DAFFINA fistola personale trans itterica

Se mi presenti l'equip e poi facciamo presentare il caso ad Antonio.

Allora, l'equip operatore è composto dal dottor Daffinà, è aiutato dal dottor Paolo Orsaria,

l'anestesista e la dottoressa Annalisa Pesce e l'equip infermeristica.

Alla console abbiamo Emilia Calcagni, poi abbiamo Stefania Chiodini e Cristiana Franci.

Perfetto, se mi passi Antonio, sì prima Antonio che ci dica il caso.

Antonio direttamente ha il suo microfono, può parlare.

Perfetto, Antonio ci presenti il caso.

Ciao Giovanni, allora dunque questo qui è un paziente con una fistola perianale transpinterica

che verosimilmente nasce sul fondo di una racade, appunto adesso andiamo a visitare,

introduciamo il divaricatore un secondo solo che manca stiamo ancora nella fase di preparazione

che vedo quindi un secondo ancora solo una pezzetta una pezzettina che abbiamo le idee

un aspiratore per favore che è pieno di secrezione dentro a un canale anali rigido

accendiamo l'aspiratore, perfetto, ecco qui si intravede questa zona, sono dei pseudopoliti

che si intravedono, uno qui è sull'esterno e uno è in profondità, l'orifizio esterno

viene repertato più o meno alle ore 7 e stiamo circa a 2,5-3 cm dal margine anocutaneo,

Sì, sì.

Riuscite a vederlo?

Sì, sì, si vede bene.

Ok, questa è una fistola che palpatoriamente attraversa gli sfinteri, sia interno che esterno ovviamente, verosimilmente nasce sul fondo di una ragate e questa qui è più o meno la storia comune di queste fistole e questi ascessi che nascono posteriormente.

Qui abbiamo un bel pseudopolipo della linea pettinata e questo è un altro degli elementi caratteristici di queste condizioni, laddove questo pseudopolipo in condizioni di defecazione scende nel canale anale e rimane in questa sede non tornandosene più su.

e quindi esercita un'azione meccanicamente traumatica appunto su questa parte del canale anale.

Questa è un'ipotesi, l'altra ipotesi che invece appunto consegua alla flogosi cronica che si crea appunto in questa zona,

comunque siano le cose. Mi passate il manitolo?

Allora questo è lo strumento che andiamo ad utilizzare.

Allora il progetto di lavoro quale sarebbe il programma?

Il programma di lavoro è di percorrere la fistola con questo strumento e questo costituisce la fase diagnostica dell'intervento stesso che ci consente di determinare quello che è il decorso e l'eventuale esistenza di raccolte accessuali e eventuali tramiti secondari della fistola stessa.

Quindi questo è un mezzo diagnostico e poi diventa terapeutico, non c'è bisogno di altri esami, è solo l'esame obiettivo, non fai fare qualche esame prima.

No, sostanzialmente a meno che il malato non abbia una storia di malattie infiammatorie croniche non serve fare altri esami, perché in realtà noi andando a percorrere il tramite fistoloso stesso non andiamo in alcun modo a dar fastidio agli sfinteri, almeno così dovrebbe essere teoricamente,

E quindi prescindiamo da quello che è il decorso della fistola stessa in relazione alla spinta interna ed esterna.

Per favore, il manitolo.

Ah, eccolo qua, perfetto.

Neanche una rettoscopia puoi fare, Antonio?

No, ma diciamo che l'esame...

Fai l'anoscopia intraoperatoria.

L'anoscopia durante l'intervento.

Chi è che ha aperto?

E come scegli il tipo di paziente da sottoporre a questo intervento con il fistulo spazio?

Fondamentalmente tutti i pazienti, non ci sono indicazioni, almeno diciamo che l'intervento

in realtà è un intervento recente di introduzione, per cui è un intervento in cui ancora alcuni

elementi devono essere messi a punto messi a punto esatto che lo scusa io sull'immagine

sullo schermo la possa avere più grande ti vediamo bene voi vedete bene però io no allora

andiamo a percorrere il manitolo è aperto si introduce lo strumento e si apre la soluzione

di Gricerolo Mannitolo che ci andrà progressivamente. Mi levate la luce di sala per cortesia?

