardate questa macchina, non ho preso il caffè.

È troppo lunga la fila.

Che devo fare? Sì, bravo.

allora mette a fuoco per favore dunque non mi piace questa cosa reggete un attimo non mi piace

qua a vedere scusa fammi fammi di cosa è questo questo è il cavo dato che è buono che poi non mi

pare patologico ok poi fammi aspettano aspettano piano piano momento c'è l'incisura finito il

congresso a posto che è piaciuto insomma va bene tutto a posto che succede ma c'è c'è c'è

almeno noi abbiamo dato l'impressione

che eravamo in grado di fare qualcosa

eravamo gli unici

ma le tantissime domande

a me non me ne è arrivata neanche una

scusate

chi l'ha fatta le domande?

non ho capito

ah si

ma col moderatore

ok mi dai il passafidi per favore

che eravamo gli unici

c'è la rossa

perché eravamo gli unici

passa a finire la 5

però devi dare una mano

coraggio

brava

così mi piace

allora

Sant'Antonio Bate

prepara pure le clip metalliche

vabbè

aspetta un momento

non tiene sta croce

delizia qua

che è successo

non mi dici che sei sfasciato

la croce con me

o mi vado a sparare

guarda

non tiene

no dai giulia non tiene e come possediamo il disettore questo è una cosa dammi di settore

passafidi più grande di polare di polare di polare dove il pedale dal bipolare se a quanto

sta la bipolare mi date una gara come la garzina da 7 per 9 adesso stiamo cercando

adesso stiamo cercando

gli elementi vascolari

dell'ilo

sinistro

abbiamo la bulldog bianca vero?

brava che sei

non gliel'hai fatta vedere però

dammi un passafiri grande

di quelli

belli di cui abbiamo parlato

va finito hanno chiuso lì

Massimo è crollato

che è successo al teatro Massimo?

ha fatto un attentato?

che succede eh no perché cioè non ho capito vabbè lenzilli l'abbiamo fatto vedere a posto

stare con sta cosa in mano tu sei impedita così non va bene ti pieghi un po ma io vorrei capire

questo telefono che suona

c'è qualcuno di noi che deve rispondere

e lì non rispondono

non siamo

cioè non siamo noi che non rispondiamo

insomma

ah

ok

bipolare

quella potrebbe essere una del quarto

fai vedere

vicino

peccato che a me si è sporcato

maledizione

Mi date una forbice, però non ti muovi.

Si è abbassata troppo la pressione.

No, si è sporcata.

Allora, puliscita.

Si è abbassata troppo la pressione.

Elena, se a lui l'aspiratore, se Francesco attiva l'aspiratore, non devi attivare il...

Devo attivare il...

Attivare il...

Se io spiro, espiro il blu.

Se io spiro, abbassato troppo la pressione.

Ah, quindi...

Allora.

Telecamera fa fronte.

Ah, ok.

Vicinati, vicinati, vicinati. No, no, mi serve una garzina, dai.

Non è più la soffra.

Ho capito, dai.

Vicinati, vicinati.

Mi devi dare il dissettore, questo affare non mi piace.

Mi dai la bipolare?

Dammi il dissettore e la bipolare.

Vi siete sistemate?

Sì e no?

Sì, infatti, se no lei è bloccata così, non va bene.

Non riusciamo a mettere il...

quel cestello lì, quel...

non so come si chiama

quell'affare che usano i toracici

il tavolinetto

bravo, vedi se ce l'hai

sto storto, non so perché

ma secondo me non è niente

mi mette la grip qua

mi dai l'ensile per favore

dunque io

un'altra cosa che non so di questo strumento

è qual è la branca attiva e qual è la branca che scalda

quella fredda

cioè se io poggio questa cosa qui

qui non scalda

no no se mi se mi brucia le cose a fianco

io voglio sapere voglio sapere se qui esterno scalda

va bene

tirati indietro

no no no no no

no no no

è un accidentale riscaldamento delle strutture

vicine

mettiamoci in elipso

ok clip

clip

no clip piccola

dammi quella metallica

sì ma da quell'altra parte

vicini lì

girati a sinistra

grazie

non so la dispersione

non so dove sta il dottor Patrico Sinistro

non so se è frutto l'arteria di Pano

non lo conosco

non so quanto scalda intorno

mentre il Kaiman

ha quella cosa bianca che è fredda

questo non lo so

Kaiman

ma scusate ma nell'altra sala stanno operando e non hanno la diretta o ce

c'è proprio il collegamento

con gli altri ospedali

no questa regalia

forse va a 4 secondi

vicino a te per favore

non so dove è la bipolare

non so dove è la bipolare

vicino

mi dai

un passapiedi più grande

si tiene?

sicuro?

non cade?

bravo

tu stai attento

soprattutto devi stare attento qua

che non si inquini

capito?

perché quello succede

poi se si inquina è un casino

sono strumenti unici

sia il cusa che quello

se si inquina siamo incasinati

vicinati per favore

mi dai l'uncino?

dissettore

bravo

mi dai il passafidi?

vieni

smontate tutto

finito?

perfetto

allora lo richiudo

da vedere qua

ok l'accino

un momento

fettuccia rossa

forse stanno chiamando il numero sbagliato

ce l'avete?

eh?

Eh? Cicca, state sbagliando telefono?

Senti voci? Ma le senti?

No, no, non mi interagisci.

Dai, dammi il disettore, dammi il disettore.

No, perché ce l'ho in mano.

Ahia, dai, dai.

Dammi un altro ferro qua.

No, quello è un problema, la croce Olmica non funziona.

Dai, fammi vedere.

Dobbiamo mettere il bulldog bianco.

bianco, boh, quello angolato

forse, aspetta, aspetta

aspetta, aspetta, aspetta

sai che ti fa saltare questa cosa dietro

guarda, eh

quali dici?

questo?

quello io non so se è la quarta

la quarta, l'arteria

questo qua

e sotto c'è una portata

ma io quello me lo faccio, non lo faccio sotto a questo

non c'è più spazio

che non so, fammi vedere

girati tutto a destra

non so se questo qui è un'arteria del quarto

fammi vedere meglio però un pochino più indietro

un po' più panoramico

sto un po' sacrificato con queste cose

ok

dove?

questa secondo me è un'arteria

mi dai il passafili?

no no la 5

lascia

solo che è molto sclerotico

lo facciamo vedere

intanto dobbiamo essere sicuri che ci sta

vediamo se c'è l'arterepatica destra

mi date sta buldo per favore

mi dai l'uncino

quanto sta l'uncino?

metti a 35 per favore

Fai vedere il legamento rotondo dove sta.

Fai vedere il legamento rotondo dove sta.

Su qua.

Fai vedere qua.

Si, è il colpo.

Eh?

È il colpo operazionale.

Voglio vedere se non ci siamo solo noi, guarda.

Gli altri sono qui, sono qui.

Avvicinati.

Dammi la fettuccina rossa, su.

Tieni questo.

Mi fai vedere la pinza.

Io non so perché sono...

No, già non facciamo niente con questa roba.

Non fa niente, aspetta, non ti preoccupare.

Dammi il passafidi, ce l'ho qua?

