MARTINOTTI splenectomia

Pronto? Purtroppo l'audio non è bene, non so se tu mi senti in questo momento, ma noi non ti sentiamo.

C'è un problema audio.

Se l'ufficio tecnico mi sta sentendo, lo schermo numero 3, Martinotti, non abbiamo ritorno.

è stata una terapia lunga la terapia che è durata alcuni anni ma ormai non funziona

più l'ultimo trattamento l'ha fatto a luglio dopodiché l'ematologa deciso di sospendere la

l'ha messa sotto cortisone, ma ci vogliono alte dosi di cortisone per riuscire a controllare la malattia.

Per cui l'ematologo a un certo punto ha convinto la paziente all'intervento chirurgico,

che si tratta di togliere questa milza, di fare la sprenectomia e di togliere le milze accessorie.

Infatti ad una TAC sono risultate ben nove milze accessorie che potremmo far vedere nella nostra immagine TAC, possiamo inquadrarla e così facciamo vedere la milza e le milzette accessorie che sono così tutte posizionate a livello del polo inferiore sul legamento splenopolico

E che dovremo togliere, individuale togliere, qualcuno un pochino più grande, altri proprio millimetriche, ma ovviamente insomma per la terapia dell'anemia otimone.

Si vede l'immagine della TAC?

Vediamo l'immagine.

Benissimo, facciamo vedere le milzette accessorie.

Chi ve le mostra è il nostro collega Cristian e approfitto per fare i nomi anche degli altri colleghi che sono Massimo Petrella, Valerio Ranieri che mi stanno aiutando, Cristian Mazzetti invece vi mostra le immagini

e poi la Erika Vassolici è l'anestesista, la strumentista è la signora Lucia, coadiuvata è la signorina Chiara, fuori campo abbiamo il signor Fabrizio, la signora Adriana, il signor Francesco, ho detto tutti o ho dimenticato qualcuno?

comunque una bella e una bella e mi sembra avete visto le nostre accessorie facciamole

vedere sia nella scansione da taglio trasversale sia facciano vedere anche nella scansione coronale

dove si vedono bene e cristian prova a mostrarle lino non le vedo però benissimo scendi al polo

inferiore della milza così si riescono a vedere bene. Ecco la coronale. La coronale, scendi un po', ecco, coronale, che dovrebbero comparire, ecco, così, così, così, così, prosegui, ecco che compaiono quelle piccole immagini rotondeggianti, sono milza accessorie, eccole, eccole, ve le vedete bene al polo inferiore, quelle sono le più evidenti, anche quelle un po' più grossi,

Quindi viste, ok? Bene, dal punto di vista operatorio come vedete noi partiamo in genere liberando, aprendo il legamento gastrocolico e gastrosplenico e come vedete siamo arrivati al termine del gastrosplenico,

dove troviamo queste aderenze abbastanza tenaci, abbastanza corte, purtroppo, tra il fondo gastrico e la milza e stiamo cercando di isolarle senza ledere la parete dello stomaco.

Adesso usiamo la bipolare, prima come vedevate usavamo il Kaiman che ha una dispersione laterale davvero minima, inferiore al millimetro, questo ci ha consentito di stare molto vicini alla parete gastrica.

Adesso qui purtroppo gli spazi sono strettissimi e quindi usiamo la bipolare, adesso useremo anche le forbicine, se possiamo evitare dei sanguinamenti è meglio e quindi andiamo molto cauti.

Se avete domande da Roma, per quel che possiamo, rispondiamo con grande piacere.

Vincenti ci sei sempre? Rodolfo? Non si sente più nessuno. Va bene, datemi le forbicine.

Mi abbassate un pochino il letto? Se mi sentite bene. Vedete che sono un po' cauto nell'usare queste aderenze.

ma insomma, se un topo siamo proprio attaccati alla mezza, quando poi si riesce ad avere un po' più di spazio.

Pronto? Mi siede qua.

Ora io siete ancora sulle immagini radiologiche.

Guarda, Martinotti, noi abbiamo visto tutto, purtroppo l'audio è scompare.

Ma adesso mi state sentendo?

In questo momento mi sentite?

Ma a me sono 14, e non lo sentite là?

Boccianti, Pisa

Un attimo

Cambia e prendi la stirazione

Questo è il 3

Rodolfo mi senti?

Mi senti adesso?

Ma che strano questo audio

Che va e che viene

Capisco che lì per voi

È un po' penalizzante

Facciamo un po'

Di antitrendere

Votate un po' verso destra

Sì? Vi sento

Pronto? Mi sentite?

Martinotti? Sì? Sì? Mi senti?

Vediamo di metterlo a foto perché è un peccato, abbiamo tutto il resto che si vede.

Cremona? Sì, mi senti?

Sei. Pronto?

Sei, schermo radio 6. Pronto?

Ok, dammi la... Pronto? Cremona?

Sì, mi senti? Pronto, Cremona?

Magari riposizionatelo un attimo questo che ho qui. Cremona non è?

Che sia qualcosa... Sì? Pronto? Cremona?

Sì, vi sento. Voi mi sentite? Adesso ci sentiamo finalmente. Speriamo di riuscire a sentirci con continuità.

Pronto, Cremona? Sì, mi sentite finalmente? Io ci provo. Mi senti? Rodolfo, mi senti? Scusa, ma non ci posso fare niente.

