Dr. G. BALDAZZI Laparoscopic right colectomy

Intanto che aspettiamo le immagini, ci puoi dire che tipo di tecnologia la paroscopica è?

Allora, io uso la colonna Olympus di ultima generazione con il verde in sovrapposizione.

4K, purtroppo voi non potete vedere in 4K, ma noi ovviamente abbiamo una tecnologia 4K.

55 pollici?

55 pollici, doppio schermo

vuole se no provare a mettere l'immagine

dal laparoscopio

che facciamo vedere con il laparoscopio

che va bene lo stesso

hai preferenze tra 4K

con 55 pollici

e la 3D?

allora io devo dire la verità

non ho mai amato

la 3D

perché forse faccio parte

di quel gruppo di persone in cui la 3D

da un po' fastidio

mi dai il Verres che intanto faccio

e poi la dermografica

a cui la 3D da fastidio

si ringa

e quindi non l'ho mai

usata

l'ho usata

gas grazie

l'ho usata quando non so se ti ricordi Marco

c'era la vecchia 3D

dell'Olympus che aveva il tip

che si articolava in punta

e quello secondo me era carino

nella patologia del giunto che vedevi bene

il mediastino, insomma

dopo di che non l'ho mai

amata, devo essere onesto

e

basta, quindi preferisco

la 4K, anche perché

una buona 4K

onestamente ti dà

una profondità di immagine che

non dico che sia una 3D però

si vede molto bene lo stesso

insomma

così, può vedere

shiftando sulla paroscopia, gli dici se

shift sull'aparoscopio vedere se vedono qualcosa ma neanche e neanche ci siamo

perfetto allora una roba rapidissima ho riutilizzato questo l'ho già fatto come

ti dicevo il il il disinfettante con il cloraprep che con clorexidina alcolica

proprio per i motivi che ci siamo detti prima e questo adesso l'abbiamo già

Già fatto, io nel frattempo sto inducendo il primo peritoneo, quindi ben ritrovati da tutti.

Adesso lascerei la parola al dottor Giovanni Tarchi, che è un nostro giovane specialista in formazione,

giovane ma preparato, che vi illustrerà il caso. Giovanni, a te.

Buongiorno a tutti, mi sentite? Presentiamo appunto il caso di emicolectomia destra videolaparoscopica.

Il paziente in questione è un uomo di 81 anni con un BMI di 23, in anamnesi presenta una diverticolosi del colon di sinistra e un diabete di tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali.

Come chirurgia pregressa il paziente ha fatto un'ernialloplastica inguinale sinistra per via inguinotomica e il rischio ASA è di 2.

In corso di follow up per il diabete, questo paziente eseguiva un'ecografia dell'addome dove veniva evidenziata una massa a livello dell'emia addome di destra, per cui ad approfondimento diagnostico eseguiva un'attack dell'addome che evidenziava la presenza di una neoplasia, una neformazione vegetativa del colon ascendente associata alla diverticolosi del colon discendente.

Qui vediamo le immagini della TAC che scorrono. Non venivano evidenziati secondarismi a livello addominale e nemmeno al torace, nella TAC di stadiazione successiva.

Eseguiva quindi la colonoscopia dove si evidenzava a livello del colon ascendente una neoplasia polipoide non ostruente subito a valle della valvola ileocecale con una larga base di impianto e un pattern destrutturato.

Venivano su queste eseguite biopsie e veniva effettuato il tatuaggio a valle della lesione. Le biopsie risultavano all'esame istologico adenocarcinoma del colon, per cui si confermava l'indicazione all'emicolectomia destra con l'infadenectomia D2.

ok ottimo

molto bene

adesso stiamo posizionando i trocca

un secondo che vi facciamo vedere la posizione

dei trocca

ok ci vedete

puliamo la telecamera

Marco

non è che mi ha rimorto il microfono

Marco

Roma

grazie

Grazie. E dare un po' di decubito sinistro. Roma, ci sentite? Ci date il decubito sinistro del letto? Grazie. Roma, Roma. Marco? Ok. So che darei una riscaldatina anche alla telecamera.

Sì, io vi sento, voi mi sentite?

Ah, Gianandrea?

Chi è?

Ciao Gianandrea, sono Emanuele, vi senti?

Eccolo qua, ciao Lele, ci vedi?

Gianandrea?

Aspetta che...

Gianandrea?

Eccolo qua, ciao Lele. Allora stiamo facendo, stiamo approntandoci a fare un'emicolettomia destra, volevo farvi vedere, vediamo se ci riesco, la posizione dei nostri trocar, si si vede, mi da una garzetta che c'è un po' di sangue ed è un peccato.

Quindi siamo sull'emiaddome di sinistra, l'ottica nel punto di mezzo tra l'oxifoide e l'arco pubblico, il trocca della mano destra e operatore e il trocca della mano sinistra formando circa un triangolo isoscele e il trocca dell'assistente in epigastro.

Gianandrea, mi senti?

Sì, io ti sento. Tu mi senti?

No, ragazzi, c'è...

Mi senti, Emanuele?

No.

Abbiamo un problema con i cavi di quel...

Provi a venire dentro, perché non so.

Non è vero che possiamo guardare lì, però...

Gianandrea, mi senti?

Io ti sento bene. Tu mi senti?

Ecco.

Sì, guarda.

C'è stato il problema che ti hanno...

Ti avevano messo sul monitor 4.

Eravamo collegati là.

Poi ti hanno spostato sul 3 e quindi non si sente più. Sono andato proprio alla regia. Ti vediamo e ti sentiamo.

molto bene, non so se sei riuscito a vedere

la posizione del mento dei trocar

l'ho intravista

mentre stavo andando

aspetta che te le rifaccio rivedere molto rapidamente

dicevo, trocar dell'ottica

punto di mezzo tra xifoide

che è qui e arco pubblico

che è qua, circa un centimetro

sulla mediana

mano destra e mano sinistra

a formare un triangolo

equilatero

il trocar dell'assistente

invece è in epigastrio

allora il mio approccio

come probabilmente tu ti ricordi

mi date due pinze, grazie

è un po' diverso

questo qua è un tumore del ceco

ok

che è più o meno qua

lui ha un ceco abbastanza corto

qui vedete è stato tatuato

come io faccio sempre tatuare

il colon destro

Il mio inizio è sempre dall'arcata gastroepiploica, mi dà il Cayman, grazie, facendo prima la mobilizzazione del colon e la dissezione del mesocolon trasverso sul bordo inferiore del pancreas e successivamente, vedete questa è l'arcata gastroepiploica, questo è il mio landmark d'inizio della dissezione.

Dicevo parto dall'arcata gastroepiploica per mobilizzare tutto e per arrivare alla retrocavità degli epiploi da questa strada, quindi anteriormente rispetto al colon.

Questo so che è un approccio abbastanza diverso rispetto a quello che fanno gli altri che approcciano immediatamente i vasi, ma io dopo ne parleremo pian piano, il motivo per cui lo faccio, insomma, sono diversi e poi ne parliamo.

Perdonami, vorrei ricordare l'equipe con quale ancora stiamo lavorando.

Con me al tavolo c'è la dottoressa Marta Spalluto e il dottor Massimiliano Ardo.

Al tavolo invece c'è questa volta Monica che è aiutata da Marzia e Patti.

Al di là dello schermo invece abbiamo sempre il dottor D'Amico che sarà qua con noi tutta la giornata.

aiutato da Alice, questa è la nostra

equip di oggi

ok scusate qui c'è stato un vasellino

che ha pensato bene di

sgocciolare

quindi proseguiamo

scusa sempre

sono Marco

mi hanno rimesso

in collegamento da mezzo minuto

quindi ti sto

seguendo attentamente

benissimo, allora dicevo

il mio

primo, adesso mi da una calzettina

faccio un aspettatore perché

ci sta sporcando

il campo e mi dà fastidio

adesso tu ci darai

tutte le motivazioni per cui inizi

il gastrocolio

Andrea ti ricordi ne avevamo parlato

tu inizi dalla parte più difficile

esattamente perché

mi piace vederlo da sopra

allora i motivi sono molteplici

perché quello che

io faccio

è come prima cosa approcciare subito la testa del pancas per vedere bene subito la regione, secondo me, un po' più critica.

E separare bene le due pagine, i due foglietti, cioè da una parte il foglietto mesocolico e dall'altra parte il foglietto mesogastico.

Scusa Massimo, viene un po' più indietro così. Benissimo.

quindi inizi col malato in antitrende

e ti fai prima la parte sopra

giusto?

esatto

questo mi pare

come un tumore del cieco

questo è un tumore del cieco

è meno importante

però credo nei tumori dell'ascendente

o comunque dell'angolo

fare per prima questa parte

credo sia un grande vantaggio

forse nel cieco un po' meno

perché se c'è un colon

un trasverso lungo

certamente

però il concetto qual è?

che alla fine io credo che quando sposi

una procedura

alla fine ripeti

l'unica roba che qui non ripeteremo chiaramente

come hai detto correttamente tu

essendo un cieco

non andremo a fare

la rinfettomia

dell'origine dei colici medi

perché non è indicato

e anche i gastroepiproici

immagino che non lo siano

Certo, certo. Però vedi che questo lo usiamo unicamente come rotta per poter arrivare bene al nostro piano. Adesso qui, scusate, c'è un attimo di sgocciolamento.

