DE CARLIS Epatectomia destra. Donazione per trapianto fegato tra viventi

Buongiorno, parla Stancanelli da Roma da Palazzini, con chi parlo?

Buongiorno, sono Decarlis da Milano, in guarda.

Decarlis, buongiorno.

Allora, a che punto siamo?

Dunque, abbiamo praticamente aperto la cava addominale, ho detto prima, faremo un'epatectomia destra per una donazione per un trapianto di fegato dal dottore Vivente.

Questo è il donatore, è un ragazzo giovane che dona al padre, che il padre presenta una patologia cirotica HCV correlata con un HCC bifocale, per cui è un paziente che non può aspettare moltissimo la lista d'attesa, per cui il figlio si è offerto per la donazione.

Noi abbiamo valutato in maniera estensiva sia la parte anatomica che psicologica che fisiologica del donatore, abbiamo considerato che era idonea la possibilità di donazione.

Noi quando facciamo, io credo abbiamo programmato questo tipo di intervento perché mi sembra molto interessante.

È chiaro che ha una finalità trapiantologica per cui diciamo che non è consuetudine per il chirurgo generale fare questo tipo di intervento, però secondo me è estremamente utile vederlo perché è un'epatectomia destra estremizzata, cioè molto più particolareggiata di quella che facciamo per un tumore, per un tumore del lobo destro del fegato.

Per cui secondo me può essere molto didattica, noi adesso faremo l'epatectomia senza clampare gli elementi lari di destra per cui con una tecnica molto accurata in cui cercheremo di evitare al massimo le perdi tematiche e in modo tale da fare sì che non solo il lobo di sinistra che rimane al paziente ma anche il lobo di destra che viene prelevato sia funzionale, sia vitale in modo tale da garantire una ripresa funzionale immediata.

Per cui penso, adesso mi auguro, insomma questo era un po' il nostro intento quando avevamo parlato con il professor Palazzini, insomma mi auguro che sia una cosa abbastanza interessante.

Sicuramente sarà interessante ed è anche un intervento d'avanguardia, quindi gli auguri che tutto possa andare nella maniera migliore.

Grazie, adesso il dottor Mangoni che è uno dei miei aiuti ha cominciato a aprire la cava

addominale, noi facciamo un'incisione a squadra, una incisione mediana poi estesa in sottocostale

di destra, è l'incisione che utilizziamo di regola per tutti gli interventi sul fegato

con un divaricatore abbastanza idoneo, un divaricatore abbastanza forte da poter allargare l'arcata costale,

generalmente riusciamo a fare tutti gli interventi sul fegato e tutti gli interventi trapiantologici,

tipo il trapianto sia da vivente che da cadavere, non abbiamo generalmente bisogno di altre estensioni dell'incisione.

ma è un'incisione che tutto sommato ha ridotto

un pochettino i laparoceli postoperatori

mi sembra una buona, adesso lo vedete

poi anche il campo come sarà eccetera

Quali esami specifici

ma possiamo darci del tutto

quali esami specifici

avete fatto per

studiare il fegato

diciamo che

noi cominciamo

con una valutazione

ovviamente di tipo

generale, ci vuole una compatibilità

di gruppo, non un'identità, una compatibilità è sufficiente, possiamo mettere anche uno

0 su A, 0 su B, 0 su AB, però diciamo che quello che poi fa la nostra, quello che dobbiamo

fare nel corso dello screening preoperatorio, tutto sommato non è una cosa estremamente

difficile, non facciamo mai l'arteriografia per esempio, l'abbiamo fatta soltanto nei

primi, noi abbiamo fatto, questo qui deve essere il 66° trapianto da vivente che facciamo

se non mi sbaglio, nel 66-67

avete un'ottima esperienza

sì, direi che abbiamo cominciato

nel 2001, adesso

continuiamo, noi facciamo circa un'ottantina

di trapianti di fegato all'anno

qui a Niguarda, un centro grosso

un'ottantina di trapianti di fegato, diciamo che il 10%

sono viventi, non abbiamo

intenzione di spingere di più perché

sono interventi estremamente particolari

anche da un punto di vista etico, sono interventi difficili

però diciamo che

ci risolve estremamente

casi particolari

casi particolari come neoplasie che non possono aspettare, sempre dentro nei criteri di trapiantabilità, non è che noi usciamo dai criteri di trapiantabilità, però sono malati che non possono aspettare quell'anno che grossomodo è la nostra lista d'attesa.

Diciamo che noi facciamo una TAC, una TAC multistrato, in modo da valutare tutta la parte vascolare, abbiamo delle immagini di TAC molto belle in genere, quelle che si riescono a ottenere, ma questo lo sapete benissimo tutti,

E poi una risonanza magnetica per valutare al meglio la via biliare. Non siamo soliti fare altro se non in casi particolari, a volte la vascularizzazione del quarto segmento non è ben evidente a queste immagini, allora solo in quel caso abbiamo fatto, ma in due casi mi sembra l'arteriografia, in modo tale da avere una maggior definizione anatomica.

in genere questi esami ci danno già una valutazione estremamente approfondita

delle anomalie biliari, delle anomalie vascolari, delle anomalie arteriose venose

diciamo portali, le anatomie biliari è sempre quella un pochettino più difficile da valutare

io quando sono stato all'estero per vedere anni fa questo tipo di procedure

due, vedevo che facevano un attack all in one con il biligrafin facendo del mezzo di

contrasto per vedere la via biliare, solo che in Italia non è consentito questo mezzo

di contrasto, non è utilizzabile, per cui abbiamo cercato in tutti i modi, quello che

si usava una volta per la colangiografia endovenosa, non si può usare, per cui siamo

soliti usare la risonanza, adesso abbiamo risonanze più avanzate rispetto a quello

