Cyanoacrylate to close mesenteric defect for internal hernias prevention after laparoscopic Gastric

Il prossimo video è

Cianoacrylate to close mesenteric defect for internal hernia prevention after laparoscopic gastric bypass.

Presenta Prevedello.

Buongiorno a tutti e ringrazio ovviamente l'organizzazione per l'opportunità.

Vi presento un video sull'utilizzo del cianoacrylato nella chiusura dei difetti mesenterici su bypass gastrico

per prevenire appunto l'ernia interna.

L'ernia interna è una delle complicanze più frequenti nel bypass gastrico, soprattutto a lungo termine.

Il primo è un paziente grande obeso, una donna di 46 anni che ha un 40 di BMI, la paziente va a bypass gastrico primitivo in quanto paziente reflussore, nel nostro centro facciamo il bypass gastrico primitivo nei pazienti che hanno un reflusso grave all'assessment preoperatorio.

La prima fase dell'intervento che presento sono delle fasi del bypass che facciamo con tecnica double loop, questa è la chiusura dell'enterotomia di servizio nell'anastomosi gastrodigionale che facciamo a punti staccati e non con il VLOC per motivi essenzialmente di spesa.

La tecnica double loop ci consente di avere tutto il blocco anastomotico nella parte sovramesocolica, quindi di riuscire a controllare entrambe le anastomose in maniera agevole, chiudere l'enterotomia di servizio e anche riuscire a chiudere i difetti mesenterici in maniera agevole.

La tecnica standard della chiusura dei difetti mesenterici prevede una sutura continua in materiale non assorbibile, però penso sia una cosa comune a tutti il fatto che non sia sempre semplice chiudere il difetto mesenterico, soprattutto nel paziente super obeso e comunque non scevra da rischi come ematomi mesenterici, kinking, a volte anche sanguinamenti che sono difficilmente gestibili,

soprattutto perché i difetti mesenterici, lo spazio di Pettersen e il difetto sul piede d'ansa sono sopra proprio il trocarottico nel caso del bypass gastrico.

Qui vedete l'anastomosi appunto digiuno-digionale che noi facciamo a un metro dall'ansa alimentare e la chiusura dell'enterotomia di servizio.

appunto a punti staccati in Vicryl 2.0, qualcosa che ovviamente allunga poi i tempi operatori

però già l'intervento di per sé ha un costo importante, la patologia è una patologia benigna

e quindi ci sentiamo di chiudere l'enterotomia in questo modo.

Adesso vediamo la sezione del double loop, questa tecnica consente di controllare, qui non si vede perché non è il senso del video

Il video comunque ci consente di controllare entrambe le anastomosi con il blu di metilene

e non succede raramente di vedere qualche piccola perdita anche nel piede d'ansa.

E qui si vede appunto l'eim del video, cioè la facilità con la quale si chiude lo spazio di Pettersen

con il cianoacrilato vaporizzato.

Questa appunto è la chiusura dello spazio di Pettersen.

noi incolliamo di fatto l'ansa alimentare al mesocolon trasverso e all'omento che viene parzialmente sezionato

per consentire appunto l'anastomosi gastro-digionale con una tecnica antecolica

che ormai è la tecnica che viene più eseguita insomma anche per evitare l'ernia interna

e poi viene congelato anche il difetto mesenterico a piede d'ansa con la colla.

Vedete che la facilità di esecuzione e la velocità è nettamente superiore rispetto a una sutura continua in materiale assorbibile che spesso può dare dei problemi nella zona che comunque è di difficile accesso.

dovrebbe esserci anche il

secondo paziente

chiedo dalla regia

dovrebbe esserci un

no, no, no, sì, sempre lo stesso video

cioè in coda c'è un secondo paziente

sì, sì, no, ma era proprio

successivo

forse si è caricato parzialmente, non so

o forse appunto per la lungaggine

dei tempi

l'hanno tagliato

vabbè, comunque, insomma, se non lo recuperiamo

più o meno era lo stesso

lo stessa cosa, soltanto che veniva

fatto in un paziente che veniva da un vendaggio

gastrico, quindi comunque si poi

manca un po' il post-operatorio che avevamo descritto

il paziente è stato la paziente

la prima è stata dimessa in terza giornata

con un decorso post-operatorio

regolare, la seconda paziente

era sempre una paziente grande obesa, un 33

di BMI, però perché veniva da un vendaggio gastrico

che aveva parzialmente funzionato

poi aveva avuto problemi di sfagia e vomito

come succede spesso nei

vendaggi

Oggi penso che, visto che siamo un po' stretti con i tempi, evito di riportare la chiavetta perché se no...

