Gianandrea Baldanzi Laparoscopic Right Radical Colectomy

Buongiorno a tutti, grazie ovviamente per l'opportunità, per l'ennesimo collegamento, ormai la diretta qua da Lagnano sta diventando una bellissima consuetudine, a questo punto non perderei altro tempo, lascerei la parola alla dottoressa che presenterà il caso, che è la nostra specializzanda, che è la dottoressa Costanza Figura, che vi presenterà cosa andremo a fare, dopodiché riprendiamo la linea.

Buongiorno a tutti, iniziamo presentandovi il caso di quest'uomo di 87 anni con un BMI

di 22.9 e un ASA score pari a 3, in anamnesi vedete ipertensione arteriosa, insufficienza

renale cronica, insufficienza cardiaca, unico precedente chirurgico, un'ernioloplastica

inguinale bilaterale per via anteriore. Giunge alla nostra attenzione per positività del

il sangue occulto fecale, qui vedete gli esami ematici con un'emoglobina di 10,4 e dei marker

con un CEA negativo e un CEA 19,9 francamente positivo. Ovviamente a completamento ha eseguito

la colonoscopia che è stata eseguita fino alla flessura epatica dove è stato evidenziato

questo espessimento circonferenziale senosante e lume duro alla presa bioptica ulcerato che

è stato biopsiato con esito frammenti di adenocarcinoma del colon scarsamente differenziato.

Ovviamente è stato effettuato il tatuaggio a valle con evidenza anche di questo polipo adenomatoso dall'aspetto sessile, 5 cm a valle.

A completamento è stata eseguita la colon-tac che non ha evidenziato ulteriori spessimenti o lesioni vegetanti sincrone sospette

e quindi la tactoracea d'ome di stadiazione sostanzialmente negativa per secondarismi a distanza.

Avete visto a livello della flessura epatica questo importante spessimento con contrast enhancement delle pareti coliche.

Qui vediamo anche la ricostruzione 3D, dal punto di vista arterioso sono presenti l'arteria iliocecocolica, la colica destra e la colica media con le sue due diramazioni, dal punto di vista venoso un tronco di L bipartito con una stretta vicinanza della confluenza della vena colica destra e vena colica superiore destra.

Quindi il caso è stato discusso in sede multidisciplinare, candidato a chirurgia up front e avviato a un percorso di preabilitazione secondo il protocollo ERAS.

Veniamo quindi alla fase più importante, il trattamento che consisterà in una colectomia destra radicale per via laparoscopica.

Bene, ok, direi che possiamo passare con le immagini operatorie e vi spegnete le luci della sala, grazie.

Allora non so se avete visto questa cosa interessante di questa ricostruzione che abbiamo fatto, noi abbiamo questo programma, io ho già posizionato i trocar come avete visto, cioè il trocar dell'ottica è a livello della linea paramediana un centimetro sulla linea mediana a metà del tratto tra xifoide e pube,

ok, il trocar della mano

sinistra è in ipocondrio

sinistra, scusate la mano destra

è in ipocondrio sinistra, e il trocar della mano

destra in fossiliaca sinistra

il trocar

accessorio che è quello da questo

entrando con questa pinza

sperando di prendere

il viscere, ce lo forse fa

sa che non prende bene sta pinza

da questa notizia, perché è un po' che ci do

vede?

la cambiamo, dicevo

in epigastrio

e basta

quello che vi dicevo

questa ricostruzione

che facciamo

secondo me è interessante

perché è in realtà

un'azienda di Torino che è

un po' più di una start up

devo dire la verità

però mi da il

Caiman, grazie, però è certamente

interessante perché vedete permette di

ricostruire tutta quella che è

la parte in questo

questo è la parte vascolare, è sicuramente più utile per i parenchimi,

perché ovviamente i visceri mobili risentono della loro localizzazione nello spazio.

Iniziamo con l'intervento, come probabilmente un po' che mi moderate al Palazzini,

vi ricordate che io inizio a fare il colon destro in senso anti-orario,

Vedete, questa è la neoplasia che spero che non abbia, che sia soltanto una coalescenza e non un'infiltrazione col fegato.

Dicevo iniziamo cranialmente, quindi come primo punto di repere andremo a cercare i vasi gas epiploici, su quelli scendiamo lentamente per andare a cercare la testa del pancreas e il tronco di Enle.

adesso lui ha questa aderenza

che spero che non sia neoplastica

ma solo una coalescenza

sul

sul fondo della colecisti

e andiamo

piano piano a staccarci

un fegato non brillantissimo

non so come lo vedete di là

ne manca 87 anni

eh sì ragazza non è

giovanissimo ma

voglio vedere

prima che non abbia

veramente un'infiltrazione del tumore a livello della colecisti e poi partiamo un attimo piano

piano ce lo stacchiamo devo dire un po tende a sgocciolare sotto c'è il coro adesso vediamo

piano piano di staccarlo vedi che arriva qua ma non mi sembra devo dire la verità mi sembra di

sentire tutti i tessuti abbastanza morbidi sicuramente solo un'aderenza normale ecco

allora diciamo che certamente bisogna ragionare anche sull'età però però io credo che sia un

tumore un grosso tumore che comunque sangue occlude direi che per contiguità io comunque

cercherei di andare avanti come concetto ed è questo il suo tumore quale il suo tatuaggio che

gli abbiamo fatto adesso cerchiamo di trovare il piano tra gas tepi ploici e e mesocolon trasversi

in maniera tale da arrivare sulla testa del pancreas che credo che ci possa aiutare in questo caso

sperando che non sia infiltrato il duodeno

se è infiltrato il duodeno certamente è un malato di 80x anni

e non mi metto a fargli una DCP consensuale

perché credo che probabilmente avrebbe veramente un po' poco senso

non so cosa ne pensi

assolutamente d'accordo

Il razionale, scusami, l'avrei detto mille volte, però...

No, no, no, ma...

Il razionale è più in parti, diciamo così, dall'alto o dal basso?

Certo, il motivo è questo.

Io credo che la cosa importante, la dove vogliamo fare una colettomia radicale,

è vedere bene l'origine dei vasi.

Quindi abbiamo tutta la parte più craniale,

quindi dalle dalle vene colica media la vena colica superiore che spesso sono con un andamento

a far vedere che non siano questi gas epiplorici attenzione vedi qua probabilmente possa avere già

i gas epiplorici vediamo che probabilmente sono forse attratti dalla neoplasia adesso vediamo

Questo è uno dei motivi, secondo me la dissezione del mesocolon dal mesogastrio è sempre un tempo delicato e quindi secondo me farlo dall'alto credo che sia meglio, nel senso che si vede un po' meglio.

Qui c'è tutto il tatuaggio dei nostri endoscopisti, ma io credo che questi siano i gas epiploici che mi sembra che siano belli attaccati. A questo punto facciamo così e vediamo e poi dopo lo scopriamo meglio proseguendo con la dissezione.

Adesso tanto qua ci dobbiamo passare perché se no il colon non lo togliamo giù, vediamo se questo è semplicemente un vaso mentale retratto sulla neoplasia oppure no.

attenzione ecco vedete che qua iniziamo a intravedere lo il nostro la parete dello

stomaco che deve venire giù ok e credo che la l'apertura e la dissezione del piano mesogastrico

dal piano mesocolico io credo che dall'alto sia più facile perché è un po come si fa quando si

fa una chirurgia gastrica che si vede molto bene gianandrea sì ciao cantore come stai ben ritrovato

bene ben ritrovato da un po sì sì sì adesso partiamo che questo devo dire ho voluto lasciarlo

come caso nel senso che ne avevo guardato tra i vari colon destri che abbiamo in attesa di

chirurgia e vedete come si inizia a intravedere il duodeno è proprio croccante è bravo si conosce

dopo quello ma io credo che come racchiami tu la croccantezza aiuti nel far capire il perché

come ha chiesto il Mario faccio questo approccio perché vedi in questo caso noi avevamo tutto

inchiodato così se io parto da sotto mi sarei trovato certamente tutto il colon e tutto il

mesogastrio ben attaccato al al piano mesogastrico al piano duodenale quindi io credo che questo

venendo da qua aiuti e agevoli la la visione la dissezione perché se adesso quando piano

piano andremo a vedere anche bene i vasi gas epiploici, ci serviranno da freccia per arrivare

sull'Elle. Perfetto, questo inizio per te è meglio, se uno ti volesse imitare, quali sono le cose

a cui deve stare particolarmente attento beh allora io allora mentre tu la ha scusate una

cosa che visto che sono partito perdonate ma ci tengo molto a presentare tutta l'equipe perché

io sono qua che ci do ma come tu ben sai e sapete tutti dietro queste dirette c'è un'organizzazione

e un'equipe che aiuta in tutto questo quindi inizio dal tavolo di fianco a me ormai fedelissimi

Luca Renoldi e Marta Spalluto che mi patiscono notte e dì e al tavolo Giada che ci aiuterà.

Dietro l'archetto la dottoressa Gallazzi con Stefania e Chiara che sono le nostre infermieri di sala operatori.

Buongiorno a tutti.

tutti eh buongiorno a tutti

buongiorno a tutti eh detto

questo mentre tu mi hai fatto

questa domanda la dottoressa

Spalluto eh si è messa a ridere

perché eh ovviamente loro fanno

eh questa tecnica e devo dire

la verità eh credo che loro non

vedano altra tecnica nel senso

eh da cambiare cioè pure vedendo

tutti gli altri come operano considerano questo approccio sicuro e più facile da eseguire adesso

mentre io chiacchiero cerco di capire se si stacca bene il nostro dodeno il nostro scusate colon ma

direi proprio di sì quindi qua allora quali sono i punti chiaramente il primo approccio come avete

visto adesso lo vediamo un po meglio ma era necessario che vi mobilizzarsi questo colon

se no non riusciamo neanche a partire

quindi primo step

identificazione della

arcata dei gas epiproici e

attraverso la

sezione del gastrocolico

a quel livello

accediamo alla retrocavità degli epipron

e alla testa del pancreas

quindi ovviamente il primo

step indietro è

ecco qua, il primo step

è vedere bene i nostri gas epiproici

che io immagino qua

quello che bisogna stare attenti

e credo che si veda abbastanza bene, vedi come il mesocolon trasverso sale verso l'alto proprio nel punto in cui noi dobbiamo cercare di andare a separare mesocolon da mesogastrio per poter mobilizzare bene il nostro colon trasverso.