è veramente un disastro

questo collegamento audio

mi spiace

spero che almeno il video sia buono

no no il video si sente bene

e sull'audio

chiedo scusa ogni tanto se ne va

non so perché

dunque aspetta che ritorno

non so dove è la posizione del microfono

ditemi voi

sono dentro l'ufficio tecnico

quindi dentro la regia

andiamo avanti

senti abbiamo sentito

tu non hai

avete sentito

sì sì

è soltanto un audio di ricezione

da me a te

ecco

vedo che anche con i tecnici

c'è stata qualche difficoltà

di intesa audio

posso fare qualche domanda

che credo l'uditorio

possa interessare

vedo

che chiaramente sono quattro porte

Quattro accessi, uno per l'ottica e gli altri per gli strumenti. Hai qualche preferenza di posizionamento del paziente?

e di posizionamento di trocar

esatto

il paziente è in decubito

laterale destro

ovviamente

90 gradi

70 gradi

questo era stato descritto da Gagnè

già negli anni 90

e penso che sia la soluzione

per l'intervento di sprenectomia

anche se alcuni

ancora oggi fanno l'approccio

supino

Sì, non l'ho mai fatto, devo dire, preferibile il sinistro, ossia il laterale destro

Esatto, esatto, laterale destro e quindi il trocar che porta l'ottica è sul legno claveare

al di sotto di due centimetri circa dall'arcata costale

il trocar da 5 mm in cui entrano gli strumenti azionati dalla mia mano sinistra è posto in

paraxifoidea sinistra ovviamente mentre il trocar operatore su cui entrano gli strumenti che ho sulla

mano destra ad esempio il caiman in questo momento è sull'ascellare anteriore in sede sottocostale

E come vedete l'approccio poi che ci consente di avere una bella visione sull'ilo splenico parte per noi dal legamento gastrocolico.

Forse mi avete già sentito quando ne parlavo prima? Perché riteniamo che il controllo vascolare sia la cosa tutto sommato più, non tirare troppo Valerio perché se no si mette a sanguinare qua.

Quindi abbiamo sezionato tutto il legamento gastrocolico, cioè parte del gastrocolico e tutto il gastrosplenico in maniera da avere un buon accesso alla retrocavità degli epiplom, dove vediamo il pancreas, la vena splenica e qui l'arteria.

L'arteria la isolerei a questo punto, che è praticamente a livello della coda del pancreas, per clipparla e così togliere le afferentazioni arteriose alla milza. Afferenze arteriose alla milza? Devo fare qualche ripasso di grammatica.

sì certo

elimini una buona parte

dell'afflusso

esatto

e quindi permettiamo alla milza di sgonfiarsi

ci rimarranno delle

connessioni

con la coda del pancreas

e quindi con il sistema arterioso pancreatico

però diciamo che

l'afflusso grosso

dovremmo averlo eliminato

anche se le vene rimangono sempre belle

E le vene rimangono sempre belle e bene, però insomma contiamo di sgonfiare un po'. La milza come vedete non è enorme, però non è anche piccolissima. Dammi le forbicine perché questo è un lavoro un po' fine e quindi forse ci vogliono anche le forbicine.

Poi prepariamo delle clip così vediamo di clippare il vaso. Di solito anche in tutti i testi si approccia per, è così descritto, c'è l'approccio alla flessura splenica del colon come primo atto ma io francamente preferisco prima affrontare il problema arterioso e poi gli altri legamenti.

beh è una strategia

ma in genere noi ci siamo trovati

bene così sai com'è

si comincia e ti trovi bene

vedi che tutto sommato hai un controllo

buono

della situazione vascolare

e allora preferiamo fare così

io adesso qui

metterei un paio di clip e basta

e lascerei stare

anche se non è pulitissima

ma qui insomma non è che noi abbiamo

delle esigenze particolari

ecco

così l'arteria è chiusa

almeno pensiamo che questo sia il troppo principale

mi sembra insomma che le cuore

parallela alla vena

al margine superiore

quindi direi che

voglio andare una brucettina

a questo globulo rosso

devo dire che questo strumento

bipolare appunto è

ottimale, una bipolare avanzata

a radiofrequenza

consente una buona emostasi, consente anche una dissezione dei tessuti quando gli spazi ovviamente non sono ristrettissimi e quindi è utile in questi tipi di intervento.

Quindi adesso abbiamo qui il nostro legamento aperto, andrei verso il polo inferiore per staccarci la flessura colica.

avete visto forse all'inizio dell'intervento

che c'erano queste aderenze che abbiamo staccato

perché sono aderenze un po' pericolose

a volte si fa trazione senza accorgersene

e ci si trova poi con delle lacerazioni

della capsula splenica che sono sempre molto fastidiosi

Ritornando al problema

delle milse accessorie

che saranno tutte

in questa zona

più in profondità

ti manterrai

molto vicino al colon?

Come vedi mi mantengo vicino al colon

qui non ne vedo

io proseguirei così se siete d'accordo

se avete qualche

idea da darmi

qualche correzione

sono tutte

molto ben accette

perché vi hanno sempre tutti da imparare

io per primo

né idee né correzioni

pensavo che per levare tutte le minze accessorie

probabilmente

sarai costretto a

asportare il linfograsso

che separa

la flessura del colon

non dalla milza infatti vedi che adesso siamo abbastanza aderenti al colon sui

stili se non ne abbiamo lasciate però controlliamo o due bravissimi aiuti che

sicuramente verificano dici qua valerio mi mostra questo mi sembra però il rene

questo proseguiamo così senti ti voglio fare una domanda che è sulla dall

l'intervento chirurgico

nello schermo vicino

al tuo

non leggo da dove

ho sentito il collega chirurgo

che diceva che i loro anestesisti

addormentano

e tengono il paziente addormentato

tutti con la maschera

laringea

e voi?

Noi no, però ti passerei

la nostra collega

Erika Vassolicci

una bravissima anestesista

che è con molto maggiore competenza rispetto a me, ti può dare notizie sull'anestesia che lei applica e sullo stato anestesiologico della paziente.