Subito dopo l'applicazione della colla c'era il prime vie del paziente, eccolo, esatto, questo.

Comunque queste cose ve le ho già dette, insomma il decorso post-operatore della prima paziente è stato regolare,

noi facciamo un prime vie in prima giornata per vedere subito lo scarico anastomotico,

iniziamo la dieta morbida in seconda

e poi rimettiamo in terza

ecco la seconda paziente

qui si vede soltanto l'applicazione della colla

come vi dicevo è una paziente con un bypass secondario

quindi in esiti di posizionamento e rimozione di bendaggio gastrico

rimosso per una disfagia importante in seguito ad uno slippage

e anche qua vediamo come appunto

l'applicazione della colla e il cianocrilato

sia molto semplice

e ci consente la chiusura completa dello spazio di Pettersen

che tra l'altro è quello dove si impegnano di più di solito le anse nelle ernie interne

e del difetto mesenterico.

Questa è un po' di nebbia che a padova penetra dentro anche nella pancia del paziente.

Abbiamo fatto una ventina di casi così, insomma per ora ovviamente il follow up dell'ernia interna

richiede anni

per essere sicuri che il paziente

non abbia questa problematica

anche perché nel bypass dopo dimagrimento

succede di solito appunto dopo mesi

dalla procedura

però insomma per ora

tutti i pazienti fatti hanno un decorso

positivo e

attendiamo il follow up a lungo termine

e ovviamente i casi che ora facciamo

sempre in questo modo.

Domande? Ciao, complimenti per il video

grazie. Bello il

ciangrilato perché mi piace però

però una domanda e una curiosità.

Vedo che nel video tu l'hai messo sempre tra ansa e meso, più che tra meso e meso.

La mia paura in questi casi, però fortunatamente non l'ho mai riscontrato,

però voi ne avete usato molto di più.

Poi nel reintervento non rischi che se devi approcciare quell'ansa sia troppo difficile da liberare

perché si è completamente, dammi il termine, azzeccata?

Sì, questo è un dubbio che abbiamo anche noi ovviamente,

però non abbiamo ancora fatto reinterventi su questi.

D'altronde su bypass gastrico i reinterventi come sai sono rari, soprattutto di reduced surgery in caso di non dimagrimento o di riacquisto di peso, al massimo si fanno dei recuperi endoscopici della tasca gastrica perché comunque andare a rifare la tasca gastrica e la poroscopia.

Il cianoacrilato dopo totti i mesi tra l'altro viene riassorbito, quindi in teoria dovreste trovare delle aderenze, però in realtà questo non l'ho visto nessun paziente dopo mesi, quindi vedremo, spero di no, ma vedremo.

Senti, non hai visto casi dopo, ma hai un'evidenza di letteratura di un beneficio di questo risultato di cianoacrilato?

No, perché nessuno lo usa, questa è un'idea, non ci sono ancora lavori scientifici sull'utilizzo del cianoacrilato per la chiusura dei mesi in chirurgia bariatrica. Ci sono dei lavori ovviamente che dicono, ormai è evidenza scientifica, che chiudere il difetto mesenterico prevenga l'ernia interna non nel 100% dei casi.

Questo sì, la percentuale di ernia interna è la più disparata in base alle casistiche che si trovano in letteratura, va dallo 0,5% all'11%.

Voglio dire complimenti per il video, però quest'uso un po' abbondante, senza poi sapere che abbiamo un risultato sicuro, noi siamo sempre del parere che un paziente operato fa già di per sé, può fare delle aderenze.

La paroscopia al bypass non fa tante aderenze, però andare a mettere questo materiale, insomma, tanto vorrei sapere qualcosa in più.

Non capisco cosa vuole sapere in più.

Ho visto, ho capito che non sapete che succede dentro, quindi questa era la domanda.

Beh no, a mesi di distanza fortunatamente per ora no, però sappiamo cosa succede quando chiudi i mesi con la tecnica classica.

C'è una domanda.

Era una paura nel primo intervento ma non si incolla, però in realtà si vaporizza tutta l'area, però il flusso è dove floccula che proprio si incolla, quindi se si vede nel video basta stare un po' distanti dal punto di vaporizzazione e non si va a flocculare nel drenaggio, però per ora non si è mai incollato.

Altre domande?

Grazie mille.