Io qualche volta, anche facendo questo approccio, però magari prima do un'occhiata sotto, se l'ultimanza è molto attaccata al peritoneo pelvico, me la stacco in Trendelenburg e poi metto il malato in Antitrendelenburg e non lo sposto più.

Un'occhiata glielo ho già dato. Di solito il paziente ha semplicemente un decubito laterale sinistro senza né trendelenburg né anti-trendelenburg a seconda ovviamente delle condizioni, ma abitualmente non lo uso.

Quindi il mio concetto fondamentale è che il primo tempo a me serve per separare bene le due pagine, tra il piano mesocolon e il piano del mesogastrio.

Adesso proseguiamo in senso medio laterale e pian piano ci andremo a scoprire anche il dodeno, qui adesso c'è un'aderenza tra il colon e la colecisti.

Io ho iniziato a fare così per molti motivi. C'è stato un periodo dove mi dilettavo a cercare, ho fatto prima una serie di malati con l'infonodo sentinela del colon,

marcando con il blue patent, ho fatto una serie importante di malati, ma alla fine non c'era nulla di così significativo.

Vedete come iniziamo già a intravedere il nostro duodeno, ci facciamo scivolare il colon lungo la fascia di Fredé, questo paziente ha deciso di sanguinare nei posti più improbabili, adesso vediamo se un po' l'anestesista ci dà una mano a tenere la pressione a valori migliori.

Ok, bravissimo. Dicevo, e quindi facevo questa iniezione per il tumorale per vedere la catena linfatica e l'infolodo sentinella.

Quindi avevo bisogno di un 40 minuti prima di poter approcciare la linfadenectomia. Allora a questo punto ho detto vabbè nel frattempo stacco il colon e quindi ho iniziato pian piano facendo questo tipo di approccio che alla fine mi sono portato avanti, cioè mi sono portato dietro.

Aspetta Massimo, tirami su un secondo la colecisti perché va molto sotto. Ecco qua, vedi che risale molto. Ok, e quindi alla fine questo approccio l'ho sempre mantenuto. Così come quando ho iniziato a fare invece la mappatura col verde di Indocianina.

Perché a me il concetto linfatici, colon destro mi ha sempre un po' interessato e quindi cercavo, ho ragionato e studiato.

Anche lì ho fatto diversi malati, è un argomento un po' controverso e complesso perché innanzitutto ogni malato non ha una diffusione linfatica uguale all'altro.

E' possibile anche che un linfonodo, se è patologico, non dreni bene il verde, quindi io non lo evidenzi.

Quindi ci sono tutta una serie di motivi che in effetti mi hanno al momento fatto desistere, ma sono qua che stavo discutendo con un collega, con Gianluca Baiocchi, che è un altro che anche lui è molto sul pezzo riguardo all'argomento.

provare a fare

una serie e capire un attimino

se può avere un significato

allora io mentre chiacco nel frattempo

dicevo proseguo

nel fare il distacco del

parietto colore del trasverso

del colono ascendente

questo alla fine non è

niente che di meno

del vecchio approccio open

che si faceva una volta

che si mobilizzava il colono e poi si andava

a regare i vasi quindi il passaggio

Per questo motivo, visto che comunque fatta la linfografia, diciamo, indietro, col verde l'indocianina, a quel punto mi trovavo a...

Scusa, ecco, vedi che c'è un bucchettino sul colon?

Dove c'è un buco?

Ah, un po'.

Mi dà per favore l'aspiratore?

Caro, ero distato, non l'ho visto, diamo subito un puntino.

era il posto dove era

andiamo subito

mi dà

eh sì

non l'ho proprio visto

sono stato un po' aggressivo

adesso lo chiudiamo immediatamente

mi dà un puntino

grazie, vedi che

essere guardati aiuta

veramente non l'avevamo visto

neanche noi mentre

avevamo mai che

questa dimostrazione che due

I due occhi vedono sempre meglio. Certo che se non lo faceva era meglio, ma insomma.

Mi pulisce il portale.

Ma dove non è preparato, giusto?

Come si può ben vedere, noi non prepariamo i malati.

Noi stiamo facendo, così mentre riparo questa spiacevole cosa, dicevo, noi stiamo facendo il programma ERAS.

da quando sono qua pian piano sono riuscito a portarle, il dottor D'Amico che è qui con noi è il responsabile degli anestesisti di questo programma

e abbiamo iniziato con pazienza ma organizzando tutto il percorso in maniera completa, proprio per poter farlo in maniera adeguata

E quindi c'è stata la necessità di mettere in piedi tutte le figure necessarie, quindi dalla case manager all'anestesista, alla fisioterapista, al nutrizionista e all'immunotrasfusionista per tutto quello che è il problema del passion blood management.

Mi dà una pinza e l'aspiratore.

Pinza, aspiratore.

E quindi siamo partiti con il programma, ovviamente fatto sulla buona volontà, nel senso che qui direi che è a posto.

Ok, sì, purtroppo qua dove era vicino al nostro, sotto la Corecisti, ho fatto quel passaggio che era masticato.

Per fortuna questa è andata via.

Giannandera, di la verità, ti volevi portare avanti e fare subito la...

Subito la nastoma, sì, ok.

Mi date per favore il caiman, grazie.

Allora, ricominciamo a fare le cose corrette.

Dicevo, ecco qua, vedete, qui si già intravede bene il duodeno che è qua

e adesso stacchiamo le due pagine tra la pagina mesocolica che è questa

e la pagina mesogastica che è questa.

Questo dicevo, l'ho iniziato a fare come dicevo prima, per un discorso di aspettare perché il colorante vitale si diffondesse e poi alla fine me lo sono portato dietro come tecnica standardizzata.

Io da questo punto di vista sono convinto di due cose. Primo, bisogna conoscere tutte le vie di approccio da una parte e dall'altra seguire poi in maniera standardizzata quella con la quale ti sei abituato a lavorare.

Assolutamente, sono d'accordo con te, di fatti questo è un po' quello che sto stressando io, nel senso proseguire con questa tecnica al di là anche se non faccio più il verde.

Ok, vedete qui adesso ci rimettiamo bene, così lo rifacciamo vedere bene. Ecco qua, vedete, adesso come diceva giustamente Emanuele, a noi in questo caso non interesserà, però vedete che qui abbiamo i primi vasi colici, i gas epiploici che scendono qui, dove essendo un tumore del cecco non abbiamo stressato al massimo la linfadenetomia,

ma se io entro esattamente in questo punto, vedete, riesco a separare anteriormente, quindi con una vista dall'alto, la fascia mesocolica dalla fascia mesogastica.

E secondo me questo è un approccio che aiuta molto, perché mi permette di vedere dall'alto, come dicevi tu prima, il punto più difficile.

Vedete qui ci sono i vasi gastroepiploici di destra che scendono, ok, che vanno verso i vasi colici, ok, e in questa maniera noi riusciamo a comunque a completare tutta una linfanetomia, se volessimo farla estesa, dell'arcata gastroepiploica.

fino alla testa del pancas che è già qua scoperta, vedi, questo è possibile che siano i colici di destra, ok, questi qua, perché i gas, gli nocegoccoli che li avremo, ecco, vedi che io qui ho già, adesso, quando andrò dopo a prepararmi, io qui, vedi, già la testa del pancas preparata, adesso magari ci diamo un'aspiratina per togliere un po' di sporco.

dicevamo, tutta questa fase qua

fatta dopo è molto

più difficile e rischiosa

secondo me sì, vedi?

perché vedi come vedo bene

guarda, i gas tipologici

i vasi colici, qui sotto avrò il tronco

di Elia che adesso ti dico

poi dopo lo possiamo anche preparare

mi dà ad aspirare

che volevo fare un campo un pochino più pulito

e quando si va da sotto

non è che si vede così bene

secondo me, ma soprattutto

Soprattutto, io ti do perfettamente ragione, se no non continuare a fare questo approccio, ma soprattutto a volte ti trovi i vasi gas epiproici molto adesi e fai fatica, corre il rischio di confonderli con quello che è i vasi del mesocolon.

si perché separare due foglietti

da sotto è molto

complicato, cioè devi riconoscerli

e insomma è tutto più difficile

invece così tu ti sei portato

sullo stomaco, giù il colon

vedi io qua ho già la mia testa del pancreas

indietro, la mia testa del pancreas

bella preparata, pulita, perfetta

se io volessi

mi dà la bipola ragazzi, se io volessi

completare

l'infectomia continuo a

continuo su questo piano qua

il pedale della bipolare

scusate non ce l'ho

dove? ce l'ho?

scusate, eccolo qua

è un malato, un profagiline

sono 80 anni

purtroppo sono un po' così

ok, mi ridà ad aspirare

ecco, vedi, se io

continuo qua, io riesco

a

in maniera

mi dai il camera? grazie

in maniera abbastanza facile, continua a separare le due pagine.