Possiamo chiestare il microfono alla dottoressa?

Io questo glielo toglierei.

Penso che siano più mediali.

Mi sembravano un po' più mediali rispetto a questa posizione.

Comunque noi stiamo che così togliamo il foglietto del TOD e lasciamo sotto il mesogastrio.

Pronto?

Dottoressa, siccome in altra sala operatoria, in altro blocco operatorio,

ho sentito che l'anestesista, adesso non ho visto da quale città,

sosteneva che i loro pazienti erano tutti addormentati

e si manteneva l'anestesia con la maschera laringea

volevo sapere se il vostro atteggiamento era lo stesso

o quello più tradizionale con il tubo oro

questa, questa è la medicina

perfetto, ho capito perfettamente

anche se si è sentito molto inflebbile la voce la ringrazio molto e non gli spiega anche del

tablock che fate sempre che mi sembra ottenga degli ottimi risultati e su cui voi siete dei

degli antisignani mettiti qua un attimo valeria non spingere mi pare che facciamo parlare la

dottoressa allora una milzina probabilmente è inglobata lì se ricordiamoci che sono pochi

millimetri cautamente proprio per riconoscerne man mano che si possono presentare e mi sembrava

appunto più o meno in questa posizione una posizione un po più mediale rispetto al polo

inferiore della milza e alla flessura ma più o meno qua ecco adesso qui vediamo sotto di

di acini pancreatici

prova

il pancreas come vediamo arriva proprio all'iro

attento Valerio

bravo

è molto penetrante

abbiamo addosso lo stomaco

abbiamo addosso il pancreas

la cassula renale

invece è esigua

si vede già

nella superficie del rene

gli organi sono molto

vicini l'uno all'altro

Erika allora ci dice qualcosa

sul tablotto

Se posso aggiungere dal punto di vista anestesiologico, è stato fatto un tap block sia classico che sottocostale per garantire un buon controllo del dolore postoperatorio con la riduzione dei farmaci endovena.

Questo ci consente di fare anche un'anestesia leggermente meno profonda, in quanto dal punto di vista antalgico c'è una copertura a loco regionale e quindi ci permette di avere un risveglio più rapido del paziente dopo l'intervento e garantire ovviamente un controllo perfetto del dolore post-operatorio.

Certo, il controllo del dolore è perfetto, lo usavamo anche noi, anche i nostri anestesisti, mi sembra un'ottima cosa. Grazie.

Grazie a voi.

Proseguiamo con questa dissezione alla ricerca anche delle milze accessorie, ne vedo.

Mi sembravano abbastanza vicine alla milza, però guardiamo anche in questa posizione, se per caso si intravede qualcosa, non ne vedo, però guardo bene Massimo, ok? Adesso riguardo andando verso la milza.

Sì, c'era un cluster di 3-4 che era vicino al volo inferiore.

qui per qui immagino

vediamo

qui c'è qualcosa

non so se è bene o niente

questa possiamo fare

quindi adesso l'audio

è buono? lo sentite bene?

lo sentiamo

finalmente

finalmente bene

devo dire che l'abbiamo sempre sentito

molto bene, purtroppo non è stato

altrettanto

per voi

vabbè siamo comunque l'importante arrivare alla meta l'importante poi

sentirsi e riuscire a comunicare certo

usualmente usi questo device che lo uso spesso anche gli altri device a

ultrasuoni o bipolari avanzati devo dire che questa è stata una piacevole

sorpresa perché lo uso

da un paio d'anni

oltretutto ha un vantaggio

che

può essere anche

piegato, proviamo a far vedere

ecco

è questo

vasculando puoi avere

degli angoli che servono in certe occasioni

e quindi ben venga

insomma

che stai isolando?

come vedete adesso sto isolando

la superficie anteriore della coda pancreatica, dal peritoneo posteriore, che la riveste,

e abbiamo queste collaterali venose, arteriose, e vado cautamente proprio perché vorrei trovare

delle milze, non vorrei dimenticarvele e lasciarle indietro, soprattutto se sanguina poi c'è

c'è anche il rischio di non vederle, quindi andiamo con una certa circospezione.

Il focus di questo intervento è proprio quello di asportare tutto il parecchio.

È necessario perché altrimenti facciamo un grande favore alla nostra paziente collega.

Adesso possiamo tenerlo anche basculato, che ci può aiutare.

cose. Bene, vediamo un po' come il palco è qui attaccato, qui però io penso che possiamo

farlo, no? Anche se tutti i spazi sono sempre tanto risicati, accidenti, ma non trovate

subito risicati. Ha subito mai interventi chirurgici addominali? No, nemmeno l'appendicectomia,

nemmeno la pendicectomia

non è che ci siano aderenze

però è tutto insieme

probabilmente è proprio una situazione

anche embrionale

tra l'altro

queste situazioni di milze

accessoriche si trovano

nel 10% dei pazienti

si verifica proprio nel periodo

embrionale quando

le splenule

si riuniscono

nell'ipocondrio di sinistra

in seguito alla rotazione del mesogastrio posteriore. Di queste cose è un maestro,

il professor Ruotolo, che magari è in sala anche lui. Dammi un passafio, dammi quello

piccolino magari, che voglio vedere se posso fare questo passaggio senza leggere qualcosa.

Non ho sentito la voce di Ruotolo. Non si è sentito, perché se ci fosse Ruotolo

lo chiederemmo a lui spiegazioni

su questi sviluppi embrionali

su queste situazioni

dove lui veramente è eccezionale

è un polso

di scienza anatomica

di descrizione

come sa descrivere lui

lo fa con competenza

e passione

grande

Francesco

e anche se mi ascolta

spero che mi ascolti

sei presente con molta umiltà

Sì, veramente una grande come collega, come professionista, grande come uomo. Vedete che sono tutte strutture molto molto attaccate.

