RESTINI emicolectomia destra

Si vede bene?

Eh?

Sì.

12

Acqua

5

Abbassi l'etalmina.

Abbassi l'etalmina.

Sì, sì, sì, sì, sì.

Giovanni?

Giovanni, metti di là.

Sì, sì, sì.

Sì, sì, sì.

Grazie.

Grazie.

Professore D'Algenio, buongiorno. Bene, grazie.

Quanto tempo che non ci incontriamo?

Eh, professore, no, no, no, come dire, sono le cose della vita, chi lavora difficilmente gira, e infatti lo so benissimo, professore, come sta?

Questo è un paziente di 67 anni con un grosso tumore del cieco, un T4, un filtrante alla parete, che è questa formazione.

E quindi intervento della colettonea destra in blocco con un gettone di parete,

che sarà l'ultimo tempo dell'intervento, la preparazione del tumore.

Il paziente è stato nefrectomizzato da giovane per un rene grinso,

Quindi l'angolo colico di destra è estremamente posteriorizzato.

In questo caso, nel precedente intervento, abbiamo già espresso la nostra preferenza per l'operazione up-down dell'angolo colico, proprio per poter legare i vasi gastroepipolici di destra che possono essere considerati in molti tumori dell'ascendente dell'angolo colico come N1.

In questo caso, perché la tecnica standardizzata è la preparazione della grande curvatura gastrica con la legatura dei vasi gastrico-pipologici come primo tempo, anche in questo paziente procederemo con l'approccio up-down.

I vasi codici medi, i vasi biocodici in questo paziente sono estremamente importanti con una vascularizzazione importante e questo è il menisco fra i codici di destra e l'asse mesenterico superiore che è questo qui giù.

Qui noi faremo la CME portando via tutto il panno linfograsso della mesenterica superiore.

Tieni così.

Bisogna girare verso di me il paziente.

E' questo strumento che è molto vivace sul contrasto dei colori.

Verso mezzo.

è una domanda riservata

professore

a nessuno

siamo pochi intimi

una gardina

un altro po'

ok

bene così

perché ovviamente hanno occupato la loggia renale vuota dopo la nefrectomia.

Cos'è?

un po' di antitrandelenburg

basta

un po'

basta

Qua si vedono bene i vasti codici di destra e il duodeno che viene scollato.

Come in territorio più sovrano.

Esattamente.

Tenga conto che abbiamo tirato fuori dal retroperitoneo tutto l'angolo codico che era questo qui,

che era assolutamente affastellato dentro.

Perfetto.

Adesso diamo una pezza più grande, una 20x20, 30x30.

Allora, adesso che abbiamo preparato l'angolo colico, andiamoci a cercare, ok, hai mettito dritto il paziente? Deve il trendelenburg?

Dritto, non deve il trendelenburg, o il trendelenburg deve togliere?

Sì, sì, ok, così, tiene così, ok, ok, identifichiamo la zona dell'anastomosi successiva, questo è l'angolo quali, quindi andiamoci a vedere qui, va bene così, ok, il rambo destro è la colica media, quindi questa è la zona dell'anastomosi.

Diciamo no, però con questi vasi così vivaci, come dire, la clip famosa ipnotica per il chirurgo.

La retrocavità è dispettosa, non si vuole far aprire, però è dispettosa, in realtà

In realtà perché noi portiamo via poi tutta l'asse della gastroepiproica di destra.

Ecco.

L'anestesista ha sentito il suo commento, era finalmente addormentato, diciamo.

Comunque abbiamo l'asse, a questo punto abbiamo l'asse dei gastroepiproici che si vede molto bene,

perché l'abbiamo staccato dal suo, c'è qualche dinfonuto qui, come vedete.

Dicono che siano metastatici.

No, assolutamente no, però, come dire, esattamente, un po' più qui, ancora, perdone, sì, perfetto, ok, clip, clip, sì, sì, sì, evidentemente, professore, la sua voce in diretta ha ancora un effetto di moral suation,

Ma sa che vuole? Io ho cambiato ospedale da un anno, quindi mi stanno riconoscendo adesso. Io adesso sono ritornato nel pubblico, sono ritornato in ospedale pubblico, in ospedale di Andria, un ospedale di grande tradizione chirurgica.

E allora, dato che c'è un valido progetto robotico in questa ASL, mi sono lasciato tentare, dopo tanti anni di attività in struttura privata convenzionata, di ritornare nel pubblico.

E devo dire che alla mia venerante età di 63 anni sto rivivendo una stagione di grande interesse umano e professionale, con persone veramente molto carine.