No, dammi il passafidi, su.

tirati indietro, famiglia della coda

famiglia della coda dove finisce

tieni così

è il passafigli da 10 angolato?

no, quell'altro quello che mi hai dato prima

guarda, ci stanno tre

facciamo così, questo è 45 gradi

questo è 60

e questo è 90

sono uguali, c'hai ragione tu

come li distinguiamo questi?

c'hai ragione tu

mi dai quell'altro passafigli?

allora mi dai

sto bulldog

devo vedere

se si vede la porta

l'avevo vista da qua da sopra

aspetta

non vedo

scusami non capisco

ma metti tutto così

no

no

allora aspetta

andiamo a vedere lì

andiamo a vedere

ma qua dobbiamo capire se dobbiamo andare

avanti o no? Se no facciamo un cino, un cino. Ok, bene. Collegatevi a Lanza, vedete se è

la retta dai mi fai vedere che non è schizzato tieni questo scusami lascia capirai vanno a

riprendere su di là a santa madonna perde tempo aspetta tieni scusami dio santo ma che succede

sta qua, qua al mio dito, si, acqua calda ce l'abbiamo?

l'hai persa?

no no, portala nel campo visibile e poi la riprendiamo

datemi, si, poi ce la dovete prendere

dammi, dove sei? si, dammi un ferro per prendere questa cosa

dai, un problema oggi sta a fare, forse la devo prendere da dietro

l'ottica

ci abbiamo l'oretto?

ogni 20 minuti cambia

dai

bulldog

dissettore

ci siamo

è saltata la bulldog

fatemi vedere

non vedo niente

non la vedo

sto giochetto però

mi sono già stufato

non te lo tirare, dai fai così

vai verso di là, si è acchiappata

ci ricomponiamo un attimo, mi fate vedere

dai però

non male che non l'abbiamo fatta in diretta

questo casino

ha fatto il casino Ciccarelli

e che ne so, io non ho toccato niente

ha fatto un casino

di tutta l'Italia

fatemi vedere

aspetta un momento

un momento, fammi piazzare

pulisci l'ottica

adesso?

fatemi vedere bene, su

fatemi, dritta, dritta, dritta

dritta, orizzontale

orizzontale

metti di orizzontale, è storta

no, è storta

gira a sinistra

facciamo la cosa

la cosa, secondo me non ha chiuso niente

Pronto Gemelli?

Abbassa, abbassa

Gemelli?

Sì? Buongiorno, bentornati

sono Aghedano, quel tecnico, le passo subito

a un moderatore

ma è sempre l'intervento precedente

scusi, abbiamo perso un po'

Sì, sì, è sempre quello, non è che

esattamente nacisti se bacia

Sì, sì, scusi

Prego, prego

Vai su, Francesco, dai

Pronto? Ci sentite? Ok, è chiuso, dai, basta.

Dai, forza.

Ci sentite?

Mi fermi, dai.

Preparare i clip per l'arteria.

Quelle bianche.

Fatemi vedere questa cosa.

Aspetta un attimo, prima devo togliere la...

Dai, fatemi vedere, su.

Allora, tirati indietro, per favore.

Io sono storto, non so perché la vedo storto la cosa.

Tieni indietro. Segui, segui, segui, segui. Adesso mi dai... Io non riesco a capire. Mi devi mettere così. Così. Così.

Gaetano, scusami.

Benissimo. Mi sentite? Io non so se mi sente qualcuno. Mi date l'Hemlock? Forza.

Sì, vi ho messo l'Hemlock.

No, no, no, no, no, no. Voglio quella piccola.

Quella verde.

Quella verde. Ci intendiamo sui colori. Io quando dico ben...

Ah, scusa.

mi sentite?

devi ruotare

l'ottica a destra

o a sinistra, cos'è questo?

destra o sinistra? destra, perfetto

dai un'altra

ma non così troppo

a metà

professor Giuliante

si ci sentite?

si, allora abbiamo avuto

ci eravamo preoccupati per tutto il teatro

e anche noi ci eravamo

preoccupati per voi

dai le forbici

Allora, noi abbiamo fatto questo intanto, abbiamo preparato l'arteria epatica sinistra,

non so se avete visto

qualche fase

vicino un po' per favore

della ecografia

e

questa non si è messa

abbiamo fatto

la dissezione

abbiamo fatto una preparazione

dell'arteria epatica

sinistra

c'è un ramo più grande

che quello che stiamo

abbiamo circondato

l'avevamo fatto per farvelo vedere in maniera diciamo didattica, questo è il ramo dell'arteria

epatica sinistra e qui stiamo cercando di clippare, non so perché non entra come dovrebbe

entrare, mi dai il passafiri? Possiamo intanto commentare? Sì, abbiamo preparato l'arteria

L'arteria epatica sinistra, che è questa qui, l'abbiamo fatto la prova con l'ecografo, con il doppler,

e abbiamo controllato che si tratti effettivamente dell'arteria epatica sinistra,

Abbiamo controllato la normalità del flusso arterioso di destra, prima di sezionare, questa è una buona norma.

Abbiamo un po' di difficoltà nella dissezione perché il peduncolo è molto sclerotico, molto rigido, molto fibroso, probabilmente è esito.

si sembra quasi un esito

flogistico

è un esito flogistico

proprio da quel spazio

è molto

un peduncolo

molto flogistico

molto fibroso

molto rigido

proviamo a darmi le clip metalliche

vediamo un po' di toglierci davanti

questa che è una piccola arteria

del quarto

segmento

quest'altra

questa dove sto mettendo la clip adesso

Adesso è un'arteria del quarto, mi dai le forbici tra un attimo e ti devi allontanare un pochino, poi mi dai le forbici.

La sezione di questa piccola arteria, che è l'arteria del quarto, ci dovrebbe aumentare lo spazio sull'arteria lobare sinistra.

ok adesso questo ce lo possiamo togliere

mi dai il disettore

intanto posso chiedervi

come no

stavamo parlando di qualcosa

riprendiamo un attimo

giusto le tappe che ci siamo persi

se avete avuto problemi nella mobilizzazione

allora stavamo parlando della mobilizzazione

si ha ragione

la mobilizzazione in questo caso

noi preferiamo

il fegato sinistro

non mobilizzarlo perché ci aiuta, perlomeno nella gran parte della resezione,

ci aiuta a mantenere fisso il fegato in posizione.

Qui c'è una discussione tecnica, nel senso che c'è chi preferisce in ogni caso

fare una preparazione preliminare extraparenchimale della sovraepatica sinistra, nel qual caso ovviamente la mobilizzazione è imprescindibile, nel senso obbligatoria.

Ecco, io trovo difficoltà rispetto a quelle che sono le modalità abituali, trovo un peduncolo molto sclerotico, comunque adesso siamo passati e cerchiamo di procedere.

non vedo, adesso gira tutto quanto di qua

gira tutto quanto di qua

le forbici per favore

non si vede bene però

non è una cosa

ok, forbici

questa è l'arteria epatica sinistra

e questo, la sezione

la sezione dell'arteria epatica sinistra

ci dà

senz'altro accesso

un attimo

al ramo portale

questi sono linfatici

e quella è l'arteria epatica destra

eccola qua

guardate un attimo, questa si vede molto bene

questa è l'arteria epatica destra

questa qui

vedi questa qua?

si vede benissimo

che passa sotto la via biliare

e qui probabilmente questo

c'è un altro ramo del quarto

è un altro ramo per il quarto

che adesso

ci andiamo a pulire

mi date ancora

il clip per favore

aspetta un attimo

qualche preferenza particolare

nella scelta dell'utilizzo dell'emolock

piuttosto che delle clip convenzionali

nel vostro caso

noi dipende anche molto

da quello che abbiamo a disposizione

comunque noi abitualmente

adesso utilizziamo queste clip

emolock

queste bianche

per intenderci

e in genere

siccome

Aspettate, scusate, lo mettiamo da quest'altra parte che mi sembra più ergonomica la cosa.

Girati, girati.

Riscontri particolari all'ecografia intraoperatoria?

Dunque, l'ecografia intraoperatoria l'ho fatta, adesso la rifacciamo.

Abbiamo tracciato il decorso della sovraepatica media.

Adesso vi faccio vedere la superficie del fegato, finiamo la sezione arteriosa, e poi ci andiamo a rivedere la media.

