II SESSIONE: I PROLASSI PELVICI: UNA NUOVA TECNICA PER LA CHIRURGIA DEL PAVIMENTO PELVICO- “ PELVI

Pronto? Siamo in collegamento?

Sì, io vi sento, voi mi sentite?

Forte e chiaro, buongiorno Antonio.

Buongiorno.

Come stai?

Quasi bene.

Quasi bene.

Allora, presentiamo un pochettino il caso.

Come vedete è una donna di 42 anni con un prolasso pelvico completo,

Poi con un 8 come ODS score, praticamente la paziente evacua ogni giorno, però richiede una digitazione vaginale, poi c'è un'evacuazione frequente e incompleta, non ha grossi sintomi, solo che c'è un disconforto perineale importante.

Poi per quanto riguarda la classificazione Halfway System per il flusso genitale, adesso lo vedremo dal vivo, però c'è un 2 a riposo, sotto straining arriva a 3 anche l'isterogela, adesso lo simuleremo.

Poi c'è una stress incontinence urinaria e adesso vorrei mostrare la defecografia dinamica, vedete?

Questa è la risonanza, sì.

La pelvigrafia dinamica, sì, dove vedete che c'è il cistocele, in quella posizione vedete che l'utero arriva grossomodo, diciamo, alla forchetta vaginale, cioè all'esterno, perché chiaramente non è una posizione ideale con le gambe strette per evidenziarsi bene il prolasso genitale, però vedete bene il cistocele, vedete l'immagine finale, anche il prolasso rettale associato.

non so se ci sono

altre domande che voi volete fare

scusami forse l'hai detto

questa signora ha anche disturbi urinari

si ha una stress incontinence

urinaria

una stress incontinence urinaria

cioè la signora

praticamente con sforzi fisici

o tossendo

praticamente porta il pannolino

va bene?

adesso passiamo l'immagine

qui alla paziente

dato un poco

la signora ha avuto una gravidanza

mi sembra

si ha avuto una gravidanza

però io guarda

sottolineo una cosa, è una signora giovane

questa ha avuto un parto stimolato

a lungo

ora sapete la mia idea a proposito

della stimolazione del parto

che secondo me non andrebbe fatta

che forse è una delle maggiori cause

per quanto riguarda

vedete adesso

la vediamo bene

Tu ti riferisci alla stimolazione o al parto in dolore?

No, mi riferisco al parto stimolato.

Allora, qualcuno mi dà una mano qua, con queste sfatole, per favore.

Per favore, c'è qualcuno qua?

Antonio, ciao, sono Rubina, mi è tornata la voce, volevo salutarti.

Sono qui con Fianco Astuto e cominciamo a vedere le immagini laparoscopiche.

Allora, ci siamo?

Sì, Antonio, adesso siamo ritornati.

al perineo

e sospendendo la vagina

vedete l'utero

che fuoriesce diciamo

all'esterno

vedete per quanto riguarda la valutazione delle pareti

anteriormente

vedete più il cistogela

che non il colpogele

posteriore vedete

dove diciamo è fisso

fino a un certo punto

però andiamo a fare adesso una valutazione

diciamo in vivo

del prolasso rettare

mi date il CAD per favore

mettiamo sempre il CAD

un po' di olio

ho già predisposto i punti

per guadagnare qualche secondo

abbiamo già messo il PROCARD

della STAR o della TRANSTAR?

lo mettendo della STAR

la mantiene

Allora mettiamo un po' di trentena

pur che vorrei mostrare una cosa

Allora mi ha dato un batuffolo

Si vede bene dentro?

Si

Allora, vedete l'invaginazione? È visibile? Perfetto. Ora, se io porto il collo dell'utero all'altezza normale, e lo rifacciamo, vedete che parte del prolasso si riduce, ma non totalmente.

Naturalmente, vedete, però molto probabilmente si ridurrà in maniera significativa.

La cosa che però voglio farvi notare è come,

infatti però non lo tirate troppo in alto,

vedete, come rimollando l'utero il prolasso rettale,

diciamo, riappare, vedete, e tirando su si riduce.

Si vede l'effetto?

Quello che vogliamo dimostrare è questo,

oggi che riducendo il prolasso uterino in certo modo,

Se mi permetti Antonio, se si toglie l'utero a questa signora il prolasso peggiora.

Resta dove? O peggiora?

Peggiora perché non avendo il sostegno di nessun tipo.

Adesso passiamo alla fase addominale.

L'intervento viene fatto via la paroscopica.

Ora non è che sono necessari due chirurghi per fare l'intervento più chirurgico.

Il problema è che io ho l'handicap di non saper fare la laparoscopia e allora, visto che devo avvalermi da un laparoscopista, mi avvalgo di uno ottimo.

E quindi c'è Francesco Graffa che, come vedete, ha già messo i trocati dalla colla delle gambe esterne.

Vorrei mostrare questi trocati dove sono posizionati.

Possiamo salutare anche il dottor Graffa nel frattempo.

Ciao Francesco.

Come volete, ci fa piacere.

Ciao a tutti.

Correggerai anche l'ernia?

La telecamera esterna c'è?

La telecamera qui per vedere se troca.

Abbassiamo qua.

Sì, stiamo vedendo adesso la disposizione dei trocar.

Se ci fai vedere solo dove è l'ombelico così possiamo indirizzarci, orientarci meglio.

Quindi il trocar centrale e l'imperio ombelicale.

e gli altri due sono posti

a 5 cm

si sono sulla pararettale

destra e sinistra

3 cm sotto l'ombelico

ok

hai uguale distanza e vedo uno

da 5 e uno da 10

esatto

e c'è un motivo per cui

quello da 10 è alla destra

della paziente o

si può usare

indifferentemente

Per l'introduzione dei nodi, in genere siamo destrimani, quindi le suture vanno introdotte a destra e da lì si fa la tecnica di annodamento extracorporeo.

Quindi è per la tecnica di annodamento extracorporeo.

Ora siamo ancora con la telecamera interna, vediamo un attimino l'esterna che è qua allora, ecco vedete questa è la mesh che adoperiamo,

E' una mesh di Prolena, non so se riuscite a vederla, la distendo qui sull'addome per vederla un poco meglio.

Vedete?

Antonio, la lunghezza è standard?

No, l'ho ritagliata da una 30x30.

No, no, intendo la lunghezza, cioè delle due branche, la moduli a seconda dell'addome della paziente, delle dimensioni.

In realtà poi si può sempre rifilare alla fine, insomma.

Per l'intanto io l'ho accorciato un poco, perché 30x30 l'ho fatta 25x25 perché è più che sufficiente.

Generalmente parti col 20-25?

Sì, col 25, sì. 25 la faccio.

Allora, avete visto la mesh, adesso andiamo all'altra parte.

Date la luce qui, per favore.

Adesso fai l'incisione per poter inserire la mesh.

L'incisione per poter inserire la mesh.

Allora, all'esterno, per favore, telecamera all'esterno.

Allora, vedete, qui c'è la spina iliaca anterosuperiore, vedete qui.

La possiamo mettere alla telecamera, quella non è la posizione reale.

Vieni avanti, vieni avanti.

Dove sta l'avversa?

No, però vieni avanti con la telecamera.

Un attimino faccio vedere meglio.

Un po' di struttura.

Vediamo.

Entro.

Era meglio da questa, comunque, l'importanza.

Lo immagino.

Allora, qui, spina iliaca, due centimetri in alto e posteriormente.

una incisione di circa due centimetri, trasversale, proprio perché non ho visto l'appunto.

C'è qualcosa del coagulare o no?

C'è qualcosa del coagulare.

C'è questo del vissolante.

Si sapeva che c'era.

E andranno a mandare in alto, lasciano lì.