Vedi come qua, ecco qua, guarda, questa qua probabilmente, adesso magari non so se riusciamo a far vedere anche in una cartusce la ricostruzione dei vasi, perché quest'uomo qua oltre ad essere croccante di tumore è anche croccante di vascularizzazione,

perché lui ha questo L bipartito ma molto vicino arriva la vena colica superiore destra, quindi dal punto di vista di dissezione vascolare bisogna stare molto attenti vicino al tronco di L

perché c'è questo arrivo dei nostri vasi venosi che è particolare e sempre a livello della, adesso un secondo che ci organizziamo dal punto di vista cinematografico,

vi faccio vedere in cartouche la ricostruzione perché e quindi c'è anche questa vena colica

media che parte vicino vicino alla colica destra e al tronco dl quindi c'è una situazione vascolare

non banalissima che pian piano andremo, spero, a dipanare. Quindi dicevo, il motivo di questo

è questo, perché tutta questa parte del mesocolon trasverso e della distribuzione venosa io

preferisco vederla prioritariamente dall'alto, anche perché poi mi serve, vedete questa

Questa è la fascia di Frédé, mi serve la fascia di Frédé per scivolare verso il basso e disseccare a questo punto il piano Tatol de Gerota.

Qui vedete abbiamo ancora l'aumento parzialmente adeso al vasi gas epipoici che pian piano ci andiamo a liberare.

e si vede molto bene il mesocolon che risale cranialmente

verso l'inserzione a livello della testa del pancreas.

Vedete che è questo, credo che si veda bene come risale,

come si vede bene l'angolo che crea il mesocolon trasverso sulla testa del pancreas.

Questo è un po' di aumento che adesso ci andiamo a liberare.

in maniera, ah guardate questa qua

probabilmente è la media

non so se la vedete

si che si vede bene

sono i vasi colici medi

che secondo me

l'uomo

è anche un po' fragilotto

ma insomma

visto la sua età

c'aveva ragione, vicino, vicino

ecco, vede come pian piano

la separazione dal mesogastrio

che è questo, dal mesocolon

che questo io credo che fatta dall'alto così sia più facile si veda meglio vedi qua noi avremo i

nostri gas tipici che scendono adesso poi ci mettiamo meglio questo lo dobbiamo fine di

sezionare per avere ben accesso al piano dei vasi e ci siamo. Questo qua è tutto il nostro duodeno,

questo vedi è il mesocolon che risale sulla testa del pancreas, qua abbiamo l'avena media che qua

dietro che si vede abbastanza bene adesso noi piano piano in questo modo quindi con la visione

anteriore io vado a separare i vari il piano meso colon dal piano un meso gastrico per cercare di

arrivare proprio all'inserzione dell'ansa dl a vedere bene spesso qua si trova una venina colica

che da subito un collaterale sulle l e che andiamo a sezionare maniera tale da mobilizzare bene il

mesocolo un trasverso sul euro qua vedi questa è quella vena colica destra secondo me che vi

dicevo un po ci infastidirà ma insomma piano piano con un po di pazienza tanto voi mi siete comandati

tutto il giorno lì quindi dovete avere pazienza cerchiamo di fare un lavoro corretto ecco qua vedi

allora qui abbiamo che io cercherò di risparmiare al di là di tutto qui abbiamo i vasi colici medi

si vede qua già la vena bene che arriva ok e qui c'è l'inserzione qui sotto avremo la vena mesenterica

adesso io però ho già visto abbastanza proseguo nella mobilizzazione del colon ok e poi questo

questo ovviamente lo faremo dopo quando abbiamo liberato più caudalmente e abbiamo legato gli

loci coccolici che a quel punto è più facile. Vedi qui abbiamo già la nostra testa del pancreas

che più a piano ci andiamo a preparare. Ecco qua, vedete probabilmente qua tra poco in trasparenza

Vedremo anche l'avena mesenterica, ma in questo momento non mi interessa. Questo qua che intravedete è il gastroepiploico, che sale verso l'alto e quindi probabilmente siamo già sull'elle qui.

Ok, a questo punto proseguiamo più verso il basso nel separare il mesocolon trasverso dal mesogastro e dalla testa del pancreas.

abitualmente questa dissezione

la conduciamo

ecco vedi qui c'è la nostra testa del pancreas

pian piano scendiamo

lungo questo piano

la conduciamo fino a vedere

il secondo ginocchio duodenale

e vedo che il cane

tenta molto anche come dissezione

sì io credo che

assolutamente sì perché

vedi in questo caso che è un po' fragilino

avere

una radiofrequenza che ti faccia

una bella emostasi sicuramente aiuta qui dobbiamo separare ancora la parte pancreatica dalla parte

colica poi credo che la punta traumatica sia utile io devo dire abitualmente sono il corso

degli anni ho un po mutuato l'utilizzo della di un'energia piuttosto che di un'altra e io uso

un'energia radiofrequenza o una combinata insomma ma diciamo che in questo caso secondo me la radio

frequenza estremamente utile proprio per quello che ci siamo detti io ho scritto anche un po di

anni fa due righe un lavoro su su utilizzo della radiofrequenza soprattutto nei pazienti obesi devo

Piano piano. Io sento un po' il vostro commentatore di fianco che non so se siete...

Purtroppo il problema è che noi siamo in una saletta piccola, tutti un po' uno vicino all'altro, quindi purtroppo...

Allora, adesso, proseguiamo. La cosa importante che abbiamo capito anche in questo senso è l'importanza di partire dall'alto.

Era per vedere che il tumore non mi infiltrasse quantomeno il duodeno e adesso vediamo se anche il resto della fascia digerota è ben clivabile, quindi seguiamo il fredè, andiamo sulla fascia digerota e piano piano a questo punto proseguo con questa tecnica che io ho chiamato in senso anti-orario,

Quindi abbiamo iniziato dall'alto, adesso scendiamo verso il basso, è un po' come si faceva quando noi chirurghi diversamente giovani facevamo anche l'open, si faceva in open, quindi si mobilizzava tutto il colon ascendente per poi passare alle gature vascolari.

Il concetto è uguale, adesso io proseguo lungo la faccia di Gerota vedendo che non sia infiltrata, adesso la vedremo un po' più dritta, ci mobilizziamo tutto il colon ascendente,

voi vedete un pochino di edema

qua c'è la adesso non so se voi riuscite

ad apprezzare questa cosa

ha un po' di edema

sui tessuti

peraltro poi un pochino

di tempo da quando

l'abbiamo candidata all'internet chirurgico

è passato perché ovviamente

colleghi anestesisti insomma

giustamente gli hanno chiesto tutta una serie di esami

quindi un pochino

dalla diagnosi è passato

poi a che fai la collottacola che fai tutto insomma vedere nato un minore di tempo passa

sempre quindi lui prometta questa idea proprio da da adesso proseguiamo lentamente gianandrea

ciao senti io poco fa si sentono marco catarci che ha fatto esattamente anche lui un colon destro che

che innanzitutto ti saluta, e lui ha fatto, e non l'avevo mai visto, quello che facciamo

un po' noi in robotica, ma in laparoscopia, cioè un approccio bottom-up.

Ah, ok.

Fatto quell'approccio è passato a quello che stai facendo tu adesso.

Ma scusami, aspetta, scusa Fabri, una domanda.

Lui fin dove si è spinto con l'approccio dal basso?

Cosa ha fatto?

Ha visto l'avena mesentere che poi è salito.

verso l'alto fino ad abbassare il duodeno e a intravedere il pancreas con la freddina.

Dopodiché è passato dall'alto, ha fatto quello che stai facendo tu adesso e si è trovato

poi solo con i vasi da fare.

diciamo così. Ora non c'è una cosa migliore o peggiore, trovo però che quella cosa di preparare dal basso e dall'alto alla fine è come se facesse quello che fai tu doppiamente perché è una mobilizzazione spinta di tutto il colon destro e non ti trovi nessuna struttura posteriore poi che ti può dar fastidio nella dissezione vascolare.

Allora, il concetto non è dissimile, nel senso che questa è una tecnica che ho veramente standardizzato da molti anni, devo dire la verità, e il concetto è un po' lo stesso, io mobilizzo tutto il colon perché poi quando vado a fare i vasi, e dopo se avete la bontà di seguirmi lo andremo a vedere,

in maniera da fare la preparazione dei vasi con dietro l'aria esatto il concetto è quello

io lo faccio seguendo l'antiorario in maniera tale che il malato è fermo semplicemente con

un decubito laterale sinistro no non ha trend né anti trend ha semplicemente un decubito laterale

a sinistra e basta, vedete qui si inizia a intravedere i vasi gonadici, lo fa dal basso,

io proseguo così e mi immobilizzo tutto il colon ascendente e il ceco e poi completato

questa cosa passiamo ai vasi anche perché per fare questa manovra chi mi aiuta sottende in

questo tempo lo stomaco per sottendermi i gas epiploici ok e quindi vedi che non si è mosso

lì al suo posto che mi spiace che c'è un pochetto di sangue che sporca il campo adesso magari lo

aspiriamo. Ecco qua, vedi, questa è la nostra lamina di gerota che dissecchiamo, separiamo bene

la tol dal gerota. Io, come tu ben sai, non parlo più di CME da un po' di tempo, perché il nostro

amico Enberger, diventato pubblicato il suo lavoro, in realtà faceva una roba completamente

diversa, perché andava sulla testa del Pancas, andava ai 16 eccetera eccetera, ai 14, li tirava via tutto.

Questo ormai non lo fa più nessuno, credo neanche lui peraltro, e quindi non lo facciamo,

io non la chiamo più CM. Abbiamo pubblicato, credo all'inizio di quest'anno, un lavoro,

che questo consenso che abbiamo fatto con sicca dove abbiamo identificato questo tipo di intervento

come colectomia destra radicale proprio perché per chiamarla colletto mia destra radicale abbiamo

identificato alcuni step fondamentali ecco questo è probabilmente già un po di vena adesso però noi

e non siamo precipitosi

e

adesso ci diamo un asciugatino

c'è un momento di nebbia

che adesso andiamo a

avete l'aspiratore dei fumi?

si si

io ho un aspiratore dei fumi umano

che è molto efficiente

che è molto contento

di fare questo

va bene

allora adesso io credo che qua più o meno ci siamo

Vedete questo è il secondo ginocchio che è il mio lemma per arrivare in questa dissezione, qui secondo me ci siamo, qui abbiamo bene tutto il fascio genitorinario già bello che è preparato e ci siamo.

Adesso qua un po' sgoccio le venine del nostro amico, ma ci troviamo in fretta.

A questo punto ricontrollo bene su se la dissezione, questo è il piano pancreatico che ho già preparato, questo è il nostro mesocolon, io qui probabilmente posso ancora mobilizzare appena appena il mesocolon sul pancreas.

Sì, sì, sì, ecco qua, bravo, sì, sì, di fatti, così è, e vedi che adesso io qui posso staccare ancora un pochino sul duodeno il nostro mesocolonio trasversale, che secondo me questo tempo è un po' il tempo sempre un po' più critico di questo intervento, perché soprattutto venendo totalmente dal basso ti trovi un po' tutto ancora attaccato,

e a volte può succedere di scambiare i vasi, mi dà l'aspiratore, i vasi gas epiproci magari per un vaso del colo.

Allora, forse dovremmo fare qualcosa, ma secondo me è finita.

A questo punto io mi fermo, faccio un attimo di pulizia che è più elegante.