Nel 2001 abbiamo delle buone definizioni. Un'altra cosa, la biopsia io non sono solito farla di rutina a questi pazienti, tanto così visto che siamo ancora in una fase iniziale, abbiamo avuto il primo trappianto che abbiamo fatto nel 2001, abbiamo fatto una biopsia perché abbiamo seguito i protocolli standard degli altri centri che lo facevano all'estero, abbiamo avuto una fistola arteroportale,

Abbiamo fatto lo stesso il trapianto dopo diverse elucubrazioni mentali, è andato bene, però diciamo che la biopsia è sempre un evento traumatico e invasivo, per cui la facciamo solo se la risonanza magnetica o l'attacco, l'ecografia preoperatoria ci dimostra qualche alterazione, tipo una steatosi,

tipo qualche cosa che non va, oppure gli esami ci dimostrano qualche alterazione modesta, allora facciamo la biopsia, ma diciamo che sui 65 casi fatti mi sembra che l'abbiamo utilizzata non più del 10% dei casi la biopsia preoperatoria.

Chiaro che una volta aperto la cavità addominale vediamo subito se c'è qualche problema e se invece vediamo che il fegato è in buone condizioni diamo l'ok nell'altra sala operatoria dove comincerà l'intervento di epatectomia nel ricevente.

Ci sono già le immagini, sono abbastanza chiare, si vede l'isolamento del lobo destro del fegato.

Sì, generalmente cominciamo con una colicistectomia e poi con l'isolamento del lobo destro in modo da avere la mobilizzazione completa, cerchiamo di toccare il meno possibile il sinistro, sia adesso vedrete anche a livello ilare che a livello dei legamenti, cerchiamo di non mobilizzare, mentre invece il lobo destro va mobilizzato in modo completo non solo perché poi verrà asportato ma anche perché questa è la tecnica che noi utilizziamo anche nell'epatectomia destra.

io raccomanderei a chi si mette a fare un intervento sul fegato

di avere un'ampia mobilizzazione della zona che viene manipolizzata

perché è quello che ci dà la garanzia poi dopo di avere problemi intraoperatori di sanguinamento

anche un buco sulla cava, anche un buco sulla sovraepatica

se il fegato è ben mobilizzato può essere riparato senza grossi problemi

Il dramma è, e questo anche se si fa una chirurgia del fegato in caso di trauma, il dramma è non aver mobilizzato a sufficienza l'organo, non aver mobilizzato a sufficienza l'organo ti espone a problematiche estremamente gravi fino alla perdita del malato, perché se non si riesce a dominare l'emorragia è drammatico.

Direi che è un principio di base della chirurgia, vedere bene per non correggere eventuali...

Ecco, il fegato secondo me è un organo un po' particolare, per cui fa paura il fegato,

perché ormai va bene, però diciamo che chi si accinge a fare una chirurgia epatica

magari più estesa del nodulo metastatico, magari del terzo segmento,

diciamo che va affrontata con estrema cautele, con estrema conoscenza di quello che si fa

questa è una cosa che ho imparato sul campo e che consiglierei a tutti i chirurghi

non a quelli esperti di questa chirurgia ma a chi si accinge un pochettino a intraprenderla

adesso chiaramente è aumentata un po' la patologia epatica

soprattutto a livello metastatina e metastasi colorettale

Abbiamo visto che abbiamo dei risultati molto buoni, essendo aggressivi anche con la chirurgia ripetuta, per cui è chiaro che credo che sia una chirurgia che si espanderà anche a livello non di centri superspecialistici, per cui direi che mi sembrava abbastanza interessante appunto questo tipo d'approccio.

Bene, mi raccomando le immagini perché a volte, come capita sovente, è inevitabile.

Adesso metteremo la sonda da video là, però così cerchiamo di avere un'immagine anche migliore da questo punto di vista.

Adesso io comincio a lavarmi, per cui adesso entro anch'io in sala.

Bene, grazie.

Sì, perfettamente.

Ecco, adesso abbiamo montato anche la videocamera in modo tale che così avremo delle immagini un pochettino più ravvicinate.

Adesso io finisco di isolare il lobo, questo caso non dovrebbe avere delle anomalie vascolari importanti se non, adesso vedrete qui, una V6, un vaso, si vede? Potete vedere con la sonda VDL.

però qualcosa si vede

ecco

adesso si vede bene

vedete questa

è una vena, non è enorme

però io la tengo

la mantengo

la valuteremo poi alla fine

se rianastomizzare anche questa

cerchiamo di anastomizzare

anche le vene abbastanza piccole

diciamo non

in modo tale da

garantire il defluso poi dopo

dell'olio

Qui si vede già, se vedete, la vena sovraepatica destra, questa è la vena sovraepatica destra, adesso isoliamo ancora un attimo il legamento, il cosiddetto legamento vascolare di Macucci, che poi non è mai vascolare, perché soprattutto nel cirotico ci sono sempre delle provici.

si vedono bene

queste vene sovraepatiche

le clipiamo

non ci sono grossi problemi

la reghiamo

ecco adesso

si vede la sovraepatica destra

si vede bene

Ecco così, adesso la passiamo, una fettuccia, adesso metterò una fettuccia di stoffa qui sulla vena, perché poi è quella che mi servirà per fare l'enghig manovra, cioè la manovra di innalzamento di...