Noi siamo stati a questo livello a sezionare, se non ci fosse il problema delle milze accessorie, che ci costringe a partire invece da lontano e questo ovviamente ci fa perdere del tempo, abbiate pazienza, io procedo sempre.

noi abbiamo tutto il tempo

siete voi che state lavorando

con una certa cautela

come vedete

il secondo intervento che faremo

sarà sempre una milza

e voi dite ma questo qui sgonfia proprio

con le sue milze

ma perché quando ho parlato con il professor Palazzini

degli interventi che avevamo potuto

mettere in cantiere

mi disse che è da circa 20 anni

che non si vede una splenectomia

indiretta al Palazzini

allora ne abbiamo preparate

tre e ho detto due le proiettiamo una l'abbiamo già operata perché poi ci

sembrava di essere un po stucchevole ecco questo vuol dire in due penso che

possono bastare no è sempre bene vedere allora penso che questo però indica che

hai un parterre di ematologi molto importante devo dire che ho danni

guarda, metto una clip alla base

metto una clip

e sì, devo dire che le milze le operiamo

se lo vogliono gli ematologi ovviamente

anche se la seconda milza non è un caso ematologico

bensì un angioma splenico

che si è ingrandito negli ultimi tempi

e ha dato dolore alla signora

che poi si è rivolta per questo dolore tissino-pocondrio

lì siamo proprio vicini alla vena

e infatti vedi che si mette a sanguinare

dammi un'altra clip

vediamo se riesco a passare

con

lo strumento

altrimenti usiamo le forbicine

forse ci sta

vero?

quindi possiamo farlo anche così

ok

dammi le forbici

allora io qui

direi sì che facciamo questo

ok

Qui ci stacchiamo, il pancreas ci viene su, qui abbiamo la nostra arteria sotto la vena che è già divisa, c'è una divisione abbastanza precoce dei rami.

dammi un passapilo

per dire quello grande

brava Lucia

che mi ha preceduto

prima ancora che io parlassi

aveva già in mano lo strumento giusto

oramai mi conosce bene

la mia strumentista

sa quel che io uso

sa quel che ci vuole

segue da ottima strumentista

le varie fasi dell'intervento

e interviene appunto

prima ancora che io chieda

e penso che questo sia

cioè ciò che ogni chirurgo deve augurarsi dalla propria strumentista.

Sì, io dicevo ai miei, tra il serio e il faceto, lasciatemi operare con la strumentista e state a vedere come andiamo avanti.

Poi noi i nostri strumentisti li trattiamo bene, non facciamo come il professor Scarpa,

che fine 1700 aveva, o era già nell'800, forse era già nell'800 Scarpa,

aveva descritto il famoso triangolo di Scarpa, è 820,

e che era chirurgo, anatomico, chirurgo, allora c'erano le distinzioni ovviamente che ci sono adesso,

e che invece pare che prendesse a calci il suo strumentista,

il quale si portava delle specie di parastinche in sala operatoria.

Perché il professor Scarpa si esprimeva così.

Ma sai questa cattiva abitudine per chi ha l'età mia non è da risalire nell'Ottocento, anche nel Novecento, diciamo tra gli anni Sessanta e Settanta.

ha pezzicato un po la vena

allora vediamo adesso

se riusciamo

il passaggio c'è però

spero che non sia dentro la vena

però questo passaggio

no no no

mi pare che il passaggio sia tutto

allora apriamoci un po

qui su

e qui c'è già qualche

di arrabazione

forse l'altra vena

Sì, cioè tu dici andare a valle?

No, forse si biforca

a quella altezza

Noi possiamo anche porciarla qui

se lì c'è già una biforcazione

forse potremmo stare anche sul tronco comune

dammi le forbicine

La mia era un'ipotesi per spiegare

Io ho detto che i consigli sono molto ben accetti

E quindi, visto che là c'è già un groviglio un po' difficile da districare, noi ci facciamo spazio qua.

D'altronde mi pare che l'arteria è stata clippata a quel livello.

Sì, quindi anche la vena ci può stare a clipparla a questo livello.

Certo.

La vena è già sulla parete, è un parete un po' infine ovviamente.

qui dovremmo trovare il passaggio

adesso provo a darmi il passafilo

e vediamo se qui riusciamo

sulla vena non so se le clip sono sufficienti

perché la vena è grossa

mi sembra molto larga

o mettiamo un

un emulò grande

grande o usiamo una strutturatrice che abbiamo delle strutturatrici johnson

vascolari di ultimissima generazione elettriche non so potremmo al limite

anche sezionarla così ma qui forse un'emolote poi anche perché poi un'emolote

con la bish siete d'accordo perché le clip tradizionali mi sembra che possano

scivolare troppo facilmente, fanno una vena, una vena grossa eccetera, è sempre più giusto, sei d'accordo Rodolfo, più sicura al 100%, mettiamo un'emolò, direi che conviene farlo così, e poi vediamo di staccare tutto questo cellulare alla ricerca delle

le minze accessorie

o di non lasciare

ci preoccupiamo

ok

andiamo l'acqua pronta

un pochino in modo favorevole

hai visto

ecco qua

va bene

e anche la vena è chiusa

adesso sto pensando

se non è il caso

di staccarmi arterie e vena

e portare tutto

verso la sinistra

verso la milza e asportare tutto in blocco

sareste d'accordo?

facciamo così?