Dunque stiamo dicendo che purtroppo la mobilizzazione, ripeto, nelle prime fasi dell'intervento preferisco mantenere il fegato attaccato per le sue strutture legamentose.

adesso sezionata l'arteria

quella che viene fuori

è ovviamente il ramo portale

che adesso andiamo a liberare

mi date la bipolare per favore

questa è una delle fasi

secondo me dove la laparoscopia

dà vantaggio rispetto all'open

perché adesso spero di dimostrarlo

vediamo se riusciamo

se l'anatomia è favorevole

Abbiamo sezionato l'arteria, stiamo andando a esporre la parete portale, se ci spingiamo verso l'alto noi dovremmo raggiungere l'emergenza del legamento di aranzio versante peduncolo.

Tienimi il peduncolo di qua, mi spiego, tra un attimo cerchiamo, vediamo se riesco a farvelo apprezzare.

Questo è il lobo caudato, lo spigelio, allora se io preparo questo spazio, vedete le bipolari in questo sono veramente uno strumento preziosissimo,

poi è chiaro che ognuno ha le proprie abitudini

le proprie preferenze

vedete che si comincia

a intravedere

cerchiamo di dare un cino anche per favore

anzi prima le forbici scusami Giulia

vorrei farvi vedere

il ramo portale

per il caudato

per lo spigelio

vediamo se ci riusciamo

avanza avanza

eccolo qua

vedete?

si

si vede molto bene

ecco

noi dobbiamo andare a monte

cioè a valle

dopo l'emergenza

di questo ramo venoso

mi datevi da dipolare ancora

togli di fronciare

mi dai un pochino di fastidio qua

mettiti sotto

adesso se io libero ancora meglio

la parete laterale

il versante laterale

poi lo rimettiamo, poi lo cerchiamo di recuperare

se riesco

però vorrei far vedere

meglio possibile, questo secondo me è una

delle fasi nelle quali

la magnificazione

dell'immagine laparoscopica

dà qualcosa in più

mi dai le forbici?

questo è il peritoneo retroportale

forbici?

si è già sul versante quasi posteriore

quasi posteriore, si

Ecco, in questo caso il tourniquet che è stato messo può avere anche la funzione di una leggera trazione, giusto?

Sì, adesso lo sto facendo con questo dissettore qui.

Adesso quello che mi interessa è che noi prepariamo il ramo portale sinistro dopo l'emergenza.

quindi si vede, facciamo un attimo il punto

spigelio, ramo portale sinistro

e ramo portale

per lo spigelio

questo è lo spazio

passafidi

lo spazio nel quale noi dobbiamo andare a cercare

di ottenere

la preparazione del ramo portale sinistro

ok?

perfetto

dell'opo sinistro non la facciamo sistematicamente

perché

perché la preparazione della sovraepatica sinistra è un tempo che nella nostra esperienza non è rimasto in tecnica laparoscopica un tempo preliminare alla distezione,

A meno che l'indicazione sia una massa, un tumore che abbia rapporto sia nei pressi dell'aggiunzione sorepatico a cavale.

Allora lì è imperativo fare la preparazione. Perché faccio questo discorso? Ripeto ci sono dei colleghi che invece preferiscono mantenere comunque la preparazione extraparenchimale perché comunque la preparazione extraparenchimale anche qui la paroscopia si può fare in maniera molto bene con un'ottima visualizzazione però può essere fonte di problemi emorragici.

Per cui se noi abbiamo un problema all'inizio dell'intervento non è una cosa piacevole.

Certo, per fare poi un passaggio che non è sostanzialmente essenziale fare all'inizio della procedura.

Per esempio in questo caso direi proprio non è essenziale, poi lo faremo a un certo punto perché chiaramente diventa gioco di forze, però la preparazione preliminare direi, ecco questo è il passaggio che volevamo fare,

Allora, rivediamo, rivediamo, avvicinati, avvicinati, fai vedere il ramo, l'ottica, vedete questo è lo spigelio, il ramo dello spigelio e questa è la porta dopo l'emergenza del spigelio.

se mi dai

questa è una conservazione che ho riuscito a fare

metodicamente sempre

oppure gli è capitato di

direi di sì

io metterei un lacino

che così mi dà meno fastidio

io direi di sì

è chiaro che sono cose che si

acquisiscono con

l'esperienza però

adesso qui abbiamo anche due possibilità

la possibilità

è quella di chiudere solamente

di mettere una

clip del ramo portale sinistro e lasciar stare la cosa integra e rinviare la sezione del ramo

portale poi intra parenchimale può essere un'opzione se si ha lo spazio io preferisco

farlo adesso ovviamente perché aumenta l'accessibilità poi al peduncolo al peduncolo

sinistro insomma ecco adesso vedete per il controllo del ramo portale ramo portale sempre

normalmente non fate sempre con o clip o lacci oppure questo era la usate la usiamo in questo

caso vede lo spazio è abbastanza limitato quindi inserire qui c'è sta per di cui spieghiamo adesso

diventa un po' un problema

adesso voglio farvi vedere

un'altra cosa importante

tra un secondo

allora quando si fa questa

vedete

quello è il ramo portale destro

si

guarda

eccolo qua, molto importante

adesso se mi da per favore

un ferro

per clampare

il professor Ardito ci rifà l'ecografia

dammi la cosa e controlliamo

dammi questo

e controlliamo il flusso

perché bisogna sempre tenere presente

che sempre

ma soprattutto

nelle malformazioni dilatative

ecco adesso io chiudo il ramo portale

e facciamo

Vediamo l'ecografia, perché ripeto, stavo dicendo, molla questo, ecco intanto vedete, guardate la differenza, la vascolarizzazione del lobo sinistro che è diventato grigio e qui è vascolarizzato il destro, vedete, non so se si percepisce la differenza, adesso piano piano verrà più chiaramente.

però adesso

se noi andiamo a vedere

il flusso portale

ci date l'immagine

eco per favore

scendi con la

allora io adesso con l'ecografia

sto vedendo il ramo

la biforcazione settoriale

posteriore destra

abbassami un po' il box per favore

e voi vedete che

mi dovete chiudere la porta perché io non sento niente

scusate, abbiate pazienza

ok, allora

Allora, c'è questo dove si vede chiaramente il segnale Doppler, che è il ramo portale anteriore destro,

mentre se ruoto un pochino si dovrebbe vedere anche il segnale arterioso che è sovrapposto.

Questo adesso è il ramo portale destro con la biforcazione anteriore-posteriore.

Ci siamo? Quindi la chiusura del ramo portale sinistro è sicuramente del solo ramo portale sinistro.

Ricordiamo che questo è fondamentale perché il ramo settoriale posteriore destro potrebbe emergere dal ramo portale sinistro.

clip adesso? Non so se mi sono spiegato, per cui se noi non controlliamo, non facciamo

questo controllo, rischiamo di mandare in ischemia il settore anteriore destro, no?

Viola, adesso sposta così, adesso noi nel mettere, questo è un altro punto dove ci

ci vuole attenzione, perché il posizionamento di queste clip

non deve assolutamente interferire con il ramo portale destro.

Ecco, questa accortezza che sta usando di trazionare prima il ramo portale di sinistra

con il filo e poi mettere la clip è molto molto elegante.