Io dico sempre, c'è questo lavoro molto bello che ha fatto Benz su questa ricostruzione tridimensionale

tra la pagina mesogastica e la pagina mesocolica, che fa vedere proprio come le pagine di un libro

che si separano, vedi, e questo qua si ha già quasi sul tronco di Enle,

che vediamo immediatamente come primo step

eccolo qua

e riusciamo a capire

quali sono i vari collettori

ecco qua, vedi che qua abbiamo un collettorino

mi dà una clippetta, grazie

da 10 di metallo

vedi che qui c'è un piccolo collettore

tra il tronco di L che è questo qua sotto

che si dovesse vedere abbastanza bene

e i vasi colici destri

Beh, questa è una super preparazione proprio. Mi dà per favore le forbici. Ma vedi come accedendolo anteriormente, vedi come vedi tutto subito molto bene. Mi dà per favore di aspirare, che puliamo un po', mi spiace.

Tra l'altro adesso con la robotica c'è questa moda di fare tutto da sotto, ma io non credo che si riesca a fare così bene.

Io questo approccio ne sono, devo dirti la verità, convinto, vedi? Eccolo qua, questo è il nostro tronco di L, adesso questi non li devo portare via perché sennò faccio veramente un overtreatment, abbiamo legato, vedi, questo è il nostro collettore di L, abbiamo legato un rametto di collegamento con il codice di destra, probabilmente qua ce ne sarà un altro, ok?

Se io volessi fare una di tre porto via anche queste robette qua, ma adesso dal film fermatevi che se no gli faccio una cosa che non è corretta.

Quindi ricominciamo qui, ritorniamo qua, nel fare la mobilizzazione di tutto il colon, ok? Mi dà una pinza, grazie, un secondo. E adesso io completo tutta quella che è la mobilizzazione dell'ascendente.

lui ha

quindi la fai tutta adesso

adesso io la faccio tutta fino in fondo

vedi

scivolando

fino all'angolo poi metto una garzetta e mi fermo

esattamente

io a questo punto continuo

a fare la

mobilizzazione del cono ascendente

sperando di non masticarmelo più come

prima che diciamo

non è elegante

arrivo proprio fino a ribaltarmi tutto

a scoprire i vasi liaci

e a quel punto mi fermo

e metto la famosa garzetta

dicevo

io mi fermo un po' prima

per evitare che poi mi caschi tutto sotto

no ma vedrai

adesso lo facciamo assieme

perché voi mi guardate bene

che non faccio altri disastri

e vedrai che poi il colon lo rimetti lì

e come si dice, lì sta

sta

dicevo, programma era

se noi abbiamo iniziato, qui ci tengo

perché devo dire, devo veramente

ringraziare

tutti i colleghi che partecipano

alla

che partecipano

al programma perché al momento

lo facciamo veramente

sulla buona volontà, cioè

ritagliando il tempo

in più rispetto all'orario di lavoro

lavoro, perché da voi nel Lazio avete fatto un programma, ecco qua, adesso stiamo scivolando

oltre il cieco, adesso purtroppo cambio argomento sulle marcature indietro, è ovvio che credo

che sia un problema che chi fa il chirurgo lo abbiamo tutti, ecco qua, vedete qui abbiamo

Abbiamo il nostro duodeno, qui inizia la fascia gerota, vai vicino Marta, la vedete la fascia gerota come si separa, come la facciamo scivolare anche in questa maniera come si vede bene.

Il problema delle marcature è quello che spesso gli endoscopisti esagerano e fanno tutto nero. Ma vi racconto questa cosa. Dall'altro ieri ho promesso che non mi lamenterò mai più di una marcatura abbondante.

perché c'è un altro malato che avrei voluto fare in diretta

per una serie di motivi organizzativi

non l'ho fatto

perché era un angolo sinistro

che secondo me è un altro argomento

sul quale si può chiacchierare bene

durante una diretta

e lui era stato

fatto tutta la sua diagnostica

non da noi

in un altro ospedale

e poi era venuto da me e ho detto va bene

lo operiamo

Allora, non si vedeva il tatuaggio, piccolo tumore da 3 cm, non si vedeva assolutamente, gira, destra, insomma non si vedeva. A quel punto ti rimane l'unica, brava Marta, ti rimane l'unica alternativa a chiamare gli endoscopisti.

Ma ovviamente con il paziente non preparato i poveretti si trovano in un mare di feci e quindi dopo veramente molteplici tentativi hanno dovuto desistere perché non riuscivano assolutamente a progredire.

A quel punto ho mobilizzato il trasverso, le due flessure e invece di fare la funnesty, la kushner che faccio abitualmente per la stazione del pezzi,

ho fatto una mediana da 5 cm e in qualche maniera ho fatto passare il colon trasverso in maniera tale da...

Vedete come le fasce si separano molto bene, viste anche da questo lato.

E quindi la domanda è, carcinoma della flessura sinistra, resezione della flessura?

Io faccio recessione della flessura con la linfadenetomia estesa, quindi gas epiproici, bordo del pancreas, ilo della minza, colica sinistra e radice della mesenterica inferiore e radice delle vasi colici medie.

Questo è l'infadenetomia standard. Poi ovviamente li trovi di fronte al paziente super anziano, ma nei pazienti giovani questo è un po' quello che faccio io.

E in quel caso, quindi, piano piano alla fine sono riuscito a trovarlo, ho dato un puntino nella sede del tumore, ho riposizionato il nostro colon all'interno dell'addome e ho finito l'intervento.

Quindi, meno male che non l'ho fatto perché sarebbe stato...

Ogni tanto un tagliettino, magari fatto in una posizione più scomoda, però aiuta.

No, ma io ti dico, lì l'ho fatto proprio in mediano, 5 cm, perché se no, io non so voi, ma io ho finito le idee, vedete come si intravede i vasi gonadici con il nostro uretere lì, ok, quindi secondo me, voilà, indietro, indietro, indietro, la mobilizzazione è quasi completata, adesso giusto, controlliamo un po' qui, andiamo indietro.

Attenzione, scusami, scusami, così, benissimo, ok, allora adesso ritorniamo, questo è il nostro duodeno, vediamo se riusciamo a preparare un po' meglio, in maniera se riusciamo a far comparire gli iliocircocolici,

Eccoli qua, forse li ho intravisti, quindi completiamo la dissezione nel terzo duodeno, nella seconda porzione di centrale del duodeno, in maniera tale da poterlo mobilizzare al meglio.

Vedete come scivola bene il mesocolon ascendente sulla fascia di Fredet, la vediamo ancora a Cava che oggi la vediamo da tutte le parti e ci possiamo fermare e approcciare finalmente i vasi.

Ok, qui abbiamo i nostri vasi rieci, quindi ci possiamo anche fermare perché la preparazione è stata fatta bene.

Cosa fondamentale, al di là di parlare di CME, come voi ben sapete, è mantenere integra la lama e la fascia di tol posteriormente.

Ok, mi dà una gazzetta, direi che qua ci siamo, vedete il colon è tutto ben mobilizzato, fai vedere bene qua Marta, vedete questi sono i vasi coicidesti con il suo collettorino, qui pian piano adesso ci andremo a staccare tutto in maniera tale da avere un piano sulla faccia anteriore del pancreas.

Vedete come dall'alto scivola bene sulla lamina pancreatica anteriore e qui dietro avremo i vasi iliocicocolici che non è mai semplicissimo staccarli dalla faccia anteriore del duodeno perché se vogliamo fare quantomeno una di due ovviamente dobbiamo andare alla radice iliocicocolici.

Ecco, vedete, qui abbiamo i nostri vasi, attenzione, i nostri vasi gas epiploici, eccoli qua, vedi come vengono giù bene, abbiamo legato questo collettorino, qui se volessimo fare, ci siamo detti la D3, ma se lo faccio, fermatemi, c'è il nostro tronco di L e appena qui sotto, ma la vediamo dopo, c'è il tronco di Giro.

Allora, garza è qui, molto bene, ok. Adesso ci mettiamo una garzetta posteriormente che servono veramente molti nella faroscopia ad avere sempre i riferimenti precisi, ok.

La mettiamo sopra al nostro duodeno, qui ben posteriormente, ecco qua, e adesso ribaltiamo tutto.

Fondamentale in questo tempo il posizionamento, ecco vedete che adesso il collega lascia lo stomaco

e va a sottendere il colon trasverso che è fondamentale per poter vedere bene per poter

vedere bene il nostro meso colon eccolo qua allora piano piano ci portiamo a fare la presa nella

nella posizione corretta, ecco qua, ok, vediamo, mi dà una pinza, grazie, intravediamo quella che è la finestra duodenale

che abbiamo già parzialmente preparato, qui verosimilmente ci troveremo i nostri vasi mesenterici

e adesso sottendiamo bene il ceco e voilà, e questa è la tenda dell'ileo cecocolice che si vede molto bene, ok?

Perfetto.

Adesso a questo punto entriamo nello spazio e in teoria piano piano dovremmo ritrovarci esattamente nello spazio che abbiamo fatto prima e quindi questo tempo diventare più semplice.

adesso l'intervento è tutto in discesa

esatto, vedi che adesso abbiamo già tutto il piano

posteriormente preparato

ecco fatto, vedi, questi ce lo siano già tutto preparato

quindi afferriamo gli idrocecoccolici

e a questo punto, pian piano

andiamo a trovare l'emergenza dei idrocecoccolici

mi sembra tutto più sicuro

secondo me, ti dico

Ecco, io lo porto avanti, adesso nei pazienti magri magari questo passaggio è un po' più facile.