Allora, vissolante elettrico, fra bè, ecco ora bisogna vedere la fascia,

non ho la posizione, comunque guardate, arrivo, sto arrivando alla fascia,

che la apro

sempre col bistro elettrico

ecco adesso ho aperto la fascia

e sono sui muscoli

sul muscolo trasverso

dell'addome, grazie

con le forbici

con le forbici apro

il muscolo lo dissocio

sarebbe stato carino venire qui con la telegramma

bene, adesso che facciamo

vedete

Antonio Francesco

una domanda, una considerazione

che viene un po' anche

dalla sala, cioè questi due accessi non potrebbero essere anche usati come accessi per i due trocar che voi posizionate più in basso, capisco che magari sarebbero un po' più scomodi, però anche per limitare le incisioni, gli accessi e poi attraverso i trocar portare fuori la rete.

sono troppo laterali

sono laterali e posteriori

quindi non si può

lavorare

l'intervento sarebbe quasi alla fine

quando loro ritirano la rete all'esterno

attraverso il ferro

lo fanno passare

si potrebbe usare un golfinger come aveva fatto

a gradi

stiamo discutendo con la sala

perché non ho capito bene

probabilmente la posizione più in basso

degli altri due trocar

adesso magari vedendo la tecnica

è molto laterale

dottoressa

non si riesce a lavorare bene

le braccia dell'operatore

sono molto divaricate

ma che modi

che modi

dammi un po' di attenzione

ma che modi sono questi

scusa

ma veramente

che succede Antonio

no niente

quindi tu adesso

a tunnelizzare

guardate dove l'immagine

vedete stiamo adoperando qua

uno strumento

della Storz

che è praticamente una pinza

che curva all'estremità

si vede?

si si vede

ecco questa qui

allora andiamo in addome

adesso possiamo passare l'immagine

dentro l'addome

C'è una domanda. Antonio Gianfranco Posillico, Foggia. Ciao. Una domanda, l'ernia in questo caso ti può dare problemi? La correzione innanzitutto se la fate prima?

No, no, no, no, non me la taglio, perché l'ernia è anteriore, io passo posteriormente, perché se no faremo una sospensione anteriore, quindi io passo posteriormente all'ernia.

Allora, vedete, questo si prende con una pinza, si prende il legamento rotondo, con la pinza di destra, la pinza di destra qua, ecco l'altra là, tra il contrario.

Questa è destra e questa è sinistra, questa è sinistra.

Ecco, vedete come viene sistemato, come viene, perfetto.

Allora, adesso visualizziamo la pinza all'interno, l'ottica.

Vedete? Vedete la punta della pinza?

Sì, sì.

Bene, adesso io procedo verso il basso.

Mentre fai questa manovra, Antonio, ci vuoi dire quali sono...

Ecco, vedete, adesso c'è la veneria che la vedete sotto.

ecco passo due centimetri sopra

allora adesso potrebbe esserci il problema

dell'uretere

se noi sottendiamo il legamento rotondo

e il legamento largo

lì in mezzo l'uretere non ci passa chiaramente

quindi possiamo procedere tranquillamente

distecando il legamento rotondo

e ci dirigiamo verso la cupola vaginale

verso il fornice anteriore

della vagina

che adesso vi verrà meglio evidenziato

vedete

vedete dove sono con la pinza

dove la cupola si vede sì tu che hai cos'è messo un tampone semplice in vagina per vede no c'è una

no no c'è una spatola in pagina una spatola ok ecco adesso io quindi vado verso la cupola

vaginale che viene spinta come vedete bene in alto e allora a questo punto che cosa facciamo

andiamo verso il centro e siamo arrivati a questa metà. Adesso apriamo qui la pinza.

Diamo la protesi, grazie. Quindi ricapitolando le aree pericolose,

Passare due centimetri caudale alla vena iliaca e sottendere il legamento rotondo per poterci passare subito sotto.

per evitare verso a sera e poi c'è di più non bisogna andare proprio alla base del legamento

largo ma un poco diciamo in altrimenti che possa essere sollevato e poi fa da ventaglio e separa

la pelva anteriormente e posteriormente molto meglio perché il dato che adesso io vorrei farvi

notare questo se avete la pelvi giu forbice mette giù la vagina forbice dov'era la vagina adesso io

Io sono qui, vedete, c'è la vescica, io apro, sta pinta, più che aprirla io me la apre

il Francesco.

Antonio, sono Giuseppe Ferulano, buongiorno, complimenti innanzitutto, bravo.

Dunque, quella che vediamo è la vescica davanti, è vero o no?

Sì.

Tu la tieni piena?

Normalmente, davanti alla vagina c'è la vescica.

Sì, lo so, non c'è dubbio, però l'ho vista, almeno normalmente. La vediamo riempita, oppure il pallone riempito?

No, no, no, c'è un catetere. Adesso prendo la mesh e la trasporto verso l'esterno.

Scusami Antonio Massimo Mongardini

in merito

alla vescica

tu hai mai avuto

mi fa vedere, scusa un attimino

sì sì prego

distendo un attimo la mesh così vediamo

che siamo arrivati al centro della V

vedete, che io so quando

tirare, ci siamo, va bene così

ok, allora camera esterna

per favore, camera esterna

mi dà una foto

ecco vedete la mesh è uscita qui

qui ci metto una coca, poi ci metto due back house per l'insufflazione dell'aria

e quindi per fare bene il peneumoperitoneo perché c'è questo problema.

Adesso andiamo a fare lo stesso lavoro dall'altro lato.

Posso Antonio? Ti stavo domandando una cosa.

Per quanto riguarda la vescica, questa donna ha l'utero quindi i reperi sono abbastanza buoni.

Comunque capita spesso di fare questo intervento, l'ho fatto anche io altre volte,

Quando non c'è l'utero, quindi tu hai i confini che sono un pochino più sfumati, tu utilizzi il blu di metilene, confiando la vescica con blu di metilene per dare un pochino il confine, perché qualche volta può succedere, specialmente se la...

Ho capito Massimo, però ti suggerisco una cosa, quando la vescica non è ben visibile, allora ti conviene aprire poco poco il peritoneo e dissecare la parete vaginale anteriore in modo da vederla bene, se non fidarsi del blu di metilene.

Noi quello l'abbiamo sempre fatto, l'unica cosa è che usando il blu di metilene, specialmente nelle pluri operate, tu hai abbastanza bene il confine della vescica perché qualche volta può succedere, lo dico per esperienza personale, che lo strumento finale passi attraverso la vescica.

non è assolutamente un problema

perché poi si ripara bene

senza difficoltà

però il problema è accorgersene

perché se non si fa poi la prova

si è passati attraverso ed è una seccatura

insomma ecco, questa era l'unica

domanda che ti facevo, quindi io qualche volta

l'ho utilizzato

a noi

almeno non ce ne siamo mai accorti

ad essere passati attraverso la vescica

ti ripeto, non lo usi il blu di metilene

quindi tu

No, no, no, non lo usiamo. Allora, al solito, spina eliaca, qui, due centimetri e due centimetri. Ingezione.

Antonio, alzi il piede per sorpresione.

Elettrobistoli.

Antonio, alzi il piede.

Grazie.

Elettrobistoli, obbligato.

Vedete la fascia?

Sì, la vediamo bene.

Forbici.

Una domanda Antonio, in questa paziente tu hai già deciso che associerai una starra o la valuti dopo?

Non l'ho deciso, lo decidiamo dopo alla fine dell'intervento, vediamo che cosa resti dove.

Allora vedete qua, questo non contiene mai attire con l'elettrobistolo, si può dissegare con le forbici,

l'obliquo interno, dai, le forbici, adesso dammi lo strumento, mantengo il repere col dito, adesso quella l'arte e andiamo all'interno.

siamo anche dall'altro anche di bilaterale e allora adesso io mi dirigo come al solito

in basso bene ecco se mi fate vedere adesso la meglio come al solito una pinza sul legamento

rotondo prossimamente, un'altra lì, come prima fase, vedete, quindi ecco adesso è

il legamento largo dall'altro lato, avvicinati un attimo, mettete a fuoco, mettete a fuoco

la telecamera, avvicinati con l'ottica grazie, una mossa solo, levare la mescela davanti,

Mangio la pinza, scusami un attimino, per notare che c'è un po' di baritone in un cascato.

Devo uscire un po' fuori?

Adesso, eh?

Aspetta un secondo.

Eccoci qua.

Antonio?

Sì?

Gianfranco Longo sono, ciao innanzitutto.

Ciao.

Il fatto che quando tu tiri la branca della protesi attraverso questa tunnelizzazione,

praticamente il tessuto da piano diventa tubulare.