Pronto? Sì, sì. Ma voi vedete la regione anale, vero? Sì, sì, sì. No, perché abbiamo

anche lo schermo, quello che vede Antonio, che voi però non... No, io vedo perfettamente

quello che sta... Non è una cocker. Ecco qua, tieni questa qui tirata. Allora, io sono

nel tramite fistoloso

che c'è?

beh?

eh vabbè, intanto non è l'esterno

che deve essere visto

tieni questo pittinato

allora, sta scendendo la

la soluzione?

sta scendendo la soluzione?

allora, ecco qua, noi stiamo dentro il tramite

eh però non lo vediamo il tramite

vediamo solo dall'esterno

no no no

ma voi non vedete l'immagine da dentro?

no

No, video solo dall'esterno.

Passate le immagini.

Come la bisogna passare?

Un attimo che cerchiamo di fare lo switch.

Tanto voleva parlare con qualcun altro della sala, dottor Salvini.

L'anestesista che tipo di anestesia ha fatto?

Annalisa?

Sì, ciao.

Salve, buonasera a tutti.

Ci dice che tipo di anestesia hai fatto per questo tipo di paziente?

Ho fatto un'anestesia su baracnoidea a livello L2-L3 della colonna vertebrale e ho fatto, dopo un'anestesia locale con la carbocaina, ho fatto 13 mg di bupivacaina.

E' un tipo di anestesia che usiamo per gli interventi sul perineo, no?

Sì, sempre la stessa, sempre questa. E poi lascerò un elastomero antalgico e endovenoso per il posto operatorio.

Grazie mille.

funziona, mi dai una pezza asciutta per favore? Ecco, possiamo passare? Adesso dovreste avere

lo schermo endoscopico, vero? Sì, perfetto. Antonio puoi continuare? Allora, qualcosa non

funziona, vedo una cosa rossa. Lo so, abbiamo un problema un attimo con la telecamera.

Fatto? Ok. Lascia a me. Allora, apriamo questo, prima di tutta la cosa. Tieni che sto tirando. Adesso dobbiamo lasciare tempo.

Che vantaggio c'è di usare il fissoloscopio? L'intervento come si chiama, Antonio, per chi non lo conosce?

VAFT. L'intervento si chiama VAFT. Video Assisted Anal Fistula Treatment.

Diciamo che il vantaggio di questo strumento rispetto all'intervento classico è che per esempio il setone in questi casi non si usa più, no?

No, allora questa qui in realtà è una fistola già abbastanza semplice perché siamo arrivati già ridosso dell'orifizio interno.

Tieni questo qua, entra dentro.

Levate un attimo la luce della scialitica per favore.

vedete qui sono arrivato

già a ridosso

dell'orifizio interno

della fistola

e vedete in transilluminazione

si si si si vede

allora mi date un punto

nel caso di fistola più complessa

allora

è un tragitto più lungo

diciamo che le fistole posteriori

però sono comunque

le fistole

Tor Salvini ripassiamo

sull'altra inquadratura che si vede meglio adesso

Sì, sono le fistole più rischiose perché sono qui, è un altro punto, fra le altre cose vedete che mi sta uscendo qui la soluzione di grisololo mannitolo, ok, al contrario, mi ridate la sciaridica per favore?

Sempre la regione si vede, eh?

Sì, sì, quella, quella, adesso stiamo passando, sì, esatto.

Allora, adesso, vediamo...

Spiega questo passaggio di punti a che cosa serve, Antonio.

Questo passaggio dei punti serve a repertare l'orifizio interno, allora diciamo appunto che un elemento fondamentale del trattamento è rappresentato dalla chiusura dell'orifizio interno stesso, possiamo realizzarla in più di un modo, nel senso che nel trattamento originale WAFT, allora mi dai per favore quel cestellino per favore.

