BERTI - P. MICCOLI tiroidectomia totale

per saperti sono Costanza Natale

buongiorno

allora

io sto per iniziare

una tiroidettomia totale video assistita

in una paziente di 35 anni

per un nodulo micro follicolare

del lobo destro

in un piccolo gozzo

ha dei nodulini anche a sinistra

quindi faremo una totale

se mi date il via io inizio

allora direttamente l'endoscopio

Quindi l'incisione è di un centimetro e mezzo e andiamo ad individuare la linea alba per inserire i retrattori.

La nostra tecnica prevede non l'insufflazione ma una retrazione esterna.

Ho capito.

Nasti piccoli.

In questa prima fase l'endoscopio è usato per far vedere a voi meglio.

io guardo la linea alba direttamente dall'esterno

è un po' alto l'elettroviso

è spray poi

non va a spray

era spray

ecco vedete i muscoli pretiroidei e la linea alba

si vedono bene

quindi apro la linea alba per 2-3 cm non di più

e inserisco i retrattori

nella loggia tiroidea destra

il lato da cui inizio

perché c'è il nodulo microfollicolare

con ancora i muscoli pre-tiroidei

e la tiroide

che si comincia a intravedere

possiamo spingere la scialifica

questa è un po'

va scaldata secondo me

questa è la loggia tiroidea destra

il lobo destro

il lobo destro è caricato

da uno dei due retrattori

e l'altro retrattore

sui muscoli pre-tiroidei

e si intravede la carotide

che è questa. Usiamo un endoscopio a 30 gradi di 5 o 7 mm di modo che possiamo ruotare l'angolo

di 30 gradi nella posizione che più ci è utile, per esempio per andare a dissecare il peduncolo

superiore ruotiamo il 30 gradi verso l'alto e abbiamo una visione come vedete un pochino

più verso la parte superiore del lobo, andiamo ad usare il bistro di ultrasuoni per sezionare queste aderenze con i muscoli preti dei dei e la vena media.

Questa è già la parte superiore del peduncolo superiore destro, la lama inerte del bistro di ultrasuoni è verso il laringe

e la lama attiva è in visione, compresa la punta che può causare dei danni alle strutture importanti vicine.

Cambiamo i nastri, usiamo dei nastri un pochino più grossi per avere una migliore divaricazione del campo operatorio all'interno.

Quindi vedete ancora la carotide in visione qua, il peduncolo superiore qua,

dammi un'altra spatola e andiamo a vedere se individuiamo la branca esterna dell'aringea

superiore che potrebbe essere in questa sede comunque lontano dalla zona dove noi andiamo

a sezionare del peduncolo quindi siamo abbastanza sicuri di preservarlo e quindi andiamo a sezionare

il peduncolo superiore sempre allo stesso modo lama inerte e lama attiva in visione

e l'ama inerte verso l'aringe.

Vedi che non passo, muoviti un attimino.

C'era un lieve sanguinamento, quindi ritratto ancora con il bistro del trasoni

l'arteria tiridea superiore e poi continuo a sezionare.

Lorenzo, vedi che mi dai noia, mi devi muovere un pochino.

Quando faccio quei movimenti lì non è perché sono un monco,

è perché mi chiudo in te.

Ecco, vedete, il peduncolo superiore è completamente tagliato

e i muscoli dell'aringe e il lobo tirideo.

Quindi a questo punto il peduncolo è fatto

e possiamo rovesciare il 30° verso il basso

per la ricerca del nervo ricorrente.

Un attimino per scaldare l'ottica.

Ecco, di nuovo abbiamo una visione verso il basso.

Ecco il lobo.

Sì, il lobo è caricato da uno dei retrattori.

Qui vedete in visione l'arteria tiroidea inferiore e il nervo ricorrente che ora vi individuo meglio.

Si vede già che passa in mezzo alle branche dell'arteria tiroidea inferiore.

Con queste due spatoline ottengo una dissezione smussa e mi vado a isolare meglio il nervo ricorrente che qui vedete con i vasa nervorum.

L'ingrandimento dell'ottica è fino a 20 volte, quindi vedete come riusciamo a individuare bene le strutture nobili.

Quindi passa sopra l'arteria tiroidea inferiore, eccolo qui, e poi va ad immettersi nell'aringe sotto al tubercolo di Zuccalcan,

che è un punto di repere, un landmark in chirurgia tiroidea sia aperta che videoassistita.