Ha una sua logica?

nel senso che diventa più robusta

in questa maniera la protesi che tu

trazioni

che tu trazioni una volta che diventa

tubulare con la manovra di

tunnelizzazione estraendola

quindi

deve restare così

siccome spesso quando hai presentato

la prima volta questa

tecnica molti si chiedevano ma questa

protesi nel sottoperitoneo

si deve appianare, deve restare tubulare

deve restare tubulare perché

che ha una sua validità di forza

io per la verità sarei più contento

se fosse piatta

perché farebbe più fibrosi

purtroppo non c'è modo

così funziona lo stesso

quindi ci accontentiamo

ma chiaramente la fibrosi

è quella che dovrebbe aiutare

e quindi

diciamo che questo è il punto

ora vedete

come si fissa la mesh

alla vagina

io preferisco fare

Io preferisco far fare una continua, cioè andando dal fornice laterale, vedete? Vedete la mesce e il fornice laterale. Ora, qui potrebbe aiutare molto, se ci fosse la pinza nell'utero, a spingere verso l'altro l'utero con la manipolatore uterino.

una domanda

vediamo che la mesh

la posizioni sulla parete anteriore

ho visto altre volte

che veniva posizionata sulla posteriore

hai cambiato tecnica oppure

c'è un razionale

vi ho fatto vedere all'inizio

alla visita perineale, che era preeminente il cistocele, cioè la paziente ha più un cistocele

che non un dislocamento della parete vaginale posteriore. Allora in questo caso, siccome

è più vantaggioso, mettere la mesh sulla parete anteriore. Allora vedete, si passa

una continua

si prende pure la mesh

e prendi anche l'ultra

ah la mesh

la mesh

vedete com'è facile

metterlo in punto

lo fai benissimo Antonio sei bravo

Francesco

era una battuta

si si no

tanto è la stessa cosa

lui le sa queste cose

e appunto

quanto può essere facile o quanto può essere difficile.

Devi avvicinare un po', grazie.

Perché abbiamo modificato anche la tecnica, nel senso che facciamo prima una tecnica di allodamento extracorporeo,

poi giustamente Antonio ci ha cazziato e ci ha detto che conviene fare una tecnica...

Una continua, cioè io voglio fare una continua. Perché una continua?

Perché in questa maniera la mesce e la cupola vaginale hanno non solo più punti di contatto, ma la forza di attrazione viene distribuita meglio con una continua che non con due o tre punti staccati che rischiamo di lacerare.

Invece così vedete, vi da la vagina.

Io sento, vorremmo dire solamente che sento la spatola ovviamente.

Sì, perché è tuttospessore.

Voi vedete, girare l'ago, ma perché in effetti il punto è tuttospessore.

E' un polipropilene se non erro, giusto?

Sì

Questo è un polipropilene zero ovviamente

Antonio uno dei motivi per cui si dovrebbe preferire gli staccati è che se molla un punto staccato molla un punto solo

Se molla il punto di fissaggio di una continua ti molla tutta la sutura

Ora non succede quando è soltanto un'osservazione per cui

Il problema è che non deve succedere, se lo fai tu o Crafa sicuramente non succede, ma in generale un punto laparoscopico con un monofilamento con polipropilene può sciogliersi e se si scioglie la continua non tiene più nulla.

questo può essere, però ti voglio dire

dopo qualche giorno

questa mesce dovrebbe

automantenersi, insomma, senza bisogno

del punto, però per il

momento tiene ben

diciamo adesa la cupola vaginale

tutto, ed è anche più veloce

vedete, Francesco prende la mesce

io invece gli dico sempre che non la deve prendere

che lui può andare direttamente sul peritoneo

perché non c'è bisogno di trasfiggere

la mesce, la mesce sta sotto

intanto lui è l'aparoscopista

Fa quello che vuole, non è che mi obbedisce sempre.

cioè che la mesce tenda ad allontanarsi dalla vagina, non fa attrito, sfregolamento con la cupola vaginale.

E quindi noi in pratica, che era una paura che potevo avere, devo dirti che non l'ho mai osservato.

Anche il punto di propilene, che qualche volta si vede affiorare in vagina quanto a tutto spessore,

Dopo qualche tempo scompare perché diciamo con termine volgare strataglia la mucosa e va a nascondersi nella muscolare, diciamo nella vagina.

Allora, proprio per tutto questo mi chiedo e chiedo anche alla paroscopista, perché non usiamo un intrecciato riassorbibile che è più attenuta, soprattutto quando si fanno le continue, visto che c'è la mesh in polipropilene che già crea l'adesione e quindi un intrecciato riassorbibile a 90 giorni è più che sufficiente?

si potrebbe teoricamente

anche adoperare quello però

siccome il prolene non ci da nessun fastidio

è duro più a lungo

se diciamo le aderenze

tra valcina e mesce

non dovessero essere diciamo

eccellenti

c'è sempre un punto che

mi da una maggiore tranquillità

se ci avessero

problemi

il prolene si

Sì, molto probabilmente si potrebbe anche fare, secondo me non sarebbe una cosa malvagia, però insomma, visto che abbiamo una mescina di problemi, quindi il punto non penso che, il fatto della tenuta sì.

Era una banalità anche per, forse non è una banalità per la paroscopisti meno esperti, la continua in Vicryl è sicuramente più facile da eseguire che una continua in monofilamento. Francesco penso che tu possa confermare questo.

Guarda, io ti devo dire che ho trovato le stesse difficoltà, sia nell'uno che nell'altro, nella baroscopia, cioè non ho trovato nessuna difficoltà.

E c'è una domanda da Cristiano Finco.

Confermo.

Confermo, immagino.

No, è bene che si tende.

Ti faccio notare una cosa, guarda, con un intrecciato anche non riassorbibile,

visto che c'è un piccolo sanguinamento

qui nell'angolo

come scorre

un filo di polipropilene

non scorre un intrecciato

il vicri l'ha problemi quando fai

una continua perché potrebbe non venire

molto serrata

quindi questo è

un primo punto di discussione

secondo me

avvicinati un attimo, grazie

allora Antonio, sono Cristiano Finco, ciao

ciao

Senti Antonio, quando siamo stati al congresso di carriero per dirti, con questo intervento qui una delle osservazioni che a questo punto vorrei sapere la tua risposta è questa,

che questi punti sulla cupola vaginale secondo i ginecologi fanno male una volta che poi la protesi è messa in trazione.

nei tuoi casi che ormai sono tanti

ci puoi dire

perché la protesi messa con la vagina in retto fa bene

secondo loro

è una questione di dolore

dolore vaginale

dolore vaginale

perché dovrebbe dare dolore

questa è un'osservazione di ginecologi

non lo so

appunto per questo non può essere valida

io direi

se un punto

c'è sempre un piacere di parlare di scienza

l'obiezione che trovano a questo intervento

è che c'è il punto di prolene

sulla cupola vaginale

e non vedono che mettono una mesce di prolene

tra parete vaginale

parete rettale, tra vescica

e vagina

con tutto quello

che noi sappiamo che succede

ma poi perché dovrebbe dare

un dolore sulla cupola vaginale

cioè quella è la loro

ma perché dovrebbe

ma non lo so, è una cosa che ti hanno chiesto loro

loro

a me me l'hanno chiesto ma mi hanno chiesto

se una risposta sarebbe stata un po' più cattiva

di quella che ho dato adesso

ma tu sulla tua cupola vaginale

te lo faresti fare sì o no?

io sì, non ho problemi

guarda

volevo dire una cosa per i colleghi

che hanno posto il problema

della

plastica laparoscopica

c'è un'ernia bilaterale in questo senso

allora

Allora, il posizionamento di questa protesi qui non infisce in alcun modo, diciamo, una plastica protesica, eventualmente laparoscopica, il motivo per il quale non la facciamo oggi, prima, è un reperto occasionale, secondo, non abbiamo un consenso di formato specifico dato dalla malata.

Però un punto glielo diamo.

No, ora io direi di non fare nulla, cioè di rimandare...

Cioè a lei non glielo ripariamo?

No, io direi di...

Cioè non gli diamo un punto all'interno al peritoneo, fai scherzi?

No, perché se questa signora vuole fare una riparazione protesica, la può fare o per via anteriore o per via laparoscopica posteriore in un secondo tempo.