mi sembra un po' piccola

adesso vediamo se conservarla o meno

io ho passato la fettuccia

questa sarà la linea di sezione

parintimale che avremo

vedete che qui adesso è isolata tutta la cava

si è isolata la vena sovraepatica di destra

e questa vena accessoria

questa sarà la linea posteriore

di sezione che utilizzeremo

adesso il lobo di destra lo lascio cadere

nell'ipocondrio

o da me una garza

ecco qui abbiamo già fatto la colicistectomia

adesso andremo sull'ilo di destra

e vedremo di isolare gli elementi lari

questo è il cistico

questo è l'arteria cistica

e questa è l'arteria epatica

e adesso andremo a isolare

da me una forbice

l'arterioso di destra

si intravede sotto la porta

bisogna cercare di non

scheletrizzare eccessivamente la via biliare

perché chiaramente

la via biliare per dopo è quella

che nel trapianto ci può dare

la maggiore incidenza

di complicanze, soprattutto se

la via biliare è troppo

scheletrizzata per cui è ischemica

e l'anastomosi

può essere a rischio

qui vedete

cominciamo a vedere il decorso

della pianeta

adesso dividiamo la cistica

si si vede

qui si comincia a vedere la porta

mi ha messo un filino

si è messo un filo

la mia forbice

questi sono linfonodi

i lari che ovviamente a noi

non essendo una chirurgia oncologica

oggi non interessano più di tanto

ecco

dammi ancora elettrico

dovessimo fare una linfadenectomia

cominceremo da qui

ho bisogno però comunque di liberarmeli

per poi dopo avere

avere una porta

il ramo destro deve una porta sotto controllo

sono linfatici un po un po ipertrofici

ecco qui quello che bisogna stare attenti generalmente in questo in questo punto ma

ma qui noi lo sappiamo perché abbiamo già studiato qui il malato estesamente

e se ci fosse da considerare un ramo accessorio dall'arteria mesenterica superiore,

allora lo vedremo qui in questa zona, a volte soprattutto per l'epatectomia destra

un ramo accessorio dell'arteria mesenterica superiore è estremamente favorevole

perché ci può consentire appunto la legatura di questo senza grossi isolamenti,

per cui è già più isolata

però diciamo che qui in questo caso

vedete la porta

questo è un po' l'accesso

che bisogna avere per fare

l'anastomosi portocavale

qui c'è la cava, qui c'è la porta

potrebbe essere un pezzo di caudato

ne facciamo molto poche adesso

ne facciamo molte

il mio maestro professor Belli

era uno che aveva sviluppato

molto ai tempi

la chirurgia di ipertensione portale

Diciamo che adesso con le metodiche radiologiche, interventistiche, la chirurgia di pretensione portale è estremamente ridotta.

Ne faremo due o tre all'anno di anastomosi portocavali, ma direi che proprio in casi in cui la TIPS non è in grado di...

Adesso io mi accingo a isolare il ramo destro della vena porta.

Mi dà un pochino fastidio l'arteria qui perché ce l'ho...

questa che vedete è la via Bigliare

Cistico

e via Bigliare

qui ancora

sì, su

poco ovviamente

la via Bigliare, però un po' sono costretto

a farlo perché poi dopo oltretutto dovrò dividerla

per cui bisogna avere

un po' di equilibrio

tra quello che è

l'isolamento

Anche qui sto facendo questo spazio della placca ilare, uno spazio teoricamente anche questo avascolare che mi consente di poi passare il dotto epatico di destra.

il ramo destro della porta con la biforcazione.

Ecco, ho passato al ramo di destra della porta, io direi che adesso voglio vedere meglio la riabigliare di destra, però direi che sono quasi pronto adesso per...

qui vedete

qui c'è il ramo destro della porta

qui c'è il ramo destro dell'arteria

questa è la placca ilare

che verrà poi dopo divisa

proprio in questa zona per fare l'epatectomia

adesso volevo però vedere

meglio la via biliare

è una cosa che si può fare anche dopo

però io preferisco vederla prima

perché vedrete poi dopo passiamo la fettuccia

forbice ancora un attimo

l'arteria epatica

destra si biforca subito

il ramo interiore e posteriore qui, ma non è un problema perché di spazio ne abbiamo,

perché poi l'anastomosi verrà fatta a questo livello, per cui non...

Quindi bisogna valutare se non ci sono dei piccoli rametti che vanno al quarto segmento,

questo qui probabilmente lo è, ma è molto piccolo, dammi i passafili.

Questi sono rami che vanno al quarto segmento oppure la via bigliare,

è un peccato legarli, ma non possiamo fare diversamente perché comunque siamo sul piano di sezione.

Per cui dovrebbe essere una zona non vascolarizzata, ma vedete che un po' qui, si intravede, questa è la via bigliare, si intravede la biforcazione che è a questo livello, non so se riuscite a vederla bene, qui c'è la biforcazione bigliare tra il dotto epatico di destra e il dotto epatico di sinistra.

Io sto isolando il destro, adesso, pinza, pinza, pinza e coagulare, coagulare un secondo, no, no, coagulare con la, si, no, no, tieni più indietro, ok, ok, fettuccia bianca, ecco avete visto, questo è il viabiliare, è il dotto epatico di destra, ok.

Ok, allora io adesso ho tutti gli elementi lari, epatica, arterie epatica, vedete, arterie epatica, cistica, qui un po' spastica, poi si prepara della papallerina, che si divide in due, questa è il dotto epatico di destra e questo è il chiaramo portale di destra.

Vedete che io, questa è la stessa cosa che faccio nell'epatectomia destra normale, cioè per cui è lo stesso procedimento, qui magari fatto un filino con più attenzione, però diciamo che è lo stesso procedimento che faccio nella resezione epatica normale.

Adesso facciamo un'ecografia intraoperatoria per vedere la sovraepatica media, anche questo è importante perché io qui potrei cominciare la resezione tra parenchimale, però voglio vedere la sovraepatica media perché voglio vedere esattamente qual è il suo decorso.

Avete già cominciato a preparare il ricevente?

Sì, sì, sì, è già iniziato l'intervento, ho dato l'ok quando ho visto il fegato per cui il ricevente nell'altra sala operatoria è...