E allora, dissettore, aspetta, sì, questa aiuta.

aiuta molto

evita di pinzare

con le MOLOC

strutture posteriori

si ho capito

allora

abbiamo messo in maniera

secondo me è un ramo

abbiamo messo

forse lì c'è un ramo

o è un ramo di un paio di dati

ma io lo vorrei fare adesso

aspetta un attimo

così mi si separa la cosa

e ciò allora mi da un laccio per favore fa vedere se andiamo più a raso del del destro non mi piace

allora rifacciamo questa manovra benissimo adesso vuole sottopassare al di sopra adesso vediamo

un attimo perché non mi piace molto questa cosa allora in un'altra clip bianca per favore ho

ho spostato leggermente in alto qui devo dire sarebbero comodi gli applicatori di

clip angolati in punta sarebbero comodi di angolati in punto comunque adesso l'ho

preso tutto però se adesso sono molto più soddisfatto si è controllato molto

bene questo usciamo di polare ancora vi faccio un altro pochino di spazio sopra

se riesco a mettere un'altra clip sopra

così sezioniamo il ramo portale

e abbiamo finito il peduncolo

però, ripeto, una possibilità

soprattutto alcuni colleghi

si fermano qui e fanno la sezione

senza sezionare il ramo portale

se però si ha lo spazio

si ha modo di completare questa fase

è un qualcosa che uno si trova già fatto insomma però qui ho difficoltà e non lo vedo non si c'è

modo di togliere questa forse ce la dovremmo fare sto cercando di guadagnare qualche millimetro per

permettere di controllarla certo per mettere a valle e poterla sezionare poterla sezionare

vediamo di qua il passefini fatta questa diciamo questa fase del peduncolo poi vi passerei anche

Anche la dottoressa Gualtieri, anestesista, che ci sta assistendo in maniera eccellente.

Assolutamente, così almeno capiamo anche dall'altro versante.

Esatto, tutto l'aspetto emodinamico e anestesiologico in genere.

Devi parlare. Aspetta, aspetta, aspetta.

aspetta aspetta

l'altra cosa che abbiamo fatto

mentre ci eravamo scollegati

poi ve lo mostrerò

è aver tracciato

mi dai la clip

la metto da qua

metallica grande

o quella è sufficiente

metallica grande, metti la verde

si veloce

dicevo, mentre eravamo scollegati

abbiamo tracciato

il decorso

della

sovraepatica media

e quindi tra qualche

istante

ve lo mostro

ho visto che avete anche abbattuto

il legamento falciforme

scusami non ti ho sentito

non tanto

si può usare?

mi sentite?

ok

ho visto che avete anche abbattuto il legamento falciforme

e questa cosa per quanto riguarda

la mobilizzazione la fate?

Sì, facci forza, dovendo fare l'epatettomia e non la lobiotomia sinistra, lo facciamo per forza.

Avete avuto problemi con l'accesso?

Per quale accesso?

Ah, l'accesso?

Sì, abbiamo un problema di microfono.

No, no, l'abbiamo aperto. Aspetta, adesso te lo faccio vedere.

Certo, certo.

Allora, intanto sezioniamo il ramo portale sinistro.

Ecco qua, ok?

Qui abbiamo gli elementi vascolari.

Adesso, dammi il dissettore.

Fammi vedere.

Perché? No, è libero mi pare.

Libero?

Sì, mi pare che è libero.

Sì, poi lo prendiamo.

Andiamo a vedere...

Questo non è vascolarizzato.

Allora, guardate un attimo, questo è interessante, aspetta un attimo, guarda il lobo sinistro, il lobo sinistro è ischemico nella porzione del terzo segmento, questo è ischemico, questo non mi sembra completamente ischemico,

Allora andiamo a vedere se per caso ci fosse un'arteria, vediamo se c'è qualche vascolarizzazione arteriosa accessoria a sinistra,

A sinistra, esatto. Dove stanno i lenzilli? Eccolo qua. Aspetto un attimo. Questa possibilità di rotazione è estremamente comoda.

Vedi, io qui potrei tranquillamente fare la preparazione della sinistra, però in questa fase preferisco che il fegato mi rimanga appeso al diaframma, perché in questa fase lo ritengo più comodo.

e quindi in questa fase

mi dà l'abipolare

è storto

c'è qualcosa che è sangue

da una parte e dall'altra

adesso lo togliamo

fammi vedere il loop che se no ce lo scordiamo

e non è il caso

attenzione

ci sono due clip metalliche

perfetto

andiamo a rivedere lì sotto

non è cambiato

granché però devo dire

quindi evidentemente

troveremo probabilmente

qualche ramo

ulteriore nella dissezione

che stiamo cominciando a fare

stiamo facendo un po' di

emostasi del piccolo mento

fermate un secondo, aspiro piano piano

fammi vedere qua

c'è l'altro versante

che ci sta un po' dando fastidio

ok

tra l'altro si vede molto bene

l'incisura dello spigelio

questa curiosità anatomica va bene adesso dunque io abbiamo fatto con l'ecografia questo è

l'ascesso lo vedi vedi la superficie dell'ascesso sì adesso è andata via un attimo l'immagine ma

ecco ecco e adesso io con l'ecografia questa è una cosa che abbiamo già fatto mi date un

dissettore con l'ecografia se volete rimandare l'immagine dell'ecografia toglimi il doppler

noi abbiamo tracciato

il decorso della media

perciò dico

che l'ecografo

vedete questi segni

che ho fatto con l'elettrobistoli

qui e poi qui

e poi dove sta giù

e qui ci fanno vedere

il decorso della media

aspettate un attimo

ve lo faccio vedere

attenzione a quel ferro

vedete che è molto detesa

è molto sgonfia grazie alla dottoressa Gualtieri perché è lei che sta gestendo in maniera ottimale il riempimento del paziente.

Per cui io passerei un attimo la parola all'anestesista che ci dice intanto come si sta gestendo e quali sono le caratteristiche dell'anestesia per questo tipo di interventi e intanto voi continuate a vedere perché vado a liberare l'estremità qui sotto verso la sovraepatica media.

Sono la dottoressa Gualtieri, mi occupo qualche volta di chirurgia epatobiliare, oggi abbiamo fortunatamente un paziente giovane senza particolari problematiche di carattere generale se non questa patologia del fegato e facciamo un intervento laparoscopico.

Il monitoraggio in realtà non è molto diverso da un monitoraggio per un intervento open, quindi abbiamo due accessi venosi di cui uno è importante per eventuali perdite di sangue.

qualche volta a seconda del tipo di intervento e se il professor Giulianti lo ritiene necessario

si posiziona un catetere venoso centrale, oggi ci hanno risparmiato la fatica

il paziente è portatore di un pic bilume per cui per sua somma gioia

abbiamo anche monitorizzato la pressione venosa centrale che è uno dei suoi pallini

in realtà non si monitorizza più la pressione venosa centrale

Ci si affida ai calcoli fatti dal vigileo, quindi con lo stroke volume operation, mantenendo un SWV superiore a 12, possibilmente.

Non ci sono arti magiche?

Infatti era proprio la domanda che ti avremmo fatto riguardo il monitoraggio eventualmente centrale, non centrale, vigileo.

Ce l'avete in sala?

Sì, ce l'abbiamo in sala, non credo che si possa riprendere il mio scherzo, c'è tutta una serie di schemi a destra e a sinistra in cui praticamente c'è il monitoraggio normale, quindi elettrocardiogramma, pressione arteriosa, si può girare in parte questo, però non si può girare questo che invece è...

Adesso cerchiamo di sistemarci in modo tale da farvi vedere anche la situazione dell'anestesista al di là del muro di Berlino.

Allora questo è il monitoraggio normale, è il nostro apparecchio anestesia e abbiamo l'elettrocardiogramma, la pressione arteriosa cruenta ovviamente, questa che vedete in blu è la pressione venosa, la misurazione in continuo della pressione venosa centrale, centrale relativa perché in realtà sapete che il pic non arriva esattamente in atrio ma si ferma un pochino prima,

per cui è leggermente superiore a quella che sarebbe normalmente e in più abbiamo il discorso del primo peritoneo che ovviamente ci altera leggermente i valori, però siamo su valori decisamente molto bassi.

questa è la nostra

saturazione e questa invece è la parte

respiratoria

laggiù non lo posso spostare

non so se arriva la telecamera

o invece il monitor

del monitoraggio del vigileo

se riuscite a prendere

i parametri

e ci sono praticamente

questo è

il dato che ci interessa

maggiormente che è lo stroke volume variation

che in questo momento

è 20 quindi

quindi decisamente superiore ai 12 che normalmente dovremmo tenere.