Ok, vedere qua, dietro, dietro, dietro, dietro, dietro, bene.

Ok, tocca. Garzetta, mettiamo una garzetta sul piano che abbiamo appena preparato.

Per esempio, a me personalmente piace lavorare con...

Io uso sempre garze grandi nella paroscopia, devo dire la verità, perché mi piace avere delle garze grandi che sicuramente non vado a perdere.

ecco qua, mettiamo la nostra gazzetta qua e a questo punto rimettiamo il viscere dove era prima, indietro, rimettiamo tutto al suo posto che anche col decubito non cade, vedete qui si intravede la finestra duodenale, ecco la nostra gazzetta, adesso dal trocar dell'epigastrio prende il mesocolon che ci sottende bene,

Mi dà una pinza, grazie. A questo punto noi andiamo a cercare, come farebbero tutti quando iniziano i vasi, la tenda dell'iliocecolica, che è qua. Direi che si vede molto bene.

Qui immagino di avere l'asse dei vasi mesenteici, quindi noi iniziamo da qua e andiamo a cercarci la nostra vena.

Non so se in cartusce si vede la ricostruzione vascolare.

Ecco, vedete che io metterei soltanto le vene adesso Gio, se riesci a, bravissimo, adesso pian piano arriviamo, vedete, ad avere il vuoto che abbiamo fatto prima.

ci troviamo già l'aria perché il collo è già stato tutto dissecato e questo secondo me in

questo tempo aiuta molto perché adesso io ho già tutto il collo mobilizzato all'ascendente

e quindi vedi io qua mi trovo le mie garzette e ho già tutto bello lì ma adesso quello che

abbiamo lì il nostro duodeno piano piano ci andiamo a cercare l'origine dei vasi per fare

la linfa di mettovia prevista dal regolamento poi se lui non sanguinasse così noi saremmo tutti

molto più contenti ok vedere qua come devo dire che veramente fragilino a sfiorarlo che in questo

momento sono veramente super show magari a tenere la pressione un filo più bassetta giusto per non

sporcare tutto ok e adesso con un po di pazienza risaliamo abbiamo già lì il nostro piano dodenale

che vediamo ecco vedete la ricostruzione vascolare venosa che si vede quindi a e lui ha peraltro una

iliocolica che passa sopra

l'avena

perché ha l'arteria mesenterica

superiore

lateralmente all'avena

e questa ovviamente

ogni paziente ha una sua variabilità

non li trovi mai tutti uguali

questo è il motivo per cui

cerco di fare queste ricostruzioni

per andare a vedere bene

dove

dove possano essere i nostri vasi, perché sicuramente può aiutare.

Adesso vedete che sanguina veramente facilmente.

Adesso pian piano, quella che vedete sotto è già la vena, questa qua.

Adesso pian piano ce l'andiamo a preparare.

mi apro un po'

il rivestimento peritoneale

che mi serve a

avere un piano

più o meno noi dovremmo andare

verso dove c'era Pinza

nella resezione

capiremo bene

cerchiamo di capire bene

perché portare via i vasi

coici medi secondo me a lui

così grande

forse gli facciamo un disperso

perché vuol dire che sto attento.

Vuol dire che sto attento.

Ah, fa male.

Ok, vedere vicino, grazie.

Immagino questa essere la nostra vena

e questi un po' di linfonodi che ci devono andare a portare via.

L'origine, vedi, della vena ilio-ciclocolica è alto,

non è così basso,

e quindi piano piano cerchiamo di,

vai vicino grazie seguire bene ecco qua vedete iniziamo a intravedere la nostra venina quindi

queste sono tutte cosette che devono venire con noi è il fatto d'aver già preparato il duodeno

dietro credo che ci aiuti in questo tempo questo è il significato per cui abbiamo fatto tutto questo

questo. Adesso, avendo trovato bene la superficie della vena mesenterica, anche qua, noi pian piano

la seguiamo e risaliamo verso l'alto per andare a vedere l'origine dell'ileocecolcolica. Vedete

Vedete, il fatto di non aver già disseccato il piano sul duodeno, secondo me, rende più facile la preparazione dell'avena.

Ok, andiamo avanti.

Forse qua c'è qualcosa, vedete che forse qualcosa qui si stacca.

Ci ricordiamo che abbiamo l'arteria che passa qua davanti, perché l'abbiamo visto prima.

Quindi bisogna stare attenti perché questa è l'arteria, quella è l'avena, ma l'arteria è qua, quindi bisogna fare attenzione qua nella preparazione.

Nel lavoro che abbiamo pubblicato c'è stato un consenso abbastanza unanime, sopra al 90%, che per chiamarla colectomia destra radicale è sufficiente la superficie anteriore dell'arteria.

ecco qua vedete come pian piano stiamo arrivando all'inserzione dei vasi eocecocolici piano piano

io cerco di prepararmi ovviamente sempre anche un po verso l'alto e questa è l'arteria l'aria

vedete c'è davanti l'arteria e dietro la vena eccola qua vedete questa è l'arteria adesso

cerchiamo adesso ovviamente andiamo a pulire meglio qui c'è l'arteria che si vede bene

questa è l'arteria mesenterica e quella dietro è la nostra vena quindi proseguiamo su questo

piano adesso andiamo a fare un po' di emostasi lui poverino è veramente fragile in tutto ciò

usare questa garza me ne da un'altra va che così evito di strappare tutto di là

dimmi ma anche in robotica riproduci questo approccio caro fabrizio la ringrazio della

domanda allora come tu sai io sto ricominciando adesso è pasquale che c'è pasquale ti ascolta

dove pasquale allora devo dirti la verità come tu ben sai ho ricominciato adesso la

mia esperienza robotica e e e quindi sto cercando di capire ho fatto due o tre casi con tecnica la

bottom up che devo dirti la verità secondo me robotica è la sua è la sua perché perché credo

che il robot in questo senso

dia un vantaggio che è indiscutibile

adesso scusate ma

devo andare piano perché l'uomo è veramente

super fragile e

se faccio un paio di manovre un po'

allegre mi si

mi sangria come un capretto e mi

spiace che sporcherai

tutto il campo

allora lui dalla ricostruzione

adesso poi ti rispondo un secondo

dalla ricostruzione che avevo fatto

aveva anche

una

ecco questa qua è la nostra forse iliocecolica riesce a metterci anche l'arteria un attimo che

volevo un secondo capire bene perché allora qua all'aria che ci sia la vena iliocecolica qua

vedete che si stacchera verso adesso devo capire prova ecco va che bravo vedi che ha la in effetti

vedi come è staccata, quindi probabilmente qua, come è lontana l'arteria dalla vena, è molto lontana, fa un angolo, che è quello che vediamo secondo me, e poi si ricongiunge più in alto,

Questo è proprio l'angolo che vediamo. Il difetto di questa ricostruzione è che ovviamente quando è fatta il viscere è giù così, e quindi i vasi nei mesi è ovvio che non sono mai accurati, per tanto è che loro nascono per gli organi parenchivatosi.

ecco qua pian piano ci stiamo preparando la nostra vena allora dice un robot e quindi e

poi ho provato lo stesso approccio così robotico che secondo me però non paga come mi paga e quindi

E quindi mi sono fatto persuadere.

Ma non hai usato solo energia monopolare?

Ho usato energia monopolare, ma ho usato anche il loro Vesselsiller.

Che non è certamente, diciamo così, gentile come questo.

Esatto, non lo è.

Può essere uno strumento a radiofrequenza, ma non è così.

Sì, sì, ma è la stessa.

Ok, allora abbiamo qua la vena, qui la nostra vena mesenterega che pian piano seguiremo, qui l'origine dell'ileocecocolica vena, adesso pian piano ce la prepariamo, qui abbiamo l'arteria che è un po' staccata,

e ci andremo anche lei

con la pazienza

che mi usate

andremo a preparare anche lei

bisogna stare attenti

a non spingersi troppo

posteriormente

se no il rischio è quelli di

ledegli tutto il presso

mesenterico superiore

nervoso

con questo approccio

poi la vena arteria mesenterica

superiore

sembrano quasi parallele alla base del nostro, mentre tendenzialmente di solito le si vede quasi...

Dipende veramente da paziente a paziente.

Se voi buttate un occhio alla ricostruzione,

se voi buttate un occhio alla ricostruzione, puoi vedere molto bene che...

potete vedere come

l'arteria sia

alla mediale

rispetto alla vena

ma è una posizione più superficiale

non dietro

questa è lei

guardala, la vedi?

perché l'arteria è già questa

questa è l'arteria mesenterica superiore

che è davanti alla vena

e questo secondo me aumenta croccantezza, caro il mio Fabrizio, aumenta croccantezza dissettiva.

Tu fai comunque tutto questo tempo, adesso non è la prima volta che ti vedo, sempre con l'energia bipolare,

non ti converti mai all'uncino per essere un po' più...

No, io devo dire in questo tempo, ho visto in diversi che usano l'uncino in questo tempo,

che potrebbe anche essere utile

ma io ho un problema

di pigrizia nel cambiare

gli strumenti, quindi quando mi danno

una roba in mano, basta

fino alla fine

cerco di godermela

allora, adesso

qui dobbiamo andarci a

ricongiungere con il nostro piano

questo pezzo che è già trasparente

ma non dobbiamo

far così

perché vuol dire che questo pezzo qua

non ce lo andremo a portare via

Mentre se vogliamo chiamarlo colectomia destra radicale, io questo me lo devo andare a portare via. Perché a me piace l'approccio bottom up? Perché qui inevitabilmente, vedi, lo strumento è perpendicolare all'asse del vaso, mentre col bottom up tu sei longitudinale, che secondo me è molto più bello.

Ciao Gian Andrea, sono Pasquale.

ragazzi qua non lavora nessuno

no no

poi domani sciopero quindi

peraltro

quindi siete tutti a Roma

stiamo lavorando a come

che è un lavoro

è un grosso lavoro starmi dietro

ti volevo dire

mi da l'aspiratore

a proposito del bottom up

dei quali sono un grossissimo

fautore

tu lo fai bottom up

assolutamente

mentre il dottor Cantori ha le resistenze sul bottom up

orca davvero

però il punto cruciale

è quello che hai detto tu

è la visione

perché il bottom up

fa navigare lungo l'asse mesenterico

esatto

la visione dal basso diventa

è così

è il punto cruciale della tua distanza

mentre qui hai un approccio comunque

laterale

e sei sempre perpendicolare

non c'è niente da fare

c'è sempre perpendicolare e quindi io sposi il bottom up devo dire la verità ti do ragione

bello ma io ti dico avevo iniziato a fare il bottom up anche con i territori patavini con

Con l'SI, figurati.

Sì, mi ricordo.

Perché mi sembrava molto interessante come approccio.

L'SI era molto più laborioso rispetto a quello che...