Ecco io adesso, aspetta che passiamo la videocamera, passa la videocamera davanti all'eco, no, spostati, spostati, metti acqua, ecco ce la fai così a vederla.

l'ecografia intraoperatoria

nella chirurgia epatica è un'altra cosa

che è estremamente

importante

qui intanto si vede la sovraepatica medica

non riuscite a vederla?

state vedendo l'eco?

no

no, non state vedendo l'eco

ecco adesso vediamo

ecco adesso, vedete

quella a metà

e l'avena sovratica mediana

adesso noi la

sotto c'è la cava

adesso la segniamo

sulla superficie glissoniana

vedete

io

l'importante è avere il decorso

poi dopo però faremo un'altra manovra

e qui si divide

però quello che ci importa

è la parte

aspetta

ecco

non bisogna schiacciare

perché se schiacciamo con l'eco

poi dopo non...

ecco qui, a metà, sì

segna dove si sfiocca

segniamo sulla pubblica glissoniana

qui adesso che c'è questa divisione

della soleopatica media, per cui la segniamo

in modo tale che sappiamo poi cosa ci troviamo

qui continuiamo su questa

anche qui c'è un ramo di divisione

sì, ok

e qui finisce, eccetera

adesso ritorniamo sul fegato

ritorniamo sul fegato

aspettate un secondo

la seguo anche dal punto di vista

longitudinale

fate ancora un attimo l'eco per favore

un attimo l'eco ancora

si vede l'eco adesso?

si si vede

ecco adesso vedete questa qui

prima era

avete visto avevo messo la sonda in maniera trasversale

rispetto ad avere adesso in maniera

seguendo, vedete come si vede bene

e si vede un ramo di divisione

che è quello che abbiamo segnato

sulla superficie glissoniana

Qui la mediana continuiamo a seguirla, poi dopo un certo punto chiaramente la perdiamo.

Allora, adesso se vedete invece il fegato, abbiamo segnato sulla superficie glissoniana il decorso della mediana.

Adesso questo è una cosa che io, anche facendo una ipotectomia per malattia neoplastica, per tumore,

Io consiglio di fare questa manovra perché se il tumore, prima di tutto abbiamo la linea dove c'è la vena sobrevatica media, ma vediamo anche poi dopo i rapporti del tumore con i vari vasi, per cui diciamo che questa è una metodica abbastanza importante da considerare.

È rapida, veloce, insomma non è che si perde tempo a farla, però è importante averla.

Adesso in più clamperò comunque la porta e l'arteria, in modo tale da vedere la discolorazione parenchimale.

Dammi un bulldog e un clamp vascolare.

Sì, sì.

Questo.

Ecco, spero che si veda. Si vede la discolorazione parenchimale? Adesso ve la faccio vedere meglio con la dammi pinza.

Ecco, sì, si vede.

Vedete che tutto sommato è abbastanza vicino a quello che avevamo visto prima sulla sovraepatica media, questa è la linea della sovraepatica media e questa è la linea di discolorazione parenchimale.

Io dovrò stare appena appena a destra di questa linea, ma questa è una regola che vale anche per l'epatectomia destra, cioè in modo tale per l'epatectomia destra per malattie neoplastiche, per altre malattie, a benigno o maligna, ma diciamo che questa qui è la zona in cui dovremo poi fare la sezione, lasciando il quarto che vedete perfettamente vascularizzato oltre che la parte sinistra.

Ecco, però il quarto è perfettamente vascolarizzato, perché se noi staremo da questa parte, avremo la parte rimanente perfettamente vascolarizzata, la parte che dovrò asportare in questo caso, vascolarizzata però anche questa in maniera indiretta, perché ho clampato, dal ramo portale destro e dall'arteripato.

Vedete, è importante anche questo per vedere che non ci siano alterazioni, altri rami anomali che mi vanno a perfondere comunque il ramo di destra, per cui quando ho trapianto il lobo di destra poi dopo avremo delle aree non più vascolarizzate.

Invece vedete che l'area è ben delimitata.

Adesso declampo.

Allora io, che ore sono?

9.05, io comincerei la transizione parenchimale.

Adesso lascio, dammi un pochino di papaverina per l'arteria.

Comincio la transizione parenchimale, tieni così, dammi l'elettrico, portalo a 100.

Io consiglio di iniziare la transizione per inchimale dal lobo caudato, adesso vedete poi la motivazione di questo, io utilizzerò per la transizione per inchimale l'elettrobistori, la pinza bipolare, il cusa, adesso questo lo faccio per il vivente, però diciamo che sono metodiche che utilizzo abbastanza regolarmente.

E questo accessorio, il focus, che è un ultracision, però io mi trovo molto bene, adesso lo vedrete all'opera, è una pinza che non credo sia molto impiegata sul fegato, io l'ho provata sul fegato e mi trovo molto bene.

Bene, è corta, viene utilizzata generalmente sulla tiroide, probabilmente ve l'hanno proposta come pinza per la chirurgia tiroidea, io invece mi trovo molto bene sul fegato.

Dammi, metto dammi una pinza coagulare, il focus l'hai preparato?

Ce l'hai il focus qui?

Sì, sì.

Vai, su?

No, no, tieni il cento, tieni il cento, sì.

Te lo dico io quando devi, aspetta, qui ancora.

sono piccoli rametti e non è che hanno necessità di grosse cose

ecco questo secondo me questo apparecchio per la chirurgia epatica si presta molto

perché mi funziona un po da kelly per cui quello che si chiamava come che l'ecclesia la faccio ma

quella fettuccia che avevo passato prima vedete faccio ancora un filo da me il tricobastone la

La cava è giù, è isolata, vedete che non c'è rischio sulla cava.

Adesso tirami sull'arteria, un po' più ancora.

Ok, così.

Dammi forbice.

Vedete che sono sicuro perché qui c'è l'arma portale di destra e questo è quello di sinistra,

per cui siamo proprio alla biforcazione, per cui posso mantenere questo tutto a destra.

Dammi i passafili.