Allora, adesso io vado a sostituire l'otturatore che è presente e metto un tappettino di gomma

forato, dopodiché mi danno la sonda per coagulare.

Viene coagulato tutto il tramite pistoloso praticamente?

Esatto.

A ritroso, no?

A ritroso.

E così lo andiamo fondamentalmente a pulire.

La frusta intralcia un po' la visione, Antonio.

Allora, qui si intravede la punta del coagulatore. Mi date a me il pedale, per favore?

L'immagine endoscopica non si può vedere, Antonio.

Eccola qua, eccola qua. La vedete? Io sono perfettamente nel tramite.

Perfetto, questo è bellissimo.

Ok, dove sta il mio pedale, per favore?

Signore, vedete come dall'inquadratura dell'esterno, dalla branca destra, la mia destra, dell'Eisenhammer, si vede che zampilla l'acqua appunto se ne scende.

se non mi date la mossa fra un po' mi allago

signore

dai su

si vede solo l'eisenhammer

ok adesso se date

l'inquadratura interna

adesso c'è la perfetta inquadratura del tramite

fistoloso e si vede

la componente fibrosa

dunque quello che non è stato

Emiliano

lì deve aspirare

lì, nel suo eisenhammer

grazie

ok

Mi date questo? Ok. Allora, a quanto sta? Lo mettete a 35 per favore? Io procedendo a ritroso. Chiedo scusa, dal frigorifero mi dovreste... Si vede bene, vero? Sì, sì. Io sto coagulando. Aspiratore?

Il glubran, il collante, alzate un attimo il coagulo per favore, questa è molto ampia perché questa qui è una condizione in cui c'era ancora una camera ascessuale discretamente grande, alzate il coagulo per cortesia, quanto?

Il vantaggio di avere la perfusione con il glicerolo mi dà modo appunto di avere un campo costantemente pulito.

Questa è una tecnica che ai colleghi urologi risulta quanto mai familiare perché sono abituati ad operare in questo modo.

Anche i ginecologi?

Anche un po' i ginecologi.

Questo è la scatiglia.

Certo, come vedete la cosa fondamentale è portar via, coagulare tutto questo tessuto

fibroso e questo è un tessuto piogenico, non è stato molto evidente nella fase iniziale

però questo qui è un tramite che non ha ramificazioni, sono ormai quasi all'esterno,

ormai sono uscito

ok chiudiamo il gas

viene spontaneo dire gas

perché siamo abituati alla laparoscopia

invece qui è acqua

è soluzione di mannitolo

gricerolo

allora a questo punto

si passa a

mi dai lo scovolino

si passa a trattare

un attimino

un attimo

il tramite

con uno scopolino, tieni questo qui, tirato, in asse con me, riapriamo la fisiologica,

il mannitolo, è aperto, non è aperto, devono vedere dentro, ok qui sta distendendo, stiamo

ripercorrendo il tramite fistoloso, eccolo qua, allora qui abbiamo in realtà un ponticello,

ecco qua, e qui praticamente siamo ormai a ridosso dell'orificio interno, siamo arrivati

ormai all'orificio interno che vedete transilluminato, chiudo momentaneamente l'acqua, lo scopolino

per favore, no lo scovolino quello lungo. Che passiamo all'altra inquadratura Antonio,

quella non endoscopica? Guarda no, io direi che manterrei la inquadratura endoscopica

sempre. Adesso che devi fare Antonio? Adesso ripulisco il tramite con questo scovolino,

eccolo qua, lo scovolino è arrivato, a questo punto noi riapriamo la fisiologica, vedete

qui dove sto? No, se guardate dentro, eccolo qua, lo scovolino se n'è uscito in questa

posizione, questo è l'oricino interno, vedete? Allora, io prima ho preso la parte bassa,

beh tu sei inesperto di queste cose

a testa

senti gli amici della stanza

non sapevano nulla

ho dovuto dire io che operavi

ah si?

si c'era il capo spero che sia presente

ok

allora tieni questo

mi dai un attimo la siringa

con la fisiologica

mi dai un attimino ancora

l'otturatore

Tieni il gommino, l'otturatore, ce l'ho io. Allora, a questo punto noi quello che dobbiamo fare è abbastanza semplice.