Si vede molto bene, si vede benissimo.

Ora posso sezionare quest'altra vena media che è qui in un piano più superficiale.

Entra sopra, eccola qui.

E il nervo è sotto.

Vedete meglio? Entra dentro.

Quindi seziono la vena media e ho in visione il nervo ricorrente, lontano,

e la carotide

per tutto il decorso

quindi ho tutti i reperi

ho la trachea qui

il lobo caricato dal refrattore

tutto il decorso del nervo

in visione

probabilmente la paratiroide

superiore era qua sotto

eccola qui

adesso si vede

e quindi sono pronto per l'estrazione

del lobo, quindi accendo la scialitica

e mi ruoto verso l'esterno il lobo

cominciando dal peduncolo superiore

ecco questo è il peduncolo superiore

che io ho sezionato i vasi prima

e lo ruoto verso l'esterno

in questa maniera

vedete già il tutto

spingiamo la luce un attimo

vado a sezionare l'istmo

e ruoto completamente all'esterno il lobo

questo è il nodulo microfollicolare

moschito

finisco di sezionare l'istmo

dal basso verso l'alto

adesso sta sezionando l'istmo

l'istmo, sì

quindi vedete comparire la superficie anteriore della trachea

al di sotto dell'istmo

e io mi seziono completamente l'istmo

per poi ruotarmi medialmente

diciamo il lobo destro

e andare a controllare dall'esterno

l'ingresso del nervo sotto visione anche diretta

Ecco, l'ismo è completamente sezionato

a questo punto posso

rovesciare il lobo medialmente

e andare a controllare

l'ingresso del nervo che vediamo

bene qua

Adesso torna la visione esterna

Sì, sì, sì

e finiamo di sezionare

completiamo la sezione del legamento di berri e del lobo.

Questo che vedete è il tubercolo di Zuckerkandl e il nervo che passa sotto.

Questo è l'ingresso del nervo in laringe.

Così vicino magari mettiamo una clit.

Se tagliassero, quindi si vede l'ingresso del nervo, una clip messa vicino invece del bistecato ultrasuoni, la paratiroide e possiamo completare la sezione del lobo.

Le ultime connessioni con la trachea, questo.

Sì, sì, sì.

Ora andiamo dall'altro lato e facciamo l'altro lobo, il lobo sinistro.

L'incisione è un'incisione centrale, quindi ci consente per la tiroide di fare la totale,

per le paratiroidi di fare un'esplorazione bilaterale,

quando operiamo l'iperparatiroidismo primario,

quindi è un'incisione flessibile che ci consente la massima flessibilità

di poter gestire l'intervento come vogliamo, sia per la tiroide che per la paratiroide.

Quindi vedete i muscoli pretiroidei, con una dissezione smussa io preparo l'altro lobo

e sono già all'interno nell'altra loggia tiroidea, vena media, i soliti landmark,

vena media e carotide, ora la vediamo tra un attimo.

Carotide, jugulare, nervo vago.

nervo vago, carotide e jugulare. Quindi inseriamo l'ottica e rovesciamo al 30 gradi verso l'alto

per andare verso il peduncolo dell'altro lobo. Ecco qui, alcune aderenze con i muscoli pretiroidei,

sempre trattate in maniera ottimale con il bistere ad ultrasuoni e poi il peduncolo vero e proprio

che fra un attimo arriva in visione. Come vedete ho una spatola aspiratore per cercare

di avere sempre una visione ottimale, appena un attimo mi si offusca questa visione,

in uno spazio così ristretto vediamo poco, quindi è molto importante questa strumentazione

della Storz o di altre ditte, va bene uguale, specialmente questa spatola.

Il peduncolo superiore adesso.