Se noi gli diamo un punto lì e la signora gli chiudiamo la porta erniaria, chi gli deve dare più fastidio?

Francesco.

Se dobbiamo dare un punto così a tutto...

No, facciamo...

Siccome dobbiamo fare una cosa, guardate l'utero, adesso inquadriamo l'utero.

Vedete l'utero come è precipitato sulla pelve?

non è più prorassato

non è più girato sulla pelle

vedete?

che c'è qualche fibromino pure

vedete?

sì

allora è importante avere

sì

è importante avere

è importante avere un Douglas

diciamo un po' più libero rispetto all'ultimo

allora adesso Francesco cosa fa?

prende il legamento rotondo da un lato

vicino all'ernia

e con un punto chiude l'ernia

prende il legamento rotondo

e lo mette quasi a tamponare l'ernia

po' sull'utero e si libera la pelve.

E vedo Francesco annuisce che è morto d'accordo.

Quindi la raccomandazione è che la POP funziona meglio quando c'è un'ernia inquinale bilaterale.

Il messaggio finale è questo.

Ma infatti è un'ernia bilaterale come vedete.

C'è la Rubina che ha una domanda.

Antonio, allora i punti sulla vagina non mi fanno paura più di tanto, però il discorso

specialmente in una donna giovane e feconda potenzialmente come può essere questa paziente

una una protesi in caso di una gravidanza cioè una tenda non vediamo non abbiamo più le immagini

sono andate via le immagini Antonio ci senti ecco l'audio c'è quindi magari puoi risponderci

potrebbe essere un problema

questa plastica

non lo è assolutamente

non può essere

poi vi farò vedere la vagina

che praticamente adesso

è molto in alto

quindi il punto è

praticamente all'interno

Antonio forse non hai capito

in caso di gravidanza

questo tipo di plastica

no, io certo suggerirei

di fare un cesario

per la verità, perché non ho esperienza di quello che potrebbe succedere, ma una gravidanza potrebbe averla senza alcun problema, l'istimo uterino è completamente libero, quindi si può fare un'incisione, la mesh non penso che dovrebbe in nessuna maniera ostacolare la gravidanza, perché è straperitoneale, è laterale,

poi non ha un

non ci sono dei punti di fissaggio rigidi

perché come avete visto

è sulla

diciamo viene fissata poi adesso

lo farò vedere sui muscoli larghi dell'addome

ecco vedete

si

vedendo molto bene

tornando adesso lasciamo stare l'ernia

ma perché

puoi avere un utero

più in asse o meglio

è sempre così

oppure in questa paziente c'è una retroversione

No, siccome c'è una retroversione dell'utero, e allora, vedete, tirando un po' sui legamenti rotondi, si libera il Douglas, allora liberandosi il Douglas l'evacuazione sicuramente viene facilitata, non è che dobbiamo fare un grosso lavoro, vedete.

Faccio la domanda, ma questo lo fai sempre o in questa pazienza?

No, no, no, no, no, no, in questa paziente, in questa paziente perché è giovane c'è questa retroversione insomma abbastanza spinta poi se volete, non è che deve succedere chissà che insomma, visto che dobbiamo riparare l'ernia e cederiamo i legamenti rotondi su.

E volevo ribadire, perché forse non è stato colto dalla sala, che tu stai liberando il Douglas affinché un'eventuale enterociele funzionale aiuti la signora nella defecazione, corretto?

E anche perché la spinta dello straining all'evacuazione non si esercita sull'utero e quindi tenderebbe a farlo riprolassare, ma va normalmente diretta sul Douglas e quindi aiuta l'evacuazione.

C'è un'altra domanda da Massimo Mongardini.

Antonio, una domanda molto rapida. Già si vede che posizionando la rete che non hai tirato, la vescica tende a slargarsi un pochino, si è anche magnificata l'immagine quando hai stirato il legamento rotondo.

Questo slargamento e appianamento della vescica, nella tua esperienza, ha creato dei problemi o no?

E' inevitabile, trazionandola lateralmente un pochino tende a slargarsi.

Trazionandola?

Trazionandola lateralmente nel punto di giunzione a livello della cupola vaginale,

tu stiri lateralmente la vagina e quindi stiri un pochino anche la vescica

che tende a schiacciarsi e a porsi un pochino orizzontalmente, quindi a slargarsi un pochino.

Hai avuto difficoltà per questo, su questo o no?

Massimo, io scusa...

L'osservazione non la capisco, cioè adesso c'è un punto, la vagina è la cupola vaginale, diciamo il fornice anteriore, avete visto che abbiamo messo una sutura per circa 3 centimetri, 3 centimetri di estensione, allora questo piuttosto ha un grosso vantaggio rispetto a quando si sospende la vagina soltanto con un punto, cioè a tenda canadese.

Antonio scusami ma è andata via l'immagine

adesso sta ritornando anche l'immagine

ok tutto perfetto va bene

la domanda te la ripongo meglio

tu adesso fai una continua

le prime volte che tu l'hai fatta ponevi dei punti staccati

dei punti staccati specialmente lateralmente

davano alla protesi due punti di forza

che vero è che stendevano

e tiravano sulla

vagina, però automaticamente

tendevano anche a stirare

la vescica che è saldata

la domanda che ti ripeto

e no Massimo, invece

non è uno svantaggio, è un grosso

vantaggio, perché se tu distendi

la vagina, la cupola vaginale

più lo allarghi

più correggi, quello che i

ginecologi chiamano anche il difetto

laterale della vagina, cioè il difetto

laterale perché tenti in poche parole e non solo a stirarla non in un punto e

quindi la vagina non si accartoccia all'interno ma la parete posteriore

sta distesa e in questa maniera si corregge quello che loro chiamano anche

difetto laterale cioè più la distenti e più la prendi in basso meglio viene la

correzione sulla vescica il punto qual è come vedete se noi avessimo fatto una

una sospensione, piuttosto che la mesh, segnala la mesh, vedete dove è la mesh, la mesh è

praticamente posteriore, cioè veramente laterale, cioè non è né anteriore né posteriore,

perché anteriormente avete come riferimento l'orifizio inguinale.

Antonio, a viva voce, c'è Carriero che mi spinge dietro, Alfonso, mi chiedono, ci fai

Fai vedere la vescica gonfiata?

Ecco, e tutti stanno dando un assenso.

Ti dispiace gonfiare la vescica?

Non è provocatoria la domanda, però è curiosità di tutta la platea,

che vedo che tutti stanno dando un assenso.

Poi visto che siamo di Scassant, ti stiamo...

Sì, sì, sì.

Ti stiamo scassando, giustamente.

Degli Scassant.

Degli Scassant sarebbe.

Va bene.

Vuoi il microfono?

Allora, aspetta un attimo che gonfiamo la vescica.

Anche senza blu di medilene?

No, non c'è bisogno di blu di medilene, si vede.

Giusto per vedere come cade, giustamente.

Sì, sì, sì. Compia, compia. Cominciamo a vedere?

Si vede, si vede.

La stiamo compianto, no?

E puoi contemporaneamente, Antonio, scusami, sottendere le due bretelle per vedere com'è l'effetto finale?

Ecco qua. Questo è l'effetto finale.

vedete la vescica

che tutto il rezius è completamente libero

il mio commento è ottimo

vedete

metti ancora

quanto stai a 150 come

si

continua

voglio vedere una cosa

continua

ecco vedete come

il legamento largo

aperto e disteso dalla mesh

fa da muro alla vescica

impedentano l'espansione posteriore

questo è un vantaggio

importantissimo, vedete?

vi rendete conto?

vedete come accoglie proprio come una culla

il legamento largo

e la mesce, diciamo, la vescica

Antonio puoi cominciare a tirare

la mesce

ho tirato, ho tirato

ecco, vedi?

ecco, basta così, adesso possiamo anche svuotare

Carriero, che dici?

talmente contento che

è andato via, mi sembra

scappava la pipì

è andato

parlando di riempimento

escecare è andato

invece parlando di tirare la mesh

puoi per favore

rilasciarla e ritirarla

così vediamo l'effetto

ormai se io la tiro non risciente più

vedete?

non è che risciente più

possiamo vedere l'effetto

anche dal retto

ora aspetta

si dalla vagina

ora non abbiate

premura

andiamo a vedere il Dallas per favore

Antonio tu la tiri

quanto possibile o c'è un

criterio per cui

c'è tiro

ma guarda c'è un punto in cui si blocca

non c'è niente da tirare

più insomma

si capisce

ecco

andiamo sul sigmo

adesso siccome so che

che tu sei un fautore della rettopessi protesica posteriore,

gli fai anche quella, vero?