Era molto più laborioso, però me l'è piaciuto, me l'è piaciuto molto,

ma proprio il concetto di poter lavorare, come dici tu,

navigare sull'asse dei vasi.

ok io qui

secondo me sono quasi pronto

a mettere una clippettina

sulla vena

poi ecco l'altra cosa

secondo me che

il bottom up

e la robotica ti danno un vantaggio

è che tu per fare

questo gesto che stai facendo in laparoscopia

devi avere molta esperienza

molta esperienza perché

non è un gesto facile questo laparoscopico

poi te lo vedi fare e dici vabbè sì lo posso fare, però farlo non è così semplice, in robotica secondo me ti aggiunge qualcosa il fatto che soprattutto il più giovane è un esperto.

Allora diciamo una cosa, l'unica cosa che secondo me ha dimostrato il Rolar, che è il vecchio studio che è stato fatto negli anni 2010, che secondo me nessuno ha stigmatizzato a sufficienza che è questo.

che l'expertise dei chirurghi che hanno fatto lo studio prevedeva 100 interventi laparoscopici e 25 robotici.

è tutto lì il giochino

vuol dire che

per arrivare allo stesso

livello di skill

nella paroscopia hai bisogno

di 100 casi e in robotica evidentemente

te ne bastano

ecco qua, te ne bastano

25, questa è la verità

ok direi che l'avena ci siamo

questa è la nostra avena mesenterica

tutta l'infectomia

bassa

dei linfonodi

della della il circo colli che l'abbiamo fatta clip io di solito un po per tradizione metto su

le vene delle clip di metallo e sulle arterie delle moloche ecco un'altra cosa dell'approccio

bottonato secondo me che ti dà una visione migliore anche dell'area di ferrè quando tu

arrivi da roma su quello su quello non mi devi convincere come dobbiamo fare didattica oggi

No, no, no, è corretto, è corretto. Io ti dico, secondo me, robotica la tecnica deve essere bottom up. Poi ognuno è giusto che, prima Fabrizio ci diceva che Marco Catar ci fa una roba, io credo, ho buttato un occhio, in molti stanno facendo dei colon destri e credo che ognuno abbia una tecnica differente.

ma insomma

io credo che sia obbligatorio

al di là di tutto una standardizzazione

che va fatta

e poi uno

a quel punto decide

vedi come in tutto questo abbiamo già

ben liberato la testa

del pancreas

dal mesocolon trasverso

o dall'angolo tra mesocolon

ok, questa è la nostra

arteria invece che adesso

anche lì con un po' di pazienza

finiamo di preparare ma anche qui più o meno vedi abbiamo già il vuoto dietro

vedi come non abbiamo già più niente e questo secondo me aiuta molto adesso

qui abbiamo ricordiamoci che abbiamo la vena anteriore l'arteria anteriore

quindi la nostra vena sarà lì quindi il mio piano per proseguire è questo qua

dietro dove adesso dovremmo stare attenti perché abbiamo quel crocivia venoso che piano piano

dobbiamo dissipare adesso mi preparo bene la il piano di qua c'è un vasetto che sembra che

gli abbia reciso vedi come aver già preparato tutto come me io ti metti in sicurezza anche

Secondo me fa questo gesto un po' più facile. Devo dire che i miei che ovviamente sono obbligati a fare quello che faccio io, dicono che lo vedono più facile.

come queste dissezioni scoprendo la vena parte dell'arteria ti hanno dato nel postoperatorio

più di re o quando la parte allora in realtà è veramente molto dipendente da paziente paziente

quando devo dirti la verità alcuni hanno un difetto in canalizzazione altri sembra di no

altri alla diarrea insomma come ti dicevo dipende molto fino a quando ti spingi fino a quando ti

spingi posteriormente qua dove c'è il plesso miei interi come sogare si mesogastrico siamo quasi a

ma di pazienza un secondo che mi piace avere i vasi ben preparati prima di mettere una clip

e direi che più o meno ci siamo

quindi a questo punto

ogni tanto avremo dei rumori terribili

ok, io direi che l'arteria l'abbiamo preparata

e Moloch, grazie

vedete, questa è proprio l'origine

scusa Gianandrea, o Mario

non leggo, mi fermo

posso chiudere

ok

adesso ti ho seguito ma è una fase

complicata questa dell'intervento

direi, sono un'esperta

tu sai benissimo

che nei miei progetti mi adesso

gli interventi laparoscopici

che prima approcciano

diciamo così in chirurgia un pochino più inesperti

sì, allora quello che stai dicendo tu

è chiaramente una verità

tu cosa dici?

Bisogna sempre mandare degli esperti come possono fare per arrivare ai tuoi skills, alle tue abilità, a dei risultati clinici che per la cosa importante non è quanto apri bene, ma quanto apri bene il paziente, quanto faccia del bene al paziente.

allora io dico una cosa io credo che esistano delle indicazioni come dici tu è verissimo

esistono delle indicazioni che in questo momento noi seguiamo e credo che non ce ne siano altre la

le linee guida della società giapponese di cancro colorettale che rotti dicono che tipo

di l'infettomia dei fan e questo è il primo step è appena uscito il dati a cinque anni di uno dello

studio coreano ok su colettomia standard l'infettomia standard e l'infettomia allargata

chiamano come vuoi ok che dice delle cose molto chiare ma prima di secondo me raccontarvi cose

che voi sapete però come ha detto prima pasquale facciamo un po di didattica per i giovani non

dobbiamo dimenticarci che gli orientali fanno delle linfettomie estese a prescindere quindi

la loro la loro collettività radicale o se vogliamo chiamarla cme vuol dire prepararsi

l'arteria mesentega superiore veramente a lucidarla come una grondaia perché perché

loro fanno così abitualmente perché hanno un'anatomia che ben diversa dalla nostra e

lo sappiamo tutti perché faccio questa premessa perché lo studio cosa ha detto che la dove tu

hai t2 n 0 fare questo intervento non serve ok questo per risponderti mario la colectomia

radicale o cme o chiama come preferisci invece va fatta laddove ci sia in preoperatorio un n più di

T3 e T4, perché se lo fai a una persona che non ha queste caratteristiche di N più e con un tumore

T1 e T2 non gli cambia di una virgola la sopravvivenza. Considera che hanno fatto, ormai lo studio

è iniziato 5 anni fa, hanno pubblicato proprio a settembre su Annas i loro risultati a 5 anni

e loro dicono che a 5 anni non hanno aumento della sopravvivenza o intervallo libero da malattia

se tu fai questo intervento nei T1 e T2 e negativi in preoperatore.

e devi fare una l'infectomia standard

ora

la l'infectomia standard

non è legare i vasi

scusate indietro, qua

hai capito cosa vuoi dirti?

però l'infectomia standard

è più o meno questa

quindi

perché sennò loro

ti avrebbero preparato tutta l'arteria

sotto, sopra, dietro, davanti

hai capito?

questa è un po' la verità

quindi per rispondere io credo che

sicuramente

questo intervento

vada fatto

laddove ci siano tumori

T3, T4 e ne più

perché secondo me

al paziente dai un gesto

più adeguato

perché finché qualcuno non ci dirà

che i

linfonodi in oncologia

non vanno tolti

secondo me questi li dobbiamo portare via

i linfonodi dell'ireo cecocolica

van puliti così

adesso ve li faccio rivedere meglio

non credo che ci siano molti dubbi

su cosa fare indietro

io qui questi linfonodi

li devo portare da tutti

qua non c'è più niente

poi che questo sia un intervento non facile

Ti do ragione, perché nei soggetti giovani devo essere onesto, pur avendo io la fortuna di lavorare con un'equipe di colleghi giovani ma bravissimi, questo intervento con queste sezioni ancora lo faccio spesso io.

capito è scappata no no no e dietro

ragazzi ogni tanto entrano tutti i rumori del pianeta qua è perché

siamo in un fratto

lo so

qui c'è

qui c'è

Baldazzi

qui Baldazzi

c'è una celebrità

conosco tutti

Baldocci

tutti i nomi storpiati del pianeta

a questo punto

l'unico che dice

questa amenità

è il simpatico Carlo De Verra

che non so perché si diverte da tanti anni così allora adesso risaliamo verso il piano

di sezione che avevamo fatto prima adesso poi magari facciamo un po più di amostasi che qua

continua a sgocciolare tutto ok e vedete che adesso qua pian piano ci andremo a ricongiungere

con la dissezione

che abbiamo preparato prima

seguendo questo piano tra un po' dovremmo trovare

l'origine dei vasi colici medi

o di quella colica destra che avevamo detto esserci

altra domanda provocatoria

la lesione accidentale della vena mesentierica superiore

come la gestiresti?

facciamo che lo scongiuro lo fai tu

no, ma io sono più caro per i coglioni

No, no, allora succede, ahimè può succedere, diciamo che ahimè può succedere, hai perfettamente ragione, è ovvio che dipende da quello che, scusa fammi vedere bene le arterie qua, quindi questo è il piano dell'avena.

dicevo, è ovvio che purtroppo

può succedere

perché la chirurgia è questa

bisogna vedere cosa succede

devo dirti la verità

io ho portato, non so se ti ricordi

l'evento che ha fatto Corcione

qualche anno fa

sul trentennale della chirurgia laparoscopica

ho portato

ma ha chiesto di portare

ragazzi questa donna è un uomo però sanguina ogni anno

ho portato

dei black video dove

Mettendo una clip sull'avena ho sezionato in due con la punta della clip l'arteria, è un po' schizzata.

Quindi ovvio devi vedere cosa ti succede, se hai un problema sull'avena cerchi di darle un puntino, non pensa mai a farsi venire dei complessi se è il caso di convertire.

insomma io racconto sempre che un non mi ricordo se era delle prime o delle seconde dissezioni che

facevo ma insomma ho avuto un problema con lele che è finita con un pezzi sulla avena porta insomma

vera mesenterico portale tanto per rispondere alla tua domanda fosse in maniera più esaustiva

Sì, potete andare.

Vai su, vai su, bravissima, perché ci serve poi proprio vedere bene.

Adesso qui è un po' tutto rosso.

Adesso tu risali fino ai cartelli piploggi.

Io adesso dovrei risalire a congiungermi alla radice del meso che avevo preparato precedentemente.

Concetto è questo, adesso qui stiamo attenti proprio perché c'era quella quadrupice,

mi dà da aspirare che così segnavo il cammino.

quella quadrupice emergenza o confluenza venosa più correttamente vedi come abbiamo tutto pian

piano stiamo risalendo tra una chiacchiera e l'altra vedi con tutti i vasi e l'arteria mesenterica

preparata adesso un pochino forse sporchino ma vai a vedere vai dentro ok vedi qua è la nostra

vena qua perché abbiamo l'arteria un po' davanti ok questa è tutta la nostra arteria dietro io la

vena adesso finiamo di volutino angela la cosa che si quella se le citine già su meraviglioso

ecco qua vedi qua va bene mi dà il cayman andiamo su adesso qui piano che abbiamo bene

Io, giusto per raccontare, ho fatto un'esperienza con il tatuaggio con verde di indocianina del... ecco qua forse abbiamo qualcosa di interessante.

