The fluorescence imaging technology in robotic general surgery A. Biancafarina, E. Andolfi

L'utilizzo della fluorescenza è la più recente innovazione nella tecnologia robotica, sfrutta la proprietà dell'indocianina verde di emettere una volta eccitata da una luce a infrarossi un segnale fluorescente che viene rilevato da un sistema ottico dedicato.

Vi presento alcune clip di procedure di chirurgia robotica in cui abbiamo avuto modo di utilizzare la fluorescenza.

Il primo caso è un epatocarcinoma del quinto segmento su cirrosi alcolica che come si può vedere alla visione in fluorescenza ha un aspetto più scuro rispetto al verde brillante del parenchema circostante.

Questo perché l'epatocarcinoma capta in minor quantità e con ritardo l'indocianina rispetto all'epatociti sani in cui entro pochi minuti dalla somministrazione endovenosa l'indocianina viene catturata.

Il washout epatico dell'indocianina è molto lento, pari a 1-2 ore, per cui in questo caso è stata sufficiente una sola somministrazione di indocianina per ottenere la visualizzazione in fluorescenza del parenchima per tutta la durata dell'intervento.

Lo switch dalla visione standard alla visione in fluorescenza è piuttosto semplice, è collocato un pulsante sui master della console e l'operatore in qualsiasi momento dell'intervento può passare alla visione in fluorescenza.

Ci vuole un sistema ottico dedicato, noi abbiamo avuto modo di utilizzarlo in prova per un periodo limitato di tempo, ovviamente questa tecnologia è ancora più costosa rispetto all'ottica standard.

La lesione viene asportata con tecnica parenchymal sparing e una volta asportato il pezzo si perfeziona l'emostasi.

La seconda clip è un caso di metastasi epatiche bilobari sincrone in cancro sanguinante del colon destro. Come si può vedere in fluorescenza le metastasi hanno un colorito bianco grigiastro perché le metastasi captano con estremo ritardo rispetto al parenchimasano o l'indocianina.

Questa tecnica è sicuramente utile, ha un valido supporto all'ecografia intraoperatoria che non può certamente sostituire anche perché la luce infrarossa ha un limite di penetrazione di 5-10 mm, perciò in fluorescenza non sono visibili le metastasi localizzate in profondità.

Quindi è possibile vedere solo le metastasi superficiali. Questo paziente, anche lui ottantenne, è stato candidato ad un tempo di emicolectomia destra laparoscopica e di metastasectomia del terzo, rinviando ad un secondo tempo la bonifica del fegato destro.

E' già stato eseguito in laparoscopia l'emicolettomia destra rinviando l'ultimo tempo il confezionamento dell'anastomosi alla fase successiva alla metastasectomia. Questo sia per la problematica della congestione dei monconi qualora avessimo dovuto eseguire una manovra di Pringle sia sostanzialmente per sfruttare la tecnologia robotica.

Vediamo un primo passaggio in fluorescenza in cui volevamo visualizzare l'anatomia biliare, tuttavia siamo un po' troppo in anticipo perché ci vogliono 40-45 minuti prima che l'indocianina venga iscreta nella bile e quindi renda visibile in fluorescenza l'anatomia biliare.

abbiamo fatto lo switch troppo presto e abbiamo visualizzato solo il parenchima epatico

non ci sono descrizioni in letteratura sul ruolo della fluorescenza nell'epatectomia regolata

e probabilmente non è in questa tipologia di intervento che si esprime meglio il contributo della fluorescenza

Le esperienze finora pubblicate si riferiscono prevalentemente ad approcci open, quindi con un sistema diverso rispetto a quello della robotica, sostanzialmente l'attenzione è focalizzata sulla chirurgia di risparmio di parenchima per la patologia metastatica, non sulle epatectomie regolate.

C'è da considerare questo limite che vale per la tecnologia robotica così come per la tecnologia open della profondità delle metastasi che si possono visualizzare.

In questo secondo passaggio in fluorescenza non abbiamo grosse informazioni sul parenchema perché ovviamente la sezione cade sul parenchema sano e la metastasi essendo localizzata in profondità non è visibile in fluorescenza.

di fatto abbiamo potuto visualizzare solo l'anatomia biliare in una fase tardiva

e abbiamo visto l'epatico destro che tra l'altro era già perfettamente chiaro

tra le procedure chirurgiche in cui abbiamo avuto modo di testare la fluorescenza

probabilmente l'epatectomia regolata non è la tipologia di intervento in cui abbiamo la maggior utilità

la prossima clip è un caso di colecistectomia

probabilmente è sulla colecisti che vengono riportate le maggiori

esperienze sull'uso della fluorescenza anche in robotica in effetti pur essendo

questo caso piuttosto semplice e emblematico di come sia molto ben molto

chiara l'anatomia biliare con il dotto cistico l'epatico comune e il coledoco

nel voler fare una colecistectomia con l'uso della fluorescenza bisogna

ricordarsi che c'è un tempo di latenza di 40 45 minuti prima che l'indocianina

venga iscreta e che renda visibile l'anatomia biliare, non è chiaro se la florescenza possa essere di aiuto non solo nell'identificare l'anatomia biliare ma anche nel riconoscere eventuali lesioni di atrogene e ci sono pubblicazioni in cui viene riportata una ridotta sensibilità dell'indocianina nel riconoscere una calcolosi del coledoco.