Certo, certo, è la mia passione.

La tua passione.

Sono famoso per quello.

Aspiriamo il liquido.

Allora, rettopessi no, però giusto per farvi vedere in alcuni casi che cosa si può fare.

Si può vedere, siccome abbiamo la mesh lì a portata di mano e qui c'è il sigma,

ora Francesco tanto lui ci ha abituato

tira il sigma più in alto

vedete

e attacca questo alla mesh

attacca il sigma alla mesh

si

lo fa nella parte diciamo più distale possibile

diciamo

verso l'aggiuntione retto sigma

l'idea ci aiuta in qualche maniera

a alleggerire anche la pelle

in qualche modo

anche se c'è un'aderenza che già in qualche maniera

lo ha aiutato

però lui questa adesso

non rischi di fare doppie loop

no infatti la sta levando

come vedi si sta preparando per levare

l'aderenza

ma scusa ma una volta

che c'è l'aderenza

lasciala in pace

fisiologica in questo caso

non lo è di fatto

poi rischi giustamente di far uscire

per evitare il loop

siccome dovrei sospendere la più in basso

vai

faccio vedere

Bisogna sezionare quella e riposizionare più in alto, perché non ci sono possibilità.

Allora, aspettate, vi faccio vedere la differenza.

Antonio scusa, questo è l'unico intervento in diretta o ne avete?

No, uno ne abbiamo.

Quindi adesso poi...

Poi indietro, grazie.

E parlando di questa sospensione del sigma e cercando di standardizzare una tecnica, un approccio, che giustificazione gli diamo dal punto di vista fisiopatologico a quello che stai dicendo?

laddove per tanto tempo e tutti quanti io sono ancora convinto che la defegazione ostruita ben

poco ha a che vedere con sigmi lunghi, dolico, mega, sigma o quant'altro. No, qua l'unico vantaggio è

questo che tirando su il sigma si tira anche su la porzione superiore del retto quindi

Quindi una possibile invaginazione alta, sigmoido o rettata, viene praticamente corretta,

cioè ti dà una maggiore sicurezza.

Perché considera che queste pazienti con prolasso spingono e rispingono per tanto tempo,

ma tutto questo è possibile.

Guarda giù, adesso.

Ti avvicino a un altro, dai la forbice, la cortesia.

Cos'è?

Se non è questo, se non riesci a salire bene.

Antonio, tu per primo mi hai fatto vedere, poi io ne ho più di qualcuna, di defecografie di pazienti che hanno ricevuto rettopessi posteriori.

No, questo non è una rettopessia, è una cosa diversa.

Sì, lo so, però i retti o i sigmi retti, rettilinizzati e tubi rigidi...

No, io infatti ti dico, no, è un concetto completamente diverso, questo non è una rettopessia,

questo è una sospensione, diciamo così, del sigma, perché?

Mentre il sigma, come sai, si svuota per contrazione, non certo perché fa un effetto fisarmonica,

il retto deve essere libero di poter fare quel tipo di movimento

allora sul retto una sigmoidopessia non la farei certamente

ma poi ti faccio presentare anche una cosa

questo non è una contraddizione

vedi qui per esempio noi facciamo in qualche maniera

una rettopessia anteriore

nel senso che mettendo una mesce il retto in pratica si tira su

è chiaro

però una cosa è quando c'è tutta la pelve discesa

e quindi diciamo

discendono i nervi a tutto

una cosa è quando discende soltanto

il retto, allora cambia

secondo me dal punto di vista

fisiopatologico tutto il concetto

adesso

un attimino che sono in un momento delicato

avete visto

quello che ha fatto Francesco

ha dissegato, adesso si è mobilizzato

tutto il retto sigma, c'è il sigma

dalla edarenza

e vedete il Douglas giù

se solleviamo un pochettino

anche l'utero

allora che succede?

che noi andando a prendere il sigma più in basso

vedete lì in basso

scendi giù con l'ottica

scendi giù

scendi giù

non riesco a farlo

e tu prendi

se ci riesci

sempre Mongardini

Io in due casi te ne parlai e tu mi criticasti però vorrei che mi fai capire, in due casi ho fatto un'obliterazione del Douglas per un enterocele massivo e tu mi hai detto che non eri d'accordissimo, sei sempre dello stesso avviso oppure i risultati funzionali,

certo due pazienti non danno

assolutamente non si può

dare nessun giudizio, comunque hanno avuto

un grande vantaggio, in un caso non ho dovuto

neanche fare una resezione

transanale del retto perché la correzione

era buona, questa tua cosa mi sembra

molto valida, ma se c'è un interocele

importante, io in un caso

faccio vedere un film oggi pomeriggio

c'è un peritoneocele di 15

centimetri, quindi si imponeva

se tu avessi

avuto una cosa del genere

che cosa avresti fatto?

Una cosa, guarda, io mi regolarei in un certo modo.

La pelvigrafia dinamica serve anche a questo.

Se tu hai un Douglas che ti arriva vicino al piatto degli elevatori,

e quindi significa che lo spazio tra peritoneo pelvico e piatto degli elevatori è vicino allo zero,

quello spazio si deve in qualche maniera ripristinare.

Allora, se c'è veramente una discesa importante fino a vicino al piatto degli elevatori, può essere anche preso in considerazione, ma non la daclasectomia con l'intervento di Mikulis classico perché non mi piace.

Se mai si può fare, prendere le due tasche laterali, perché poi di questo si tratta del Douglas, e cercare di sollevarle, cioè di chiuderle un pochettino.

Ma ti ripeto, normalmente questo non serve, ma ti faccio anche un'altra osservazione, guarda se è tua.

Quando noi andiamo a fare la resezione anteriore del retto non peritoneizziamo più e quindi la resezione anteriore del retto significa che c'è un enterocele, chiamiamolo così, che è chirurgico e non ci dà nessun problema.

Nel momento in cui tu hai il Douglas profondo, però nessun organo pigia sul Douglas, in realtà, in condizioni normali, non c'è motivo di andarlo a obliterare, non ti dà nessun problema.

Non posso non essere d'accordo perché la non peritorizzazione nella recensione anteriore, il mio maestro Di Matteo è stato uno dei primi a dirlo oramai 30 anni fa, quindi sono d'accordo con te, però forse sono situazioni diverse perché quando la pelvigrafia dimostra che l'enterocele non spinge, come giustamente è, ma tende ad ostacolare, forse qualche domanda conviene porsela, quindi sono quadri un pochino diversi.

Guarda Massimo, Massimo l'enterocele non tenta ad ostacolare e questa è una supposizione che l'enterocele tenta ad ostacolare.

Però in alcuni casi la pelvigrafia te lo dimostra bene, in alcuni casi spinge e quando tu lo vedi in dinamica c'hai proprio la spinta dell'enterocele che aiuta a svuotare, in altri casi si pone in mezzo e ostacola proprio.