Mi dai per favore lo scovolino l'altro? Quello piccolo? A questo punto usiamo uno scovolino interdentale non proprio normale.

Abbassalo, abbassalo. Ok, perfetto. Ok? E questo è bello grande appunto. Mi dicono che è umano, è per umani questo qui, ma vorrei essere curioso di vedere i denti.

questi esseri umani e con questo qui completiamo la pulizia del tramite fistoloso in questa

sua parte, in modo da allontanare e rimuovere tutti i residui della coagulazione che abbiamo

fatto, ai fini pratici a questo punto noi rientriamo nel tramite, riapriamo la nostra

bella fisiologica, la manitola, passiamo all'altra inquadratura, ecco qui l'orifizio esterno,

sono praticamente uscito

sono uscito con

non mi sta scendendo

il mannitolo?

no, mi dai la silinga un secondo?

adesso riesco

qui sono sempre nel tramite

come vedete

adesso è tutto bello sanguinante

questa parte qui però

ancora non mi convince

l'elettrico, la sonda

quindi adesso chiudo

un ammontamento di irrigazione, levo il mandirino, metto il gommino, qualche volta aiuta a mettere

direttamente, dammi un po' l'elettrico, diciamo una volta che si è presa la mano è una cosa

molto molto molto semplice. Entro quanto tempo si completa la chiusura del tramite? Non aspettare

che non sento il rumore. Antonio, in quanto tempo si completa la chiusura del tramite?

Ma diciamo appunto che questo qui può richiedere un paio di settimane, anche meno. In realtà

non c'è bisogno di medicazioni. Posto operatorio un giorno o due rimani a casa, no?

Diciamo che questi qui, sai, queste sedute operatorie per me sono sedute pomeridiane,

per cui io il malato se lo opero il pomeriggio lo tengo, però insomma in ambito pratico

questo qui può essere effettuato anche come dei sargeri, questo tipo di chirurgia.

Sempre con l'anestesia spinale?

Sempre con l'anestesia spinale, diciamo come lei, quindi sempre nel giro del circuito

della preospedalizzazione, quello che aveva detto stamattina Pasquale per l'Emilia praticamente.

Esatto.

E quindi da queste tue prime esperienze quali pensi che siano i vantaggi?

Diciamo che il vantaggio è innanzitutto per il paziente perché non comporta fondamentalmente

alcun traumatismo importante, il secondo vantaggio è che non necessita di medicazioni, non necessita

di grosse ferite a livello perianale, quindi la compliance da parte del paziente è ottima.

Per quanto riguarda l'aspetto fondamentale che è rappresentato dall'incidenza di recidive

nel follow up di questi pazienti, queste qui sono presenti in una percentuale attualmente

discretamente minore rispetto a quello di altri interventi e questo parlo della vaft

pura, quello che stiamo facendo noi adesso.

Adesso mi serve, diciamo che nell'esperienza di chi ne ha fatte di più, che poi è l'ideatore

della procedura, si parla di circa un 15-20% di recidive, che è molto poco se comparato

a quella che è l'incidenza

di tutte le altre

tecniche

allora questo

mi dai una pinza buona per favore

le recidive si possono ritrattare

con questo metodico oppure

si possono ritrattare

fondamentalmente

quello che si è visto

è che fistole complesse

invece si trasformano in fistole

semplici successivamente

allora io qui ho bisogno

di un punto ancora

ancora, al dritto, è la parte superiore dell'orificio esterno, l'ho repertato prima in basso con questi due punti che avevo messo all'inizio, adesso ne reperto la parte alta, Paolo me la devi mettere così, così vedo io e vedono anche loro,

loro, dopodiché si tratta di chiudere e nel caso specifico anche resecare questo pseudopolico.