se la situazione anatomica

credo che lo permetta

possiamo fare così

allora dammi le forbicine che isolano ancora un po' i vasi

e dopo di che li potremmo alzare

e accompagnare

pian piano verso la milza

con una dissezione

dalla coda del pancreas

i miei aiuti

mi danno i giusti consigli

la cosa a me fa piacere

perché così partecipa

così poi mi possono sostituire

in qualsiasi maniera

perché sanno il mestiere

anche meglio di me

lì ci sono già forse

delle diramazioni arteriose

allora qui possiamo farlo

cosa dite?

mettiamo allora un emolò

da una parte e dall'altra

su arterie vena e le sezioniamo

è sempre un'ottima preparazione

io direi di fare così

se siete d'accordo

allora comincio

a sezionare l'arteria

e quindi mettiamo

un emulò

che è bella grossa

e una la metto

invece prossimale

abbiamo anche due clip

io ne metterei una sola

e poi sulla vena

facciamo altrettanto

oppure dammi la caima

così lo usiamo

e qui si poteva anche

bascularlo così ci veniva più dritto

invece va

lo stesso

adesso lo messo dritto

ruotando

l'artigiano

benissimo

un po' di queste forze

allora io adesso direi di fare

la stessa cosa sulla mela siete d'accordo certamente d'accordo

dammi un passapino ancora

qui ne mettiamo due prossimali diamo l'occhio e uno di stale

d'accordo?

una già l'ho messa

qui possiamo farlo

dammi la bipolare

posso saltare anche quello

la bipolare mi siedo

perché così riesco a

un po' meglio di prima

c'è ancora qualche problema sull'audio?

no no

sto in silenzio

perché ti lascio lavorare

non ti voglio troppo

disturbare

No, no, tu non disturbi mai, anzi, ti sentiamo con grande, grande piacere.

Sono dei passaggi abbastanza delicati, quindi, insomma, anche se ormai i passi principali sono chiusi.

No, io penso che, appunto, l'approccio vascolare, cosa dici, Valerio? Io dico che è già biforcata lì, eh?

Eh, sì, vedi, qui si biforca dove stavi prima.

era dove stavo prima

era troppo vicino alla biforcazione

allora adesso io penso che ci stiano

i nostri due monopoli

mettiamo anzitutto quella di stale

entriamo

e questa è quella di stale

ne metto ancora una prossimale

e poi

sezioniamo anche la vena

bene Lucia passami

il campo non è stretto

non è bene

però Lucia hai anche un bravo aiuto

è che è chiara che tu allieva e devo dire sta crescendo molto bene qui è uno

spazio un pochino stretto però ci siamo passati che a volte posso chiudere

ok forbicine adesso interessante perché gli sbagli a isolare tutte le strutture

Noi abbiamo Arcelia qui, vediamo, finisciamo adesso a staccarci tutto e a portarlo verso il, qui ci vorrebbe proprio un anatomico spiegarci bene questo, io penso che queste comunque siano sempre derivazioni della fascia mesogastrica che dà sia il legamento gastrosplenico con la sua faccia anteriore sia poi il legamento splenorenale con la sua faccia posteriore.

E ovviamente in mezzo c'è poi il legamento splenopancreatico, che è quello che noi adesso andiamo a isolare.

Dammi pure un po' di cina.

Sì, sì.

Qui c'è pancreas, no?

Qui c'è pancreas e quindi dobbiamo staccarsi.

Qui c'è ancora pancreas, però vedo che già c'è una bifurcazione della vena.

Allora noi facciamo una cosa.

ci apriamo qua e facciamo il terzo superiore che qui dovremmo essere

abbastanza liberi da verità anche così proseguiamo

il nostro segnale c'è sempre sì sì è il nostro perché sento altre voci

siamo a 30 centimetri con microfoni centri sentiamo se gli altri colleghi si svegliate

qui c'è un vaso se non sbaglio c'è in questo momento potrebbe essere magari la

gasta e diploico di sinistra. Allora, dammi un passafilo che lo passiamo qui.

Un bel calibro, eh? Un bel calibro, quindi era meglio isolarlo, rimettere una clip e poi

passare solo dopo con lo strumento a la bifolare avanzata, avanti a frequenza.

probabilmente prendo la punta della graffetta e allora lo strumento lo segnala

sono strumenti intelligenti che dicono

stai attento

ecco questo è il legamento steno-renale che poi si continua

treno frenico che poi lo sprenofrenico un legamento largo si è una struttura a

doppi lembi

tu dove sei valeria col tuo strumento si vedi non serve poi vedere se non

sangue, non prendere quel grassetto e io magari mi faccio un po' strada qua.

Tu non mi disconverisci.

C'è una cosa qui, mi faccio un po' fatica, guardami le forbici, sai cosa puoi, puoi prendere

delicatamente anche l'arteria insieme, sì, sì, bravo, così, così e sollevi molto delicatamente, bravo.