Sì, solo che succede che questi pazienti

Capita che si coricano la notte

Allora quando si coricano la notte

L'enterocela si riduce

Si riempie il sigmarretto

La mattina appena si alzano

Se non corrono subito in bagno

Se la fanno addosso

E allora una cosa è quando tu lo vedi seduto

Il paziente

Una cosa è che devi capire quello che succede anche nelle 24 ore

E quindi non c'è dubbio che l'enterocela

In posizione supina

Si riduce insomma

Cioè consente

ovviamente il transito fecale

appena si alzano

fa la funzione a pompa e poi ovviamente però

impedisce il vuotamento eventualmente del sigma

alto, questo si

ma l'ampolla diciamo, il retto si riescono a vuotare

va bene Antonio, pomeriggio

non venire in questa sala a vedere il mio film

allora grazie

allora vedete

stiamo allungando un pochettino i tempi

ma comunque giusto per farvi vedere quello che normalmente

si può fare, francamente se poteva chiudere

l'intervento lì

solo che Francesco

vuole esagerare oggi

no veramente Francesco

sta facendo forzatamente tutto quello

che gli sto facendo fare

perché non era d'accordo manca chiudere l'ernia

per dire la verità

che voleva il contente informato per chiudere l'ernia

che punto stretto

che hai fatto Francesco

che punto stretto

questo dura una vita quel punto lì

no no va bene

sono d'accordo con te va benissimo

non bene

si fissa sulla protesi poi

però vedete

l'importante è che il Douglas

che è libero

adesso vi faccio vedere come chiudo

qua le mesce, come si chiudono

che segue, vedi

segue molto

fisiologicamente

va bene

allora la camera qui facciamo vedere

come mettiamo le mesce

e poi vorrei desufflare

scusami Francesco

sempre Massimo Mongardini

ti chiedo scusa

tu parlavi all'inizio del nodo

extracorporeo

è quello che avete visto

mi senti Francesco?

ti sento

parlavi all'inizio del nodo extracorporeo

e

la tecnica del nodo extracorporeo

non l'hai fatta adesso?

è questa qua che hai visto ora

quella là di Reder

allora

scusami io mi riferisco a questo

Vai, vai, vai.

Sì?

Vai a fare a beffo?

Sì.

Massimo?

Certo, perché io qualche volta invece abbiamo usato la possibilità di mettere quel, sì, l'autospingente.

L'avete visto?

Sì.

Allora, vi faccio vedere la mesh come viene collocata.

Ce l'ha vista qua o no?

Fai un punto?

Sì, bello.

E allora, fascia, mesh.

Sto a fare a beffo come nemmeno.

nuovamente fascia

mesh

Antonio è un vicryl il filo che usi?

Sì, sì, il vicryl

a questo punto annodiamo

Antonio, Giuseppe

e perché fuori il vicryl

e dentro il nylon?

Perché qua si può

palpare, se la paziente

è troppo magra, il punto di

prolene

perché dovrebbe tenere

di più, è vero quello che dici?

era un po' provocatorio per te

però è anche sofistico

no, non è sofistico

guarda, ora ti faccio vedere una cosa

dammi la forbice

allora, all'acqua col parabreffo

col dettino mi preparo la fascia

qui in alto, solo la fascia

per circa 6-7 cm

vedete

adesso taglio un attimino

questa fascia poco poco

taglio questa cosa un attimo

metto qui una copia

La prepari verso mediale o verso caudale?

Posteriormente, e mi porto la mesce, la vado a collocare qui, qui la lascio ovviamente libera, farà la sua fibrosi, con questo punto adesso, senza, vedete, manco c'è bisogno di portare, non prendo più neanche la mesce, ce la lascio assolutamente libera lì.

E così finisci di chiudere la fascia?

io sono d'accordo

è sul prolene dentro che ero meno d'accordo

perciò mi sono permesso

ma il prolene perché non sei d'accordo dentro?

ma perché

crea un punto di

un angoscio

sì, non vedo perché è più complicato da chiudere

soprattutto con il nodo intracorporeo

rimane come una situazione

peritoneale questo punto

tanto la fibrosi come si crea

quasi crea anche lì

il punto frena continuo viene sotto

rotto peritoneale, cioè a che punto si nasconde il peritoneo in quel posto, sicuramente.

Vedi, qui adesso all'estremità, riprendo un attimino la mesh, c'è soltanto, diciamo,

fissata in due punti.

Antonio, una domanda dalla sala. Qual è il vantaggio di creare la tasca e quindi di affondare

la coda della mesh posteriormente?

Allora, con che cosa fa aderenza la mesh?

Col peritoneo chiaramente

Allora non è affidabile la sospensione sul peritoneo

Perché il peritoneo tenta a scivolare

Se lo lascio soltanto appeso qua con un pochetto

Allora non è manco, è un'aderenza di circa 2 cm

Se io mi faccio una tasca di 5-6 cm

La tensione la faccio con la fascia muscolare

Che è sicuramente valida

È una sospensione, un punto d'appoggio valido

perché il peritoneo, ripeto, fa fibrosi

sì col peritoneo, però tenterebbe

a scivolare, quindi il vero sostegno

è il punto di fissaggio

qui e poi quei 5-6 cm

che mi porto posteriormente

allora qui fa fibrosi e chiaramente

tende a dare una maggiore

sicurezza

andiamo di là?

non lo fai fare a Francesco di là

mi sembra di ricordare 20 anni fa

fa quando c'era la linguinare bilaterale io speravo che il capo non chiedesse il cambio

e fa finito vieni di qua faccio no siamo tutti curiosi e ansiosi di vedere il perineo

la linea dentata con uscita pure dal capo

ciao Antonio sono Angelo Guttadauro senti volevo chiederti questo in merito alla protesi

Io ho visto che tu hai usato una protesi tagliata ad angolo retto, quindi con un'angolatura a 90 gradi.

Allora ti volevo chiedere due cose.

Se una protesi con una curvatura più ampia e anche meno spessa di spessore,

poco più della pinza laparoscopica che poi usi per tirarla fuori,

può determinare una sospensione maggiore ed evita quell'arrotolamento che hai nel tirare la protesi, cioè si stende meglio, in virtù a quello che dicevamo prima.

Hai sentito Antonio?

No, non ho sentito.

Scusate, se è andata la voce, a un certo punto non ho capito.

Adesso Angelo ti ripetere.

Chi è che fa la domanda?

Ciao Antonio, sono Angelo Guttadauro.

Ah, quello di Monza?

Sì, sì, ciao. Ascolta, volevo chiederti questo. Ho visto che tu hai utilizzato una protesi tagliata ad angolo retto, quindi a 90 gradi, con un'angolatura di 90 gradi.

Ti volevo dire, se l'utilizzo di una protesi con una angolatura più ampia e magari anche più stretta, cioè poco più della pinza con quale tu la tiri fuori, può determinare una maggiore sospensione, può evitare quell'arrotolamento che si verifica nel momento in cui tu la tiri fuori.

Cosa ne pensi di questo?

ma tanto per cominciare

è vero che a 90° però

non è una cosa rigida, non è che la mesh

è rigida, quindi si adatta

perfettamente poi alla pelve

non stiamo parlando di

no, sempre per il discorso

di maggiore distensione

maggiore sospensione, perché se l'angolatura

è meno acuta

ovviamente tira su di più

se è più con

è 90°

poi ti ripeto, anche se fosse

diciamo come delle volte

A volte capita anche ad angolo chiuso, poi si distende, non è un corpo rigido la mesce, quindi si adatta e ti fa le curve che vuoi.

Se invece di 90 fosse a 180, con un'angolatura più ampia, quando la attrazioni dovrebbe tirare di più?

se io dovesse farmi modellare

farmi fare una mesce apposta

me la farei fare

rettilinea

ancora meglio

infatti

siccome adoperiamo una mesce di prolene

di 30x30 che tagliamo

e allora

chiaramente

quello è l'ampolo maggiore che riusciamo a ottenere

traducendo il discorso

hai fatto la

finito

allora vediamo sotto adesso

riassumendo la tua domanda

la tua risposta Antonio

se fosse possibile avere una mesh

di 50 cm

rettilinea

sarebbe l'ideale

sì insomma sarebbe meglio forse

mettiamo la luce qua

Francesco hai finito l'anno visto?

sì ho finito

allora andiamo al perineo adesso

la luce

e allora

non so se

pronto?

Pronto? Ci siamo?

Sì, sì, sì, vediamo e sentiamo bene.

Poi possiamo andare a vedere la vagina che avevamo usato.

Allora, andiamo prima qua alla vagina, uno e due, vedete dov'è il collo dell'utero, lo vedete?

Sì.

È un collo dell'utero un po' grossetto, ma comunque è là.

Ecco, il cistogelio è qua sempre corretto, vediamo un po' una cosa adesso.

Adesso, vedete dove sono i punti? Vedete che c'è addirittura uno che sanguina un po', quello in alto si vede, no?

No, questo non riusciamo a vederlo ancora.

Vabbè, comunque, qua vedete c'è la mesce, vedete in un altro aspetto?

Aspetta, dammi questa parte, quella l'altra.