Passo questa fettuccia, passo la fettuccia ancora.

Adesso la passo sotto le biliarie.

Allora vedete io in questo modo ho completamente escluso la porta, l'arteria e la via biliare da quello che poi dopo sarà la mia trancia di sezione.

Io adesso, vedete la fettuccia, per cui io andrò su questa linea, cioè questa è quella che si chiama hanging manovra, è stata descritta da Belghi T, facendola però non in questo modo, facendola passare lasciando il lobo di destra in situ, è una manovra che utilizziamo in qualche caso, però è una manovra da non consigliare, diciamo, rutinariamente, perché insomma è così.

Però diciamo che in questo modo noi non abbiamo più rischi di poter ledere la vascularizzazione del lobo.

Dammi un po' di papaverina perché c'è un po' spastico.

Bene, allora cominciamo la transizione per inchimale.

Il focus.

Cosa c'è?

Il focus.

Generalmente su questo tipo di pazienti facciamo un predeposito per cercare di minimizzare il rischio di trasfusioni.

Sono persone sane che donano, per cui vengono fatte due sacche di predeposito nei 15 giorni antecedenti all'intervento.

Viene utilizzato se c'è necessità un recupero intraoperatorio.

È un intervento pulito, quindi è possibile?

Sì, sì, sì.

Se non succedono imprevisti, diciamo che il sanguinamento lo manteniamo intorno ai 100-200 cc.

C'è qui la dottoressa Mazza che è la nostra anestesista espertissima di questo. Mazza quant'è la perdita grossomodo che abbiamo di questi interventi? Non c'è la Mazza? Dove è uscita? Vabbè dopo.

Ecco io utilizzo il Cusa sempre nella resezione per inchimale, ma dicevo Mazza quant'è la perdita media della donazione grossomodo? 400 millilitri, per cui sono perdite contenute che generalmente non necessitano di essere, se non con la propria donazione.

Vedete il Cusa non è un coagulatore, è un disettore, quando funziona bene il vaso viene scheletrizzato senza essere leso,

per cui poi dopo può essere clippato, può essere con un punto trasfisso

oppure con la pinza bipolare, con il focus insomma

in genere considero il focus sufficiente per questi piccoli vasellini

però diciamo che come sempre la donazione da vivente mi porta a essere estremamente cauto

ecco insomma, focus

Ecco mi ha raggiunto il dottor Slim

Slim che è il mio più stretto collaboratore che di là comincerà nell'altra sala il trapianto, a che punto siamo Slim sul trapianto? Quasi pronto? Bene, cioè quasi pronto cosa vuol dire? Ah ecco non hanno ancora iniziato l'intervento però capito, cioè sul trapianto c'è una preparazione del ricevente maggiore, bisogna mettere lo svanganza, gli accessi vascolari, insomma è un pochino più, abbiamo dato il via alle 8 adesso che sono 9 qualche cosa,

per cui ci vuole sempre un'oretta per cui e fra poco cominceranno il l'intervento di

focus

focus

focus

sì

sì

un puntino

sì

sì

per fare le mostre sul fegato

perché c'è un ago

abbastanza grosso

e il filo è molto elastico per cui ci dà delle garanzie di usa clip clip anzi no

Ecco qui devo cercare di limitare i danni eventuali sulla via Bigliari perché la via Bigliari ce l'abbiamo qui, per cui entra qui e poi per cui è proprio lungo, è il punto un pochino più delicato, è quello che bisogna sempre evitare di provocare delle...

Sì perché la linea di sezione corre vicino alla via Bigliari.

Sì, è proprio qui, è proprio qui, perché vedete, questa è la via vigliare, qui entra, però io poi dopo devo stare qui, per cui sono abbastanza vicino.

Non mi focus.

Ok.

Una garza.

Sì, sì.

Sì, sì.

Adesso se io, vedete, adesso si vede molto bene, se io, vedete che, come è ridotta la trancia adesso, io sono, in pratica devo fare quello che mi rimane sotto la fettuccia.

Per cui vedete che molto, io qui a livello dell'ilo sono già a posto in pratica, cioè ci ho già isolati, vedete, tieni aperto che facciamo vedere, vedete a livello dell'ilo, adesso, vedete, qui siamo a posto, sezioniamo qua e tutta la parte qui, adesso abbiamo solo da fare la parte, dammi da lavare che facciamo vedere,

Vedete, qui in pratica la fettuccia è sopra, per cui qui non c'è più niente, io adesso qui posso andare tranquillo, l'unica cosa che troverò adesso sono questi vasi sobrepatici che aggettano dal lobo di destra verso la sobrepatica mediana, però abbiamo già visto in fase preoperatoria che non dovrebbero essere armi significativi, dammi l'elettrico.

In fase preoperatoria abbiamo già valutato anche i volumi, perché bisogna avere un rapporto di volumi per il fegato che viene trapiantato che sia favorevole, per cui non deve essere sotto lo 0,8 il rapporto tra peso del graft e peso del ricevente.