Nei pazienti, oi là, sta venendo la nebbia ragazzi, non so bene perché, adesso al massimo ci puliamo.

No, è sparita la nebbia, molto bene.

Sì, io ti dico, secondo me è ovvio che da qualsiasi parte tu lo voglia affrontare,

fare una linfadenetomia

completa

è ovviamente un intervento ben diverso

rispetto, ecco qua

qui abbiamo la mesentere

che adesso pian piano ci andiamo a pulire

che evidentemente è un intervento

ben diverso rispetto

a

insomma non so come chiamarla

non chiamare neanche standard

una

emicoletomia

senza fare una linfadenetomia

importante insomma

guarda prima ho visto

un'altra micolettomia

fatta in maniera diversa

ovviamente come abbiamo detto partendo

da sotto

la testa del pancreas non si è proprio mai vista

la radice

dei vasi così bene non si è vista

ovviamente

dipende da paziente a paziente

da caso a caso

però se uno vuole fare una bella preparazione

perché il caso lo necessita

così fai

un po ti aiuta ma è chiaro che essendo praticamente una chirurgia di piani che si

incontrano più progredisce con un piano più l'altro diventa facile certo non ama ti dico

sono sicuri sono abbastanza d'accordo anch'io su questa cosa qua è ovvio che questo secondo

Ecco qua, pian piano iniziamo a pulire i cilindri di base, purtroppo una fragilità di questi capillarini che non perdonano molto, mi dà una garza, grazie, mettiamo una garzina per aiutarci a pulire.

Sai, tieni conto che tutti questi passaggi avresti dovuto farli con tutto attaccato ancora.

Senti Andrea, quando eri a Abano e c'avevi il robot, ovviamente non facevi così.

Eh, guarda, io devo dirti la verità, insomma, ho sempre amato molti i robot, devo essere onesto, perché secondo me è una tecnologia che aiuta, insomma.

ho fatto una serie di malati

che devo dire

sulle quali me l'ho divertito molto

facendo un approccio bottom up

con

l'ottica e i tre bracci robotici

vedete qui

vorrei farvi vedere questa cosa

questa è la nostra finestra duodenale

facendo un vecchio tipo

di

legature vascolari

io avrei legato qua

lasciando tutta questa cosa

sopra i vasi mesenterici che è un po quello che invece l'aveva l'infadenectomia che insomma

andrebbe fatta dicevo ho fatto questa serie che a me è piaciuta molto facendo facendo

mettendo sia la telecamera

che i bracci

robotici sovrapubblici

questo sicuramente

è molto bello

se riusciamo ad avere una pressione

un po' più bassa di sto cristiano

io evito di fargli perdere un litro di sangue

a ogni passaggio

grazie

e la cosa mi era piaciuta molto

devo dire la verità

perché hai proprio l'asse della mesenterica verticale

Perché qui tutto sommato sei nell'asse del vaso che devi preparare perpendicolare.

Quindi l'approccio da sotto ti piace?

Mi piace, sì, in realtà mi piace molto.

Ovviamente quello lo puoi fare in robotica perché c'hai gli strumenti che ti aiutano.

No, no, no, non puoi mica farlo.

Ecco, vedi che adesso qui ci andiamo a ricongiungere al piano che avevamo fatto sulla testa del pancreas, vedi?

E voilà, eccolo qua.

Questo secondo me agevola molto perché adesso noi abbiamo quello che è il blocco degli iliocecocodici

che pian piano ce ne andiamo a preparare.

Mi dai una gazzetta, grazie, che voglio pulire lì che è sporco.

Ma sei arrivato proprio alla radice.

Sì, sì. Adesso piano piano ce le pulite, se avete un po' di pazienza.

Ce le puliamo bene.

Bene, mi tengo una garzetta qua vicino a me in maniera tale da cercare di avere un campo anche esteticamente più corretto.

Abbiamo Nunzio, abbiamo l'onore di avere Nunzio. Io però ti sento.

Mi senti?

Strano che non ti sente perché io sento bene lui e già Andrea c'è Nunzio col microfono ma credo che tu non lo senti, vero?

Ah no, io non lo sto sentendo. Ecco qua, vedete dietro posteriormente il duodeno. E questi sono tutti i linfonodi della stazione 203. Vedete il margine inferiore della terza porzione duodenale.

Quindi tutte queste robette ce le portiamo via, che una volta non si portavano via.

No, non so se sei vicino a te Nunzio, se mi puoi dire tu quello che voleva chiedermi lui.

Ok, proseguiamo.

Beh, sul canale ci sei Nunzio, strano che...

Salutamelo.

Vedete, qua avremo l'inserzione dei vasi.

Adesso piano piano stacco il linfograsso dal bordo del duodeno e del pancas.

Se vuoi parlare io ti sento, posso fare da ponte.

Io non lo sento, vedete che qui c'è forse qualche linfonodino, non so se lo vedete, qui lo vedete, quindi questi una volta non li portavamo via insomma, almeno credo che fosse così.

Sì, questa è la nostra vena esenterica che pian piano ci stiamo preparando.

Nunzio parla se vuoi, ti faccio da portavoce.

Vabbè Gianandrea, ti dico, Nunzio ti sta seguendo, ti saluta.

Salutamelo, salutamelo.

Garzetta, anche il campo non è perfettamente sangue, cerco di asciugarlo lo meglio che posso.

Diciamo, il fatto di lavorare con già il piano posteriore staccato, secondo me, aiuta.

aiuta molto

beh sì perché nella paroscopia sai meglio di me

che insomma fare una lesione

un attimo quindi avere i due piani

separati

da strutture importanti

credo sia

cerchiamo piano piano di staccarci bene

la vena

eccolo qua la vedete posteriormente

la vena idrocellucolica

ovviamente che qui bisogna stare un attimino accorti

perché come dici tu

sono strutture molto delicate

credo che sia

Ecco qua, si è corretto. Perché noi qui in realtà siamo a sinistra dei vasi mesenterici. Si vede questo patch di peritoneo che gli portiamo via.

Hai tutta la catena linfatica in maniera completa.

Poi devo dire che la radiofrequenza in questa fase serve, però qualche volta attacca molto i tessuti e quindi crea...

Ma sai, ti dico, sì, però, insomma, in realtà lui è proprio, vedi, super fragile e ha un po' uno sgocciolamento da un po' tutti i tessuti, però io credo, insomma, piano piano, se avrete pazienza di seguirmi, cerchiamo di completare.

Guarda che qua abbiamo staccato, c'è utile perché abbiamo già il vaso almeno posteriormente preparato. Guarda che qua che linfonodi che aveva però il signore. Scusate, mi vuole essere un po' preciso con la presa. Andiamo vicino e continuiamo a disseccare tutto il linfo grasso davanti ai vasi.

Certo diciamo che questi non sono i malati orientali che con un colpo di spazzola i vasi vengono puliti dai linfatici.

Perché gli orientali non hanno la dieta mediterranea?

Sì, sarà quello. Vedete che piano piano iniziamo a prepararci la vena. Eccola qua. Vediamo. Quello che è peculiare di questo intervento ovviamente è sempre l'anatomia, perché noi non abbiamo mai un'anatomia uguale tra un malato e l'altro.

Perché non sappiamo mai dove decorra l'arteria mesenterica superiore rispetto all'avena, non sappiamo mai quindi dove troveremo, a meno che non si facciano quelle ricostruzioni 3D che secondo me, io personalmente le considero molto utili.

Adesso noi abbiamo esperienza con qualcuno...

E anche costose però.

Sì, hai ragione. Al momento ancora sì. Io ho un po' di esperienza con un paio di start-up italiane, però io credo che siano importanti e molto interessanti, perché ti permettono di avere già un'idea ben precisa di dove andare a trovare il vaso.

ti fanno tutta la mappa

praticamente quasi in 3D

quindi tu vai e sai

esattamente quello che trovi

è una cosa fantastica

te la puoi ruotare in tutte le maniere

insomma te la puoi rigirare

secondo me è molto utile

purtroppo

costano e

giustificare questi costi non è facile

esatto

allora vediamo perché adesso forse

non so se ci sia l'arteria posteriore

allora no ma guarda

qua l'arteria e lì la vena

adesso non so se voi riuscite a vederle

benissimo, adesso pian piano

ce ne andiamo per parlare

in posizione normale

guarda che lui è veramente super fragile

mi spiace che

mi si sporca sempre un po' il campo

ci sono questi linfatici che ti attraggono

tutto e adesso

appena

finisci questi linfatici

si vedrà che si vedrà perfettamente

tutto

piano piano saliamo, qua bisogna stare

a salire

perché sennò hai il rischio di

scontinuare

la lamina pancreatica

allora ho come la sensazione

che qui ci sia l'arteria

e dietro

la vena

io a proposito di

posizione

di tecnica, io questa fase qua

metto il malato in Trendelenburg e quindi

quindi il trasverso mi si cade su senza bisogno di nessuno che lo tiene.