Per cui seppur di utilità questa metodica ha comunque dei limiti.

L'ultima clip è un caso di emicolettomia destra robotica in cui abbiamo voluto utilizzare l'indocianina come un marcatore vascolare.

L'indocianina dalla somministrazione endovenosa raggiunge in pochi secondi il torrente circolatorio rendendo visibili i vasi sanguigni in fluorescenza.

Non l'abbiamo utilizzata in questa prima fase di preparazione e sezione dei vasi leocolici, questo perché se molto rapida è la visualizzazione dei vasi in fluorescenza è altrettanto rapido il washout, per cui sarà necessario ripetere la somministrazione di endocianina per visualizzare per una durata più lunga la struttura vascolare che ci interessa.

In questo caso volevamo focalizzare l'attenzione sulla colica media e i suoi rami di divisione. Abbiamo somministrato il farmaco nel momento in cui eravamo pronti a focalizzare la struttura vascolare, si è vista molto bene l'epatica media e i due rami di divisione.

Vediamo che è presente anche una colica destra che vengono sezionate tra clip, colica destra e ramo destro della colica media. L'ultimo passaggio che viene mostrato è l'anastomosi, che è un'anastomosi meccanica latero-laterale di cui mostriamo solo la chiusura della breccia.

Quindi fondamentalmente questa tecnica, soprattutto nel riconoscimento di anomalie nella via principale, è un po' costosa però c'è lo svantaggio che va somministrata 40 minuti prima,

No, infatti una volta imparati i tempi viene somministrata dall'anestesista al momento della preparazione del paziente.

Ho filmato, come si chiama?

Aquamantis.

Va bene, grazie.

Sottolineo una cosa che trovo divertente, che l'indiocianina era il test di funzionalità epatica

40 anni fa per valutare quelli dovevano essere sottoposti a decornessione azico-sportale o simpatica questa cosa.

Il problema attuale forse probabilmente scenderanno anche qua i costi, l'ottica con il sistema della fluorescenza montato che di fatto è del tutto simile all'ottica standard però ha in più l'emissione dei raggi infrarossi e la capacità di captare il segnale costa il doppio di una già costosissima ottica robotica.

Guardi, io sono il più cattivo del gruppo e faccio solo un'osservazione di tipo, chiamiamolo tra virgolette morale.

Un paziente di 80 anni con metastasi bilaterali, io penso che tutto sommato un approccio meno invasivo e meno costoso, ma anche meno pericoloso, come utilizzare ad esempio la radiofrequenza, soprattutto perché avete portato via uno o due metastasi, sono rimaste le altre.

Inoltre io vorrei sapere qual è stata poi la sopravvivenza a lungo termine del paziente.

Poteva forse essere meno un approccio più indicato in modo da dargli la stessa sopravvivenza con minori rischi.

Sì, nessuna obiezione. Poteva essere certamente un'alternativa ragionevole.

Ho ricordato una domanda che volevo portare prima, all'inizio del primo filmato hai sottolineato come questa volta i nostri anestesisti stranamente ci hanno fatto addormentare il paziente.

No, stranamente perché gli oncologi l'avevano esclusa dalla chemioterapia perché aveva 80 anni e un grado di cardiopatia che però non ce l'ha fatta bocciare dall'approccio meno invasivo seppur con...

i nostri anestesisti

ci dicono non fate open

fate la paroscopia se il paziente è scassato

perché se tu un fegato puoi fare

6-8 mm di mercurio

di preno per il paneo

i tempi comunque di un approccio

meno invasivo sono un po' più lunghi

rispetto alla chirurgia open

ma comunque il vantaggio nel postoperatorio

la gestione del paziente

per noi non era scontato questo dato

infatti poi siamo andati con le trattative

dicendo se non tollera

la durata dell'intervento del primo peritoneo

si converte e poi invece

si è terminata la procedura

una domanda te la faccio io

invece

è di una tua opinione

cioè alla fine io ho colto

che se questo è un test

parlo dell'indocianina

sicuramente è una cosa che

è bassa la pena andare a vedere cosa serve

però mi pare di aver capito che

se serve solo per le cose

di superficie

alla fine è meglio

è meglio imparare a farsi una bella laparoscopia

una bella ecografia

una bella ecografia e laparoscopia

che magari è un po' più difficile da imparare a fare

l'abbiamo utilizzata a costo zero

quindi l'abbiamo testata

l'altra cosa che ti chiedo

noi non abbiamo tantissime esperienze di chirurgia laparoscopica

del fegato però qualcuno l'abbiamo fatta

insomma circa una ventina di casi

noi dopo aver fatto tutte le preparazioni che abbiamo fatto

tu comunque

un clampaggio dell'ilo per ridurre le perdite

l'abbiamo fatto

30 minuti, una volta preparato tutto, ti riduce ulteriormente ancora quel gemizio fastidioso che hai e ti accelera i tempi. Vedo che voi in questi video non lo utilizzate, lo scegliete di non farlo mai oppure fate anche voi?

Nell'epatectomia sono stati sezionati alla fine ma erano clampati. Nel caso della metastasi del terzo non è stata fatta, però la preparazione per un'eventuale manovra di Pringle si fa sempre.

Anche nel caso dell'epatocarcinoma, nel momento della resezione nell'epatocarcinoma si è fatta la manovra di Pringles, si è fatta l'asportazione della lesione con la manovra di Pringles effettuata.