non deve essere sotto lo 0,8. Calcoliamo anche, e anche questa è una cosa che andrebbe fatta

anche per le resezioni epatiche maggiori, calcolare il volume sull'attacca a livello

preoperatorio, in genere viene fatto sempre, i nostri radiologi sono adesso abituati a

farlo anche per le resezioni epatiche, così ci permette di avere un'idea precisa della

aspetta, qui, dammi ancora, elettrico, cosa? Ma me l'han detto per certo, usa,

scusa, è focus

scandoglio

scandoglio

scandoglio

elettrico

questa zona da un punto di vista appunto

delle sovraepatiche

è un filino più delicato

abbiamo visto che qualche ramino c'è

c'è

hai cominciato

di sanguinamento che ho cercato

di accerchiare

davanti e dietro, qui si vede, sono stato un filino troppo a sinistra perché si vede

comparire un po' la media, è lì la zona di, vabbè ma non è un problema, è in quel

punto che avevamo segnato sulla superficie glissoniana dove c'era uno sfioccamento della

della media e qui infatti è da qui che c'è un po' di... adesso la... aspetta, dammi anche questo,

sì sì sì, dammi ancora focus, dai un punto, eccolo lì, no, clip clip clip, puntino, puntino,

io tirando sulla fettuccia riesco anche a vedere bene la linea di transizione mi fa anche un po

fatto già all'inizio la parte della placca, vedete che adesso mi trovo già con la fettuccia

oltre, per cui non ho problemi

di... dammi un altro passafio

passafio

adesso ecco, vedete, qui c'è una struttura

che non capisco bene cosa sia

cioè potrebbe essere però subito

una bifurcazione precoce da riabigliare

oppure

un vaso che

a volte è un vaso arterioso

che mi attraversa, penso che sia

è un vaso arterioso, comunque sempre della placca

gli passo la fettuccia sotto

così lo vedrò poi dopo

nella sua

vedrò poi dopo esattamente di cosa si tratta

cioè non voglio sacrificarlo

adesso perché non vorrei che fosse un ramo

bigliare accessorio che magari non si vedeva

questo qui è il residuo ancora della placca

vedete che ce n'è ancora

un pochettino, dammi la coagulare

coagula lì

sì

se non vediamo se ce la faccio a prenderla qui se no

passano tutto rimane poco da fare sino rimaniamo adesso infatti volevo passare questo residuo di

placca che non voglio ancora tagliare una volta passata questa vedrete che è comparsa mila

fettucce il gioco che faccio con la fettuccia secondo me sempre molto importante perché

ok ecco vedete ecco manca veramente poco adesso andiamo abbastanza da micuse la fettuccia oltretutto

importantissimo perché mi toglie il piano cavale per cui non ho paura di riledere la cava

vede se vuole se vuole cominciare prima col suo

nella mediana ma è piccola per cui proprio questa qui la possiamo la possiamo proprio

il suo intervento nell'altra sala e ciao pugliese stancanelli pugliese hai sentito

vedete manca proprio un una piccolissima parte di pari in chi ma il piccolo ponte

dammi clip

ah questa si adesso

ho finito adesso vi faccio vedere

tutto dammi clip

forbice perdono scusa

clip ancora

forbice

no scusa

angolare

bastone bastone

clip vedete

adesso viene via la clip

viene via la

fettuccia

qui abbiamo finito

adesso vi faccio vedere

tutta la parte

completamente diviso

vedete che qui c'è la vena sovraepatica

destra che ancora ovviamente

la vede

vedete la vena sovraepatica

adesso, qui il fegato è stato, visto la fettuccia per cui è già completamente diviso, mancano

gli elementi vascolari, la vena porta, la via biliare, la vena porta e l'arteria, per cui

adesso vedete che anche il fegato a parte questo mezzo centimetro di discolorazione

però è perfettamente vascolarizzato, per cui non ci sono state lesioni della vascolarizzazione

sia dell'inflow che dell'outflow, il sinistro assolutamente, adesso noi dobbiamo soltanto completare un attimino questa emostasi della trancia che però mi sembra già perfetta e poi però chiuderemo perché aspettiamo che a tirare via l'emifegato aspettiamo che sia pronto il ricevente.

Ci vuole ancora un po' ho sentito, probabilmente siamo stati anche per questioni di riprese, ho preferito fare prima questo, non succede assolutamente nulla se non un'ora di più di anestesia del malato, ma insomma non è che sia questo il problema, anzi siamo in grado di valutare in questo periodo l'emostasi in modo tale che una volta riperfuso il fegato non ci siano situazioni di perdite ematiche eccetera.

Mazza quanto vi han perso grossomodo?

nulla

l'anestesista mi ha detto che

le perdite matiche sono state molto ridotte

per cui direi che

non ci sono problemi

ad occhio si è visto che le perdite

sono state estremamente contenute

ecco c'erano da parte

della sala qualche

domanda, qualche commento?

per il momento no

la sala è piena

come al solito da Giorgio Palacini

ci sono diversi schermi

con numerosi collegamenti in contemporanea

non sento bene

dicevo

completamente piena

e come in tutti i convegni di Giorgio

ci sono numerose

riprese

da diverse sedi

va bene

io potrei anche

mentre completiamo le mostre

però io direi che la mia parte adesso

in questo momento è finita

ci trasferiremo poi nell'altra sala per il trapianto

si che adesso infatti è arrivato Pugliese

comincerà il suo intervento di là

e poi se mai ci

possiamo rimetterci in contatto

quando tirerò via il fegato

quei dieci minuti in cui vedete proprio

il clampaggio dei vasi

e l'asportazione dell'emifegato di destra

benissimo grazie

d'accordo grazie

allora siamo

siamo tornati qui sul fegato

Perfetto, noi ci siamo fermati quando ci eravamo lasciati prima e direi che c'è stato un tempismo molto molto buono perché mi hanno telefonato 5 minuti fa dicendomi che sono pronti sul ricevente, sono pronti a togliere il fegato sul ricevente, per cui adesso io posso procedere all'asportazione del fegato.

Allora vi faccio, speriamo che in questa oretta non si sia già riattaccato, no vedi che il dottor Mangone aveva messo due foglietti di disurgice, i processi di cicatrizzazione magari portavano a, vedete che non abbiamo sanguinamenti, il fegato è rimasto perfettamente perfuso, bello eccetera.