E poi faccio tenere peduncolo dall'assistente e quindi diventa tutto più...

Lavoro con due mani, però insomma tu sei più bravo di me e fai con una mano sola.

Questo è impossibile proprio nei secoli dei secoli.

Non si può sentire dire, ecco.

Sei bravissimo.

Ho avuto occasione di ammirarti operare e sai già cosa penso di te.

Vedete, adesso cerco di far vedere bene, abbiamo qui la sua vena, che pian piano adesso ci stiamo preparando, adesso con un po' di pazienza.

Ecco, dicevo che in questa fase la radiofrequenza non aiuta tantissimo, in questa fase trovo gli ultrasuoni più cori.

Vedi qua siamo già sulla testa del pancreas, vedete qui ci sono i suoi vasi, ma io devo dire, poi alla fine anche lì queste abitudini uno cosa impara a usare, ecco qua, questa è la nostra venetta, vedete come si stanno separando arterie e vena, pian piano, con un po' di pazienza, un po' di vaso a vaso, anche sgocciano.

Adesso quello che volevo farvi vedere tra un secondo è proprio questo concetto qua, di portare via tutto il linfograsso sulla catena dei vasi mesenterici.

Che questo insomma è quello che un po' che fa la differenza. Che vedi qua la nostra fiesta urinare e qui invece viene via tutto. Questo se uno andasse a guardare quella che è la classificazione di Benz potrebbe essere chiamato una Benz tipo 0 insomma, dove o c'è un'altra classificazione molto bella di un anatomopatologo che la paragona alla vela di una barca,

dove ci deve essere tutto

e questo è il boma

della vena

però certe volte

i malati magri magri

non è neanche facile lasciare la pellicola

certo, però sai

piano piano se

ti riprepari bene

io credo che questo tempo sia un tempo

delicato che non si può

fare correndo

e abbia bisogno

del giusto tempo

senti però non hai fatto

la puntura

no di Verne

perché in realtà

ci ho pensato stamattina

ma in realtà

può essere un argomento di discussione

ma in realtà

devo capire bene

che cosa soprattutto

oltre ai linfonodi marcati

che cosa andare a cercare

esattamente

veramente siamo noi che te lo chiediamo a te

allora te lo dico io cosa vado a cercare

allora te lo dico io

allora il

ecco qua, vedete come l'avena l'abbiamo quasi preparata

a questo punto gli mettevo una clippettina

che credo che sia il suo

vedete come in questo caso

vedi come è l'anatomia

hai l'arteria qua davanti e l'avena

nascosta posteriormente

vedi com'è diversa

l'anatomia del colon destro

Dicevo, quello che secondo me può essere interessante con il verde in endocinina è questo, tatuare il tumore, fare il tuo intervento così, senza controllare niente.

vedi com'è comodo, scusate se ritorno

avere tutto preparato già da adesso

guarda, vedi, sei tutto già

pronta, hai tutto il tuo autogeno già staccato

vedi

ok, mi dà ancora il camera, adesso ci togliamo

quest'altro linfatichino e poi

andiamo a legare l'arteria

dicevo, allora quindi fare il tuo

intervento come faresti abitualmente

va bene

e alla fine

accendere il verde e vedere

se ti è rimasto qualche linfonodo

Se ti è rimasto, ecco qua, vedi come abbiamo la nostra arteria discretamente preparata, al quale io credo possiamo metterci una clip. Io qui abitualmente invece uso l'emolock, sulle vene, a meno che non sia una vena renale, ma non è insomma compito mio, abitualmente uso le clip di metallo, mentre sull'arteria preferisco usare l'emolock.

E quindi riaccendi il verde e vai a portare via quelli che sono i linfonodi che si sono colorati e li mandi a esaminare a parte per vedere se in effetti, se uno non avesse fatto il verde, cosa sarebbe successo.

questo è l'idea che vorrei fare

perché per adesso invece

quello che ho fatto è fare il verde

seguire il verde nell'infettomia

e quante volte ti sono

capitati l'infono di aldi fuori

del territorio

in realtà la percentuale

non è altissima

ma non è

ai noi zero

e questo è questo

e però quelli infono di erano positivi o no?

erano positive

Ma io ho una roba divertentissima, che è, allora, ecco qua, adesso, quello che noi, vedete qua, se, ok, e qui ci mancano gli 11 vasi da fare che sono, quindi noi abbiamo portato tutti via i 203, che sono questi, vedete che non c'è veramente più nulla, ok.

Ok? Dicevo, adesso quello che facciamo i colici destri, poi io come legature, devo dire, sarei soddisfatto.

Dicevo un caso di un giovane ragazzo, di colore se non sbaglio, con un tumore della flessura,

è il periodo in cui facevo sempre, in tutto il collo, il mappaggio linfatico.

Beh, a lui ho trovato una catena linfatica che seguiva l'arteria di Moscovitz, quindi che andava a contrastare dei linfonodi alla radice dei colici medi, che devo dire nel suo caso non avrei fatto.

E quindi, scusami Massimo, mettiamoci un po' meglio, e quindi devo dire, così, meraviglioso.

Devo dire che in questo caso a lui li ho fatto anche l'infraridio dei codici medi e quelli erano positivi. Lui probabilmente se non gli facevo questo mappaggio linfatico, molto probabilmente gli avrei lasciato dei linfonodi positivi che nessuno poteva sapere.

Quindi in questo caso potrebbe essere corretto. Allora vedete qui abbiamo i vasi codici medi che però lasciamo belli tranquilli perché non dobbiamo fare niente, completiamo semplicemente l'infadretomia lungo il loro asse in maniera tale da essere sicuri di portare bene via anche i 213, cioè quelli della radice dei codici destri.

allora lui è un malatino che ha un po' di tessuto linfatico qua

non bellissimo, un po' cicciotto

adesso pian piano ce li prepariamo

e quindi è una roba sulla quale ci voglio rimettere un po' la testa

è innegabile che c'è una grossa variabile

che è come fai la puntura

perché pungere la sierosa per il timorale non è sempre così facile

Vi stavo dicendo, sull'ERAS noi abbiamo iniziato facendo un percorso corretto, facendolo vedere a tutte le figure.

Sicure, l'unico adesso nostro problema è che lo stiamo riservando ai pazienti anziani e fragili, non riusciamo a farlo a tutti perché a quel punto avremo bisogno ovviamente di personale dedicato.

Ci dovrebbe essere forse un aumento di personale, non lo so. Ecco qua, vedi che qui andiamo alla radice dei nostri codici di destra, che dopo rivedremo è dove avevamo messo la nostra crippettina.

comunque mi sembra ottima

l'idea di fare un intervento tradizionale

solo una volta fatta

inizialmente per il sogno

vedere col verde in doccia luna

se rimane col paese

sembra un'ottima idea

è quello un po' per vedere

in realtà quest'idea

è già venuta

c'è il gruppo di Niguarda

che ha iniziato a fare una cosa

leggera sullo stomaco

con il quale vorremmo unire anche noi i nostri casi

quasi come tutte le idee bellissime poi si scontano un po' con quella che è l'organizzazione

perché ci vuole l'endoscopista disponibile insomma. Ovviamente nel colon non lo posso

far fare l'endoscopista banalmente perché vedete che abbiamo l'arteria davanti e la

vena dietro, perché non prepari malati e quindi indietro e quindi dovrei prepararli

che non è un dramma, però anche perché è appena uscito uno dei tanti paper di iCrawl dove sembra che la cosa migliore sia preparazione meccanica associata a...

Lui ha tutto questo grassetto qua che è proprio poco bello. Adesso non sempre si riesce a far vedere i malati, scheletrizzare bene i vasi, a volte rimane un minimo di piccolo strato grasso, ma la cosa importante è portare via i linfatici. Mi dà un emoloc e ci siamo.

Comunque, insomma, tornando alla preparazione, tu non prepari né i destri né i sinistri?

No, prepariamo solo il retto.

Su questo le correnti di pensiero sono tante, anche i lavori, uno dice una cosa, uno dice un'altra.

Lo so, c'è stato il primo ripensamento quando nel 2005 su Annals venne fuori quel lavoro americano con il database americano dell'American Society, dove si diceva che bisognava fare la preparazione.

In realtà è loro perché c'è una grossa fetta di chirurgia open. Vedete, io la fermo un attimo, no mi date ad aspirare un attimo, così vediamo il campo finito.

Ecco qua, vedi, adesso abbiamo, vedi, qui abbiamo i vasi mesenterici, qui abbiamo la nostra testa del pancreas, qui i vasi colici di destra con tutti i linfonodi portati via.

La nostra vena la vedete lì sotto, c'è ancora qualche filo di grasso, insomma vedi qua come si vede bene anche l'arteria, la vedete l'arteria preparata, c'è questo piccolo cusco.

Beh, è praticamente una CME questa.

Ma allora, potrebbe essere una CME se io portassi via questa roba qua,

che è il tratto di vena tra gli ileocecocolici e il tronco di L,

se io porto via questo grasso diventa una CME perché diventa la D3.

Ma l'avevo pregato di fermarvi prima, quindi non lo farò.