E' chiaro che ci regoliamo in base anche alla gettata cardiaca del paziente, al suo benessere,

perché sì va bene tenere il paziente asciutto, ma ovviamente compatibilmente con le sue funzionalità.

Ripeto, non ci sono grosse formule magiche, pochi liquidi, quelli che servono,

un svuotamento fatto con una diuridizzazione in genere Lasix all'inizio dell'intervento

e poi si naviga un po' a vista tenendo d'occhio costantemente l'evoluzione dell'intervento stesso

e di questi parametri che abbiamo completamente monitorizzato.

È un intervento che non implica poi dopo nel post-operatorio ovviamente per il discorso della mini-invasività un protocollo particolare per la copertura del dolore, è un ERAS, si farà un tough block, si evita l'uso di oppiacei e nell'interoperatorio è un'anestesia bilanciata,

quindi fatta sia con gas fondamentalmente che con infusione a boli ripetuti di Fentanest.

Abbiamo un monitoraggio anche del BIS e del TOF per la curarizzazione in modo da evitare

che il paziente possa dare, soprattutto in fasi più delicate, mettersi a respirare spontaneamente

quindi in qualche modo ostacolare

un pochino il lavoro

siamo sicuri della profondità

o quantomeno pensiamo di essere

della profondità del piano dell'anestesia

grazie al BIS

e direi che è tutto fondamentalmente

buongiorno

grazie mille, chiarissimo veramente

buongiorno, qui Regione di Roma, mi sentite?

intanto ho visto che

avete approcciato le sovraepatiche

allora

dunque

adesso facciamo un attimo

Qui regia di Roma, mi sentite?

Sì, chi c'è?

Chi si è intromesso?

Volevo darvi un commentatore

se non l'avevate

In teoria nessuno

C'è un collega con il quale stiamo parlando

Perdonatemi allora

Perfetto, abbiamo risolto il problema

Siamo?

Meno che non ti eliminano

il cammin facendo

Ci stanno provando

Benissimo

Allora, puliamo un attimo la telecamera, chiedo scusa, credo che sia stato chiarissimo quello che ci ha detto la dottoressa Gualtieri, io dico abitualmente che la metà della resezione epatica la fa l'anestesista.

perché lavorare con un fegato deteso

rende l'intervento tutta un'altra cosa

noi abbiamo sezionato il falciforme

sezionato le inserzioni

destra e sinistra del coronario

e siamo arrivati sulla parete della media

questo non funziona

si è staccato

e poi vedete che io ho aperto

un repere importante

io lo dico perché l'audience immagino sia

composita e quindi non è fatta solo di esperti

questa è la frenica

sinistra che ci guida

verso la sovraepatica sinistra

questo è il fianco della sovraepatica sinistra

io ho aperto il legamento

a ridosso della sovraepatica sinistra

d'accordo?

e qui abbiamo la

sovraepatica media

io più di questo non faccio in questo momento

e abbiamo

Vedete il segno con l'elettrobisturi qui della sua repatica media, per cui la sezione noi la facciamo mantenendoci a sinistra della media.

con il trocar epigastrico

mi dai l'ensil per favore

con il trocar epigastrico

facciamo il

diciamo iniziamo la resezione

utilizzando

questi strumenti

ad energia

si possono utilizzare

nella fase iniziale

della resezione

diciamo nei centimetri

più superficiali della resezione

si qui in Roma mi sentite?

io vi sento, ho parlato 10 minuti

non so se mi avete sentito

vi sentiamo perfettamente

c'è una sovrapposizione

c'è una sovrapposizione che non capisco

non so se la puoi gestire tu

ci pensiamo noi

voi non preoccupatevi

assolutamente

sono semplicemente problemi di riverbero

di movimenti in più

però nel frattempo ho visto

no purtroppo la prima

la prima non l'ho vista

perché è stata eccessivamente veloce

sono stato qua all'otto e un quarto ma è già finita

ecco con il trocar

con lo strumento

scusami

io sento un parecchio rumore di fondo

non so se si può

che vorrei sentire solo la tua voce

o quella di chi deve fare delle domande

altrimenti diventa problematico

allora adesso dovrebbe essere più silenzioso

perché adesso non so se ci sono

se siete in due, se sei tu da solo

non capisco

ok, allora cerchiamo di evitarla

nei limiti del possibile

perfetto, allora dicevo

adesso io sto facendo

sto iniziando

la resezione per inchimali

questo non so

allora sto facendo

Sto facendo la superficie, diciamo il primo mezzo o un centimetro di resezione parenchimale

come vedi mantenendomi alla sinistra rispetto alla traccia che abbiamo segnato sulla glissoniana

del decorso della media.

Mi senti?

sì sì, perfettamente

indicativamente quanto ti mantieni

mezzo centimetro, un centimetro

a sinistra

quindi lo scopo è non denudarla

giusto?

no, direi di no, perché in questo caso

attenzione, se noi facciamo

una chirurgia

oncologica

quindi

se noi avessimo, fai conto, una massa

del quarto

nella quale

bisogna fare una resezione

assolutamente anatomica

e perfetta da un punto di vista anatomico

è chiaro che noi andremo a cercare la media

e la esponiamo

qui mi sembra che sia una cosa

che possiamo tralasciare

perché non abbiamo una necessità di questo genere

stiamo facendo una resezione per patologia benigna

anche se per una precancerosi

come abbiamo detto prima

Per cui mantenersi ad una distanza opportuna, comoda dalla sovraepatica media a mio parere è una questione di sicurezza, di buonsenso, sono perfettamente d'accordo.

adesso invece tra qualche minuto

cominceremo

andando più a fondo

andando più a fondo

invece cominceremo a utilizzare

il Cusa

a proposito del Cusa

con che settaggio partite?

adesso ti facciamo vedere tutto

io ho bisogno di un coso

siamo curiosi

perché?

5

il trocar da 5

dunque allora in questo

devo dire una cosa, adesso ti faccio vedere il Cusa

devo dire una cosa

qui c'è una

variazione dei volumi

del fegato per cui

io sono costretto, adesso ti faccio vedere

ti faccio vedere

un attimo

sono costretto a

mettere, a spostarmi un pochino

ulteriormente a destra

Ad avere un altro accesso, adesso abbiamo cambiato trocar per quanto riguarda la sede dell'ottica, mi sono spostato nel trocar più a destra, questo ferro è manovrato dalla mia mano destra

e adesso vorrei mettere

lo faccio con tranquillità

anche perché questo paziente ha quella cicatrice

grossa che ti avevo fatto vedere alla fine

all'inizio scusami

se ti ricordi quella della pregressa chirurgia

che aveva fatto

che poi utilizzeremo

per far uscire il pezzo

per cui diciamo che

l'incisione

per l'ingresso

del Pringle

non mi dà disturbo

insomma non mi complica

la situazione per cui metto con tranquillità

un altro trocar da 5

col bisturi

e un trocar da 5 qui di lato

anche perché l'impressione

è che adesso con il trocar

se non sbaglio

tu stia in asse

per la dissezione

adesso io mi sto spostando

in modo tale

mi sto spostando

esattamente

ho spostato l'ottica

e ho spostato diciamo l'assetto della perché per essere in linea vedi come sono così sono

perfettamente in linea e adesso con l'altro trocar che sto mettendo da quest'altra parte

mi allargo la la trancia intanto possiamo vedere i settaggi del cusa se volete ma vi

chiesto il settaggio del cusa giusto sì esatto allora allora questa è la e la

macchina noi abitualmente lavoriamo con con un settaggio relativamente alla potenza di

dissezione tra 60 e 70 e con la selettività tessutale che lo inquadrava lui con la cosa

Ci siamo? La vedi la macchina?