Allora, adesso vediamo questa parte, dammi i passafili, sì, l'unica cosa che ci mancava, ecco, era questa che volevo vederla con calma adesso, cioè prima di, dammi pinza, pinza al coccolare, aspetta, no, no, abbassa, qui, ecco, vai, sì, dammi i passafili, ecco, dammi due, questa è la sezione perché sicuramente non è nulla,

è ancora un residuo della placca

portata un po' su

altro laccio

forbice

clip piccole forbice

allora

questa è la via biliare

adesso procedo alla sezione della via biliare

dammi un forbice di porto

si vedono le immagini?

qui è importante vedere

questo è il cistico

vedete che io sto tirando sulla via biliare principale

Dovrò sezionarla qui a questo livello in modo tale da avere una bocca unica e però di non avere problemi, dovrò poi sotturare sul donatore in modo tale di non avere problemi di stenosi.

C'è un po' di sanguinamento ma è quello che voglio, nel senso che la via Bigliari è ben vascolarizzata.

Se si potesse zoomare un po' per vedere.

Ecco questa qui, più vicino.

Ecco questa qui, ispira un attimo.

La lascio sanguinare però perché mi interessa, vedete la via bigliare?

Sì.

Ecco lascio un po' sanguinare perché mi interessa che sia ben vascularizzata.

Datemi subito un 6-0 di Prolene, di PDS, di Maxi.

Pinza?

Pinza più...

Bagnare le mani?

6-0 di Maxi.

Non mi passa Filippo, un secondo, tieni così.

Ecco, adesso la esploro, ma tanto per...

Ecco, vedete qui la via biliare di sinistra è perfettamente...

Volevo vedere anche se per caso c'era un dottor accessorio, che però non avevamo visto al...

Non mi sembra...

Va bene.

Sì, infatti.

Dammi per te...

La pinza?

Ma no, questa pinza qui, dai, dammi una pinza.

io spero che non sia niente, dammi qui ancora, pot, è un arteriolo, va bene, non c'è nessun problema,

dammi un cremerino, un clemer, dammi i passafili, dammi forbice, no pot, tieni il medico, aspira,

voglio vedere che non ci sia un dotto biliare, solo quello, però vedo che c'è sanguinamente,

non c'è niente, dammi un cremerino ancora, forbice, pot, dammi un altro cremerino, faccio,

quasi sempre c'è un rametto arterioso

ma non è significativo

non ci da nessun problema

qui sono i rami della placca

però bisogna essere sicuri

che non ci sia una via biliare

perché se non c'è una via biliare

poi andrebbe ricostruita

Ecco, adesso epariniziamo il malato, non con una eparinizazione proprio completa, sistemica,

facciamo una mezza dose di eparina in modo tale da evitare una coagulazione intravascolare del fegato che viene asportato.

Il fegato verrà perfuso poi per via arteriosa e portale con una soluzione particolare di conservazione.

Non è indispensabile nel vivente perché l'ischemia è brevissima, però noi preferiamo farlo comunque.

Posso procedere?

Hai fatta?

Sì?

Allora, dammi...

Sì?

Sì?

Questi vanno...

Lasciali lì tutti e due.

Adesso dammi il passafile e l'accia.

Vedete l'arteria?

Sì.

Adesso io seziono l'arteria, non c'è bisogno che vada, l'arteria è già buona così, è bella lunga eccetera, perché l'importante è poi chiaramente preservare la parte sinistra, che non deve avere ovviamente problemi.

Andiamo rapidi ma non rapidissimi, sapete che il fegato sopporta l'ischemia, si fa il clampaggio di l'aria, qui non l'abbiamo fatto perché è un donatore vivente ma se no si utilizza regolarmente il clampaggio di l'aria.

per cui insomma questo è, dammi qui, un altro, un altro, poi dammi un bulldog, solo di questo,

devi stare attenti col collaccio perché non si deve disintimare l'arteria, dammi, si,

forbici di porta, dammi anche una clip, si, su, dammi forbici, porta, adesso dammi un

tagliacucci, tagliacucci, si, ecco qui vedete la porta, adesso io la porta, la, la, la,

la seziono con una stapler, una stapler vascolare, perché mi dà più garanzia rispetto a un laccio,

rispetto a una sutura, che poi la sutura cerca di mi retrare, mi sincarpogna un po' tutta la parte che rimane.

Facciamo dall'alto in basso, l'importante è sezionare ma in modo tale che rimanga,

che il ramo portale di sinistra

non sia in qualche modo

senosato o lesionato

tengo i 15 secondi canonici

di

Apple Stapler

vedete che la porta di sinistra

non è perfettamente

lineare

adesso

manteniamo

dammi un satinschino

un clamp retto, quello che vuoi

vedete le due vene

questo

si eccole le manteniamo comunque manteniamo cioè manteniamo anche questa

poi decideremo dopo dopo il da farsi se impiantarla o meno dammi un altro club

sempre quello diretto ok mettevi la conti si è un forbice forbice di pot

ok la stapler e adesso do ancora uno facciamo staperiamo la sua pratica

adesso abbiamo finito

adesso

se me la dai

ok

sentite

eccoci qua

si

ecco

adesso

il fegato

è tolto

lo mettiamo

ecco

fate vedere qui

fate vedere qui

ecco

la mettiamo qui su

in un catino

adesso

tolgo

qui

datemi

forbice di pot

pinza

vedete adesso si?

si benissimo

Adesso stiamo perfondendo con questa soluzione di perfusione, il fegato completa l'esanguinamento ma vedete che adesso comincerà a uscire, ecco vedete che comincia a uscire ancora, scende bene, alzate un po' la pianta, vedete che il liquido comincia a diventare più chiaro,

adesso entro due minuti ve lo faccio vedere meglio

così vedete discolorato

adesso comincia a essere freddo

ho qui davanti a me il dottor Slim

che si porterà il fegato nell'altra sala operatoria

per rimpiantarlo

cosa dici, ricostruiamo questo?