Ci sono saltati?

e noi qui abbiamo liberato

ormai anche

il freno splenico

l'abbiamo sezionato

qui abbiamo una coda del pancreas

che ci arriva dentro l'ilo

come vedete

e adesso qui possiamo però staccarci

io qui di mezzo accessorio

non ne vedo

quindi questo lo facciamo

e ci stacchiamo

un pochino

dal nostro pancreas

qui c'è saltato

sai cosa devi fare?

ve lo devi basculare adesso

forse solo

a sinistra

bravo

noi ci riferiamo sempre al paziente

quando parliamo di destra o sinistra

e io direi così

in apprensione

siamo noi che siamo in apprensione

noi siamo seduti comodamente

e tu stai lavorando

in questo momento

però ritorniamo

sull'intervento

stai liberando

le connessioni posteriori

delle mezze

adesso ho liberato le connessioni

posteriori, il legamento

plenofrenico

e plenorenale

perché abbiamo questo pancreas

proprio attaccato come vedi alla milza

guardalo qua, e siccome

vorremmo togliere tutto in blocco come vi ho detto

per asportare le milze accessorie

esce un po' con la telecamera

e quindi tutta questa parte la vorremmo

portare via, dobbiamo però

dissecarci e staccarci

dalla coda del pancreas

perché se non avessimo quella necessità

potremmo sezionare qua

invece stiamo su questo

piano per portarci via

tutto

e quindi sto cercando di circondare

un po'

dal basso verso l'alto

dall'alto verso il basso

e adesso dal basso verso l'alto

per circondare un po'

questo ilo

dentro il quale entra

prepotentemente la coda del pancreas

che arriva fino qua

Allora qui inizio accessorio non ce ne sono, quindi qui posso sezionare, no, anche perché poi resta a parte, bisogna anche fargli una resezione pancreatica, il rene, il rene sta lì, il rene lo vediamo bene, è libero, io direi che forse mi conviene far saltare anche questa connessione perché...

per girare sulla milza

un po' di più

perché poi in open

soprattutto in urgenza

siamo abituati prima di tutto a fare

saltare il legamento

splenofrenico

e splenorenale proprio per lussare

la milza

così non facciamo ovviamente

un'altra cosa, però il principio

di avere una milza un po' mobile

soprattutto quando ci sono

delle difficoltà sull'ilo splenico

direi che va perseguito perché ti può favorire quindi adesso noi stacchiamo un

po' anche questo polo inferiore così riusciamo meglio ad alzarci l'ilio e la

coda pancreatica, magari passando anche dietro, qui c'è questo cellulare, l'ascio,

invece fammi vedere un po' qui basculando gira, ecco qua, fai vedere un po' di sotto.

Hai fatto un'osservazione assolutamente coerente con l'obiettivo, tanto è vero che in alcuni casi io mettevo un quinto trocker molto laterale per sottopassare la milza e sollevarla un pochettino.

Eh, ottima idea, ottima idea.

Ma non è questo il caso?

Eh, qui lo possiamo far fare a Valerio che ha il quarto trocar.

Adesso raddrizza pure lo strumento, grazie.

Vedete che lo ha strato, adesso lo raddrizziamo, ok?

Valerio, tu sei là, eh?

Adesso prova a entrare qui sotto.

Così facciamo quel che ci diceva Rodolfo poco fa.

provo a prendere qui

se non è una cosa troppo fragile

va bene

così solleviamo un po'

la coda pancreatica

e noi però

intanto

dammi le forbicine

perché adesso è un lavoro un po' fine

e lì dobbiamo scosulare un po' il pancreas

per togliere tutto

qui invece lo possiamo fare

il mio accessorio

io non ne vedo

ovviamente da qui è praticamente impossibile anche perché ero molto piccolo è molto più

allora io adesso farei saltare questo connessione parte anche che

rami pure il time adesso me lo devi basculare verso sinistra

aspetta eh, tenista

no, al contrario

scusa, ho sbagliato io

trovo che poi potrei far girare lo strumento

e comunque, ma così va molto bene

vedi che basculando

a volte riesci a trovare

l'ingresso nel pertugio

più facile

certo, c'ha una specie di

angolatura a gomito

così abbiamo aperto

questo spazio

io qui lo farei

Siete d'accordo?

Ok.

Qui ci sono queste collaterali che vanno al pancreas.

Eh sì, entrano proprio nel parenchino pancreatico.

Per cui qui dobbiamo trovare qualche altro sistema.

Ma allora stiamo qua.

Facciamo prima le cose facili e poi le cose difficili.

Siete d'accordo?

Vedi, ora è girato.

Allora, qui lo farei.

Guardiamo che non ci siano, lasciamo indietro un accessorio o altro.

Guardiamo che non ci siano.

Lo facciamo via.

Qui siamo proprio sulla coda pancreatica, dove termina la coda.

Bene, bene, bene.

E adesso siamo arrivati più o meno all'ingresso dei vasi, no?

Poi ci ammettiamo un po', poi fammi vedere.

Eh, qui un po', questo groviglio, vero?

Ok, sì.

Allora, Valerio, fai una cosa.

Tu prendi delicatamente qui, dove c'era quel globulo rosso.

raddrizzami lo strumento

ok

delicatamente lì

bravo

tieni così

ok

io potrei prendere qui senza togliere

allora danni

il

passafilo piccolo

vediamo se riusciamo a staccarci

incredibile situazione

una specie di

scusa il termine

una specie di vericocele

si

dell'ilosplenico

che noi avremmo

evitato di affrontare

se non ci fosse il problema

delle splenule

che dobbiamo portarci via insieme

a tutto

qui vi faccio sanguinare io

poi mi metto, fammi vedere

dammi un'altra

se ho alcuna

se non ne ho qualcosa

probabilmente

adesso si vede bene

vabbè, tengo così

che forse faccio meno danni

attenzione, attenzione Valerio

Valerio, stai attento

no, perché qui ogni trazione

forse ci si lacera il pancreas

siamo nelle tolle

fammi vedere un po' qua

io volevo

portarmi tutto questo pancreas qua

allora, quello lo potrei fare

magari dammi la bifolana

che diceva quella bifola

il pedalino dove era qua

se io entro

e riesco a staccare

dammi il passafilo piccolo

andiamo avanti un po' con le monotte

magari ruoto un filo

la telecamera

per non avere pochi in prima linea

le monotte

quindi questo lo potrei fare

dammi ancora la bipolare

e c'è la vena

quella

poi dici

qui

penso anch'io che c'è una vena lì

E con chi io mi urto? Con la telecamera. Quello che vedete questi scazzi, vedete ogni tanto ci urtiamo, siamo un po' vicini.