Allora, noi in questo modo adesso abbiamo realizzato una esposizione del tramite stesso,

lascia un attimo questo qui così, come vedi io l'ho sollevato e l'ho trasformato in un

un piccolo funghetto, questo qui può essere trattato, può essere chiuso con una sutilizzatrice

meccanica, in questi casi, mi prendete una endogia da 35, e con questa possiamo andare,

aspettate un attimo però ad aprirla, perché oggettivamente, innanzitutto io mi voglio

liberare il campo da queste, mi dai l'elettrico normale, liberare il campo, gira un pochettino

in modo che me lo fai vedere, bene, perfetto, no, no, non devi fare la rotazione che mi

ruota il canale anale, esci, lascialo stare, tanto questo non ci serve più di tanto, poi

apri, ecco qua, e ce l'abbiamo esposto bene, come che fa sto rumore?

mi dai l'aspiratore

una pezzettina

diciamo che questo paziente

ha dalla parte sua

lascia morbido a me

dalla parte sua appunto una maggiore

esuberanza

allora mi date questa

lineare

ok, tieni questo qui sollevato

così, si grazie

divarica di più per favore

divarica divarica

devi divaricare tanto, di più se ce la fai, lascia questo qui un attimo, ok così, aspetta

fammi prendere questo qui, allora io mi sono preso il funghetto, ci entro dentro, scusate

se vi passo davanti con la testa, con tutta la testa ci entri, ci entro dentro con tutta

la testa, esatto, io ho chiuso, teniamo chiuso, una ventina di secondi in modo che il tessuto

si svuoti, qui è un tessuto che diventa per effetto della dissezione che fa il fistuloscopio

e dell'infusione continua di glicerolo mannitolo tende ad imbibirsi, per cui in questo caso

è importante induggiare un pochettino, dopo di che si agisce, si spara, qui abbiamo un

questo lo mandate in istituzione come orificio interno tra vite fissolose.

Allora, adesso mi dovete prendere per cortesia, scusate, il glubran, dove sta?

Me lo dai? Mi dai una coccannula?

Allora, per migliorare l'effetto di chiusura, che cosa facciamo?

Mettiamo questo collante, il glubran, che è un ciano acrilato,

avente la caratteristica di biocompatibilità e biodegradabilità

la mettiamo appunto a occludere la parte terminale

vedete qui l'odifizio è chiuso

dai un po' così che lo vedono

vedete che è chiuso?

si

si vede in questa zona che l'odifizio interno è chiuso

allora per milionare io adesso mando anche il mannitolo

vedete che non esce il mannitolo

quindi adesso mi sto bagnando quindi la chiudo, non mi servirebbe più forse, questi punti non mi occorrono, li possiamo togliere, era per abbassare la zona dell'orifizio interno e portarmela più vicino a me,

Ma questo è stato fatto proprio perché, come avrete visto, questo paziente aveva dei pseudopolipi molto grandi.

Una siringa da insulina, per favore.

Questo è il Grubran, la si prende.

Fallo vedere un po'.

È un'ampolletta che si va ad aspirare con la siringa da insulina.

Questa qui viene iniettata al ridosso dell'anastomosi per renderla più solida, perché questo è uno degli elementi fondamentali dell'intervento.

La siringa dell'ago, scusa sì, perché se no non si riesce, si può provare ad aspirarlo, ma io riesco a metterlo così.

così, praticamente è un millilitro di prodotto, la coccannula, eccolo qua, entro dentro,

io praticamente la cosa fondamentale è metterne un pochettino, mi dai della fisiologica?

Un'altra cosa da fare è lavare con fisiologica in questa fase, perché? Perché nella sostanza

aiuta la polimerizzazione

o anche con della glucosata

aiuta la polimerizzazione

appunto del

del cianoacrilato

c'è anche Franco Coppola qui in sala adesso

e mi dai lo scopolino grande

Franchino

controllo tutte e due le sale

a questo punto sei arrivato?

no, io sono arrivato

andiamo

no, io sto con la chirurgia

no, è il supervisore di entrambe le sale

Come sta andando Paolino?