Vedi, questo è sempre il profilo della nostra vena.

Certo, perché tu sei...

Sto seguendo, ok.

Mi spiace che lui è veramente super facile, nonostante io non so se si apprezzano, sono veramente delicatissimo, lui tende a sgocciolare.

Vedete, questa è la nostra vena, adesso probabilmente qua c'è l'emergenza di quella vena che abbiamo visto, che magari gli mettiamo da una parte una clippettina per essere sereni, ecco qua, me la dà cortesemente, perché qua gli metto una clippettina.

perché non si sa mai perché credo che sia proprio quella che avevamo vista prima taglio guarda

vedete qua c'è un linfomodino che si è colorato dal tatuaggio ci portiamo via

adesso vedi questo è tutto la parte linfatica che noi stiamo

pian piano portando via adesso continuiamo a risalire verso l'alto

e avendo già staccato il mesocolon dal mesogastrio secondo me la cosa dovrebbe essere più semplice

uno dei vantaggi

secondo me di questo strumento

che io devo dire la verità

non ho mai usato nessuna altra radiofrequenza

molto importante di questo strumento

è il fatto che non devo

continuare a tenere premuto

infatti è comodissimo

questa potrebbe essere l'emergenza

dell'arteria colica media

la vedete?

esattamente questa qua

che quindi io seguo nel suo piano ma sì lo faccio perché secondo me a un uomo di 80 anni se io gli

faccio comunque una l'infecto mia ma gli lascio tutto l'asse dell'alcolica media secondo me

potrebbe andare meglio

insomma

come idea

piano piano

andiamo verso l'alto

mi spiace che

ma vedete che di solito è un sanguinamento

che si ferma veramente quasi da solo

proprio

è una fragilità capillare

importante

magari è anche un paziente

scoagulato

no, il paziente è assolutamente scoagulato

il paziente è assolutamente scoagulato

ma non volevo dirlo

che uno dice, è peggio per te che ti scegli

i pazienti scoagulati

e qua secondo me c'è una di quelle vene

che dicevo

che è esattamente questa qua

e anche qui adesso ci mettiamo

una crippettina perché il ragazzo

sboccia

ah questo forse è già il ramo di destra

vedi?

della colica media, mi da un emologo?

grazie

è già il ramo di destra della colica media

che quindi

glielo andiamo a chiudere

perché abbiamo già

preparato dietro

probabilmente questo è il ramo di destra

della colica media, vedi che abbiamo

un ramo che sale verso l'alto

e quello glielo lascia

e questo come idea glielo andavo

a chiudere

Ciao Andrea, sono Vincenzo Adamo

complimenti intanto per la dissezione grazie vedo che anche un po di linfangite quindi non

è proprio sempre l'hai vista sì sì sì sì sì sì un po di edema della parte della camera e

vediamo un aspirativo due domande una relativa al programma di ricostruzione che utilizzate

che molto interessanti se lo fate in modo sistematico

e due

nella mia esperienza

quando arrivo al tronco della colica media

non avendo questo tipo di programma di ricostruzione

faccio uso della verde di endocelina

come angiografia intraoperatoria

volevo sapere se tu avevi avuto questa esperienza oppure no

allora, mi da da aspirare, grazie

allora, due cose

questo programma, ti dico

io l'ho acquisito

e fondamentalmente per fare la chirurgia

ipetobiliopancreatica che trovo

davvero molto comodo

nelle

dissezioni pancreatiche

soprattutto la paroscopica

noi non facciamo la testa la paroscopica

facciamo soltanto

il corpo coda, lo trovo

veramente, veramente utile

guarda, mi da

il caiman, grazie, lo trovo veramente

veramente utile

perché si continua a sanguinare, va bene

e il caiman va bene

perché ti fa vedere

dei passaggi davvero

molto importanti

me lo dà?

bene

e quindi lo uso

per il colon destro

devo dirti la verità

non lo uso semprissimo

perché

qui abbiamo quella nostra vena

che però vorrei risparmiare

vediamo se riusciamo

perché secondo me è il ramo principale

della colica media

dicevo e lo trovo molto utile nel colon ti dicevo paga il fatto che quando ricostruisce lui ha i

visceri ovviamente in una posizione e questo è un limite io devo dire ce l'ho da credo un anno

sono dei ragazzi di Torino

quando è iniziato come start up

di loro

di ricostruzione

adesso ne esistono un milione e due di queste robe qua

devo dire la verità

aspetta che adesso mi metterei un po' più comodo

così un secondo

quindi ne esistono veramente tante

aspetta

ci mettiamo un po' più comodi

meraviglioso così

ne esistono veramente tanti

credo che in questo caso

Sicuramente è interessante, ti ha fatto vedere che l'arteria era davanti all'avena, che avevi l'arteria subito qua e non era sotto, un po' aiuta, non aiuta ancora come potrebbe aiutare, come aiuta davvero nel fegato e nelle costruzioni pancreatiche.

che secondo me è veramente

molto molto utile

cosa che mi hai detto

è l'altro sulla colica media

io utilizzo

farò una geografia

intraoperatoria

noi lo facciamo sempre

attenzione che non so perché non vedo

un attimo

allora vedete che qua siamo quasi arrivati

alla, questo dobbiamo andare

un po' più in qua, attenzione

attenzione

ci dobbiamo spostare

un po' più in qua per la resezione che forza, attenzione, io forse ho preso da intrusione, no, però ce la possiamo fare, così, perfetto, ok, adesso sta sottenendo il colon trasverso, allora io qua ho questo ramo qua

che volevo risparmiare ma non so se lo risparmio perché devo andare qua qui vedi e qui siamo proprio

a livello ve lo pulisco bene vedi questa è l'arteria fagliare vedere un po più dritta

bravo vedi questo è il piano dell'arteria mesenterica superiore proprio questa si vede

abbastanza bene io qui ho voluto provare a lasciare questo ramo qua ma secondo me non

Non credo di potere perché, vedi, io devo arrivare qua e quindi secondo me io devo passare per forza di qua.

Ti dicevo, il verde di indocianina noi lo facciamo a dissezione completata per vedere se il colon da anastomizzare è vitale e lo faremo dopo, sempre.

io devo dire lo faccio sempre sto cercando di capire se qua forse c'è un altro ramo ma non so

non so io credo sì guarda forse va su di qua forse qua è semplicemente un altro ramo dobbiamo

continuare a salire da questa parte vedi in questo caso come aver già dissecato il mesogastrile dal

mesocolon secondo me vedi come è più comodo vedi perché qua sono già tutto libero quindi adesso

Adesso qua gli piazzerò un'altra prestigiosa clip e per forza cose vado su di qua, adesso vediamo bene, perché qua non so se sono due, se c'è davanti un po' di ciccetta, l'infograsso, eccola qua, ce la prepariamo bene ma inevitabilmente devo sezionare anche questa, perché se no non gli porto via le cose che devo portare via.

come dicevi tu

l'infangita è importante

vedi come sono imbottiti

questi vasi

poi se vai a togliere il linfograsso

ovviamente diventano più magretti

adesso vediamo

se dietro non c'è

vedi dietro abbiamo l'avena

quindi adesso pian piano cerchiamo di prepararci

vediamo

è bello complimenti

dov'è l'aula

multimediale ora

adesso qui ci metto

una bella clippettona

ecco abbiamo qua la nostra venina

e qua la nostra artericcia

mi alzate un po' il letto

scusate che

sono un pochino basso

assolutamente si

ecco qua vedi qua abbiamo

vena

adesso io non so se sia il ramo principale

della colica media

questo devo dire che a età un po' ci assomiglia

però

purtroppo non possiamo mica fare altrimenti

che vedi qua sono proprio

all'origine non posso fare altrimenti perché se no non gli facciamo un servizio ben fatto

all'uomo ma penso che sarà fondamentale poi il verde vedere fin dove si vede ok però qui non

puoi non farlo visti da qua sembra un po i medi però ragazzi non so tornare a vederli da sopra

che prima non saprei cos'altro fa adesso sì sì poi adesso li vedremo però vabbè

adesso comunque iniziamo le gare mi dà prima le clip grazie di metallo

se ha questo tumore così non ci possiamo fare nulla, grazie.

che mi sono messo male qua

ho come la sensazione

che quella sia

l'arteria

attenzione che qua ho pizzicato

lì mi dà il cane, grazie

ho pizzicato un attimino

una frange più ploica qua

adesso andiamo a vedere

qui devo dire che siamo tutti belli liberi

qui siamo tutti belli liberi

questo

questo è tutto il nostro bordo parchiato, questi sono tutti i vasi mesenterici e io credo che adesso ci siamo perché qui rimarrà veramente ben poco da staccare perché questo è parte, aspetta mettiamoci bene, qui siamo quasi arrivati,

si vedeva bene, adesso mi metto bello verticale che si vede meglio, adesso ci manca questa parte

qua e siamo arrivati, questa ovviamente è l'unica parte che dobbiamo staccare del nostro mesocolon

e adesso andiamo a fare la sezione

del mese

e siamo arrivati

adesso qua attenzione voglio vedere

voglio essere sicuro che

ci siamo

i gas e i piplocci che ci siano ancora qua

Grazie mille.

colon di quella triforcazione che avevamo prima. Adesso qui dobbiamo sezionare, attenzione

vediamo bene dove dobbiamo arrivare, direi qua, è ovvio che la sezione del trasverso

di...

Stiamo più attenti perché adesso qui non l'avevamo ancora fatto dalla parte gastrica,

adesso possiamo farla che magari ci agevola in questo passaggio

qui abbiamo adesso il nostro stomaco

ok, un attimino, garza me

vediamo un attimino dall'alto che ci facciamo l'ultimo passaggio

lascia pure che ci facciamo l'ultimo passaggio

perché qui in realtà non eravamo arrivati

per staccare avevamo ancora questa parte qua

che vedi di gastrocolico che non avevamo ancora sezionato ed è più comodo farlo da qua

che è più comodo farlo da qua perché vedi questa è tutta l'arcata dei gas epiploici

da dove siamo partiti eravamo partiti più o meno da me da da insomma il terzo prossimale

ma in realtà dovendoci spingere un po' più mediali nella dissezione ovviamente questo dobbiamo completarlo, che questo è parte del legamento gastrocolico che ci finiamo. Sicuramente questo strumento in questi passaggi è molto utile.

è molto utile anche l'utilizzo della garza

in questo modo

è importantissimo

anche io ne faccio un gioco

questo credo sia il ramo principale

della

media

dell'avena media

adesso vediamo se possiamo

lasciarla andare oppure no

Vediamo, vediamo, perché noi avevamo detto che sezionavamo qua.

Allora, questa vediamo se... scusa, fammi vedere dove dobbiamo stare.

Va molto mediale, quindi io ho questo, vedi, il tronco, questo qua vediamo se riusciamo a risparmiarlo il più possibile.