Sì, il peduncolo superiore, c'è un nodulino anche da questo lato, come vedete.

e questa è già la parte anteriore del peduncolo superiore

che posso continuare a trattare

dammi un'altra spatola

vediamo se vediamo anche qua la branca esterna dell'aringea superiore

questi sono i muscoli dell'aringe

però non è che sia visibile sempre la branca esterna dell'aringea superiore

perché a volte decorre molto in alto

eppure usando l'ottica che ci consente di arrivare molto alto

non è sempre visibile

l'importante è che non sia nella zona di sezione del peduncolo

ecco, anche in questo caso peduncolo completamente sezionato

quest'ultima parte, aspetto posteriore

pulire ogni tanto se no

ecco, ora completamente muscoli dell'aringe, peduncolo sezionato

e lobo trazionato verso il basso dalla mia spatola

quindi possiamo rovesciare l'angolo dell'ottica

e andare a vedere il nervo ricorrente da questo lato

quindi anche qui gli stessi landmark

arteria tiridea inferiore

e nervo ricorrente

che è questo

in questo caso è nel solco tracheoesofagea

come spessissimo accade appunto a sinistra

sotto l'arteria tiridea

sotto i rami di divisione dell'arteria tiridea

e va verso l'alto

sotto il tubercolo di zucca

che anche qua lo usiamo come landmark

qui c'è la paratiroide

in mezzo a un pochino di tessuto adiposo

e questa è la parte superiore del lobo

che sta venendo giù verso il basso

perché è completamente staccato il peduncolo

come vedete

quindi possiamo già estroflettere anche questo lobo

e finire la tiroidettomia

completando la lobettomia sinistra

Senta, per i giovani quali sono le indicazioni?

Le indicazioni sono

Quindi noi usiamo questa tecnica per noduli fino a 3,5 cm con un volume tiroideo sotto i 25 ml alla stima ecografica e usiamo anche per operare tantissimi carcinomi papillari a basso rischio.

Noi consideriamo sotto i 2 cm di poterli operare con la tecnica video assistita e nella nostra casistica le prime due patologie sono proprio queste, sono il carcinoma papillare a basso rischio con più di 700 casi operati in video e il micro follicolare con più di 600 casi operati in video assistita.

Su un totale di 2500 interventi eseguiti dal 98 ad oggi per la tiroide.

Vedete anche in questo caso, una volta sezionato il lobo superiore, il lobo viene facilmente stroflesso.

Andiamo a ricongiungerci sulla linea di sezione dell'istmo, che è questa.

Questo è l'istmo che abbiamo sezionato prima dall'altro lato.

Non si vede?

E qui si vede già la superficie della trachea, quindi ci siamo ricongiunti con la linea di sezione operata dall'altro lato e possiamo denudare completamente la trachea e poi andare come al solito a controllare l'ingresso del nervo in larince dall'esterno e le paratiroidi.

Ecco, quindi la trachea ora è completamente liberata e possiamo ruotare verso, medialmente come al solito, il lobo per andare a controllare l'ingresso del nervo, che anche in questo caso risulta abbastanza favorevole perché è abbastanza profondo.

eccolo qua forse lo vedete si vede si vede se tira un po di più col nastro

tiene questo facciamo vedere meglio ecco la legge che siamo molto lontani

intanto continua se si nasce moschito paratiroide inferiore se sono i rami

dell'asteria di rete interiore no è un pochino più questa è più è un piccolo

ramo venosa arteria tiroide inferiore più profonda eccola legge si si eccola

giù si vede molto bene. Questo è un ramo venoso che vado a trattare col bistecca

d'ultrassuoni e c'è la paratiroide sotto diciamo. Tieni questo, così, tirato così.

qua sotto questa paratiroide, quindi possiamo mettere una clip qui, clip, orbite normale, clip ancora, come vedete in vicinanza del nervo metto clip invece che bisturi ad ultrasoni

e ora posso completare la sezione del legamento di Berent da questo lato, ecco l'altro lobo è sezionato, ora andiamo a vedere una visione d'insieme del campo

Facciamo vedere una visione insieme del campo dopo l'intervento, mitrachea, nervo ricorrente

destro, paratiroide, nervo ricorrente sinistro che era qua giù sotto, i peduncoli superiori

li ricontrolliamo che sono perfettamente trattati

con il bisturi ad ultrasuoni

e le loggie vengono drenate o no?

no, no, in genere non dreniamo

niente

qui vedete anche la branca esterna

e la rengina superiore e il peduncolo a destra

si si

io direi, quindi, ah la visione dall'esterno

vediamo

l'aspetto finale della ferita

cioè, prima di chiuderla

fai vedere, questa è la ferita

questo è il mio dito e questa è la ferita

è più piccola del dito

complimenti proprio bella

grazie

arrivederci