Poi lo sa il professore, lei che è pugliesi di origine, sa bene che i pugliesi sono molto generosi quando ti stimano.

Ancora il clip.

Qui vediamo dall'alto i codici di destra e il ramo destro dell'alcolica media probabilmente,

ma adesso lo vedremo una volta che prepareremo e in pratica abbiamo preparato dall'alto l'ANSA

quindi è una preparazione, a mio parere, molto interessante per i casi complessi come preparazione.

Allora un po' di Trendelenburg adesso.

Allora, questo è l'asse mesenterico superiore e questo è l'asse ideocolico.

Questo è l'ideocolica, questi sono i codici di destra che abbiamo preparato dall'alto,

e l'asse mesenterico è questo.

Per cui la nostra preparazione linfatica seguirà l'asse mesenterico superiore.

L'ultimanza è questa.

Con la neoplasia infiltrante la parete.

Questo è l'appendice qui sotto e noi stiamo seguendo però più che la distanza, questo è l'ultimante diciamo, in realtà il nostro piano di preparazione è stato il bordo mesenterico superiore che è questo che si vede qui.

aspettiamo i 15 secondi di rito per la stabilizzazione dei liquidi dentro il morso

in realtà la stapper automatizzata meccanica garantisce una struttura assolutamente omogenea

certamente più sicura

ecco qui, si vede bene adesso?

questo è l'asse mesenterico

e il vasileo codice

passati qua Nicola che è più semplice

grazie

Qui abbiamo un limite che non potendo mobilizzare il colon della parete

perché lo faremo per ultimo tempo insieme in blocco con la parete addominale,

abbiamo qualche limitazione di movimento del meso.

la mancanza del rene

da una loggia posteriore vuota

quindi approfittiamo dell'idiaca

come piano di clivaggio

E qui abbiamo una limitazione della infiltrazione di parete che useremo come trazione del pezzo.

Continuiamo sulla messa enterica.

Non so se si vede il bordo della mesenterica che stiamo seguendo.

come

il nostro duodeno che abbiamo raggiunto da sotto

perfetto

due mani per cortesia nicona

due mani

L'emergenza di Dio Codice.

questo è tutto

il clip

si vede bene l'emergenza del dito codice

è preparata benissimo

un'altra

una verde

yes

ancora il clip

Era qua, doveva arrivare qui.

Un precisio?

Visto l'attacco e il livello di infiltrazione, no?

All'attacco sembrava che non infiltrasse la parete.

L'attacco la dava negativa.

Dava soltanto una grande linfopatia ma non infiltrazione.

Però mi fa piacere questa sorpresa in diretta, così in qualche maniera sarà più di reale, non di finto.

L'attacco dava soltanto una grande dinfopatia del meso.

Poi lui lì ha avuto l'estrazione del rene dall'intervento precedente.

Sì, è superficiale, i muscoli sono liberi sotto, così sembra.

Solo il peritoneo lo sto prendendo.

Adesso lo sovrastadiamo abbastanza spesso.

Sì, sì, ma ripeto, l'attacca non dava questa...

Sì, non sembrava che ci fosse una grande infiltrazione, insomma.

Sì, sì, però mi...

Allora, così guardo io un po' di dato.

Devo dire che ho trovato qui ad Andria un gruppo di chirurghi che si sono subito adattati alla laparoscopia integrale, quindi pur avendo un'esperienza precedente di chirurgia di base, in realtà sono tutti quanti molto proficienti nella chirurgia laparoscopica.

Quindi abbiamo un'equip composta da tutti i chirurghi che lavorano in ospedale, in chirurgia.

Non c'è un'equip dedicata all'aproscopia, ma fanno tutti l'aproscopia in urgenza e in elezione.

Come si è utile l'aproscopia? La visione che si ha con l'aproscopia certamente non si ha in chirurgia.

eh certo

sì sì sono un fatto infiammatorio

così sembrerebbe

tutto molto morbido

e insomma

non fosse altro perché è un piano più o meno

come si dice in quel gioco

in dubbis cupis

non era delle parti sue

chitarreta

Quindi in pratica abbiamo scoperto che è chitarrello universitario.

separare tutto il colon. Adesso che l'abbiamo mobilizzato, l'ultimo attaccio va in dal due

Allora, adesso facciamo il controllo della vascorizzazione con il verde indocenina.

L'abbiamo fatto vedere prima, stiamo testando due tecnologie diverse.

Stiamo testando il sistema della Stryker, che è di questa telecamera,

e poi un nuovo sistema americano, l'Adamo VADAC, che ha anche la SPI.