Sì, sì, ce l'abbiamo.

Perfetto, allora, questo settaggio, questa scala arancione, la utilizziamo normalmente tra 60 e 70, poi questi valori variano con la consistenza del fegato.

e qui invece c'è la selettività tessutale che può essere standard, anche questa va molto modulata in relazione alla consistenza del fegato

e noi tra standard e 4+, tenendo presente che 4 significa maggiore selettività, quindi maggiore delicatezza della dissezione

per cui noi adesso partiamo con un settaggio standard di 70 e con 2 più di selettività tessutale

Poi vedremo come si comporta la macchina all'atto della dissezione parenchimale.

Dai ragazzi, qui mi serve un... ecco questo è il trocard da 5 ulteriore che sto mettendo, mi devi togliere questo per favore che mi fa fastidio, questo funziona, insomma le facce, allora mi date il Cusa per favore, anzi da bipolare prima, no devi andare indietro però, se no così non vedo niente, scusa reggi questo.

aspetta che stiamo

riassestandoci

abbi pazienza

ok

tieni così

fammi vedere questo

si

ok

prendi tu

l'altra estremità

bipolare a me

mettetevi a 70

la bipolare

70 la bipolare

ecco

guarda adesso

questo è fondamentale

cioè essere

assolutamente

l'aspiratore

mettiti vicino

Francesco

essere il più in linea

possibile

dove sei Francesco?

Allora, dicevo, trovare una situazione che è legata prima di tutto alla posizione determinata prima di tutto dalla posizione dei trocar,

ma poi dalla posizione, l'aspirazione dei fumi per favore, allontanati un po' e magari metti meno zoom, non lo so.

Dicevo, la posizione corretta per avere il massimo della linearità dell'uso dei ferri la possiamo ottenere muovendo il fegato,

e adesso c'è Francesco Ardito che con il trocar epigastrico posizionato sul legamento rotondo è in grado di angolare più o meno la posizione del lobo,

possiamo farglielo vedere Francesco

muovi un po', vedi

questo movimento ci consente

di avere un gioco e quindi di direzionare

e di ottimizzare la direzione

di sezione

però vorrei meno fumo

possibilmente, devi essere più efficace

Milena

è aperto, funziona

di solito un pochino più efficiente

5 di pressione

certo perché a me di flussi

ragazzi mi alzate

i flussi

certe cose poi uno magari se le dimentica

è ovvio che questi sono interventi da fare

con alto flusso

di insufflazione di peritoneo

noi abitualmente qua

vieni qua

qua Agata

hai

ok perfetto

grazie

a quanti centimetri

noi lavoriamo abitualmente

a 12 mm di mercurio

che è la nostra pressione standard

e poi può essere

non ci siamo con i fumi ragazzi

ci vuole l'acqua calda

perché se no

ogni 20 minuti

chiedi tu l'acqua calda

dai, allora

mettiti dritta

abbiamo cominciato la resezione parenchimale

tra un attimo cominceremo a utilizzare

questo siamo sul letto della colecisti

e la bipolare

ci aiuta molto. La bipolare umida rimane uno strumento fondamentale, quando lavora bene

credo che sia veramente utile. Francesco ti devi mettere una pinza e metti l'aspiratore su,

fallo tu con l'aspiratore

se no fallo con l'aspiratore

allora con l'altro trocar

con un'altra pinza dell'altro trocar

noi possiamo mantenere divaricato

aspira per favore

questo aspiratore di fumi

possiamo andare avanti

guardate il Cusa per favore

dov'è il Cusa?

oh si

si si la visione è buona

allora adesso proviamo

la efficienza del Cusa

in questo

in questo

in questo parenchima

perché questo è, ripeto come dicevo prima

è uno strumento che va

tarato a seconda della consistenza

del

tirati un po' a sinistra

Caterina a sinistra

vai, perfetto

ho un'altra possibilità

funziona l'elettrificazione?

ma tu posso

assolutamente sopra, non è liberato ancora tutto

alzate il coagulo

sicuramente sopra non è ancora liberata

completamente tutta

metti a fuoco

ecco con

questo strumento si

ovviamente insomma io lo dico

ripeto aspettate un attimo

scusate con questo strumento

si frantuma

il parenchima

dove sta?

si vai

si frantuma il parenchima

e si lascia intatto

lo scheletro

vascolare e biliare

ci sentite sempre

e poi dicevi

che hai anche la punta

elettrificata, giusto?

non ho capito, scusami, non t'ho sentito

hai anche la punta

elettrificata del Cusa

la punta elettrificata del Cusa

la usi?

si, si

adesso te la faccio rivedere, la stavo usando

si, si, si

scusate

scusate

noi riceviamo qui dal Gemelli

logicamente

un vostro

di servizio

un vostro comunicazione di servizio

Adesso cerco di capire

come risolvere la cosa

C'è qualche problema?

No, no, no

noi vi vediamo e vi sentiamo perfettamente

c'è soltanto una sovrapposizione di comunicazione

adesso la gestiranno, nessun problema

Pronto, mi sentite?

Mirate l'ensil

Perfetto, ci sto dando un commentatore

Sì, sì, io adesso si è ripreso bene

il collegamento

Ovviamente se c'è qualcuno in sala che è microfonato

che vuole intervenire

e benvenuto

si possono togliere rumori di fondo

per cortesia perché diventa difficile

ragazzi

però io continuo a operare

in mezzo a una gran confusione

si adesso controllano come

eliminare il problema

chi si accontenta a gode

lo sai che sono un po' più perfezionista

non si può togliere

allora ti ripensavo dicendo

La tecnica che noi preferiamo è l'utilizzo di questo tipo di strumenti solo nella superficie della resezione.

No, no, prima non mi sentivo perché in effetti ho sentito un'altra sala, ci sono stati problemi alla regia, però mi pare che comunque sia una fase più avanzata di quanto ho detto che non era liberato posteriore.

guarda io mi dispiace ma ti sento lontanissimo

e sento un sacco di voci

di campo e fuoricampo

che mi stanno dando

molto fastidio quindi se per cortesia

è possibile avere

solo la voce del commentatore

altrimenti diventa complesso

adesso lo stanno controllando

ok dimmi

che mi dicevi scusami

fino a quanto ti spingi posteriormente

con la preparazione

della glissoniana

mi spiace ma non ti sento

che cartucce

diciamo le cartucce

che è più interessante

ecco mi sentite?

si adesso penso di sentirti

si stanno smanettando

dicevo

posteriormente fino a quando

fino a quanto vi spingete con la preparazione

tu dici posteriormente

verso la sovraepatica?

si no no no

lì dove state lavorando

Io vado giù fino al peduncolo, adesso piano piano ci apriamo la trancia e progrediamo progressivamente fino a raggiungere il piano del peduncolo epatico.