Molto bene, un intervento fantastico.

Andiamo a rimuovere l'eccesso di cianacrilato dalla parte esterna.

Il cianacrilato è andato via purtroppo.

Mi dai il muschito?

No, Franco, dice il dottor Salvini che il professor Cucchiara è già andato via.

Non ha visto i suoi amici preferiti operare.

Lascia un attimo, peccato.

Mi dai una pezzettina e la pinza.

Allora qui abbiamo un piccolo sanguinamentino stupido stupido che però andiamo a trattare mettendo un puntino, mi tieni in questa posizione qui, grazie, è sul bordino, la parte inferiore della sutura, lascia morbido, ammorbidisci, bene, taglia, corto, corto.

importante i fili di sutura, le suture qui, avere delle, non di varicare più di tanto

che se no la cediamo e avere appunto dei fili corti perché altrimenti questi qui in questa

zona si imbibiscono, si trasformano in corpi estrani estremamente fastidiosi per il paziente

stesso, allora tagliatura, mi dai delle pezze pulite per cortesia, adesso ci andiamo a

a ricontrollare il canale anale, lascia il divaricatore a me per cortesia, grazie, se

c'è qualche problema, qualche piccola lacerazione. Dunque il malato ha una congestione del plesso

emorroidario interno discreta, era qualcosa, non ci preoccupiamo perché questa è anche

secondaria alla condizione flogistica del canale anale, è possibile che un po' di questa

questa congestione si recupererà riducendosi nel posto operatorio, comunque non è una

cosa da trattare in simultanea. Questo è l'orifizio esterno al quale non facciamo

assolutamente nulla, adesso lo ripuliamo ulteriormente un altro po', è importante che resti aperto,

togliamo gli eventuali altri residui di cianacrinato presenti

il cianacrinato come dicevo è estremamente ben tollerato

anche se sono descritti dopo questo tipo di interventi

due casi di risposte allergiche importanti

sia con reazione locale che sistemica

Allora, mi date appunto lo spongosanal, l'intervento finisce con il posizionamento di uno spongosanal e io fodero con del tabotamp fibrillare, è una cosa a cui sono affezionato, è una cosa che appunto nella sostanza…

È un tuo copyright, è un tuo copyright.

Tu lo sai benissimo, perché me l'hai visto fa da una vita, perché in questo modo si sono ridotte notevolmente le incidenze dei sanguinamenti nel posto operatori, che ancorché in qualche caso esser stati anche eventi drammatici, in realtà sono molto più cose impressionanti, soprattutto per le persone impressionabili, che in realtà…

Pronto?

Toglio?

Sì, dimmi Giovanni.

No, no, te l'avevo perso. Finito, l'emostasi è completata?

L'emostasi è a posto.

Perfetto.

Non me lo sento.

Che avevi detto? Scusa, chiudere.

Questa fase dello spongo del tabbo tampo, l'avete sentito?

No, ma non lo sento.

Concludo questi interventi posizionando uno spongo anal.

Sì, come quello che si usa per...

Esatto.

Foderandolo con il tabbo tampo fibrillare.

Con il tabodan fibrillare, in realtà appunto la cosa importante è il tabodan fibrillare per la sua capacità emostatica e lo spongo anal in realtà appunto per la forma che ha, poi ci si potrebbe mettere qualsiasi altra cosa, il vantaggio di questa applicazione è che tu non si deve andare a rimuovere nulla, ok? L'intervento è finito.

è venuto in contemporanea, siete uno sopra l'altro

te e Paolo

il regista è stato perfetto

ok

come vedete questa è la ferita, questa si chiuderà da solo

è ampia, consente

l'agevole spurgo

non va messa nessuna medicazione, niente no?

no, no, perfetto

ok, bene così

grazie a tutti voi, grazie a lei

per questa maratona

chirurgica

il manitolo

il manitolo è andato via

c'è Emilia per come

un saluto a Emilia, alla professoressa

e a tutti quanti

io ho fatto una bella tirata

grazie

si lo sappiamo infatti

è un merito