Ma quello più che grasso mi sembra parecchio pancreatico quello che mi hai indicato, perché mi sembra che hai portato via tutto.

Sì, però c'è ancora forse, insomma, quello da liberare è quello che è il tronco di Giloccia, Caiman, quel tratto di vena tra iliocecocolici e tronco di Ene.

Ok, a questo punto arriviamo al nostro contrasverso dove andremo poi a fare la anastomosi, vediamo quanto è rappresentata l'arcata marginale.

Lascio un attimo Massimo che devo vederlo, ecco magari prendi qui appena appena, grazie.

Vediamo quanto è rappresentata l'arcata marginale.

Quanto ti aiuta il verde rispetto alla vascularizzazione dei muscoli?

Quello lo faremo assolutamente quando ho finito la preparazione, quando dico eccomi qua siamo arrivati a quel punto faccio fare il verde per vedere dove posizionare la suturatrice, ecco qua, qui siamo alla parete del colon.

Hai trovato molta differenza tra le indicazioni che ti dà il verde e quelle che ti dà il tuo occhio scelto rispetto al colore della parete?

Devo dirti la verità, nel colon destro no, nel retto quindi con la preparazione del discendente capita di risalire un centimetro non così infrequentemente, devo essere onesto.

Vediamo se qua c'è qualche ramo della colica media, troppo rappresentato. Il bello della radiofrequenza è che puoi tranquillamente fare anche mesi senza veramente problemi e ti sigilla tutto senza alcun problema.

Adesso vediamo se qua c'è qualcos'altro. Ma non mi sembra che ci sia niente di particolarmente rappresentato.

Devo dire che ormai l'utilizzo del verde di indocianina, anche questo credo che si sia super diffuso.

Ho fatto una relazione recentemente sulle nuove tecnologie, ci sono credo 10 o 12 aziende che hanno strumenti ottici con verde d'endocianino, quindi devo dire che ormai è veramente diffuso.

Scusa, anche se ci credi che da un'indagine fatta non tutte le chirurgie ce l'hanno, credo che al giorno d'oggi sia abbastanza indispensabile, noi lo usiamo anche sempre nelle colicistectomie, perché secondo me è veramente molto utile.

Ecco qua, adesso ci siamo quasi, dobbiamo finire di preparare la parte verso lo stomaco, giusto un pochino, e qui ci dovremmo essere.

e direi che ci siamo.

Guarda come si vede già la marcatura.

Sì, sì, la marcatura è qua, quindi noi siamo messi molto bene.

Ok, va bene.

Adesso andiamo a completare con la preparazione dell'ansa ileale.

No, attenzione, molto bene.

Adesso magari ci puliamo un secondo l'ottica.

Lui è magretto, però nel suo genere un po' di cicciotto.

sono uscito a trovare un malato di quelli super slim

ok, prendi pure qua Massimo, grazie

scusami dove è il cieco

ecco lì, perfetto, l'ultima sequella

speriamo l'ultimo paziente che sia un pochino più slim

anche questo non è, ma è grasso perché per fortuna non è grasso

però ha diciamo le strutture mesiali ben rappresentate

È un maschietto questo, immagino. È un maschietto, quindi ha il grasso dentro.

Eh sì, però hai visto, ha un BMI che non è significativo, quindi insomma confidavo che non fosse particolarmente, cioè avesse delle belle strutture, insomma.

Non ci lamentiamo, ma ha un po' questo grassetto che vedi che è un po'... insomma da ottantenne, da ottantenne. Ok? Adesso dai che con questo strumento puoi tranquillamente fare anche la ricatta macchina.

Tutto il mese senza problemi.

Sì, è certo che avere questi strumenti in mano poi per i giovani può essere una scusa per non imparare a fare più determinati passaggi, però è indiscutibile che siano estremamente utili.

ok, vediamo un secondo

che qua non l'avevo ancora finito

te lo porti verso di noi Massimo

grazie

avevamo anche un appendice

retrocecana

di quelle super incastrate

a proposito di quando

si discuteva

di appendicectomia laparoscopica

vi ricordate

ma io con un taglietto tolgo

tutte le appendici

e quelle che non dovevi togliere

Esatto, mamma mia. Grazie a te che, devo dire, ne abbiamo fatte di discussioni. Su argomenti, veramente che forse c'era...

Lana Caprina.

Ma sai, permettimi l'addotta citazione, come diceva Machiavelli, le novità hanno sempre tiepidi sostenitori e importanti delatori.

Questa frase me la sono girata in ogni presentazione ai tempi.

E comunque ce n'è voluto di tempo, non è stato facile.

Ma guardate che gli ultimi dati del PNE, il meno del 50% delle strutture fa chirurgia laparoscopica avanzata per tutte le patologie, vuol dire che uno su due non fanno manco il colon, vedete voi come siamo ancora messi.

Eh sì, purtroppo sì.

In pochi anni fa il column era al 30%, adesso siamo arrivati magicamente intorno al 50%, questo secondo me bisogna dirlo in maniera inequivocabile grazie alle aziende che hanno fatto centinaia di corsi laparoscopici

dove tutti noi eravamo impegnati come docenti, e quindi devo dire che, insomma, senza voler fare polemiche, questa è un'analisi obiettiva di quella che è la realtà.

Sì, però io...

Obiettiva della realtà.

Fortunatamente le nuove generazioni cambieranno tutto, stanno cambiando e cambieranno tutto.

Ma guarda, ti dico, adesso poi ovviamente dipende da specialità e specialità. Il collega che ha prima parlato, il dottor Tarchi, che ha appena fatto il quarto anno di specializzazione, qui a Milano fanno dal primo anno corsi al simulatore e corsi con gli organi riperfusi.

Al quarto anno, ieri l'altro, lui è andato su un modello animale sperimentale a fare esercizi di dissezione chirurgica.

Questo è fondamentale.

Vedi come non ho usato una clip nel viso.

Sì, assolutamente.

È molto comodo.

Date per buone che le clip le sappia mettere via.

Beh, su questi tratti la radiofrequenza è meravigliosa.

No, invece ti chiedevo una cosa. Cambi le dimensioni, quindi la lunghezza della resezione dell'insulino terminale rispetto alla sede dell'anoplasia?

Cioè se un tumore del ceco tiri via più l'ileo terminale?

Eh sì, io devo dirti la verità. Facciamo 3cc di verde.

Il problema è quello della linfateria tonica.

facciamo 3cc di verde

grazie puliamo l'ottica nel frattempo

e prepariamo la sottolatrice

diceva allora la risposta è sì

nel senso che

io abitualmente

sto a circa 5 cm

se il tumore del ceco

visto che gli autori giapponesi

perché

quando parliamo di CME alla fine parliamo di 3 concetti

legatura vascolare centrale

sull'asse

vascolare principale

risparmio integrità della fascia del meso colon e quindi l'infarinamento della bianchezza e distanza

del tumore di almeno 10 centimetri quindi se siamo del ceco almeno 10 centimetri io questo lo faccio

sempre. Non so cosa ne pensi. Andiamo in verde, dottoressa. Ok, siamo passati in verde, ovviamente.

Vedo tutto verde.

Infatti, ragazzi, come mai? Ah, non vorrei perché abbiamo dovuto cambiare la modalità.

C'era il tecnico dell'Olympus da queste parti, perché abbiamo dovuto cambiare forse la modalità

per trasmettere

mi guardate se è fuori

per favore

provo a rimettere il verde

e no, no no, ritorni

perché abbiamo dovuto

rimettere

modificare l'assetto

dell'immagine perché se no non riusciamo

a trasmettere

insomma adesso direi che

è qua?

proviamo, ok, prova a andare

ok, adesso schiaccia il 3

ancora

Ancora? Eh no, spara... no, no, no. Niente, ritorniamo, ritorniamo normale. Vabbè. Niente, dica, vuol provare a modificare? Sì, allora qua direi che si vede abbastanza bene, non so se lo vedete.

Si vede bene, sì.

ma è super vascolarizzato

direi che qui siamo sereni

adesso chiudiamo

non so se

magari lo proviamo e lo facciamo vedere dopo

provi un attimo

se sparisce tutto dateci 12 secondi

dite se a Roma

continua a vedere le immagini

si si

da Roma vediamo benissimo

no niente

niente vabbè

faremo vedere dopo

non è così di vitale importanza

Come dicevo, comunque qui si vedeva bene, una cosa che secondo me invece è di vitale importanza sono le strutture elettriche. Le meccaniche credo che facciano parte di un passato che dovremmo avere il coraggio di dire da abbandonare, perché c'è uno studio molto bello dove si vede come si muove la testina della macchina con lo sparo meccanico rispetto a un'elettrica.

Io uso questa robotizzata che è la Signia, veramente da un tempo lungo e la considero un ottimo prodotto. Mi dà una pinza e lo considero un ottimo prodotto.