Adesso io qui mi aspetto da un momento all'altro di trovare un ramo sovraepatico che è quello che porta il drenaggio sovraepatico dal quarto segmento alla sovraepatica media, lo troveremo tra un pochino perché è un parenchima come immaginavo e come abbiamo visto già dal peduncolo,

molto duro, molto sclerotico

per i fenomeni

di colangite che ha avuto

ovviamente il paziente

e quindi non è un parenchima

normale

però l'obiettivo

è sì, procedere fino

al piano del peduncolo

nel frattempo

dovremo risolvere

i problemi di interferenze

aspetta, non ti ho sentito

sempre collegati no perché nel pomeriggio ci siamo sempre disturbati siamo vai e sono tutte

saliva abbiamo una comunicazione in dialetto diciamo si vede che un napoletano uno di un

trucco a fare entrare questa voce fuori campo si può togliere che non c'entra niente con noi

per far entrare bene il tondone nella prima sparata in modo tale che poi diciamo si adagi

spontaneamente sulla piccola curvatura vabbè ma io non so con chi parlare però

fluttuante clip bianca piccola e clip metallica che si è sporcata l'ho visto metallica ford

metandica e forbici

passamela sotto

ci sei?

io ci sono

io ti ripeto

continuo a sentire

stiamo cercando di capire da dove arriva

l'interferenza

ok

comunque

la resezione

come vedi la tecnica di resezione

è difficile parlare

perché io sento 100 voci

in altre sedi

dicevo la tecnica di resezione

è come vedi un'alternanza

dell'uso della bipolare

della bipolare del Cusa

e a preparazione

avvenuta di strumenti ad energia

tipo quello che stiamo utilizzando oggi

cioè l'ensil

ok, andiamo avanti

però ripeto, come credo di aver

già detto, non bisogna

utilizzare strumenti

a energia di qualunque tipo

alla cieca

questa è la cosa importante

da un punto di vista tecnico

bisogna utilizzarli

sapendo che cosa si sta

coagulando e sezionando

non alla cieca

altrimenti i rischi di lesioni biliari

di lesioni vascolari

sono molto più elevati

per cui vanno usati

nel corso della resezione

sotto

guida visiva

diciamo così

mi dai il cusa per favore

ovviamente questo aspetto

questa ricchezza di strutture

garantisco

che è una cosa un po' particolare

nel senso che questa è relativa

esattamente alla patologia di cui

ci stiamo occupando

perché abitualmente c'è un parenchima

anche se cirrotico

ma un parenchima più rappresentato

qui il parenchima sostanzialmente è atrofico

nel mezzo di

strutture

soprattutto biliari

però diventano anche

portobiliari

perché tutta la triade

che è infiammata

molto rappresentata

passafili

questa credo che sia

una piccola radice

sovraepatica

che adesso vediamo

come vanno le interferenze?

è meglio?

non ancora

sai non ancora sento molto molto molto rumore ancora passa fini prepara la clip si prepara

la clip bianca sento parecchio rumore di fondo capito comunque clip bianca

ecco sulla trancia di sezione diciamo che resta usate sempre

scusami non ti sento

mi spiace

ma se io parlo

quelli della regia mi sentono?

assolutamente si

ok allora ai tecnici della regia

la trasmissione audio

è molto disturbata

è qua di fianco a me il tecnico di regia

adesso ci lavora

dai pulisci su, veloce

mi senti adesso?

perfettamente

in che giorno te lo fai?

non c'è possibile che non c'è nessuno

non c'è un regista

con cui parlare

mi senti?

io ti sento ma ogni tanto sento la tua voce

in una serie di rumori

di altre persone che parlano

ma si

eh si

capisco

adesso abbiamo il tecnico qua

in bianco per cui ci sta lavorando

vediamo anche cosa riescono a fare

va bene, comunque noi stiamo

procedendo avanti un po'

con questa cosa

è problematica

la dissezione ti dico

perché è un parenchima

molto

disastrato

si in effetti

non ha un'architettura

tipica

è proprio un rimaneggiamento

si vede molto importante

che poi probabilmente

corrisponde a quelle immagini

RM che abbiamo visto all'inizio

Passafini?

No, non tanto io

un eventuale giudice

ma comunque

ho sentito prima

degli altri operatori

che facevano delle cose

diverse per cui

credo che il pubblico garanzia

ha detto alla materia

specifica, possa avere

le idee un po' confuse

clip bianca?

perché ho sentito dire

che

il gastronomo

viene fatto in prima giornata

non vedo assolutamente

l'utilità di fare un gastronomo

in prima giornata

io non so che fa, o parlate con qualcuno

se no io non parlo più, vado avanti

e buonanotte, se no è un bar a onda

non capisco niente

non c'è da perdere qualcosa

non so che dire

non so

mi sentite?

la prima giornata è anche dopo

quindi fare un gastronomo

quindi la prima giornata

per me non ha nessun senso

comunque diciamo

è un problema

è una mia visione delle cose

adesso mi sentite?

si si ma io ti sento

ma contemporaneamente c'è una voce

è un po' di fianco a me il tecnico

stanno cercando di capire

cosa possono fare

e viceversa ovviamente

chi lo fa in prima giornata

o chi non lo fa

fa bene a tenere il rinancio

soltanto per le 12-24 ore

per il sanguinamento

metallica

gemelli mi sentite?

pronto?

gemelli?

si si

gemelli c'è

ma gemelli è sommerso

dal voci

è sommerso

allora le spiego io prof

si mi dica

perché qui nella sala commenti

non c'è solo lei che parla

ci sono anche altri colleghi che dialogano

con altri centri

ma io sento anche

non so chi è l'interlocutore

ma io sento abitualmente

la sua voce

adesso come si sente?

adesso io lei la sento perfettamente

se vogliamo parlare

le ripasso il commentatore

benissimo

grazie

complimenti

ci vediamo al prossimo

fra quanto tempo?

va bene

andiamo avanti

forse devi schermare

tu con la mano magari il tuo microfono

non so che dirti

vedi un attimo se puoi cercare

in qualche maniera di isolare

un pochino la cosa

allora adesso quello che possiamo fare

questo secondo me non funziona bene

sta a fare

vedete che dovete fare

possiamo clampare

ok, fai vedere un attimo

il clampaggio

adesso vedi questo è il catetere

il drenaggio toracico che si avvicina

dottoressa Gualtieri

abbiamo fatto un clampaggio

vedi come si

si flette, si piega

ed è, eccolo qua

ed è un clampaggio

completo del peduncolo

ora, il clampaggio

la tecnica che noi utilizziamo, bipolare

la tecnica che noi utilizziamo è un clampaggio intermittente, facciamo in genere 15 minuti di clampaggio e 5 minuti di declampaggio.

in questa maniera i tempi di

veloce

tenetemi il trocar

tieni

ok

dicevo rispettando

questi tempi

pulisci un po' mi lavi un po' che non vedo niente

scusami

non so se ci sono vasi, parenchi

dicevo

facendo questa intermittenza

15-5

i tempi di clampaggio

possono essere anche molto lunghi

insomma perché

questi sono

non lo so, non vedo niente

non è che è caduta la

fai vedere

scusate, no aspetta

devo vedere dove sto io

dicevo con

usando questa

questa tecnica di

intermittente, quindi c'è uno

che è la tecnica che noi utilizziamo

sempre, abbiamo da sempre

ormai utilizzato anche in tecnica open

possiamo

arrivare

a fare

dei clampaggi anche

molto lunghi

come tempo se necessario

perché in questa maniera

la tolleranza

all'ischemia

aumenta

moltissimo

mi dai quello

più grande?

eccole si vede questa credo che sia la radice venosa di cui parlavamo prima cioè aspetta che

mi sono perso la bipolare che non so dove sia lo so eccola qua credo anzi si è la il ramo

sovraepatico che collega che tra l'altro è aperto passa fili che collega il quarto alla media adesso

si è visto molto bene

aspetta che adesso cerchiamo di controllarlo

altrettanto bene

mi fai vedere?

si vede malissimo ragazzi

non so, si vede male, sporco

pulisci quella, attenzione a questo

ma qui

vieni qua

il settore qui

mi dai la clip viola

mi fai vedere dove è questa

sei troppo vicina, io non so dove sono

ok

E' molto più sclerotico rispetto a una resezione fatta per metastasi.

Eh sì, perché c'è proprio questo rimaneggiamento del fegato.

Si vede, proprio si vede il parenchima sovvertito.