È un tumore molto grosso.

è molto grosso si devo dire sembrava flessura ascendente invece è più flessura trasverso però

insomma con un po di pazienza io credo che riusciamo a fare quello che dobbiamo fare

io l'asse magari questo se ce la faccio cerco di lasciarglielo in maniera tale da poi vediamo

adesso vediamo, poi ci rimettiamo dall'altra parte

questo

la vedete l'arcata che io sto cercando

di risparmiare

andandogli molto vicino

e lasciando tutta l'arcata

pur facendo

una effettività completa

perché se no

poverino, qua gli togliamo un sacco di Roma

adesso andiamo a rivedere

dall'altra parte

sì, sì, sì, ci sono

noi abbiamo a disposizione

questo è il mesocolon dove io potrei anche

ecco, fa vedere bene qua

fa vedere bene qua

fa vedere bene qua

adeguata, adeguata

no, adeguata

vedi come un po' sto

seguendo l'asse dei vasi

e pian piano però mi sposto più medialmente

in maniera tale da cercare di lasciargli

almeno

uno della doppia

emergenza dei codici medi

rivediamo bene

indietro

poi magari sto facendo

tanto lavoro per nulla

iniziamo a sezionare l'omento qua

che dobbiamo farlo

e ci aiuta ad avere

il punto esatto di sezione

del cono

benissimo

anche sull'omentectomia ci si può

ragionare ma

io credo che

almeno l'omentectomia parziale

sia corretto farla

eccoci qua

siamo un po' appannate

vediamo bene dove sezionare

adesso facciamo un mio

distacco colepiploico

e cerchiamo di capire bene

dove sezionare

adesso

andiamo

questo è tutto il momento da portare via

il tatuaggio arriva fin lì

il tatuaggio arriva

fin lì

Quindi questo ce lo dobbiamo portare via tutto. Ci siamo, ci siamo, ci siamo. Ti pulisci? Adesso finisco e distacco il collo epiploico e non credo che manchi molto. Adesso vediamo se riusciamo a risparmiare l'asse sinistra dei collici medi.

E adesso ci rimettiamo dritti come eravamo prima e vediamo se il progetto di salvare i sinistri è fattibile.

Dal gastrocolico abbiamo sezionato tutto, al momento l'abbiamo distaccato.

e qui rimane questo

l'acqua è calda calda ragazzi

più o meno come idea

starei forse qua

se

se riusciamo come idea

a stare

adesso lo rivedrei dal come eravamo prima all'inizio

vediamo se siamo arrivati al punto giusto

qui è ancora un po' di mezzo ma lo facciamo da qua

allora tieni il camera grazie

ci rimettiamo bene e ricontrolliamo se a che punto siamo

Ok, qui ci siamo, qui abbiamo detto qui, quindi qui non va neanche un addome particolarmente ampio, perché facciamo un po' di colpa.

Ok, questo è il fenomeno che dicevamo di prima, che abbiamo cercato di risparmiare, adesso io partirei, gli lascerei questo più distale, di questo qua, e a questo punto passerei di qua e salirei verso l'alto, in maniera tale che questa parte sinistra gli rimanga.

questa è il progetto

questi sono i vasi

mediche

insomma ci siamo pelati

dalla loro origine

adesso io però salirei verso l'alto

e basta

così un pochino glielo risparmiate

non so se siete d'accordo

sulla scelta

assolutamente si

pover'uomo

dobbiamo confidare

in una mesenterica inferiore

pimpante

e questo non è detto

adesso mettiamo una bel clip

magari questa qua anche

ma no, una marginale siamo un po' lontani

perché sia marginale

qui c'è ancora una frattaglia di ammetto

mi dà cortesemente

qui ci mettiamo un'emolock rapida

e qui speriamo che ci sia qualcosetta che va di là

insomma, non lo so

e se riguardare spero che qualcosa che vada di là ci sia

da qua

perché siamo proprio

questo è proprio il ramo principale dei medi

vedi?

se io li leggo qua

lì non c'è più niente

vedi questa qua è proprio il ramo

la media

la principale dei medi

mi dispiace ma non so se ho altre

speravo

vedevo questa arcata che ci fosse qualcosa

ma vedo veramente

pochino

se magari qua passo

quindi io starei qua e basta

io starei qua e basta

sperando che magari qua

forse lì sotto qualcosa c'è

quindi io ho la sezione qua

sperando che abbia un ramo più basso

all'altro canto non credo di poter fare

altrimenti

anche se lo segui penso perifericamente

alla fine ti ritroverai nel tumore

speravo che ci fosse qua qualcosa

ma in realtà non c'è

quindi spero che magari

si possa esserci

una roba proprio

appena dopo l'emergenza

ma insomma

non ti aiuta la ricostruzione fatta prima

quella vascolare

mentre lavoro te la sto guardando

ovviamente il lavoro ti confessa

che la sta guardando

che sai qui siamo proprio

sui vasi principali

quindi praticamente noi stiamo facendo

anche i 223

sempre

tenendo fede

ai giapponesi

concettualmente ci sta

io speravo di fargli

risparmiandolo però hai capito

far solo l'infettomia senza sezionare

il vaso ma qui non si porta veramente molto laterale porta veramente molto

dietro c'era della vela cari miei cosa devo dire io credo di doverlo fare questa roba

Allora, sicuramente

la preparazione

assolutamente sì

adesso l'impressione che non sentiamo più è cosa no no scusa il silenzio temevamo di non sentirti

dicevo siamo a questo punto a fare la l'infettomia dei 223 che io speravo di non dover essere

costretta a fare ma invece ormai l'alternativa ormai l'hai fatta ormai l'ho fatta certo è anche

bene ma insomma con un po di pazienza purtroppo lui essendo così un po sgocciolante mi spiace

che il campo non è perfetto ma i nostri pazienti sono un po uno diverso dall'altro adesso volevo

mettere una clipettina qua che ci sono tre venute vediamo se riusciamo a separare bene

La vena dall'arteria, con un attimo di pazienza, qui dovrebbe esserci poi la vena, è come tutto sganciato, ho proprio soltanto i vasi sul loro asse mesenterico, ecco qua, questa è l'origine e questa è la sua origine.

da una clip di metano

ok

vediamo qua e credo da questo punto

dal punto di vista vascolare

abbiamo finito

poi dopo magari alla fine

vediamo bene il pezzo

devo stare attento a non pizzicare il colon dietro

che continua simpaticamente

a vedermi addosso

vediamo se così forse meglio

ok

aspetta scusate un secondo

ma volevo mettermi bene per non

pizzicare

Ecco, forse così bene, così quasi bene, e così bene, definitivamente.

Ok, tagliamo lì e poi mettiamo la clip sull'arteria e direi che il signore, secondo me, dovrebbe accontentarsi.

Ok, mi dà, no, un secondo il timer ancora, per pazienza.

Vediamo se riusciamo, tieni il timer, grazie, ad essere un po' più efficaci qua.

Ecco, forse così.

Lui è veramente, peraltro, anche bello plongiare, è un pezzo grosso, quindi le trazioni non sono banalissime.

Però guarda come si vede bene tutto il tatuaggio anche sul meso, che comunque viene buttato via tutto.

Io credo che sia stato corretto arrivare fin qua, non potevo fare altrimenti.

Promettivamente no.

Sì, sì.

Adesso poi dopo che abbiamo finito, riguardiamo bene tutta l'anatomia e la dissezione.

Diciamo che la previsione di avere una distezione vascolare non banale, il signore ovviamente l'ha ben mantenuta, perché se guardi, non so se vedete sempre la cartuccia, vedete l'incrocio di vasi che aveva l'uomo, devo dire che l'ha ben mantenuta.

adesso mi dà l'emoloc

grazie

e direi che ci siamo

guarda questo è tutto l'assetto della mesentere

che si vede abbastanza bene

vedi

questo è tutto l'assetto della mesentere

che l'infonodi l'abbiamo portato via tutti

forse aveva questa collica

adesso sto cercando di riguardare

provo a mettere solo le arterie

se riesci

fammi sta cortesia

vedi

questa è la collica destra

ma non sembrava

probabilmente aveva una collega adesso

e questa vedi

siamo proprio sul piano

ecco qua

vedi che crocicchio importante

prova a sproiettarlo un po'

mi dà le clip nel frattempo

nell'altro senso

mi tieni

grazie

vedi che aveva

due emergenze coliche

o medie

o una da essere media

ma tutto è molto vicino con quella biforcazione ancora con quella biforcazione precoce vedi prova

a girarlo un po giochi e se magari si capisce che era veramente inusuale l'uomo forbici a me

va beh insomma adesso speriamo che il verde ci dia ragione a conforto se più che a esse ok vedi

Adesso siamo tutto liberato, poi dopo lo vedremo anche con un po' più, dopo quando togliamo il pezzo.

Siamo trasversi di stalle ragazzi, il fegato l'hai giustamente donato a sinistra.

Vedi questa è la nostra arteria, qui è questo ramo che esce con questa biforcazione,

che io credevo fosse questa, la media in realtà è questa.

E vedi qua adesso ho le forbici, non voglio fare danni, mi dia il cane, ma grazie.

vedi questo qua sono invece

i nostri gas epiproici

che ci stavano portando via un pezzo

quando mi sono fermato

ma questi sono tutti gas epiproici

questi stanno giù

uno potrebbe fare anche

alcuni dicono di fare

la legatura ai gas epiproici per fare

questa l'infectomia ma questo mi sembra

veramente del grasso sanguigno

ma non

non patologico

direi che è fatto a sufficienza

anche secondo me cosa dice con una sufficienza molto alta troppo buono maestro già vediamo

dove siamo arrivati abbiamo detto che stavamo qua ma dov'è che eravamo scusate che mi sono

perso qua eravamo qua e qui adesso possiamo salire verso l'alto

e se ce lo sono un po un po le palle tagliamo qua un po scomoda l'anastomosi però ma no ma

vedrai che viene guarda viene viene devo solo finire qua o finalmente ce l'abbiamo

fatto questo è il nostro colo separato tutto è dato se quello è tutto che si manca questo ok

qui abbiamo l'ultimo parte del nostro stomaco del gas e di flori ci manca giusto questo questa parte

qua adesso fammela vedere bene e ci siamo ok alle secondo me aspetto un attimo luca che

Ok, forse dobbiamo staccare un po' di omento qua.

Vedi che viene.

Sì, dai.

Sì, sì. Almeno questo.

Perché cavolo.

Ti dai il caiman, grazie.

Attenzione, non vedo, non vedo.

Ok, adesso finiamo di fare il distacco colpiploico e poi, secondo me, ci siamo.

Dobbiamo fare ancora questo pezzetto qua per poi sezionare bene.

Seguimi, seguimi.

In vero ve lo faresti prima di sezionare?

Lo faccio dopo, prima di sezionare, mi preparo, lancio, qua già si vede abbastanza bene.