Vediamo se... 5 c'è, 0,3 pro chilo.

Sorgenti luminose e via attivate.

Allora abbiamo

iniettato il verde

in docenina

e adesso stiamo aspettando

che il verde che è stato iniettato

in dovena vascolarizzi

i tessuti per controllare

la vascolarizzazione

Ecco qui, quindi abbiamo il verde che arriva per via arteriosa e poi abbiamo possibilità di valutare anche la vascularizzazione, questo è il meso, è arrivato nel fegato e qui la vascularizzazione del lidio è molto buona.

Ah, il colon incomincia.

E' capitato qualche caso di insufficiente vascularizzazione?

Allora, è capitato qualche volta che clinicamente sembrava senza problemi e invece poi alla

perfusione non diffondeva. Il problema è che quando tu vedi che arriva fin qui il verde,

non arriva fino all'estremità del lidio, anche se è lo stesso colore, c'è poco da

dire. Allora resichi quest'altro tratto e lo porti qui sotto, lo porti qui.

Può essere un spasmo momentaneo?

Ah sì, sì, certo, soltanto che, come dire, ecco qui pian piano il verde sta salendo sul colo, mentre lì dove è senza problemi, io temevo un pochettino, perché era piuttosto lungo questo moncone, che ci potesse essere qualche problema, diciamo qui, di vascolettazione.

Vogliamo provare con la NovaDAC? Vediamo se con l'altro sistema si vede meglio.

Soltanto che il cameraman deve inquadrare lo schermo.

Perfetto.

Un po' di acqua.

In questa che è la SPAI, non so se lo vedete in sala, qui c'è anche la densità di diffusione e il drenaggio linfatico.

Esattamente, questo è il ritorno linfatico del verde in doccia di linea e in questo

modo sappiamo che la vascolizzazione del colon che sembrava deficitare in realtà è buona. Proviamo

col verde, questo è integrato, ma la cosa migliore è la spaia, ecco qui. In realtà questo è uno dei

pochi sistemi che ha sia un'applicazione open, tipo l'infonosentinella per la mammella

o per interventi open, se qualcuno vuole cercare l'infonosentinella, lo può fare in maniera

economica con il verde indocenino. Per cui è molto buona vascularizzazione nel colon.

Vediamo che ci dice qui. Qui c'è un deficit di vascularizzazione, in questa zona del colon.

ora incomincia a vedersi il verde nel meso. Vediamo l'immagine integrata. In realtà con

i due i vasi sono colorati di verde, anche se non ha una buona, però gli infatti c'erano buoni,

per cui mi accontento

mi ridate la 1588?

ok

l'altro laterale

stiamo testando

un altro strumentino

simpatico che è una specie di

diciamo di portacchi robotico

però senza bisogno del robot

ed è

diciamo

non è proprio intuitivo come sistema

ma è molto performante

soprattutto in situazioni

diciamo un po'

fastidiose

perché permette una rotazione

proprio identica a quella del robot

anche se con un sistema del tutto meccanico

l'ho visto però è monouso

è molto interessante

questa versione è monouso

perché ovviamente

poiché le applicazioni

sono molteplici, il prossimo

release che sarà l'anno prossimo

avrà l'impugnatura

pluriuso e l'inserto

monouso, per cui

diciamo in questo modo

è certamente

è certamente

mi devi dare il flex

sì

dammi l'angolo

è medio, lunghezza troppo

certamente per le anastomosi

difficili

può essere utile

Ovviamente è la sua migliore indicazione nella pervi, negli spazi stretti, perché ovviamente lo strumento può adattarsi, in realtà noi abbiamo un braccio e un polso,

perché io posso andare col braccio molto in profondità

e poi col polso

e poi girare lo strumento e mettere i punti

in veramente un piccolo spazio

questa è la sua

migliore performance

adesso stiamo

fra l'altro devo dire che forse

è più semplice da utilizzare

per chi non ha mai messo punti da paroscopia

perché qui il comando

al cervello è al contrario

perché mentre

la paroscopia è un movimento indiretto

qui il movimento è diretto

girate verso di me il paziente un attimo

è così affascinante che camere sta guardando il televisore non mi fa vedere non mi fa vedere il

è molto carino dal punto di vista estetico

la pezza col betadine

dammi un'altra giù

ok

il tracisio

il tracisio e poi l'ecelon blu puoi levare il trenderenburg?

azzurra ok

Mi sono sganciato, sono andato in... ok, guarda qui Nicola, non ti distratti.