Le forbici rette che tagliano ce le hai, no?

vabbè, dammi le forbici di prima

no, quelle grandi, quella grande, scusami

la clip grande, verde

metallica

forbici

molla un po' Francesco

il polare

ce l'abbiamo il Cusa?

l'avete sistemato?

non sai vedere qui dove sta?

scusa, lì giù

stiamo andando troppo a sinistra

andiamo su

il Cusa ce l'abbiamo?

asporta l'ottica ai ragazzi

pulisci però

rapidamente

mi metti standard

mi togliete il più

spd

ravana

non so dove sono

avvicinati

non si vede niente

io non vedo niente

c'è una sclerosi del parenchima notevole

si si vede che si fa fatica

vedi che questo adesso

ho diminuito la selettività

qui del Cusa

ma non è

vedrai il clip metallico per favore

non è che è cambiato granché

dai

grigia si

andiamo sopra

ti giri un po' a destra con l'ottica che non vedo più

avvicinati

non so dove devo metterla

forbici

c'è qualcosa oltre

forbici

che non si apre facilmente

che non si

si anche lì dove

lì sotto tra le due clip

si vede che c'è

una fibrosi massiva

non si capisce bene il piano

guarda io ti sento molto poco

ti devi girare sulla destra

ti devi girare forse di meno con il legamento rotondo

si

perfetto

no dicevo che effettivamente

si fa fatica a capire il piano

si

clip grande

bianca

no no no

abbiamo la viola e la verde

no viola

andiamo ad un'altra

forbici

la clip grande metallica

forbici

quant'è di clampaggio?

bene, abbiamo 11 minuti di clampaggio

tra un pochino

liberiamo

il peduncolo

vedi, normalmente per esempio

questa struttura così superficiale

così sclerotica non c'è

Però vedi che è una struttura biliare, esce bile, ed è legato proprio al tipo di malattia in sé, all'esito dell'emisistema di sinistra.

Fai vedere, fermi per favore che non capisco più niente, vai.

Dove è il legamento rotondo?

Fai vedere il legamento rotondo?

Ok, vai.

Tieni indietro, fammi vedere dove sta questa pinza, la pinza mia a destra.

Non vedo, non vedo, sì.

Questo che cos'è? Dove siamo? Scusate.

C'è una deformazione anche dell'anatomia relativa dei lobi

probabilmente per esempio c'è una sclerosi

e un'alterazione del volume del quarto segmento

perché questo è il letto della colicisti

se ti ricordi l'immagine in risonanza magnetica

che abbiamo visto

potrebbe essere bipolare

Il dotto del quarto dilatato particolarmente patologico,

non so se ti ricordi quelle immagini che avevamo visto all'inizio.

Sì, mi ricordo.

E come sede ci siamo, perché, d'altra parte, ripeto,

questa sclerosi, cioè questo tessuto qui,

normalmente non è una cosa che noi troviamo facendo un'epatettomia sinistra.

Capito?

Sì, qua probabilmente.

Ed è una situazione che ci sta molto complicando la cosa.

Allora, intanto declampiamo.

Declampato.

Dove sta questo legamento rotondo?

Chi lo tiene il legamento rotondo?

Forse è tirato troppo di là.

Lascia, lascia.

Reggi questo.

Questo è troppo dentro.

Stava ficcato a 90 cm questo.

Niente.

Dai, tieni così.

Mi dai il Cusa? L'altro disettore? No ce l'ho, ce l'ho, vai, vicinati per favore, vedi questo era l'ascesso superficiale, vai, e quindi evidentemente qui c'è una sclerosi pazzesca di questo tessuto.

Non esci? Ti piglia una caramella?

Non lo so.

Eh?

Dai.

Prendi un po' per favore.

Faccio bile.

Si procede con difficoltà, ti dico la verità.

Si procede con difficoltà.

Vediamo attivamente ai piani anatomici sostanzialmente inesistenti.

Cioè, è veramente difficile.

Difficile.

Dov'è il pedunculo?

Fate vedere il pedunculo epatico.

Fate vedere il pedunculo epatico.

Questo che cos'è?

anche lì hai un processo fibroso importante

guarda io non ti sento, mi spiace

no dicevo anche lì hai un processo fibroso molto importante

allora qui siamo arrivati alla base del quarto segmento

mi dai la bipolare

il cusa, mi dai il cusa

è molto deformato il contorno, il profilo del fegato

con tutto quello che ne consegue

qui siamo sulla base

del quarto segmento

ripolare

questa è la sede

della convergenza biliare principale

questa qui

questo è il sinistro

questo è il destro

questa è la base del quarto

si si

si vede bene

si si

si vede bene anche che

anatomicamente è veramente complesso

E' molto complesso perché, ti ripeto, sono tessuti che non si lasciano dissecare, non si lasciano dissecare.

Qui c'è un'altra radice sovraepatica in travedo, adesso la vediamo un attimo meglio, questa qui superficiale.

lì al passafiri 5 mm clip piccola aspetta mettiti a giro un po sta clip per favore clip piccola

bianca questa che sto separando credo anzi sì è una sovraepatica un ramo sovraepatico un altro

ramo sovraepatico lava un pochino si sembra sempre un rametto sovraepatico rametto sovraepatico se un

un rametto sovraepatico che va sempre sulla media

normalmente

fino a che

diametro più o meno vi fidate

a utilizzare

gli ultrasuoni per legare

questi

sulle vie biliari

sulle vie biliari

io metto clip

io sulle vie biliari metto clip

oltretutto

sono i pazienti

non so dove è la clippatrice

oltretutto questi sono pazienti a rischio

più elevato di fistole biliare postoperatorie, forbici e quindi io consiglio di non immaginare

di sigillare o di chiudere con nessuno degli strumenti che abbiamo a disposizione al momento

i dotti biliari, questo è il mio punto di vista.

però fermati Caterina

mi sto sentendo male

allora vieni qua

forza, dimmelo

tieni per favore

vai

avvicinati che non vedo assolutamente niente

vedi c'è una sclerosi

assolutamente

anomala

assolutamente

insomma che normalmente non troviamo

ma questa è la caratteristica

passa fili quello grande

dai, aiuta

che assolutamente non troviamo

avanti

clip grande e bianca

avvicinati

clip bianca e grande

le resezioni

per l'itiasi

intrepatiche

sono molto complesse

molto complesse perché l'anatomia

è molto distorta

sappiamo che

i processi filogistici cronici

ci sono sempre

spesso peggio dei neoplastici

perché poi

qua lavori costantemente

su un fegato malacico

per cui devi veramente

navigare a vista

bipolare

scusa

bipolare prima scusami

non so che cos'è

sono passati 5 minuti

possiamo riclampare

aspetta un secondo che adesso riclampiamo

un attimo

Dov'è l'altra pinza mia?

Avanza, avanza.

Fermati, Caterina.

Dai golfinger, per favore.

Fai vedere.

Sì, vieni qua.

Vai, vai su.

Tienimi questo, mi viene.

Questo così.

Ferma così, eh.

C'è una sclerosi veramente pazzesca.

Mi dai la bipolare.

Fumi, fumi, fumi, fumi, dai.

Avvicinati.

Avvicinati, per favore.

mi date un clinch

con un tampone montato

così non scivola tutto

ogni volta, ogni passaggio

un clinch con un tampone montato

non si procede molto

è molto sclerotico

questo

strumento sta avendo

difficoltà

secondo voi

andando a lavorare posteriormente

si può guadagnare qualche cosa

da dietro aspetta non non ti ho sentito secondo voi lavorando aprendo la trancia posteriormente

ancora verso le sovraepatiche si può guadagnare qualcosa si può poi approcciare magari scendendo

qualcosa sì perché effettivamente qui dai un laccino per favore piano attenta le clip

dai, il settore

una clip

che prepara una clip oro

ok

adesso abbiamo sottopassato

questa struttura

mi dai il passafidi più delicato

cioè più dolce

se qua ci vuole una suturatrice

non so

no no no, quell'altro ancora

questo è grosso

allora mettiamo una suturatrice per favore

dai, veloce

mi date la sudoratrice?

la Echelon

quella con tre

no, quelle con tre

tre

si, qui forse 45 è un po' grande