Cioè c'è la mesce nel senso che tu la senti?

No, vedo la mesce, il punto.

Ah, il punto, sì, hai detto che c'è la mesce.

dai il nostro asfato

metti la luce dentro

si riesce a intravedere qualcosa

dentro dentro non riesce

deve abbassarti

con la telecamera

in alto vedete?

si intravede

un po' di sangue

insomma qua c'è il pollo dell'ultimo

e lì c'è la mescia

cioè per dirvi che

il filo è dato a tutto spessore

senza dubbio

La cosa importante, vedete adesso dove si trova l'uretra, vi ricordate che era quasi all'esterno qui, adesso è all'interno, l'effetto sull'elevatore, vedete come si è infossato un po' quella vagina,

il paziente però entra in Telemburg

poi chiaramente questo vantaggio non c'è

quello che residua, vedete

è qua un rettocele

cioè praticamente che significa questo rettocele?

come lo interpretiamo?

allora posso dirti una cosa

prima

io in questa paziente

in questo momento

qualunque sia il quadro che adesso ci farei vedere attraverso il CAD

non farei una star

assolutamente

ma ti spiego perché

perché non saremmo in grado di valutare cosa ha funzionato in una paziente come questa

perché quindi a prescindere dal fatto che vedo che c'è già una correzione

secondo me adeguata e più che sufficiente

ma anche se ci fosse un po' più di progresso residuo

io non farei la star e rivedrei il follow up la paziente stretta

e eventualmente farei una star a distanza di un X intervallo di tempo

Prima che rispondi, sono Domenico Mascagni, quello di Roma. Io sono perfettamente d'accordo con quello che dice Angelo, non solo, anche perché poi secondo me basarsi su un quadro non già clinico sintomatologico, ma solamente anatomico,

magari potrebbe essere superfluo, oppure al contrario, una non indicazione alla star fra sei mesi potrebbe essere invece un'indicazione, più delle volte magari al contrario, cioè valutarlo sulla clinica e sulla sintomatologia e non già sulla nuova anatomia fresca di ora.

Sì, sì. Allora, l'altro ragionamento è uguale. Quando c'è un rettocela del genere, qui c'è sicuramente un fallimento della tunica muscolare del retto, perché si può riproporre un colpocela, anche se non c'è un prolasso.

allora essendo che la signora

ha 43 anni

il punto è questo

che cosa conviene fare

io vi dico come mi regolo

faccio la prova del batuffolo

accade normale

così posteriormente vedete

c'è qualcosina

quello che succede

anteriormente vedete

quello che succede ma c'è comunque

il rettocele

per cui siccome

il rischio diciamo di

di complicanze

maggiori dovute alla star

normalmente non c'è

però perlomeno è molto limitato

io propendo

essendo soprattutto una paziente giovane

a fare la star

in questo caso, anche se il mio atteggiamento

iniziale è esattamente quello che dite voi

Antonio potrebbe

non esserci più un problema funzionale

per cui ci sono tante donne

con rettoceli

anche di secondo grado asintomatici

a cui non facciamo una star, magari trovati come reperto occasionale, non so, anche in tanti obesi, mi capita spesso di vedere dei rettoceli che dal punto di vista anatomico sono ben evidenti ma che non danno nessun problema funzionale.

In questo caso forse aspettare, vedere, come dicevamo prima, che cosa succede potrebbe essere la strada migliore. Cosa dici?

Io ti dico, è dall'atteggiamento mio, ma siccome poi mi è successo in paziente che hanno questo genere di deficit della tunica muscolare del retto, vedete che qui io palpo tra il retto e la vagina, che sono praticamente a contatto, c'è un deficit della tunica muscolare del retto importante, vedete qua, allora vorrei anche, se ci fosse un ginecologo, dimostrargli come rafforzo il setto retto vaginale.

dal punto di vista anatomico

non so l'anatomico

posso chiederti una cosa

non pensi che praticamente

questo effetto ottico che abbiamo

in questo momento sia strettamente legato

alla pessia che tu hai eseguito

e che sicuramente io penso

ben presto si riproporrà con un maggior

intussuscezione rettorettale

alla quale pessia?

quella del sigma

il sigma qua

guarda che si riflette molto poco

con la pessia del sigamo

ma in certo modo

sicuramente tirando su il sigamo

in qualche maniera hai un po'

tirato su anche il retto

quindi io penso che questo effetto

questo scarso prolasso

che noi adesso vediamo

e che tu giustamente invece stai resegando

perché io sono convinto che vada fatta

in questo caso praticamente una storia

è anche legato praticamente

all'atto chirurgico

precedentemente eseguito

ovviamente il prolasso era molto maggiore

però c'è un prolasso primitivo

e uno secondario al prolasso vaginale

allora io

ti ripeto, credo che la maggior parte

del prolasso sia corretto

perché noi abbiamo tirato

sulla vagina, perché abbiamo tirato

sul sigma

perché poi il sigma è fissato, non è stirato

cioè tu non puoi con un punto

stirare il retto sigma

non so se

d'accordo

mi riferivo solo

solo in minima parte.

Antonio, facendo sempre, lo sai quanto ti sono amico e quanto ti voglio bene,

ammettiamo che in questo momento non sia più così, allora io ti dico, ti faccio la domanda,

quindi in questo caso la teoria che risollevando l'utero correggi il prolasso del retto in maniera funzionale

è a fallito.

Oppure lei?

allora ci sono dei casi in cui il prolasso del retto è totalmente secondario al prolasso genitale

per cui basta correggere il prolasso genitale si corregge il prolasso del retto

e questo avviene ti devo dire in circa la metà dei casi

ci sono dei casi invece in cui questo in realtà non si riduce del tutto il prolasso rettale

In questi casi io completo la correzione del prolasso rettale.

Quindi potremmo, schematizzando, fino ad oggi conoscevamo il prolasso rettale primario, primitivo e uno secondario e poi ci sono delle entità come in questa paziente in cui vi è un prolasso rettale a componente mista, quindi sia intrarettale.

Infatti c'è una classificazione unitaria, nella quale c'è proprio scritto così, che c'è un proasso rettale primitivo, secondario e misto.

Allora, io quello che lo capisco, vi dico subito, sapete qual è la previsione di questa paziente non correggendo con la star?

Che continui la digitazione.

Che le fece arrivare, è bravo, continui la digitazione.

non è da oggi che siamo qui a discutere

però

ecco

poteva bastare la star

chiaro che è un prolasso di utero

su questo non ci piove

ma c'è scusa

con un utero che scende fuori

una star non gliela avrei fatta mai

come primo

come primo momento

per la semplicissima ragione

che tu gli puoi fare una star

però rischi che ti tiri ancora più in giù

e gli stabilizzi il prolasso uterino

Antonio una domanda al volo

Massimo

vorrei sapere

tu hai sempre detto

che la star con pph

o star con transtar

non ti regoli sull'entità del prolasso

ma hai sempre detto che

in linea di massima anche con la transtar

riesce a fare prolassi piccoli a vista

perché in questa situazione

dove il prolasso non è piccolissimo

preferisci adesso la pph

e non la Transtar

allora perché

abbiamo messo un CAD da PPH

perché è più piccolino

e siccome deve stare a lungo

chiaramente

e poi mi dà anche un problema

nel momento in cui devo andare su

con la vagina

si poteva fare l'una o l'altra cosa

però avremmo dovuto smontare questo CAD

c'era un progresso più importante

magari

smontare questo CAD e mettere quello della Transtar

siccome so che vi annoiate

allora facciamo questo

scusa Antonio, sono Andrea Piccardo

ciao

ti chiedevo, ritornando all'inizio

alla storia della paziente

è una paziente che ti ha cercato

per una signorificazione

ostruita

o è stata dal ginecologo

o direttamente da te per un prolasso

vaginale

qual era la sintomatologia clinica

prevalente in questa

Cioè quello che lei infastidiva in maniera particolare.

Voglio sapere se poi qualche ginecologo alla vista è d'accordo con la mandata da te o comunque...

Allora, questa signora era stata vista a Montecchio.

Non è in sala il sindaco di Montecchio.

Ah, non è in sala, allora niente.