Se uno dice che questo lo possiamo fare, se no non facciamo sangue, questa robetta qua.

Guarda come lo fa da quella bifo.

Per la bifo mi siedo, perché così raggiungo meglio il pedalino, che è un po' distante.

si è bruciata

si è scattata

polvicine

pronto?

si

adesso ti sento

sto vedendo una preparazione minuziosa

si si

che eviterei

volentieri di fare

se fosse questo problema

di togliere tutti in blocco

per non rischiare poi di lasciare del tessuto splenico aderente al pancreas, insomma, abbandonarlo qui.

Qui c'è ancora qualcosa? Cosa dite?

Forse no, forse qua, eh?

Non mi sembra proprio che siete d'accordo.

Adesso dammi da schierare che voglio vedere bene.

C'è ancora qualcosa che va però al pancreas, è qui.

E poi, non so, qualcosa c'è.

sanguinicchio un po'

dammi ancora

poi se

sanguigno mi dai una

garzina, mettiamo una garzina

si

prima ad aspirare

prima voglio bene rendermi conto

adesso lì mi sembra veramente fermo

lì lo farei, va bene

e dammi le forbicine

forbicine poi

Poi se sai me ne rimettiamo una bianchina con un po' di adrenalina, mi dai quella con l'adrenalina, ok?

Lì poi non c'è niente, no? Non c'è niente, potrei anche farla col caiman e così ci liberiamo un po', dammi il caiman.

Così siamo liberi sotto e possiamo occuparci di quella vena sopra, sì, quella piccolina piccolina con l'adrenalina.

zina piccola che mettiamo sul bordo

superiore del pancreas

bene, allora qua

adesso vediamoci questa vena

io direi che

Valerio però ha detto

va bene, va bene, stai lì

questa ce la stacchiamo o la

lasciamo lì e

cosa dici?

se posso dire la staccherei

la staccheresti, allora

così ci assicuri di portare via

tutto quel che è necessario

certo allora mi devi dare un caro devo fare tutto il blog quindi mi devi dare le forbicine così io

vedo di pian fiorino staccarla dalla mi sono pronto scusa mi sono espresso male la stacchere

nel senso proprio la tagliere ma la taglia così come se ci dice così tagliamo e lasciamo

questo pezzettino ma se da essere indubbiamente ci semplifichi la vita da un passafilo ho usato

un verbo sbagliato mentre avevo capito male non è bene ho detto l'odore che ci fa fare il passaggio

difficile ma se ne vale appena poi io lo faccio invece se tu mi dici così io passo sezione qui

resta bene all'occhio di non lasciare di tessuto splendido allora fai così qui mi dai due clip e

sezione tra due clip siete d'accordo assolutamente sì sono d'accordo perché ok e l'altra la mettiamo

e adesso mi dai le forbici

ok

insomma il base era bello

è un bel vasello

è un bel vasello

da dove l'avevamo visto

ci deve qualcosa per migliorare la luce

questo è il momento

che riescono ad avere

loro

che faccio col passaggio

anche un po' scuro

più chiaro

qui è salve

potremmo anche vascolarlo

Bene, questo lo posso fare, no? Non abbiamo nulla qua in particolare. Benissimo, benissimo.

ormai siamo sul parente masclenico

ok

allora ritorniamo al nostro

vaso che vi ho detto isoliamo

sotto e sopra

e lo sezioniamo

quindi lascio lì

si Valeria tu puoi tenere

no, non puoi tenere anche lì

adesso

ruota un po' la telecamera

così vediamo questo passaggio

ok, dammi un passafilo

Sì, grosso perché è un po' lunghetto.

Dovrebbe essere la parte distale di quell'avena che hai giustamente sezionato a monte.

Certo, sul tuo perno.

Sul pancreas, sì.

Quando mi hai dato il permesso io procedo.

Era, chiamiamola una polare inferiore, chiamiamola così.

Allora mettiamo

Adessa in modo

Incredibile

Perché qui è proprio intimamente

Adessa

Allora

Mettiamo una

Eclit però

Ho un

Che poi

In un'altra situazione

Di malattia

È un vaso che avresti

Sezionato

avrei sezionato tutto qua

non mi sarei

occupato di tutta questa parte

se non ci fosse stato un problema

qui faccio con

sì, dammi il timer

ti faccio col timer

ruoti il timer

bravo Valerio, ruota, ruota

perfetto, sì

così entriamo giusti con la rotazione

abbiamo l'angolo favorevole

molto utile

faccio un secondo passaggio

perché le vene sono sempre più infide, è vero che tutto sangue refluo, eccetera, però poi disturba il campo, non è bello da vedere,

ti sporca tutto, bene, dammi le forbicine, quindi quella del pancreas l'abbiamo tutta staccata, abbiamo questa parte lassa,

Non so che ti dettagli ancora qualcosa, facciamo così, Massimo prova a far vedere qua, qui però vedi che qualche microvaso c'è, dammi un attimo, e la cosa del pancreas arriva comunque fin lì, la vediamo proprio fino alla ruota ancora, no, dalla parte opposta, ok.