Poi, al di là di quello che a me può piacere, perché questa alla fine non ha semplicemente l'azionamento della lama elettrica, ma è tutta elettrica con riconoscimento dello spessore del tessuto, quindi a pieno titolo la possiamo chiamare veramente computerizzata o robotizzata,

credo il fatto di

avere un azionamento elettrico

della lama

io lo trovo al giorno d'oggi

assolutamente fondamentale

ok

adesso

perché se io mi metto a sparare

appare il fatto che

le donne possono avere problemi con le mani

ma vedete come rimane ferma

la macchina

è fondamentale

perché il crash del tessuto

che si ha da colpi

meccanici è veramente

importante

ok

detto questo insacchettiamo

il nostro oggetto

benissimo

mi dai il sacchetto grazie

così poi abbiamo una gazza

glielo ho dato è vero si?

ne rimane solo una

meno mai Marco che mi hai fatto vedere

quella

lesione del colon perché ero stato

veramente troppo garibaldino

e vicino al viscere

non vedendo bene

l'avresti visto tu 5 secondi dopo

sì, probabilmente sì

ero concentrato su altre cose

ma insomma

il pezzo

ok, tieni pure qua

adesso, mi dà una pinza

grazie, ci mettiamo bene

il nostro

viscere sopra

al fegato

come dico io

se si riesce in retromarcia

che è sicuramente più comodo allora è un bel tratto di viscere dopo magari lo vediamo assieme

ecco fatto e lo mettiamo lì ci troviamo questo adesso puliamo bene così riguardiamo un secondo

il nostro campo operatori ok puliamo l'ottica grazie ripuliamo il trocca e vediamo il colo e

va bene così, ok, benissimo, mi dà da aspirare, grazie, ecco qua, allora, vediamo se riusciamo, un secondo che ci prendiamo i nostri, mi fai vedere in alto, grazie, ecco qua, allora, così vediamo bene tutto, indietro, ecco qua, perfetto, ecco fatto,

Vedi, questo è il nostro buono dei vasi medi enterici, non sono preparati in modello orientale, ma credo che l'apparato linfatico glielo abbiamo portato via tutto.

Questi sono i nostri gas epiploici che vanno giù, questo è il pezzettino del tronco di L, che devo dire che si vede anche abbastanza bene.

Guarda, vedi come si vede il collettore con i vasi medi, lo vedete?

Ecco qua. E questi invece sono i vasi coaguli di destra, iliocecolcovici. Va bene. Direi che possiamo andare a rimontare. Vedete qui c'è il collettore con la pancreatico dorsale anteriore e direi che tutto quello che dovevamo fare l'hanno fatto.

Infatti in effetti abbiamo tolto anche, vedete, qui devo dire che rimane veramente praticamente nulla.

Bene, ragazzi da Roma vi ho perso, se vi siete di soltanto un minuto.

Ci siamo, ci siamo, benissimo, fantastico.

In effetti devo dire che abbiamo fatto quasi una D3, ma non ditevi in giro perché se no dicono che faccio delle cose che non l'hanno fatta.

Ho fatto una D2 Plus.

Ho fatto una D2 Plus, dai via, Plus fa anche un po' figo.

Mi dà una cosa, però vedi come aver preparato, scusa ritorno un attimo su questo, aver preparato l'arcata gastroepiproica, ti aiuta, guarda, hai proprio, vedi, tutto perfettamente dissecato per via superiore, vedendo molto bene quella che è la pagina del mesogastro, la pagina del mesocolon, preparata tutta e pulita come, insomma, mi viene da dire deve essere fatta.

Ok, allora, ovviamente la storia intercorporea, ma non la stiamo a raccontare, neanche ci stiamo a chiacchierare, devo dire che non sempre i pazienti forse rispettano le nostre indicazioni dietetiche con precisione, perché secondo me si mangiano di tutto.

Ok, così, no, un momento, mi manca tanto la, aspetta, mi fa vedere la, questa, questa, questa e questa, ecco, scusate, recuperiamo la nostra ansa, voilà, quindi, isoperistasi,

Sì, prima mentre aspettavo di collegarmi ho visto che c'erano diversi colleghi che hanno fatto un contesto, mi dà il crochet, grazie, ho visto anche uno robotico operato con degli strumenti che non avevo mai visto, in questi anni l'intuitiva ha tirato fuori diversi, mi dà il dissettore, grazie.

Metti una 60 qua?

io uso sempre la 60

tu perché c'è una 45

ancora

io oramai le faccio sempre con la 45

l'ho visto quando eravamo assieme

da Maurizio

una volta

una delle pochissime

c'erano poche descenze

che ho rioperato

tre giorni dopo

quando dal drenaggio è iniziata a venire la roba

la descenza non era

sulla sutura

che ho fatto io

ma dove stavano le clip più avanti

e quindi avevano mollato proprio le clip

e allora ho sempre pensato

meno le metti meglio

eh sì, meno lunga la fai e meno rischio c'è insomma

questo devo dire che non è sbagliato come concetto

allora adesso io con questa calibro

l'apertura dell'ansa

E utilizzo però la piccola nella parte più sporca, per cercare di portare via...

Vedete anche il fatto che la rotazione sia tutta elettrica, è evidente che aiuta indiscutibilmente.

Ecco, un'altra cosa che io non faccio mai, anche se a volte può essere indaginoso,

è apporre dei punti sul viscere da approssimare.

No, beh, quei punti là non li usa quasi più nessuno, credo.

Eh, guarda, ho i colleghi della scuola, cioè i ragazzi della scuola di specialità che hanno avuto modo di... capisco perché non mi scivoli bene.

Ti fatica l'asse? Sebbene hai aperto bene la parete.

Secondo me non avere i punti vuol dire avere le asse più mobili, te le puoi spostare come vuoi.

Allora puoi metterla più corta, puoi fare una bella...

sentendo il tuo consiglio

lascio mettere un po' di forza

A4

è così, è uguale

perché in effetti non serve

sì, bello anche di questa

sull'attrice che io potrei cambiare

potrei cambiare tranquillamente

il calibro

attenzione la pizza

il calibro, guardiamo il troccare

ecco questo è l'unico momento diciamo un po'

palp della

della anastomosi

mi dai una carta?

Della stoppage intercorporea che a volte ti si sporcano un po' i trocchi, insomma, però...

Eh sì, lì lo puoi pulire con una garzetta, ecco, io spesso la metto betadinata e da una pulita lo ritiro via, sì.

Sì, sì, tieni così il trocchio, attenzione non si spacchi qualcosa, grazie.

Ok, Ale, aspetta, Ale, ridiamogli una lucidatina e via.

Questa è l'unica, diciamo, cosa che però ha posto.

adesso un secondo che volevo

portare via anche quest'altra garza

così non ne abbiamo più

così non abbiamo più garza

mi da ad aspirare

che abbiamo un po' spremuto la garza

bene

mi da

allora adesso io la chiusura della breccia

la faccio in questa maniera

mi da ad aspirare ancora

scusi che volevo togliere

questo po' di feci

direi che non li prepariamo

si veda

non è una bugia

guarda qualche volta anche quelli preparati

li troviamo così se non peggio

quindi

guarda che non sangra

la cosa direi che è tutto a posto

va bene mi da per favore

allora io come chiudo questa breccia

che mi sono un po' sbrecciata facendo un po'

di forza ma va bene uguale

do come prima cosa un punto

nella parte superiore

che mi servirà da trazione

e con un punto

in monosfilamento a lungo riassorbimento che è un mono si chiudo quest'angolo qui come prima cosa e

l'utilizzo poi da attrazione questo poi mi permette di iniziare dalla parte più inferiore più bassa e

e andare verso l'alto.

Pulire la pinza, pulire la pinza, scusate.

E questo, secondo me, aiuta molto a chiudere proprio l'angolo basso,

che è quello, insomma, un pochino più critico.

È quello più critico.

Pensa che vi faccio esattamente l'inverso, metto questo punto di trazione posteriore.

Mi dà la pinza senza fermo, grazie.

Adesso ti faccio vedere.

ok quindi

diamo questo puntino qui

ma poi usi la sutura barbata

assolutamente si ragazzi

le suture barbate sono

devo dire chi le ha inventate

hanno i chirurghi a fare un bel piacere

perché

beh anche a se stesso

tu dici che c'è un

qualche royalty che

continua

spero per lui

ah si si

ti do ragione

Ti do assolutamente ragione. Adesso ormai molte aziende ce le hanno. Prendimi Massimo, tagliamo, assolutamente sì.

E anche quelle all'inizio sembrava che non si potessero usare sui visceri.

Ah sì, sì, sì. Ma io devo essere onesto, io le uso da tanto, mi dà il fill block, io utilizzo questo col piattello ormai da tanto tempo che in realtà veramente una quantità di anni infinito fa mi sono fatto fare a 15 centimetri, che è un'azienda italiana,

ogni tanto vengono i giovani rappresentanti a dire

no, le spiego, guardi, sa chi l'ha fatto sto figlio

e quindi dicevo, vedi, adesso io inizio da la parte più bassa

e quindi la vedo bene, ok, la vedo bene

e adesso con l'adeguata trazione di questo, molto bene

bene risalgo e vado a chiudere la nostra breccia e questo in teoria dovrebbe aiutare a chiudere

meglio questo angoletto qua che è sempre quello un po' più difficile.

Ecco il tecno.

Eh?

Monostrato o due strati?

Due strati, ma utilizzo lo stesso filo, guarda.

Faccio un semplicissimo...

Vai avanti e indietro?