Sì, devo dire di sì, lo vedete?

Si vede una bella demarcazione.

Quindi prepari anche l'ileo prima del verde.

Prima preparo l'ileo e poi ci siamo.

Qui, qui, qui, un po' di appendice più bloiche qui, allora, vediamo qua.

allora adesso mi prendi un secondo questo ma attenzione che fossi lì dobbiamo fare

scusa un secondo dobbiamo fare un attimo di amostrasi qua prima che poi sangue di più

in un certo senso prima dell'era del verde indocennina ritardare un po' e lasciare che si

si si io lo faccio anche per quello adesso c'è il verde che ti aiuta finché vuoi

sì sì sì sì prima si faceva così insomma è certo cinci schiavi un po sperando di realità però il

verde lo faccio sempre assolutamente adesso ormai da qua anche se alcuni dicono ma nel

colon destro quando il mercato prese r io lo faccio perché a volte magari uno non se ne

ne rende conto ma vai a preparare un po più lontano risulta mi sta andando a sezionare

esattamente ok così e qui ci siamo insomma l'effetto mia se andiamo a vedere qui c'è

la l'arcata bordante che di solito questi strumenti riescono a governare se non funziona

bene la marginale si sia assolutamente radiofrequenza e caima funziona bene e ci

siamo ok ci siamo ci siamo che ancora un pezzettino fatica uomo devo dire è stato

faticoso ma se ne non ci appare esatto a non ci appare il mesocolo perché c'è il

mesogastro e qui ci siamo secondo me ci siamo ma c'è ancora forse una robettina qua e questo

qua esatta e poi ci siamo se non portavano troppo di rai che sennò poi se io vado di più ok qui e

così qui è così e qui è così ale va a vedere ma la palla ma la palla ci siamo vediamo se manca

forse manca ancora un pezzettino

di gastrocolico di qua

che abbiamo lasciato

più attaccato

e vedi c'è ancora un po' di gastrocolico

perché tira tira tira tira

siamo andati bene di là

però io credo che qua secondo me possiamo

anche

darci più soddisfatti

perché eravamo qua

ecco lì il passaggio

eh sì sì di fatto c'è ancora

aspetta che qui l'avamo

è un po' di aumento ancora

bene adesso andiamo a sezionale l'ultima asa spero in maniera un po più veloce del contrasverso si

aveva un bel crocicchio vascolare si è venuto che arterioso devo dire la verità questo deve

andare di là questo deve star di qua e questo è per la sesta volta di quell ultimo vediamo

non so se noti quanto siamo andati a sinistra che saati molta sinistra e questo è il punto

chiaramente stati molto si è andati ben oltre la la mediana come interventi ma hanno fatto

i corretti quindi questo è un modo corretto è purtroppo c'è purtroppo insomma se no non

così prendiamo indietro di quarant'anni è bravo ok vediamo un cosa avanzato qua molto poco devo

dire molto poco mi tieni scusa luca riesci che mi ha avanzato proprio poi peraltro lui ha una

inserzione dell'aumento che non è coesa e quindi a tutti i foglietti separati ci siamo davvero sto

giro a le molla pure ok adesso qua abbiamo finito e andiamo giù e qua il nostro colonico che mo ci

siamo spostiamoci ritorniamo giù e completiamo la che vedi che poi lo vediamo veramente a molto

colo ma gli stessi abbiamo portato via poverino però suo tumore quello era allora mi prendi

ricongiungiamoci su dove eravamo arrivati, noi lavoriamo con ovviamente un collega a destra e un collega a sinistra dell'operatore

e ovviamente la maggior parte dell'intervento alla telecamera lo tiene il collega che è alla mia sinistra

siamo adesso sezioniamo qua anche questo ti mette un po più dritto grazie ma anche la

la la la la la diagonale dell'ultima se leale la facciamo tranquillamente così

attenzione attenzione attenzione attenzione attenzione usateci ok siamo puliti ancora

qui la riflessione dell'ultima se leale

adesso ce la sezioniamo

iniziate a preparare il verde

grazie

ogni tanto

l'appannamento

chi è che diceva Fabrizio che ci sono le gare

per gli aspiratori

stanno facendo

a breve

si devo dire che

obiettivamente ma soprattutto con il robot

è un problema

perché poi utilizzi tanto monopolare

e bipolare

che fa fumo

i prezzi si stanno adeguando ma ci sono 3 o 4 aziende che sono valide

noi siamo in fase di prova

ci manca giusto

perché c'è un appendice che rompe un po' le scatole

ecco perché non riuscivamo

ma con un po' di riflessione per i denari ci siamo

che stabile rusi Gianandrea?

Allora, io uso sempre delle stapper motorizzate elettriche, cioè credo che l'utilizzo di una stapper motorizzata sia quasi obbligatorio, perché lo stretch che si ha dal tessuto durante l'azionamento di una meccanica è importante.

Io da tantissimo tempo utilizzo una signa perché in effetti è un po' più di una motorizzata perché ha la sua parte robotizzata, dove sente l'espessore.

quindi l'avanzamento della lama è coerente con lo spessore del tessuto

eccetera eccetera

ci siamo, qua forse c'è un po' del...

che carica?

allora io utilizzo nel colon destro tutte senapi

sia per l'ileo sia per il colon

sia per l'anastomosi

il vantaggio della signa

è anche che puoi cambiare

la lunghezza della carica

perché utilizzo 60, 60 e 45

anche per l'anastomosi quel colore

per l'anastomosi utilizzo 45

e ci siamo

bene

tieni qua per favore

facciamo il verde

grazie, qui siamo puliti

va bene

ok, mi da

la pinza, benissimo

ok, adesso vediamo bene

se dove avevamo visto prima

in effetti è

giusto

allora, noi abbiamo detto

che stavamo qua

benissimo

noi abbiamo detto che stavamo qua

vediamo se ci siamo

essi bene allora mi dà la strutturatrice grazie nel frattempo che questo dobbiamo lasciare ecco

qua vede che sta arrivando ma se sta arrivando sta arrivando sta arrivando a elia e vedi che

tutto sommato rispetto al nostro rosino è un pochino più in là ok lascia pure grazie luca

Vedi com'è? È un pochino più in là, tant'è che noi qua avevamo lasciato un po' di rovetta.

Dov'è il verde?

Non stiamo qua, anche se c'è un po' di rovetta.

Vedi com'è, credevamo noi, tutto sommato è più in là.

Io sarei stato un paio di centimetri più in là, in effetti.

qui? Eh sì, obiettivamente

sì, però

vuoi dare l'immagine, però

ah sì sì, se non facevo il verde

stavamo qua, eh? Eh anche io

l'avrei detto lì, anche io sì. Assolutamente

tutti sarebbero

stavano tutti di là

mi dà una caimanata

eh vedi che però

ha testimonianza che serve

assolutamente

che il

l'accrocchio serve

cioè il verde se non ha senso farlo

ok ok andiamo di là andiamo di là andiamo di qua quanto più come dicevi tu prima un paziente già

di una certa età quindi di conseguenza poi mica non puoi mica scherzare sulla

sua personalizzazione di 87 anni che dà cortesemente il la suturatrice e poi

insacchettiamo il ragazzo vedere bene ok benissimo ci diamo quel minimo di angolo

cose e anche qui mi sembra bello verde vedi il fatto che stia ferma la macchina non è un

dettaglio rilevante perché lo stress che tu hai quando spari meccaniche dimostrato vedi proprio

se c'è un lavoro che facciamo vedere alla punta della suturatrice durante la sezione un utilizzo

di una macchina bisogna sottolineare che queste osservazioni non sono frutto di un capriccio del

chirurgo è no no no ma io voglio queste cose mi sa perché voglio usare questa è da parecchio che

io utilizzo solo suturatrice elettrica ormai devo dire credo quasi tutte le aziende hanno le

queste si ritiene qua la telecamera grazie questa sicuramente è segnale e la signa è un passaggio

in più perché è veramente robotizzato adesso tra breve dovrebbe uscire anche la circolare

sempre nella metronica vediamo un po ma di solito con un colon così il momento più difficile è

insacchettarlo adesso vediamo se aspetta che c'è la casa che mi dà fastidio che se non la

togliamo si crea problemi perché credo che sia abbastanza abbondante come viscerà vediamo qua

adesso lo mettiamo come io faccio di solito sopra il fegato mi dà un'altra pinza grazie

grazie adesso cerchiamo se riusciamo a metterlo sotto al fegato in retromarcia che poi dopo per

prenderlo viene meglio ottimo adesso adesso se un po aperte il cosa ma non importa ci diamo una

bella lucida tina io lo so se avete notato per mettere il pezzo nel sacchetto entrò con la

telecamera dal trocar in ipocondrio sinistro ok puliamo qua pulire qui perché credo più facile

insacchettare il pezzo centro d'altro cardellotti che quello in centro addome

adesso aspiriamo facciamo pulizie vediamo quello che abbiamo combinato

allora aspiratori e poi andiamo a ricostruire ok questa è la nostra parte

genitori in aria che abbiamo lasciato coperta la sua faccia di gerota

adesso questa casa vediamo che non sangue niente

ecco lo anticipo

io il colon destro

non lo dreno mai

né mai chiudo i mesi

questi pazienti come avete visto

fanno tutti un programma ERAS

mi dai

un secondo

che c'è un globulo qua

non so se avete notato

questo si può usare

non azionandosi

solo a rebbi chiusi

vedete si può usare tranquillamente

come una bipolare

vedi che io in realtà

non ho usato, no ho una pinza che porto via

questa garza

non ho mai usato la bipolare

pur avendo avuto mille stilicidi

fastidiosi devo dire la verità

almeno a me ha infastidito

non so a voi

ma ma piano piano

l'unico problema della garza lunga

è che nel togliere bisogna stare attenti

poi l'altra garza vediamo

questa invece la lasciamo qua

non lo devi non chiusi i mesi

Ho fatto la stessa domanda a Marco prima, lui ha detto io chiudo sempre i mesi perché ho avuto un paio di problemi di ernie interne. Io non li chiudo nemmeno.

chi è che li chiude? Marco?