Ok, va bene, va bene Valeria, luce un po' verso sinistra, benissimo, benissimo, ci rimane solo questo, dammi il passapilo che vediamo l'entità, sembra poco vero?

però probabilmente di vasi non ne abbiamo più, no, allora dammi il caiman e così abbandoniamo la ruota sempre,

Valerio fai tu, bellissimo, c'è anche dietro qualche cosetta, ma io penso che possiamo far tutto in un colpo solo,

adesso controlliamo molto bene di non aver lasciato milze accessorie in giro e poi stacchiamo l'ultimo pezzetto di milze e basta,

Allora, guardiamo un attimo in giro se abbiamo lasciato ancora qualche cosa. Mi sembra soffio di no, come trova bene, alza un po' il manico, lì non c'è nulla, qui, ecco, qui, alza il manico, qui c'è il nostro pancreas, va bene, i vasi splenici, mi sembra soffio di no, ma poi le milzi erano segnalate più vicine a lì lo splenico, perché ha il polio inferiore.

Sì.

Eh, qui direi proprio che non c'è nulla, guarda un po' sui vasi, non c'è nulla. Ok, dammi l'aspiratore così facciamo un po' di pulizia e poi stacchiamo le ultime propagili del legamento splenorenale e basta, stacchiamo la milza.

C'è questa coda che si alza un po', Valerio tu prendi qua e alza la minza da sotto, io sposto un tantino la coda del pancreas, dammi l'aspiratore, lo io, qui, dammi il timer, ruotalo, guarda dentro, ok ruota, molto bene.

fai vedere l'ultimo fa dire qua

la milsa è abbastanza spesso c'è un diametro spesa si vede che ha lavorato

lavorato purtroppo la sua padrona che è la più più che lunga e larga e quindi

ti dà fastidio forse andando dall'alto ti trovi perché lei pesa parecchio quindi per gravità

potrebbe scendere più facilmente andiamo dall'alto facciamo così hai visto è quasi tutto staccato

penso che potrebbe essere l'ultimo

passaggio

bene, io direi che

a questo punto possiamo

anche, se sei d'accordo

Rodolfo interrompere il collegamento

e darlo mi pare a Torino

a Mario Morino

che mi pare che utilizzi lo stesso canale

perché l'intervento è finito

per l'asportazione di questo

mizzo tra l'altro useremo

una morcillizzazione

cioè è inutile che la asportiamo intera facendo una larga laparotomia d'accesso perché tanto è un'anemia emolitica, la milza non ha problemi.

dovrai però inserirla in un bag

a grosso

usiamo il maggiore

il bag grosso lo inseriamo

allora quindi spostiamo

l'ottica

sul trocar

di sinistra

dove adesso io sto usando

l'aspiratore

e da qui mettiamo il grosso

sei d'accordo?

forza

assolutamente d'accordo, non sarà facile

No, non sarà facilissimo, allora togli questo, spostalo, l'insufflazione d'aria va su questo trocker, mettilo, questo invece lo togliamo perché attraverso il trocker di ASSO noi usiamo l'open laparoscopy, non riusciamo ad introdurre questo grosso, benissimo.

Sì perché è 15 mm.

infatti per cui l'abbiamo tolto. Allora qui siamo in alto sì, guarda se è il verso giusto, è giusto?

Così va bene? Ecco così, stacchiamoci dal pancreas. E soprattutto dalle clip. E dalle clip perché sarebbe

un disastro, sarebbe anche un giro dei disastri. Se portassimo via una di quelle preziosissime clip, vediamo

se riesco a trazionarlo

ancora dici

non riesco perché c'è il tuo ferro

campo operatorio

centro come era prima

io direi che così va bene

così va bene

è dentro è dentro

io chiudo anche se rimanesse una propagine

al limite tanto poi ce la portiamo

fuori la morcelliamo

dentro il sacchettino e la

ecco

direi che l'intervento

a questo punto si chiude

è finito

è finito poi ci vuole

una buona mezz'ora

di morse e lanze

grazie molto

Rodolfo grazie

sei stato un amico prezioso

ci hai dato anche i consigli nel momento giusto

e pensavo che fosse

una sprenectomia più semplice

ma abbiamo dovuto farvi perdere un po' di tempo

proprio per

questa dissezione

di tutto l'ilo e anche

prima ci rivedremo per la prossima milza immagino certamente un ringraziamento tutta la sala a te e

a tutta l'equipe grazie a voi il cuore di uato grazie a rivederci a presto a presto ciao ciao

sì allarghiamo un film giusto un film bene doveva andare la linea alle dieci e mezza

e la diamo puntuale alle 10 e mezza

no? non doveva andare

al Mario Morino la linea

bravo, dammi l'elettrico

attacca l'elettrico

si, perfetto

l'avete salutato, tutto a posto?

benissimo

perfetto

e aspettiamo la prossima

Ok, il 3 ha finito, quindi toglilo e mettici a sto punto questo che ti avevo detto, che era il Torino di 413, allora il 3 vai, ok, torino sta in onda,

Maria ha dato il microfono, è andata al bagno e non c'è il microfono.

Mi hai riassegnato questo microfono?

Questo c'è il suo signore?

Lo del suo figlio?

Sì.

Io vorrei uno che venga.

Vieni, vieni.

Tu vai a scappare.

Tu vieni con lui.

Ma io do il filo o io do il...

Io ti lascerò con le testole, lascia la stessa.

Sì.

Non sei un'alto testo, non sei un'alto testo.

Quindi ci stai a pagare.

Sì, ci stai a pagare.

Nexo 3.

3.

Sì, che muore.

Sì.

l'audio è libero adesso, possiamo parlare liberamente

l'audio è libero

chi è?

è la dottoressa

adesso che è venuto bene

questo è uno che è difficile

ragazzi, fate una cosa

che è un'esperienza

grazie

Adesso andiamo con uno sguardo troppo forte delle inizio accessorie, non abbiamo guardato l'epico.