si

E' quella che fa vivere il fegato, per cui dobbiamo essere molto attenti. Adesso la perfondiamo, ma vedete che siamo molto attenti a non lederla. Probabilmente andremo a fare l'anastomosi a questo livello, cioè la bifurcazione a Y con l'arteria cistica in modo tale da avere una zona di anastomotica più...

vedete che infatti sono stato lontano

nella sezione

già prevedendo poi dopo di andare lì

vedete nel campo

vedete la via migliare

la vedete meglio adesso

eh vedete?

ciao

ciao

bene

quanto è andata di perfusione?

questo è il secondo

terzo

no quarto, quinto, sesto

quinto, sesto, settimo, ottavo

il primo, il secondo, il terzo e il quarto

e questo per quanto è sufficiente anche per un adulto

un adulto, un adulto

sei telegenico, ti ho visto

ciao, ciao

ecco il dottor Sim si sta vedendo gli elementi per poi avere un'idea esatta di come impiantarli

io direi che va bene

Bene, finiamo la perfusione, intanto adesso vi faccio vedere che, però, dobbiamo ancora finire il campo operatorio, un attimo, però porta via il fegato, porta via il fegato, adesso dammi qui subito una sutura, mica che molli il clamp, una sutura, sei zeri, cinque zeri, dammi cinque zeri, ecco, vedete intanto la trancia, vedete la trancia con me, mi sembra perfetta, adesso si va, cinque zeri,

mi sembra che sia un sistema anche per prevenire, siccome la struttura è lineare

mi sembra che vada molto bene anche per prevenire eventuali trombosi vascolari, venose

guardate la struttura della sovraepatica com'è perfetta

per dire la stapler è in grado di dare questa

e così la porta

vi avevo fatto vedere prima

perché ho la telecamera qui

che mi dà fastidio

il clamp si molla un pochettino

e la stape

diciamo che evita

Sono stato un po' largo sulla cava per avere, nel momento in cui lo rimpiantiamo,

di avere più stoffa sul trapianto.

Bagno?

Ok, adesso vi faccio vedere la trancia.

Allora, questo è il fegato che rimane.

Vedete che è un fegato voluminoso, più che sufficiente.

Questa è la trancia di sezione, non mi sembra che ci sia nessun punto di sanguinamento.

Dammi un 6-0 qui sulla via Bigliare.

Vedete la porta con la stapler?

Si vede bene che non ha nessuna zona.

Qui sul trapianto da vivente siamo soliti utilizzare una colla di fibrina perché evitiamo la colla di fibrina, non è che venga utilizzata sempre nelle resezioni epatiche,

però diciamo siamo convinti che si riduce un po' non tanto la perdita ematica quanto la perdita magari di siero, magari la perdita di qualche boccuccia biliare per cui si riduce l'incidenza di, anche se non è documentato in maniera scientifica, in maniera completa,

Insomma però diciamo che sicuramente mi riduce un po' la perdita di materiale sieroso, migliare ed ematico per cui riduce l'incidenza di raccolte peripatiche, raccolte per i tranci eccetera.

noi nel trapianto

vivente cerchiamo di avere

il massimo

della performance

ci abbiamo la colla?

si

se vuoi si

antagonizziamo anche

l'eparina con il solfatto di protamina

il malato viene tenuto

24 ore in osservazione

in ambiente intensivo

subintensivo

schiaccia

si potrebbe dire che non serve direi di sì e intendiamoci però fino a qualche qualche

Qualche anno fa utilizzavamo una colla di fibrina presa dal suo stesso siero, dal suo stesso plasma e veniva fatta dal nostro centro trasfusionale.

Poi dopo la legge non ce l'ha più consentito, sempre nell'ottica di ridurre eventuali contaminazioni esterne del paziente.

Vedete il divaricatore?

Volevo far vedere il divaricatore.

Prova a far vedere il divaricatore.

Ecco, questo divaricatore che usiamo è molto robusto.

Vedete che mi riesce a fare una frase.

Io sono convinto che non serva nient'altro.

Questo riusciamo a fare qualsiasi tipo di chirurgia sul fegato.

E' agganciato sul tavolo operatorio?

Sì, è agganciato sul lettino operatorio.

drenaggio anche se non è che sia così indispensabile però preferisco avere un

drenaggio nel fegato sempre no è solito solito se un drenaggio in aspirazione

insomma lo teniamo pochi giorni pochissimi sono all'inizio così però

non so se tutti sono d'accordo

nel fissare il legamento

ma io sono più tranquillo

perché così non mi sbandiera

non ci sono rischi di complicanze vascolari

si evitare anche le torsioni

si, mi avevo paura delle torsioni

soprattutto in questi pazienti

insomma così rimane perfettamente

adesso viene ancora fissato

un po' insomma

adesso ci pensa il dottor Mangoni

magari ridarlo, non è tanto bello

mettilo qui

metto per ritornare un po' meno in tensione

va bene, io ho finito e niente

vi ringrazio dell'attenzione

complimenti, è stata un'intervenza molto bella

spero sia stato interessante

avete visto bene

tecnicamente condotto in maniera perfetta

è un'epatectomia

che io penso

io la faccio sempre così, voglio dire

Anche sul tumore, magari un pochino meno, come si può dire, sto un po' meno attento, sono un pochino meno teso di quello che sei su un donatore di mente, però la tecnica che uso mi ha dato sempre soddisfazione.

Io credo che sia una cosa esportabile anche in modo da far vedere che cosa, quale secondo me è la tecnica migliore. Poi è chiaro che da questa, avendo questa presente, poi dopo si può variare, si può avere diverse, però direi che ci sono dei punti fondamentali che vanno tenuti presenti.

A me piace molto questo tipo di approccio alla chirurgia del fegato, l'epatectomia destra è sempre un'epatectomia molto anatomica, molto bella da fare e da vedere.

Va bene, allora grazie dell'attenzione e arrivederci.

Grazie a voi altri e buona giornata.

Arrivederci.