Marco, sì sì

Marco parte dal presupposto che tutto quello che può succedere

nella vita di un chirurgo a lui è successo

tu parti da questo

sicuramente che lui

opera talmente tanto che quindi

tutto quello che gli può succedere a lui è successo

lui fa anche molte

consulenze medico-legali e forse questo

forse questo lo voglia fare

complica il nostro fare

Pinsane

credo, non lo so

comunque l'edizione è ampia

con un trasverso

io non so cosa dirti

io non lo chiudo mai

non l'ho mai chiuso

neanche nelle destre allargate

lo chiudevo

me lo ho messo a chiudere

vediamo qua

andiamo a vedere cosa abbiamo combinato

in tutto questo

cava ed isfa

allora mi ridà ancora

da aspirare

adesso volevo prendere bene

ecco qua

così mi dà l'aspirare

questo è un po'

quando ho tirato fuori la galza che si è un po'

un po' sporca

guardi indietro e vediamo bene

questo è tutto l'asse

questa è tutta l'arteria, nostra arteria mesenterica

questo è l'origine di quel

triforcazione

della media questa è tutta la parte della vena mesenterica preparata vedi che qui si

vede bene qui a un filone di sporchino ma vedi che qui più non c'è questa era quella colica

destra superiore ok e qui dietro abbiamo vedi qui aveva i vasi gas tipologici e quindi qui

Qui abbiamo l'inserzione del tronco di L, vedi che qua di linfonodi non c'è più niente, quindi direi che possiamo dire che abbiamo fatto una linfectomia di 3 fino ai 223 che sono questi che vedi che non c'è veramente più niente, questa è la sua arteria e questo è quel quadrifoglio che abbiamo legato separatamente.

forse si poteva anche

legare qua ma credo che dal punto di vista

di linfatico secondo me

sembra corretta

per la sede del tumore

la sua grandezza

adesso andiamo a recuperarci il colon

che nel frattempo è scappato

è sparito

ok

è là

è là

secondo me che ce l'aveva un po' il ragazzo

più che vero

guardate dov'è

guardate dov'è, è qua la sezione

quindi

devo dire che come dici tu

questa è proprio un'emicolettomia

destra allargata vera

o allargata perfetta

ok adesso

il sangue lo prende da sinistra

quindi quella è

nessuna

ok però direi che

ce la facciamo, sto tirando adesso

quindi più di tanto non tiro

solo per questo

momento lascio il collega

così mi da un'altra pinza anche se l'ansetta e qualche ci guarda se vogliamo si dice giustamente

a togliere un po di fianco sinistro ma può servire ok però direi che qua ci siamo bene ok mi dà il

croce che facciamo il buchetto brama meravigliosa ok adesso io qui uso da diverso tempo la quale

fammi vedere la fine la 1 45 usiamo bene i pazienti seguendo il protocollo era se ancora

diciamo senza riflettere molto sulla giusto sempre un po lontano dalla marina risulta senza riflettere

molto sulle nuove linee guida Eras che sono uscite nel 2025, mi dà appesamento una Joana,

che dicono, hanno introdotto la parola preferibilmente o eventualmente nel fare la preparazione meccanica

anche nel colombo estero.

Si è parlato pure con Marco di questo.

In realtà il concetto chiaro è questo, solo meccanica no, e l'hanno dimostrato tutti.

Mi spiro un po' la mano sinistra.

e l'abbiamo detto tutti

solo meccanica

no

il MAST è meccanica

più antibiotico

esatto

perché questa contaminazione c'è sempre

le brecce sono aperte

io devo dire la verità, avere un viscere

con calibro collanza

con rebo piccolo, lascia pure

io non

solidarizzo in alcuna maniera

i visceri quando faccio le anastomosi

preferisco averli liberi e inserirli

e inserirli liberamente così

io devo dire avere delle feci liquide nel viscere

mi fa più paura che avere delle feci solide

ma se tu vai a vedere in realtà di randomizzati fatti bene

che ti dicono antibiotico in profilassi

e attenzione, tenete questa pinza che non cade

adesso l'unica cosa che bisogna stare attenti

è vedere bene il trocar e pulirlo

un secondo, mi dà una pinza e una garza

versus

antibiotiche, preparazione meccanica

non ce ne sono, perché questo è il punto

perché è ovvio che mi viene a dire

che non fare nulla

non fare, fare la preparazione

tieni tu il trocar, benissimo

io lo pulisco sempre un po' il trocar

che mi sembra più elegante

ok, adesso come chiudiamo la breccia

io do prima cosa un puntino craniale anzi no scusi mi dà ad aspirare un attimo che ma un

po schivi e qua dicevo quindi in realtà chi fa solo antibiotico versus antibiotico più meccanica

in realtà di randomizzati veri e non ce ne sono e questo secondo me è invece il cuore della

la situazione perché che debba fare la preparazione antibiotica per

operatoria su questo credo che ormai sia convincente però sulla meccanica del

colon non lo so allora come chiudiamo la breccia diamo un bel puntino craniale

qua vai creel no un io uso dei fili ed un mono sin che è il filo monofilamento

a medio risorbimento ok 30 30 esattamente che questo mi serve per tenere il la coda da parte

di chi mi aiuta perché io poi dopo parto dal basso con un filotto bloccante adesso vi farò

fai un andate e ritorno

e faccio un andate e ritorno

adesso appena riesco a dare

sto nono

e iniziamo con l'altro filo

tu mi chiederai

ma che filo stai usando?

e io dopo ti rispondo

però devi aspettare che lo prenda

il copione

tutto concordato

tutto con Fabrizio concordato

nulla lasciato al caso

ciao Luca

prendi qua

Adesso il collega prende lì, quasi, spazio, spazio, spazio, spazio, una cosa, vai, meraviglioso. Tagliamo qua, eccoci qua.

Sei scomodo o tutto sommato il trasverso arriva a una posizione decente?

sono veramente comodi

ero scomodo prima

molto scomodo

perché nel fare

quella rettomia

tutto così a sinistra

io ero veramente quasi ai piedi del paziente

esatto

non mi sono lamentato perché chiacchieravamo

ma la verità è questa

allora, ecco fatto

dimmi quando posso partire con la domanda

devi, devi

adesso, adesso

che filo stai usando?

Allora io sto usando un nuovo filo della B-Brown autobloccante che secondo me è tipo ovviamente stessa molecola,

questo è tipo un PDS per capirci, quindi un monofilamento a lungo riassorbimento, il cui nome deve essere Samacor,

no come si chiama sincor sincor devo dire che chi vette stilo ma quello che a me piace devo

dirlo ho provato quando erano in studio quello che a me piace molto di questo filo è quello

che al piattello finale che a me fare per cosbile centrale o guglielmo pelle centrale centrale l'anello

mi fiacca da morire e invece questo è molto bene è molto morbido il filo è veramente molto morbido

con lago che ha una penetrazione importante devo dire la verità però quindi avevo provato soltanto

su cadavere a barcellona credo l'anno scorso se non mi ricordo male quando dei corsi che

ogni tanto faccio a barcellona e devo dire che mi è piaciuto molto e della concorrenza ogni tanto è

è un po' fragile come lì

come figlio

questo ti sembra più

a me sembra molto bello

non perché sto facendo

perché io per anni

ho usato il

il fill block, quello dell'asso

proprio perché è l'unico che ha

il piattello

e adesso

molto carinamente

hanno pensato di farmi un fill

con queste caratteristiche

con caratteristiche

che è molto simile, quindi io credo che lo sposerò con facilità, poi adesso ovviamente

ci saranno gare, controgare, non lo so, però adesso con il robot non avrai nessun tipo

di problema a prendere l'occhiello. Di fare gli occhiali. Diciamo che c'è un po' di tempo

in meno, c'è sicuramente un po' di tempo in meno. Assolutamente. Noi abbiamo chiamato

l'altro malato in tutto certo l'abbiamo già operata no addormentato perché adesso noi da

la scheda praticamente andiamo avanti fino a stanotte capito cosa fare un giunto benigno

e poi avremo un sigma retta da fare e ha inchiuso dentro a voi li vi andava buttato un panino ma non

ci hanno dato neanche il panino ha chiuso dentro e basta ma adesso col cambio noi approfittiamo

approfittate che qua sono velocissime in mezz'ora spero di cambiare e di ricominciare a annoiare

ok adesso io con lo stesso filo turn andrea intorno indietro e giù benissima no non verso

di là no no no no così devo passarti solo o meravigliosi così zacchette e quindi facciamo

non ha un doppio strato

in buona sostanza

ok, torno pure su

benissimo

benissimo

con lo stesso filo perché è più che

sufficiente

devo dire che in effetti

io non lo do da tanti

lo do da un po' di anni, all'inizio non lo facevo

però sicuramente

credo che dia una sicurezza

in più

questa

Questa è la seconda strada, che io devo dire la verità è abbastanza grossolana, non è particolarmente fine, perché è vasta. Come vi dicevo non dreniamo, non chiudiamo il meso e basta.

l'estrazione del pezzo la facciamo dalla ovviamente un'incisione di servizio sovra pubblica che noi

facciamo abitualmente una kushner cioè il la pelle per orizzontale ma la fascia verticale

ci siamo quasi abbiamo messo due ore e mezza alla fine è stato un po indaginoso devo dire

però tutto sommato

mi sembra che per una

ecco l'etnia allargata al trasverso

due ore e mezza

sia insomma

un tempo onorevole

non so cosa ne pensate

mi da ad aspirare un attimo

e estraiamo il pezzo

c'è giusto una robetta qua

non mette

vedere qui

si fida dell'autobloccato

si fida dell'autobloccato

che cosa faresti tu una clip diciamo silvio tu metteresti una clip per fermarlo no io no panzera

mi chiedeva se mette no non lo metto mai mai messa un dispiacere fastidioso l'unico su tanti colon

destra che ha volato l'autobloccante minopi ha volato la parte distale della nastromosi e quindi

da allora molti anni fa mettevo anche di stale proprio dove si sentono metto anch'io guardano

me lo mettevo sempre un punto di stare per togliere la pressione perché non mi sembra

sono quelle cose un po rituali che uno non sa certo se c'è una base scientifica vediamo

vediamo scusate che non c'è da aspirare la vediamo bene la per me cambiamo le pinze

adesso con una pinza prendo la somma è come è fissata che adesso guardiamo attività stazione

dei trocar come da manuale che è una cosa che bisogna sempre fare che bisogna assolutamente

potete sempre fare. Perfetto, ci ha addrizzato un po' il letto, grazie. Ci date la luce.

Adesso non so se riesce a inquadrare l'esterno, se ci date l'esterno, grazie. Poi me lo preparate

un tavolino grazie ok non so se riuscite a vedere che meraviglia bistoni elettrico chiudete gas per

la fascia che inciderò verticalmente rispetto a una funnesty normale molto più luce ok c'era

Grazie a tutti.

attruente

come un paciente suboffluso

quasi

dove il muscolo è un po' fresco

ma non è così

la polizia

grazie ce l'ha

e che qui faccio fatica

ce l'ho ce l'ho

adesso con un po' di pazienza estraiamo

il pezzo, benissimo

il tavolino è qua, adesso se mi da

un compresso

un attimo

ok riusciamo a far vedere tutto il ragazzo vedete questo è il tumore lo vedete eccoci

vediamo che ora si ora si ora si ora si mi da una pinza vedete questo è il tumore è questo

dove l'abbiamo sezionato che credo che sia corretto questa è tutta la sua l'infecnetomia

vedete fin qua meso perfetto che sia stato corretto ottimo complimenti complimenti

credo tre quarti d'ora 50 minuti con un bel giunto laparoscopico e salutino

niente robotica

solo la paroscopia

va bene a dopo

a dopo grazie

a dopo