Esattamente.

faccio un semplicissimo

andate e ritorno

vedi qui che sarà un po' slabrata

come in effetti va un attimino

corretta il fatto che di avere

il viscere sospeso

ti permette di fare le robe

esattamente come vuoi fare

o come vanno fatte

vedi bene

anche questa è la mia

sutura classica

di tutte le brecce di qualsiasi

anastomosi andiamo a

a fare

intracorpore

intracorpore

io credo di averla sempre fatta

e mi viene da

un po' da riflettere

che

se uno deve fare una linfatelectomia

qua di bene al centro

una linfatelectomia come

insomma ho fatto prima

non fare una sutura così

mi sembra una roba

e pensa invece

Credo che la discussione oramai non c'è più sull'intravezzo.

No, ma sai che invece alcuni autori orientali, li vedi che pelano la mesenterica arteria a sinistra,

proprio in maniera puntigliosa, e poi fanno l'anastomosi extracorporea.

Mi dà da aspirare.

Ho visto fare anche questo, perché per loro non gliele può fregare di meno.

Certo sono tutti supermagretti, però mi sembra proprio concettualmente una sciocchezza.

Te lo dico subito, non metto drenaggio nel colon, può capitare a volte che lo metta nel sigla se è particolarmente chiacchierato,

ma la regola prevederebbe che, cioè la regola, la mia regola, di metterlo solo nel retto sottoperitoneale.

peritoneale. Per il resto

ancora

per il resto non lo metto più.

Ma io sono antico e lo metto

sempre, piccolo piccolo ma lo metto.

Devo dirti che

per esempio in quel caso che ti ho detto che mi ha

fatto la decenza mi ha aiutato molto

perché in terza giornata

la mattina è iniziato a uscire

materiale, lui stava benissimo

io sono andato subito

a rioperarlo

e praticamente è uscito

dopo cinque giorni.

perché comunque

fai una diagnosi precoce

in quel caso mi ha aiutato

e mi ha aiutato anche in altre volte

l'altro anno mi è capitato

una donna

che era una malattia di verticolari

coagulopatica eccetera

che in seconda giornata

mi ha fatto 500 dal drenaggio

sanguematico

l'ho rioperata in laparoscopia

anche questa

dopo altri tre giorni è andata a casa

Cioè comunque ti permette di intervenire subito qualche volta?

No, diciamo una cosa, quando dicevo prima, il coagulo opatico ci sta, perché in effetti anche io, dicevo, i casi, quando ti parlavo di sigma un po' chiacchierato, glielo metto. Nel contesto io non lo metto mai a prescindere, perché io credo che il tuo paziente, se tu hai visto materiale ematico e quindi l'ho operato, io credo che dopo due ore il tuo paziente avrebbe avuto un addome inequivocabile, insomma, e quindi tu comunque l'avresti rivisto.

Eh sì, però fai l'attack, vai, poi insomma, oppure mi è capitato un caso come questo, una resezione dentica, questo era un cron, finito a mezzogiorno, alle 5 mi chiamano dal reparto che ha avuto una piccola ipotemia e dal drenaggio improvvisamente escono fuori 400 cc.

Vado subito allo riopero, era un trocar, comunque è rioperato immediatamente, non ha fatto neanche trasfusione, è uscito dopo cinque giorni.

Cioè comunque ti permette di intervenire su un problema immediatamente e evitare gli altri problemi, trasfusioni o comunque esami diagnostici in più?

Sì, ti dico, io veramente non... anche perché i malati, io lo sto vedendo adesso, ho smesso di metterli anche, mi da l'ultimo puntino, nelle sezioni gastriche, hanno un decorso secondo me diverso, così come non chiude assolutamente il meso.

Ah, quello non lo faccio

neanch'io, però il drenaggio

serve in un caso

su 200

o 300, però quella volta che ti serve

veramente ti dà

una grande mano

Io devo dire

non lo metto mai mai mai

e

alla fine

sai proprio la complicazione

perché di solito nel column test

ti può dare una spia precoce

però insomma alla fine

magari poi ci mancherebbe

altri pazienti di Crohn che ha fatto

montagne di cortisone

eccetera eccetera probabilmente

quello può avere un senso

ma insomma questo malato

io il drenaggio come vedrete

non glielo metto assolutamente

anzi direi che secondo me abbiamo finito

no certo però l'alternativa

a non mettere il drenaggio è quella di

seguire in maniera

attentissima il paziente

allora ti dico come seguiamo

noi malati

Infatti tutti questi pazienti con adesso sinistra e sigma è anche retto, retto però sulle dimissioni siamo un filo più cauti perché hanno tutti l'iliostomia, si scompensano un attimo eccetera eccetera.

Dicevo, noi abbiamo nel nostro protocollo EVAS anche un protocollo di rialimentazione.

E questo cosa vuol dire? Che è stato studiato, loro ovviamente mangiano fino alla sera prima, bevono fino a due ore prima dell'intervento.

Ok, indietro grazie. Mettiamo la sua copertina mentale che è sempre carina.

Mi da un'altra pinza, dicevo, scusatemi, hanno il primo giorno un'alimentazione a cibi solidi, ok, vedere qua che prendiamo questo, hanno un'alimentazione a cibi solidi e ovviamente non hanno sondino, non hanno catetere, non hanno drenaggio, si rialzano, vengono mobilizzati in prima giornata non avendo nulla.

e facciamo

emocromo e procalcitonina

sulla base di quella

la monitoriamo

e proseguono con l'alimentazione

in terza giornata

rifanno emocromo e procalcitonina

se emocromo e procalcitonina

sono normali

quindi non hai modificazioni

della

eh?

mi sentite?

e se

la procalcitonina

e il

l'emocromo

sono normali

il paziente viene dimesso in terza giornata

questo è proprio di routine

ok, togliamo

consideri anche la canalizzazione

cosa?

consideri anche la canalizzazione come uno degli

Non necessariamente, se hanno, mi date per favore la luce, adesso estraiamo il pezzo così lo vediamo assieme, se poi mi preparate un tavolino, magari tipo da quella parte là, così poi lo vede il collega, dicevo no, se emoclone e poca citonina sono normali, basta una canalizzazione ai gas, è per noi più che sufficiente.

Adesso non so, è all'immagine esterna adesso?

All'immagine esterna, sì sì.

Perché adesso non so se vedete molto, ma non credo quanto possa essere di interesse.

Noi facciamo sempre un'incisione di Kusner, cioè facciamo il taglio orizzontale e la fascia verticale.

Questo secondo me dà una grande luce, questo me l'ha insegnato i ginecologi quando da giovane mi divertivo a fare l'endometriose.

Si scolla un po' il piano sottocutaneo dal piano fasciale e basta.

Vediamo bene dove era un berico, forse un pochino più di qua.

Mi dà un altro cocker, grazie.

Ce ne ha due farebbe.

spegniamo i gas cortesemente

di solito ho il vizio di fare

dei micro taglietti

andiamo un po' più su

così

un po' bassi

secondo me

ancora le scicche

il gas non li ha spegnuti

ok secondo me

ho fatto pure troppo piccolino

è stato un po'

forse troppo ottimista

adesso vediamo se

potete spegnere grazie

grazie grazie grazie

vediamo se mi ha fatto un taglio

troppo piccolo

allora se mi date

un tavolo

di là di là

così ci vediamo

meglio

riesce a inquadrare il tavolino

adesso vi faccio vedere

se mi da una compressa

grazie

ok questo non so dove buttarlo

allora riuscite a vedere il pezzo?

si si vede benissimo

Allora, guarda, adesso vi faccio vedere, perfetto, adesso, ok, se mi dà, no basta questa, se mi date un secondo,

Gianandrea sembra il pezzo del lavoro di Benze praticamente.

Lo vedi? Ecco qua, vedete, se c'è una pinza o qualcosa, se me la tira, va bene, mi dà un ferro qualsiasi, bravissima, grazie.

allora guardate, vedete

questo è dove c'è il tumore

marcato, questa è la resezione leale

vedete, questa è

tutta l'area della linfa

adenettomia di tutti i

peduncoli, quello che

vedete, questo che è la finestra

duodenale, ok

quello che è importante è proprio che il pezzo ha una nuova forma

non è più a triangolo

ma è un parallelepipedo, questa è la differenza

ok

bello, bellissimo

questo è il classico pezzo da

da linfodetomia

quantomeno di 2, forse anche di 3

perché vedi com'è bello

ben rappresentato, questo è tutto il linfograsso

sopra l'arteria

e la vena mesenterica superiore

va bene

noi abbiamo finito

io chiedo alla regia

se andiamo

avanti

come avevo inteso

e quindi tempo massimo un'oretta

un'oretta e mezza e noi ci ricollegheremo

per fare l'ultimo intervento

il prossimo sarà

cambiamo

facciamo una emicotemia sinistra

per una malattia di verticolata complicata

quindi così parleremo anche

di

abbassamento di flessura

che anche su quella ho una mia tecnica

che mi fa piacere condividere

quindi ci vediamo tra più o meno un'oretta

o un'oretta e mezza, giusto il tempo di mangiare

voi

ciao Gianandrea complimenti

ciao Lele

noi ci vediamo dopo Marco

a dopo

grazie