L'angolo posteriore, per avere la contezza dell'ultimo, poi a questo angolo posteriore farò finire la continua anteriore.

Questo serve per evitare che nelle manovre poi l'entrotomia si dilati, si allarghi e poi quasi tutti i problemi delle descenze sono a questo angolo.

Guardi, l'abbiamo sempre fatta così, cioè questa è, ho riportato in chirurgia laparoscopica,

che è quello che era abituato a fare in grugia aperta.

Poi non le so dire se c'è un migliore risultato.

Certo che adesso stiamo raccogliendo insieme alla SICE tutti i colon destri con la nastromosi,

con le decenze e quindi io purtroppo nella mia precedente esperienza professionale,

pur avendo fatto un migliaio di colon, non ho pubblicato nulla,

perché ovviamente lavorando in struttura privata non avevo il tempo, ma anche di pensare, quindi abbiamo sviluppato alcuni automatismi, ma mi riprometto adesso che ho un numero adeguato di collaboratori interessati di tirar fuori i risultati di questa esperienza,

perché ovviamente non è tanto per il personale prestigio, ma è proprio per non lasciare nulla ai posteri della propria esperienza.

Personalmente gli anastomoti li ho fatti sempre uguali, li ho fatti sempre a tutta spessura, quindi devo dire che sono contento dei risultati.

i chirurghi sono animali

abitudinari

tendenzialmente

tendenzialmente fanno sempre

le stesse cose

comunque le faccio anche con sistemi

diversi

ho un problema

ho il mio cameraman che è affascinato

dal robot T

dal portaghi

per cui mi guarda mentre metto i punti

no, sembra

in realtà qui ci vorrebbe la 3D

per avere però, dato che noi abbiamo fatto una scelta che era meglio vedere meglio con la 4K

che non con la 3D, dobbiamo acconciarci a farci la terza dimensione del nostro cervello.

Ma negli Stati Uniti questo è uno strumento che viene fortemente spinto da una grande multinazionale

dell'immagine che dice che con la nostra 3D e con questo strumento potete vicariare eventualmente

Rimetti il paziente dritto, dammi l'aspiratore.

No, stiamo asciugando diciamo sotto il fegato. Questa è l'anastomosi,

il moncone morbido. Ridiamo una visione col verde indocenina.

vascolizzazione qui ancora buona residua e qua la vascolizzazione non ci ha aiutato non

ci ha aiutato il ferro si è illuminato come sappiamo tutti perfetto dobbiamo soltanto

rimuovere il pezzo e lasciare il drenaggio adesso lo metto in un sacchetto lo metto in

in un bag, lo estraggo dall'incisione, diciamo, dalla open, il primo accesso è stato una

open, quindi allarghiamo questa porta e verrà estratto da questa porta attraverso un bag.

Diciamo, questo è l'addome dal basso, questo è l'ombelico, sono in pararettale sinistro,

all'AIMI claveare

e gli altri trocari in genere sono in fila

in questo paziente, perché sapevamo

che potevamo avere problemi

per la nefrectomia

ci siamo avvicinati

sia col primo che col secondo trocar

come vedete è un intervento

a tre soli trocari

quattro trocari quasi me lo utilizziamo

come, diciamo, divaricatore

come posizione

vieni qua Nicola

fammi pulire qui

fammi pulire qua, accendetelo in sala un attimo, pulisci l'ottica con un po' d'acqua, forbice,

Sì, se è possibile.

Il giambo.

Cinque.

Perciò.

Si, non si trazionano molto i tessuti.

Trazione di età?

Eh, insomma, sì.

E poi ci sempre i tanni, sì.

Ah, sì.

Sì, qual è un'altra possibilità?

Un po' di pulizia.

Qui si sente la mancanza dell'altro trocar, la sentiamo adesso.

Un po' di pazienza.

Il pezzo è bello grande, vero?

Eh, sì.

è bello grande abbiamo poco spazio per lavorare quindi allora facciamo così facciamo a capirci

non riusciamo a lavorarci con questo perché è troppo piccolo spazio ed è troppo grande

dammi la joan, dammi l'alexis

abbiamo difficoltà a lavorare con con i sacchetti in questo spazio per cui

montiamo il variegatore di parete da alexis dammela giovanni prima a giovanni la trova

manco e back house grazie poterci l'ottica tocca fammi vedere mi dà giovanni mi dà la giornata

va bene

comunque adesso noi estraiamo soltanto il pezzo di qua

e abbiamo finito

quindi possiamo darvi la linea

perché sono le 5

grazie a tutti

arrivederci

grazie buona giornata

Allora, abbiamo staccato?