No, scherzavo, scherzavo, scherzavo.

allora la signora è venuta

perché ha letto su una rivista

che facevamo la correzione del flasso genitale

senza esportare l'utero

siccome era stata da alcuni ginecologi

e tutti gli avevano proposto

questa esportazione dell'utero

la signora non si è convinta

ha sentito questa storia

ed è venuta

è andata via l'immagine

l'audio

ok

perfetto

ok

Un'altra piccola annotazione che a me piace molto, visto che ormai io uso soltanto la 03 anche per fare gli interventi di star per deprecazione oscurita e tu hai usato la 03.

Antonio, scusa, Gianfranco possiamo?

Sì.

Senti, secondo la tua esperienza che miglioramento avrà questa anche sulla stress incontinence con l'intervento fatto?

Urinaria?

Sì.

Guarda, secondo la mia esperienza, perfetto.

Sì?

Sì.

Ok, grazie.

Mi apre un'altra bicchiera.

Perché qual è il vantaggio?

Perché tu vedi qua, sull'uretra, non c'è la, per esempio, quando mettono la TOT,

che poi l'uretra ti resta infossata qui e, diciamo, è rigida.

In questa maniera, viene accompagnata, diciamo, fisiologicamente alla parete vaginale anteriore.

Ok.

Quindi non...

Spada, no?

Allora, ce l'avete dicendo, uso la PPH 0.3, sì. Anteriormente, specialmente se c'è un rettocele, uso la 0.3 e posteriormente uso sempre una 0.1.

L'ho inventata io questa tecnica, Antonio, però vorrei che tu mi citassi quando lo fai.

Quale?

Sopra 0.3 e dietro 0.1.

io lo so che voi

su questa recessione, su questa star

non siete molto d'accordo

però sono sicuro che già qualcuno

appena io finisco l'intervento cambia idea

facciamo subito, alzi la mano

chi non è d'accordo nel fare

la star

come sta facendo Antonio Longo

in questo momento

non farla

infatti ho detto in questo momento

io sto dicendo, l'ho detto anche prima

ma in questo momento

allora non d'accordo

controprova

alzi la mano chi è d'accordo con Antonio

ne parla adesso

guarda a parte quelli per piaggeria nei tuoi confronti

siamo sul 50%

50% sono con te

e 50%

l'avrebbero fatta eventualmente

a distanza

a seconda della sintomatologia

io aggiungo solo

una motivazione

di tipo

scientifico

per poter capire meglio

la tecnica

e descrivere meglio i risultati

allora scusate, Angelo

ha fatto compondere

gli strumentisti mi hanno dato un'altra nera

per posteriore

puoi usarla

si spende solo un po' di più

e vi avrei convinto di più

che questa star

andava fatta, se avessi levato il CAD

vi avesse fatto vedere il perineo

prima e dopo la star

ma voi dovete confidare

no ma noi confidiamo

ma nessuno qui sta dicendo

che non andava fatta

stiamo valutando

se farla subito d'amblè così

allora ti ho detto Angelo

guarda veramente credimi

io inizialmente

veramente non la facevo

quasi mai la star

poi ho cominciato a aumentare

il numero perché in realtà

In realtà, mi sono accorto che quando c'è un rettocele residuo, cioè quando c'è questa parete rettale indebolita così, questi pazienti continuano a digitarsi.

Allora puoi fare un secondo intervento, non è così semplice come uno può pensare, poi viene e le faccio un altro intervento, perché si devono riorganizzare, fare, dire.

Invece fatto adesso, la cosa non risulta tanto, diciamo, problematica.

Mi mantiene qua?

In effetti, come si diceva prima, nel momento in cui la paziente si è rivolta a te anche perché aveva un ODS, è ovvio anche dal punto di vista...

No, guarda, francamente devo dire che non è venuta per un ODS, no, è venuta proprio per il progresso genitale e per l'incontinenza urinale.

Poi che avesse l'ODS, diciamo che avesse alcuni sintomi di ODS, in completa evaluazione, poi diciamo...

Le digitazioni ovviamente sono importanti sintomo di ODS che un chirurgo, un proctologo riesce subito a cogliere, però capisco anche che in ogni caso tu in questi anni ci hai insegnato una chirurgia semplice e nel campo del funzionale questa è stata una svolta veramente importante.

chirurgia mininvasiva sia per l'approccio e quindi per l'outcome del paziente sia dal punto di vista medico-legale è veramente importante

e oggi abbiamo fatto un passo avanti vedendo anche una tecnica che è diversamente, anche con tecniche diverse,

No, con tecniche diverse perché questa qui è la tua tecnica in mano ai ginecologi, per cui si profila sempre di più la figura auspicata ormai da tempo del perineologo, quello che dato in mano a un chirurgo può pian piano rendersi fattibile.

Quindi insomma noi ti facciamo i complimenti perché questa tecnica almeno per un chirurgo generale con la paroscopista abbiamo visto non ci vogliono, Craff è molto bravo e quindi le cose sembrano semplici però non c'è una grande manualità ad effettuare questo tipo di tecnica.

può essere effettuata come hai fatto tu oggi

contestualmente in un problema pluricompartimentale

Robina, ho scelto Grafa proprio per questo motivo

per farvi vedere che se la fa Grafa

ovviamente chiunque poi la può fare

questo sei cattivo e non è assolutamente vero

come sapete

però ci incoraggia veramente

l'avete visto il dottor Grafa ieri

nelle resezioni epatiche

ma sinceramente è stato talmente veloce

che nessuno è riuscito a vedere

appunto

l'ho visto

solo io sto a fortuna

di godermelo

tu Francesco non dici altrettanto

sei appassionato alle continue

qua vedo anche continue sulle orecchiette

cioè proprio continua a go go ormai

no no non è una continua

quelle non sono continue

sono punti in profezione

sanguigna più una

va bene, allora, ora questa è la nuova

qui praticamente il famoso

colpo gelo è chiuso

non voglio forzare la sutura

adesso dammi un puntino

che faccio

oggi ho nominato il tuo video

del fine anni 90

della prima tecnica della correzione del rettocele

te lo ricordi?

se l'hai ancora da qualche parte

perché bisognerebbe farlo vedere

no, non ce l'ho

qual'è?

ti ricordi il punto che veniva dato in alto

per chiudere

il Douglas

con un strettale

ah il punto transperineale

un video

veramente del 97-98

aprivi anche il perineo

se non erro

quello era per l'enterocela

non era per

cioè chiudevo

per farla stare

quando c'era associato un'enterogela

senza provarsi un genitale

per rendere meno rischioso

per non restare il valge vaginale

facevo un'incisione perineale

isolavo il sacco

e me lo portavo

su e lo chiudevo

stiamo tutti aspettando con ansia

che tu tolga il CAD per vedere

per i nervi saliti

prima di tutto hanno un batuffolo

vediamo qua all'interno

la cosa qua

sulla vagina credetemi

l'effetto è veramente

abbiamo ripristinato il setto retto vaginale

dei ginecologi

è semplicemente alto

un poco di prolasso, residuo

ma nulla di che

vediamo il CAD

e lateralmente bisognerebbe inquadrarlo

per vedere

comunque si vede bene la risalita dell'ano

se lo vedi lateralmente

è veramente eccezionale

lateralmente

si mette un po' lateralmente di qua

oppure metti una pinza tra le due tuberosità ischiate

che già quello si fa vedere bene

dove sono le tuberosità?

più o meno sono lì

più o meno qua, vero?

sì, dovrebbero essere sì

allora qua c'è una pinza sulle tuberosità ischiate

che vedete, aspetta

vedete, entro

vedete il mio dito come gioca

Il tuo dito è piccolo, però sì, sì.

Eh, guardate, ci sono due dita trasverse tra perineo e tuberosi.

Insomma, vedete qua com'è chiuso, credetemi, è chiuso veramente bene.

Vedete la perete vaginare.

Un bellissimo risultato, Antonio.

Questi sono i pezzi della starra, va bene.

La correzione è sicuramente completa del pavimento pelvico.

hai ancora una telecamera

da dare un'ultima occhiata all'interno

Antonio

no abbiamo chiuso

va bene

e ci vediamo là

possiamo concludere

un applauso, grazie e complimenti

a tutti

nella sala e complimenti

anche ai tecnici perché la trasmissione

è stata eccellente